Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности развития недостаточности питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом

САШСТ-ПЕТЕРЬУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЯКОВЕНКО

Александр Александрович

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

003 173083

Санкт-Петербург

2008 , '

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кучер Анатолий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Шишкин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Савенкова Надежда Дмитриевна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « 2>Ь » о>-уХ г в\Ц часов на заседании

совета Д 212 232 60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу 199106, Санкт-Петербург, В О , 21 линия, д 8а, актовый зал

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д 7/9)

Автореферат разослан « С>-) » 2008 г

кандидат медицинских наук, доцент

Ученый секретарь диссертационного совета

А Н Напалков

Аюуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной нефрологии является развитие недостаточности питания (НП) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД) [Cooper L , 2001, Carvalho KT et al, 2004]. После пяти лет терапии ГД доля пациентов с НП составляет 4050% и продолжает нарастать в дальнейшем [Walser M, 1999] Состояние питания является одним из независимых прогностических факторов заболеваемости и смертности у гемодиализных больных [Lowrie EG et al, 1994, Beto JA et al, 1999] Несмотря на актуальность данной проблемы, до настоящего момента не существует единой точки зрения на механизмы развития НП у таких пациентов К основным факторам развития НП относят снижение потребления основных нутриентов вследствие различных причин, что приводит к развитию белково-энергетической недостаточности (БЭН) у гемодиализных больных, метаболические нарушения, свойственные самой терминальной почечной недостаточности, в частности, увеличение уровня «потенциальных уремических токсинов», в норме выводящихся почками, а также влияние факторов, связанных с процедурой ГД [Kopple J D., 2001] Не менее важной представляется роль хронического воспаления в развитии НП у данной группы пациентов [Stenvinkel Р et al, 2000, Kopple J D , 2001]

Среди «потенциальных уремических токсинов» особый интерес в связи с развитием НП у больных на ГД заслуживает открытый в 1994 году гормон лептин Лептин - это анорексигенный гормон, который секретируется адипоцитами в кровь и контролирует массу жировой ткани путем стимуляции обмена липидов в организме. Основным свойством лептина является ограничение объема потребляемых пищевых продуктов и поддержание липидного обмена на нормальном уровне [Панков ЮА., 2003] за счет редукции основных орексигенных нейротрансмиттеров с одной стороны и индукции анорексигенных нейротрансмиттеров - с другой У больных, получающих лечение ГД, как У мужчин, так и женщин, имеет место более высокий уровень циркулирующего лептина, чем у здоровых лиц [Plata-Salaman С R, 2004; Мак RH et al, 2006] Ввиду того, что лептин подавляет аппетит и увеличивает расходование энергии, было высказано предположение, что гиперлептинемия у пациентов на ГД может являться одним из факторов, опосредующих развитие НП у данной популяции больных [Stenvinkel Р et al, 2000, Cheung W et al 2005, Мак R.H et al, 2006]

Недавние исследования показали, что у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих лечения ГД, имеется повышение уровня маркеров воспаления в сыворотке крови, в частности, ряда провоспалительных цитокинов [Don В R, Kaysen G А , 2000, Bayes В et al, 2003] При хроническом воспалении активное воздействие на метаболизм оказывают провоспалительные цитокины, что ведет к развитию анорексии, катаболизма белка, нарушению функции основных анаболических гормонов, увеличению расходования энергии и снижению содержания жира в организме [Kershaw Е Е, Flier J S , 2004] Эти воздействия хронического воспаления напоминают метаболические нарушения, ведущие к развитию НП, наблюдаемой у гемодиализных больных К тому же, хроническое воспаление и

НП распространены у больных, получающих лечения ГД, и имеют тенденцию к сосуществованию [Kaysen G А, 2000, Bayes В et al, 2003] В связи с этим появилась гипотеза о хроническом воспалении как об одном из причинных факторов для развития НП у этой группы пациентов [Stenvmkel Р et al, 2000, Pupim L В , Ikizler T. A, 2003, Yao Q et al, 2004]

Высокая прогностическая значимость недостаточности питания у гемодиализных больных объясняет необходимость своевременной и точной диагностики этого состояния Однако до настоящего момента существуют определенные трудности в оценке ряда параметров нутриционного статуса у данной категории пациентов, что значительно затрудняет выявление недостаточности питания

Цель исследования: уточнить патогенетическое значение белково-энергетической недостаточности, лептина, провоспалительных цитокинов в развитии недостаточности питания у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом Задачи исследования:

У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом-

1 Провести сравнение калиперометрии и биоимпедансометрии для выявления оптимального пути определения состава тела

2 Уточнить изменения уровня лептина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови

3 Проследить взаимосвязи между уровнем лептина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови с показателями недостаточности питания

4 Оценить вклад белково-энергетической недостаточности в развитие недостаточности питания

5 Уточнить показания для определения концентрации лептина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Научная новизна исследования.

Впервые показана возможность возникновения недостаточности питания и уточнены механизмы ее развития у гемодиализных больных, даже при адекватном гемодиализе и достаточном потреблении основных нутриентов

Обоснована патогенетическая роль гиперлептинемии в развитии недостаточности питания у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом, за счет прямого угнетающего влияния лептина на тощую массу тела, особенно в раннем периоде гемодиализной терапии и при избыточной массе тела

В результате применения метода мультиплексного анализа содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом, установлена взаимосвязь повышения уровня провоспалительных цитокинов и развития недостаточности питания у гемодиализных больных Показано, что увеличение длительности лечения сопровождается усилением признаков хронического воспаления

Продемонстрировано преимущество биоимпедансометрии по сравнению с калиперометрией для определения жировой и мышечной массы у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом Практическая значимость работы.

Показана диагностическая значимость определения уровня лептина сыворотки крови у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, на ранних сроках гемодиализной терапии с целью уточнения генеза недостаточности питания, что позволит проводить своевременную и адекватную коррекцию недостаточности питания у данной группы пациентов

Выявлено, что для контроля недостаточности питания наиболее информативными из провоспалительных цитокинов являются интерлейкин-6, интерлейкин-8 сыворотки крови Увеличение их концентрации выше нормы, при отсутствии активности очагов хронического воспаления, требует проведения лечебных мероприятий, направленных на коррекцию выраженности воспалительного процесса

Установлено, что при оценке состава тела биоимпедансометрия имеет преимущества по сравнению с калиперометрией, так как позволяет точнее определять жировую массу тела и получать более точные показатели мышечной массы тела, как в абсолютном, так и в относительном выражении Положения, выносимые на защиту:

1 Недостаточность питания широко распространена у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом, даже при достаточном потреблении основных нутриентов и адекватной гемодиализной терапии.

2 Гиперлептинемия и повышение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8) сыворотки крови имеют патогенетическое значение в развитии недостаточности питания у пациентов на гемодиализе

3 Имеет место стадийность влияния непищевых факторов на развитие недостаточности питания у гемодиализных больных

4 Дополнение общепринятых методов биоимпедансометрией, определением уровня лептина, интерлейкина-6, интерлейкина-8 сыворотки крови существенно улучшает качество диагностики нарушения нутриционного статуса у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом

Личный вклад автора в проведение исследования

Сбор материала был осуществлен лично автором, который изучал первичную медицинскую документацию, проводил клиническое и антропометрическое обследования пациентов, производил забор и подготовку проб для биохимического анализа, гормонального исследования и мультиплексного анализа содержания провоспалительных цитокинов, вел разработанную электронную базу данных

Лично автором также была осуществлена первичная обработка результатов, которая явилась основой для последующего анализа с использованием, в том числе, и методов многомерной статистики. Апробация диссертации.

Результаты диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ им акад ИП Павлова (2006, 2007), на совместных заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии СПбГМУ им акад И П Павлова (2005, 2006, 2007) Также основные положения диссертационного исследования были доложены на VI Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт - Петербург, 2006), 10 Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт - Петербург, 2007), II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007» (Санкт - Петербург, 2007), на заседании нефрологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов им С П Боткина (Санкт - Петербург, 2007) Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ведения больных на отделении хронического гемодиализа клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им акад И П Павлова, а также используются при обучении специалистов на кафедре нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им акад ИП Павлова Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа содержит 9 рисунков и 19 таблиц Библиографический указатель включает 234 литературных источников, их них 11 на русском и 223 на иностранных языках Пациенты и методы исследования.

Исследование проводилось на отделении хронического ГД Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад ИП Павлова В исследовании приняли участие 86 больных, из них 40 женщин и 46 мужчин, что составило 46,5 % и 53,5 % соответственно, средняя продолжительность гемодиализного лечения составила 6,4 ± 1,1 лет. Возраст больных колебался от 20 до 73 лет, в среднем - 52,28 ± 1,39 лет Критерии включения пациентов в исследование больные первичным гломерулонефритом, получающие лечение хроническим ГД Критерии исключения пациентов из исследования- больные с другими вариантами нефропатий, получающие лечение хроническим ГД (вторичные гломерулопатии, в том числе диабетическая, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь, аутосомно-доминантный поликистоз почек, хронический пиелонефрит), пациенты с острыми воспалительными реакциями или обострениями хронических воспалительных заболеваний в течение месяца до момента обследования, а также в состоянии гипергидратации на момент обследования, больные с синдромами мальдигестии и мальабсорбции

Перечень лабораторных исследовании включал в себя традиционные методики, применяемые на отделении хронического гемодиализа клинический анализ крови, общий белок (ОБ), белковые фракции, холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), щелочная фосфатаза, мочевая кислота, аспартатаминотрансфераза (АСАТ), аланинаминотрансфераза (AJIAT), кислотно-основное состояние, протромбин, фибриноген, С - реактивный белок (СРБ), определяемые до начала сеанса ГД, - и показатели биохимического гомеостаза креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, фосфор сыворотки крови, которые определялись дважды - до и после сеанса ГД Общий белок определялся биуретовым методом, абсолютное значение альбумина бромкризоловым пурпурным синхрон методом (реактив фирмы Beckman coulter, США) Уровень СРБ определялся полуколичественным методом

Адекватность дозы диализа рассчитывалась по уравнению кинетики мочевины, предложенному J.T Daugirdas [1995]

Методика антропометрического обследования и анализа состава тела включала антропометрические показатели рост и массу тела, толщину кожно-жировых складок, окружность плеча По общепринятым формулам вычислялись росто-весовые характеристики рекомендуемая масса тела, отклонение массы тела больного от рекомендуемой, абсолютная и относительная жировая масса тела, активная масса тела, окружность мышц плеча Методом интегральной двухчастотной импедансометрии с помощью прибора КМ - АР - 01 фирмы «Диамант», Россия, определялись параметры состава тела абсолютная и относительная жировая масса тела, мышечная масса тела Оценка нутриционного статуса больного производилась с помощью комплексного метода нутриционной оценки [Барановский А Ю и др., 2001, Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases 2003] Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, витаминов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники в течение 7 дней Анализ пищевых дневников производился с помощью компьютерной программы Xenical Food and Activity Planner, version- 2,04 F Hoffinann - La Roche, Ltd 1999 За нормативы по потреблению основных питательных веществ были взяты нормы, рекомендованные Американской Ассоциацией Диетологов [Beto J.A, Bansal VK, 2004] При оценке эмоционального статуса пациентов использовалась экспериментально-психологическая методика SF-36 (Health Status Survey, Short Form) [Ware J et al, 1993] Иммунологическое обследование образцов сыворотки больных проводилось в лабораториях Научно-методического Центра по молекулярной медицине на базе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова Исследование иммунологического статуса пациентов включало определение спектра провоспалительных цитокинов интерлейкинов - 2, 6, 8 (IL-2, IL-6, IL-8, соответственно), гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), интерферона гамма (IFN-g), фактора некроза опухоли-a (TNF-а) с помощью Human 8-plex A panel (171-А11080) фирмы Bio-rad, США, методом, основанным на селективном связывании определяемых цитокинов и сорбированных на поверхности микрочастиц антител [Elkord Е et al, 2005]

Гормональное обследование образцов крови больных проводилось в гормональной лаборатории Городского диагностического клинического центра № 1 г Санкт-Петербурга Определение уровня лептина сыворотки крови проводилось посредством радиоиммуноанализа (диапазон нормы — женщины -1,1 - 27,5 нг/мл; мужчины - 0,5 - 13,8 нг/мл) с применением поликлональных антител, полученных от кроликов, иммунизированных очищенным рекомбинантным лептином человека, реактивами ACTIVE Human Leptin ELISA, 10 - 23100i, фирмы DSL, США.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики, множественным пошаговым регрессионным анализом. Статистическая обработка выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6 0) Собственные данные и их обсуждение.

Характеристика нутриционного статуса у обследованных больных. Пациенты характеризовались наличием умеренной анемии (гемоглобин: 87,69±1,67 г/л), лимфопении (лимфоциты 1,7±0,36*109/л), гипоальбуминемии (30,51+0,35 г/л) при сохранении уровня общего белка (64,62±0,51 г/л) на нижней границе нормы Средние значения концентраций ХС (4,62±0,12 ммоль/л) и ТГ (1,51±0,12 ммоль/л) находились в границах нормы Уровень азотемии и показатели электролитного обмена соответствовали обычным для ТПН Величина показателя Kt/V (1,35±0,02) свидетельствовала об адекватности дозы ГД Показатели кислотно-основного состояния указывали на наличие умеренного метаболического ацидоза.

Выявлено, что фактическая масса тела и индекс массы тела (ИМТ) достоверно не различались у мужчин и женщин При этом величина ИМТ (23,5±0,5 кг/м2) у мужчин варьировала в пределах варианта нормы У женщин этот показатель (25,3±0,9 кг/м2) несколько превышал предельно допустимые значения С учетом отношения фактической массы тела к рекомендуемой массе тела (ФМТ/РМТ) (123,62±0,91 %) у женщин отмечалась склонность к ожирению. Мужчины (ФМТ/РМТ 99,69±0,27 %) характеризовались тенденцией к сохранению нормального веса, при этом значения ФМТ/РМТ у первых были достоверно выше, чем у вторых (р<0,001) Как по данным калиперометрии, так и по результатам биоимпедансометрии, у мужчин показатели жировой массы (21,63±0,84 и 16,38+1,42 %, соответственно) были нормальными, а у женщин (34,08±0,83 и 25,98+1,41 %, соответственно) - повышенными, причем половые различия по данному показателю оказались статистически значимыми (р<0,001 в обоих случаях) Показатели мышечной массы были снижены у мужчин и у женщин независимо от используемого метода определения Однако по данным биоимпедансометрии мышечная масса была достоверно выше у мужчин по сравнению с женщинами (13,81±0,19 и 12,17±0,22 %, соответственно, р<0,001) По данным калиперометрии такие различия были недостоверны (р=0,840) При этом показатели мышечной массы по результатам биоимпедансометрии, как у мужчин, так и у женщин, были ниже предельно допустимых величин. Все это свидетельствует в пользу того, что при оценке нутриционного статуса с помощью

ИМТ и отношения ФТМ/РМТ не удается получить полного представления о составе тела пациентов, количестве мышечной и жировой ткани Отсюда следует, что расчетные индексы для группы гемодиализных больных являются "поздними" маркерами изменения нутриционного статуса В то же время детальная оценка состава тела является намного более точным, а главное, ранним методом, позволяющим улавливать изменения состава тела пациентов как основного показателя нутриционного статуса на ранних этапах развития НП

При анализе данных жировой массы, полученных методами биоимпедансометрии и калиперометрии, было обращено внимание на значительную разницу в показателях, в связи с чем результаты определения жировой массы, полученные при помощи калиперометрии и биоимпедансометрии, сравнили по методу Блэнда-Альтмана. Коэффициент корреляции между показателями составил 0,505 р<0,0001 Средняя разность между измерениями составила 24,36 %, а стандартное отклонение 7,83% Коэффициент корреляции между разностью измерений обоими методами и жировой массой, определенной по результатам калиперометрии, составил 0,416 р<0,0001 Все это говорит о наличии систематических расхождений данных двух методов, при том, что калиперометрия дает завышение жировой массы на 16% у женщин и на 15% у мужчин В связи с этим можно рекомендовать при оценке нутриционного статуса у пациентов, которым только начинают лечение заместительной почечной терапией (ЗПТ) и у которых нельзя исключить наличие гипергидратации, а также больным, уже находящимся на лечении программным ГД в условиях нестабильности диализной терапии, для получения более точных данных о составе тела использование биоимпедансометрии В случае же стабильности больного и при условии адекватности гемодиализной терапии для скринингого контроля показателей жировой массы можно использовать калиперометрию, в том числе в сочетании с биоимпедансометрией

При проведении оценки нутриционного статуса больных с помощью комплексного метода нутриционной оценки у всех пациентов были выявлены признаки НП НП I степени определялась у 75 больных (87%), НП II степени у 11 больных (13%), более тяжелых степеней НП выявлено не было Анализ результатов адекватности потребления основных питательных веществ показал, что больные, питавшиеся адекватно, составляют не более половины всех обследованных (47 %) Среди вариантов неадекватного питания преобладала недостаточная энергообеспеченность (40 %) (р<0,0007) Два этих факта предполагают наличие по меньшей мере 2 типов НП Один тип непосредственно связан с БЭН В основе второго, скорее всего, лежат причины, непосредственно ассоциированные с процедурой ГД, и другие факторы, не связанные с недостаточным поступлением основных нутриентов

При сравнении основных клинико-лабораторных показателей у пациентов с НП I степени и НП II степени оказалось, что лишь концентрация общего белка (65,16+0,46 и 60,9±2,3 г/л) и альбумина сыворотки крови (30,86+0,33 и 28,09+1,42 г/л) достоверно снижалась по мере прогрессирования НП (р<0,005 и р<0,008, соответственно) Характер изменений антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и

биоимпедансометрии, в зависимости от наличия НП показал, что ИМТ у пациентов с I и II степенью тяжести НП оставался в пределах нормальных значений. Отношение ФМТ/РМТ при I степени НП было выше нормы, а при II степени НП несколько ниже нормы При нарастании степени тяжести НП достоверно снижался ИМТ (24,9±0,5 и 20,3±1,1 кг/м2) и отношение ФМТ/РМТ (113,2±2,8 и 94,3±6,0 %) (р<0,002 и р<0,017, соответственно) Достоверных различий между величиной жировой массы, как по данным калиперометрии, так и по данным биоимпедансометрии, в зависимости от степени тяжести НП выявлено не было Достоверных различий между величиной мышечной массы по данным биоимпедансометрии в зависимости от степени тяжести НП не обнаружено, в то же время отмечалось достоверное снижение показателя мышечной массы по данным калиперометрии (23,98±0,42 и 21,30±0,79 см, соответственно, р<0,02) Это подтверждает факт, что гипоальбуминемия более чувствительный по сравнению с инструментальными параметрами критерий тяжести НП, и изменение состава тела характерно для более тяжелых и поздних проявлений НП, что отражается в отсутствии влияния НП на показатели состава тела в нашем исследовании

Лептин сыворотки крови у больных, получающих хронический ГД. При

определении лептина сыворотки крови нормальный уровень гормона был выявлен у 37 больных (47 %), у 41 пациента (53 %) была выявлена гиперлептинемия Повышенный уровень лептина достоверно чаще встречался у женщин, чем у мужчин (/2=7,47 р=0,00б) Это доказывает, что у гемодиализных больных, несмотря на измененный гомеостаз, сохраняются половые различия в уровне лептина, подобные тем, что встречаются у здоровых лиц

Достоверных взаимосвязей между уровнем лептина сыворотки крови и основными клинико-лабораторными показателями (гемоглобин, лимфоциты; общий белок, альбумин, триглицериды, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор сыворотки крови; Kt/V) и показателями кислотно-основного равновесия выявлено не было Отмечался достоверно более высокий уровень холестерина (5,16±0,16 и 4,20±0,16 ммоль/л, соответственно, р<0,008) у больных с гиперлептинемией, по сравнению с пациентами с нормальным уровнем лептина сыворотки крови Нарастание уровня общего холестерина крови при гиперлептинемии может быть объяснено развитием лептинорезистентности с блокадой центрального механизма действия лептина, заключающегося в поддержании липидного обмена на нормальном уровне [Taskapan М С et al, 2007; Kosztaczky В et al, 2007]

Характер изменений антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от уровня лептина сыворотки крови показал, что у больных с гиперлептинемией показатели ФМТ/РМТ (125,6±4,1 и 9б,2±2,0 %) и ИМТ (27,0±0,8 и 21,7±0,4 кг/м2), кожно-жировая складка над трицепсом по данным калиперометрии (17,2±1,0 и 10,8±0,5 мм) достоверно выше, чем у больных с нормальным уровнем лептина сыворотки крови (р<0,001, р<0,001, р<0,001, соответственно) При гиперлептинемии по результатам калиперометрии

(31,16+1,04 и 23,82+0,31 %, соответственно, р<0,003) и по данным бноимпедансометрии (27,47±1,16 и 13,92±1,39 %, соответственно, р<0,001) уровень жировой массы был достоверно выше по сравнению с пациентами, у которых отмечался нормальный уровень лептина сыворотки крови В противоположность этому у больных с гиперлептинемией показатели мышечной массы были достоверно ниже по сравнению с пациентами, у которых отмечался нормальный уровень лептина сыворотки крови, по результатам бноимпедансометрии (12,08±0,19 и 14,08±0,18 %, соответственно, р<0,001) По данным калиперометрии эти различия были недостоверны (р<0,054) При проведении корреляционного анализа уровня лептина с антропометрическими показателями и показателями состава тела, полученными по данным калиперометрии и бноимпедансометрии, клинико-лабораторными данными и данными анамнеза получены результаты, представленные в Таблице

Таблица

Результаты корреляционного анализа уровня лептина сыворотки крови с антропометрическими показателями и показателями состава тела, полученными по данным калиперометрии и бноимпедансометрии, лабораторными данными и данными анамнеза_

Показатели N Яэ Р

Жировая масса по данным калиперометрии, % 78 0,496 <0,05

Окружность мышц плеча по данным калиперометрии,см 78 0,258 < 0,022

Жировая масса по данным бноимпедансометрии, % 59 0,702 <0,05

Мышечная масса по данным бноимпедансометрии, % 59 - 0,732 <0,05

Длительность ГД, годы 78 - 0,226 <0,046

Холестерин, ммоль/л 78 0,319 < 0,019

Энергообеспеченность, ккал/кг 78 -0,39 <0,05

Коэффициент корреляции между уровнем лептина сыворотки крови и величиной жировой массы по данным калиперометрии оказался ниже, чем по данным бноимпедансометрии (р<0,05) Коэффициент корреляции между уровнем лептина сыворотки крови и объемом мышц плеча по результатам калиперометрии был значительно ниже, по сравнению с коэффициентом корреляции между уровнем лептина и показателем мышечной массой по данным бноимпедансометрии (р<0,0002) В связи с этим при дальнейшем статистическом анализе использовали данные бноимпедансометрии Проведен множественный пошаговый регрессионный анализ, в котором в качестве зависимой переменной использовали лептин, а в качестве независимых - длительность ГД, холестерин, калорийность питания, показатель мышечной массы тела по данным бноимпедансометрии, величина жировой массы тела по данным бноимпедансометрии В результате получена следующая модель Лептин = 322,7 - 19,2 х 0,9 х К Я2= 0,571 Р=37,3 р<0,000001

где Г - мышечная масса, %, К - калорийность питания, ккал/кг

Таким образом, полученные нами данные о нарастании показателей жировой ткани при гиперлептинемии у гемодиализяых больных подтверждают наличие лептинорезистентности на фоне уремии у данной популяции пациентов, а факт отрицательной связи лептина с калорийностью питания у этих же больных, вероятнее всего, служит доказательством развития у гемодиализных пациентов не полной, а частичной лептинорезистентности. При этом следует отметить, что достоверное нарастание ИМТ, соотношения ФМТ/РМТ также может быть объяснено нарастанием объема жировой ткани на фоне лептинорезистентности. Снижение мышечной массы на фоне гиперлептинемии у больных на ГД, вероятно, связано с периферическим цитокиноподобным действием лептина [Tilg Н., Möschen A.R., 2006].

При проведении корреляционного анализа уровня лептина у больных с избыточной массой тела и длительностью ГД получена достоверная негативная корреляция (Rs = - 0,384, р = 0,033). Достоверной корреляции между уровнем лептина у пациентов с нормальной или пониженной массой тела и длительностью ГД получено не было. Отрицательная зависимость длительности ГД от уровня лептина у больных с избыточной массой тела и отсутствие этой связи у пациентов с нормальными или низкими показателями жировой массы тела, вероятнее всего, может быть объяснено постепенным снижением массы жира, начиная со второго года гемодиапизной терапии, с последующим нарастанием скорости снижения, начиная с 7 года ГД терапии [Ishimura Е. et al, 2001]. Это происходит в связи с тем, что подавляющее количество лептина секретируется белой жировой тканью (подкожный жир), в меньшем количестве - бурой жировой тканью (внутренний жир), и лишь небольшое количество лептина синтезируется в других органах и тканях. Данный факт позволяет говорить о лептине как о факторе, способствующем развитию НП у гемодиализных больных на ранних стадиях ГД терапии с постепенным ослаблением данного влияния начиная с 7 года ЗПТ. Цитокины у больных, получающих хронический ГД. При определении уровня изученных иммунологических показателей были получены следующие

Частота встречаемости повышения уровня изученных иммунологических показателей

Больные, характеризующиеся повышенным уровнем 1Ь-6 и 1Ь-8, достоверно преобладали над пациентами с нормальным уровнем данных показателей (р<0,001 и р<0,001, соответственно)

Достоверных взаимосвязей между уровнем IЬ-6 сыворотки крови и основными клинико-лабораторными показателями (гемоглобин, общий белок, альбумин, триглицериды, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор сыворотки крови, К1Л/) выявлено не бьшо Достоверных связей уровня 1Ь-6 сыворотки крови с основными антропометрическими показателями и показателями состава тела также не обнаружено Исключение составило достоверное снижение величины кожно-жировой складки над трицепсом по данным калиперометрии (13,6±0,7 и 17,6±1,6 мм, соответственно, р<0,033) у больных с повышенным уровнем 1Ь-6, по сравнению с пациентами с нормальным уровнем 1Ь-6 сыворотки крови

При определении связи уровня 1Ь-8 сыворотки крови с основными клинико-лабораторными показателями (общий белок, альбумин, холестерин, триглицериды, креатинин сыворотки крови, К^У) достоверных взаимосвязей выявлено не бьшо В то же время у больных с повышенным уровнем 1Ь-8 сыворотки крови отмечалось достоверное снижение ФМТ/РМТ (109,6+3,0 и 130,2+8,0 %) и ИМТ (24,1 ±0,6 и 27,7±1,2 кг/м2), кожно-жировой складки над трицепсом по данным калиперометрии (13,7±0,6 и 18,1+2,3 мм) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем 1Ь-8 (р<0,021, р<0,041, р<0,036, соответственно) Достоверных различий между величиной жировой и мышечной массы, как по данным калиперометрии, гак и по данным биоимпедансометрии, в зависимости от уровня 1Ь-8 выявлено не было

В настоящее время считается, что влияние хронического воспаления на показатели жировой ткани обусловлено тем, что провоспалительные цитокины, действуя в качестве «лептиноподобных факторов» и имитируя влияние лептина на энергетический гомеостаз, снижают потребление энергии и увеличивают ее расход [АуезашСМ йа1,2006;НаШкатепМ е!а1,2007]

Нами была получена положительная взаимосвязь между уровнем 1Ь-6 (115=0,401, р=0,003), 1Ь-8 (1^=0,301; р=0,007) сыворотки крови и длительностью ГД, что указывает на усиление выраженности хронического воспаления в зависимости от срока ГД. Принимая во внимание данные, свидетельствующие о роли хронического воспаления в патогенезе НП [Рирнп Ь В, 1к|г1ег Т А, 2003, Ка1ап1аг-2а£1еЬ[ К е1 а1, 2005], а также полученные в ходе исследования результаты, указывающие на усиление признаков хронического воспаления в зависимости от сроков ЗПТ, можно предположить, что роль хронического воспаления в развитии НП возрастает при увеличении сроков ГД терапии Таким образом, справедливо считать, что у клинически стабильных гемодиализных больных гиперцитокинемия является фактором "позднего" развития НП В таком случае слабую выраженность влияния хронического воспаления на развитие НП в нашем исследовании можно объяснять не только клинической стабильностью пациентов, но и относительно небольшим средним сроком гемодиализной терапии.

Одним из значимых факторов, вызывающих хроническое воспаление у больных на ГД, является биологическая несовместимость диализных мембран Она наиболее выражена у мембран на основе незамещенной и замещенной целлюлозы по сравнению с синтетическими диализными мембранами. В нашем исследовании у больных, получающих ГД на основе синтетических мембран, уровень 1Ь-8 сыворотки крови был достоверно ниже, чем у больных, получающих ГД на основе полусинтетических мембран (4,09±0,57 и 6,15±0,82 пг/мл, соответственно, р<0,043), что может подтверждать патогенетическую роль биологической несовместимости диализных мембран в развитии хронического воспаления у гемодиализных больных Выводы.

1 У больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, имеют место два типа недостаточности питания один тип связан с недостаточным потреблением основных нутриентов; и второй тип недостаточности питания, в основе которого лежат как причины, не связанные с гемодиализом, так и причины, непосредственно связанные с гемодиализом, при отсутствии признаков белково-энергетической недостаточности

2 У гемодиализных пациентов с гиперлептинемией имеет место достоверное снижение мышечной массы тела, что может свидетельствовать о патогенетической роли лептина в развитии недостаточности питания

3 Гиперлептинемия способствует развитию недостаточности питания преимущественно на ранних сроках гемодиализной терапии и у больных с повышенной жировой массой тела

4 Увеличение длительности гемодиализной терапии сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8) сыворотки крови, что указывает на нарастание признаков хронического воспаления по мере увеличения срока заместительной почечной терапии

5 Повышение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8) сыворотки крови является важным патогенетическим звеном в развитии недостаточности питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом.

6 Биоимпедансометрия имеет преимущество перед калиперометрией при определении показателей состава тела у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом Практические рекомендации.

1 При оценке нутриционного статуса у больных, только начинающих лечение заместительной почечной терапией, а также у пациентов, уже находящихся на лечении программным гемодиализом в условиях гипергидратации, для определения состава тела целесообразно использовать биоимпедансометрию. В случае стабильных междиализных прибавок веса, а также в случае отсутствия признаков накопления жидкости для скринингого контроля показателей жировой и мышечной массы можно использовать калиперометрию, в том числе в сочетании с биоимпедансометрией

2 На ранних сроках гемодиализной терапии, особенно у больных с повышенным содержанием жировой массы тела, для адекватной коррекции недостаточности питания необходимо определение уровня лептина сыворотки крови У пациентов с длительным стажем гемодиализной терапии для адекватной коррекции недостаточности питания целесообразно проводить исследование уровня про воспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8) сыворотки крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Яковенко А.А Лептин - новый гормон жировой ткани значение в развитии ожирения, патологии сердечно-сосудистой системы и почек (обзор литературы) / Кучер А Г, Смирнов А В, Каюков И.Г., Добронравов В А , Яковенко А А // Нефрология -2005.-Т 9,Л» 1 -С 8-20.

2 Яковенко А А Современные представления о недостаточности питания у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом (обзор литературы) / Яковенко А А , Асанина Ю Ю, Кучер А Г, Румянцев А Ш //Нефрология -2006 -Т 10, №4 - С 23-31

3 Яковенко А А Роль лептина в развитии недостаточности питания у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом / Яковенко А А, Асанина ЮЮ // Сборник трудов 10 Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» 20-21 апреля 2007 г -СПб, 2007 -С 539-540

4. Яковенко А А Роль лептина в развитии недостаточности питания у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом / Яковенко А А, Асанина Ю Ю , Кучер А Г, Румянцев А Ш, Бовкун ИВ// Вестник Санкт-Петербургской Медицинской Академии им. И И Мечникова -2007 -Т 1, №8 - С 53-60

5 Яковенко А А Применение калиперометрии и биоимпедансометрии для оценки недостаточности питания у больных, получающих программный гемодиализ / Яковенко А А, Асанина Ю Ю, Бурмакова Е В , Бовкун И В , Румянцев А Ш, Кучер А Г //Нефрология. - 2007 -Т 11, №4 - С 55-59

6 Яковенко А А Значение гормональных факторов в развитии недостаточности питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом / Яковенко А А, Бурмакова ЕВ // Тезисы докладов II международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения-2007» 5-7 декабря 2007 г. - СПб, 2007 - С 73

7 Яковенко А А Особенности недостаточности питания и ее коррекции у больных, получающих лечение программным гемодиализом (обзор литературы) / Кучер А Г, Яковенко А А, Лаврищева Ю В , Асанина Ю Ю // Нефрология -2008 -Т 12, № 1 -С 14-19

Подписано в печать 02072008 Формат 60x841/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ листов 0 93 Тираж 100 экз Заказ №37

ЦОП типографии Издательства СПбГУ 199061, С-Петербург, Средний пр, д 41

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных проблем современной нефрологии является развитие недостаточности питания (НП) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД) [Cooper L., 2001; Carvalho К.Т. et al., 2004]. После пяти лет терапии ГД доля пациентов с НП составляет 40-50% и продолжает нарастать в дальнейшем [Walser М., 1999]. Состояние питания является одним из независимых прогностических факторов заболеваемости и смертности у гемодиализных больных [Lowrie E.G. et al., 1994; Beto J.A. et al., 1999]. Несмотря на актуальность данной проблемы, до настоящего момента не существует единой точки зрения на механизмы развития НП у таких пациентов. К основным факторам развития НП относят: снижение потребления основных нутриентов вследствие различных причин, что приводит к развитию белково-энергетической недостаточности (БЭН) у гемодиализных больных; метаболические нарушения, свойственные самой терминальной почечной недостаточности, в частности, увеличение уровня «потенциальных уремических токсинов», в норме выводящихся почками; а также влияние факторов, связанных с процедурой ГД [Kopple J.D., 2001]. Не менее важной представляется роль хронического воспаления в развитии НП у данной группы пациентов [Stenvinkel Р. et al., 2000; Kopple J.D., 2001].

Среди «потенциальных уремических токсинов» особый интерес в связи с развитием НП у больных на ГД заслуживает открытый в 1994 году гормон лептин. Лептин - это анорексигенный гормон, который секретируется адипоцитами в кровь и контролирует массу жировой ткани путем стимуляции обмена липидов в организме. Основным свойством лептина является ограничение объема потребляемых пищевых продуктов и поддержание липидного обмена на нормальном уровне [Панков Ю.А., 2003] за счет редукции основных орексигенных нейротрансмиттеров с одной стороны и индукции анорексигенных нейротрансмиттеров - с другой. У больных, получающих лечение ГД, как у мужчин, так и женщин, имеет место более высокий уровень циркулирующего лептина, чем у здоровых лиц [Plata-Salaman C.R., 2004; Мак R.H. et al, 2006]. Ввиду того, что лептин подавляет аппетит и увеличивает расходование энергии, было высказано предположение, что гиперлептинемия у пациентов на ГД может являться одним из факторов, опосредующих развитие НП у данной популяции больных [Stenvinkel P. et al., 2000; Cheung W. et al. 2005; Mak R.H. et al, 2006].

Недавние исследования показали, что у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих лечения ГД, имеется повышение уровня маркеров воспаления в сыворотке крови, в частности, ряда провоспалительных цитокинов [Don B.R., Kaysen G.A., 2000; Bayes В. et al., 2003]. При хроническом воспалении активное воздействие на метаболизм оказывают провоспалительные цитокины, что ведет к развитию анорексии, катаболизма белка, нарушению функции основных анаболических гормонов, увеличению расходования энергии и снижению содержания жира в организме [Kershaw Е.Е., Flier J.S., 2004]. Эти воздействия хронического воспаления напоминают метаболические нарушения, ведущие к развитию НП, наблюдаемой у гемодиализных больных. К тому же, хроническое воспаление и НП распространены у больных, получающих лечения ГД, и имеют тенденцию к сосуществованию [Kaysen G.А., 2000; Bayes В. et al., 2003]. В связи с этим появилась гипотеза о хроническом воспалении как об одном из причинных факторов для развития НП у этой группы пациентов [Stenvinkel P. et al., 2000; Pupim L. В., Ikizler T. A., 2003; Yao Q. et al., 2004].

Высокая прогностическая значимость недостаточности питания у гемодиализных больных объясняет необходимость своевременной и точной диагностики этого состояния. Однако до настоящего момента существуют определенные трудности в оценке ряда параметров нутриционного статуса у данной категории пациентов, что значительно затрудняет выявление недостаточности питания.

Цель исследования: уточнить патогенетическое значение белково-энергетической недостаточности, лептина, провоспалительных цитокинов в развитии недостаточности- питания у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом. Задачи исследования:

У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом:

1. Провести сравнение калиперометрии и биоимпедансометрии для выявления оптимального пути определения состава тела.

2. Уточнить изменения уровня лептина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

3. Проследить взаимосвязи между уровнем,лептина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови с показателями, недостаточности питания.

4. Оценить вклад белково-энергетической недостаточности в развитие недостаточности питания.

5. Уточнить показания для определения концентрации лептина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Научная новизна исследования.

Впервые показана возможность возникновения недостаточности питания и уточнены механизмы ее развития у гемодиализных больных, даже при адекватном гемодиализе и достаточном потреблении основных нутриентов.

Обоснована патогенетическая роль гиперлептинемии в развитии недостаточности питания у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом, за счет прямого угнетающего влияния, лептина на тощую массу тела, особенно в раннем периоде гемодиализной терапии и при избыточной массе тела.

В результате применения метода мультиплексного анализа содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом, установлена взаимосвязь повышения уровня провоспалительных цитокинов и развития недостаточности питания у гемодиализных больных. Показано, что увеличение длительности лечения сопровождается усилением признаков хронического воспаления.

Продемонстрировано преимущество биоимпедансометрии по сравнению с калиперометрией для определения жировой и мышечной массы у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом. Практическая значимость работы.

Показана диагностическая значимость определения уровня лептина сыворотки крови у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, на ранних сроках гемодиализной терапии с целью уточнения генеза недостаточности питания, что позволит проводить своевременную и адекватную коррекцию недостаточности питания у данной группы пациентов.

Выявлено, что для контроля недостаточности питания наиболее информативными из провоспалительных цитокинов являются интерлейкин-6, интерлейкин-8 сыворотки крови. Увеличение их концентрации выше нормы, при отсутствии активности очагов хронического воспаления, требует проведения лечебных мероприятий, направленных на коррекцию выраженности воспалительного процесса.

Установлено, что при оценке состава тела биоимпедансометрия имеет преимущества по сравнению с калиперометрией, так как позволяет точнее определять жировую массу тела и получать более точные показатели мышечной массы тела, как в абсолютном, так и в относительном выражении. Положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточность питания широко распространена у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом, даже при достаточном потреблении основных нутриентов и адекватной гемодиализной терапии.

2. Гиперлептинемия и повышение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8) сыворотки крови имеют патогенетическое значение в развитии недостаточности питания у пациентов на гемодиализе.

3. Имеет место стадийность влияния непищевых факторов на развитие недостаточности питания у гемодиализных больных.

4. Дополнение общепринятых методов биоимпедансометрией, определением уровня лептина, интерлейкина-6, интерлейкина-8 сыворотки крови существенно улучшает качество диагностики нарушения нутриционного статуса у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом.

Личный вклад автора в проведение исследования.

Сбор материала был осуществлен лично автором, который изучал первичную медицинскую документацию, проводил клиническое и антропометрическое обследования пациентов, производил забор и подготовку проб для биохимического анализа, гормонального исследования и мультиплексного анализа содержания провоспалительных цитокинов, вел разработанную электронную базу данных.

Лично автором также была осуществлена первичная обработка результатов, которая явилась основой для последующего анализа с использованием, в том числе, и методов многомерной статистики. Апробация диссертации.

Результаты диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2006, 2007), на совместных заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2005, 2006, 2007). Также основные положения диссертационного исследования были доложены на VI Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт - Петербург, 2006), 10 Всероссийской медикобиологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт - Петербург, 2007), II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007» (Санкт — Петербург, 2007), на заседании нефрологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт — Петербург, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ведения больных на отделении хронического гемодиализа клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также используются при обучении специалистов на кафедре нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 9 рисунков и 19 таблиц. Библиографический указатель включает 234 литературных источников, из них 11 на русском и 223 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. У больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, имеют место два типа недостаточности питания: один тип связан с недостаточным потреблением основных нутриентов; и второй тип недостаточности питания, в основе которого лежат как причины, не связанные с гемодиализом, так и причины, непосредственно связанные с гемодиализом, при отсутствии признаков белково-энергетической недостаточности.

2. У гемодиализных пациентов с гиперлептинемией имеет место достоверное снижение мышечной массы тела, что может свидетельствовать о патогенетической роли лептина в развитии недостаточности питания.

3. Гиперлептинемия способствует развитию недостаточности питания преимущественно на ранних сроках гемодиализной терапии и у больных с повышенной жировой массой тела.

4. Увеличение длительности гемодиализной терапии сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8) сыворотки крови, что указывает на нарастание признаков хронического воспаления по мере увеличения срока заместительной почечной терапии.

5. Повышение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8) сыворотки крови является важным патогенетическим звеном в развитии недостаточности питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом.

6. Биоимпедансометрия имеет преимущество перед калиперометрией при определении показателей состава тела у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке нутриционного статуса у больных, только начинающих лечение заместительной почечной терапией, а также у пациентов, уже находящихся на лечении программным гемодиализом в условиях гипергидратации, для определения состава тела целесообразно использовать биоимпедансометрию. В случае стабильных междиализных прибавок веса, а также в случае отсутствия признаков накопления жидкости для скринингого контроля показателей жировой и мышечной массы можно использовать калиперометрию, в том числе в сочетании с биоимпедансометрией.

2. На ранних сроках гемодиализной терапии, особенно у больных с повышенным содержанием жировой массы тела, для адекватной коррекции недостаточности питания необходимо определение уровня лептина сыворотки крови. У пациентов с длительным стажем гемодиализной терапии для адекватной коррекции недостаточности питания целесообразно проводить исследование уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-8) сыворотки крови.