Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика кардио-церебральных взаимоотношений в клинике внутренних болезней

На правах рукописи

КАЗИДАЕВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

Диагностика кардио-церебральных взаимоотношений в клинике внутренних болезней

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тула - 2004

Работа выполнена кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Тульского государственного университета и в Клинико-диагностическом центре областной больницы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мельников Александр

Христофорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Алексеевна кандидат медицинских наук Ревякина Вера Владимировна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 2004 г. в /3 часов на

заседании диссертационного совета К 212.271.01 в Тульском государственном университете по адресу: г.Тула, ул.Болдина, д. 128.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета по адресу: 300600, г.Тула, пр-т Ленина, 92.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Борисова О.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая смертность населения России указывает на необходимость изучения причин заболеваний и проведения ранней профилактики.

Одной из частых причин смерти является нарушение мозгового кровообращения, система регуляции которого - совершенный физиологический механизм с целевой установкой на обеспечение химического и физического гомеостаза головного мозга (Москаленко Ю.Е., 1986). Патологическая общность дисциркуляторных механизмов в сосудах мозга и сердца предопределяет их своеобразную предуготованность к со-четанным кардио-церебральным нарушениям (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001), однако кардио-церебральные взаимосвязи у лиц разного пола и возраста изучены недостаточно.

Артериальная гипертензия, являясь одним из наиболее распространенных патологических процессов в популяции, относится одновременно к факторам риска и причинам развития тяжелых осложнений - мозгового инсульта и острого инфаркта миокарда (Lodder J., Bamford J.M., Sandercock P.A.G. et al., 1990).

В последнее время установлено, что в патогенезе, течении и исходах ОНМК, в первую очередь ИИ, патология сердца играет значительно большую роль, чем предполагалось ранее (Фонякин А.В., 2000; Суслина З.А. и соавт., 2001).

Не менее важное значение имеют и расстройства системной гемодинамики кардиального генеза. Известно, что они могут быть причиной глобальной ишемии мозга, а в условиях стенозирующего поражения мозговых сосудов приводить к развитию преходящей или стойкой очаговой ишемии мозга (Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 1999).

Весьма часто при ишемической болезни сердца наблюдаются церебральные синдромы (Мартынов Ю.С., Малкова. Е.В., Чекнева Н.С., 1980). В их развитии имеют значение разнообразные факторы, среди которых ведущими являются гемодинамические расстройства, патологические нервнорефлекторные влияния, нейро-гуморальные нарушения (Ворожцова И.Н., 2000; Urbinati S., Salpietro V., 1995).

Очевидно, что особую важность ишемические поражения мозга приобретают в детском и подростковом возрасте, когда идет развитие и становление функций нервной системы (Куликов В.П., Смирнова Ю.В.,2001).

С точки зрения практического врача весь смысл сложной системы регуляции кровообращения сводится к оценке эффективности системного и регионарного кровообращения и определению гемоди-намического резерва (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001), критерии клинической оценки которого изучены недостаточно, что снижает диагностическую и прогностическую ценность функциональных исследований.

Целью исследования явилось изучение диагностических возможностей современных методов клинической физиологии в оценке и прогнозировании кардио-церебральных нарушений у пациентов разного пола и возраста.

Задачи исследования:

1. Определить особенности внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики у пациентов разного пола и возраста с артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом по данным эхокардиографии и ультразвуковой допплерографии брахиоце-фальных сосудов;

2. Выявить взаимосвязи между параметрами внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики у пациентов разного пола и возраста с АГ и ПИКС и установить возрастную динамику патофизиологических механизмов развития ЦСД;

3. Проанализировать частоту возникновения и локализацию острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от пола и возраста пациентов;

4. Изучить особенности функционального состояния и психологического статуса подростков разного пола с СС без признаков эпи-активности на ЭЭГ по данным ЭхоКГ, УЗДГ, РЭГ, нейрокартирования, МАРС и психологических методик;

5. Определить наиболее информативные показатели распространенных методов клинической физиологии в оценке мозговой гемодинамики и прогнозировании развития ЦСД.

Научная новизна. Установлены особенности внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики у пациентов разных возрастных групп с клиническими проявлениями ЦСД;

Выявлены особенности корреляционных зависимостей параметров внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики у пациентов разного пола и возраста с ЦСД и определены наиболее информативные критерии их оценки;

Впервые установлены особенности возрастной динамики ухудшения кровоснабжения левой гемисферы по данным УЗДГ, объясняющие более частое развитие левополушарных ИИ;

Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния и психологического статуса подростков с СС и выявлены его половые особенности;

Установлено, что одним из механизмов, предрасполагающих к развитию СС у подростков, может быть снижение скорости венозного возврата, расширение правой ОСА со снижением скоростей потока и преобладание размера правой ОСА над левой, повышение тонуса симпатического отдела вегетативной системы и снижение спектральной мощности ритмов всех диапазонов в передних отделах головного мозга.

Практическая значимость. Выявленные наиболее информативные показатели ультразвукового исследования сердца и БЦС у пациентов разного возраста и пола с АГ и ПИКС обладают прогностическим значением для развития нарушений МК;

Выявленные особенности функционального состояния пациентов различного пола и возраста с ЦСД дают возможность дифференцированного подхода к диагностике и коррекции выявленных нарушений;

Установленный факт снижения скорости венозного возврата у подростков с СС обосновывает использование терапевтических мероприятий, направленных на его нормализацию;

Обнаруженные возрастные особенности реакции мозговой гемодинамики на ортостаз повышают диагностическую ценность функциональных проб, используемых в практике врачей клинической физиологии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе Клинико-диагностического центра Тульской областной больницы, неврологического отделения городской больницы №1, а также в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ТулГУ.

Апробация работы Материалы исследований были доложены на 5 научно-практических конференциях (из них на 3 - Международных, 1 - Всероссийской, 1 - Регионарной). Основные результаты работы были обсуждены на Международном славянском конгрессе по электрофизиологии и электростимуляции (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мо-ниторирования» (Санкт-Петербург, 2002), на научно-практической конференции, посвященной 55-летию сотрудничества ММА им.И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области (Москва-Тула, 2002), на XI Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2003), на международной практиче-

ской конференции «Системный подход в науках о природе, человеке и технике» (Таганрог, 2003).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней и медико-биологических дисциплин ТулГУ (2004 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 139 страницах, содержит 42 таблицы и 5 рисунков. Список использованной литературы представлен 226 источниками, включая 90 зарубежных. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Кардиоцеребральные взаимоотношения- по данным ДЭхоКГ и УЗДГ БЦС зависят от пола и возраста пациентов с АГ и ПИКС.

2. Возрастная динамика развития ЦСД подтверждает статистический анализ случаев ОНМК.

3. У подростков с СС имеются особенности вегетативного статуса и регуляции, биоэлектрической активности головного мозга, мозгового кровотока и сердечно-сосудистой системы.

4. Наиболее информативные параметры внутрисердечной гемодинамики для оценки кровотока в БЦС у пациентов разного возраста и пола.

Объект и методы исследования

Объект исследования

Для решения поставленных задач в условиях клинико-диагностического центра было обследовано 2 клинические группы пациентов.

В первую группу включено 64 пациента (40 мужчин и 24

женщины) в возрасте 31-70 лет, направленных из кардиологического отделения БСМП им.Н.А.Семашко и неврологического отделения городской больницы № 1.

У всех обследованных пациентов при исследовании был синусовый ритм. Пациенты, имевшие нарушения сердечного ритма (ФП, экстрасистолию) или выраженные поражения клапанного аппарата сердца с регургитацией свыше 2 степени, а также снижение насосной функции сердца (фракция выброса ниже 50%), в исследование не включались.

Кроме того, из исследования были исключены пациенты, имеющие признаки гемодинамически значимых стенозов ВСА.

Таблица I

Распределение обследованных пациентов первой группы по возрасту и полу

Возрастная Мужчины. Женщины.

фуппа

31-40 лет 7 4

41-50 лет 14 17

51-60 лет 10 5

61-70 лет 6 5

Таблица 2

Распределение обследованных пациентов по направительным диагнозам лечебных учреждений

Диагнозы вед АГ ОИМ пике ИБС ОНМК

Мужчины 4 И 7 10 5 3

Женщины 4 10 2 2 3 3

На ЭхоКГ у 16 пациентов (11 мужчин и 5 женщин) были выявлены признаки умеренного кальциноза аортального клапана, на УЗДГ у 5 мужчин и 5 женщин - признаки С-образной извитости ОСА без нарушения скоростей потоков.

Пациенты с ОИМ были обследованы на 14-20 день пребывания в стационаре в зависимости от локализации ИМ. У 9 пациентов наблюдалось поражение передней, у 8 - задней стенки ЛЖ.

Все пациенты 1 группы предъявляли жалобы на головную боль, головокружение несистемного характера, шум в ушах, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, раздражительность, ухудшение сна.

2 группа пациентов включала 23 человека (10 юношей и 13 девушек)", направленных на углубленное обследование в КДЦ неврологом МСЧ №4.

Телосложение у 65,2% подростков было астеническим; у 34,8% -нормостеническим. У 26,1% пациентов выявлены дизрафические стигмы, проявляющиеся, главным образом, аномалиями развития ко-

стно-мышечной системы (сколиоз, плоскостопие, гипермобильность суставов), повышенной растяжимостью кожи.

При неврологическом обследовании у 43,5% подростков выявлена рассеянная микросимптоматика (легкая анизокория, слабость конвергенции, неустойчивость в усложненной позе Ромберга, тремор век и пальцев рук).

Юноши и девушки с СС предъявляли жалобы на головокружение (80 и 84%), повышенную утомляемость (50 и 53,8%), повышенную раздражительность (30 и 61,5%), тяжесть в голове (38,5 и 40%), головные боли (90 и 76,9%), снижение работоспособности (30 и 15,4%), нарушение ночного сна (20 и 46,1%), сонливость днем (20 и 46,1%), неприятные ощущения в области сердца (30 и 61,5%), частую зевоту (10 и 38,5%), снижение памяти (30 и 46,1%), эпизодическое потемнение в глазах (70 и 76,9%), ощущение недостатка воздуха (70 и 23,1%).

Группу условно здоровых лиц составили 33 студента 18-19 лет (11 юношей и 22 девушки).

Общее число лиц, включенных в исследование, составило ПО человек.

Кроме того, проведен анализ 601 случая ОНМК (285 женщин и 316 мужчин), потребовавшего госпитализации в отделение неотложной неврологии городской больницы №1 в период с 1998 по 2002 г., из них 369 - фатальных. Летальность у лиц разного пола не различалась (62,4% у женщин и 60,4% у мужчин).

Методы исследования..

Кардиоваскулярные:

Эхокардиография (Hewlett-Packard 770020A, США и Acuson 128 ХР/10, США) проводилась у всех пациентов, в том числе у пациентов 2 клинической группы и здоровых лиц - с ортостатической пробой (Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х., Гомова Т.А., 2000).

При ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС, Acuson 128 ХР/10, США) определялись следующие показатели: размеры правой и левой ОСА и позвоночных артерий (у пациентов 2 группы и ЗЛ), пиковых скоростей потоков в этих сосудах в систолическую, раннюю диастолическую и конечно-диастолическую фазу. Рассчитывался индекс резистентности как отношение разности ПС и КД скорости к ПС скорости. Исследование выполнено у всех обследованных лиц с ортостатической пробой.

Реоэнцефалография (Яруллин Х.Х., 1973) проведена у пациентов 2 группы и ЗЛ с определением общепринятых показателей.

Математический анализ ритма сердца (Баевский P.M., 1979; Sayers B.M. 1973; Malik M., Carmn A.J., 1994) включал запись 100 кар-диоинтервалов в положении лежа и в активном ортостазе (Белецкий Ю.В., Горин Е.Н., 1978; Хаспекова Н.Б., Вейн A.M., 1999) с расчетом моды (Мо), амплитуды моды (Амо), вариабельности кардиоинтервалов (RR), индекса напряжения.

Кроме того, использовалась компьютерная программа «Rhythmi-2» Института новых медицинских технологий ТОО «Экос», включавшая определение показателей методом вариационной пульсометрии, корреляционной ритмографии и спектрального анализа с определением периода и мощности дыхательных волн (ДВ - HF, 0,4-0,15 Гц), периода и мощности медленных волн (MB - LF, 0,15-0,04 Гц) I и 2 порядка (VLF, 0,04-0,003 Гц) в покое и при функциональных пробах -информационной, с дыханием в контролируемом ритме и с физической нагрузкой (20 приседаний).

Нейрофизиологические методы:

ЭЭГ с нейрокартированием выполнено у пациентов 2 группы и ЗЛ на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Medicor» (Венгрия) по международной схеме 10-20 в состоянии спокойного бодрствования, при проведении функциональных проб с открыванием и закрыванием глаз (реактивность) и фотостимуляцией (реакция усвоения ритма).

Нейрокартирование было проведено на нейрокартографе фирмы МБН (Россия) (Русинов B.C. и соавт., 1987; Иванов Л.Б., 2000; Nuwer M.R., 1998) с вычислением спектров мощности с помощью быстрого преобразования Фурье, а также значений межполушарной и внутрипо-лушарной когерентности (Sebban С, 1991) и корреляции (Michael D., HouchinJ., 1989).

Для анализа использовались 6 частотных диапазонов: 8-1-3 Гц; 9, - 4-5 Гц; 02- 6-7 Гц; а - 8-13 Гц; ß, - 14-20 Гц; ß2- 21-30 Гц. Эпох анализа 3 по 30 е., частота опроса 100 Гц.

Психологические методы:

Цветовое тестирование (8-ми цветовой ряд) по М.Люшеру (1961) в модификации Л.Н.Собчик (1990) с оценкой позиций 8 цветов по А.Х.Мельникову (1997) было проведено пациентам 2 группы и ЗЛ.

Характерологический опросник Шмишека (1970) с концепцией

«акцентуированных личностей» по К.Леонгарду использовался у пациентов 2 группы и ЗЛ.

Статистическая обработка данных проведена с помощью стандартных статистических компьютерных программ «Statistica for Windows» 6.0 и «Excel» 7.0. Достоверность различий оценивали с исполь-

зованием метода Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с расчетом достоверности коэффициентов корреляции по П.Ф.Рокицкому (1967).

Результаты собственных исследований

Особенности центральной и регионарной гемодинамики у пациентов разного пола с ЦСД

Средний возраст обследованных мужчин составил 50,2± 1,9 года, женщин - 46,8±2,8 года. Антропометрические данные: средний рост 171,4±0,9см, вес-78,6±1,7 кг у мужчин и 162,4+1,1 см и73,6±3,2 кг у женщин. Длительность сердечного цикла не различалась: ЧСС у мужчин - 69,0+0,9 уд/мин, у женщин - 73,3+2,4 уд/мин.

Величины ударного индекса, а также параметры центральной гемодинамики - СИ и МОК были одинаковыми.

Фаза медленного наполнения правого желудочка у мужчин длиннее, чем у женщин (156+25 и 76+17 мс), короче фаза ускорения потока в легочной артерии (ЛА, 108+4,3 и 120+4 мс), шире ЛА (22,5+0,3 и 20,5+0,4 мм) и меньше отношение Е/А ПЖ (1,04+0,05 и 1,31 +0,12). Сократимость миокарда была несколько ниже, чем у женщин: степень укорочения левого желудочка в систолу 32,4+1,0% и 36,9+1,4%, хотя эти показатели соответствуют норме (30-40%). У мужчин больше диаметр Ао (35,0+0,5 и 32,3+0,7 мм).

Среди параметров регионарной гемодинамики выявлены различия только в размерах обеих ОСА: их размеры у мужчин были достоверно больше, чем у женщин, соответственно 7,44+0,16 и 6,74+0,17 мм справа и 7,37+0,17 и 6,40+0,13 мм слева.

Особенности центральной гемодинамики у пациентов с АГ и ПИКС

Сократимость миокарда ЛЖ в группе мужчин с АГ была достоверно выше (таблица 3), а МОК и СИ не различались.

Размер ЛА, левого предсердия, ЛЖ в диастолу и ТЗСЛЖ у женщин были достоверно ниже, чем у мужчин, как и величины УИ, МОК и СИ. ТМЖП в группе мужчин с АГ превышает норму (11 мм), наблюдается увеличение размера ПЖ. Размер правого предсердия увеличен во всех группах, а левого - только у мужчин. Диастолический размер ЛЖ находится на верхней границе нормы в группе с ПИКС и в пределах нормы у мужчин и женщин с АГ.

Скорости венозного возврата и наполнения ПЖ как в раннюю, так и позднюю диастолу во всех группах не имели отличий. В группе с

ПИКС наблюдается тенденция к увеличению скорости обратного потока в систему полых вен при систоле ПП, что может создавать условия для возникновения клинических проявлений ЦСД. Только в группе мужчин с АГ была увеличена скорость потока в ЛА.

Показатель диастолы ПЖ (отношение Е/А) снижен по сравнению с нормой по всех группах.

Таблица 3

Размеры предсердий, желудочков, выносящих сосудов и производительность сердца у пациентов с АГ и ПИКС, М±m

Показатель Мужчины с АГ (п=11) Мужчины с ПИКС (п=17) Женщины сАГ (п= 10)

1 2 3

Возраст, лет 49,0±2,6 51,7±2,8 49,3±3,0

Длина тела, см 169,1±1,2 170,6±1,4 164,1±1,5*(1-3;

Масса тела, кг 85,5±3,5 73,7±2,0* (1-2) 84,9±4,9

Правое предсердие, мм 39,5±1,4 39,5±1,0 39,0±1,6

Правый желудочек, мм 26,8±1,3 25,7±1,0 25,3±1Д

Легочная артерия, мм 23,4±0,5 22,4±0,4 20,6±0,5*(1-3)

Левое предсердие, мм 40,2±1,4 37,8±1,3 36,6±0,8* (1-3)

Левый желудочек (в диастолу), мм 53,3±1,1 55,7±2,0 47,2±1,6*(1-3)

Толщина ЗСЛЖ, мм 10,8±0,3 9,7±0,2* (1-2) 9,5±0,3* (1-3)

Толщина МЖП, мм 11,5±0,5 10,6±0,4 10,6±0,5

Аорта, мм 35,6±1,0 35,7±0,8 34,7±0,7

Степень укорочения ЛЖ,% 37,8±1,4 28,1±1,3* (1-2) 34,6±1,9

Фракция выброса, % 66,8±1,8 53,4±2,9*(1-2) 63,3±2,6

Ударный индекс, мл/м2 44,9±2,1 43,8±3,7 34,3±2,1* (1-3)

МОК, л/мин 6,09±0,25 6,20±0,59 4,75±0,40* (1-3

Сердечный индекс, л/м2 3,07±0,15 3,29±0,32 2,47±0,17** (1-3)

Достоверность различий: * - Р<0,05; ** - Р<0,01

У пациентов с ПИКС достоверно ниже отношение Е/А ЛЖ (таблица 4) и пиковад скорость потока в Ао, короче длительность изгнания из ПЖ (250±6 и.296±7 мс) и фаза ускорения потока в ЛА (умеренная легочная гипертензия).

У пациентов с АГ длиннее время изгнания из ЛЖ и длительность физы изоволюметрического расслабления, а у мужчин - и фаза ускорения потока в Ао.

Таблица 4

Скорости внутрисердечных потоков (см/с) в левых отделах сердца у пациентов с АГ и ПИКС, М±m

Показатель Мужчины, с АГ (п=11) Мужчины с ПИКС (п=17) Женщины сАГ(п=10;

Скорость наполнения ЛП в систолу ЛЖ (Уэру) 52,4±1,9 52,1*2,2- 53,8±2,8

Скорость наполнения ЛП в диастолу (Ус1ру) 48,4±2,1 43,9±1,5) 47,2±1,96

Скорость обратного потока в легочные вены, Vreg 27,2±1,0 31,9±2,7 27,5±1,3

Пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ (Е) 69,5±3,6 60,2±4,1 77,5±4,3

Пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ (А) •70,9±4,0 73,9±4,4 69,5±5,9

Отношение Е/А 1,00±0,06 0,85±0,05*(1-2) 1,22±0,15

Скорость потока в аорте 107,4±3,8 95,1±3,4*(1-2) Ю3,6±6,2

Достоверность различий: * - Р<0,05

Особенности гемодинамики в БЦС у пациентов с АГ и ПИКС. ПС скорость в правой ОСА составила у пациентов с АГ 42,6±2,9 см/с, у пациентов с ПИКС - 39,5±2,07 см/с, у женщин с АГ - 43,2±2,64 см/с.

У мужчин с АГ индекс резистентности был достоверно выше (0,75±0,01), чем в группе с ПИКС (0,72±0,01). У женщин с АГ ИР был ниже (0,68±0,03), чем у мужчин за счет более высокой КД скорости (14,5±1,1 и 10,5±0,9см/с).

Диаметр левой ОСА в группе женщин был достоверно меньше (6,7±0,13 мм), чем у мужчин (7,62±0,32 мм), при этом у мужчин несколько больше размер левой, а у женщин - правой ОСА. В группе мужчин с ПИКС несколько больше размер правой ОСА. Достоверных различий в скоростях потоков в левой ОСА во всех трех группах не выявлено, при этом ИР, как и справа, у мужчин с АГ был больше (0,73±0,01), чем у женщин (0,67±0,02).

Скорости потоков во внутренней яремной вене слева и справа не различались во всех группах и составили в систолу соответственно

26,8±2,8, 25,0±2,3 и 30,3±5,1 см/с справа и 28,1 ±3,2, 28,8±2,1 и 31,3±4,3 см/с слева. Диастолические скорости в ВЯВ составили 23,2±3,1, 19,8±2,07 и 26,4±5,2 см/с справа и 26,1 ±3,1, 25,8±1,9 и 30,3±3,9см/с слева.

Таблица 5

Показатели гемодинамики в брахиоцефальных сосудах у пациентов с АГ и ПИКС в ортостазе, М±m

Параметры Мужчины сАГ (п=11) Мужчины с ПИКС (п=17) Женщины сАГ (п=10)

Пиковая систолическая скорость в правой ОСА, см/с 40,7±3,0 45,0±4,4 37,5±4,1

Пиковая диастолическая скорость в правой ОСА, см/с 16,5±1,3 18,7±1,6 17,0±1,7

Конечно-диастолическая скорость в правой ОСА, см/с 10,3±0,96 11,6±0,9 8,7±0,7

Индекс резистентности в правой ОСА 0,75±0,01 0,74±0,01 0,76±0,02

Разность скоростей в правой ОСА лежа и сидя, % 1,32±10,9 20,8±13,7 -10,4±10,9

Разность ИР лежа и сидя в правой ОСА, % 0,04±3,06 3,28±2,83 1,34±6,6

Пиковая систолическая скорость в левой ОСА, см/с 46,2±3,2 45,8±3,5 38,4±2,2* (1-3)

Пиковая диастолическая скорость в левой ОСА, см/с 20,8±2,4 18,8±1,4 18,2±1,2

Конечно-диастолическая скорость в левой ОСА, см/с 13,3±1,4 11,9±0,9 9,0±1,1* (1-3)

Индекс резистентности в левой ОСА 0,71 ±0,02 0,74±0,01 0,71 ±0,02

Разность скоростей в левой ОСА лежа и сидя, % 18,5±8,4 27,0± 11,6 -4,8±8,1

Разность ИР лежа и сидя в левой ОСА, % -1,3±3,4 5,6±3,1 11,2±5,6

Разность ПС скоростей в правой и левой ОСА лежа и сидя, % * * 16,1 ±7,7 8,1±7,9 8,6±7,8

Достоверность различий: * - Р<0,05

У мужчин с АГ и ПИКС реакция на ортостаз в группах была одинаковой (табл. 5), а у женщин отличалась. Если у мужчин ПС скорость в правой ОСА возрастает на 1,3%, то у женщин снижается на 10,4%. ПС скорость в левой ОСА у мужчин возрастает на 18,5%, а у женщин снижается на 4,8%. Если ИР справа не меняется, то слева у мужчин он снижается на 1,3%, а у женщин возрастает на 11,2%. У мужчин наибольшая асимметрия скоростей потоков в ортостазе (16,1%).

Корреляционный анализ кардио-церебральных взаимоотношений

Учитывались только достоверные связи при Р<0,05.

У мужчин с АГ для оценки показателей артериального кровотока в БЦС в положении лежа информативны размеры обоих предсердий, больше - левого, скорость позднего (предсердного) наполнения ЛЖ и отношение Е/А ЛЖ.

Для оценки реактивности на ортостаз информативны систолическая и диастолическая скорости наполнения ПП (скорости венозного возврата), скорость позднего (предсердного) наполнения ЛЖ, отношение Е/А ЛЖ и размер ЛП. При снижении скоростей венозного возврата и нарушении диастолической функции ЛЖ у мужчин с АГ можно ожидать нарушения ортоустойчивости со снижением показателей гемодинамики в левой гемисфере.

Для оценки скорости венозного оттока информативно отношение Е/А ПЖ, отрицательно связанное с диастолической скоростью в левой ВЯВ.

У женщин с АГ для оценки гемодинамики в БЦС информативны размеры обоих предсердий и Ао (для правой ОСА) и систолическая скорость венозного возврата (для левой ОСА).

Для оценки реактивности на ортостаз информативны систолическая и диастолическая скорости венозного возврата, скорость позднего (предсердного) наполнения ПЖ, отношение Е/А ПЖ, размер ЛП, скорость раннего и позднего наполнения и отношение Е/А ЛЖ, размер корня Ао и скорость потока в устье.

Для оценки венозной гемодинамики информативны размеры ПП и Ао: при увеличении их размеров снижаются скорости венозного оттока по правой ВЯВ.

У пациентов с ПИКС важное значение в оценке мозговой гемодинамики имеют показатели насосной функции ЛЖ (10 взаимосвязей) и скорость позднего (предсердного) наполнения ПЖ (8 взаимосвязей). Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ и повышение гемодинамической активности ПП у пациентов с ПИКС указывают на исчерпание резервов адаптации к ортостазу.

Возрастная динамика показателей центральной и внутрисер-дечной гемодинамики

Скорости наполнения ПП не изменяются, как и скорость обратного потока в систему верхней полой вены. Уже в возрастной группе 4150 лет достоверно снижается скорость раннего (табл. 6), и возрастает скорость позднего наполнения ПЖ, прогрессивно снижается отношение Е/А Длительность изгнания из ПЖ также прогрессивно снижается, при этом достоверные различия наблюдаются уже между группами 31-40 и 41-50 лет. Только в группе 31-40 лет фаза ускорения в ЛА соответствует норме, а в других - она короче (в 61-70 лет-101±6 мс), прогрессивно возрастает размер ЛА.

Таблица 6

Скорости внутрисердечных потоков (см/с) у пациентов разных возрастных групп с ЦСД, М+m

Показатель 30-40 лет (п=11) 41-50 лет (п=21) 51-60 лет (п=15) 61-70 лет (п=П)

1 2 3 4

Частота сердечных сокращ ний, уд/мин 70,1 ±4,4 71,0±2,8 72,5±2,8 71,9±3,2

Пиковая скорость раннего наполнения ПЖ (Е) 60,6±2,9 51,9±1,9* (1-2) 56,1±2,7 56,8±3,1

Пиковая скорость позднего наполнения ПЖ (А) 43,6±2,9 40,1±1,5 45,3±2,4 50,6±3,8* (2-4)

Отношение Е/А ПЖ 1,44±0,12 1,32±0,05 1,26±0,08 1,18±0,10

Скорость потока в легочной артерии 65,6±6,7 72,7±2,6 76,0±3,1 65,0±6,9

Скорость обратного потока в легочные вены, Угей 27,2±0,8 28,1 ±0,8 27,2±1,0 31,6±1,0* (1-4, 2-4, 3-4)

Пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ (Е) 80,2±4,6 63,6±4,4* (1-2) 67,1 ±3,2 61,7±6,4* (1-4)

Пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ (А) 61,3±6,0 61,8±4,6 75,5±2,7* (1-3,2-3) 64,2±6,7

Отношение Е/А ЛЖ 1,39±0,13 1,15±0,11 0,89±0,04* (1-3,2-3) 0,99±0,06* (1-4)

Скорость потока в аорте 106,9±6,3 98,0±2,7 102,1±3,6 98,1±3,9

Достоверность различий: * - Р<0,05

Гемодинамическая производительность сердца (УИ, МОК и СИ) в возрастной группе 61-70 лет достоверно ниже, чем в возрасте 41-50 лет, несмотря на одинаковые показатели сократимости ЛЖ.

Размер ЛП в возрастных группах 41-50 и 51-60 лет больше, чем в возрасте 30-40 лет. Скорость его систолического наполнения с возрастом не меняется, однако диастолическая скорость и скорость обратного потока в систему легочных вен во время систолы ЛП возрастает у лиц 61-70 лет.

Диастолический размер ЛЖ больше в возрасте 41-50 лет и достоверно меньше в группе 61-70 лет, отражая нарушение диастолы. С возрастом возрастает ТЗСЛЖ и МЖП. Пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ выше всего в возрастной группе 31-40 лет, уже в следующей возрастной группе она снижается.

Скорость позднего наполнения ЛЖ в возрастных группах 30-40 и 41-50 лет одинакова и возрастает в группе 51-60 лет, снижается отношение Е/А Время изгнания из ЛЖ с возрастом достоверно возрастает (затруднение изгнания в связи с кальцинозом аортального клапана).

Параметры гемодинамики в БЦС сосудах у лиц разного возраста с ЦСД

С увеличением возраста прогрессивно возрастает диаметр обеих ОСА и снижается ПС скорость. Достоверные различия по этим параметрам выявлены для возрастных групп 30-40, 51-60 и 61-70 лет: в возрасте 31-40 лет размер правой ОСА - 6,48+0,17 мм, в 51-60 лет -7,75± 0,19 (Р<0,05) и в 61-70 лет - 7,62+0,40 мм (Р<0,05). ПС скорость потока достоверно снижается с 55,0+6,9 см/с в группе 30-40 лет до 40,5+2,1 в возрасте 51-60 лет и 39,7+2,6 см/с в группе 61-70 лет.

В отличие от ПС скорости, ПД скорость достоверно снижается уже в группе 41-50 лет. КД скорость достоверно ниже в группе 51-60 и 61-70 лет по сравнению с возрастом 30-40 лет. Индекс резистентности, отражающий периферическое сопротивление, ниже всего в группе 4150 лет (0,68+0,01), чем в группе 61-70 лет (0,76+0,01). В группе 30-40 лет он равен 0,73+0,02. Его снижение в группе 41-50 лет может быть связано с компенсаторными реакциями, направленными на обеспечение полноценной перфузии головного мозга в условиях сниженных ПС и ПД скоростей.

Размер левой ОСА увеличивается уже в группе 41-50 лет (6,92+0,27 мм) по сравнению с группой 30-40 лет, у лиц 51-60 лет - -7,49+0,26 и 61-70 лет - 7,25+0,34 мм. ПС скорость в левой ОСА, в отличие от правой, достоверно снижена уже в возрасте 41-50 лет (39,1+1,9 см/с) по сравнению с группой 30-40 лет (51,8+3,5 см/с) и остается на этом же уровне в более старших возрастных группах. Такая

же возрастная динамика характерна и для ПД скорости. КД скорость достоверно ниже только в возрасте 61-70 лет.

Скорости венозных потоков в обоих ВЯВ с возрастом не меняются, однако увеличивается асимметрия размеров ОСА, скоростей потоков и величины ИР.

В возрасте 41-50 лет относительно группы 30-40 лет более выра-женно ухудшается гемодинамика в левом полушарии: достоверно снижается ПС и ПД скорости в левой ОСА (справа - только ПД скорость), а ИР, в отличие от правого полушария, не снижается. Наибольшие величины межполушарной асимметрии также наблюдаются в возрасте 41-50 лет (справа скорости выше, чем слева). Все это может служить патофизиологической основой развития нарушений мозгового кровообращения.

Особенности реакции на ортостаз в разных возрастных группах.

Группа 30-40 лет. Умеренная недостаточность регуляторных механизмов с преобладанием вазоконстрикции с относительно быстрым восстановлением.

Группа 41-50 лет. Реакция перерегулирования преимущественно гемодинамической составляющей с замедленным восстановлением.

Группа 51-60 лет. Сниженная реактивность в бассейнах обеих ОСА.

Группа 61-70 лет. Снижение реактивности справа и увеличение -слева, удлинение латентного периода реакции.

Особенности кардио-церебральных взаимосвязей у лиц разного возраста. Показатели наполнения ПП информативны для пациентов 31-40 и 61-70 лет, размер ПЖ - возрастной группы 61-70 лет, скорость позднего наполнения ПЖ - для лиц 51 -60 лет.

Скорости Е и А ЛЖ информативны только в двух возрастных группах - 30-40 и 61-70 лет, отношение Е/А ЛЖ только в группе 30-40 лет. С увеличением ЛП снижается скорость венозного оттока у пациентов 41-50 лет.

Информативность размера аорты повышается с возрастом пациентов. Величина УИ более информативна в оценке мозговой гемодинамики у пациентов 30-40 и 41-50 лет.

У пациентов среднего возраста с гипокинетическим типом центральной гемодинамики можно ожидать снижения ортоустойчивости, а при снижении МОК у лиц 51-60 лет увеличивается выраженность межполушарной асимметрии.

Частота возникновения ОНМК разной локализации у лиц разного пола и возраста

Таблица 7

Распределение случаев ОНМК по локализации, виду инсульта

и исходам (всего, в том числе фатальных)

Случаев/ Ише- Ише- Гемор- Гемор- ОНМК Обшир-

в т.ч. мичес- мичес- рагичес- раги- в ный ге-

фаталь- кий, кий, кий, ческий, ВБС гемор-

ных правый Левый правый левый рагиче-

ский

женщины 64/34 96/52 31/29 35/30 33/14 26/19

мужчины 65/31 101/52 46/43 32/26 44/21 28/18

Летальность у лиц разного пола была одинаковой и составила при правостороннем ишемическом инсульте (ИИ) 53,1+6,2% у женщин и 47,7+6,1% у мужчин, при левостороннем ИИ - 54,1 + 5,1% у женщин и 51,5+5,0% у мужчин, при геморрагическом (ГИ) в правой гемисфере -93,5+4,4 у женщин и 93,5+3,5% у мужчин, при ГИ в левой гемисфере -85,7+5,9 у женщин и 81,3+6,9% у мужчин, при И с поражением ВБС -46,7+6,7 у женщин и 47,7+7,5% у мужчин и при обширном ГИ -73,0+8,8 у женщин и 64,3+9,0% у мужчин.

И у женщин, и у мужчин при ИИ высокодостоверно чаще поражается левая гемисфера - в 59,2+3,9% у женщин и в 60,8+3,8% у мужчин, в том числе при фатальном - 60,5+5,3% у женщин и 64,0+5,3% у мужчин (Р<0,001).

ГИ у женщин встречается одинаково часто как в правой, так и в левой гемисфере, соответственно в 47,0+6,1 слева и в 53,0+6,1% справа. В то же время у мужчин ГИ достоверно чаще наблюдается в правом, чем в левом полушарии, соответственно в 59,0+5,5 и в 41,0+5,5% случаев. Летальность при левостороннем ГИ у всех пациентов незначительно ниже, чем при правостороннем.

У женщин средний возраст пациенток с левосторонним фатальным ИИ был 73,7+1,1 года, в то время как при правостороннем поражении - достоверно меньше, 67,0+1,6 года. Средний возраст мужчин с право - и левосторонним ИИ инсультом не различался: 65,4+2,6 года при правостороннем и 68,0+1,1 года при левостороннем поражении. Сторона поражения у лиц обоего пола с право- и левосторонним ГИ не зависела от возраста.

Средний возраст мужчин при многоочаговом ИИ составил 59,8+5,8 года.

У мужчин фатальные левосторонние поражения наблюдались в более молодом возрасте: при ИИ в 68,0+1,1 лет при 73,7+1,1 года у женщин, при ГИ, соответственно, в 58,9+1,6 и в 63,5+1,6 года у женщин. И у мужчин, и у женщин фатальные ГИ происходят на 10 лет раньше, чем ИИ, за исключением многоочагового, который у мужчин так же, как и ГИ, возникает в шестом десятилетии.

Особенности функционального состояния подростков с синко-пальными состояниями

Внутрисердечная гемодинамика. Длина тела в группах юношей составила 179,5+1,4 и 174,5+1,9 см, девушек - 165,9+1,6 и 165,5+1,9 см, масса тела соответственно 60,4+2,5 и 59,9+1,9 кг у юношей и 54,1+2,8 и 49,1+1,4 кг - у девушек.

У 4 юношей (44,4%) и 2 девушек (15,4%) в полости ПП визуализировался удлиненный устьевой клапан нижней полой вены (евстахиев клапан), а поперечные хорды в полости ЛЖ - у 2 юношей (22,2%) и 2 девушек (15,4%), что выше, чем в популяции.

В группах юношей различий в морфометрических показателях сердца, крупных сосудов, скоростях потоков в левых камерах и фазовой структуре не выявлено.

В группе девушек был меньше диаметр ЛА (15,4+0,4 и 17,2+0,3 мм, Р<0,01), больше размер ЛП (29,7+0,7 и 27,9+0,4 мм) и толще МЖП (7,6+0,3 и 6,7+0,1 мм). УИ и СИ во всех группах были одинаковыми.

У юношей ниже (42,0+1,6 и 47,6+1,8 см/с, а у девушек - выше скорость диастолического наполнения ПП (55,6+3,3 и 41,9+2,1 см/с), скорость обратного потока при систоле ПП (39,1+2,1 и 32,7+1,9 см/с), скорость А ПЖ (49,9+3,3 и 37,5+1,6 см/с), скорость потока в ЛА (82,4+4,0 и 71,8+1,9 см/с) и ниже отношение Е/А ПЖ (1,58+0,10 и 1,85+0,09).

У девушек выше скорость наполнения ЛП как в систолу, так и диастолу (59,6 +2,4 и 49,2+2,6 см/с и 65,4+1,9 и 54,6+3,2 см/с), короче длительность ЯЯ, фаза ускорения потока в ЛА (117+8 и 149+4 мс), изгнание из ПЖ (266+9 и 304+7 мс) и фаза ускорения потока позднего наполнения ЛЖ (65+4 и 80+6 мс).

Гемодинамика в БЦС. Подростки с аномалиями строения БЦС в исследование не включались.

Различий в размерах ОСА и скоростях потоков в разные периоды систолы нет. ИР в группах юношей был одинаковым, а у девушек с СС в левой ОСА выше, чем у ЗЛ (0,74+0,015 и 0,70+0,009,Р<0,05), что указывает на повышение периферического сопротивления в бассейне левой ОСА.

У юношей обеих групп размеры обеих ОСА, ПД скорость (33,3±1,8 и 2б,5±2,3 см/с) и ИР в правой ОСА были достоверно больше, чем у девушек.

В среднем по группам размер левой ОСА как у юношей, так и девушек обеих групп был незначительно больше, чем правой. Асимметрия ПС скорости потока в ОСА и ВЯВ была незначительно выше у юношей, чем-у девушек (соответственно 7,63±7,08 и 1,88+4,6% и -31,8±2,3 и-7,2±16,9%).

Различий в показателях кровотока в ПА у юношей с СС и ЗЛ нет. У девушек ПД и КД скорости в правой ПА были достоверно выше.

У юношей с СС ИР в правой ПА был достоверно выше, чем у девушек, а слева эти различия недостоверны.

В ортостазе ПС скорость потока в обеих ОСА в группах юношей и девушек с СС была достоверно выше, чем у ЗЛ, а величина ИР не различалась. У девушек с СС были выше ПД и КД скорости в правой ОСА, а также КД скорость в левой ОСА, чем у юношей, что свидетельствует о гиперреактивности сердечно - сосудистой системы..

Математический анализ ритма сердца- У юношей с СС ниже мощность дыхательных и выше - медленных волн 1 порядка (ЬБ). У девушек с СС также выше тонус симпатического отдела ВНС: короче длительность и меньше вариабельность сердечного цикла (СКО и дельта Я, коэффициент вариативности), выше АМо и больше длительность периода медленных волн 1 порядка (ЬБ).

В ортостазе в группе юношей была ниже мощность волн НБ и ЬБ, у девушек - короче длительность ЯЯ. САД у подростков с СС в ортостазе было достоверно ниже (113,1+2,7 мм рт.ст.), чем у ЗЛ (122,3+2,1 мм рт.ст.) при одинаковых величинах ДАД.

По данным РЭГ, различий в величинах РИ в бассейнах ОСА и ПА как в группе юношей, так и девушек нет. Показатели ДКИ и ДСИ недостоверно выше у подростков с СС, чем у ЗЛ, однако абсолютные значения ДКИ выше нормативных у девушек в левом каротидном бассейне, а ДСИ - во всех регионах как у юношей (больше - слева), так и девушек, что свидетельствует о склонности к ангиоспастическим реакциям.

Особенности биолектрической активности головного мозга у подростков с СС

Дельта-диапазон (1-3 Гц) Среди 33 анализируемых показателей только межполушарная когерентность между задне-височными отведениями у девушек с СС (44,3+2,8) была достоверно выше (35,7+2,2), чем у ЗЛ.

Тета-1 диапазон. (3-5 Гц). И у юношей, и у девушек ниже спектральная мощность (СМ) волн тета-1 диапазона в передних отделах левого полушария и выше Ког у юношей - в правом, а у девушек - в левом полушарии.

Тета-2 диапазон (5-7 Гц). Как у юношей, так и девушек ниже ведущая частота тета-2 диапазона (6,54+0,11 и 6,87+0,10 Гц у юношей и 6,66+0,14 и 7,15+0,12 Гц у девушек).

У юношей ниже МПКог между теменными и выше - между передне-височными отведениями, у девушек ниже СМ в правом нижнеполюсном, обоих лобно- центральных и обоих центральных отведениях.

Альфа-диапазон (8-12 Гц). У юношей с СС выше МПКог между задне-височными и ниже внутриполушарная когерентность (ВПКог) в справа между отведениями затылок-передний висок.

У девушек с СС СМ альфа-диапазона в правом центральном отведении (СЗ) достоверно ниже (8,0+1,2 мв2), чем у ЗЛ (15,8+3,2 мв2). Кроме того, достоверно выше ВПКог между отведениями затылок-лоб полюсный (01БР1 справа) -71,7+3,1 и 62,1+3,7).

Бета-1 диапазон (13-20 Гц). Ведущая частота бета-1 диапазона как у юношей, так и девушек, была одинаковой с группой ЗЛ, соответственно 16,50+0,69 и 16,58+0,34 Гц и 16,05+0,47 и 16,08+0,43 Гц.

В группе юношей различий в СМ и Ког волн бета-1 диапазона нет.

У девушек ниже СМ в передних и центральных отделах обоих полушарий и в левом затылочном отведении, МРКог между лобно-центральными отведениями (Р34,43,8+3,2 и 52,6+2,5), ВП когегентно-сти слева между отведениями затылок-лоб полюсный (02РР2, 41,8+2,1 и 50,0+2,3), затылок-центр (О2С4, 29,4+2,7 и 37,2+2,1), а также между отведениями затылок-передний висок справа (О1ТЗ, 32,1 +2,6 и 43,2+2,2).

Бета-2 диапазон (21-30 Гц). Различий в ведущей частоте волн данного диапазона не выявлено. Она составила 25,0+1,5 Гц у юношей с СС, 22,6+2,5 Гц у ЗЛ; 24,9+0,9 Гц у девушек и 23,78+0,92 Гц у ЗЛ.

У юношей ниже СМ в обоих лобно-полюсных, правом центральном, обоих теменных и в обоих затылочных отведениях. Наблюдается снижение МПКог в задних отделах головного мозга, а также лево-полушарной Ког между отведениями затылок-лоб полюсный.

У девушек ниже СМ в передне-височном отведении слева, в задне-височном отведении слева, а также МПКог между передне-височными отведениями.

Показатели корреляции (различия в частотной области). Различия выявлены только у юношей: выше Кор между отведениями затылок-

центр слева (О2С4, зрительно-моторные зоны, 24,7+8,8 и 6,7+3,7) и ниже в обеих полушариях между отведениями затылок - лоб полюсный (01РР1, -3,9+9,4 и -23,4+3,7 и 02РР2, -3,0+11,4 и -33,3+3,3) и достоверно выше между задне-височными отведениями (Т56, 37,2+8,0 и 14,5+4,2).

По данным психологического тестирования (личностный опросник Леонгарда), у девушек с СС достоверно ниже баллы по шкалам гипертимность и демонстративность и выше - по шкале дистимность. У юношей с СС ниже баллы по шкалам эмотивность и экзальтированность и выше - по шкале неуравновешенность.

Прогностическая значимость преобладания размера правой ОСА над левой у подростков с СС

В основу разделения на подгруппы был положен выявленный нами факт преобладания размера правой ОСА над левой во всех подгруппах пациентов с ЦСД и обратное соотношение размеров ОСА у ЗЛ. В группе подростков с СС в 14 случаях размер левой ОСА был больше правой (условно «нормальное»), 1 подгруппа, преобладание размера правой ОСА встретилось в 9 случаях (условно «патологическое»), 2 подгруппа.

У лиц 2 подгруппы выявлены следующие достоверные особенности, указывающие на снижение уровня адаптации:

1. Увеличение длительности изгнания из ЛЖ, ТЗСЛЖ, снижение диаметра аорты и нарушение диастолической функции ПЖ;

2. Снижение скорости потока во все фазы сердечного цикла в правой ПА и в диастолу - в правой ВЯВ;

3. Недостаточная активация симпатоадреналовой системы в орто-стазе;

4. Увеличение ведущей частоты дельта-диапазона и повышение МПКог в тета-1 в центральных отведениях, где повышена и Кор и тета-2 диапазонах в передне-височных отведениях, а также увеличение правополутарной Ког между отведениями затылок-темя в тета-2 и бета-1 диапазонах.

Выводы:

1.У пациентов обоего пола с АГ и мужчин с ПИКС нарушена диастола обоих желудочков сердца, а у мужчин с ПИКС - еще и сократимость ЛЖ со снижением скорости потока в устье аорты. У мужчин всех групп имеются признаки умеренной легочной гипертензии, у мужчин с АГ выше периферическое сопротивление в обеих ОСА по сравнению с женщинами. Реакция на ортостаз у лиц разного пола с ЦСД обеспечивается разными физиологическими механизмами.

2. С увеличением возраста от 30 до 70 лет прогрессивно ухудшается диастола обоих желудочков, больше - правого, изменяется фазовая диастолы, удлиняется время изгнания из левого и укорачивается - из правого желудочка, растет давление в легочной артерии. Увеличивается размер обоих ОСА со снижением скоростей потоков во все фазы сердечного цикла, возрастает асимметрия размеров ОСА, скоростей потоков и величины ИР, снижается реактивность на орто-стаз.

3. В возрасте 41-50 лет по сравнению с возрастной группой 30-40 лет более выраженно ухудшается гемодинамика в левом полушарии: достоверно снижается ПС и ПД скорости в левой ОСА (справа

- только ПД скорость), а ИР, в отличие от правого полушария, не снижается.

4. Как у женщин, так и у мужчин ишемический инсульт высокодостоверно чаще поражает левую гемисферу - в 59,2+3,9% у женщин и в 60,8+3,8% у мужчин, особенно фатальный - в 60,5+5,3% у женщин и в 64,0+5,3% у мужчин.

5.Характер взаимосвязей внутрисердечной и мозговой гемодинамики у пациентов с ЦСД различается в зависимости от пола и возраста.

6. Наиболее информативными показателями оценки показателей артериального кровотока в БЦС у лиц обоего пола с АГ являются размеры обоих предсердий, кроме того, у мужчин - скорость позднего (предсердного) наполнения ЛЖ и отношение Е/А ЛЖ, у женщин - скорость венозного возврата в систолу и размер аорты. У пациентов с ПИКС информативны ФВ ЛЖ и скорость позднего (А) наполнения ПЖ, у подростков с СС - увеличение размера правой ОСА и преобладание ее размера над левой ОСА.

7. Особенностями функционального состояния подростков с СС по данным РЭГ являются преобладание левосторонней асимметрии и склонность к ангиоспастическим реакциям во всех регионах, больше

- слева, повышение тонуса симпатического отдела ВНС по данным МАРС и снижение мощности волн всех диапазонов в передних отделах головного мозга по данным нейрокартирования.

Кроме того, у юношей снижена скорость венозного возврата, мощность недыхательных медленных волн 1 порядка (ЬБ) и дыхательных волн (НБ) в ортостазе; а у девушек наблюдается гиперкинетический синдром в правых камерах и малом круге, ускорение скоростей диастолического кровотока в правой позвоночной артерии, замедленная стабилизация гемодинамики в левой ОСА при ортопробе, снижение ведущей частоты ЭЭГ-ритма тета-2 диапазона, а также сни-

жение баллов по шкалам «Гипертимность» и «Демонстративность» и повышение по шкале «Эмотивность».

Практические рекомендации.

1.По данным ЭхоКГ возможно прогнозирование развития нарушений мозгового кровообращения и ортонеустойчивости у лиц разного возраста с патологией сердечно-сосудистой системы.

2.Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ и повышение гемодинамической активности ПП у пациентов сПИКС указывают на снижение адаптации к ортостазу.

3.При проведении допплерографии БЦС у подростков с СС кроме выявления аномалий строения и измерения скоростей потоков целесообразно измерять размеры обоих ОСА.

4. В случае выявления снижения скорости венозного возврата при проведении ЭхоКГ у подростков в целях профилактики возникновения синкопальных состояний показано использование средств физической реабилитации и немедикаментозной коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Клиническая значимость ортотеста в детской практике (Венев-цева Ю.Л., Мельников А.Х., Пуханова Н.А.) // Тезисы докладов Ш Международного славянского конгресса по электрофизиологии и электростимуляции.-Вестник аритмологии.-2002.-№25, приложение А.-С.94.

2.Спектральный анализ ритма сердца и энцефалограммы здоровых молодых людей: физиологические параллели ( Веневцева ЮЛ., Венкина И.В., Мельников А.Х.) // Тезисы докладов Ш Международного славянского конгресса по электрофизиологии и электро-стимуляции.-Вестник аритмологии.-2002.-№25, приложение А.-С.34.

3.Особенности регуляции сердечного ритма у подростков с синко-пальными состояниями (Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х.) // Тезисы докладов 3 Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» - Санкт-Петербург, 23-25 мая 2002,-Вестник аритмологии.-№27.-С60. 4.Системный анализ центральной и мозговой гемодинамики у здоровых детей (Веневцева ЮЛ., Антонова Г.И., Мельников А.Х.) // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002.- №2.-С251. 5.Особенности регуляторных механизмов у подростков с синко-пальными состояниями (Веневцева ЮЛ., Гомова Т.А., Мельников

А.Х.) // Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию сотрудничества ММА им.И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области.-Москва-Тула2002.-С.177-178.

6.Системный анализ центральной и мозговой гемодинамики у детей (Веневцева Ю.Л., Антонова Г.И., Мельников А.Х.) // Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию сотрудничества ММА им.И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области.-Москва-Тула 2002.-С.178.

7.Клинические аспекты биоритмологии (Тюрина Т.М., Мельников А.Х., Злыднева М.А., Веневцева Ю.Л.) // Материалы 11 Международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации» - Москва, 27-28 января 2003.-С.553-554.

8.Системный анализ центральной и периферической гемодинамики у здоровых детей и подростков с синкопальными состояниями (Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х.) // Материалы международной научно-практической конференции «Системный подход в науках о природе, человеке и технике». - Таганрог, 2003.-С.57-60.

Список основных сокращений

Ао аорта

БЦС брахиоцефальные сосуды

ВНС вегетативная нервная система

ВПВ верхняя полая вена

ВСА внутренняя сонная артерия

ВЯВ внутренняя яремная вена

ГВ гипервентиляция

ДД диастолическая дисфункция

ЗЛ здоровые лица

ИИ ишемический инсульт

ИМТ толщина комплекса интима-медиа

КМП кардиомиопатия

КСО конечно-систолический объем

КСР конечно-систолический размер

КЭИ кардиоэмболический инсульт

ЛВ легочные вены

ЛСК линейная скорость кровотока

МАГ магистральные артерии головы

МК мозговое кровообращение

МОК минутный объем крови

НО нейрогенный обморок

НПВ нижняя полая вена

НК недостаточность кровообращения

ОПС общее периферическое сопротивление

ПВ печеночные вены

ПЖ правый желудочек

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

РИ реографический индекс

РЭГ реоэнцефалография

СИ сердечный индекс

СМА средняя мозговая артерия

СС синкопальные состояния

ТДКД транскраниальная допплерография

ТИА транзиторная ишемическая атака

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ФП фибрилляция предсердий

ЦВР цереброваскулярная реактивность

ЦСД церебральная сосудистая дисфункция

Формат бумаги 60x84/16. Бумага офс. Гарнитура «Тайме». Печать рез. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 70 экз. Заказ № 734.

Отпечатано с оригинал-макета в Государственном унитарном издательско-полиграфическом предприятии «Тульский полиграфист». 300600, г. Тула, ул. Каминского, 33.

■*1003t