Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности психического состояния и психотерапевтическая помощь беременным при угрожающем самопроизвольном аборте

О 3 ^ (_«•

министерство здравоохранения российской федерации

психоневрологический инстатк имени в.м.бехтерева

На правах рукописи

ЩЕГЛОВА Ирина Юрьевна

особенности психического состояния и психотерапевтическая помощь беременным при угрожающи самопроизвольном аборте

Специальности 1ч.00.10 - Психиатрия 19.00.04 - Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нлук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена на кафедре психиатрии Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: ________

доктор медицинских наук, профессор!в.А.Лебедев

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Э.К.Айламазян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б.Д.Карвасарский, доктор медицинских наук, профессор В.Е.Микиртумов,

Ведущее учреждение: Московский науино-исследовательский институт психиатрии Минздрава Российской Федерации.

14 часов на заседании специализированного совета по защитам докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Психоневрологическом институте им.В.М.Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул.Бехтерева,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институте. Автореферат разослан п} ¿¿¿Ц 1992 г.

Залита диссертации состоится

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

------

i - 3 -

, f СЕДАЯ ХЛРА!Г2*/СТШ РАЕСШ

C^pJ^t« |

""Ритуальность проблемы. Одним из сравнительно часто встречающихся акуиерскнхо осложнений является самопроизвольный аборт <СЛ) — гавынашивание беременности, наблюдаемое в сроки до 28 недель беременности. Поданным отечественной и-зарубежной литературы, окоЮ I5-2Q% клинически днагаостироваттах беременностей эеканчиваэт-;я CA, и эта 15:фра не имеет тенденции к снижении (Раисова Л.Т., [968; Pritchard J. »t о!., I0C5j Scott J.3. et nl., I?t7).

В зависимости от ведуцнх клинических симптомов ввделяат "уг-зодапциП CA","начинающийся CA"' и "аборт в ходу" (Беккер С.М. ,1970), 1еры к сохранению беременности принимает при угрожающем и начинающемся CA, в случае последнего успех достигается реже. Несмотря на 5олее высокий процент акушерских осложнений и патологии новоровден-лк при беременности, протекающей с угрозой CA (Копелева Н.Г.,1902; !орина В.". ,1989), сохранение беременности является опразданнш, :ак кок в дальнейшем дета развиваются нормально, а доношенная бе->еменность благоприятно влияет на менструальную и детородную функ-Ц1и пенщнны (Ананич Л.В., 1971). В то время как при привычном но-¡ынашнвании, ноторое диагностируется при двух и более CA в анамне-ie, ухудшается прогноз для деторождения (Бодявина З.К. и др.,I960;

^arburtcn G., F., 7, Л; чглл Г., i'nrnc , I'- /.

В исследованиях, проведенные в последние годы, выделены мно-■ообразные факторы.которые самостоятельно или d различных сочета-[иях могут рассматриваться как причина CA (Кошолева Н.Г. ,1979; !одяяина З.И. и др.,1980; Сидельникова В.М., 1986). При этом.од-гако, учитываются преимущественно соматические и акушерско-гине-ологические факторы риска, тогда как психическому состоянию уде-:яется меньше внимания (Фогель П.И. ,1982; Плужнг -ова TiA., 1906; sr«;,:;., »t -l., Hola?r«v<» et

Анализ данных литературы показал, что большинство авторов рас-матривапт невротические расстройства лишь в рамках неослотно1-:..ой временности (Ломазова Л.П., Афиногенова Н.Г., I9S6; Сахаров С.А., 990; кчг-.r п., n-bson к. , 1984), токсикозов беременности (Цирюль-иков 'i.D., 1771; Ри-чшевский Н.В. и.др., 1990; «>ги«гав1п .т.к.,:«9*' ) ли при завершенных абортах (voiffj.u., »i. , 1970;Зоч»гя n., • 985; Hirtin s.a., Urania r. ,I9o6). Что не касается особе-щсстоЯ сихкческого состояния гёшда:! при угрояачтём аборте,то в лнтеро-уре практически отсутствует психопатолог: ¡с-скип ллассп

психических нарушений. Недостаточно внимания уделяется факторам риска развития этих нарушений. Их частота, по даннш разных авторов, колеблется в широких пределах - от 15 до 62,6;'; (Frtundt l., 1964; L'îppie н. ,1988). Me существует единого мнения о роли психических факторов в возникновении угрозы СА (Dcutech н. ,1945; в.гЧоч1»а ,1901; Chaînera В. , 1963; Иру!« И., Lukesch H. ,1500).

"сс^отря на многочисленные утверждения о необходимости и эф-«¡ехгимшеуи; психотерапии при данном осло;к!онии беременности (Ха-Sn» » W- ,1903; Hock J., Z^çur !!. ,1933; Srtay-Pcdor-

мп atruy-pedersen 0,1984), детального описания, подробных рекомендаций по ее проведению не предлагается.

Целью работы явилось изучение особенностей и динамики психического состояния биреионных с угроязющчм абортом, влияния психических нарушений на возникновение угрожающего выкидыша и разработка практических рекомендаций по проведению психотерапевтической помощи изучаемому контингенту.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту психических нарушен..й при угрозе СА и дать их клиническую характеристику.

2. Выявить факторы, учаотвующ: э в развитии психических расстройств у женщин с угрожающим выкидышем.

3. Изучить значение психз!ческих нарушений для возникновения угрозы СА, ' .

4. Выделить контингент беременных с угрозой СА, нуждающихся в психофармакологическом и психотерапевтическом лечении.

5. Разработать практические рекомендации по проведению психотерапевтической помощи беременным с уг^ояающим СА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Своевременное выявление психических нарушений, а также учет факторов, которые определяют их, способствуют осуществлению профилактики и проведению адекватного лечения кенщин с угрозой выкидыша.

2. Для лечения психических нарушений у женщин с угрозой СА требуется применение системы поэтапных психотерапевтических мероприятий в сочетании с казна .ением психофармакологических средств.

3. Большая распространенность и разнообразие психических нарушений, необходимость индивидуального дифференцированного подхода при шбope терапии, неизбежные ограничения при при!,мнении психотропных средств у беременных обусловливают целесообразность прквле-

чення к работе' по лечению невынашивания беременности специально подготовленных врачей психотерапевтов.

Науная новизна работа заключается в описании и систематизации психических нарушений невротического уровня у беременных с уг-рожаюикм абортом. Установлено,что угроза СА, несмотря на то, что является неопасным для жизни и трудоспособности женяин осложнением беременности, сопровождается в большинстве случаев развитием невротических расстройств. Выяснена роль различных Факторов в ге-незе атих расстройств. Определено значение психического состояния беременных для развития угрозы СА. Анализ лечения невротических нарушений у наблюдавшихся пациенток с угрозой выкидыша позволил сформулировать медицинскую и психиатрическую характеристик:; жен-иин, нуждающихся в проведении психотерапевтического лечения на протяжении зсеЯ беременности. Установлена наиболее предпочтительные психофармакологические препараты.

Практическая значимость исследования заключается, прежде всего, в описании опыта работы врача-психотерапевта в условиях экуиерско-гинекологического стационара и женской консультации, который не' имеет широкого распространения в нашей стране. Для практического использования предложена система психотерапевтической помоги, включающая оказание консультативно-диагностической, лечебно-профилактической специализированной помощи женщинам с невынаютванием беременности и обеспечение соблюдения зтапности, начиная с планирования деторождения при привычном выкидыше. Кроме того, обоснованы дифференцированные показания к применению психотерапии и психофармакологических средств при угрожающем аборте. В организанионном плане исследование обосновывает необходимость участия психотерапевтов в комплексном лечении невынашивания беременности.

Результаты работы и основные рекомендации, вытекаотие из них, используются в лечебной работе НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, Центра по охране репродукции жензмы при Институте акушерства и гинекологии, 16-й женской консультации г.Санкт-Петербурга.

Публикация результаты исследования. По материалам исследования опубликовано 4 работы, список которых приводится в конце автореферата. .

•Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четнрех разделов работе, заключения, выводов, практических рекомендаций И списка литературы. Рукопись изложена на 165 страницах машинописного текста, включает 32 таблицы, 12 рисунков. Указатель литературы состой1? из 160 источников, в том числе 154 отечественных и 114 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

• Материал и методы исследования. Объектом изучения являлись 187 женщин в сроки беременности от 5/6 до 27/28 недель.У 131 из этих женщин течение беременности было осложнено угрозой СА (основная группа), у 56 - беременность протекала без осложнений (контрольная группа).

Для решения задач, поставленных в работе, были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы исследования. Клинико-психопатологический метод включал в себя обобщение анамнестических сведений о жизни, динамике болезненных проявлений и непосредственную оценку состояния беременной на момент осмотра. Экспериментально-психологическое исследование проводилось с помощью адаптированного варианта Миннесотского многофазного личностного теста (ММР1).который вскрывает структуру психопатологического синдрома и личностных особенностей'(Собчик Л.Н., 1971). Кроме того, изменение показателей по отдельным шкалам ММР1 ■ позволило не только' количественно измерить выраженность и динамику психическ го состояния, но также оценить эффективность проводившейся терапии и проанализировать причины ухудшений и рецидивов. Методика психологической диагностики типов отношения- болезни, разработанная в Психоневрологическом ин"титу*е им.В.М.Бехтерева, оказала существенную помошь в диагностике и при выработке адекватного отношения к угрозе преждевременного прерывания беременности.

В комплекс оценивавшихся данных входили сведения, полученнь'^ из истории родов, обменных "карт беременных об акушерско-гинеколо-гическом анамнезе и статусе женщин, об их соматическом состоянии.

Для унифицированной оценки психического и соматического статуса была разработана специальная карта, составленная на основе методических рекомендаций ВНИИ общей и судебной психиатрии им. 3.П.Сербского с учетом факторов риска по невынашиванию.

Статистическая обработка данных проводилась с вычислением средних величин, относительных показателей, среднего квадратичного отклонения, необходимых для определения достоверной значимости полученных результатов по критериям Стьюдента.

Исследование проводилось в Институте акушерства и гинекологии, роддоме № I Ленинграда, Центра по охране репродукции женщины при Институте акушерства и гинекологии, женской консультации 16 Ленинграда в по (под с 1028 по 1990 годы.

Основная и контрольная группы ¿ыли пракгическ однородны по возрасту и срокам беременности.Средний возраст в основно" группе составил 29,5+.5,0 лет, в контрольной - 28,5+3,9 лет. Пс наличию пкушерско-г'инекологических, социальных и соматических Факторов риска по невынашиванию обе группы монно было отнести к группам среднего и высокого риска. Однако в основно!'- группе наблюдалась большая частота женщин с высоким риском по невынашиванию.

В результате проведенного исследования у 109 беременных (83,2+ З.З1') с угрозой СА были диагностированы психические нарушения невротического уровня, что достоверно больше,чем в контрольно'1 группе ( £ =и,0, р<0,001). При атом оказалось, что различия образованы за счет психогенных нарушений (соответственно 55,7+4,3? и 9,0+ 3,8?). ,Г"1стоверных различи^ по частоте неврозоподобных нарушений в группе с угрозой СА и без угрозы СА обнаружено' не было. Это позволило высказать предположение о психотравмирутощем влиянии угрозы СА и в дальнейшем нашло подтверждение ..ри анализе психического состояния женщин и данных ММР1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психогенные нарушения, преобладавшие при угрозе СА, были ставлены невротическими реакциями (39 человек, 29,8П,0Г') и основный форкчм! неврозов (2-1 человека, 25,9»3,6"').

- о -

У 36 беременных (27,5+3,9/1) с угрозой СЛ ухудшение психического состояния эозникло в ответ па раз питие угрозы СА. Уровень расстройств был невротическим. Основным содержанием переживаний являли'- •> опасения за исход беременности в связи с реальной угрозой ее прерывания. Невротические проявления были нестойкими и быстро подвергались редукции в ответ на психотерапевтическое воздействие. Эти критерии позволили отнести диагностированные психические нарушения к невротическим реакциям. Они ограничивались, в основном, астеническими и остенодепрессивными формами.

У трех беременных (2,3+1,3$) из группы жонщин с угрозой СЛ наблюдалась депрессивная форма невротической реакции. В отличие от вышеописанных невротических нарушений у этих венцин психичосиие расстройства развились до наступления признаков угрозы шсидша в ответ на массивную психическую травму, оверхактуальную для личности - смерть мука, ребенка. Основным содержанием переживаний являлась потеря близко го. Ситуация угрозы приводила к появлении тревожных опасений за исход беременности, не позволяя оптимистично оценивать будущее, надеяться, что ровденпе ребенка сможет уменьшить чувство утраты. Эффективность психотерапии в подобных случаях была меньшей,что было обусловлено остротой и массивностью психической травмы.

У 34 беременных (25,9+3,С}!,) были диагностированы неврозы: в форме неврастении у 23 человек, в форме истерии - у II человек. • Иными словами, у 1/3 из них наблюдался истерический невроз. Признаки невротических расстррйств появлялись у беременных до наступления угрозы СА. С возникновением клинических проявлений оолоше-ния беременности они усугублялись.Сивдромологически нарушения были представлены, в основном, астено-депрессивными и тревожно-деп-рессивнши синдромами. В рамках этих синдромов у 26 человек наблюдался симптомокомплеке тревожного о кидания неудачи (выкидьша), имевший черты оходотва с состоянием сенситивных психастеников,но отличавшийся от последних реальностью опасений и отсутствием сложных защитных ритуалов. У остальных 8 женщин ведущими в клинической картине также были тревожные опасения за исход беременности, однако в их переживаниях отсутствовало опадание неудачи. Психические расстройства при неврозах были о то йк ими и продолжительный в течение всей беременности.

При сравнении исследово"ных геищин с неврозами и невротическими реакциями обращалось внимание па черты сходство в их клинической картине. Основное содержание переживаний составляли тревожные опасения за исход беременности, переживания угрозы в:7-кидиша. Исключением являлись женщины с депрессивной реакцией.Однако при неврозах, в отличие от невротических реак;;иЛ, трзвояше опасения развивались до наступления признаков угрозы СЛ. Клиническая картина характеризовалась повторением симптоматики, имзп-шеПся ранее, с сохранением древнего виутриличностного конфликта, отличалась стойкостью и выраженностью. Отличия такие касались психиатрического преиорбида: в группе с наврозами он был чаще отягощен перенесенными ранее психогенными расстройства!,ш, акцентуациями личности, При сравнительном анализе акушерского анамнеза, оказалось,что в -прошлом у всех женщин с неврозами наблюдались неудач при деторождении: 6 человек лечились по поводу бесплодия, у 30 - били преждевременные ро-чл, самопроизвольнУЗ аборты, По этим факторам группа с неврозами достоверно отличалась 6? Рруй-» ггы с невротическими реакциями (р<0,05). Причем в групгу о неврозами вошли 70% от всех обследованных женщин с привычным выкидышем (24 человека из 35). ■

У 36 беременных (27,5+3,9$) отсутствовали актуальные психо-.травмирующие переживания, но имела место цоребрастеническая и ва-зовеготативная симптоматика. На синдромальком уропе психические нарушения расценивались в рамках астенического и астено-вогетатив-пого синдромов. У 21 женщины (16,0+3,^) указанные нарушения имели место до наступления беременности и причинно были связаны с рези-дуальпо-органнчсским поражением головного мозга. 3 15йлучаях изменения психического и соматического состояния появлялись только на ранних сроках беременности и ЕКра-алнсь в раэдроиптолыюсти, слезливости, повышенной утомляемости, изменении аппетита, тсииото, снижении либидо, сонливости в течс;яо дня. 3 исследоз.т^ях и на гхс.'-т:п:е обращается шзнланив ш большею распространенность этих алк~ ИОИИП ( Кигчг'й., КоЬаеп К, 153-1). ЯЬЛЛПТСЛ .'Л ОНИ НОрМОЛ ИЛИ ¡ПТОЛО-гие.1 при берске.шости? Долгое время ссе изменения настроения и сз-кочувста!г при Ссгйтлшости расс"атр::эал:сь как физиологически! ( Ся?1г.п с. ,190?). Срггл.'пте.-ьпал ;:аргктер!:с?:ка "oлoí л кяшитзе-ких проявлен;:!! при поэтозах,' резидуодько-оргоппчогком г. ,;а:го-ла

головного мозга.с неврозоподобными нарушениями, обусловленными беременностью, выявила сходство последних с расстройствами при рези-дуально-органическом поражении головного мозга и их отличие от неврозов.

Учитывая феноменологические особенности неврозоподобных нарутш ний обусловленных беременностью, отсутствие в этой группе женщин психотравмирующих переживаний и преимущественно гармоничный премор-бид, можно предположить, что описанные расстройства отражают признаки дизнцефальной недостаточности, которая проявлялась только с наступлением беременности. Это не противоречит точке зрения A.D.McDonaid (19581, K.Daiton (T97I) о том,что изменения психическог и соматического состояния на ранних сроках беременности, причинно связываемые с нею, вызваны плохой приспосабливаемостью женщин к из менению уровня прогестерона. Эта тема представляет интерес для дальнейшего изучения.

В группе с угрозой CA наблюдались 22 женщины.(16,8+3,3$) ,у которых не были диагностированы психические нарушения. Отношение к угрозе выкидыша у ятих женщин носило психг огически понятный характер и приближалось к гармоничном;/. Результаты психологического тестирования по данным MMPI подтвердили количественные и качествен ные отличия этой группы от группы с угрозой CA с психическими нарушениями.

Про(^иль личности женщин с угрозой CA с психическида нарушениями по данным MMPI выходил за пределы "условной нормы" характеризовался "невротическим наклоном" с преобладанием шкалы депрессии (2). Отмечались также снижение по шкале гипомании (9), повышение . по шкале психастении (?) и дополнительной шкале тревоги Taylor Различия группы с угрозой CA с психическими нарушениями от группы без психических нарушений-и от контрольной групп* статистически достоверны и представлены в таблице I. Полученные данные подтверждали наличие невротических расстройств и свидетельствовали о том, что для женщин с угрозой выкидыша с психическими нарушениями были характерны такие личностные особенности как тревожность, сенситив-ность, мнительность, скло! гость к депрессивным реакциям.

Профиль личности женитл без психических нарушений при угрозе С\ нг выходил за пределы "условной нормы" и характеризовался преобладанием шкалы мужественности - женственности (5) и снижением шкалы психастении (7). Баллы по дополнительной пгале тревоги Taylor

были достоверно ниже,чем в группе яепщин с психическими нарушениями (таблица I). Это позволило придти к выводу о том,что для женцин без психических нарушений при угрозе СЛ бил:! характерны такие личностные черты как рациональность, эмоциональная уравновешенность, уверенность в себе, способность к самоконтролю, предприимчивость, стремление к домиюнтности, преодолении препятствий, низкая сенситивность и тревошость, то есть преобладание мускулпн-ных черт над ^мштннши. Различил группы -енщин без психичест;х нарушений при угрозе выкидыша от контрольной группы по скале му-гественности-вонстЕенности (5) достоверны (таблица I).

Таким образом, данные Ш.1Р1 подтвердил:'! к лннические набдоде-1шя о психогенном значении угрозы СЛ и особенностях личности, предрасполагающих к появлению невротических расстройств.

Психотраширующее значение угрозы выкидыша станозилось понятным при анализе мотиваций деторождения. Резу .ьтаты изучения мотибо-151Й, представленные в таблице 2, показали, что ведущие мотиву отличались разнообразием и представлял!! собой как стремление к ре._-•лизации материнского биологического инстинкта, так и значимых социальных потребностей. Угроза выкидыша приводила к невротическим . нарушениям в том случае, когда деторождение было призвано исправить нарушенные отношения личности, разрешить субъективно трудную клоненную ситуацию (вступить а брак , сохранить семью, компенсировать смерть ребенка и др.).0б этом свидетельствовали полученные статистически достоверные различия мекду группами по средним значениям шкал !".!Р1 - депрессии (2) и тревоги ?зу1ог которые, как было показано вше, достаточно полно и чутко отража-' ли тяжесть психического состояния исследованных беременных.

клиническое наблодение 1 анализ особенностей !,Е.!?1 позволили отметить, что наиболее выраненные расстройства наблюдались у женщин о привычньм невынашиванием з анамнезе, при появлении кровянистых вццелешй из половых цгтей, в I триместре беременности, особенно при совпадении срока настоящей беременности со сроком, в котором самопроизвольно прервалась предцдутцая беременность.

Отмеченный в исследовании параллелизм между тяаестью невротической симптоматики и клиническая появлениями угрозы С А отличался от параллелизма ооматопсихических нар; чений, впервые описанных к.:;сьп»1(1»г . В генезе последних одну из основных ¿.злей- играет соматогенный фактор. В то время как угрожающий вькидыш • это

осложнение беременности,которое не отдало вещицу здоровья и трудоспособности,но было способно изменить ее социальный статус в той или иной мере, снижая "качество ее жизни*.

Таблица I

Сравнительная характеристика усредненных проблей личности кешцик с угрозо". самопроизвольного аборта и женщин без угрозы выкидыша по даинш МЯТ

шальные оце;ки в баллах

Ц'калы 1.2ЛР1

Группа с угрозо;'! выкидыша Группа без уг-

розы ЕШидыша

с психическими без психичес-

наруиошшми ких нарушешй

109 чел. 22 чел. 56 чел.

I (ипохондрии) 63,1+8,4х 54,8+6,3 56,9+7,8

2 (депрессии) 71,4*9,6х 58,9+7,3 60,7+7,1

3 (истерии) 62,4+9,3х 55,3+7,4 54,7+13,0

4 (психопатии) 63,8+9,6х 55,4+7,5 59,1+7,7

5 'мужественноети-женственности) 59,6+7,2х 58,8+6,5х 55,6+9,3

б (паранойи) 63,1+9,2х 53,5*9,6 54,9+9,9

7 (психастении) 58,5+8,5х 49,4+8,0 43,8*10,1

8 (шзофрении) 60,2+8,4х 53,1+7,3 •51,5+8,6

9 (гппомании) 53,3+8,4х 50,9*8,5х 56,4*10,9

0 (социальной 59,0+6,9х

интроверсии) 54,8+6,3 37,3+6,2

Среднее значение оценок 54,5+2,9 55,6+3,3 .

по основным не: а лам о1,3+3,7х

Г,!кола тревоги 22,&+5,Гх 12,6+3,2х 13,6*3,2

I уХог •

х - статистически достоверные различия с группой без угрозы выкидыша.

Таблица 2

Усредшпнке значения показателей шал НИ депрессии и тревога у

исследозашшх беременных в зависимости от ведущей мотивами деторождения

Бедущая мотивация дето-роядекия Группа с угрозой Еьиидша ¡а без угрозы Быкидша

Число чело- Значение показателей в баллах по аса лам Часло чело- Зиаче:п;е показателей по шкалам

век абс. депрессии Tr.y1.cr век абс. депрессии Т- уХог

материнство 9. 61,8+5,6 15,0+1,5** 17 59,0+5,7 Н,а+2,3ХХ

Соответствие социальным нормам 42 64,2+6,4х 16,5+3,б5« 14 60,2+5,6х 12,6+3,2й0

Ребенок от любимого мувчины б 57,6+5,8 16,6+2,7 -

Улучшение жилмцные условий - 7 59,7+4,8 14,0+2,2

Одиночество 13 64,6+8,0 17,4+4,8 12 68,3+5,0 19,3+4,8

Самоутверждение 36 78,1+6,6 27,5+6,6 -

Последний шанс материнства 8- 70,0+6,0 22,3+3,0 -

Сохранение семьи 12 75,8+5,7х гб.ги.г* 5 68,7+2,4х 19,6+2,0х

Желание иметь здорового ребенка I 62,0 24,0 I 66,0 12,0

Еелагше компенсировать смерть ребенка Всего 4 131 80,0+4,2 69,зТю,4х 30,6+4,6 21,2+6,8х* об 60,7+7,Iх 13,6+3, 2х*

Условные обозначения: ;■: - достоверно различия по хх - достоверные различия по скале депрессии; коле трезегн т 1

В связи с этим главная роль в генезе психических нарушения при угрозе СЛ принадлежала личностному и психогенному факторам, а по соматогенному. Что касается соматогенного влияния при угрозе выкидыша, то оно, очевидно, с води лось к сомато-эндокринннм изменениям, вызванным беременностью,которая выступает в качестве фона, "изменешой почвы" (Еислин С.Г.,1956).

В результате ретроспективной оценки психического состояния исследованных женщин было выявлено,что до возникновения } 'розы СЛ у 73 человек (55,7+6,3%) имели место невротические или непрозопо-добные нарушения, и контрольной группе психические нарушали встретились достоверно реже ( "Ь = 3,0, р< 0,002).

Это согласуется с результатами исследования авторов, обнаруживших, что у женщин с неврозами ( Глл<-;о1ьги1о в., мопго к. ,1954; ■•'.лг.:, ь.ь., т. ,1974), при стрессе (Беккер С.и., 1972;

Сирица Л.О., 1990; ¿.уе.-ч с.., ,1954; к-т.ю.а л., , 1906; ь"ргХс ,1988; ЬелПп «г.з., Эв?*рпч а.з. , 190С) после сотрясения головного мозга (Усоскин И.И., 1970) чаще развивается СЛ или угроза не: ынашивания. Высокая частота психических нарушений у беременных, у которых в последствие развился угрожающий выквдыш, дала основание предположить,что психические нарушения играли важную роль в генезе осложнения беременности у исоледованных женщин.

Для определения роли психических нарушений в генезе угрозы СА была использована бальная система оценки риска по невынашиванию (Сидельнпкова В.К., Слепцова С.II., 1989). В -этой системе учитываются социально-биологические, акушерско-гинекологический анамнез и окстрагенитальные заболевания, за исключением описанных расстройств.

Распределение беременных с угрозой СА по группам пренаталь-ного риска в зависимости от преморбидного (до угрозы СА) психического состояния оказалось следующим:.

- среди женщин с психогешшми расстройс-вами преобладали бе-рсмешше со средним риском по невынашиванию;

- среди женщин с неврозоподобшл:.. расстройствами достоверно чаще встречались беременные с высоким риском по невынашиванию.

Анализ показал,что у яенщин с депрессивной реакциоЛ, развившееся ::а смерть близких, психический стресс являлся ведущей причиной позикновеиия осложнения беременности. У геяцин с неврозами тпегс-яюе ожидание шепдыпа способствовало развитию угрожаэщего г^огга. Б случае пг::никого не п.: на сиз а--:и я осузесггдялось.пзашо-

действие и взаимоусиление психического и соматического в форме "спиралевидного патогенного психосоматического процесса","порочного круга" (Мяскщеп В.Н., 1966; Харвасарский Б.Д., 1982). Неудачи при предцдущем деторождении приводили к возникновению невротических расстройств, которые облегчали возникновение угрожающего СА, а в ряде случаев являлись ведущей причиной его развития.

Этиопатогенетическое значение психогенных расстройств становится понятнш, если рассматривать их в качестве острого или хронического стресса. Различные исследования свидетельствуют, что вещества, реализ„.зщие стресс, участвуют в функционировании системы "мать-плод" (Шаляпина В.Г. и др., 1988; т.с.-вг ах., 1967; иойем™, и.о. е! п1. ,1978; «у»™ и.е. ,1979). Увеличение содержания катехоламииов приводит к повышению сократительной способности матки, снижению уровня полоыгс гормонов, что способствует возникновению угрозы преждевременного прерывания беременности.

Изучение последовательности гмлэчения психических и соматических факторов в патогенез угрозы СА позволило придти к выводу о том,что у женщин с органической дефицитарностью центральной нервной системы (даэнцефалопатией) неврозоподобнке нарушения ни ■ имели непосредственного эначс;1ия для возникновения угрозы СА.Од-како причгега, вызвавшая их, приводила к возникновению заболеваний, повышающих риск ло невынашиванию (обме:л-ш-эвдокрипные нарушения, нарушения менструального цикла, оегето-сосудпстая дистопия и др.).

В ходе исследования была разработана системы поэтапных психотерапевтических мероприятий беременны;.! с угрожающим СА. На 1-м "диагностическом" - этапе выполнялись задачи не только по диагностике угрозы СА и акуперских факторов риска,но и по выявлению невротических расстройств. На 1-м - "терапевтическом" - этапе решались следующие задачи: I) купирование невротической и нсв-розопедобной симптоматики; 2), психопройилактика и психотерапия патологических личностных реакций на завершенный СА; 3) выработка адекватного отношения к сохранению беременности. Из методов, направленных на смяг'чение или ликвидации невротической и неврозопо-добной симптоматики, использовались медикаментозная терапия транквилизаторами из групш бензодиазепииов (34 наблюдения), гипнотерапия (15 наблюдений), терапия растительными седативными препаратами (31 наблюдение), Комплексная терапия о применением физиотерапевтических средств (33 наблюдения).

- IG -

Наиболее благоприятные результаты были получены при проведении комплексной терапии,включавшей применение-транквилизаторов, общеукрепляющих и физиотерапевтических средств (полное купирование невротической симптоматики было достигнуто у GI ,о+6,7р венщин, получавших терапию). Наименьший эффект был получен при проведеши лечения растительныш седативнкми препаратам;:, Число беременных с полним купированием кесротических симптомов после ее проведения составил лишь 45,2+8,9^. Различия статистически достоверны ( ~t = 3,3,р<С,С01).

Наряду с симптоматической терапией, применялась патогенетическая психотерапия у беременных с психогенными расстройства!®.Она заключалась в коррекции нарушенных значимых отношений пациенток. Для ее проведения было необходимо акание мотивации доторовдения, так как мотивации деторовдения являлись по сути содержанием психо-траверующего действия угрозы СА. Эффективность патогенетической психотерапии при угрожающем СА оценивалась в соответствии с критериями, разработанными Б.Д.Корвасарсккм (1985).

111 этап психотерапии, получивший название этапа "психологической поддержки", проводился амбулаторно в Центре по охране репродукции венщиш. Осуществляемое на блюд о míe врачами Института акушерства и гинекологии имело значительный психотерапевтический эффект, так как создавало уверенность беременных з неформальном отношении к ним, включенности в их проблемы. В специализированной психотерапевтической помощи нувдались лишь 36,4+5,9^ женщин (проценты вычислялись к числу венщин, наблодавшихся в. Центре по охране репродукции женщины).

На 1У этапе психотерапевтической помощи проводилась традиционная психопрофилактическая подготовка к родам.

Пак показал анализ результатов лечения и рецидивов, в психотерапевтической помощи до наступления родов нуждались венщины с затяины;:; и рецидивирующими формами неврозов, в клинике которых преобладал: трепожюе ожидание выкидыша или истерические и ипохондрические расстройства.

В результате проведенных лечебных мероприятий, включавших об-пспркпятсе лечение угрожающего аборта л психотерапию, у 104 иссле-дова-пшх генщин с угрозой СА ( 79,4+3,3^) беременность закончилась срочнягс родами, у 10 человек (7,%2,3,'á) произошел СА, у 17(13,0+ 2,9.'^) - прекдеЕре'етнне роды. Различия мевду фактической частотой С Л г пзутмпю" группе с угрозой СА и оь'идаемш риском были статпс-

тически достоверны ( Г = 4,6» р<Г 0,001), что позволило придти к зоклнче:ш:о о высокой элективности лече1шя угрожавшего аборта с использованием психотерапии и рекомендовать ее активное применение.

3 К В О Д Ы

1. Психическое состояние женщин с угрозой самопроизвольного аборта характеризуется наличием погра:-:ич:мх психических расстройств, которые предваряют появление угрозы вьшдаша или развиваются не-поредственно после ее возникновения и имеют преимущественно психогенное происхождение.

2. Психичеекпо нарушения у беременных.с угрозой вшидьгла представлены кезротическ::!® реакциями, основными формами не прозой и неврозоподоб:шыи расстройствами, обусловленными резидуально-орга-ническим поражением голошого мозга и Серемечностыа. Клиническая, картина психических нарушений исчерпьшается асязнкческвмн, астено-депрессивнши и истерическими проявлениями.

3. В генезе психогенных, нарушай основная роль принадлежит взаимодействию определенных личностных оссбешоетей женщин (психастенический тип акцентуации личности) с психотраширувщими факторами, большая часть которых связана с особенностями течения беременности и предыдущим опытом невшаиквэшш.

4. К факторам риска развития пишгеесюос пару пений при угрозе выкидыша относятся такие мотивации деторождения как ко лат; е компенсировать смерть ребенка, одиночество, последний шанс материнства, самоутверждение, а такяе' перенесенные нейроилфекгрт к чере шо-моз-говыа .травмы.

0. Психогенные нарушения во время беременности способствуют возникновении угрозы выкидыша наряду с соматическими и окугаерско-пшекологкчеекпш факторами риска.Непрозоподобныз расстройства при резидуалыю-срганическом поракс:л:: голодного мозга увеличивают вероятность невынашивания беременности, не являясь непосредственной причиной угрозы самопроизвольного аборта.

■ 6, Большая распространенность психических норуизний у вешрш с угрозой самопроизвольного аборта требует включения психотерапевтической поноси в комглехеноо лечение угрозы вшидыиа и организации психотерапевтической слулСы для работы с этим контингентом больных.

7. Гетсцпгн с затяжными и рецидивирующими формами неврозгз, в

клинике которых преобладают тревожное ожидание выкидыша, истерические или ипохондрические расстройства, .нуждаются в проведении психотерапии в течение всей беременности до родов.

8. Проведение комплексной терапии, включающей применение патогенетической психотерапии, транквилизаторов из группы бензодиазе-пинов и физиотерапевтических средств, позволяет добиться улучшения психического состояния у большинства беременных с угрозой самопроизвольного аборта.

[ХРШлЧЕСХЕ РЕХОУЩЦАЦШ!

1. Психотерапевтическая помощь при угрозе самопроизвольного аборта долг на быть направлена на устранение невротической и невро-зоподобной симптоматики, выработку адекватного отношения к сохранению беременности, профилактику патологических личностных реакций на завершенный выкидыш.

2. Психофармакологические средства при угрозе саыоцроиззольного аборта следует применять с целью купирования тревожно-депрессивных нарушений, а также для ускорения редукции клинических проявлений угрожающего вшидыша. Рекомендуются транквилизаторы из группы беизодиазецинов с миорелансирующим и ашсиолитическиы действием в средних терапевтических дозах короткими курсами (7-10 дней)..

3. В психотерапевтической поиаци в течецне всей беременности нуждаются -женщины, страдающие неврозами с сиыптомокомплексом тревожного ожидания выкидыша, при истерических и шохондрических расстройствах.

■4. 3 случае привычного невынашивания психотерапевтическая помощь должна быть начата с этапа планирования деторождения при цро-веде 13!и амбулаторного к.шнико-лабораторного обследования причин невынашивания с целью профилактики угрозы СА и психопрофилактики.

5. Учитывая большую распространенность и разнообразие психопатологической симптоматики при угрозе самопроизвольного аборта, необходимость ицциведуагьного дифференцированного подхода цри выборе терапии при организации центроз по лечению невынашивания бе. г-эмс:"юсти следует прег усмотреть должность врача-психотерапевта.

В венской консультации целесообразно организовать цриемы психотерапевта для оказания квалифицированной консультативной и лечебной помощи берененньи.

Список р;1<5ит, опубликованных по теме диссертации:

1. Оиобзшюстг! психического состояния к:е!цин при угрокпьщом аборте// Тезисм в окладов XX научной сессии НИИАГ им.Д.О.Отта -Л., 1991. - С.Г75>-[76.

2. Шк;:.)сО|л»тяческий подход к проблеме самопроизволыад: пбс'ь-тов// Во пр. охр. мат. дет. -1991. -"7. - С. 57-60.

3. Пси::отернюЕтическая помощь при самопроизвольно:! або^:е/,' Вест.гишюл. и нсихотер. - 1991. - I. - С.76-78.

4. Роль пстгических и психологических факторов в возникиове нии самопроизвольных абортов//Тезисы докладов зональной нэучло-практичоской конференции "Современные принципы ведения превдогр?-менных родов и вьхакийания недоношенных детей". Екатеринбург, 1991. - С.83-83.

С-П ПИП,з.б,т.100 10.01.9а г. Бесплатно.