Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности психовегетативного статуса у детей и подростков при сколиотической болезни и его коррекция

На правах рукописи

ЗУЕВА Дарья Павловна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ И.ПОДЕ0СТКОВ ПРИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

14 00 22 - травматология и ортопедия 03.00 13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00316014в

Саратов - 2007

'к

■у

Работа выполнена в ФГУ «СарНИИТО Ро'смедтехнологий»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Игорь Алексеевич Норкин, ь доктор медицинских наук Виктор Николаевич Шемятенков

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Александр Борисович Слободской, доктор медицинских наук, профессор Лилиана Константиновна Токаева.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава». - -

Защита состоимся

2007 г в

часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу .410012, г Саратов, ул. Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан

октября 2007 г.

Р

Р;

ЗС:

^Ученый секретарь диссертационного совета дбктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сколиотическая болезнь — это сложная вертебро-медуллярная патология, характеризующаяся многоплоскостной деформацией позвоночника с поражением внутренних органов и систем организма Распространенность сколиоза среди детей и подростков, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 1 до 35%, при этом частота его встречаемости не имеет тенденции к снижению (Ветрилэ С Т, 2000, Васильева Е В , Голубева К Г, Пухлова Е И, 2003, Михайловский M В , Фомичев H Г , 2003, Давыдова Т. А, Богинская В В , Соловьева К С , 2004, Chaturvedi S К, 1987, Birbaumer N, Flor H, Cevey В et al, 1994,Grassi G., Esler M , 1999, Goldberg С J, Moore D P , Fogarty EE et al, 2001, Merola A A, Häher T R , Brkaric M et al, 2002) Однако проблема заключается не только в его распространенности, но и в последствиях, к которым приводит деформация позвоночника Искривление позвоночного столба вовлекает в патологический процесс грудную клетку и органы, в ней заключенные, что, в конечном счете, приводит к развитию так называемого «кифосколиотического сердца», преждевременной инвалидности и гибели больных, что указывает не только на медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Щурова Е H, Худяев А Т , Коваленко П И , 2000, Джалилов Я Р., 2002, Дудин M Г, 2003, Автандилов А Г , Ветрилэ С Т, Неманова Д И и соавт , 2003, Andersen M О, Thomsen К, 2000, Cheung J, Halbertsma J P , Veldhuizen AG et al, 2005)

Сколиотическая болезнь не только уродует тело, но и психику пациента, приводит к нарушениям со стороны центральной и вегетативной нервной системы Не вызывает сомнения, что понимание психосоматических соотношений при данной патологии возможно только в результате комплексного изучения центральной, вегетативной нервной систем, сенсорных систем различной модальности, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе (Вейн A M , Дюкова Г M , Воробьева О В и соавт., 1997, Чурюканов В В , 2003, Шкляренко А П, 2003, Sevastik J А , 2002) У больных сколиозом не изучены особенности психовегетативных нарушений с учетом степени деформации

позвоночника Требуются разработка новых и совершенствование существующих методов лечения вегетативных нарушений, а также коррекция психовегетативного статуса у детей и подростков при сколиотической болезни

До настоящего времени практически не анализировалось влияние хирургического лечения на психовегетативный статус детей и подростков при сколиотической болезни Не разработана система прогнозирования развития депрессивных состояний при различных степенях деформации позвоночника Перечисленным, нерешенным проблемам при данной патологии у детей и подростков и посвящено настоящее исследование Цель работы

повышение эффективности медицинской, социальной реабилитации и качества жизни детей и подростков, страдающих сколиотической болезнью, путем изучения особенностей их психовегетативного статуса и разработки программы коррекции, выявленных нарушений с учетом степени деформации позвоночника и длительности заболевания. Задачи исследования;

1 Изучить характер психовегетативных реакций у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом степени деформации позвоночника

2 Разработать способ прогнозирования вероятности развития депрессивных состояний у детей и подростков при сколиотической болезни

3 Изучить возможности биорегуляции в коррекции психовегетативных нарушений у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом степени деформации позвоночника.

4 Сравнить эффективность БОС-терапии и хирургического лечения в плане коррекции психовегетативных нарушений у больных сколиозом

Основные положения, выносимые на защиту 1 Сколиотическая болезнь у детей и подростков сопровождается выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы и изменением психологического профиля личности по мере прогрессирования заболевания

2 На развитие депрессии и результаты ее коррекции влияет не только наличие сколиотической деформации, но и различные неблагоприятные медико-социальные факторы в жизни детей и подростков

3 Хирургическое лечение сколиотической деформации позвоночника не приводит к полной нормализации психовегетативных нарушений, в связи с чем после операции больным рекомендуется проводить сеансы БОС-терапии

Практическая значимость

1 Установлены особенности психовегетативных нарушений у детей и подростков при сколиотической болезни, что позволяет дифференцированно подходить к их лечению и тем самым повысить эффективность терапевтических и хирургических мероприятий

2 Предложен способ прогнозирования развития депрессии у больных сколиозом с учетом степени деформации позвоночника и длительности заболевания

3 Показано, что хирургическая коррекция сколиотической деформации оказывает более выраженное влияние на качество жизни больных и показатели вегетативной нервной системы, чем сеансы биорегуляции В то же время БОС-терапия превосходит возможности оперативного вмешательства по степени влияния на сон больного и его тревожность Таким образом, операция не приводит в полной мере к нормализации психовегетативных функций организма, в связи с этим после операции больным сколиозом рекомендуется проводить сеансы биорегуляции с целью понижения тревожности и улучшения качества сна

Научная новизна

1 Сравнительная оценка влияния хирургического лечения и биорегуляции на психовегетативный статус у детей и подростков при сколиотической болезни показала, что имеются соотношения между результатами оперативного лечения и изменениями в психоэмоциональной сфере больного

2 Установлено, что повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС на 30% и более, солярного рефлекса - до 8-9 Ед, на фоне повышенной лабильности ВНС является прогностически неблагоприятным фактором и требует психокор-

рекции после проведенного оперативного вмешательства в течение ближайшего года после операции

Внедрение результатов исследований

Разработанный способ прогнозирования развития депрессии у детей и подростков при сколиотической болезни внедрен в работу отделения ортопедии детского возраста и ортопедо-травматологического отделения ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», школы-интерната для лечения больных с заболеваниями позвоночника (г Петровск) Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов и ортопедов Саратовской области (2004, 2005), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Курган, 2006)

Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета ФГУ «СарНИИТО Росздрава» и кафедры травматологии, ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (2006)

Основные положения диссертации представлены в 12 опубликованных работах, в том числе в журналах, определенных ВАК РФ, - 2 Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками Библиография содержит 220 источников (115 отечественных и 105 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и лечение больных сколиозом проводились на базе ФГУ «Саратовского НИИ травматологии и ортопедии Росздрава» с 2000 по 2006 гг

Всего под наблюдением находились 160 детей и подростков с различной степенью сколиотической деформации и длительностью заболевания Хирургическое вмешательство по поводу сколиоза выполнено у 32 больных После оперативного лечения пациенты в течение года находились под наблюдением для оценки и анализа изменений в показателях психовегетативного статуса Группу сравнения составили 36 практически здоровых детей аналогичного возраста.

Рентгенографию позвоночника производили в передне-задней и боковой проекциях Данное исследование осуществляли в положении больного стоя, лежа и при максимальном наклоне в выпуклую сторону, что позволяло определить степень ротационной подвижности позвоночника

Личностная и реактивная тревожность определялась с помощью шкалы ЧД Спилбергера, ЮЛ Ханина (Кочунас Р, 1999, Литвинов АГ, Дмитриева Т Н, 2004) Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Для исследования наиболее устойчивых свойств личности испытываемых и желаемых состояний использовали тест Люшера (Осипова А А, 2000)

В работе для психофизического шкалирования сенсорных систем использовался кросс-модальный подбор Суть кросс-модального подбора состоит в том, что ребенок должен подбирать стимулы одной сенсорной модальности так, чтобы их величина была субъективно пропорциональна стимулам, предъявляемым экспериментатором В простейшем случае это выглядит следующим образом Экспериментатор предъявляет временной интервал между двумя звуковыми сигналами Испытуемый, манипулируя клавиатурой компьютера, подбирает длительность линии на экране дисплея так, чтобы она была пропорциональна длительности временного интервала По результатам определялась средняя величина расхождения между реальной длительностью временного интервала и субъективным ощущением его длительности (Лапундин В И, 1999)

При оценке тонуса вегетативной нервной системы использовали специальную таблицу, предложенную АМ Вейном (2001), по которой можно судить об

исходном вегетативном тонусе в различных функциональных системах и составить представление об общем вегетативном тонусе Состояние вегетативного обеспечения деятельности оценивалось в ходе выполнения ортоклиностатиче-ской пробы

Для оценки выраженности депрессии использовалась шкала, разработанная ММ ^^е^втап(1987)

В ходе оценки качества сна, его продолжительности и других особенностей была использована специальная анкета (Ошменская Г В , 1999)

Исследование психологических свойств личности осуществлялось с помощью сокращенного варианта Миннесотского многомерного личностного перечня ММР1,адаптированногоФБ БерезинойиМП Мирошниковой(1984)

Для проведения сеансов БОС-терапии у детей и подростков с психовегетативными нарушениями применялся компьютерный аппаратно-программный комплекс "Вега", разработанный на кафедре медицинской кибернетики и вычислительной техники ФГУ «Саратовский ГМУ Росздрава» (Шемятенков В Н, 2001) В качестве управляющей функции использовался коэффициент Хильдеб-ранта, представляющий собой отношение числа сердечных сокращений к частоте дыхания 0=Р/Д где Р — число сердечных сокращений в минуту, О — число дыхательных движений в минуту Величина коэффициента О, в пределах от 2,8 до 4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях Отклонение от этих значений указывает на рассогласование в деятельности отдельных висцеральных систем Таким образом, задача пациента в ходе сеансов биорегуляции сводилась к приведению и удержанию коэффициента Хильдебранта в указанных пределах

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При оценке показателей тревожности у больных с различной степенью сколиотической деформации были получены результаты, представленные на рис 1, из которого следует, что при наличии данной патологии показатели как лично-

стной, так и реактивной тревожности, превышают значения в контрольной группе

Выраженность тревожности (уел Ед)

10 1-'--1-1

I П III IV

Степень сколиоза

Рис 1 Изменение показателей личностной и реактивной тревожности у детей и подростков при сколиотической болезни по мере прогрессирования заболевания

С другой стороны, по мере прогрессирования заболевания на фоне снижения реактивной тревожности личностная возрастает, то есть происходит как бы трансформация реактивной тревожности в личностную Особо следует отметить, что данная трансформация является неблагоприятным фактором в течение сколиоза У детей и подростков, страдающих повышенной личностной тревожностью, наблюдаются отклонения в эмоциональной и психовегетативной сфере При этом высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием нев-

ротического конфликта, эмоциональными и нервными срывами, зачастую лежит в основе депрессивных состояний Таким образом, дети уже со II степенью сколиоза нуждаются не только в наблюдении врача-ортопеда, но и специалиста в области психологии, а в ряде случаев - и психиатра

При анализе влияния длительности сколиотической болезни на показатели тревожности были получены результаты, отображенные на рис 2

Выраженность тревожности (уел Ед) 50 г

40

30

20

10

-Реактивная тревожность • Личностная тревожность

0 2 4 6 8 10 12

Длительность заболевания (лет)

Рис 2 Изменения показателей личностной и реактивной тревожности у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом длительности заболевания

В этом случае можно отметить, что при увеличении длительности болезни, как и при прогрессировании степени деформации позвоночника, наблюдается повышение личностной тревожности на фоне снижения реактивной Наиболее выраженная трансформация реактивной тревожности в личностную происходит

в период с 2-го по 4-й годы болезни В связи с указанным именно в этом периоде пациенты нуждаются в более внимательном отношении со стороны медицинского персонала и родственников больного Наряду с показателями тревожности, в ходе исследования анализировались другие психологические особенности детей и подростков с помощью теста Люшера По результатам анализа установлено, что наибольшая частота встречаемости одинаковых цветовых комбинаций у больных сколиозом не превысила 3%, что свидетельствует о том, что для детей и подростков с данной патологией не существует специфического профиля личности В связи с этим мы попытались определить не «обобщенный психологический портрет» ребенка, страдающего сколиозом, а отдельные психологические особенности его личности

Было установлено, что для детей и подростков при сколиотической болезни характерны повышенная возбудимость, тревожность, не всегда адекватная вовлеченность при достижении поставленной цели в конкретной ситуации, чувство страха, одиночества, усталости Среди удерживаемых свойств — стремление ухода от конфликтов К активным проблемам можно отнести чувство одиночества, неудовлетворенности, потребности в самоутверждении

Однако следует отметить, что указанные изменения носят неспецифический характер и встречаются при других заболеваниях В связи с этим, для поиска специфических изменений со стороны психофизиологических показателей, характерных для больных сколиозом, проводилось психофизическое шкалирование зрительного, слухового анализаторов и субъективного восприятия времени

Как следует из табл 1, показатели психофизического шкалирования при сколиотической болезни по двум модальностям достоверно отличались от показателей в контрольной группе При этом наиболее выраженные изменения наблюдались при оценке временных интервалов Больные сколиозом практически в 74% случаев переоценивали длительность временного отрезка

При оценке степени корреляционной зависимости между показателями тревожности и результатами психофизического шкалирования по двум модаль-

ностям была установлена прямая корреляционная связь между уровнем реактивной тревожности и количеством ошибок в ходе психофизического шкалирования Между показателем личностной тревожности и количеством ошибок также отмечалась тесная зависимость (среднее значение К — 0,46±0,04, р<0,05)

Таблица 1

Результаты психофизического шкалирования зрительного и звукового анализаторов, субъективного ощущения времени у больных и группы контроля

Исследуемая модальность Больные (п=133) Группа контроля (п=36)

Показатель степени Направленность реакции Показатель степени Направленность реакции

иш тах ПИП шах

Громкость тонального звука (1 кГц) 0,58±0,06 29% 71% 0,61±0,03 46% 54%

Длительность временных интервалов 1,4±0,06 26% 74% 0,89±0,06* 56% 44%

Частота вспышек 0,67±0,02 45% 55% 0,73±0,02* 58% 42%

* - достоверные различия по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Представленные данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что изменение субъективных сенсорных шкал при сколиотической болезни может быть в значительной мере связано как с психоэмоциональными проблемами пациента, так и с врожденными особенностями нервной системы при данной патологии

В ходе выполнения работы у больных сколиозом было изучено состояние вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности По мере увеличения степени деформации позвоночника наблюдается активация симпатического отдела ВНС, достигая максимальных значений при II степени При III и IV степенях отмечается некоторое снижение данного показателя с 27,4±2,1 Ед при II степени до 22,4±2,6 при IV Активность парасимпатического отдела по мере про-грессирования заболевания повышалась с 16,7±1,4% при I степени до 29,4±1,1% в IV степени деформации.

Выявленное усиление симпатикотонии при II степени сколиоза и некоторое снижение в ходе прогрессирования заболевания свидетельствуют о высоких адаптационных резервах организма в начале болезни, которые истощены при III и IV степенях, что подтверждается повышением активности парасимпатического отдела ВНС

Анализ изменений реактивности ВНС показывает, что при I и II степенях статистически значимых различий по этому показателю с нормой не обнаруживается Однако по мере прогрессирования заболевания величина глазосердечного рефлекса возрастает до 4,5-4,6 Ед, синокардиального - до 5,4-5,5 Ед, солярного -до 4,5-4,7 Ед

В изменениях показателей вегетативного обеспечения деятельности можно отметить следующие закономерности В начальной стадии заболевания наблюдается повышение лабильности ВНС, что подтверждается высокими значениями ортостатического и клиностатического индексов лабильности (4,8±0,5 Ед и 7,0±0,9 Ед соответственно) По мере прогрессирования заболевания показатели лабильности ВНС снижаются При IV степени сколиоза ортостатический индекс лабильности не превышает 2,6±0,8 Ед (различия с I степенью сколиоза статистически значимы, р<0,05) Аналогичная тенденция наблюдается и в изменениях клиностатического индекса лабильности

На фоне прогрессирования заболевания такие важные показатели, характеризующие возможность детского организма поддерживать постоянство гомео-стаза, как среднее ортостатическое ускорение и показатель ортоклиностатиче-ской разницы, снижаются Если при I степени ортостатическое ускорение составило 12,3±0,9 Ед, то при IV - снизилось до 5,3±2,1 Ед

С учетом изложенного выше можно констатировать, что при I, II степенях деформации отмечается активация симпатического отдела ВНС, выраженность которой имеет тенденцию к снижению при Ш-1У степенях, уступая место активации парасимпатического отдела В то же время наблюдаются и повышение лабильности ВНС, высокие значения вегетативного обеспечения деятельности

По мере прогрессирования заболевания показатели лабильности и вегетативного обеспечения деятельности снижаются практически в два раза, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей организма

В ходе выполнения настоящей работы у больных с помощью шкалы оценки тяжести депрессии (СЕБ-Б) была проанализирована частота встречаемости депрессивных состояний Полученные данные обработали методом последовательного расчета условных вероятностей Байеса и объединили в экспертно-консультативную таблицу для прогнозирования развития депрессии у конкретного больного (рис 3) Серым цветом на диаграмме выделена зона повышенного риска развития депрессии (более 90%)

Принцип использования экспертно-консультативной таблицы заключается в следующем Цифровые значения степени деформации позвоночника и длительности заболевания должны быть использованы в качестве координат, по которым в области диаграммы следует определить конкретную ячейку Если эта ячейка закрашена серым цветом, то вероятность развития депрессии составляет более 90% В том случае, если ячейка находится на белом фоне, то риск развития депрессии будет варьировать, но не превысит 90%

Установленные в ходе настоящего исследования многообразие и выраженность психовегетативных нарушений, сопровождающих течение сколиотической болезни, свидетельствуют о необходимости их коррекции Эта необходимость обусловлена тем, что зачастую они лежат в основе развития депрессивных состояний, оказывают патологическое влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, снижают качество жизни пациентов

Одним из перспективных направлений в плане коррекции психовегетативных нарушений может быть применение методов, не связанных с фармакологическим воздействием на организм ребенка, а направленных на мобилизацию естественных сил организма В ходе исследования изучена возможность коррекции данных нарушений у больных сколиозом методом биологической обратной связи (БОС-терапия, сеансы биорегуляции, биоуправления) и разработаны показания к ее применению

Длительность заболевания (лет)

14 12 10

8 6 4

2

I II III VI

Степень сколиотической деформации

Рис. 3. Влияние длительности заболевания и степени деформации на вероятность развития депрессивных состояний (экспертно-консультативная таблица прогнозирования вероятности развития депрессии у детей и подростков со сколиозом).

В табл. 2 представлены результаты изменения показателей реактивной и личностной тревожности после БОС-терапии. Из представленных в таблице данных следует, что при I степени БОС-терапия приводила к значительному снижению реактивной тревожности, не оказывая существенного влияния на личностную. Личностная тревожность на фоне БОС-терапии снижалась статистически незначимо с 25,6+1,8 до 24,7+1,4 Ед к двенадцатому месяцу наблюдения.

Таблица 2

Изменения показателей реактивной и личностной тревожности после сеансов БОС-терапии у больных сколиозом

Изменение показателей тревожности (уел Ед)

Степень До лечения Через 4 недели Через 6 меся- Через 12 меся-

сколиоза цев цев

реак- лично- реак- лично- реак- лично- реак- лично-

тивная стная тивная стная тивная стная тивная стная

I 45,3± 25,6± 31,6±± 27,4+ 28,2+ 22,8± 36,4+ 24,7+

±1,1 ±1,8 1,6* +1,2 +2,6* ±1,6 +2,2 ±1,4

II 42,6± 31,6± 30,7± 36,4± 32,7+ 31,7+ 33,7+ 38,8+

±1,4 ±0,9 ±0,9* ±2,1 +1,2* ±2,0 ±2,0 ±1,6

Ш-1У 35,6± 43,2± 22,4± 32,7± 21,7+ 31,8+ 23,5± 30Д±

±1,8 ±1,6 ±1,8* ±1,4* +2,7* ±2,7* ±1,4* ±1,6*

* - достоверность различий с исходным уровнем до лечения (р<0,05)

В то же время реактивная тревожность в данной группе снижалась с 45,3+1,1 Ед в начале наблюдения до 36,4+2,2 Ед через двенадцать месяцев Интересно отметить тот факт, что при П1-1У степенях сколиоза сеансы БОС-терапии оказывали влияние не только на выраженность реактивной, но и личностной тревожности Так, до лечения этот показатель при ПНУ степенях сколио-тической деформации составлял 43,2±1,6 Ед, через четыре недели он снижался до 32,7+1,4 Ед, а к концу наблюдений выражался величиной, равной 30,1 ±1,6 Ед Представленные выше результаты показывают, что эффект от применения БОС-терапии наиболее выражен при Ш-1У степенях сколиоза, так как в этом случае наблюдается снижение не только реактивной, но и личностной тревожности Полученные данные, по-видимому, обусловлены тем, что у детей и подростков при П1-1У степенях деформации мотивация к сеансам биорегуляции значительно выше

Анализ динамики показателей ВНС у детей и подростков с I и II степенями деформации показал, что после сеансов БОС-терапии наблюдается снижение тонуса симпатического отдела Тонус парасимпатического отдела ВНС под влиянием сеансов биорегуляции не претерпевал существенных изменений Если его

исходные значения составляли 19,1±1,4%, то в ходе БОС-терапии отклонения от начальных значений не превысили 2-3%

Характерным для сеансов биоуправления оказалось значительное влияние на показатели реактивности ВНС Так, величина глазосердечного рефлекса снижалась через четыре недели после БОС-терапии с 3,5±0,9 до 2,1±0,1 Ед, синокар-диального - с 4,4±0,2 до 3,3+0,4 Ед, солярного - с 3,6±0,9 до 2,2±0,9 Ед Среди показателей вегетативного обеспечения деятельности значимыми оказались изменения только со стороны лабильности ВНС Так, ортостатический индекс лабильности снижался с 5,2+1,1 до 3,1±0,8 Ед, клиностатический индекс лабильности - с 6,9±0,8 до 4,8±0,6 Ед через четыре недели после БОС-терапии

При сравнении эффективности сеансов биорегуляции в зависимости от степени сколиотической деформации эффект от применения БОС-терапии по всем показателям, характеризующим состояние ВНС, оказался выше в группе больных с I, II степенями, чем при Ш, IV степенях Указанные особенности можно объяснить тем, что существенная деформация позвоночника затрагивает сегментарные отделы ВНС, которые локализуются в отделах спинного мозга, в то время как при I, II степенях деформации эти изменения вызваны надсегментар-ными отделами ВНС, локализованными в структурах головного мозга. Таким образом, при I, II степенях коррекция вегетативной дисфункции еще возможна при консервативном лечении, в то время как лечение выявленных расстройств при III, IV степенях сколиоза требует оперативного вмешательства

Изучение влияния сеансов биорегуляции на частоту встречаемости депрессии у детей и подростков с различной степенью сколиотической деформации показало, что в большинстве случаев БОС-терапия способствовала снижению частоты встречаемости депрессии у данной категории пациентов Так, при I степени количество больных с легкой формой депрессии снизилось с 11,7 до 2,4% через четыре недели после лечения, при депрессии средней тяжести - с 19,2 до 10,2% При сколиозе П степени после БОС-терапии количество детей и подростков со средней тяжестью депрессии снизилось с 21,3 до 9,7%, в то время как количество

больных с легкой депрессией возрастало на 8,2% В данном случае можно говорить о том, что биорегуляция не привела к исчезновению депрессии, а снизила ее тяжесть При III степени деформации были получены аналогичные результаты Количество легких форм депрессии через четыре недели снизилось с 10,3 до 4,1% На фоне БОС-терапии у больных с IV степенью полностью исчезли легкие формы депрессии и на 12,2% уменьшилось количество случаев депрессии средней тяжести

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что сеансы биорегуляции оказывают определенный клинический эффект на депрессии легкой и средней тяжести, не влияя на тяжелые депрессивные состояния

В ходе настоящего исследования установлено, что при отсутствии хороших результатов коррекции тяжелых форм депрессии с помощью биорегуляции значительно чаще встречались неблагоприятные факторы преморбидного фона При неудовлетворительных результатах коррекции депрессии недоношенность среди пациентов с тяжелой депрессией встречалась практически в три раза чаще На фоне низкого уровня доходов в семье результаты лечения оказывались также менее значимыми Среди больных, у которых выраженность депрессии уменьшилась на 30% и меньше, неблагоприятные жилищные условия отмечались в 19,4% случаев, при хороших результатах лечения — только в 4,3% Неблагоприятная обстановка в семье зарегистрирована у 8,4% детей с хорошими результатами лечения депрессии и в 21,6% случаев, когда они были неудовлетворительными

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что эффективность применения БОС-терапии при коррекции депрессии у детей и подростков зависит от степени деформации позвоночника, наличия неблагоприятных медико-социальных факторов, особенностей развития в анте- и перинатальном периодах Проблема сравнительной оценки эффективности хирургической коррекции сколиотической деформации до настоящего времени вызывает многочисленные дискуссии в связи с различным подходом к данной проблеме Необходимо отметить, что ряд авторов воздерживается от определения результатов лечения как

«отличные», «хорошие» и т д, а вместо этого сообщают о величине коррекции и улучшении других показателей Вместе с тем, влияние хирургической коррекции на состояние центральной и вегетативной нервной систем до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе Однако именно изменения психовегетативного статуса больных сколиозом, наряду со степенью коррекции позвоночника, после операции в значительной мере определяют степень их социальной адаптации, качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

В ходе настоящего исследования был проведен анализ влияния хирургической коррекции сколиотической деформации на психовегетативные показатели, качество жизни больных в послеоперационном периоде Кроме того, производилась сравнительная оценка эффективности воздействия оперативного вмешательства и сеансов биорегуляции на изменения в эмоциональной и вегетативной сферах пациентов

В табл 3 дана сравнительная оценка влияния БОС-терапии и хирургической коррекции деформации на показатели личностной и реактивной тревожности

Таблица 3

Динамика показателей тревожности у больных сколиозом после хирургической коррекции и БОС-терапии

Анализируемый показатель (Ед) Операция (п=32) БОС-терапия (п=27)

До После До После

Реактивная тревожность 33,7+1,6 21,1 ±0,9* 35,1±2,8 22,4±1,6*

Личностная тревожность 42,4+2,2 39,4+1,4 37,3±1,6 28,6+0,9*

* - достоверность различий с исходным уровнем (р<0,05) Из представленных в таблице данных следует, что после хирургического

лечения и БОС-терапии наблюдалось значительное снижение реактивной тревожности Если до операции данный показатель у больных сколиозом составлял 33,7±1,6 Ед, то после - 21,1 ±0,9 Ед На фоне сеансов биорегуляции реактивная

тревожность снижалась с 35Д±2,8 до 22,4±1,6 Ед Однако БОС-терапия в большей степени, чем хирургическое вмешательство, влияла на степень личностной тревожности После биорегуляции личностная тревожность уменьшалась с 37,3+1,6 до 28,6±0,9 Ед, то есть на 24,4%, в то время как после операции - всего на 8,4%. Особо следует отметить, что оперативное вмешательство в большей степени способствовало нормализации вегетативной дисфункции, чем биорегуляция

Обращает на себя внимание тот факт, что положительная динамика после хирургического коррекции сколиотической деформации со стороны ВНС наблюдалась по пяти показателям, в то время как после биорегуляции только по одному Активность симпатического отдела ВНС после операции снизилась с 24,7±2,2 до 15,3±0,9% После биорегуляции эти изменения не превысили 2,2% и были статистически незначимы Оперативное вмешательство приводило к снижению солярного рефлекса с 4,3±0,2 до 2,6±0,3 Ед, не оказывая влияния на величины глазосердечного и синокардиального рефлексов Среди показателей вегетативного обеспечения деятельности сеансы биорегуляции значимо отражались только на ортостатическом индексе лабильности, в то время как хирургическая коррекция способствовала нормализации среднего ортостатического ускорения, повышая его с 6,0±1,0 до 9,1 ±0,6 Ед. Аналогичная динамика отмечалась и со стороны ортостатической разницы. Таким образом, по степени положительного влияния на состояние ВНС оперативное вмешательство в значительной мере превосходит возможности биорегуляции

При сравнении степени влияния БОС-терапии и хирургической коррекции деформации на качество сна у данной категории больных были получены результаты, отображенные на рис 6 С учетом представленных на рисунке данных можно говорить, что после хирургической коррекции сколиотической деформации у детей и подростков исчезают трудности с засыпанием, расстройства сна, связанные с излишней сонливостью, а после биорегуляции — нарушения, возникающие во время сна

7

6

-ь—* 3

4

5

— Хирургическое лечение

БОС-терапия

Рис 6 Влияние хирургической коррекции и биорегуляции на количественные и качественные характеристики сна

В табл 4 представлена сравнительная оценка влияния хирургической коррекции и сеансов БОС-терапии на психовегетативный статус детей и подростков при сколиотической болезни Как следует из представленных в таблице данных, хирургическая коррекция оказывала более выраженное влияние на состояние ВНС, качество жизни больных, чем сеансы биорегуляции В то же время БОС-терапия превосходила возможности оперативного вмешательства по степени влияния на сон детей и подростков и показатели тревожности

Таким образом, хирургическая коррекция деформации не приводит к полной нормализации психовегетативных нарушений, в связи с чем после операции пациентам рекомендуется проводить сеансы биорегуляции с целью понижения уровня тревожности и улучшения качества сна

1 - время отхода ко сну

2 - длительность сна

3 - длительность засыпания

4 - «разбитость» при пробуждении

5 - частота пробуждений

6 — синдром «беспокойных ног»

7 — сновидения в виде кошмаров

8 - ужасов

Таблица 4

Сравнительная оценка динамики психовегетативных показателей после хирургической коррекции и БОС-терапии у больных сколиозом

Степень влияния на психовеге-

Анализируемый показатель тативный статус

Хирургическая БОС-терапия

коррекция

Тревожность + ++

Тонус ВНС ++ -

Реактивность ВНС ++ -

Вегетативное обеспечение

деятельности ++ +

Качество жизни ++ +

Качество сна - -и-

ВЫВОДЫ

1 У детей и подростков, страдающих сколиотической болезнью, психовегетативный статус имеет существенные изменения Установлено, что у больных при 1-П степени деформации отмечается активация симпатического отдела, которая по мере прогрессирования заболевания имеет тенденцию к снижению, уступая место ваготонии, а также характерны высокие значения лабильности, вегетативного обеспечения деятельности ВНС У пациентов при Ш-1У степенях данные показатели снижаются в два раза, что указывает на снижение адаптационных возможностей организма

2.Характерными психоэмоциональными особенностями детей и подростков при сколиотической болезни являются повышенная возбудимость, неадекватная вовлеченность при достижении цели, чувство одиночества, к которым по мере прогрессирования заболевания присоединяются глубокое разочарование, ощущение бесперспективности, трансформация реактивной тревожности в личностную, что является прогностически неблагоприятным фактором для развития депрессии

3 Предложенная экспертно-консультативная таблица прогнозирования развития депрессии у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом

длительности заболевания и степени деформации позвоночника обладает 90% -ной надежностью

4 Эффективность применения сеансов биоуправления при коррекции депрессии у больных сколиозом определяется не только степенью деформации, но и количеством неблагоприятных факторов преморбидного фона в жизни ребенка Установлено, что оперативное вмешательство оказывает более выраженное положительное влияние на показатели ВНС, качество жизни пациентов, чем сеансы биорегуляции, но не приводит в полной мере к нормализации психовегетативных функций организма В то же время БОС-терапия превосходит возможности хирургической коррекции сколиотической деформации по степени влияния на сон больного и его тревожность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо оценивать психовегетативный статус у детей и подростков при сколиотической болезни, что может быть рекомендовано для практического здравоохранения

2 Разработанная экспертно-консультативная таблица прогнозирования развития депрессии у больных сколиозом, обладающая 90%-ной надежностью, может быть рекомендована для практического применения в травматологии и ортопедии

3 БОС-терапия показана больным с I, II степенями сколиотической деформации Детям и подросткам с Ш, IV степенями после оперативного вмешательства с целью улучшения качества сна и снижения уровня тревожности рекомендуется проводить сеансы биорегуляции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 К вопросу о роли психофизиологических показателей в профилактике осложнений при хирургическом лечении сколиоза / ДП Зуева, ИАНоркин, В В Зарецков, В Н Шемятенков // Современные технологии диагностики, лечении и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы Материалы Рос науч.-практич конф -Курган,2005 - С. 181-182

2 Зуева, Д П Структура психовегетативных нарушений у больных сколиозом с учетом длительности и степени выраженности / И А Норкин,

В Н Шемятенков, Д П Зуева // Актуальные вопросы детской травматологии и ор топедии. Материалы науч.-практич конф детских травматол -ортопедов России -СПб,2005 -С 102-103

3 Зуева, Д П Оценка психоэмоционального статуса у больных сколиозом И А Норкин, В Н Шемятенков, Д П Зуева // Научно-практическая ревматология Материалы IV съезда ревматологов России - Казань, 2005 - № 3 - С 49

4 Зуева, Д П Психовегетативный статус и его оценка у детей при сколио тической болезни / Д П Зуева, И А Норкин, В Н Шемятенков // Саратовский на учно-медицинский журнал - Саратов, 2005 -№3(9) - С 21-24

5 Зуева, ДП Изобретения по проблеме сколиотической болезни Обзо российских патентов / ДП Зуева // Современные наукоемкие технологии 2005-№10 - С 42-43

6 Зуева, Д П Психовегетативный статус у детей и подростков при сколио тической болезни / И А Норкин, Д П Зуева // Актуальные вопросы травматоло гии, ортопедии, вертебрологии и нейрохирургии Материалы науч -практич конф, поев 60-летию СарНИИТО - Саратов, 2005 - С 73-74

7 Хирургическая коррекция сколиотических деформаций / И А Норкин В В Зарецков, Д П Зуева и др // Травматология и ортопедия России - 2006. №2.-С 220

8 Зуева, Д П Особенности психовегетативного статуса у детей и подро стков при сколиотической болезни / Д П Зуева // Молодые ученые новые идеи открытия Материалы Всерос науч.-практич конф, поев. 85-летию со дня рож дения академика Г А Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Вое становительная травматология и ортопедия» — Курган, 2006 - С 63-64

9 Оптимизация хирургической коррекции сколиотических деформаций Д П Зуева, И А Норкин, В В Зарецков и др // Центрально-азиатский мед журнал Материалы I съезда травматол -ортопедов Кыргызстана с участ заруб спец - 2006. - Т XII, Прилож. 3. - С 41

10. Зуева, Д П Психофизиологический статус детей и подростков со сколиозом и его особенности в послеоперационном периоде / И А Норкин, В В Зарецков, Д П Зуева // Травматология и ортопедия XXI века Материалы VII съезда травматол -ортопедов России В 2-х т - Самара ОФОРТ, 2006 - Т II С 944-945

11 Зуева, Д П Значение биорегуляции в комплексной подготовке боль ных сколиозом к оперативному вмешательству / Д П Зуева // Травматология и ортопедия XXI века Материалы науч-практич конф , поев 80-летию профессора Н П Решетникова - Саратов, 2007 - С 35-37

12 Зуева, Д П Роль биорегуляции в коррекции психовегетативных нарушений у больных сколиозом / Д П Зуева // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием - Волгоград, 2007 - С 67-68.

Подписано в печать 19 09 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать RISO Объем 1,5 печ л Тираж 100 экз Заказ №031

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю Б Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул Московская, д 152, офис 19, тел 26-18-19, 51-16-28

Актуальность проблемы

Сколиотическая болезнь - это сложная вертебро-медулярная патология, характеризующаяся многоплоскостной деформацией позвоночника с поражением внутренних органов и систем организма [24,44,142]. Распространенность заболевания среди детей и подростков, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 1 до 35%, при этом частота встречаемости сколиоза не имеет тенденции к снижению [41,211]. Искривление позвоночного столба вовлекает в патологический процесс грудную клетку и органы, в ней заключенные. Это приводит к развитию так называемого «кифосколиотического сердца», преждевременной инвалидности и гибели больных, что указывает не только на медицинскую, но и социальную значимость проблемы лечения этой категории пациентов [10,33,133].

Сколиотическая болезнь уродует как тело, так и психику больного, приводит к нарушениям со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Однако, по мнению ряда авторов, изменения со стороны нервной системы лежат в основе формирования сколиотической деформации [80,90,157]. В частности, некоторые авторы утверждают, что в основе сколиоза лежат неврогенные нарушения, которые не выявляются исключительно в связи с недостаточно полноценным неврологическим обследованием.

Не вызывает сомнения, что понимание психосоматических соотношений у детей и подростков при сколиотической болезни возможно только в результате комплексного изучения центральной, вегетативной нервной системы, сенсорных систем различной модальности, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе. У больных сколиозом не изучены особенности психовегетативных нарушений с учетом их возраста, пола и степени деформации позвоночника. С учетом влияния психовегетативных нарушений на течение сколиотической болезни требуется разработка новых и совершенствование существующих методов лечения вегетативной дисфункции и коррекции психоэмоционального статуса у детей и подростков.

До настоящего времени практически не анализировалось влияние хирургического лечения на психовегетативный статус детей и подростков при сколиотической болезни. Не разработана система прогнозирования развития депрессивных состояний при различных степенях деформации позвоночника. Перечисленным и нерешенным проблемам при данной патологии у детей и подростков и посвящено настоящее исследование.

Цель работы - повышение эффективности медицинской, социальной реабилитации и качества жизни детей и подростков, страдающих сколиотической болезнью, путем изучения особенностей их психовегетативного статуса и разработки программы коррекции, выявленных нарушений с учетом степени деформации позвоночника и длительности заболевания.

Задачи исследования: 1. Изучить характер психовегетативных реакций у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом степени деформации позвоночника.

2. Разработать способ прогнозирования вероятности развития депрессивных состояний у детей и подростков при сколиотической болезни.

3. Изучить возможности биорегуляции в коррекции психовегетативных нарушений у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом степени деформации позвоночника.

4. Сравнить эффективность БОС-терапии и хирургического лечения в плане коррекции психовегетативных нарушений у больных сколиозом.

Научная новизна

1. Сравнительная оценка влияния хирургической коррекции деформации и биорегуляции на психовегетативный статус у детей и подростков при сколиотической болезни показала, что имеются соотношения между результатами оперативного лечения и изменениями в психоэмоциональной сфере больного.

2. Установлено, что повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС на 30% и более, солярного рефлекса - до 8-9 Ед, на фоне повышенной лабильности ВНС является прогностически неблагоприятным фактором и требует психокоррекции после проведенного хирургического вмешательства в течение ближайшего года после операции.

Практическая значимость

1. Установлены особенности психовегетативных нарушений у детей и подростков при сколиотической болезни, что позволяет дифференцированно подходить к их лечению и тем самым повысить эффективность терапевтических и хирургических мероприятий.

2. Предложен способ прогнозирования развития депрессии у больных сколиозом с учетом степени деформации позвоночника и длительности заболевания.

3. Показано, что хирургическая коррекция сколиотической деформации оказывает более выраженное влияние на качество жизни больных и показатели ВНС, чем сеансы биорегуляции. В то же время БОС-терапия превосходит возможности оперативного вмешательства по степени влияния на сон больного и его тревожность. Таким образом, операция не приводит в полной мере к нормализации психовегетативных функций организма; в связи с этим после операции больным со сколиозом рекомендуется проводить сеансы биорегуляции с целью понижения тревожности и улучшения качества сна.

Положения, выносимые на защиту 1. Сколиотическая болезнь у детей и подростков сопровождается выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы и изменением психологического профиля личности по мере прогрессирования заболевания

2. На развитие депрессии и результаты ее коррекции влияет не только наличие сколиотической деформации, но и различные неблагоприятные медико-социальные факторы в жизни детей и подростков.

3. Хирургическое лечение сколиотической деформации позвоночника не приводит к полной нормализации психовегетативных нарушений, в связи с чем после операции больным рекомендуется проводить сеансы БОС-терапии.

Внедрение результатов исследований

Разработанный способ прогнозирования развития депрессии у детей и подростков при сколиотической болезни внедрен в работу отделения ортопедии детского возраста и ортопедо-травматологического отделения ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «СГМУ Росздрава», школы-интерната для лечения больных с заболеваниями позвоночника (г. Петровск).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов и ортопедов Саратовской области (2004, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); IV съезде ревматологов России (Казань, 2005); научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Курган, 2006).

Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета ФГУ «СарНИИТО Росздрава» и кафедры травматологии, ортопедии ГОУ ВПО «СГМУ Росздрава» (2006).

Основные положения диссертации представлены в 12 опубликованных работах, в том числе в журналах, определенных ВАК РФ, - 2.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков, страдающих сколиотической болезнью, психовегетативный статус имеет существенные изменения. Установлено, что у больных при I—II степени деформации отмечается активация симпатического отдела, которая по мере прогрессирования заболевания имеет тенденцию к снижению, уступая место ваготонии, а также характерны высокие значения лабильности, вегетативного обеспечения деятельности ВНС. У пациентов при Ш-1Устепенях, данные показатели снижаются в два раза, что указывает на снижение адаптационных возможностей организма.

2. Характерными психоэмоциональными особенностями детей и подростков при сколиотической болезни являются повышенная возбудимость, неадекватная вовлеченность при достижении цели, чувство одиночества, к которым по мере прогрессирования заболевания присоединяются глубокое разочарование, ощущение бесперспективности, трансформация реактивной тревожности в личностную, что является прогностически неблагоприятным фактором для развития депрессии.

3. Предложенная экспертно-консультативная таблица прогнозирования развития депрессии у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом длительности заболевания и степени выраженности деформации позвоночника обладает 90%-ной надежностью.

4. Эффективность применения сеансов биоуправления при коррекции депрессии у больных сколиозом определяется не только степенью деформации, но и количеством неблагоприятных факторов преморбидного фона в жизни ребенка. Установлено, что оперативное вмешательство оказывает более выраженное положительное влияние на показатели ВНС, качество жизни пациентов, чем сеансы биорегуляции, но не приводит в полной мере к нормализации психовегетативных функций организма. В то же время БОС-терапия превосходит возможности хирургической коррекции сколиотической деформации по степени влияния на сон больного и его тревожность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо оценивать психовегетативный статус у детей и подростков при сколиотической болезни, что может быть рекомендовано для практического здравоохранения.

2. Разработанная экспертно-консультативная таблица прогнозирования развития депрессии у больных сколиозом, обладающая 90% надежностью, и может быть рекомендована для практического применения в травматологии и ортопедии.

3. БОС-терапия показана больным с I, II степенью сколиотической деформации. Детям и подросткам с III, IV - после оперативного вмешательства с целью улучшения качеств сна и снижения уровня тревожности рекомендуется проводить сеансы биорегуляции.