Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Особенности развития и профилактики артериальной гипертонии у работников умственного труда

На правах рукописи

ДЕНИСОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА

14.00.50 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2007

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им Ф.Ф Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор РУШКЕВИЧ Оксана Петровна

доктор медицинских наук,

профессор КИРИЧЕНКО Людмила Леонидовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

ЛЮБЧЕНКО Полина Николаевна

доктор медицинских наук СОБОЛЕВСКАЯ Ольга Владимировна

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия

Последипломного образования МЗ РФ

Защита состоится « 27 » декабря 2007 г. в 12 шчасов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208107 01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф Эрисмана по адресу 141 000, Московская область, г Мытищи, ул Семашко, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им Ф.Ф.Эрисмана.

Автореферат разослан « 26 » ноября 2007г. Ученый секретарь

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор „. Шушкова Т С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Ухудшение качества окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными социально-экономическими условиями определили негативную динамику состояния здоровья населения, рост неинфекционных заболеваний (А И Потапов,2002-2007; Н Ф Измеров,1999, Г.Г. Онищенко, 2003)

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России, на крупных промышленных объектах свидетельствуют о значительном распространении болезней органов кровообращения, являющихся причиной более 53% всех случаев смерти и почти 50% инвалидности Наиболее высока распространенность артериальной гипертонии (АГ), достигающая 25-30% от общей численности населения (Е И Чазов,1992, Р Г Оганов, 2003,2004 и др)

Среди факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии значительную роль играет характер трудовой деятельности Условия труда, связанные с физическим перенапряжением, шумом, вибрацией, нагревающим микроклиматом, повышенной загазованностью, оказывают влияние на формирование сердечно - сосудистой патологии (Н Ф Измеров,2000, ТА Григорьева,2000, А А Тарасов,2001, Л М Юхананова,2003, А И Попов, 2007 идр)

В структуре занятости населения значительное место занимают профессии, условия труда которых характеризуются возрастающим объемом информации, повышенной ответственностью за выполняемую работу, необходимостью принятия решений в условиях дефицита времени, что обуславливает высокий уровень нервно-эмоционального напряжения Установлена причинно-следственная связь между степенью напряженности труда и формированием артериальной гипертонии у лиц административно-управленческого аппарата (ТА Григорьева,2001, С А Сергеев, 2003, ДП Казанцев,2004 идр)

Исследования по оценке условий труда и влияния их на состояние здоровья преподавателей высшей школы практически отсутствуют Имеются лишь отдельные исследования по изучению состояния здоровья преподавателей общеобразовательных школ (Е А Гревцова ,2007) Вместе с тем, условия профессиональной деятельности, условия жизни преподавателей могут играть важную роль в патогенезе развития, прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и особенно артериальной гипертонии Прогрессирование АГ, высокие цифры артериального давления (АД) в значительной мере обуславливают ремоделирование сердца, что ведет к нарушению его функции

Постоянно идет поиск наиболее эффективных путей решения одной из важнейших проблем в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями За

последние десятилетия в лечении артериальной гипертонии ведущее место отводится комбинированной терапии, направленной на снижение смертности от инфарктов и инсультов, предотвращение развития нарушений ритма, тяжелой сердечной недостаточности Разрабатываются реабилитационные программы с учетом клинических форм, тяжести, длительности заболевания, осложнений, факторов риска развития патологии, но также и характера трудовой деятельности, образа жизни

Учитывая сложный патогенез развития АГ, при выборе лекарственных препаратов, их комбинаций, представляется целесообразным включение в программу профилактики и лечения у лиц умственного труда с артериальной гипертонией таких препаратов, которые способствуют не только достижению целевых уровней АД, но и не снижают работоспособности, с учетом степени напряжения трудового процесса

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевых программ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (20012005гг), «Гигиеническая безопасность России проблемы и пути обеспечения» (2006-2007г г)

Цель исследования: научное обоснование комплексных программ профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение риска развития и прогрессирования развития АГ у преподавателей высших учебных заведений

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1 Изучить условия труда и особенности профессиональной деятельности преподавателей высших учебных заведений с учетом их должностных обязанностей

2 Выявить особенности формирования, течения артериальной гипертонии у преподавателей с учетом напряженности трудового процесса

3 Обосновать целесообразность, длительность применения селективных пролонгированных ¡3-адреноблокаторов (БАБ) и антагонистов кальциевых каналов (АК) для лечения АГ у работников умственного труда

4 Оценить эффективность применения изучаемых препаратов по показателям суточного мониторирования артериального давления, структурно-функциональных изменений сердца

5. Разработать комплекс лечебно-оздоровительных программ для лечения, профилактики и реабилитации преподавателей высшей школы

Научная новизна исследований заключается в следующем Определены ведущие гигиенически вредные факторы трудовой деятельности работников высших учебных заведений, формирующие особенно высокий уровень психо-эмоциональной напряженности труда преподавателей-руководителей (интеллектуальные нагрузки - 32 класс, эмоциональные нагрузки -32 класс, режим труда - 3 2 класс) в сравнении с преподавателями - исполнителями (2-3 1 класс) и группой сравнения (1-2 класс) Показано усугубляющее влияние хронического стрессорного воздействия факторов трудовой деятельности работников умственного труда на формирование артериальной гипертонии (на фоне гиподинамии, несбалансированного и не регулярного питания, курения, малой длительности ночного сна, что оценено по результатам анкетирования)

Установлена причинно-следственная зависимость между степенью напряженности труда и уровнем артериального давления Определены приоритетные факторы риска профессиональной деятельности в развитии артериальной гипертонии у преподавателей высшей школы

Впервые доказана эффективность комбинированного применения селективных БАБ и АК, способствующих регрессу ремоделирования сердца Дано патогенетическое обоснование применения селективных антигипертензивных препаратов в комплексном лечении артериальной гипертонии

Научно обосновано включение в комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий комбинированной терапии пролонгированными селективными АК в сочетании с БАБ на фоне тиазидных диуретиков, направленных на достижение целевого уровня АД и профилактики развития осложнений артериальной гипертонии

Практическая значимость работы: Разработаны профилактические и реабилитационные программы для работников умственного труда с учетом напряженности трудовой деятельности и степени выраженности патологических изменений По результатам оценки эффективности использования селективных пролонгированных БАБ и АК, их комбинации, разработана методика их применения для лечения и профилактики АГ

Материалы диссертации использованы при разработке методических пособий для врачей и лечебно-реабилитационных программ для пациентов кардиологического профиля, которые, используются при лечении больных Материалы диссертации использованы в пособиях для врачей

> «Функциональные методы оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных профессиональными заболеваниями дыхательной

системы»-М 2005 ( утв секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России, Протокол №2 от 4 04.2005г),

> «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств» - М 2007 Основные положения, выносимые на защиту:

• Уровень повышения артериального давления у преподавателей высшей школы определяется различной степенью напряженности трудового процесса

• Комбинированное лечение селективными p-адреноблокаторами и антагонистами кальция расширяют возможности патогенетической терапии артериальной гипертонии Критериями эффективности являются структурно-функциональные и линейно-объемные показатели сердца, отражающие регресс процессов ремоделирования

• Научно-обоснованный комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий, направленный на снижение риска развития осложнений артериальной гипертонии у работников умственного труда

Апробация материалов исследования Результаты выполненных комплексных исследований доложены и обсуждены на Всероссийских конгрессах и межрегиональных научно-практических конференциях «Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России» (Липецк, 2006), 111-м Всероссийском Форуме « Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007), Х-м Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007), Научно-практической конференции молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (Москва,2007), «Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения» (Липецк,2007)

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им ФФЭрисмана Роспотребнадзора 30 октября 2007г

Публикации- по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных изданиях и материалах научно-практических конференций Структура иоб^ем диссертации Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов и приложения Работа иллюстрирована рисунками, содержит <&0 таблиц Список литературы включает 4/р работ, из них YCé> отечественных и -//¿7 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты, объем и методы исследований

Для решения поставленных задач исследования проведены в следующих направлениях- оценка характера и напряженности трудовой деятельности, оказывающих влияние на формирование патологии сердечнососудистой системы преподавателей высшей школы, совершенствование реабилитационных мероприятий с использованием лечебно-профилактического метода комбинированной терапии

Объектами исследования были преподаватели высшей школы находившиеся на обследовании в терапевтическом и кардиологическом отделениях ГКБ№7 г Москвы, кардиологическом отделении ЦВКГ №3 им А А Вишневского г Красногорска Московской области

Применен комплекс гигиенических, клинико-функциональных, биохимических исследований (таблица 1)

Гигиеническая классификация условий труда и напряженности трудового процесса проводилась в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и классификация условий труда» - Р2 2 2006-05 Параметры микроклимата оценивали согласно СанПиН 2 24 548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений», уровни шума -по СН 2 2 4/2.1 8 562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданиях и на территории жилой застройки», параметров световой среды по естественному и искусственному освещению - по методическим указаниям «Оценка освещенности рабочих мест» и Р2 2 200605

Оценка напряженности труда проведена по индивидуальным позициям и сгруппированным видам нагрузок, интеллектуальных (4 показателя), сенсорных (8), эмоциональных (3), монотонности (4), режиму работы (3) с выделением «оптимального» (1 кл.), «допустимого» (2 кл,), вредного (3 1-3 3 кл) условий труда (по Р2 2 2006-05) Дополнительно для более дифференцированной оценки напряженности трудовой деятельности проводили расчет интегрального показателя (1_нт) по методике Н Ф Измерова с соавт (1997), а также анкетирование с расчетом количественной величины суммарного среднего балла (С А Сергеев, 2003, Е Л Синева, А А Нуждина, 2007). Оценка психо-эмоционального статуса проводилась при помощи теста оперативной оценки самочувствия, активности, настроения (САН)

Проведено обследование и лечение 195 пациентов Подавляющее большинство пациентов стажированные работники (стаж более 10 лет у 67,2%) со средней длительностью работы в занимаемой должности 17,5+2,6

года Возраст колебался от 38 до 72 лет (90,8% был старше 40 лет), средний возраст составил 53,6+7,9 лет

Таблица 1

_Объект, объем,методы исследования_

Объекты исследования Вид исследования Объем

Работники умственного труда (преподаватели высшей школы - пациенты ГКБ №7 г Москвы, ЦВКГ №3 им А А Вишневского г Красногорск, Московская область) Гигиенические оценка степени напряженности труда,хвещенность,уровни шума 585

Клинические (анамнез, жалобы, осмотры специалистами до, в процессе и после лечения) 585

Функциональные в динамике, в том числе - измерение АД, -СМАД, -Эхо-КГ, - клинический анализ крови, мочи, - показатели липидного обмена 1524

Рентгенография органов грудной клетки 195

Статистическая обработка результатов 23650

С учетом показателей напряженности трудового процесса все обследуемые были разделены на 3 группы группу «преподавателей-руководителей» составил 81 человек В нее вошли заведующие кафедрами, отделами, деканы факультетов, их заместители Группу «преподавателей-исполнителей» составили 78 человек. В нее вошли преподаватели различных кафедр институтов Для сравнительного анализа результатов кпинико-функциональных исследований была обследована фуппа «технический персонал», состоящая из 36 человек технического персонала, чья трудовая деятельность не связана с психо-эмоциональным перенапряжением Достоверной разницы по возрастным, стажевым характеристикам и половому составу между обследованными группами работников не выявлено

Углубленное клиническое обследование включало изучение анамнеза, жалоб, результатов объективного обследования, осмотр специалистами (терапевт, невролог, окулист) Функциональное обследование сердечно-сосудистой системы оценивали по данным тонометрии с применением суточного мониторирования АД (СМАД), ЭКГ, Эхо-КГ и допплер-Эхо-КГ с оценкой факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, УЗИ исследование сосудов головного мозга, брюшной полости и почек

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандартных отведениях, регистрировалось на многоканальном аппарате «BIOSET-8000»(Германия) Всем больным проводилось эхокардиографическое исследование в М-, В-импульсно-волновом и допплеровском режимах, синхронно со II отведением ЭКГ, на ультразвуковом аппарате "Aloka-725" (Япония) и "Acusón 128 ХР" по общепринятой методике с использованием стандартных позиций, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре стандартизации Американской ассоциации Эхокардиофафии (ASE) Определялись размеры полостей и толщина стенок сердца передне-задний размер левого предсердия (ЛП), конечные систолические и диастолические объемы левого желудочка (КДО и КСО), ударный и минутный объемы (УО и МО), фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), конечные систолические и диастолические размеры (КДР и КСР), толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки в систолу и диастолу (Тмжпэ и Тмжпо, Т 3cjws и Тзслжо), максимальная пиковая скорость раннего диастолического потока (Ve) и максимальная пиковая скорость в систолу предсердий (Va), время замедления кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT), время изоволюмического расслабления желудочков (IVRT), максимальная скорость систолической (Vs) и диастолической волн (Vs), диаметр легочной артерии (Dm,мм) Рассчитывались структурно-геометрические и функциональные параметры, отражающие ремоделирование сердца индекс относительной толщины стенок в систолу и диастолу (MOTs и HOTd), меридиональный миокардиальный стресс в систолу и диастолу (MCs и MCd) По формуле R Devereux et N Reicher рассчитывали массу миокарда ЛЖ ММЛЖ=1,04*( [КДРо+Тмжпо+Тзслжо]3- КДР3) -13,6) Для нивелирования различий в параметрах от роста и веса больных, определяемые геометрические параметры и массу миокарда ЛЖ приводили к площади поверхности тела обследованных, получая их индексы За гипертрофию ЛЖ принимали увеличение ИММЛЖ у женщин >110 и у мужчин > 120 г/м2 Тип диастолической дисфункции определялся на основании отношения скоростей раннего и позднего диастолических потоков (Ve/Va)

Проводили СМАД с использованием портативных аппаратов АВРМ-02 («MEDITECH», Венфия) по стандартной методике с анализом количественных показателей систолического и диастолического АД за сутки, в дневные и ночные часы, величины индекса времени гипертонии (ИВГ), скорости и величины утреннего подъема АД (СУП и ВУП АД), степени дневного и ночного снижения АД (суточный индекс САД и ДАД) Вариабельность АД (STD САД и STD ДАД) в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения (Ж Д Кобалава,1999, Л П Ольбинская,1999)

Показатели липидного обмена исследовались по общепринятым методикам

Клинико-функциональное обследование пациентов проводилось с ежемесячным контролем до и в течение 24 недель непрерывного лечения

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2003 в операционной системе Windows ХР, достоверность сравниваемых величин оценивалась по критерию Стьюдента Для установления прочности связей показателей использованы методы корреляционного анализа (коэффициент парной корреляции - г)

Личный вклад автора в организацию и проведение работы составил 85%, в обобщение и анализ материалов-100%.

Результаты обследования и их обсуждение. Условия производственной среды и трудового процесса характеризуются комплексом факторов, наиболее значимым из которых является повышенная напряженность труда, которая определяется характером выполняемой работы, распределением функций по степени сложности, степенью ответственности, фактической продолжительностью рабочего времени, которая неритмична, поступлением большого объема информации, нагрузкой на голосовой аппарат. По степени напряженности трудового процесса выделили группы «Преподаватели-руководители», «Преподаватели-исполнители», «Технический персонал» (таблица 2)

Таблица 2

Профессиональный состав Напряженность труда Интегральный показатель (lht.ye) Микроклимат Освещенность Шум

Препода ватели-«руководители» 3.3 1,79 20 20 20

Преподаватели-«исполнители» 32 1,48 20 20 20

Технический персонал 20 1,01 20 20 20

Группу «Преподаватели-руководители» составили 81 человек -преподаватели учебных заведений, совмещающих основную деятельность преподавания с административной работой (заведующие кафедрами, отделами, деканы факультетов) Их труд сопряжен с необходимостью решения сложных задач по обеспечению качества подготовки и проведения учебного процесса (предварительное распределение заданий другим лицам, контроль выполнения заданий, комплексная оценка выполненной работы) По интегральному показателю напряженности труда - работников I группы 1_нт равен 1,79 у е, что соответствует очень высокой категории (класс 3.3)

11

В группе «Преподавателей-исполнителей» состояло 78 человек, работа которых заключается, преимущественно, в преподавательской деятельности (проведение практических занятий). По показателям напряженности трудового процесса их труд отнесен к 3.2.классу (Lht = 1,48 у.е., высокая категория интенсивности труда).

В группу «Технический персонал» вошли работники технического персонала (36 чел.) - секретари, лаборанты кафедр. По показателям напряженности трудового процесса их труд отнесен к допустимому, 2.0.классу. Интегральный показатель напряженности труда составил 1,01у.е., что позволяет отнести работу этой группы к средней интенсивности.

При углубленном обследовании больных наиболее часто диагностирована АГII степень (47%), реже 1-я (25%) и 111-я (28%) степени артериальной гипертонии. Отмечено различное соотношение больных внутри групп наблюдения с различными степенями АГ. Выявлена высокая корреляционная зависимость формирования АГ от степени напряженности труда (г=0,81;р<0,05). Среди преподавателей, совмещающих основную деятельность с административной работой достоверно чаще диагностирована АГ lll-ей степени (58,6%), реже Н-я степень (41,4%). Среди «преподавателей-исполнителей», напротив чаще имела место АГ II степени (71,8%) и достоверно реже АПН степени (12,6%) по сравнению с группой «Преподавателей-руководителей». У 15,4% в данной группе диагностирована АГ I степени. Группу «Технический персонал» составляли пациенты только с АГ I степени (рис.1).

"Технический

12,8

"Исполнители" I 171.8 m

ГШ И III степень

„ ._._158,6 Dil степень

Руководители I |di А

■ I степень

Рис.1. Распределение степени АГ от степени напряженности труда (%).

Изучение непроизводственных факторов риска показал, что для всех групп обследованных характерна избыточная масса тела и ожирение (35,4%, 30,1% и 21,5% случаев в данных группах, соответственно), нарушение липидного обмена - гиперхолестеринемия (у 58,7% «Руководителей», 40,9% «Исполнителей» и у 39,7% «Технического персонала» ), снижение уровня холестерина высокой плотности (у 6,1%; 4,9% и 3,1% больных ). Курили от 17,5% («Руководители») до 22,7% («Технический персонал») от общего

количества обследованных. Отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям отмечена у 69 человек (54,7%) без достоверных различий по трем изучаемым группам (рис.2).Установлена высокая корреляция формирования АГ от превышения индекса массы тела (г=0,81) в группе « Руководителей», средняя в группе «Исполнителей» (г=0,41), в группе «Технического персонала» корреляция не определяется.

Полученные данные не выявили значимой роли непроизводственных факторов в формировании артериальной гипертонии.

Жалобы предъявляли все обследованные, причем наибольшее количество жалоб предъявляли лица с более высокой степенью артериальной гипертонии. У всех больных было выявлено снижение качества жизни, связанное с ограничением физического, социального и ролевого функционирования (тест САН). Достоверных различий между группами не отмечено. Следовательно, АГ оказывает отрицательное влияние на качество жизни преподавателей высшей школы.

"Технический персонал"

"Исполнители" "Руководители"

5 15 25 35 45

□ Отягощенная наследственность по ССЗ.

□ Курение

О Гиперхолестеринемия И Ожирение

55

%

65

Рис. 2 Частота непроизводственных факторов риска артериальной гипертонии у обследованных.

Такая ситуация определяет необходимость использования специальных профилактических и лечебных программ для данной категории больных.

Методом случайной выборки больные АГ в зависимости от получаемого лечения разбиты на 3 группы.

Пациенты I группы в качестве антигипертензивной терапии получали пролонгированный кардиоселективный антагонист кальциевых каналов

кардилопин (амлодипин) в начальной дозе 5 мг в сутки Пациенты II группы получали пролонгированный кардиоселективный ß-адреноблокатор эгилок (метопролол) 25 мг в сутки В случае, если в течении 2-3 недель отмечалось недостаточное снижение АД, увеличивались дозы препаратов в 1-ой группе до 10мг амлодипина, ll-ой до -100 мг метопролола, или их переводили в 111-ю группу лечения Пациентам Ш-ей группы сразу назначалась комбинированная антигипертензивная терапия указанными препаратами в дозировках 5 мг и 25 мг Курс лечения составил 6 месяцев В итоге, к концу лечения группы больных включали, соответственно, 42-40-44 пациента Контрольную группу составили 34 пациента с АГ I степени без признаков поражения органов-мишеней, которые получали базовую медикаментозную терапию (гипотиазид 12,5-25 мг/сутки) с целью объективной оценки патогенетического воздействия препаратов

Из-за несоблюдения протокола наблюдения из исследования выбыло 35 чел Полный курс лечения окончило 160 человек (82,1%)

Анализ полученных данных ЭКГ показал, что во всех группах были больные с нарушением ритма и проводимости, также отмечались признаки перегрузки левого желудочка Наиболее частым видом изменений была гипертрофия левого желудочка, выявляемая в III -ей группе наблюдения -84,1% При анализе других изменений - достоверных различий не отмечено. Данные изменений доказывают, что длительное течение АГ усугубляет нарушения нейрогенной регуляции кровообращения, проявляющиеся усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы

Изучение характера суточного профиля АД с учетом степени напряженности трудового процесса выявило увеличение показателей суточного, дневного, ночного систолического и диастолического АД, их вариабельности и индексов во всех обследованных группах Суточные индексы (СИ)САД и ДАД, отражающие соотношение средних уровней дневного и ночного АД, отличались в сравниваемых группах, достигая максимальных значений Ш-ей группе (СИ САД 12,9+3,7% и СИ ДАД 13,8+3,4%), что свидетельствует о недостаточном снижении АД в ночные часы у преподавателей высшей школы В данной группе отмечено более выраженное повышение вариабельности САД и ДАД (STD САД-19,4+3,7 мм ртст и ДАД STD-16,9+3,7 мм.рт.ст) за сутки, что говорит о избыточной изменчивости АД в Ш-ей группе наблюдения (Е В Ощепкова, О В Лышова, 2000) Отмеченное увеличение скорости утреннего подъема САД и ДАД в 1,6 - 2,1 раза, суточной частоты сердечных сокращений с 73,2+3,6 до 81,2+4,7 уд/мин, по данным авторов (Г Э Галустьян,1997, А В.Барсуков,2004), расцениваются как гемодинамические проявления гиперсимпатикотонии и сниженной чувствительности барорефлекса Это подтверждает более высокая величина фракции выброса у наблюдаемых пациентов в этой группе

(65,4+6,3%) Увеличение скорости утреннего подъема АД в сочетании с повышенной его вариабельностью в условиях работы, связанной с высоким психо-эмоциональным напряжением, рассматривается как признак стабилизации и прогрессирования АГ, что способствует более значимому ремоделированию сердца (С В Шустов,2004, АВМанукян и соавт,2005, А В Сорокин,2007) Также установлены особенности суточной динамики АД у больных АГ 2 стадии с повышенной его вариабельностью для данных групп наблюдения характерно повышение индекса времени АД (длительная нагрузка давлением) в сочетании с наименьшей степенью ночного снижения, ассоциируемые с менее благоприятным протозом дальнейшего течения болезни

При анализе изменений циркадного ритма установлено, что частота встречаемости различный типов ночного снижения АД среди обследованных оказалась следующей среди больных вошедших в исследование, преобладали Non-dipper от 40,5% в 1-ой группе до 50,0% в Ш-ей группе, и Dipper от 36,4% в III-ей фуппе до 42,9% в 1-ой группе (таблица 3). Преобладание в Ш-ей группе пациентов с недостаточным снижением АД (Non-dipper) за счет уменьшения наблюдаемых с нормальным вариантом снижения АД (Dipper) в ночные часы, является самостоятельным фактором риска развития осложнений АГ в данной группе Изменения суточного профиля в сочетании с повышенной вариабельностью АД в течение суток рассматривается как значимый фактор поражения органов-мишеней (ЖДКобалаева и соавт, 1997, ПАЗельвеян, 2003) и ассоциируется со степенью выраженности и типом ремоделирования сердца (А В Барсуков.2004, ЛИГапон ,2005)

Таблица 3.

Распределение пациентов по степени ночного снижения

артериального давления

Тип ночного снижения АД 1 группа (n=42) II группа (n=40) III группа (n=44) Контрольная группа,(n=34)

Dipper,(%) 18 (42,9%) 17(42,5%) 16 (36,4%) 21(61,7%)

Non-dipper,(%) 17 (40,5%) 18 (45,0%) 22 (50,0%) 10(29,5%)

Over-dipper, (%) 6 (14,3%) 5(12,5%) 5(11,4%) 1(2,9%)

Night-peaker,(%) 1 (2,3%) 0 (0%) 1 (2,2%) 2 (5,9%)

При сравнительной оценке исходных структурно-функциональных показателей сердца выявлено, что передне-задний размер ЯП, размеры ЛЖ в систолу и диастолу, конечно- систолический и диастолический объемы ЛЖ у лиц контрольной группы уступали таковым у пациентов с АГ 2 стадии (р<0,01) Также отмечалось достоверное увеличение показателей, характеризующих

ремоделирование сердца во всех группах наблюдения - Тзслжз и о, Тмжпз и о, ИОТэ и о , МСэ и о (р<0,01). При этом показатели ЛП, Тзслжэ ,Тмжп о, ИОТ а КДР, ИММЛЖ были максимальными в Ш-ей группе наблюдения (рисунок 3).

иммлж

□ I группа

□ II группа й III группа

■ Контр.группа

гр/кв.м

6

мм

5 4 3 2 1 О

Т мжп Т зслж КДР КСР

Рис.3. Исходные данные ЭХО-КГ

При определении геометрической модели сердца 100% нормальной геометрии имеет место только в контрольной группе. Концентрическое ремоделирование выявлено у 36%; 38% и 18 в 1-ой, 11-ой и Ш-ей группах наблюдения, соответственно. Самый большой процент больных с наиболее неблагоприятным типом ремоделирования, концентрическая гипертрофия, отмечен в Ш-ей группе - 38,6% ,что достоверно чаще, р<0,05, при сравнении с первой и второй группами наблюдения (р<0,05). Достоверных различий в 1-ой и 11-ой группах наблюдения не отмечено (рисунок 4). Следовательно, выше

перечисленные изменения подтверждают отрицательное влияние профессиональных стрессовых факторов на степень выраженности и тип ремоделирования сердца у работников умственного труда со 2-ой стадией АГ.

Я Концентрическая гипертрофия

Рис.4 Типы ремоделирования сердца в наблюдаемых группах (%).

При определении геометрической модели сердца 100% нормальной геометрии имеет место только в контрольной группе. Концентрическое ремоделирование выявлено у 36%; 38% и 18 % соответственно в l-ой, П-ой и Ш-ей группах наблюдения. Самый большой процент больных с наиболее неблагоприятным типом ремоделирования, концентрическая гипертрофия, отмечен в Ш-ей группе - 38,6% ,что достоверно чаще, р<0,05, при сравнении с первой и второй группами наблюдения (р<0,05). Достоверных различий в I-ой и П-ой группах наблюдения не отмечено (рисунок 4), Следовательно, ' выше перечисленные изменения подтверждают отрицательное влияние профессиональных стрессовых факторов на степень выраженности и тип ремоделирования сердца у работников умственного труда с АГ 2 стадии.

При анализе показателей ТМК, отражающих состояние диастолической функции ЛЖ отмечено, что во всех группах преобладали пациенты с первым типом - нарушением релаксации, что характерно для больных с АГ.

Нами установлена взаимосвязь среднесуточных показателей АДср. с величиной максимальной пиковой скорости в систолу предсердий (Ve) (г=0,42) и Ve/Va (г=0,38), скоростью утреннего подъем САД и временем изоволюмического расслабления желудочков (IVRT) (г=0,53), среднедневных значений САД с индексом относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу

100% 80% 60% 40%

20% 0%

I группа II группа III группа

ЕЗ Эксцентрическая гипертрофия

□ Концентрическое ремоделирование

0 Нормальная геометрия

Контр, группа

(ИСЛЪ) (г=0,51), что свидетельствует о повышении постнагрузки,являющейся важной детерминантой диастолических свойств миокарда. Установлено, что величина ИММЛЖ у обследованных пациентов находится в прямой пропорции от исходного уровня АД (г=0,43) Подтверждением этого является достаточно значимые корреляции между АДср и САД, АДср и ДАД (г=0,56 и г=0,47) Все выше перечисленное говорит о том, что состояние преднагрузки и постнагрузки, является важной детерминантой систолическо-диастолических свойств миокарда (ремоделирование сердца)

Из результатов исследования вытекает, что с учетом уровня АД, характера течения АГ, наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в патологический процесс «органов-мишеней», степени риска сердечнососудистых осложнений у больных Ш-ей группы выше, чем в 1-ой и П-ой группах

На фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика самочувствия, настроения, активности по результатам теста САН Наиболее выражен эффект в Ш-ей группе (таблица 4)

Таблица 4.

Динамика показателей теста САН в результате проведенных курсов лечения.

Показатель I группа (п=42) II группа (п=40) III группа (п=44)

Самочувствие 4.6111.13 5,57+0,71 4.56±0,96 5,41 ±0,81 4,02±0,52 5,12±0,54

Д 0,96" 0,85* 1,1**

Активность 4,71±0,86 5,52±0,91 4,43±0,54 5,14±0,52 4,47±0,57 5,31±0,49

Л 0,81" 0,71* 0,84**

Настроение 4,99+0,69 5,67±0,52 4,82±0,61 5,23±0,54 4,82±0,85 5,61 ±0,54

А 0,68* 0,41* 0,79**

Примечание В числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения А -разница показателей, *р<0,05,**р<0,01

В течении 6 месяцев лечения на фоне гипотиазида в комбинации с амлодипином (I -я группа), метопрололом (П-я группа) и их комбинацией (Ш-я группа) отмечено снижение выраженности основных клинических проявлений АГ во всех анализируемых группах

Так количество больных с головной болью уменьшилось от 42,5% до 32,6%, уменьшилась степень " утомляемости во всех группах, кардиалгический синдром полностью купировался (рисунок 5)

исх. через 6 исх, через 6 исх. через 6 мес. мес. мес.

Рис.5 Частота жалоб до и после лечения (%)

На фоне проводимой терапии в течение месяца отмечалось достоверное снижение во всех группах: АДср. на 13,4% - 15,2% (максимальный эффект в Ш-ей группе), среднесуточных САД и ДАД на 12,1% - 5,2% и на10,9%-18,8% (соответственно) (рисунок 6). Последующие этапы наблюдения выявили не только сохранение, но и усиление гипотензивного эффекта данных препаратов. При более детальном рассмотрении наибольший эффект отмечался на фоне 3-х компонентной комбинированной терапии - АД ср. на 26,7%, среднесуточных САД и ДАД на 18,8% и 20,2%. Отмечено так же снижение повышенной вариабельности САД и ДАД за сутки, за ночь и день, наибольший эффект отмечен в третьей группе (рисунок 6). Таким образом, все группы препаратов, их комбинаций достоверно снижают уровень АД и степень выраженности повышенной вариабельности АД, что способствует профилактике осложнений, ассоциированных с АГ.

150 130 110 90 70 50

ДАД 1гр. САД Игр.

ДАД Игр.

САД Шгр. ДАД Шгр.

ШИсходно

3 мес.

□ Через 1 мес.

□ Через 6 мес. —

16 14 12 10 8

STD САД STD ДАД STD САД STD ДАД STD САД STD ДАД irp. Irp. Игр. Игр. Illrp. Illrp.

Рис.6. Динамика показателей СМАД(САД и ДАД, STDCAfl и STD ДАД) в I, II, III группах на фоне 6 месяцев лечения.

Сравнительный анализ влияния терапии через 1 и 3 месяца амлодипином, эгилогом, их комбинацией на параметры систолической функции ЛЖ показал только тенденцию в улучшению. Оценивая динамику показателей диастолической функции ЛЖ на фоне терапии в течение данного периода изучаемыми препаратами, наиболее выраженная положительная динамика отмечена Ш-ей группе, получающей комбинированную терапию, что характеризовалось увеличением величины максимальной пиковой скорости в систолу предсердий Ve на 8,8% (р<0,01), отношения Ve/Va на 20,3% (р<0,05), уменьшением времени изоволюмического расслабления желудочков (IVRT) на 9,3%.

К концу 6-го месяца антигипертензивной терапии было выявлено достоверное улучшение диастолический функции ЛЖ во всех группах, что проявилось перераспределением трансмитрального кровотока в сторону фазы раннего наполнения левого желудочка (Ve), уменьшением времени замедления кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) и времени изоволюмического расслабления желудочков (IVRT). Причем максимальный эффект отмечался в Ш-ей группе больных , получавших комбинированную терапию (30,8% и 42,9%, соответственно). Улучшение показателей в данной группе связано с урежением ритма, с последующим увеличением продолжительности диастолы и времени коронарного кровотока, что в сочетании с регрессом гипертрофии ЛЖ привело к уменьшению перегрузки миокарда и ригидности стенок ЛЖ.

Длительная антигипертензивная терапия привела к достоверному снижению ИММЛЖ, индекса относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТ) во всех группах наблюдения, что обусловлено уменьшением толщины стенок

ЛЖ и конечно-диастолического его размера (КДР). Максимальный эффект наблюдается также у пациентов Ш-ей группы (21,8%), минимальный во П-ой

Irp. Игр. illrp. HOTd Irp. HOTd Игр. HOTd lllrp.

• ■ Исходно 0 Через 1 мес.

В Через 3 мес. □ Через 6 мес.

Рис.7 Динамика регресса ремоделирования сердца (ИММЛЖ, ИОТо) на фоне 6 месяцев терапии .

группе (18,1%),в l-ой группе отмечается промежуточный эффект (19,4%), что свидетельствует о высоких кардиопротективных свойствах комбинации БАБ.АК на фоне приема диуретика. Кардилопин как в 1-ой, так и в Ш-ей группе, в комбинации с эгилогом снижает гемодинамическую нагрузку на миокард ЛЖ, что способствует уменьшению его гипертрофии и нормализации диастолической функции и подтверждалось прямой корреляционной связью между индексом относительной толщины ЛЖ(ИОТ) и общим периферическим сопротивлением сосудов (ОПСС) (г=0,38), временем изоволюмического расслабления желудочков (IVRT) и индексом относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТ) (г=0,33),обратной зависимостью между Ve/Va и индексом относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТ)(г=-0,32),

Изменение сердца на более благоприятный тип геометрии на фоне лечения, чаще всего выявлялось у больных в Ш-ей группе наблюдения (19,7%), аналогичная, но меньшая динамика отмечалась в l-ой и П-ой группах (9,1 % и 8,7 %). Следовательно, возможность обратного развития ремоделированного сердца определяется не только выраженностью имеющихся структурно-геометрических изменений ЛЖ, но и применением

комбинированной терапии, воздействующей на различные механизмы контроля уровня АД

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что в развитии степени выраженности артериальной гипертонии несомненный вклад вносит характер трудовой деятельности Применение комплекса кпинико-функциональных диагностических методов, включающих определение основных гемодинамических показателей позволили разработать комплексную модель профилактических мероприятий, включающих оценку факторов риска развития артериальной гипертонии, меры по оптимизации модифицируемых факторов, медико-профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на нормализацию функционального состояния сердечнососудистой системы и профилактику осложнений (рисунок 8)

Системный подход включает комплекс направлений гигиенические по оптимизации режима труда, медико-профилактические - предусматривающие медицинские осмотры для раннего выявления артериальной гипертонии с целью формирования групп риска, лечебно-реабилитационные с включением медикаментозных методов, направленных на достижение целевых уровней артериального давления и профилактику осложнений артериальной гипертонии, что требует дифференциального подхода к назначению антитпертензивных препаратов с учетом их влияния не только на уровень АД, но и на процессы структурно-функциональной перестройки в органах-мишенях

ВЫВОДЫ

1 Особенности профессиональной деятельности преподавателей высшей школы обуславливает высокая степень психо-эмоционального напряжения, связанная с ответственностью за конечный результат, большим объемом и неравномерностью поступления информации, возникновением острых стрессовых ситуаций (у преподавателей-руководителей - до 25-30% рабочего времени), дефицитом времени на отдых и ночной сон, гиподинамией Условия труда работников высших учебных заведений по степени напряженности трудового процесса соответствуют 3.3 классу - у преподавателей-руководителей, сочетающих свою работу с административной деятельностью, 3 2 классу - у преподавателей-исполнителей, 2 0 классу - в группе сравнения «технический персонал»

2 Структура и распространенность артериальной гипертонии имеет прямую зависимость от степени напряженности трудового процесса У преподавателей-«руководителей» достоверно преобладает частота артериальной гипертонии Ш-ей и Н-ой степени (58,6% и 43,4%), у преподавателей-«исполнителей»-напротив, наиболее часто диагностируется II -я степень (71,8%) и достоверно реже Ш-я и 1-я степень (12,6% и 15,4%, соответственно).

РИСУНОК 8. СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

У РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА

г———-—-—————----- --—--——

Анализ факторов воздействия производственного процесса на организм работающих

СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Гигиеническая

коррекция условий труда

Медицинские осмотры

Медико-профилактические мероприятия

Обще-оздоровительные мероприятия

Реабилитация

1

СОХРАНЕНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩИХ

3 Выявлена высокая корреляционная зависимость формирования артериальной гипертонии от степени напряженности труда (г=0,81,р<0,05) Установлена умеренная корреляционная связь между степенью напряженности труда с повышенной вариабельностью артериального давления в течение суток (г=0,56), установлена сильная связь со степенью выраженности ремоделирования сердца (г=0,79) У преподавателей, совмещающих свою работу с административной нагрузкой артериальная гипертония формируется в более ранние сроки (стаж работы до 10 лет, в 23,4% случаев) и возрасте до 50 лет (32,4% случаев), наиболее чаще развивается более высокая степень артериальной гипертонии в сочетании со стенокардией (11,7%)

4 Длительная терапия селективными Р-адреноблокаторами, антагонистами кальция, их комбинацией в сочетании с тиазидными диуретиками, способствуют регрессу ремоделирования миокарда с улучшением его эластичности соответственно на 8,7%, 9,1% 19,8% за счет снижения индекса массы миокарда левого желудочка на 21,8%, конечного диастолического размера левого" желудочка на 15,5%, толщины межжелудочковой перегородки в диастолу на 10,5%

5 Кардиопротективный эффект изучаемых препаратов наиболее выражен при 3-х компонентной схеме лечения и заключается в динамическом изменении показателей снижении максимальной скорости кровотока в раннюю диастолу 21,5%, времени изоволюмического расслабления на 30,7% и увеличение максимальной скорости кровотока в систолу предсердий на 26,3%, на фоне снижения среднесуточного артериального давления на 26,7% и повышенной вариабельности артериального давления на 28,2%

6 Выявлены различия в сроках регистрации положительной динамики на фоне 3-х компонентной терапии' у преподавателей - исполнителей стабильное снижение артериального, давления наступало через 1 месяц лечения, регресс ремоделирования сердца - через 3 месяца У преподавателей - руководителей эти показатели достоверно позже (через 3 и 6 месяцев) Целевой уровень снижения артериального давления через 6 месяцев от начала лечения достигнут у 61,2% больных, получавших 3-х компонентную терапию, у 55,3 % больных получавших 2-х компонентную терапию с р-адреноблокаторами, у 53,3% больных получавших 2-х компонентную терапию с антагонистами кальция

7 Разработан комплекс реабилитационных мероприятий по профилактике и лечению артериальной гипертонии у преподавателей высшей школы, направленный на оценку характера трудовой деятельности, включающий реабилитационные мероприятия с использованием медикаментозных препаратов Положительный антигипертензивный эффект сохраняется у 81% пациентов, получавших трехкомпонентную

комбинированную терапию (lll-я группа), от 71% до 73% у пациентов 1-ойи П-ой фупп, соответственно, получавших двухкомпонентную комбинированную антигипертензивную терапию

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Денисова ЕА, Кириченко Л Л Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с артериальной гипертонией факторы риска II Материалы научно-практической конференции «Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России - Липецк - 2006,С 24-26

2 Денисова Е А, Кириченко Л Л Структурно-функциональное состояние сердца у больных с артериальной гипертензией II Материалы 111 Всероссийского Форума «Здоровье нации -основа процветания России - Москва -2007,С 150-152

3 Боранова НА, Денисова ЕА, Рушкевич ОП Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у работников промышленных предприятий II Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России - Москва,2007-С120-121

4 Денисова Е А Об эффективности медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией II Здравоохранение Российской Федерации -2007 -№6 -С 48-49

5 Денисова ЕА Современные методы профилактики артериальной гипертонии у лиц умственного труда II Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей- Москва-2007- Т-2-С 651-654

6 Денисова ЕА Современные методы профилактики и лечения артериальной гипертонии у лиц умственного труда // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» -Москва - 2007 - С 42-44

7 Боранова Н А, Денисова Е А Медико-профилактические мероприятия для работников обогатительных фабрик II Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана Выпуск №19.- Липецк,2007 -С170-173

8 Боранова НА, Денисова ЕА Эффективность медикаментозной терапии у работников умственного труда, больных артериальной гипертонией II Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им ФФ Эрисмана Выпуск №19 - Липецк,2007 -С173-176

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета Подписано в печать 20 11 2007 Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Ризография Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №681

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл, 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail izdat@mgul ас ru