Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности регуляторных механизмов системной гемодинамики в разные возрастные периоды жизни женщины

На правах рукописи

Пешиков Олег Валентинович

Особенности регуляторных механизмов системной гемодинамики в разные возрастные периоды жизни женщины.

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии и кафедре анестезиологии и реаниматологии, проблемной научно-исследовательской лаборатории «Медленноволновые процессы гемодинамики» Южно-Уральского научного центра Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Брюхина Елена Владимировна Астахов Арнольд Алексеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Российской

Федерации, доктор медицинских наук, профессор Медведев Борис Иванович

доктор медицинских наук Зислин Борис Давыдович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Самара)

Защита состоится « 2.0» 2005 г. в / / часов на заседании

диссертационного совета % 208.117'.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан « /&» К 0и А 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Долгушина

¿006 - *t

22182 74

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Кровообращение, являясь центральной фигурой информации о состоянии организма, у женщин от менархе до менопаузы, находится под влиянием последовательных изменений гормонального статуса. К настоящему времени в литературе даже появился новый термин «гормональный континуум женского здоровья», причем большинство авторов трактуют его в узком значении последовательного приема препаратов половых гормонов от менархе до постменопаузы (Burkman R.T., 2001; Linn E.S. et al., 2001). По мнению H.M. Подзолковой и соавт. (2004), данное понятие следует рассматривать значительно шире, подразумевая под ним не только стратегию лечения, но и оценку развития факторов риска, диагностику и меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в различные периоды жизни женщины в зависимости от ее гормонального статуса и состояния половой сферы. Высокая степень надежности функционирования сердечнососудистой системы (ССС) у женщин имеет место только до наступления менопаузы, а затем развитие ССЗ идет у них с большей скоростью, чем у мужчин (Ткаченко Б.И., 2001). Россия лидирует в Европе по частоте смертности от ССЗ, как среди мужчин, так и женщин (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001). Утверждение, что риск ССЗ у женщин в репродуктивном возрасте относительно невысок, справедливо лишь при отсутствии гормональных нарушений. Вместе с тем в последние годы отмечается рост числа гинекологических заболеваний среди молодых женщин, требующих оперативного вмешательства, приводящего к хирургической менопаузе, что в свою очередь способствует развитию ССЗ.

Согласно Б.И. Ткаченко и соавт. (2001), одно из трех состояний, в котором может находиться организм человека - донозологическое, как правило, находится вне поля зрения врачей. Это происходит потому, что состояние здоровья нередко характеризуется по качественным, а не по количественным показателям. Таким образом, оценка индивидуальных резервных возможностей здорового человека или человека, находящегося в пограничном состоянии, имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение.

Следует отметить и веб возрастающий интерес к проблеме сохранения женского здоровья, особенно репродуктивного (Козлова Н.М. и др., 2001; Кулаков В.И. и др., 2001; Киселева И.А., Стрижакова М.А., 2003) для оценки которого широко внедряются современные инвазивные технологии, которые почти всегда требуют анестезиологического пособия и ставят перед врачами задачи по повышению безопасности этих манипуляций. Одним из основных критериев благополучия пациентов во время анестезии является стабильная

гемодинамика (Сокологорский С.В., 2004). По данным литературы, оценка кровообращения у женщин широко проводится при различной соматической патологии (Маколкин В.И. и др., 2003; Подзолков В.И. и др., 2004), физиологически протекающей беременности и её осложнениях (Серов В.Н. и др., 1986; Медведев Б.И., Астахова Т.В., 1991; Абрамченко В.В. и др., 1992; Брюхина Е.В., 1996; Астахов A.A., Байшев Ф.К., 2000; Гулик В.Ф. и др., 2003; Астахов A.A. и др., 2004), и практически отсутствуют сведения об особенностях системной гемодинамики у здоровых женщин в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, положения тела. Для этого необходим неинвазивный высокодинамичный метод оценки гемодинамики и он не должен препятствовать движениям тела и конечностей. Этим требованиям отвечает неинвазивный компьютерный биоимпедансный метод, который активно внедряется в практику мониторирования ССС и нуждается в создании «эталонных» (у соматически здоровых женщин в возрастном аспекте) показателей гемодинамики.

Цель исследования

Изучить особенности системной гемодинамики и её адаптационные возможности у здоровых женщин в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, вида посгменопаузы, положения тела для создания нормативов гемодинамических показателей у данной категории женщин и выявления доклинических изменений ССС, а так же для оценки эффективности коррегирующей терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности системной гемодинамики у здоровых женщин фертильного периода в возрастных группах (21-25, 31-35, 41-45 лет) в первую и вторую фазу менструального цикла в горизонтальном положении.

2. Оценить состояние гемодинамики у здоровых женщин с естественной и хирургической постменопаузой в возрастных группах (46-50 и 51-55 лет) в горизонтальном положении.

3. Выяснить адаптационные возможности системной гемодинамики у женщин репродуктивного периода в разных возрастных группах в первую и вторую фазу менструального цикла и в постменопаузе в условиях ортостаза и антиортостаза.

4. Установить варианты типов гемодинамики у женщин в возрастном аспекте и в зависимости от положения тела.

5. На основании полученных данных разработать практические рекомендации для акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов по подготовке больных к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах.

Научная новизна исследования

В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка системной

гемодинамики с помощью компьютерной неинвазивной биоимпедансной технологии «Кентавр» у соматически здоровых женщин в возрастном аспекте в единых лабораторных условиях, в зависимости от фаз менструального цикла (в фертильном периоде) и вида менопаузы.

Впервые проведен спектральный анализ системной гемодинамики у здоровых женщин в возрастном аспекте.

Впервые проведена оценка адаптационной возможности системной гемодинамики у здоровых женщин с использованием ортостатических проб в зависимости от возраста, фаз менструального цикла, вида менопаузы.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость работы заключается в определении типов гемодинамики у женщин, установление их зависимости от возраста, фазы менструального цикла. Составлены региональные нормативы, что послужит основой для дальнейшего изучения гемодинамики у женщин при различных патологических процессах. Предложенные нормативы гемодинамики позволят повысить безопасность анестезиологического пособия.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для соматически здоровых женщин с увеличением возраста характерно преобладание медленноволновых процессов гемодинамики, с преимущественным влиянием объемной регуляции (ударный и минутный объем крови).

2. У женщин с сохранённым менструальным циклом, независимо от возраста во второй фазе цикла преобладают и усиливаются с возрастом медленноволновые процессы (кроме группы 41-45 лет), что следует считать адаптивным процессом со слабой организацией вегетативной нервной регуляции. Учитывая, что любое анестезиологическое пособие предполагает подавление симпатоадреналовой активности, существующее доминирование гуморально-метаболических медленноволновых процессов может сыграть неблагоприятную роль.

3. Имеется определенная индивидуальная зависимость состояния гемодинамики от положения тела, что необходимо учитывать перед проведением анестезиологического пособия. У женщин в молодом возрасте реакция гемодинамики на смену положения тела более выражена, чем в позднем репродуктивном периоде.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты включены в лекционный курс для слушателей кафедр акушерства и гинекологии и анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Данные исследования могут быть использованы практическими врачами при оказании анестезиологического пособия, а так же в работе поликлиник, женских консультаций (на догоспитальном этапе) и стационаров

при обследовании женщин для подготовки к инвазивным процедурам.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на II Всероссийском симпозиуме "Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы" (Челябинск, 2002); V Уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования" (Челябинск, 2003); V научной конференции молодых учёных «Аспирантские чтения-2004»: "Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития" (Самара, 2004); Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005). На V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения-2004» в Самаре признан победителем конкурса за лучшую научно-исследовательскую работу.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 239 страницах, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы содержит 345 источников, из них 173 отечественных и 172 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на мониторинге гемодинамических и вегетативных изменений у женщин фертильного периода в первую и вторую фазы менструального цикла и в постменопаузе (физиологической и хирургической), в разные возрастные периоды, в зависимости от положения тела. Исследование проводилось в 2002-2005 г.г. на кафедрах акушерства и гинекологии (зав. каф. проф. Брюхина Е.В.), анестезиологии и реаниматологии (зав. каф. проф. Астахов A.A.) ГОУ ДПО УГМАДО; в проблемной научно-исследовательской лаборатории при ЮУНЦ РАМН (директор, академик РАМН Захаров Ю.М.); АМТН РФ Челябинское отделение «Медпенновсшновые процессы гемодинамики» (зав. проф. Астахов A.A.).

Для изучения системной гемодинамики и её регуляторных и адаптационных особенностей был использован неинвазивный комплексный биоимпедансный компьютерный мониторинг в рамках избранной замкнутой пульсирующей и флюктуирующей модели кровообращения по технологии «КЕНТАВР» разработанной профессором A.A. Астаховым (1996) и воплощенной в локальную информационную сеть.

Данная технология позволяет непрерывно с каждым ударом сердца

получать сведения о его производительности, сократимости, функции сосудов и их дыхательных волн. Кроме того, эта система позволяет надежно оценивать состояние регуляции кровообращения, отражая тем самым вегетативные сдвиги, происходящие в организме в данный момент времени.

Для изучения системной гемодинамики были привлечены студентки ЧелГМА, врачи-курсанты УГМАДО и сотрудницы Челябинского ЦНТИ - 158 женщин, из них 60 (37,9%) - фергильного возраста составили первую группу и 98 (62,1%) - в постменопаузе - вторую группу. Первая группа по возрастному принципу была разделена на 3 подгруппы по 20 (12,7%) человек: 21-25, 31-35, 41-45 лет. Вторую группу составили 50 (31,6%) женщин с физиологической и 48 (30,4%) - с хирургической постменопаузой, которых так же разделили по возрасту на подгруппы 46-50 и 51-55 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных женщин по возрасту

Стат. показатели Группы обследованных женщин

I группа (п=60) II группа (п=98)

Фертильный период Виды менопаузы

физиологическая хирургическая

21-25 лет 31-35 лет 41-45 лет 46-50 лет 51-55 лег 46-50 лет 51-55 лет

п 20 20 20 20 30 20 28

М±а 23,1±1,67 32,5± 1,79 43,1± 1,71 48,9±1,41 53,8±1,59 48,3± 1,95 52,11±1,5

Примечание: М±ст - среднее арифметическое и стандартное отклонение; п -количество наблюдений в выборке.

В исследование включались здоровые женщины без соматической и гинекологической патологии после тщательного отбора. Все обследуемые I группы были с регулярным двухфазным овуляторным менструальным циклом, подтвержденным мониторингом базальной температуры, а II группы - с постменопаузой не менее 1 года, без климактерического синдрома. Выраженных отличий в группах по росту, массе тела, менструальной и репродуктивной функции не отмечено, что позволило судить об однородности групп.

К критериям исключения из исследования относили наличие заболеваний существенно изменяющих вегетативный ритм сердца, опухолевидные, опухолевые, воспалительные процессы в организме, наличие хронических заболеваний, гипертермию, использование гормональных препаратов.

Комплексный мониторинг проводился у каждой женщины фертильного периода дважды: один раз в середине фолликулярной фазы (7±1 день) и один раз в середине лютеиновой фазы (21±1 день) менструального цикла. У женщин в постменопаузе - однократно. Все обследования проводились в стандартное время с 10 до 15 часов, натощак или через 2 часа после еды, лежа

на спине, после 10-15 мин. адаптации в 3 положениях: горизонтальном, Фовлера, Тренделенбурга. Пассивный ортостаз и антиортостаз достигался с помощью поворотного стола. Известно, что антиортостаз характеризует в большей степени объёмную регуляцию, а ортостаз - барорегуляцию. Обследование начиналось после объяснения сущности процедур исследования и получения от женщин письменного информированного согласия на таковое. Общее количество обследований составило 654.

При каждом мониторинге мы получали 9 основных показателей (среднее из 500 сердечных циклов): ритм сердца - PC (уд/мин), артериальное давление - АД (мм.рт.ст.), ударный объем - УО (мл), минутный объём крови - МОК (мл/уд/мин), фракция выброса - ФВ (%), амплитуда пульсации микрососудов пальца ноги - ПАЛ (мОм) и пульсации аорты - Аорта (мОм), дыхательная волна микрососудов пальца ноги ДВМ и аорты - ДВА. Из каждого показателя с помощью быстрого преобразования Фурье получали ещё 11 спектральных характеристик. В результате рассчитывались не только абсолютные значения (что уже само по себе давало возможность получить среднее арифметическое значение и медиану более корректно, чем за меньшее число ударов сердца), но и проводился расчет вариабельности (отклонения от среднего значения за эти 500 ударов) в виде дисперсии (S) или её квадрата, что позволяло получить спектральную плотность мощности спектра, обозначаемую как общая мощность (Р - power), отражавшую выраженность колебательного процесса. Анализу подвергались четыре спектральных составляющих общего спектра путем разделения его на 4 диапазона частот (Р1-Р4), являющиеся маркерами регуляции кровообращения, где: Р1 -ультранизкочастотная составляющая (0,003-0,025 Гц); Р2 - очень низкочастотная составляющая (0,025-0,075 Гц), отражает степень активации церебральных эрготропных систем; РЗ - низкочастотный диапазон - связан с медленными колебаниями (0,075-0,15 Гц); Р4 - высокочастотный диапазон -формируется дыхательными волнами (0,15-0,4 Гц). Выделение таких значений в четырёх диапазонах спектра позволяло анализировать разные виды регуляторной активности, ведя расчёт мощности (Р) на четырёх общепризнанных частотах: метаболической (Р1), гуморальной (Р2), симпатической (РЗ), парасимпатической (Р4). Анализ проводился со следующими допущениями, что колебания артериального давления отражают роль барорегуляции, колебания ударного объёма связаны с регуляцией объёма. Доказательства этому в литературе имеются. С барорегуляцией связывают преимущественно диапазон РЗ, с объёмной регуляцией диапазон спектра Р4. Для удобства понимания мы так эти процессы и называли. Нами отслеживались не только абсолютные значения PI, Р2, РЗ, Р4, но и их процентное отношение к общей величине мощности колебаний (Р). Кроме этого рассчитывалась середина спектра (Fm - frequency median) каждого

параметра в герцах. Она отражала состояние своеобразного «качания» процесса колебания по шкале частот. Если середина спектра смещается вправо - больше высокочастотных значений, влево - наоборот. За основу анализа взята вариабельность как мера регуляции системной гемодинамики. Дисперсия и общая мощность колебаний в рамках всего спектра отражала общие затраты энергии на колебания, частота середины спектра указывала на затраты энергии на частоту.

Методы статистической обработки полученных результатов

Общее количество параметров подвергнутых статистической обработке составило 70632. Данные, обработанные методами вариационной статистики, выражали в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±ст), п - количество наблюдений в выборке. При объеме выборки больше 20 наблюдений проверялась статистическая гипотеза о нормальности распределения данных по критерию Колмогорова-Смирнова. В случае принятия нулевой гипотезы о нормальном распределении данных применяли параметрические критерии, в остальных случаях и при выборке менее 20 наблюдений - непараметрические. О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по точному методу Фишера с угловым преобразованием и параметрическому критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при t> 1,96 (для жесткого критерия Фишера), t>l,58 (для мягкого критерия Фишера), р<0,05 (для критерия Стьюдента) (Боровиков В.П., 2001). Для определения границ нормы рассчитывали 5-й и 95-й процентили (Гланц С., 1999). Для выявления зависимости между группами сравнения использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (Гублер Е.В., 1978).

Результаты исследования обрабатывали на ПЭВМ IBM с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.0", «БИОСТАТ» и электронных таблиц "Microsoft Excel". Весь материал получен и проанализирован лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении особенностей гемодинамики у женщин фертильного периода в зависимости от фаз менструального цикла нами установлено, что в возрастной группе 21-25 лет во вторую фазу менструального цикла по сравнению с первой (рис. 1) обнаружены увеличение результатов объёмной регуляции (УО, МОК), чаще был ритм сердца (PC). При этом дыхательная волна микрососудов (ДВМ) была более низкой.

В спектральном анализе доминируют изменения данных спектра сосудистого звена: более высокие мощности колебания всего спектра амплитуды пульсации аорты синхронно с ее дыхательной волной и более высокочастотной серединой спектра (S, Power - Аорта; S, Fm - ДВА), при

значительном увеличении мощности колебаний пульсации сосудов пальца ноги (Б - ПАЛ). Рассматривая части спектра в виде четырех регуляторов (осцилляторов) нужно отметить однонаправленное увеличение в медленноволновом диапазоне мощности колебаний пульсации периферических сосудов (Р2 и Р2% - ПАЛ) и ритма сердца (Р1%, Р2% - РС). То есть, во вторую фазу цикла у молодых женщин общая мощность колебаний амплитуды пульсации и ЧСС были выше за счет медленных волн (гуморально-метаболических). В качестве баланса сил регуляторов выступил прирост мощности колебаний общей функции сердца (сократимости) в высокочастотном диапазоне (Р4, Р3% - ФВ), свидетельствуя об активности вегетативной нервной системы.

180 120 60 О

30 20

Р4 Р2*/. Ю%

Pbwi Р2 М

М Рота Р1% Р2%

М Р4 Р2% №/.

SBt

S Fm P4 F3*. P4%

Рис 1 Отношение достоверных параметров гемодинамики ■ группе 21-25 лет во вторую фазу менструального цикла к первой

-30

м и ттт

Fm т

fc

pi w ттт

-21

I

Р4 т Р4%

Jtf

п Р3%

PI Р№ Р2% т P4S

S Роит Р4

Рис 2 Отношение достоверных параметров гемодинамики в группе 31-35 лет во вторую фазу менструального цикла к первой

У женщин 31-35 лет в горизонтальном положении во вторую фазу менструального цикла по отношению к первой фазе (рис. 2) общие колебания спектра характеризовалась меньшими величинами мощности дыхательной волны аорты (S, Power - ДВА) и пульсации периферических сосудов (S -

ПАЛ). Имела место более высокая спектральная плотность общей мощности колебаний пульсации аорты (Power Аорта). Во вторую фазу цикла отмечен прирост в самом медленном диапазоне (Р1, Р1% - Аорта) амплитуды пульсации аорты, МОК и ритма сердца (Р1- МОК, Аорта; Р1% - PC, МОК, Аорта). В диапазоне Р2 так же происходит увеличение этих параметров. При оценке барорегуляторного диапазона (РЗ, Р3%) видно достоверное снижение таких параметров как (Р3% PC, УО, МОК, Аорта), с тенденцией к снижению РЗ (УО, МОК). Отчетливо проявилась статистическая тенденция прироста высокочастотных регуляторов - в диапазоне Р4 в отличие от диапазона РЗ во вторую фазу цикла наблюдается изменение в виде увеличения таких показателей как МОК (Р4%), Аорта (Р4, Р4%), ДВА (Р4). Все эти параметры активности парасимпатической, в том числе дыхательной системы, объяснимы имеющимися данными литературы о том, что в лютеиновую фазу менструального цикла имеется гипервентиляция.

100 -50 ■

I

748

ю

-50

М S Р1 РЗ Р2% Р3%

25 0 -25 -50

¡■■.Л

2 " = е £ £

90т 45" О : -45 ■ -90-

-914—

JJL

* Е К £ * *

2 # J

60 30

о

-30 -60

■ I i ll

2 и

'I'lTJ ЕЕ

60 30

о

-30 -60 -90

'lijl

I

Z Е Е Z *

t t

70 35 0 -35 -70

ь

■•|| ||

Рис 3 Отношение достоверных параметров гемодинамики в группе 41-45 лег во вторую фазу менструального цикла к первой

У женщин в возрастной группе 41-45 лет в горизонтальном положении отмечено во вторую (лютеиновую) фазу цикла (рис. 3) значительное увеличение числа достоверных сдвигов по всем показателям. Снижение АД, учащение пульса, прирост объемной пульсации в центре (УО, кровенаполнение аорты) и на периферии при сниженных дыхательных волнах аорты и микрососудов. Причем общая регуляторная активность (S или Power) во вторую фазу приросла у АД, УО, ФВ, МОК, АО. Регуляторные выражения

внутри спектра почти не поддавались обобщению. Возможно, в этом проявилась особенность снижения активности эстрогенов как средств регуляции объема крови, дыхания и пульсации микрососудов.

При сравнении параметров кровообращения у женщин старшего возраста с женщинами более младших по возрасту групп (табл. 2, 3, 4) можно уловить несколько закономерностей. Во-первых, у женщин 41-45 лет многие параметры (абсолютные данные и данные мощности колебаний) выше, чем у женщин двух младших по возрасту групп в обе фазы цикла.

Таблица 2

Статистически достоверные отличия гемодинамики у женщин в

Параметры Фазы менструального цикла

Первая ( )аза цикла Вторая фаза цикла

М S Power Fm М S Power Fm

PC - - < <

УО - - < - - <

ФВ -

ПАЛ + <

Параметры Р1 Р2 РЗ Р4 Р1 Р2 РЗ Р4

АД -

PC - - + - -

УО - + -

ПАЛ -

Параметры Р1% Р2% Р3% Р4% Р1% Р2% Р3% Р4%

PC + + - - + + - -

УО + + + - + + - -

ФВ + -

ПАЛ + -

Примечание: УО - ударный объём; ФВ - фракция выброса; ПАЛ - амплитуда пульсации микрососудов; АД - артериальное давление; PC - ритм сердца; М -среднее; S - квадратичное отклонение; Power - общая плотность мощности спектра; Fm - середина спектра; Р(1-4) и Р (1-4)% - 4 спектральных диапазона частот и их отношение к общей мощности в процентах; знак «+» означает достоверное (р<0,05) увеличение значения в группе женщин 31-35 лет относительно группы женщин 21-25 лет; знак «-»- ниже; знак «>» - больше; знак «<» - меньше.

Это подчеркивает, что с возрастом спектральные различия между фазами уменьшаются. Во-вторых, у женщин 41-45 лет отчетливо меньше медленных волн гуморально-метаболического регулирования и больше нервного симпатико-парасимпатического со сдвигом середины спектра трех из пяти параметров вправо - в сторону высокочастотных колебаний. Здесь также следует упомянуть о снижении уровня гормонов-регуляторов с возрастом. В-третьих, достоверно меньше колебательная активность в нормированных

величинах параметров в двух самых медленных диапазонах, особенно по отношению к женщинам в возрасте 31-35 лет. В-четвертых, мало достоверных различий в колебании микрососудов у женщин самой старшей группы по отношению к самой молодой. Следует отдельно подчеркнуть, что данные нормированной мощности (отношение Р1 и Р2 к общей мощности спектра) во вторую фазу цикла трех параметров функции сердца (ритм сердца, УО и фракция выброса) выше в самом старшем возрасте по отношению к самым молодым и ниже по отношению к среднему возрасту.

Таблица 3

Статистически достоверные отличия гемодинамики у женщин в возрасте 41-45 лет от женщин в возрасте 21-25 лет_

Параметры Фазы менструального цикла

Первая ( )аза цикла Вторая ( >аза цикла

М в Ро\уег Рш М Б Ро\уег Рш

АД + + + > + + + >

РС • < + + >

УО - + < <

ФВ + + + +

ПАЛ + +

Параметры Р1 Р2 РЗ Р4 Р1 Р2 РЗ Р4

АД + + + - + +

РС + + + + + +

УО - + +

ФВ + + + + + +

ПАЛ + + -

Параметры Р1% Р2% Р3% Р4% Р1% Р2% Р3% Р4%

АД + + + + - - + +

РС + + + - - + +

УО + + + -

ФВ - - +

ПАЛ + - -

Примечание: см. в таблице 2; знак «+» означает достоверное (р<0,05) увеличение значения в группе женщин 41-45 лет относительно группы женщин 21-25 лет; знак «-» - ниже; знак «>» - больше; знак «<» - меньше.

Эти данные подчеркивают биологический характер медленноволновой адаптации менструального цикла во второй фазе самый высокий у женщин 31-35 лет и самый низкий у 21-25 лет. У молодых наиболее отчетливо проявился сбалансированный рост регуляторов во вторую фазу. Самый хаотичный регуляторный фон наблюдался у женщин в 41-45 лет в обе фазы цикла.

Для уточнения характера адаптивных реакций при менструальном

цикле мы применили общепринятые приемы влияния на гемодинамику и ее волновые характеристики изменения положения тела в виде пассивных орто-и антиортостаза.

Таблица 4

Статистически достоверные отличия гемодинамики у женщин в

Параметры Фазы менструального цикла

Первая < >аза цикла Вторая( )аза цикла

М в Ро\уег Рш М в Рошег Рш

АД + + - < + + + >

РС - + + + + + >

УО - + + - + +

ФВ + + > + + + >

Параметры Р1 Р2 РЗ Р4 Р1 Р2 РЗ Р4

АД + - +

РС + + +

УО + + + +

ФВ + + + + + +

ПАЛ +

Параметры Р1% Р2% Р3% Р4% Р1% Р2% Р3% Р4%

АД - - + - + +

РС - + + - - + +

УО - + - - - +

ФВ - + +

ПАЛ + -

Примечание: см. в таблице 2; знак «+» означает достоверное (р<0,05) увеличение значения в группе женщин 41-45 лет относительно группы женщин 31-35 лет; знак «-» - ниже; знак «>» - больше; знак «<» - меньше.

При повороте тела вниз у женщин 21-25 и 31-35 лет в обе фазы цикла произошло повышение УО и увеличилась работа сердца (повысилась фракция выброса). Не отреагировали микрососуды. При этом регуляторные изменения в виде изменения вариабельности или мощности колебаний были минимальны - единичны у отдельных параметров кровообращения. У женщин старшего возраста (41-45 лет) наоборот в первую и вторую фазы, как правило, имел место прирост амплитуды пульсового кровенаполнения «

микрососудов с ростом колебательности всего спектра и медленных волн (Р1, Р2 и Р1%). У этих женщин во вторую фазу цикла особенностью реакции на ортостаз явился прирост выброса крови из сердца с увеличенной вариабельностью фракции выброса. А в антиортостазе произошло активирование колебательного процесса АД и РС. Если колебания АД были выше в антиортостазе во всех частотных диапазонах (Р1, Р2, РЗ, Р4 и Р3%,

Р4%), то ритм сердца был в Р1, Р2 и Р4, а также в Р1% и Р4%.

У женщин старшего возраста (41-45 лет) более напряженное вегетативное регулирование происходит при применении раздражителей в виде поворота тела именно во вторую фазу цикла. При этом вовлекаются в процесс не только объемные процессы, но и барорегуляторные с участием АД, ритма сердца и микрососудов. Видимо тесты на орто- и на антиортостаз имеют большое значение как маркеры вегетативного статуса у женщин старшего возраста при сохраненном менструальном цикле. ' Анализ статистически достоверных различий между показателями

гемодинамики у женщин в возрасте 51-55 лет по отношению к группе 46-50 ► лет с естественной постменопаузой в горизонтальном положении показал, что

из абсолютных значений увеличилась только дыхательная волна аорты, при этом вариабельность параметров оцененных спектральным анализом сопровождалась большими изменениями. Так дисперсия ритма сердца в старшей возрастной группе меньше. При этом происходит увеличение дисперсии амплитуды пульсации микрососудов пальца ноги, за счет усиления колебательной активности диапазонов (Р4, Р2%), при некотором снижении активности диапазонов (Р1%, Р4%). Колебательная активность высокочастотного диапазона (Р4%) дыхательной волны микрососудов пальца ноги так же ниже в старшей возрастной группе. А колебательная активность амплитуды пульсации аорты снижена в старшей возрастной группе за счет более низких показателей гуморальной и метаболической регуляции (Р1, Р2, Р1%, Р2%), что подтверждается и снижением барорегуляции (Р3%) дыхательной волны аорты. Усиливается влияние на минутный объём крови барорегуляции (Р3%) и снижается метаболическая регуляция (Р1%). Аналогичная картина происходит и с фракцией выброса - уменьшение активности гуморальной регуляции, и усиление - объемной.

В целом можно сказать, что у женщин в постменопаузе с увеличением возраста (51-55 лет) происходит смещение регуляции кровообращения в сторону уменьшения активности метаболической и гуморальной регуляции сосудистого звена системы кровообращения.

Статистически достоверные различия между показателями гемодинамики у женщин в возрасте 51-55 лет по отношению к группе 46-50 лет с хирургической постменопаузой в горизонтальном положении показали, / что из абсолютных значений достоверно увеличилась только фракция

выброса, и уменьшились амплитуда пульсации аорты и дыхательная волна , микрососудов пальца ноги. Отсутствие достоверных изменений УО, АД и

ритма сердца, указывает на участие сосудистого компонента в регуляции гемодинамики у женщин в состоянии хирургической постменопаузы в горизонтальном положении. Колебательная активность объёмной регуляции АД в возрастной группе женщин 51-55 лет меньше, чем в группе 46-50 лет, а

регуляция ритма сердца при этом меньше в гуморальном (Р1%) и метаболическом (Р2%) диапазонах. Функция сердца, отраженная в показателе фракции выброса, имеет более низкую дисперсию в старшей группе, за счет снижения активности гуморальной регуляции.

Снижение общей мощности амплитуды пульсации аорты в старшей группе происходит за счет снижения активности гуморально-метаболической регуляции (Р1, Р2, Р1%, Р2%), при некотором повышении объёмной регуляции (Р4, Р4%).

Таким образом, у женщин 46-50 и 51-55 лет с хирургической постеменопаузой в регуляции гемодинамики участвуют магистральные сосуды (аорта) и совсем не участвуют ударный объём и амплитуда пульсации периферических сосудов пальца ноги. В старшей возрастной группе снижена колебательная активность гуморально-метаболической активности.

Применение проб с орто- и антиортостазом выявило существенные различия статистически достоверных тенденций изменения при пассивном антиортостазе по отношению к пассивному ортостазу у женщин в возрасте 46-50 лет и 51-55 лет при естественной и хирургической постменопаузе. Наибольшее число сдвигов в положении тела вниз головой у женщин 46-50 лет, чем при 51-55 лет.

Совпадения изменений в антиортостазе у женщин в возрасте 46-50 лет в основном касались абсолютного прироста притока крови к грудной клетке в виде роста УО, ФВ и амплитуды пульсового кровенаполнения пальца ноги, который находился выше сердца и его сосуды имели малое сопротивление. Вариабельность микрососудов имела более высокие показатели колебаний всего спектра и свидетельства активности при этом гуморально-метаболического звена регуляции (рост Р1, Р2 и Р1%) у женщин с хирургической постменопаузой. При естественной менопаузе регуляторные сдвиги увеличенной пульсации микрососудов не обнаружены. В то же время при естественной постменопаузе у женщин этого возраста имел место прирост мощности колебаний в Р3% ритма сердца, УО и ФВ. Остальные параметры были разрознены. При этом снижение регуляторной активности в положении антиортостаза при естественной постменопаузе было больше, чем при хирургической.

У женщин более старшего возраста (51-55 лет) сдвигов кровообращения и регуляторов в ортостазе по сравнению с антиортостазом оказалось меньше при естественной и хирургической постменопаузах. Важно, что прирост УО и ФВ имел место у женщин обеих групп. При этом хирургическая постменопауза сопровождалась ростом мощности колебаний всего спектра УО и в обеих группах проявилось повышение мощности высокочастотных колебаний (Р%). При естественной постменопаузе имел место подъем амплитуды кровенаполнения микрососудов без изменений в

колебаниях ее.

Поскольку нами обнаружены разного рода сдвиги изменения выброса крови сердцем у женщин разного возраста и в разных положениях тела, мы провели анализ распределения типов кровообращения среди женщин разного возраста (рис. 4, 5).

Анализ результатов показал, что у здоровых женщин в возрасте 21-25 лет зарегистрировано 2 типа кровообращения - эукинетический и гиперкинетический. В возрасте 31-35 лет - эу-, гипо- и гиперкинетический и в 41-45 лет - только эу- и гипокинетический. При этом у женщин (21-25 лет) в первую фазу в положении Тренделенбурга и во вторую фазу - Фовлера соотношение эу- и гиперкинетического типов кровообращения одинаково, тогда как в положении Фовлера в первую фазу преобладал эукинетический тип кровообращения, а в положении Тренделенбурга во вторую фазу -гипердинамический.

Возраст Фаза менструального цикла Положение тела

Горизонтальное Фовлера Тренделенбурга

21-25 лет 1 фаза о КЗ*

2 фаза

31-35 лет 1 фаза сз сЭ 1 <3

2 фаза

41-45 лет 1 фаза ^ !

2 фаза & О

■ гитар 96 □ гипо 96 а »у 96 тгипвр * □ гипо 96 □ •у % ■ гип»р 96 □ гипо 96 а »у 96

Рис. 4. Распределение типов кровообращения у женщин фертильного периода в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и положения тела

У женщин 31-35 лет в первую и вторую фазы цикла независимо от положения тела преобладает эукинетический тип кровообращения, при этом во вторую фазу в меньшей степени, а в положении Фовлера у 10% женщин имеет место и гипокинетический тип. У женщин 41-45 лет преобладает гипокинетический тип кровообращения, за исключением второй фазы цикла в

положении Тренделенбурга, где имеется минимальный процент женщин с таким типом.

У женщин находящихся в состоянии естественной постменопаузы преобладающими являются гипо- и эукинетические типы кровообращения (при преобладании нормокинетического типа в положении Фовлера, преобладании гипокинетического типа в положении Тренделенбурга, горизонтальном (51-55 лет) и равнозначном влиянии этих типов кровообращения в возрастной группе 46-50 лет в горизонтальном положении).

Вид менопаузы

Возраст

Положение тела

Горизонтальное Фовлера Тренделенбурга

естественная постменопауза

хирургическая постменопауза

46-50 лет

51-55 лет

46-50 лет

51-55 лет

■ гипер % ■ гипер % I ■ гипер %

□ гипо % □ гипо % агипо *

вэу% о эу % | вэу%

Рис. 5. Распределение типов кровообращения у женщин в постменопаузе в зависимости от возраста, вида менопаузы и положения тела

При оценке типов кровообращения отмечено, что с увеличением возраста преобладающим становится гипокинетический тип кровообращения.

У женщин находящихся в состоянии хирургической постменопаузы преобладающим является эукинетический тип кровообращения, и наблюдается тенденция к увеличению гипокинетического типа.

4823233053534802234831484853015348484853

выводы

1. Для менструального цикла здоровых женщин разного возраста от 21 до 45 лет в горизонтальном положении характерны отчетливые различия волновых процессов комплекса гемодинамических параметров в серединах фолликулярной и лютеиновой фаз. Фолликулярная фаза отличается активностью вегетативной (симпатоадреналовой, барорецептивной) системы. В лютеиновой фазе всегда отмечен прирост медленных и очень медленных волн спектра на фоне более низкой активности вегетативной системы.

2. У женщин, как с естественной, так и с хирургической постменопаузой в возрастной группе 51-55 лет, по сравнению с группой 46-50 лет в горизонтальном положении снижена колебательная активность гуморально-метаболической регуляции системы кровообращения.

3. В возрасте 21-25 лет у женщин имеется самая устойчивая функциональная система осциляторов с четкой сменой активности вегетативных симпатоадреналовых реакций на гуморально-метаболическую в середине лютеиновой фазы цикла. У женщин 31-35 лет по отношению к молодому возрасту растет неустойчивость функциональной системы осциляторов, включая реакцию на ортостаз. Женщины в возрасте 41-45 лет имеют множество разносторонних реакций на ортостаз и характеризуются самой неустойчивой функциональной системой осциляторов разнообразных показателей гемодинамики. Медленноволновая регуляция в диапазоне Р2 по отношению к вегетативной нервной системе (коэффициент Р) возникает как проявление адаптации в позднем фертильном возрасте и при естественной менопаузе. При хирургической менопаузе подобных проявлений не зарегистрировано.

4. У женщин фертильного периода в возрасте 21-25 лет независимо от положения тела регистрируется только эу- и гиперкинетический тип кровообращения, с преобладанием эукинетического в первую фазу цикла и гиперкинетического - во вторую; в 31-35 лет - три типа кровообращения в положениях фовлера и горизонтальном и только эу и гиперкинетического в положении Тренделенбурга, с существенным преобладанием эукинетического типа во всех случаях; в 41-45 - только эу- и гипокинетический тип кровообращения, с преобладанием последнего в

' первую фазу цикла. У женщин с естественной и хирургической

постменопаузой независимо от возраста (46-50 и 51-55 лет) и положения тела преимущественно регистрируются эу- и гипокинетический тип кровообращения с преобладанием эукинетического типа в хирургической и гипокинетического - в естественной постменопаузе.

5. Комплексный мониторинг параметров гемодинамики с применением спектрального и корреляционного анализа, в том числе с использованием

коэффициентов на фоне сравнений разных фаз менструального цикла у женщин разного возраста и при воздействии ортостазом позволяет выявить важные особенности состояния регуляции гемодинамики и планировать применение различных средств воздействия в акушерстве и гинекологии и в анестезиологии и реаниматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая вариабельность параметров кровообращения у женщин в зависимости от возраста, фазы менструального цикла рекомендуется перед проведением анестезиологического пособия обследование гемодинамики с использованием неинвазивного биоимпедансного компьютерного мониторинга системы «Кентавр», для выявления особенностей состояния автономной и гуморально-метаболической регуляции гемодинамики.

2. Необходимо так же учитывать тип гемодинамики у женщин в разных возрастных периодах, поскольку у женщин в возрасте 21-25 лет зарегистрировано 2 типа кровообращения - эукинетический и гиперкинетический, в возрасте 31-35 лет-эу-, гипо- и гиперкинетический и в 4145 лет - только эу- и гипокинетический. При этом у женщин (21-25 лет) в первую фазу цикла преобладает эукинетический тип кровобращения, а во вторую фазу -гиперкинетический. У женщин 31-35 лет в первую и вторую фазы цикла независимо от положения тела преобладает эукинетический тип кровообращения, при этом во вторую фазу в меньшей степени, а в положении Фовлера у 10% женщин имеет место и гипокинетический тип. У женщин 41—45 лет преобладает гипокинетический тип кровообращения, за исключением второй фазы цикла в положении Тренделенбурга, где имеется минимальный процент женщин с таким типом. У женщин в постменопаузе, независимо от возраста (46-50 и 51-55 лет) и положения тела преимущественно регистрируются эу- и гипокинетический тип кровообращения с преобладанием эукинетического типа в хирургической и гипокинетического - в естественной посгменопаузе.

3. При планировании проведения анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах необходим строгий индивидуальный подход к каждой женщине, с учётом особенностей гемодинамики, фазы менструального цикла и возраста.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Пешиков О.В. Медленные волны у женщин в менопаузе / О.В. Пешиков, Е.В. Брюхина // Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы: Сб. науч. трудов II Всерос. симп. - Челябинск, 2002. - С. 444 - 446.

2. Пешиков О.В. Регуляция гемодинамики у женщин в разные периоды гормональной активности / О.В. Пешиков, A.A. Астахов // Актуальные

проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Мат. V Уральской науч.-практ. конф. (Вып. 5.) - Челябинск, 2003. - С. 49 - 52.

3. Пешиков О.В. Особенности регуляции гемодинамики у лиц молодого возраста в зависимости от пола / О.В. Пешиков, Ал.А. Астахов // Инжиниринг в медицине: Сб. науч. трудов IV Всерос. науч.-практ. конф.; Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы: Сб. науч. трудов III Всерос. симп. - Челябинск, 2004. - С. 276 - 281.

4. Пешиков О.В. Параметры системной гемодинамики у женщин с естественной и хирургической постменопаузой в зависимости от положения тела / О.В. Пешиков // Инжиниринг в медицине: Сб. науч. трудов IV Всерос. науч.-практ. конф.; Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы: Сб. науч. трудов III Всерос. симп. - Челябинск, 2004. - С. 281 - 288.

5. Пешиков О.В. Спектральный анализ гемодинамических показателей у женщин фертильного возраста в условиях орто- и антиортостаза / О.В. Пешиков // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Мат. II Всерос. междисциплинар. науч.-практ. конф. - Петрозаводск, 2004 - С. 294 -295

6. Пешиков О.В. Особенности параметров кровообращения и волновой структуры у женщин в возрасте 31-35 лет в I фазу менструального цикла в положениях орто- и антиортостаза / О.В. Пешиков // Аспирантские чтения-2004: Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития: Сб. мат. докл. V науч. конф. молодых учёных. - Самара, 2004. - С. 198 - 201.

7. Астахов A.A. Регуляция кровообращения у здоровых женщин фертильного периода в разных возрастных группах в I фазу менструального цикла / A.A. Астахов, О.В. Пешиков, Е.В. Брюхина // Известия Челябинского научного центра. - 2004. - Спец. вып., посвящ. 60-летию РАМН, № 25. - С. 3 -6.

8. Пешиков О.В. Регуляция кровообращения у здоровых женщин фертильного периода в разных возрастных группах во II фазу менструального цикла / A.A. Астахов, О.В. Пешиков, Е.В. Брюхина // Известия Челябинского научного центра. - 2005. -№ 1 (27) - С. 130 - 135.

9. Пешиков О.В. Типы кровообращения у женщин в возрастном аспекте и в зависимости от фазы менструального цикла / О.В. Пешиков // Науки о жизни: Вестник молодых ученых (Приложение): Физиология и медицина: Сб. мат. Всерос. конф. молодых исследователей. - СПб., 2005. - С. 89.

10. Пешиков О.В. Вегетативный статус системной гемодинамики у женщин фертильного периода в возрасте 41-45 лет в I и II фазу менструального цикла в горизонтальном положении / О.В. Пешиков // Вопросы теоретической и практической медицины: Мат. 70-ой юбилейной итоговой Республиканской науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Уфа, 2005.

-С. 56-57.

11. Пешиков O.B. Характеристика системной гемодинамики у женщин с естественной постменопаузой / О.В. Пешиков // Материалы III итоговой научно-практической конференции молодых учёных ЧелГМА. - Челябинск, 2005.-С. 155-159.

12. Пешиков О.В. Характеристика системной гемодинамики у женщин с билатеральной овариоэктомией / О.В. Пешиков // Материалы III итоговой научно-практической конференции молодых учёных ЧелГМА. - Челябинск, 2005.-С. 159-162.

13. Пешиков О.В. Регуляция системной гемодинамики у женщин в разных возрастных периодах во II фазу менструального цикла / О.В. Пешиков, A.A. Астахов // Иероглиф. - 2005. - Т. 8, № 28. - С. 1114 - 1116.

14. Пешиков О.В. Описание вегетативного статуса системной гемодинамики у женщин фертильного периода в возрасте 31-35 лет в I и II фазу менструального цикла в горизонтальном положении / О.В. Пешиков, A.A. Астахов, Е.В. Брюхина // Актуальные проблемы современной науки: Труды I междунар. форума (VI междунар. конф. молодых ученых). - Самара, 2005. -Естественные науки, ч. 27 (Медицинские науки). - С. 137 -140.

Пешиков Олег Валентинович

Особенности регуляторных механизмов системной гемодинамики в разные возрастные периоды жизни женщины.

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Отпечатано в типографии Челябинского ЦНТИ г. Челябинск, ул. Труда, 157 Заказ 2500. Тираж 100 экз.

№2 2 4 1 5

РЫБ Русский фонд

2006-4 22654

Актуальность проблемы

Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин от менархе до менопаузы находится под влиянием последовательных изменений гормонального статуса. В последние годы в литературе даже появился новый термин «гормональный континуум женского здоровья», причем в большинстве работ при этом рассматриваются изменения гемодинамики под влиянием приёма препаратов половых гормонов [113, 194, 262]. По мнению Н.М. Подзолковой с соавт. (2004) это понятие должно быть существенно расширено, подразумевая не только стратегию лечения, но и оценку факторов риска, диагностику и меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в различные периоды жизни женщины в зависимости от её гормонального статуса [113]. По данным литературы оценка гемодинамики проводится, как правило, при различной соматической патологии: гипертоническая болезнь [87], заболевания щитовидной железы [117], при физиологически протекающей беременности [93, 135, 164, 168] и её осложнениях [8, 10, 46, 97], у юных беременных женщин [23].

В последние годы отмечается все возрастающий интерес к проблеме сохранения женского здоровья, особенно репродуктивного [66, 69, 76, 320], однако сведений об особенностях гемодинамики у здоровых женщин в зависимости от возраста и фазы менструального цикла в литературе крайне мало. Широкое внедрение современных инвазивных технологий при оценке репродуктивного потенциала женщин почти всегда требует анестезиологического пособия и ставит перед врачами задачи по повышению безопасности этих манипуляций. Одним из основных критериев благополучия пациентов во время анестезии является стабильная гемодинамика [142]. В настоящее время необходим высокодинамичный метод оценки гемодинамики, к тому же этот метод должен быть неинвазивным и не препятствовать движениям тела и конечностей. Всем указанным условиям отвечает метод импедансной кардиографии, при помощи которого возможно измерение параметров в режиме от удара к удару. Кровообращение является центральной фигурой информации о состоянии организма, поскольку в нём как в зеркале отражаются все процессы жизнедеятельности - от окислительных процессов под влиянием кислорода (тканевое дыхание) до функции центрального регулятора жизни - головного мозга [12]. Согласно Б.И. Ткаченко и соавт. (2001) «Здоровье — это состояние организма человека в различные возрастные периоды, обеспечивающее возможность оптимальной реализации его функций, адаптивных реакций на действие факторов внутренней и внешней среды» [155].

Организм человека может находиться в одном из трех состояний:

1. Состояние с достаточными функциональными резервами для оптимальной реализации возрастных, физиологических и социальных функций.

2. Донозологическое состояние, при котором функции организма реализуются с более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем. В этом состоянии резервы систем организма снижены, сдвинуты в сторону истощения.

3. Состояние срыва адаптации, наличие заболевания.

Второе состояние, вследствие скомпенсированности, находится вне поля зрения врачей. Это происходит потому, что состояние здоровья нередко характеризуется по качественным, а не по количественным показателям анализа систем организма. Таким образом, оценка индивидуальных резервных возможностей здорового (или находящегося в состоянии пограничном между нормой и патологией) человека, имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, учитывая рост во всем мире заболеваемости (особенно числа хронически больных), несмотря на совершенствование методов лечения и требует новых стратегических подходов в сохранении здоровья. В основе формирования здоровья лежат физиологические механизмы: одним из которых является возрастная оптимизация и инволюция функций органов и систем организма. Учитывая, что формирование становления и реализация физиологических функций структур и систем организма человека происходят асинхронно, логично проследить особенности физиологических функций организма в разные возрастные периоды [155]. Все вышеизложенное и определило цель нашего исследования.

Цель исследования: изучить особенности системной гемодинамики и её адаптационные возможности у здоровых женщин в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, вида постменопаузы, положения тела для создания нормативов гемодинамических показателей у данной категории женщин и выявления доклинических изменений сердечно-сосудистой системы, а так же для оценки эффективности коррегирующей терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности системной гемодинамики у здоровых женщин фертильного периода в возрастных группах (21-25, 31-35, 41-45 лет) в первую и вторую фазу менструального цикла в горизонтальном положении.

2. Оценить состояние гемодинамики у здоровых женщин с естественной и хирургической постменопаузой в возрастных группах (46-50 и 51-55 лет) в горизонтальном положении.

3. Выяснить адаптационные возможности системной гемодинамики у женщин репродуктивного периода в разных возрастных группах в первую и вторую фазу менструального цикла и в постменопаузе в условиях ортостаза и антиортостаза.

4. Установить варианты типов гемодинамики у женщин в возрастном аспекте и в зависимости от положения тела.

5. На основании полученных данных разработать практические рекомендации для акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов по подготовке больных к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах.

Научная новизна исследования

В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка системной гемодинамики с помощью компьютерной неинвазивной биоимпедансной технологии «Кентавр» у соматически здоровых женщин в возрастном аспекте в единых лабораторных условиях, в зависимости от фаз менструального цикла (в фертильном периоде) и вида менопаузы.

Впервые проведен спектральный анализ системной гемодинамики у здоровых женщин в возрастном аспекте.

Впервые проведена оценка адаптационной возможности системной гемодинамики у здоровых женщин с использованием ортостатических проб в зависимости от возраста, фаз менструального цикла, вида менопаузы.

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается в определении типов гемодинамики у женщин, установление их зависимости от возраста, фазы менструального цикла. Составлены региональные нормативы, что послужит основой для дальнейшего изучения гемодинамики у женщин при различных патологических процессах. Предложенные нормативы гемодинамики позволят повысить безопасность анестезиологического пособия.

Положения, выносимые на защиту

1. Для соматически здоровых женщин с увеличением возраста характерно преобладание медленноволновых процессов гемодинамики, с преимущественным влиянием объёмной регуляции (ударный и минутный объем крови).

2. У женщин с сохранённым менструальным циклом, независимо от возраста во второй фазе цикла преобладают и усиливаются с возрастом медленноволновые процессы (кроме группы 41-45 лет), что следует считать адаптивным процессом со слабой организацией вегетативной нервной регуляции. Учитывая, что любое анестезиологическое пособие предполагает подавление симпатоадреналовой активности, существующее доминирование гуморально-метаболических медленноволновых процессов может сыграть неблагоприятную роль.

3. Имеется определенная индивидуальная зависимость состояния гемодинамики от положения тела, что необходимо учитывать перед проведением анестезиологического пособия. У женщин в молодом возрасте реакция гемодинамики на смену положения тела более выражена, чем в позднем репродуктивном периоде.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты включены в лекционный курс для слушателей кафедр акушерства и гинекологии и анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Данные исследования могут быть использованы практическими врачами при оказании анестезиологического пособия, а так же в работе поликлиник, женских консультаций (на догоспитальном этапе) и стационаров при обследовании женщин для подготовки к инвазивным процедурам.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на II Всероссийском симпозиуме "Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы" (Челябинск, 2002); V Уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования". (Челябинск, 2003); V научной конференции молодых учёных «Аспирантские чтения-2004»: "Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития" (Самара, 2004); Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005). На V научной конференции молодых учёных «Аспирантские чтения-2004» в Самаре признан победителем конкурса за лучшую научно-исследовательскую работу. Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 239 страницах, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы содержит 345 источников, из них 173 отечественных и 172 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 28 рисунками.

выводы

1. Для менструального цикла здоровых женщин разного возраста от 21 до 45 лет в горизонтальном положении характерны отчетливые различия волновых процессов комплекса гемодинамических параметров в серединах фолликулярной и лютеиновой фаз. Фолликулярная фаза отличается активностью вегетативной (симпатоадреналовой, барорецептивной) системы. В лютеиновой фазе всегда отмечен прирост медленных и очень медленных волн спектра на фоне более низкой активности вегетативной системы.

2. У женщин, как с естественной, так и с хирургической постменопаузой в возрастной группе 51-55 лет, по сравнению с группой 46-50 лет в горизонтальном положении снижена колебательная активность гуморально-метаболической регуляции системы кровообращения.

3. В возрасте 21-25 лет у женщин имеется самая устойчивая функциональная система осциляторов с четкой сменой активности вегетативных симпатоадреналовых реакций на гуморально-метаболическую в середине лютеиновой фазы цикла. У женщин 31-35 лет по отношению к молодому возрасту растет неустойчивость функциональной системы осциляторов, включая реакцию на ортостаз. Женщины в возрасте 41-45 лет имеют множество разносторонних реакций на ортостаз и характеризуются самой неустойчивой функциональной системой осциляторов разнообразных показателей гемодинамики. Медленноволновая регуляция в диапазоне Р2 по отношению к вегетативной нервной системе (коэффициент Р) возникает как проявление адаптации в позднем фертильном возрасте и при естественной менопаузе. При хирургической менопаузе подобных проявлений не зарегистрировано.

4. У женщин фертильного периода в возрасте 21-25 лет независимо от положения тела регистрируется только эу- и гиперкинетический тип кровообращения, с преобладанием эукинетического в первую фазу цикла и гиперкинетического - во вторую; в 31-35 лет — три типа кровообращения в положениях фовлера и горизонтальном и только эу и гиперкинетического в положении Тренделенбурга, с существенным преобладанием эукинетического типа во всех случаях; в 41-45 - только эу- и гипокинетический тип кровообращения, с преобладанием последнего в первую фазу цикла. У женщин с естественной и хирургической постменопаузой независимо от возраста (46-50 и 51-55 лет) и положения тела преимущественно регистрируются эу- и гипокинетический тип кровообращения с преобладанием эукинетического типа в хирургической и гипокинетического - в естественной постменопаузе.

5. Комплексный мониторинг параметров гемодинамики с применением спектрального и корреляционного анализа, в том числе с использованием коэффициентов на фоне сравнений разных фаз менструального цикла у женщин разного возраста и при воздействии ортостазом позволяет выявить важные особенности состояния регуляции гемодинамики и планировать применение различных средств воздействия в акушерстве и гинекологии и в анестезиологии и реаниматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая вариабельность параметров кровообращения у женщин в зависимости от возраста, фазы менструального цикла рекомендуется перед проведением анестезиологического пособия обследование гемодинамики с использованием неинвазивного биоимпедансного компьютерного мониторинга системы «Кентавр», для выявления особенностей состояния автономной и гуморально-метаболической регуляции гемодинамики.

2. Необходимо учитывать тип гемодинамики у женщин в разных возрастных периодах, поскольку у женщин в возрасте 21-25 лет зарегистрировано 2 типа кровообращения — эукинетический и гиперкинетический, в возрасте 31-35 лет - эу-, гипо- и гиперкинетический и в 41-45 лет - только эу- и гипокинетический. При этом у женщин (21-25 лет) в первую фазу цикла преобладает эукинетический тип кровобращения, а во вторую фазу - гиперкинетический. У женщин 31-35 лет в первую и вторую фазы цикла независимо от положения тела преобладает эукинетический тип кровообращения, при этом во вторую фазу в меньшей степени, а в положении Фовлера у 10% женщин имеет место и гипокинетический тип. У женщин 41-45 лет преобладает гипокинетический тип кровообращения, за исключением второй фазы цикла в положении Тренделенбурга, где имеется минимальный процент женщин с таким типом. У женщин в постменопаузе, независимо от возраста (4650 и 51-55 лет) и положения тела преимущественно регистрируются эу- и гипокинетический тип кровообращения с преобладанием эукинетического типа в хирургической и гипокинетического — в естественной постменопаузе.

3. При планировании проведения анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах необходим строгий индивидуальный подход к каждой женщине, с учётом особенностей гемодинамики, фазы менструального цикла и возраста.