Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности психовегетативных и гормональных расстройств у девушек с овариально-менструальными нарушениями

лШЮТЯРСГБО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСЮ& ГОСУДАРСТШШк ШОТШТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

КРАвЧВНКО Светлана Владимировна

УМ «15.839-009.83:612.621.31-053.5

ОСи ЧИ ПСЙХОЕЕГЙТАТЖШХ И ГОРМОН,-' ' расстройств у девушек

С ОВАРИАЛЬНС ■ 'ТТУАЛЬНЫЫИ НАРУШЕНИЯМИ 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой с?епеки кандидата медицинских наук

Кизв - 1991

Работа-выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте МЗ Украины

Научный руководитель - заслуженный работник высшей школы доктор медицинских наук, профессор В.Н.Миртовская Научный консультант - кандидат медицинских наук М.Д.йапченко

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор Н.Б.Маньковский

.Доктор медицинских наук, профессор С.К.Евтушенко

Ведущее учреядение - Московская медицинская академия ша.й.'М.Сеченова МЗ СССР

Защита состоится " // " I^> 19Э1 г. в // час, на заседании специализированного совета Д 074.041.03 по защите диссертаций- на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ Украины по адресу:_Г ¡¿.и^Ь_.

у < -л) г ^о г р ш дц ¡¿¿¡9, 3__

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей 113 Украины

Автореферат разослан " " НСЦЬр^ 19Э1 года

Ученый секретарь специализированного совета Й.Ы.Парамончик

кандидат медицинских наук

Список 'сокращенных обозначений : ,

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

СДЦ,- синдром вегетативной дистонии

РЭГ - реоэнцефалограмма

ЦДО - патохарактерологическкй дианостический опросник

1Т-ЕГ - гонадотропин-рилизинг-гормоа.

ИИ - дикротический индекс

ДСН - диастолическиЁ индекс

РИ - реографический индекс

17-КС - 17- кетостероидк

ФСГ - фолликулосттлулзрукщий гормон

ЛГ - лютетшзирувдяй гормон

П - прогестерон

Э '- эстрадиол

Т - тестостерон •

К . - кортизол

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■ Актуальность теш. Вегетативные дистонии у девушек пубертат- . ного возраста встречаются в 25-80% наблюдений и могут быть обусловлены различными причинами. Среди них важное значение имеет, нейро-гормональные нарушения, в частности дисбаланс половых гормонов.

Пубертатный период, как известно, характеризуется неустойчивым гормональным статусом, а в случаях нарушенной нервной регуляции эта дисфункция половых гормонов может обусловить неудовлет-ворительное_ состояние девочек-подростков, расстройства менструального цикла и в будупрм вызвать у них патологию детородной фуркции/£.А.Богданова и соавт., 1990; Р.П.Мириманова, С.С.Акопян, 1990; В.Ф.Петербургская, 19Э0; Н.В.Кобозева, П.Н.Кротин, 1990; Я.З.Зайдиева, 1990/.

В то же время в нашей стране в последние годы отмечается тенденция к росту нарушений становления овариально-мэнструальной функции у девочек-подростков. По данным разных авторов они составляют 20,2-31% Д.Л.Матт, 1990; БД.Вассерлан, О.Ю.Белокурова, 1990; Н.Н.Глебова, .С.Ю.Ыуслимова, 1990; С.П.Полих и соавт.,1990; О.К.Сни-царук, 1990 и др./.

. В 1969 году Всемирной ассамблеей здравоохранения /42,42/ .принята резолюция по охране здоровья подростков. БОЗ, ШЮЕФ, ШзгПА разработана совместная стратегия по охране репродуктивного здоровья подростков. В результате в 1990 году ВОЗ была предложена самостоятельная' программа, предусматривающая сотрудничество со всеми странами в определении потребностей подростков в медико -социальной помощи, участие в разработке национальных программ с учетом местных условий, проведение исследований и подготовку кадров.

Общим-у всех девочек-подростков с нарушениями становления овариал&но-менструальной функций является дисрегуляция-системы гипоталацус-гипофиз-гонады, гиперфункция надпочечников Д.М.Савельева, В.Ф.Коколина, 1990; В.А.Малов, 1990; В.А.Наск, 1990/, а также наличие у них вегетативных расстройств различной выраженности и направленности, определяющих синдром вегетативной дистонии / Н.М.Ткаченко и соавт., 1965; З.А.Авакян, Р.Г.Карабахцян,1990; И.В.Терещенко, 1967; Э.М.Ильина, Г.Е.^рнуха, 1990; Л;А.Щеглова ■ и соавт., 1990; Н.М.Ткаченко, 1962; Х.А.Раюшкина, 1990/. Вегетативные нарушения часто предпествуют возникновению овариально-мен-струальных расстройств /А.А.Шутов, Г.С.Леуткина, 1965/.

Роль особенностей, личности в формировании психовегетатившх нарушений у подростков в последние годы не вызывает сомнения / Н.М.Ткаченко и соавт., 1966; О.И.Кравцова, Г.А.Селиверстова , 1989/. Описаны и некоторые патохарактерологические особенности у девочэк-подростков с расстройствами овариально-менструальной функции /Б.М.Микиртумов, 1987/.

Несмотря на то, что изучению гормональных, вегетативных нарушений и психологических особенностей у больных посвяпрно много работ, ряд проблем остаются актуальными и представляют интерес для изучения. Так, до настоящего времени не описаны взаимосвязи вегетативных и горкэнальгеж расстройств у девочек-подростков с овариально-менструальной дисфункцией, не ясны причины возникновения и патогенез гипогаламо-гилофизарных нарушений. Остается нерешенным вопрос о психовегетативно-гормональных взаишотнопениях у больных. Не определены основные методики для диагностики нейрогормональных и вегетативных расстройств в условиях поликлиники.

Учитывая недостаточную освепрнность в литературе, эти вопросы явились предметом напего исследования, определили цели, задачи.

практическую направленность.

Цель работы. Уточнить психовегетативнососудистые и гормональные взаимоотношения у девочек пубертатного возраста с овари-ально-менструальными нарушениями. Задачи исследования.

1. Изучить особенности вегетативных нарушений у девочек-подростков с нарушениями овариально-менструальной функции.

2. Определить тип наследования вегетативных дисфункций.

3. Уточнить патохарактерологические особенности.

4. Изучить кровенаполнение мозга, тоникоэластические свойства сосудов мозга и особенности ликвородинамики.

5.'Провести комплексное исследование гормонального статуса и структурных измензний внутренних головых органов.

- 6. При анализе полученных данных использовать методы математической статистики и корреляционного анализа для выявления мзханизма пзиховегетативно-гормональных взаимоотношений. 7. Определить основные методики и профиль специалиста для обследования в условиях мно го профильной поликлиники. - - . Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование вегетативных дисфункций, патохарактерологических особенностей, гормонального статуса у девочек пубертатного возраста с нарушениями становления овариально-менструальной функции,уточнен тип наследования вегетативных дисфункций, на основании полученных данных цредлозкена схема патогенеза овариально-мэнструальных нарушений и основные направления коррекции выявленных расстройств.

Практическая ценность. Предложены вегетативные тесты, электрофизиологические, ультрозвуковые и гормональные методики для применения в многопрофильной поликлинике.

Разработана терапия, направленная на коррекцию как гормональных, так и психовегетативных и вегетососудистых нарушений.

Положения, выносимые на задрсту;

1. Вегетативные н гормональные показатели взаимосвязаны.

2. Выраженность гормональных нарушений зависит от стегвни снижения функций эрготропных аппаратов надселлэнтарных структур вегетативной нервной системы.

3. Патохарактерологические особенности наблюдаемых больных . играют важную роль при формировании психовегетативно-гормональных нарушений.

4. Предложений комплекс электрофизиологических, гормональных и психовегетативнюс исследований применим в условиях много профиль-' ной поликлиники при содружественной работе детского психоневролога и гинеколога.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на "областных прерывистых курсах детских гинекологов и детских невропатологов /Днепропетровск, .1969, 1990/; П Всесоюзной конференции по гинекологии детей и подростков /Москва,1990/; УШ съезде невропатологов, психиатров и наркологов Украинской ССР /Харьков,1990/; республиканской конференции молодых ученых по актуальным вопросам детской невропатологии /Донецк,1991/; научно-практической конференция /Днелролзтровск, 1991/; Всесоюзной конференции по проблемам вегетативной патологии /Ташкент, 1991/.

Внедрение в практику. По теме диссертации опубликовано 5 работ. Предложенные методы исследования внедрены в работу кабинетов детской гинекологии и детской невропатологии г.Днепропэтровека.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических реко-

. - 8 -

медиаций и указателя литературы» Основной текст изложен на страницах машинописи8 иллюстрирован 27 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель включает 20Q отечественных и 115 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Нами обследовано 109 девочек, из. них в возрасте 11-12 лет - 5, 13-14 лет - 37, 15-16 лет • 59, 17 лет - 6, обратившихся в Днепропетровский областной центр детской гинеколоши по поводу нарушения овариально-менструальной функции. Среди них 80 - жители городов Днепропетровской области, 29 - жители сел. Учащихся школ - 94,4 %, учащихся техникумов и вузов - 5,6%.

Причиной обращения к детскому гинекологу были задержки полового развития / 12,1 %/, первичная аменорея /45,8?$/, вторичная аменорея Л 9,6^/, ювенильныэ кровотечения Д6,9%/, альгодисмено-рея /5,9%/.

Все больные обследованы детским невропатологом.

Выявлено, что главной причиной плохого самочувствия обследованных больных, снижавщзй трудоспособность, затрудняющей их социальные контакты и обостряюцзй овариальные нарушения, был . сивдром вегетативной „истонии.

Девушки предъявляли жалобы на головную боль различной интенсивности /66,7%/. Приступообразная головная боль отмечалась у 23,33$ больных и была различной по характеру и локализации, * нередко- носила цульсирующий характер, локализовалась в разных областям головы, но чаще в затылочной, провоцировалась многими факторами. Наибольшая зависимость появления головной боли была от метеофакторов (изменения влажности, температуры, атмосферного давления,

-"д -

смены атмосфчркмх фронтов, магнитных бурь). Нередко головная боль была обусловлена эмоциональным или интеллектуальным перенапряжением, прэбкванизм в .душном помещении, на солнцепеке, т.е. в условиях, требуюглх для компенсация четкой регуляторной деятельности вегетативной нервной системы.

■кастой жалобой обследованных была повышенная утомляемость, ^ раздражительность, неустойчивость настроения, тревога (58%) и различные нарушения их сна (трудности при засыпании, неглубокий, беспокойный сон, тягостные ощущения при пробуждении).

Нередко у наблюдаете: больных отмечалось несистемное головокружение /41,6л/. Появления головокружения способствовали перемена положения тела, езда е транспорте, пребывание на высоте, перенапряжение зрения.

У 79,3.? девушек на фоне перманентного точения СЗД возникали вегетативные пароксизмы, которые в 81,носили парасимпатическую направленность /сопровождались падением АД, брадикапдией нейроган-ными обмороками и т.д./, в 18,7?, - были смешанными. Неврологические и гинекологические жалобы представлены на рис. 1,2.

Большинство девушзк-подростков /91 %/, обратившихся по поводу нарушения овариально-менструальной функции, учились на "отлично-' и. "хорошо", много времени уделяли выполнению домашних заданий,чтению. Высокая интеллектуальная и эмоциональная нагрузка была непропорционально велика' к физической. Большую часть времени они проводили в помещении, сидя или лежа с книгой. •

При опросе больных км выясняли характер протекания месячных /возраст наступления менструаций, их ритмичность, болезненность в период месячных и гер>ед ними, набухание молочных желез, обострение вегетативных нарушений/.

12.1 %

45.6 7«,

"л.

•4

Т?%1

Вис. I Количественный анализ гинекологических жалоб I - задержка полового развития; 2 - первичная аменорея; 3 г вторичная аменорея; 4 - ювенильные кровотечения; 5 - альгодяс.мекорея.

66Л

& 58 % 5« %

533 %

■41.6

10 % % 50 '/о

27.4 % .

1 8. } 5 . 6 ло л» < 9

Рис. 2 Количественный анализ неврологических жалоб I - головные боли; 2 - приступообразные головные боли; 3 - склонность к обморочны:,1 состояниям; 4 - головокружения; 5 - утомляемость, раздражительность; 6 - метеозависимость; 7 - тошнота; 8 - потливость; 9 - нарушения сна.

- II -

Ряд авторов' в последнее время рекомендуют включать девочен-подростков, перенесших перинатальную патологию, в группу повышенного риска: по отклонениям в становлении репродуктивной системы Д.А.Назарова, Р.В.Тоунова, 1990; Н.А.Жерновая, 1990; М.М.Мельникова, 1990/. . -

Учитывая изложенное, мы тщательно изучали характер протекания беременности и родов у матерей обследованных больных. Токсикоз первой половины беременности наблюдался в 53$, случаев,' токсикоз • второй половины беременности - в 23,3?,, угроза прерывания беременности в 16,&S, инфекционные заболевания в критические периоды /ОКЗИ, ангины, инфекции мочевыводящих путей/ - в 10,1$, преждевре- . менные роды отмечались у 8,3£ матерей, стимуляция в родах - 43,6$ случаев, стремительные роды - у 8%.

Таким.образом, у всех обследованных девушек в пренатальном и интранатальном периодах имели место повреждающие факторы, кото- , рые могли неблагоприятно воздействовать- на гипоталамо-гипофизйрную систецу и привести к ее морфо функциональной дефектности.

Анализ анамнеза жизни наших пациенток выявил относительно небольшую частоту черепно-мозговых травм Д2,7%/, однако достаточно часто отмечались инфекционные заболевания /детские инфекции,ОБВИ/, протекавшие с явлениями кейротоксикоза /37,2^/. Издекс экзогенных воздействий на центральную нервную систему составил 1,42.

При опросе матерей девушек с целью выявления наследственной отягопрнности, гинекологические заболевания У ближайших родственников отмечались крайне редко /2,6%/, в то же время 92,8$ матерей отмечали наличие вегетативных дистоний.

Нш®; roo веден генеалогический анализ семей пробандов.

При осмотре мы обращали внимание на вес, рост, телосложение девочек, характер оволосения /гипертрихоз с преимущественным ово-

-12-.....

' лосением ягодиц, живота, нижних конечностей, "усов" отмечался в 14,1% наблюдений/, степень развития вторичных половых признаков /определялась половая формула Р,А,Ма,Ме/.

Детский гинеколог цроводил осмотр наружных половых органов и ректомануальное исследование внутренние половых органов, которое выявило патологию только у 5% девушек с проявлениями инфантилизма /у них величина шейки по отношению к телу матки была больше/.

При исследовании неврологического статуса в 58,7% наблюдений отмечены микроанаки поражения нервной системы: нарушения со стороны глазодвигательных нервов /12%/, асимметрия сухожильных и перио-стальных рефлексов /5%/, оживление сухожильных и периостальных рбфлексов с расширением рефлексогенных зон /29%/, патологические стопные рефлексы, защитное напряжение мышц шеи; у 22$ больных определялись мышечные гипотрофии плечевого пояса, снижение сухожильных и периостальных рефлексов с рук, оживление коленных и ахилловых рефлексов, что позволило предположить у них отдаленные последствия Натальной травмы'шейного отдела позвоночника. Координа-торные нарушения в виде неустойчивости в гозе Ром5ерга, нечеткости •при выполнении координаторных проб, отмечались у 8% больных.

Метод карциоинтервалографии выбран нами как наиболее адекватно отражающий состояние надсегменгарной части вегетативной нервной ' системы.

- Вегетативные тесты исследовали по методике А.М.Вейна/1981/, а вегетативный тонус изучали с помощью индекса Кердо /Ж/, коэффициента Хильдебранта /КХ/, учитывали минутный объем /Ж/, вегетативный показатель ритма /ВПР/.

Для суждения о вегетативной реактивности использовали глазосер-дечный рефлекс Ашнера-Даньина /ГС/ и синокаротидную пробу Черлака /СК/ по общепринятой методике. Обеспечение деятельности исследовали

• - ГЗ - •

с помощью ортоюганостатической пробы. Вычисляли СОУ - среднее ортостатическое ускорение за I минуту; ОИЛ - ортостатический индекс лабильности; КЗ - клиностатическое замедление; 'ОКР - ортокли-ностатическая разница; КИЛ - нлиностатический индекс лабильности. Применили вариационную пульсографию /ЗКГ запись на Ъдноканальном электрокардиографе во втором стандартном отведении, скорость движения ленты 50 мм/с/.

0 состоянии кровенаполнения мозга судили по данным зональной ■ РЭГ с оргопробой по общепринятой методике'Х.Х.Яруллина Д983/. Запись проводили на 6-канальном ЭКГ "Элкар" с реографической поставкой 4РГ-1Н, при скорости движения ленты 60 мм/с, калибровочный сигнал. Ю- мм соответствовал 0,1 Ом. При анализе РЭГ пользовались корреляционным методом статистики.

Для исключения ликворной гипэртензии проводили одномерное ■ эходнцефалографическое исследование на эхоэнцефалографе ("ЭХО-П"). -

Как вспомагательная методика для оценки функционального состояния мозга проводилась электроэнцефалография, применен патоха-рактерологический диагностический опросник /ВДО/ П.Я.Иванова и А.Е.Личко Д976,1981/.

Для более тщательного изучения причин овариально-менструаль-нкх нарушений использовали ряд методик определения горло нал ьно го статуса. Одним из наиболее распространенных и простых методов оценки функциональной активности яичников является измерение база-льной /ректальной/- темгвратуры. В норме у менструирую!?« девочек-подростков и взрослых _женщин базальная температура имеет 2 фазы и поднимается во второй фазе на 0,3-0,5°С. Повышение базальной температуры регистрируется в середине менструального цикла, а снижение - во время менструаций. Измеряли базальнув температуру больным

14 - .

в одни и те жа утренние часы в прямой кишке в течение 6-7 мин., её'значения наносили на разграфленную бумагу, вычерчивая темпзра-турнув кривую. •

Проводили кольпоцитологическое исследование мазков-отпечатков /по М.Л.Лапченко/, основанное на способности клеток влагалищного эпителия под воздействием эстрогенов пролиферировать с последующим созреванием вплоть до ороговения. Результаты оценивали по двум основным индексам: кариопикнотичзский ивдекс - процент ороговевших клеток с пикнотическими ядрами от общего числа клеток; индекс созревания - Соотношение ороговевших, промежуточных и парабазальных клеток. Сдвиг формула вправо означал снижение эстрогенной насыщенности, сдвиг влево - её повышение.

Биохимическими методиками в суточной мочэ определяли фракции 17-КС, прегнандиола и эстрогенов.

' Для уточнения функционального состояния гипоталамо-гипофизар-ной системы радиоиммунологическим методом в сыворотке крови определяли содержание прогестерона, эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона /К!Г/, лютеинизирующего горло на /ЛГ/, тестостерона, и кор-'тизола, вычисляли их соотношение.

С целью определения структурных изменений со стороны внутренних половых органов больным проводили ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате "ГО-Н1ВА" /Япония/.

Вычисление основных статистических характеристик реализовано с помощью пакета прикладных программ для обработки биомедицинской информации на ЭВМ 33-1035 /ШШ-СОЩ/, составленного Калифорнийским университетом в Лос-Авджелесе, адаптированного и дополненного ВЧ Минского госуниверситета /Минск,1983/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ Анализ данных исследований вегетативного тонуса, вегетативной

' - 15 -

реактивности и обеспечения деятельности у 84% больных указывал на недостаточность эрготропнкх аппаратов надсегмэктарных структур вегетативной нервной системы и преобладание трофотропных влияний. Матрицы коэффициентов корреляции и параметры уравнений регрессии показывали тесную корреляцяоачуп зависимость меяду ИК и ГС /ч = = 0,71/; ИК и СК /1« 0,63/; ИК и КХ А—0,52/; ИК и МО Д=0,79/.'

При патохарактерологическом обследовании у девочек-подростков с нарушениями овариально-менструальной функции и СЗД достоверно чаще, чем у здоровых их сверстниц, отмечались сенситивные и сенситивно-лабильные акцентуации. При построении усредненных профилей здоровых и больных девушек го данным ЦДР, наиболее выраженные различия определялись по шкале сенситивности и гипэртимности. '

Анализ реографических исследований показал, что РЭГ-кривш при СВД у девочек-подростков с овариально-менструальными нарушениями полиморфны. Однако функциональные пробы /оргопроба/ позволяют выявить некоторые особенности реагирования мозговых сосудов в 'зависимости от характера течения СВД и выраженности вегетативных расстройств. Так, при перманентном течении СЗД отмечается дистони-ческий тип реакции на ортопробу, а при пароксизмальном течении СВД констатирован спастический тип кривой, нормализующейся после орто-пробы. По статистически сбработшшым показателям РЭГ-кривой можно судить о тош1ко-эластических свойствах сосудов мозга, кровенаполнении его и активности сосудов исследуемой области.

Нарушение эластико-тонических свойств проявлялось увеличением восходящей волны £ на 28,8 % в РМ отведении - на 45,6^. Увеличенный ДКЙ свидетельствовал о повышении тонуса. Спастическое состояше очевидно, является адаптационным проявлением аут орегуляции мозгового кровотока. Изучение коэффициентов корреляции показало тесную взаимосвязь времени восходяг^зй части пульсовой волны и коэффициеи-та тонического напрялЕнкя /% =0,64; р<0,01/. Такая жа сзязь обна-

ружена между £ и ДОИ, ДСй /соответственной =0,77 и 1=0,61; р<0,001/ Несколько слабее корреляционная зависимость была между

и Н1 /1=0,42; р<0,05/.

, • -

Таким образом, мозаика мозгавого кровенаполнения находится в сложной зависимости от вегетативной регуляции, характер которой 'изменяется при СВД.

- РЭГ с оргопробой можно использовать в условиях поликлиники для диагностики СВД.

Эхоэнцефалографическое исследование позволило исключить гипер-тензионный характер головной боли у наших больных.

У всех обследованных больных в перинатальном периоде имели место повреждащие факторы, неблагоприятно влияющие на гипоталамус. Кроиэ того, был высок и индекс экзогенных влияний на центральную нервную систему /1,42/. Однако.высокий процент вегетативных дисфункций ' /52,8/ у ближайших родственников наблюдаемых ьами больных позволил цредположить у последних наследственную гоедрасполокенностг к нейрозвдокрино-вегетатявным расстройствам. Данные генеалогического анализа семей пррбандов дали возможность сделать вывод о наследовании у них дефектности вегетативной регуляции по доминантного, сцепленному с полом по материнской линии типу. Таким образом, вегетативная дистония относится к мультифакториальным заболевании.: с наследственным предрасположением.

При кольпоцитологическом исследовании у всех обследованных больных, независимо от характера нарушения менструальной функции, отмечался гигогормональный ациклический тип кольгоцитограмм, отличающийся однообразной на протяжении всего периода исследования картиной мазков; снижение кариопикнотичзского индекса отмечалось в 83,3» исследований. Изложенное позволяет сделать заключение о резком снижении у наблюдаемых девушек эстрогенной насыщенности

организма вслэдствие нарушения эстрогенпродуцируюврй функции яичников. Данные кольпоцитологического исследования соответствовали снижению уровня эстрэдиола в сыворотке крови, определенному радиоиммунным методом, что свидетельствует об информативности кольпоцитологического исследования, а доступность метода позволяет рекомендовать его для широкого применения в условиях поликлиники. * ' Средние показатели экскреции 17-КС у обследованных наш девушек с нарушениями становления овариально-менструальной функции были в 1,5-2 раза выше, чем у здоровых, нормально менструирухкцих подростков. Индивидуальные колебания экскреции 17-КС варьировали в небольших пределах. При сопоставлении уровня экскреции 17-КС с уровнем эстрадиола в сыворотке крови выявлена определенная их взаиш-" связь: чем ниже уровень эстрадиола в сыворотке крови, тем выше экскреция 17-КС.. В то же время при сопоставлении уровня содержания в сыворотке крови кортизола и экскреции 17-КС взаимосвязь их выявлена не была, что позволяет считать причиной повышения экскреции 17-КС увеличение уровня яичниковых андрогенов.

Содержание прегнандиола в суточной моче в большинстве исследований соответствовало норме.

Экскреция суммарных эстрогенов у больных с нарушениями овариально-менструальной функции была монотонно низкой /0,142 + 0,01/ и не зависила от основных клинических проявлений.

На основании данных ультразвукового исследования органов малого таза-мы выделили две основные эхографические картины структурных изменений яичников и матки у девушек с менструальными нарушениями: I - гипогонадизм, проявляющийся аменореей в сочетании с задержкой физического и полового развития; 2 - склерокистозная дегенерация яичников, клинически проявляющаяся первичной и вторичной аменореей, гипоэстрогенной формой ациклических маточных кровотечений. УЗИ -

ценный метод для уточнения характера структурных изменений со стороны внутренних половых органов, а безопасность, безболезненность и необременительность исследования позволяет рекомендовать его для применения в подростковой гинекологии для диагностики овариально -менструальных нарушений.

Данные радиоиммунного исследования свидетельствовали о поражении как центрального, так и периферического звена нейрогормональной регуляций. Так, экскреция ЛГ и ¿СГ в группе больных была ацикличной, снижение экскреции 5СГ было более выраженным, чем обусловило увеличение соотношения ЛГ/5СГ/р <0,05/.

Секреция прогестерона была подвержена более выраженным колебаниям, однако 96% наблюдений его уровень на достигал уровня прогестерона у здоровых девушек в лютеиновой фазе. Это свидетельствует о нзругении развития желтого.тела и персистенцию его /данные согласуются с результатами измерения базальной темгературы, которая в 80% случаев была монофазной/.

Выраженное снижение уровня эстрадиола в сыворотке крови /р<0,01/ даже при небольшом'увеличении концентрации тестостерона привело к снижению соотношения Э/Г у всех больных / р<0,001/, что указывает на.преобладающую насыщенность организма у них авдрогенами /относи- • . тельная гиперандрогенемия/.

Снижение уровня йСГ у обследованных больных является одной из причин возникновения у них гипоэстрогенемии. Угнетение синтеза и секреции ГТ-БГ гипоталамусом ведет к ещё большему снижению секреции гонадотропинов и усугублению гипоэстрогенемии, что согласуется с данными Р.Харди (1966).

Общим для всех девушек с нарушениями становления овариально -менструальной функции было значительное повышение уровня кортизола в сыворотке крови, превышающее максимальные значения у здоровых в

2-4 раза. Высокое содержание кортизола угнетает эстрогенопоэз в яичниках, стимулирует интеллектуальную деятельность и в сочетании с низким уровнем эстрадиола ведет к снижению соотношения эстрадиол /кортизол/ Э/К. При исследовании гормональных показателей в сыворотке крови более информативным является не просто- количественное определение тех или иных горлонов, а вычесление их соотношений. Наиболее важными для диагностики представляются соотношения ЛГ/ ФСГ, Э/Т, Э/П, Э/К. Матрицы коэффициентов корреляции и параметры уравнений-регрессии показали тесную взаимосвязь ЛГ и <£СГ Ц = 0,71/ Э и ЛГ/ ФСГ /г =0,45/, П и К /1= 0,43/. Несколько слабее оказалась корреляционная зависимость между ПиТ/г =-0,31/.

При исследовании взаимосвязей гормональных, вегетативных и. патохарактерологических показателей у больных с нарушениями становления овариально-менструальной функции выявлена зависимость меаду ИК и Э/Г /г =0,32/ /т.е.преобладание парасимпатических влияний коррелирует со снижением эстрогенной насыщенности организма и'относительно гиперандрогенемией/, коэффициентом Хильдебранта и ЭД А = -0,30/, СОУ и К /г= -0,43/, СОУ и К/Т /т =-0,31/. При недостаточности вегетативного обеспечения деятельности возрастает секреция кортизола, что может быть обусловлено повышенной гипоталамо-гипофи-зарной стимуляцией надпочечников.. Кроме того, повышение уровня кортизола может играть роль защитно- приспособительного механизма при недостаточности эрготропных влияний.

Уровень сенситивности, выявленный-при патохарактерологическом обследовании больных с менструальными нарушениями также коррелировал с концентрацией кортизола в сыворотке крови, однако эта зависимость была слабее /£=0,30/.

Проведенный анализ позволил сделать вывод о том, что патохарак-терологические, вегетативные и гормональные показатели взаимосвязаны и выраженность гормональных нарушений зависит от степени снижения

функции эрготропных аппаратов надоегментарных структур вегетативной нервной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .

Таким образом, на основании данных наших исследований, возникновение' овариально-менструальных нарушений у девушек с вегетативной дифункцией можно представить следующим образом (рис. 3). Эмоциональный стресс и интеллектуальные перегрузки приводят к дисфункции лим5ико-рзтикулярного комплекса, и в частности конституционально дефектного гипоталамуса, вызывая срыв в системе компенсаторно-приспособительных реакций, что согласуется с данными А.М.Вейна,1971;

А.М.Вейна, И.В.Ронцгадта, 1971; Г.И.Доковой, 1978/. Возникшие нару-

...

тзния выражаются в основных медиаторов, достаточности эрготропных аппаратов и преобладании трофотропных влияний. Вследствие этого снижается секреция в задних отделах гипоталамуса рилизинг-факторов для гонадотропных гормонов гипофиза /ГТ-РГ/ и повышается секреция рилизинг-факторов для АКГГ в передних отделах гипоталамуса. Изменяется выработка соответствующих тропных гормонов гипофиза /снижение секреции ЛГ и ЗСГ и повышение АКТГ/. Угнанные изменения приводят, с одной стороны, к повышению секреции ксртизола надпочечниками, с другой - недостаточная секреция £СГ ведет к снижению активности гранулезы в клетках Мегпа и как следствие - снижению уровня эстрадиола и повышению концентрации тестостерона, что обус-ловлязт гирсутный синдром. Низкие концентрации эстрадиола вторично тормозят выработку ГТ-Р£ гипоталамусом, гипоэстрогенемия усугубляется« Секреция ЛГ становится ациклической, не достигая овуляторной квоты, что ведет к гиперплазии стероидпродуцирую чих элементов яичников и их кистозной атрезии.

„Рис. 3

Схема возможного патогенеза овариально-менструальных нарушений у девочек - подростков о С13Д.

■ - 21 -

Выявленные зависимости позволяют определить основные направления лечения указанных расстройств, воздействовать на все звенья патогенеза. Необходимо не только гормональная коррекция, но и терапия гоиховегетативных нарушений: назначение психотропных, седа-тивных, -вегетотропных, изотропных препаратов, физиотерапевтических процедур. Немаловажная роль принадлежит и оптимизации условий учебы и отдыха девочек-подростков с нарушениями становления овариально-менструальной функции.

• • • вывода

1. вегетативные нарушения у наблюдаемых больных характеризуется ослаблением эрготропных и усилением трофотропных влияний, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей организма.

2. Особенности кровоснабжения мозга и сосудистого тонуса по данным реоэнцефалографии у наблюдаемых.девушек зависит от характера течения СВД: при перманентном течении отмечается дистоническая реакция на ортопробу /нормальная РЭГ-кривая после ортопробы шреходиг в Спастическую/; при пароксизмальном течении отмечается спастическая РЭГ, нормализующаяся после ортопробы.

3. Девочки-подростки с овариально-менструальнымц нарушениями имеют патохарактерэлогические особенности: повышенную сенситивкость,депрессивный фон с высоким риском социальной дезадаптации.

4. Оценка показателей гормональных функций должна проводиться не по количественному содержанию гормонов, а по вычислению их соотношения. Наиболее важны для диагностики соотношения ЛГ/ЗСГ, ЭД, Э/П, Э/К. Повышение уровня кортизола является, по-видимому, компенсаторным и стимулирует интеллектуальную деятельность. Чрезмерная ответственность и уедахи в учебе у наблюдаемых нами девушек, возможно,

обусловлены•гиперпродукцией кортизола.

5. Выраженность гормональных нарушений зависит от степени снижения функций эрготропных аппаратов надеегментарных структур вегетативной нервной системы и преобладанием трофотропных влияний. • 6.. Вегетативные дистонии относятся к мультифакториальным заболеваниям с наследственной предрасположенностью и наследуются по доминантному, сцепленному с полом/по материнской линии/тицу. 7. Патохарактерологичэские, вегетативные и гормональные нарушения у девочек-подростков должны учитываться в' лечебных мероприятиях, проводимых с далью профилактики нарушений у них в будущем детородной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШМЕЗДАЦШ

Девочки-подростки с нарушениями становления ивариально-мен-струальной функции должны с помощью предложенных методик комплексно 'обследоваться детским невропатологом и детским гинекологом,со следуюгрш распределением функциональных обязанностей: детский невропатолог определяет характер вегетативных нарушений, используя вегетативные тесты по А.М.Вейну, расшифровывает зональную РЭГ с функциональными пробами, оценивает данные эхоэнцефалоскопии,проводит патохарактерологическое исследование, применяя ЦДО Н.Я.Иванова, А.Е.Личко Д981/.

Детский гинеколог проводит комплексное исследование гормонального статуса, используя кольпоцитологические, биохимические и радиоиммунологические методики, ультразвуковое сканирование органов малого таза. ' ■

Каждый специалист трактует результаты исследования, а затем вырабатывают терапию направленную на коррекцию психовегетативных, вегето-сосудистых расстройств и гормональных нарушений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.-Кравченко C.B., Миртовская В.Н., Лапчекко м.Л., Духовенко Е.К. ■ ■ Нейроэндокрино-вегетативный сищром у девушек-подростков

//Новые симптомы и сиедромы в неврологии /респ.сб.тр./.-Харьков, I989.-C./S

2. Кравченко C.B., Лапченко М.Л., Туз И.Ю. К вопросу о вегетативных' нарушениях у девочек пубертатного возраста с нарушениями становления овариально-менструальной функции //Гез.докл. П Все-союз.кснф. по гинекологии детей и подростков.-М. :1990.-С.95.

3. Кравченко C.B., Миртовская В.Н., Лапченко М.Л.,Духовенко Е.К.,

- Кременчуцкая Л.Й., Валюк Е.В. Нейроэвдокрино-вегетативные нарушения у девочек"г^бертатного возраста //Гез.докл. УШ съезда невропатологов, психиатров и наркологов УССР.-Харьков,1990.-4.1.-. С.62-63.

4. Кравченко C.B., Миртовская В.Н., Лапченко М.Л. Вегетативные пароксизмы у девуоек пубертатного возраста с гормональной дисфункцией //Паро кс из мал ь ные состояния в неврологии: Материалы Пленка правления Всесоюзного научного общества невропатологов и научного совета по неврологии АМН СССР/19-21 июня 1921 г./-Киев, 19Э1.-С.73. .

5. Кравченко C.B., Миртовская В.Н.,Лапченко М.Л. Вегетативные га-рушения у девушек цубертатного возраста с гормональной дисфункцией /Дез.докл.конф. невропатологов Узбек.ССР, посвященной проблеме патологии вегетативной нервной системы.-Ташкент,1991.

-с.

Подписано к печати 11.11.1991.

Формат 60x84/16. Бумага типогр. N? 2. Печать офсетная. ФИЗ.П.Л. 1,25. УЧ.-ИЭД.Л, 0,8. Усл.п.". 1,16. Тираж 100 экз. Зехаз 1502. Бесплатно.

Днепропетровский металлургический институт, 320635, Днепропетровск, пр. Гагарина, 4

ОЗ ДМетИ, 320005, Лоцманское шоссе, 3-е.