Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости 1 класса при проведении гемокомпонентной терапии больным, находящимся на гемодиализе, и при беременности

На правах рукописи УДК 615.38+616 6-618

РЕУТОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ К АНТИГЕНАМ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИI КЛАССА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫМ, НАХОДЯЩИМСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ, И ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«"-■о -Иэ^ВЗЭ

Санкт-Петербург 2007 г.

003162839

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Людмила Николаевна Бубнова

Наталья Михайловна Калинина Вера Николаевна Мельникова

Ведущая организация.

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_» ноября 2007 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д208.074 01 в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии» по адресу: 193024, г Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиолопш

Автореферат разослан «_» октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Обеспечение иммунологической безопасности переливания компонентов крови является актуальной задачей трансфузионной медицины Одним из осложнений, требующим проведения профилактических мероприятий, является развитие негемолитических реакций, возникающих вследствие несовместимости по антигенами системы HLA (Dausset J 1976) У больных, которым выполняются повторные гемотрансфузии, могут возникать фебрильные реакции и крапивница (Порешина JIП с соавт, 1993), а также некардиогенный острый отек легких (Van Rood J, 1982) Особенно важно, что при наличии HLA-сенсибилизации у больных развивается рефрактерность к переливанию тромбоцитов (Румянцев А Г, 1998, Головкина Л JI с соавт, 2000). Наличие HLA-антител у реципиента аллотрансплантата почки способно вызвать острое и гиперострое отторжение (Terasaki Р1, 1994, Opelz G, 2005)

Одной из групп пациентов, получающих трансфузии гемокомпонентов, являются больные хронической почечной недостаточностью У этих больных развивается нефрогенная анемия, и ургентные ситуации с резким снижением гемоглобина требуют неотложной коррекции синдрома анемии с использованием донорских эритроцитов (Колосков А В с соавт, 2003)

Известно, что при проведении идентичной гемокомпонентной терапии часть пациентов активно и быстро вырабатывают HLA-антитела, а часть, напротив, не отвечают на сенсибилизирующие воздействия (Rodey G, 1989, Хаитов Р М, 2003) В связи с этим представляется актуальным изучение влияния различных факторов на возникновение и выраженность сенсибилизации

В свою очередь, наличие HLA-сенсибилизации у потенциальных реципиентов почечного аллотрансплантата значительно затрудняет, а порой делает невозможным подбор совместимого донора (Opelz G et al, 1979, Paul L С , 2001) Однако известно, что у некоторых реципиентов сенсибилизация может быть представлена антшшмфоцитарными аутоантителами, относящимися к классу IgM (Dyer Р, 1993, Rodey G, 2000). Эти анштела не оказывают отрицательного воздействия на почечный трансплантат (Roelen D L et al, 1994), поэтому их выявление особенно важно для потенциальных реципиентов

Кроме того, имеющиеся в настоящее время данные о сроках образования HLA-антител во время беременности противоречивы и требуют уточнения А сведения по

3

анализу влияния на формирование НЬА-антител искусственно прерванной на ранних сроках беременности отсутствуют в литературе

В силу изложенного изучение динамики развития аллосенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости при проведении гемокомпонентной терапии потенциальным реципиентам почечного трансплантата и у женщин во время беременности являются актуальными вопросами, изучение которых позволит установить закономерности образования НЬА-антител и разработать рекомендации для профилактики сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости, а также позволит повысить эффективность подбора почечного трансплантата

Цель исследования: изучение закономерностей образования НЬА-антител при проведении гемокомпонентной терапии потенциальным реципиентам почечного трансплантата и при беременности Задачи исследования:

1 Изучить частоту НЬА-сенсибюшзации у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих нелейкофильтрованные гемокомпоненгы эршроцигную массу и свежезамороженную плазму

2 Установить факторы риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости у больных, получающих гемокомпонентную терапию

3 Изучить частоту встречаемости антшшмфоцитарных аутоантител и изменение их содержания в динамике у потенциальных реципиентов почечного трансплантата

4 На основании выявленных закономерностей образования антилимфоцитарных аутоантител разработать схему иммунологического обследования потенциальных реципиентов почечного трансплантата

5 Изучить сроки выработки антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости во время беременности и провести анализ зависимости широты НЬА-сенсибилизации от числа беременностей в анамнезе

Научная новизна

Установлено, что факторами риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости, являются, кроме увеличения количества

трансфузий гемокомпонентов, иммуногенетические особенности больных и женский пол

Показано, что у значительной части пациентов, имевших в анамнезе гемотрансфузии и являющихся потенциальными реципиентами почечного трансплантата, антилимфоцитарные антитела представлены антителами класса IgM, которые не оказывают отрицательного воздействия на приживление трансплантата

Получены новые научные данные о закономерностях образования HLA-антител при беременности антитела к антигенам I класса главного комплека гистосовместимости формируются в I триместре беременности, и даже искусственно прерванная на ранних сроках беременность является сильным сенсибилизирующим воздействием, приводящим к активной выработке длительно персистирующих в организме антител

Практическая значимость

Разработан алгоритм выявления HLA-антител в сыворотках больных, находящихся на гемодиализе и получающих гемокомпонентную терапию Разработаны рекомендации по профилактике HLA-сенсибилизации и осложнений, обусловленных несовместимостью крови донора и реципиента по HLA-антигенам, у больных с наличием HLA-антител

Внедрен в клиническую практику метод определения антилимфоцитарных аутоантител и разработан алгоритм обследования и мониторинга содержания этих антител в сыворотках потенциальных реципиентов почечного трансплантата, позволяющий повысить эффективность подбора совместимого донорского органа для этих больных.

Разработаны рекомендации по профилактике образования HLA-антител у женщин, получающих гемокомпонентную терапию и имеющих в анамнезе беременности, в том числе прерванные на раннем сроке Эти рекомендации позволят повысить эффективность гемокомпонентной терапии у этих больных, в том числе при переливании концентрата тромбоцитов

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1 Факторами риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости являются трансфузии гемокомпонентов, содержащих лейкоциты в дозе, превышающей 1x10(6) клеток на трансфузию, наличие в генотипе специфичностей А25 и DRB1*03 и гаплотипа A1,B8,DRB1*03, а также

5

женский пол Высокосенсибшгазированные пациенты встречаются в 3 раза чаще среди женщин, чем среди мужчин 2. Установлено, что у 25% больных, находящихся на хроническом гемодиализе и получающих нелейкофильтрованную эритроцитную массу и свежезамороженную плазму, антилимфоцитарные антитела представлены аутоантителами класса 1§М, а у 44% - смешанными (1§М и 1§0) антителами Характерными особенностями динамики антител в организме, в отличие от 1§0, являются значительные колебания их содержания

3 Проведение пробы с дитиотреитолом, выявляющей наличие антшшмфоцитарных аутоантител класса ^М, параллельно с проведением обычной пробы на совместимость донора и реципиента, позволяет значительную часть реципиентов отнести к группе пациентов с отсутствием сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости и продолжать для них подбор совместимого донора

4 Антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости формируются уже в первом триместре беременности, а частота образования этих антител у женщин зависит от количества беременностей в анамнезе, в том числе и искусственно прерванных на ранних сроках, и варьирует от 10% у первобеременных до 35% у женщин с 7 и более беременностями в анамнезе

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были представлены на Россиийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (2002, Санкт-Петербург), на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (2004, Санкт-Петербург), на Научной конференции "Клиническая трансплантация органов" (2005, Москва), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2006, Санкт-Петербург)

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ Внедрение результатов исследования в практику: Результаты проведенного исследования внедрены в практику Городской лаборатории иммуногенетики и серологической диагностики г Санкт-Петербурга

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 120 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 86 отечественных и 132 зарубежных источника Работа иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками.

Личный вклад автора

Автором лично выполнено исследование на наличие НЬА-антител сывороток рожениц и больных, находящихся на гемодиализе и получающих гемокомпонентную терапию, проведено исследование антигенов НЬА I класса и генов НЬА И класса с помощью КЗЛЦТТ и ПЦР, внедрена методика определения антитлимфоцитарных аутоантител с помощью ДТТ, проведены статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Объектом настоящего исследования явились 747 больных с хронической почечной недостаточностью в возрасте от 5 до 70 лет, находящихся на лечении в отделениях гемодиализа ЛПУ г Санкт-Петербурга в течение различных сроков - от 1 года до 15 лет, являющихся потенциальными реципиентами почечного трансплантата, и получавшие следующие трансфузии гемокомпонентов нелейкофильтрованную эритроцитную массу (ЭМ) и нелейкофильтрованную свежезамороженную плазму (СЗП) Содержание лейкоцитов в переливаемых компонентах превышало 1x10(6) клеток на трансфузию Среди пациентов преобладали больные с хроническим гломерулонефритом (81,7%) Еще одним объектом исследования были 5680 рожениц, поступивших в родильные дома г Санкт-Петербурга для срочного родоразрешения У рожениц был изучен акушерско-гинекологический анамнез, все женщины были соматически здоровы, не имели осложнений во время беременностей и родов Результаты обследования на наличие маркеров гемотрансмиссивных инфекций были отрицательными Ни одна из обследованных не получала ранее трансфузий крови или ее компонентов Роженицы имели в анамнезе от 1 до 12 беременностей и от 1 до 6 родов

Антигены HLAI класса (HLA-A, В) у больных, получающих гемокомпонентную терапию, и у здоровых доноров г Санкт-Петербурга (контрольная группа) исследовали методом стандартного комплементзависимого лимфоцитотоксического теста (КЗЛЩТ), а гены HLA-DRB1 - методом полимеразной цепной реакции с помощью сиквенс-специфических праймеров (PCR SSP)

Материалом для изучения процессов образования антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости послужили сыворотки, полученные из ретроплацентарной крови рожениц и из крови потенциальных реципиентов почечного трансплантата Проводили ретроспективное изучение и анализ сывороток рожениц, поступивших в Республиканский центр иммунологического типирования тканей за последние 7 лет. Определение HLA-антиггел в сыворотках, полученных из крови потенциальных реципиентов почечного трансплантата, проводили 1 раз в 3 месяца После проведения гемотрансфузий образцы сывороток исследовали на наличие антител к HLA-антигенам через 14 дней Исследование антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости проводили с помощью КЗЛЦТТ, используя панель донорских лимфоцитов, выделенных из крови 60-ти доноров с установленным HLA-фенотипом Клеточная панель была подобрана таким образом, чтобы были максимально широко представлены все известные HLA-антигены

Для изучения частоты встречаемости антител класса IgM и изменения их количества в динамике у больных с хронической почечной недостаточностью сыворотки обработывали сульфгидрильным раствором - дитиотреитолом (ДТТ) для разрушения IgM антител, и затем исследовали с помощью КЗЛЦТТ с той же клеточной панелью. При мониторинге содержания IgM и IgG антител использовали образцы сывороток, взятые через 3 и 6 месяцев после первоначального исследования

Статистические методы включали в себя расчет и анализ следующих показателей определение частоты встречаемости антигенов, процента панель-реактивных антител, определение достоверности различия частот HLA-антигенов и их сочетаний в сравниваемых группах потенциальных реципиентов почечного трансплантата и достоверности различия в частоте сенсибилизации между группами рожениц с различным числом беременностей в анамнезе с помощью критерия Пирсона хи-квадрат (%2) Определение величины р, соответствующей найденному значению %г, проводили по компьютерной программе с учетом одной степени свободы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении НЬА-сенсибилизации у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих ЭМ и СЗП, заготовленные стандартным способом, нами было установлено, что в 37,9% случаях у этих больных образуются антитела к антигенам главного комплекса гистосовместимости. При изучении специфической направленности антител установлено, что у 37,8% сенсибилизированных пациентов вырабатываются антитела, направленные к перекрестно-реагирующим группам (ПРГ) антигенов, при этом чаще всего антитела были направлены к самым распространенным из них: А2С (50%) и В7С (44,4%) (рис. 1).

50,0-п- -

4!_0--5М_ -НА-

40,0- ——--—-—- - -

Частота 35,0- - —---———

иь\- ».о- - ~-- -------— ■ ■■

антител, % ^__________

,5;0--Ш-------

,о,о--■- -а-----

ША1С ВА2С @В5С ПВ7С ШВ8С SB12C

Рис. 1. Направленность антител к перекрестно-реагирующим группам у сенсибилизированных больных.

Все пациенты с наличием HLA-антител были распределены по уровню сенсибилизации в соответствие с индексом сенсибилизации, который определяли как количество тест-клеток, с которыми прореагировала указанная сыворотка: низкосенсибилизированные (НС) - индекс сенсибилизации составлял от 1 до 9%, среднесенсибилизированные (СС) - индекс сенсибилизации от 10 до 50%, и высокосенсибилизированные (ВС) больные - индекс сенсибилизации от 51 до 100%. Мы выявили, что 43,1% пациентов имели низкий уровень сенсибилизации, 35,3% больных - средний, и 21,6% обследуемых оказались высокосенсибилизированными.

При анализе специфической направленности антител было выявлено, что у 70,5% низкосенсибилизированпых реципиентов специфичность антител является неопределяемой, так как встречаются лишь единичные реакции сывороток с клеточными образцами. Такие антитела обнаружены только среди низкосенсибилизированных больных. Больные со средним и высоким уровнем сенсибилизации значительно различались между собой: у среднесенсибилизированных пациентов большую часть антител (61%) составили моноспецифические антитела, а у высокосенсибилизированных больных, наоборот,

чо.п _4 44

13.9

2.8 is

п и

только в 16,4% случаев антитела имеют моноспецифическую направленность, и в подавляющем большинстве (83,6%) являются полиспецифическими. А как известно, чем больше полиспецифических антител у больных, тем чаще могут возникать у них постгрансфузионные реакции (рис. 2).

не сс вс

а полиспецифическая направленность знтител ЁП неопределяемая специфическая направленность антител ■ моноспецифическая направленность антител

Рис 2. Направленность антител у больных с разным уровнем сенсибилизации.

Поскольку все обследуемые нами больные являлись потенциальными реципиентами почечного трансплантата, выявление НЬЛ-антител у них особенно важно, так как эти антитела являются причиной острого и даже гиперострого отторжения трансплантата. Важным моментом при решении вопроса о возможности проведения трансплантации являются результаты перекрестной пробы на индивидуальную совместимость - заключительного кросс-матча. При наличии положительного результата при проведении этой пробы трансплантация не осуществляется. При проведении пробы на индивидуальную совместимость у низкосенсибилизированных больных отрицательные результаты кросс-матча с клетками предполагаемых доноров составили в среднем 94,6%. При этом, если у реципиентов со средним уровнем сенсибилизации частота отрицательного кросс-матча достигала 76,1%, то для высокосенсибилизированных реципиентов подобрать донорский орган очень сложно, так как всего лишь у 31,4% реципиентов кросс-матч был отрицательным (рис 3).

частота отрицательного кросс-матча

Рис 3. Частота отрицательного кросс-матча у больных с разным уровнем НЬА-сенсибилизации.

Для установления факторов, влияющих на образование антител к антигенам главного комплекса гисгосовместимости, мы изучили распределение антигенов и генов НЬА I и II класса у больных, число гемотрансфузий и женский пол. При сравнениии распределения специфичностей НЬА I и II класса у реципиентов с различным уровнем сенсибилизации была установлена положительная ассоциация сенсибилизации с антигеном А25 (21,3% 10,3% х2=23,83) и геном НЬА-ТЖВ1*03 (33,3% уб 15,0% х2=52,98) (рис. 4). Соответственно, эти специфичности можно рассматривать в качестве маркеров генетической предрасположенности к развитию сенсибилизации. Протективное значение в отношении развития сенсибилизации имеет ген НЬА-ВГ<В1*01 (11,2% УЭ 30,2% х2=54,71), который в группе сенсибилизированных больных встречался значительно реже.

| 35,0

I 30,0

\ 25,0

| 20,0

I 15'°

< 10,0 Ш 5,0 | 0,0

¡У

ШНесенсибилизированные в Сенсибилизированные ОЗКонтроль

Рис 4. Связь Ш-А-фенотипа с развитием сенсибилизации у больных.

Поскольку известно, что гаплотип НЬА-А1,В8ДЖВ 1 *03 является характерным для лиц с высоким иммунным ответом, мы изучили частоту встречаемости этого гаплотипа для определения его роли в процессе антителообразования у больных, получающих гемокомпонентную терапию. Анализ показал, что самой высокой частота встречаемости гаплотипа НЬА-А1,В8ДЖВ! *03 была в группе высокосенсибилизированных пациентов (19,4% уб 3,5% в контроле, Х2=29,9) (рис. 5). Следовательно, выявленная зависимость свидетельствует о значительном влиянии НЬА-гаплотипа на ангтителообразование у больных, получающих гемокомпонентную терапию. Но при этом, как было показано выше, наибольшее влияние на частоту антителообразования к антигенам главного комплекса гистосовмесгимости имеет именно ген ГЖВ1 * 03 в данном гаплотипе.

Группы

О 2 4 Б 8 10 12 14 16 18 20

Частота встречаемости гаплотипа ША-А1,В8ДОР03,%

Рис. 5. Частота встречаемости гаплотипа НЪА-А1, В8, 1>НВ1*03 среди больных с различным уровнем сенсибилизации.

При сопоставлении частоты сенсибилизации больных с числом гемотрансфузий, мы подтвердили, что кратность гемотрансфузий является одним из наиболее существенных факторов, влияющих на развитие НЬА-сенсибилизации: у больных с длительным сроком нахождения на гемодиализе, а, соответственно, с увеличением числа получаемых ими трансфузий гемокомпонентов, частота НЬА-сенсибилизации увеличилась от 13,8% до 47,2% (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по уровню сенсибилизации к НЬА-антигенам в зависимости от

длительности нахождения на гемодиализе.

Время нахождения на гемодиализе Больные с НЬА-антителами п/% Больные без НЬА-антигел п/% Всего, п

1-2 года 4/13,8 25/86,2 29

3-5 лет 25/37,8 41/62,1 66

6-8 лет 17/47,2 19/52,8 36

При сравнении числа сенсибилизированных среди женщин и мужчин, мы выявили, что в целом у женщин уровень сенсибилизации незначительно выше, чем у мужчин: 40,4% У8 36,1%. Однако высокосенсибилизированные пациенты среди женщин встречаются почти в 3 раза чаще, чем среди мужчин: 32,5% Ув 12,7% (Х2=16,21, р<0,001), что связано, очевидно, с предшествующей сенсибилизацией женщин НЬА-антигенами плода во время беременности (рис. 6).

Мужчины

Женщины

12,7%

38,2»

г 1-9%

■ 51-100%

□ 10-50%

31,6%

■ 51-100%

□ 10-50%

□ 1-9%

Рис. 6. Распределение мужчин и женщин по уровню НЬА-сенсибилизапии.

Известно, что в крови пациентов могут содержаться лимфоцитотоксические ангитела класса (антилимфоцитариые аутоантитела), не оказывающие влияния на приживление трансплантата в отличие от собственно НЬА-антител класса ^О. 1§М антитела обладают широкой реактивностью с собственными клетками пациента, а также с лимфоцитами большинства других индивидов и обычно не имеют клинического значения, так как не вызывают иммунологических реакций при трансфузии и трансплантации. Однако в лабораторных условиях они могут обуславливать положительные реакции при постановке перекрестной пробы на индивидуальную совместимость, что приводит к потере совместимого потенциального донора и отказу от проведения трансплантации.

Модификация лимфоцитотоксического теста с помощью ДТТ используется для разрушения Ч^М антител, что позволяет выявить истинную сенсибилизацию, обусловленную антителами ^О класса. Мы изучили частоту встречаемости и антител у потенциальных реципиентов почечного трансплантата, получающих ЭМ и СЗП, заготовленные стандартным способом. Было определено, что в 24,7% случаев в сыворотке крови потенциальных реципиентов почки присутствуют только ^М антитела, что позволяет продолжить поиск трансплантата, так как сенсибилизация, связанная с наличием 1а,М антител, не оказывает отрицательного воздействия на его приживление. У 31,2% больных были выявлены только антитела, а у 44,1% смешанные ^М и антитела (рис. 7).

□ Больные с 1дМ антителами

44,1% ш Больные с [дй антителами

в Больные с 1дМ и 1дО антителами

Рис. 7. Распределение IgG и IgM антител среди потенциальных реципиентов почечного трансплантата.

При этом большинство больных с наличием только антител (60,9%)

являются низкосенсибилизированными, а остальные относятся к группе со средним и высоким уровнем сенсибилизации. Напротив, в группе больных с наличием только ^О антител более половины пациентов (55,2%) относятся к высокосенсибилизированным и меньшинство (20,7%) - к низкосенсибилизированным больным (рис. 8).

ДО 1дМ+1д(3

В высокосенсибилизироанные в среднесенсибилизироанные □ низкосенсибилизировамные

Рис. 8. Распределение и ^М антител среди больных с разным уровнем сенсибилизации.

При изучении динамики содержания ^О и антител в сыворотках больных мы установили, что в подавляющем большинстве случаев у реципиентов с наличием только антител, сенсибилизация значительно снижалась в течение 3 месяцев при отсутствии сенсибилизирующих воздействий. В отличие от больных с 1§М антителами у пациентов, у которых были выявлены только антитела, в течение 6 месяцев в 76% случаев уровень ПРА не изменился, и только у 16% больных сенсибилизация снизилась при прекращении сенсибилизирующего воздействия гемокомпонентов (рис. 9).

1дМ |дС 1дМ+1дО

I о снижалась а повышала сь »оставалась стабильной |

Рис. 9. Динамика содержания ^М и антител у потенциальных реципиентов почечного трансплантата.

Мы пранализировали динамику 1£М и антител у больных, в том числе ретроспективно, в течение 9 месяцев при отсутствии в это время гемокомпонентой терапии, и выявили, что в исследуемый нами период содержание 1§М антител у большинства больных то уменьшалось, то увеличивалось, причем размах содержания этих антител был значительным. По-видимому, динамика ^М антител имеет тенденцию к широким колебаниям даже в отсутствие гемокомпонентной терапии, что, вероятно, связано с патогенезом заболевания (обострением аутоиммунного процесса), приведшим к развитию хронической почечной недостаточности, в частности хронического гломерулонефрита, имеющего в своей основе аутоиммунный компонент. В отличие от больных с 1§М антителами, у реципиентов, у которых были выявлены только ^О антитела, динамика сенсибилизации была без значительных изменений и содержание антител длительно находилось в одном и том же диапозоне. Таким образом, динамика истинной сенсибилизации, обусловленной ^О антителами, имеет тенденцию к стабилизации и медленно уменьшается в отсутствие гемокомпонентной терапии.

Таким образом, среди сенсибилизированных пациентов нами была выявлена группа больных с ^М-антителами, которые не оказывают отрицательного влияния на выживаемость аллотрансплантата, что позволяет их считать пациентами с отсутствием сенсибилизации к НЬА-антигенам и продолжить подбор совместимого донора для таких больных. Анализ динамики содержания ^М антител показал, что в большинстве случаев сенсибилизация, обусловленная их наличием, имеет тенденцию к широким колебаниям, но, как правило, в большинстве случаев уменьшается и может исчезать в течение 1-3 месяцев.

На основании выявленных закономерностей образования аутоантител и изменения их содержания в динамике мы разработали схему обследования и мониторинга содержания антител у потенциальных реципиентов почечного трансплантата, которая позволит установить, что кросс-матч был обусловлен ^М антителами и продолжать для этих больных подбор аллотрансплантата (схема 1):

Схема 1

ПрВфШШШйё'сШё' «ёро'пЪййГия для' пред^рёжде'иии' сенсибилизации в до- и посттрансплантационный периоды и при подборе трансплантата

Соответсвенно, если в сыворотке больных выявлены только антитела, то пациент может участвовать в дальнейшем подборе доноров Таких больных следует наблюдать как несенсибилизированных пациентов необходимо проводить скрининг сывороточных образцов на наличие антител к НЬА-антигенам каждые 3 месяца или через 14 дней после сенсибилизирующего воздействия Перед трансплантацией следует обязательно выполнять пробу с ДТТ параллельно с заключительным кросс-матчем

Если в сыворотке больных выявлены только ^О антитела, то следует проводить скрининг антител не реже, чем 1 раз в месяц, а после проведения гемокомпонентной терапии образцы сывороток должны тестироваться не позднее, чем через 7-10 дней, так как реиммунизация приводит к быстрому повышению титра антител в сыворотке больных (вторичный иммунный ответ) Заключительный кросс-матч перед трансплантацией должен быть выполнен с сывороткой реципиента, взятой за 3 месяца до исследования, и с сывороткой, взятой не позднее 48 часов перед трансплантацией

Пациентам, у которых были выявлены как 1§М, так и антитела, необходимо проводить скрининг антител 1 раз в месяц, и после проведения гемокомпонентной терапии образцы сывороток должны тестироваться через 7-10 дней При подборе трансплантата следует выполнять дополнительно пере1феетную пробу на индивидуальную совместимость с сывороткой, взятой не позднее 48 часов перед трансплантацией, и пробу с ДТТ параллельно с заключительной перекрестной пробой на индивидуальную совместимость

Учитывая, что среди женщин число высокосенсибилизированных значительно выше, чем среди мужчин, мы проанализировали выработку НЬА-антител у женщин в зависимости от числа беременностей При исследовании влияния числа беременностей и родов на образование антител к антигенам главногокомплекса гистосовместимости установили, что у женщин, имевших одну беременность, частота НЬА-сенсибилизации составила 9,9%, постепенно возрастая с увеличением числа беременностей до 25,7%. Резкий подъем частоты сенсибилизации до 35,4% у женщин с 7 беременностями в анамнезе в дальнейшем, несмотря на последующее увеличение числа беременностей, практически не меняется (рис 10)

количество беременностей

Рис. 10. Частота развития НЬА-сенсибилизации у женщин в зависимости от числа беременностей в анамнезе.

Для выяснения вопроса о сроках появления НЬА-антител во время беременности мы изучили наличие антител у женщин с одинаковым количеством родов, но различным числом искусственно прерванных беременностей на сроках 911 недель в анамнезе. Полученные результаты показали, что частота Н1А-сенсибилизации при одном и том же числе родов увеличивается в соответствии с числом предыдущих прерванных беременностей (рис. 11).

0.0 1-.-,-,-,-,-,--

1 2 3 4 5 6 7 число прерванных беременностей

1 роды

Рис. 11. Частота НЬА-сенсибилизации у первородящих с различным числом прерванных беременностей в анамнезе.

Таким образом, было выявлено, что частота НЬА-сенсибилизации увеличивается в зависимости от количесгва беременностей, в том числе прерванных на раннем сроке, и стойкие антитела к антигенам главного комплекса гистосовместимости формируются уже в первом триместре беременности.

Для сравнения влияния на образование НЬА-антител доношенной и прерванной на раннем сроке беременностей мы проанализировали частоту НЬА-сенсибилизации у женщин с разным количеством родов при одинаковом числе беременностей. Было обнаружено, что при одинаковом количестве беременностей

увеличение числа родов не приводило к увеличению частоты встречаемости НЬА-антител (рис. 12).

1 2 3 4 5 6

число родов

Рис. 12. Частота НЬА-сенсибилизации у женщин с 6 беременностями и различным числом родов.

Мы изучили влияние числа беременностей на широту специфической направленности антител и выявили, что с увеличением числа беременностей у обследуемых женщин возрастает содержание сывороток с наличием полиспецифических антител, а моноспецифические НЬА-антитела наиболее часто встречались у женщин с меньшим количеством беременностей в анамнезе (табл. 2).

Таблица 2.

Частота встречаемости антител моно- и полиспецифической направленности.

к-во берем. Содержание сывороток с моноспецифичсскими антителами, % Содержание сывороток с полиспецифическими антителами, %

1 70,5 29,5

2 56,6 43,4

3 63,7 36,3

4 63,7 36,3

5 66,7 33,3

6 57,4 42,6

7 62,2 37,8

8 64,5 35,5

9 33,3 66,7

10 30,4 69,6

11 31,6 68,4

12 26,7 73,3

Соответственно, так как с увеличением числа беременностей в анамнезе широта специфической направленности также возрастает, то повышется и риск развития посттрансфузионных осложнений.

Таким образом, пациентам с выявленными нами факторами риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости следует проводить гемокомпонентную терапию только по жизненным показаниям, при

нефрогенной анемии назначать только рекомбинантный эритропоэтин. использовать только лейкофильтрованные гемокомпоненты при ургентных ситуациях и подбирать доноров, по возможности совместимых по НЬА-антигенам У реципиентов с отягощенным акушерским и трансфузионным анамнезом предварительно необходимо проводить скрининг антител Таким образом, можно повысить эффективность гемокомпонентной терапии и снизить риск иммунологических осложнений, обусловленных несовместимостью крови донора и реципиента по НЬА-антигенам

ВЫВОДЫ

1. Сенсибилизация к антигенам главного комплекса гистосовместимости у пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе и получающих нефильтрованную эритроцитную массу и свежезамороженную плазму, встречается в 37,9% случаев, чаще всего к наиболее распространенным перекрестно-реагирующим группам антигенов А2С и В7С

2. Факторами риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости являются, кроме увеличения количества трансфузий гемокомпонентов, содержащих лейкоциты в дозе, превышающей 1x10(6) клеток на трансфузию, наличие в генотипе специфичностей А25 и БЯВ1*03, гашхотипа А1,В8ДЖВ1*03 и женский пол. Ген НЬА-ББ\В1*01 является протекторным для развития НЬА-сенсибилизации при проведении гемокомпонентной терапии

3. Среди сенсибилизированных потенциальных реципиентов почечного трансплантата антилимфоцитарные антитела в 25% случаев представлены только ^М антителами, не оказывающими отрицательного влияния на приживление трансплантата, но реагирующими в лимфоцитотоксическом тесте при проведении пробы на индивидуальную совместимость донора и реципиента Характерными особенностями динамики 1|М антител в организме, в отличие от

являются значительные колебания их содержания

4. Высокосенсибилизированные пациенты (уровень сенсибилизации выше 50%) среди женщин встречаются почти в 3 раза чаще, чем среди мужчин, что связано с предшествующей сенсибилизацией женщин НЬА-антигенами плода во время беременности

5. Антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости во время беременное та вырабатываются у 10% первобеременных и у 33-35% женщин с семью и более беременностями в анамнезе Даже искусственно прерванная на ранних сроках беременность приводит к выработки длительно персистирующих в организме антител, широта направленности которых зависит от числа беременностей в анамнезе

Практические рекомендации

1. Обследование на наличие антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в соответствии с разработанным нами алгоритмом позволит определить IgM и IgG антитела у потенциальных реципиентов почечного трансплантата

2. Пациентам группы риска развития высокой степени сенсибилизации (женщины и больные с наличием в генотипе специфичностей А25 и DRB1*03, гаплотипа A1,B8,DRB1*03) следует назначать гемокомпонентную терапию только по жизненным показаниям, использовать лейкофильтрованные гемокомпоненты и подбирать доноров, совместимых по HLA-антигенам, особенно при трансфузии концентрата тромбоцитов.

3. Потенциальным реципиентам почки из группы риска необходимо подбирать трансплантат, максимально совместимый по HLA-антигенам.

4. Для поиска гистотипирующих стандартов наиболее перспективными являются сыворотки женщин с 4 - 8 беременностями в анамнезе

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Беркос АС Имунногенетаческие особенности высокосенсибилизированных потенциальных реципиентов почечного трансплантата города Санкт-Петербурга / А С Беркос, Е В Беляева, И Е. Павлова, JIН Бубнова, О В. Беляева, Н В Реутова, КЛ Гуревич // Вестник транспланталогии и искусственных органов - 2002. - №3, -С. 19-20

2 Беляева Е В Уровень сенсибилизации потенциальных реципиентов почки гемодиализных отделений Санкт-Петербурга связь с HLA-гаплотипом Al, В8, DRB1*03 / ЕВ Беляева, А С Беркос, Л Н. Бубнова, О В Беляева, НВ Реутова, И Е Павлова, МВ Беркос // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии

21

Материалы Российской научно-практической конференции - Санкт-Петербург, 2002 -С. 243

3 Bubnova L Connection between HLA-genotipe and development ofHLA-sensitization caused by hemocomponent therapy in potential recipients of renal graft / L Bubnova, A Berkos, E Belyaeva, О Belyaeva, N Reutova, K. Gurevich, I Pavlova, M Berkos // Genes and immunity -2003 -V 4,№1 -P 49

4. Реутова H B. HLA-сенсибилизация у женщин /НВ Реутова, О В Рыбина, В А Зуенко // Материалы юбилейной научной конференции молодых ученых СевероЗападного региона — Санкт-Петербург,2004 -С 183

5 Реутова HB Имунногенетические особенности потенциальных реципиентов почечного трансплантата / Н В. Реутова, О В Рыбина, В А Зуенко // Материалы юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона — Санкт-Петербург,2004 -С 183-184

6. Беркос А С Сенсибилизация у потенциальных реципиентов почечного трансплантата в г Санкт-Петербурге /АС Беркос, Н В Реутова, JIН Бубнова, Е В Беляева, М.В Беркос, К .Я Гуревич // Клиническая трансплантация органов-материалы конференции - Москва, 2005 - С. 51-52

7 Реутова Н.В Сенсибилизация к антигенам главного комплекса гистосовместимости у женщин в результате беременности / HB Реутова, Л.Н Бубнова, JIГ.Осинняя, JIМ Моисеева//Трансфузиология -2005.-№3 -С.75-86

8 Реутова HB. Особенности сенсибилизация к антигенам главного комплекса гистосовместимости у женщин в результате беременностей / HB Реутова // Медицинская иммунология Дни иммунологии в СПб 2006 материалы Всероссийской научной конференции с международным участием -2006 -Т 8, №23 - С 318-319

Список сокращений:

ДТТ - дитиотреитол

КЗЛЦ п - комплемент-зависимый лимфоцитотоксический тест

ПРА — панель-реактивные антитела

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗП - свежезамороженная плазма

ЭМ - эритроцитная масса

Актуальность проблемы Обеспечение иммунологической безопасности переливания компонентов крови является актуальной задачей трансфузионной медицины. К сожалению, в клинической практике ЛПУ пока еще широко применяются трансфузии гемокомпонентнов, не обедненных лейкоцитами. Антигены главного комплекса гистосовместимости представлены на лейкоцитах и тромбоцитах и являются главной причиной аллоиммунизации к ним [52, 207]. Известно, что только лейкофильтрация снижает уровень лейкоцитов в эритроцитной массе и свежезамороженной плазме ниже иммуногенного - 1x10(6) клеток на трансфузию [38].

Одним из осложнений, требующим проведения профилактических мероприятий, является развитие негемолитических реакций, возникающих вследствие несовместимости по антигенам системы HLA [118, 170]. У больных, которым выполняются повторные гемотрансфузии, могут возникать фебрильные реакции и крапивница [48, 65], а также некардиогенный острый отек легких [34, 207]. Известно также, что при наличии HLA-сенсибилизации у больных развивается рефрактерность к переливанию тромбоцитов [18, 54, 57]. Наличие HLA-антител у реципиента аллотрансплантата почки способно вызвать гиперострое и острое отторжение [66, 121, 171].

Одной из групп пациентов, часто получающих трансфузии гемокомпонентов, являются больные хронической почечной недостаточностью. У этих больных развивается нефрогенная анемия, основным патогенетическим механизмом которой является снижение выработки эритропоэтина пораженными почками, а также кровопотери, связанные как с гемодиализом, так и желудочно-кишечные кровотечения вследствие эрозий и язв и нарушений гемокоагуляции. Ургентные ситуации с резким снижением гемоглобина требуют неотложной коррекции синдрома анемии с использованием донорских эритроцитов [35, 43, 69]. Кроме того, у данных больных развиваются нефротический синдром и гипопротеинемия [22, 64]. В широком использовании до сих пор применяется свежезамороженная плазма как средство коррекции гипопротеинемии у этих больных.

Известно, что при проведении идентичной гемокомпонентной терапии у различных пациентов, часть из них активно и быстро вырабатывают HLA-антитела, а часть, напротив, не отвечают на сенсибилизирующие воздействия [75, 186]. Так как система HLA играет важную роль в формировании иммунного ответа, представляется актуальным изучение связи HLA-фенотипа с возникновением и выраженностью сенсибилизации.

В свою очередь наличие HLA-сенсибилизации у потенциальных реципиентов почечного аллотрансплантата значительно затрудняет, а порой делает невозможным подбор совместимого донора [169, 177]. Однако известно, что у некоторых сенсибилизированных больных положительная реакция их сыворотки с лимфоцитами предполагаемого донора почечного трансплантата может быть обусловлена не HLA-антителами, а антилимфоцитарными аутоантителами, относящимися к классу IgM [93, 123, 160, 186]. Выявление таких антител позволит провести им аллотрансплантацию почки, так как сенсибилизация, связанная с наличием IgM антител, не оказывает отрицательного воздействия на трансплантат и при положительной перекрестной пробе на индивидуальную совместимость (кросс-матч), обусловленной IgM антителами, пациент может участвовать в дальнейшем подборе данного донора.

Во время беременности происходит HLA-сенсибилизация женщин чужеродными для организма матери антигенами отца, экспрессироваными на тканях плода [19, 67, 107]. Эти антитела сохраняются в крови женщины обычно более длительный период, чем антитела, возникающие при трансфузиях компонентов крови [12, 45]. В литературе имеются сведения о зависимости развития HLA-сенсибилизации у женщин от числа беременностей и родов в анамнезе [9, 29, 45]. Однако в настоящее время нет четких данных о сроках выработки HLA-антител у женщин во время беременности и связи их с беременностями, прерванными на ранних сроках.

В силу изложенного изучение динамики развития аллосенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости при проведении гемокомпонентной терапии и у женщин во время беременности являются актуальными вопросами иммуногематологии, изучение которых позволит установить закономерности образования HLA-антител как при проведении гемокомпонентной терапии потенциальным реципиентам почечного трансплантата, так и в результате беременностей, в том числе прерванных на раннем сроке, у женщин, и разработать рекомендации для профилактики сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости.

Цель исследования: изучение закономерностей образования HLA-антител при проведении гемокомпонентной терапии потенциальным реципиентам почечного трансплантата и при беременности.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту HLA-сенсибилизации у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих нелейкофильтрованные гемокомпоненты: эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.

2. Установить факторы риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости у больных, получающих гемокомпонентную терапию.

3. Изучить частоту встречаемости аутоантител и изменение их содержания в динамике у потенциальных реципиентов почечного трансплантата.

4. На основании выявленных закономерностей образования аутоантител и изменения их содержания в динамике разработать схему иммунологического обследования потенциальных реципиентов почечного трансплантата.

5. Изучить сроки выработки антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости во время беременности и провести анализ зависимости широты HLA-сенсибилизации от числа беременностей в анамнезе.

Научная новизна работы Установлено, что факторами риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости, являются, кроме увеличения количества трансфузий гемокомпонентов, иммуногенетические особенности больных и женский пол.

Показано, что у значительной части пациентов, имевших в анамнезе гемотрансфузии и являющихся потенциальными реципиентами почечного трансплантата, антилимфоцитарные антитела представлены антителами класса IgM, которые не оказывают отрицательного воздействия на приживление трансплантата.

Получены новые научные данные о закономерностях образования HLA-антител при беременности: антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости формируются в I триместре беременности, и даже искусственно прерванная на ранних сроках беременность является сильным сенсибилизирующим воздействием, приводящим к активной выработке длительно персистирующих в организме антител.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм выявления HLA-антител в сыворотках больных, находящихся на гемодиализе и получающих гемокомпонентную терапию. Разработаны рекомендации по профилактике HLA-сенсибилизации и осложнений, обусловленных несовместимостью крови донора и реципиента по HLA-антигенам, у больных с наличием HLA-антител.

Внедрен в клиническую практику метод определения антилимфоцитарных аутоантител и разработан алгоритм обследования и мониторинга содержания этих антител в сыворотках потенциальных реципиентов почечного трансплантата, позволяющий повысить эффективность подбора совместимого донорского органа для этих больных.

Разработаны рекомендации по профилактике образования HLA-антител у женщин, получающих гемокомпонентную терапию и имеющих в анамнезе беременности, в том числе прерванные на раннем сроке. Эти рекомендации позволят повысить эффективность гемокомпонентной терапии у этих больных, в том числе при переливании концентрата тромбоцитов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Факторами риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости являются трансфузии гемокомпонентов, содержащих лейкоциты в дозе, превышающей 1x10(6) клеток на трансфузию, наличие в генотипе специфичностей А25 и DRB1*03 и гаплотипа A1,B8,DRB1*03, а также женский пол. Высокосенсибилизированные пациенты встречаются в 3 раза чаще среди женщин, чем среди мужчин.

2. Установлено, что у 25% больных, находящихся на хроническом гемодиализе и получающих нелейкофильтрованную эритроцитную массу и свежезамороженную плазму, антилимфоцитарные антитела представлены аутоантителами класса IgM, а у 44% - смешанными (IgM и IgG) антителами. Характерными особенностями динамики IgM антител в организме, в отличие от IgG, являются значительные колебания их содержания.

3. Проведение пробы с дитиотреитолом, выявляющей наличие антилимфоцитарных аутоантител класса IgM, параллельно с проведением обычной пробы на совместимость донора и реципиента, позволяет значительную часть реципиентов отнести к группе пациентов с отсутствием сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости и продолжать для них подбор совместимого донора.

4. Антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости формируются уже в первом триместре беременности, а частота образования этих антител у женщин зависит от количества беременностей в анамнезе, в том числе и искусственно прерванных на ранних сроках, и варьирует от 10% у первобеременных до 35% у женщин с 7 и более беременностями в анамнезе.

Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации были представлены на Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (2002, Санкт-Петербург), на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-западного региона (2004, Санкт-Петербург), на Научной конференции

Клиническая трансплантация органов" (2005, Москва), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2006, Санкт-Петербург).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты проведенного исследования внедрены в практику Республиканского центра иммунологического типирования тканей ФГУ «Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии» и в практику Городской лаборатории иммуногенетики и серологической диагностики г. Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора:

Автором лично выполнено исследование на наличие HLA-антител сывороток рожениц и больных, находящихся на гемодиализе и получающих гемокомпонентную терапию; проведено исследование антигенов HLA I класса и генов HLA II класса с помощью КЗЛЦТТ и ПЦР; внедрена методика определения антилимфоцитарных аутоантител с помощью ДТТ; проведены статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследования.

Выводы.

1. Сенсибилизация к антигенам главного комплекса гистосовместимости у пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе и получающих нефильтрованную эритроцитную массу и свежезамороженную плазму, встречается в 37,9% случаев, чаще всего к наиболее распространенным перекрестно-реагирующим группам антигенов А2С и В7С.

2. Факторами риска развития сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости являются, кроме увеличения количества трансфузий гемокомпонентов, содержащих лейкоциты в дозе, превышающей 1x10(6) клеток на трансфузию, наличие в генотипе специфичностей А25 и DRB1*03, гаплотипа A1,B8,DRB1*03 и женский пол. Ген HLA-DRB1*01 является протекторным для развития HLA-сенсибилизации при проведении гемокомпонентной терапии.

3. Среди сенсибилизированных потенциальных реципиентов почечного трансплантата антилимфоцитарные антитела в 25% случаев представлены только IgM антителами, не оказывающими отрицательного влияния на приживление трансплантата, но реагирующими в лимфоцитотоксическом. тесте при проведении пробы на индивидуальную совместимость донора и реципиента. Характерными особенностями динамики IgM антител в организме, в отличие от IgG, являются значительные колебания их содержания.

4. Высокосенсибилизированные пациенты (уровень сенсибилизации выше 50%) среди женщин встречаются почти в 3 раза чаще, чем среди мужчин, что связано с предшествующей сенсибилизацией женщин HLA-антигенами плода во время беременности.

5. Антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости во время беременности вырабатываются у 10% первобеременных и у 33-35% женщин с семью и более беременностями в анамнезе. Даже искусственно прерванная на ранних сроках беременность приводит к выработке длительно персистирующих в организме антител, широта направленности которых зависит от числа беременностей в анамнезе.

Практические рекомендации

1. Обследование на наличие антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в соответствии с разработанным нами алгоритмом позволит определить IgM и IgG антитела у потенциальных реципиентов почечного трансплантата.

2. Пациентам группы риска развития высокой степени сенсибилизации (женщины и больные с наличием в генотипе специфичностей А25 и DRB1*03, гаплотипа A1,B8,DRB1*03) следует назначать гемокомпонентную терапию только по жизненным показаниям, использовать лейкофильтрованные гемокомпоненты и подбирать доноров, совместимых по HLA-антигенам, особенно при трансфузии концентрата тромбоцитов.

3. Потенциальным реципиентам почки из группы риска необходимо подбирать трансплантат, максимально совместимый по HLA-антигенам.

4. Для поиска гистотипирующих стандартов наиболее перспективными являются сыворотки женщин с 4 - 8 беременностями в анамнезе.