Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности психических расстройств, возникающих у женщин при чрезвычайных ситуациях, и разработка принципов их терапии

На правах рукописи

Кондратьева Майя Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ У ЖЕНЩИН ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ, И РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ ИХ ТЕРАПИИ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор З.И. Кекелидзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Гарнов доктор медицинских наук, профессор Н.К. Харитонова

Ведущее учреждение:

Научный центр психического здоровья РАМН.

в диссертационного совета Д.208.024.01

при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В течение последних десятилетий отмечается возрастание количества различных природных и антропогенных чрезвычайных ситуаций, что соответственно ведет к увеличению числа лиц (первичных и вторичных жертв), подвергшихся воздействию психологической травмы.

К настоящему времени описаны различные виды реагирования на чрезвычайную ситуацию (Figley R., 1978; Van der Colk В., 1984; Card J., 1987; Krippner S., 1988; Solomon S.D., 1988; Ursano R.J., Fullerton C.S., 1990). Выделены варианты острой реакции на стресс (Solomon S.D., Mikulincer M., 1987; Perry S., 1992; Smith E., North C, 1993; Spigel D., Cardena E., 1993; Fullerton C.S., Ursano R.J., 1997), описаны посттравматическое стрессовое расстройство и различные формы расстройства адаптации (Figley R., 1978; Marciniak R.D., 1986; Card J., 1987; Krippner S., 1988; Solomon C.S., 1988; Lee E., Lu F., 1989).

Разработаны также организационные основы оказания помощи при чрезвычайных ситуациях (Румянцева Г.М., 1987; Кекелидзе З.И., 1997, 2000; Тарное В.М., 2002). Определены последовательность и необходимый объем помощи на различных этапах (этап само- и взаимопомощи, этап первичной медицинской помощи и этап специализированной медицинской помощи) после развертывания чрезвычайной ситуации.

Имеются также работы, в которых приводятся данные об особенностях реагирования личности в зависимости от возраста (Meichenbaum DA, 1994; Frederic C.J., 1995; Green A.N., 1995; Черепанова Е.М., 1997).

Вместе с тем в современной научной литературе особенности реагирования на чрезвычайную ситуацию в зависимости от пола освещены недостаточно.

Следует отметить, что принадлежность к женскому полу некоторыми зарубежными исследователями рассматривается как предрасполагающий фактор развития посттравматического стрсс-

сового расстройства (North C.S., 1999; Udwin О., 2000; Maes М., 2000, Uemoto M, 2000; Seedat S., Stein К., 2000; Resnick H.S., 1993; Foa E.B., 1997; Arilo-Crespo A., 1998; Stein K., 2000).

Ряд авторов, изучающих социальные аспекты "женского военного стресса", пришли к выводу, что в "популяции" женщин, перенесших военные события, выявляются серьезные психоэмоциональные и психосоциальные нарушения и отмечается значительное снижение уровня функционирования (Furey J.A., 1991; Walker R.D., 1995; Ouemette P.S., 1996; Zatrick D.F., 1997, Davis T.M., Wood P.S., 1999).

В зарубежной литературе имеются также данные о большей по сравнению с мужчинами склонности женщин к оказанию психологической помощи другим лицам из "сообщества пострадавших" (Solomon S.D., 1987, Hollowey H.C., Ursano R.J., 1990). Вместе с тем отмечается, что при ее оказании женщины более подвержены реактивной депрессии, которая чаще, чем у мужчин осложняется лекарственной и алкогольной зависимостями (Gallangher J.G., 1989, Kiecolt-Glaser J.K.,' 1987; Pruncho R.I., Potashnik S.L., 1989; Stoller E.P., 1989; Anthony-Beigstone C.R, 1988).

Изучение особенностей психических расстройств, возникающих при чрезвычайных ситуациях у женщин, представляется актуальным также: и потому, что в период ликвидации последствий чрезвычайной ситуации (в частности на этапах реабилитации и ресоциализации) женщине принадлежит особая социально значимая роль в сохранении семьи.

Однако попыток изучения психолого-психиатрических последствий различных чрезвычайных ситуаций у женщин отечественными авторами не предпринималось.

Таким образом, несмотря на возрастание в последние годы внимания исследователей к гендерным особенностям реагирования на "стрессовые события", в том числе и на ЧС, особенности психических расстройств, возникающие при чрезвычайных ситуациях у женщин, освещены недостаточно и требуют более углубленного изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучение особенностей психических расстройств, возникающих у женщин при чрезвычайных ситуациях, и разработка принципов их терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Описать особенности психических расстройств у женщин на этапе развития острой реакции на стресс;

2. Определить варианты течения постгравматического стрессового расстройства у женщин;

3. Выявить особенности течения реакции горя (утраты) у женщин;

4. Разработать принципы терапии психических расстройств, возникающих у женщин в связи с чрезвычайными ситуациями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые описаны психические расстройства, которые возникают у женщин при различных чрезвычайных ситуациях - на этапе развития острой реакции на стресс, при развитии посттравматического стрессового расстройства и реакции горя (утраты). Впервые разработаны принципы терапии психических расстройств, возникающих у женщин вследствие чрезвычайных ситуаций в зависимости от длительности заболевания и глубины имеющихся расстройств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные о типах реагирования женщин на различные чрезвычайные ситуации могут помочь совершенствованию диагностики психических расстройств, возникающих у женщин при чрезвычайных ситуациях и разработке оптимальных методов их терапии. Использование полученных результатов будет способствовать повышению эффективности проводимой терапии и ускорению психолого-психиатрической реабилитации пострадавших.

АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции по чрезвычайным ситуациям в г. Вологда (2003 г.), XIV Научных Кербиковских чтениях (Москва, 2002). Основные положения диссертационной работы включены в программу курсов усовершенствования врачей-психиатров в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского. Материалы диссертации изложены в 5 опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата.

Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемного совета ГНЦ ССП им. В.П.Сербского 27 ноября 2003 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, из которых 151 страниц основного текста и 15 страниц — указатель литературы (212 наименований, из них 60 на русском, 152 - на иностранных языках). Работа построена по традиционному принципу и состоит из Введения, I главы — Обзор литературы; II глава посвящена Материалам и методам; III глава содержит описание собственных наблюдений. В IV главе рассматриваются методы терапии психических расстройств, возникающих вследствие чрезвычайных ситуаций. В работе имеются также Заключение, Выводы, Перечень используемой литературы и Приложение. Диссертация проиллюстрирована 10 таблицами и 12 примерами клинических наблюдений. Список использованной литературы содержит 211 библиографических наименований - 59 отечественных и 152 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование проводилось на базе Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ГНЦ ССП им. В.П. Сербского.

Клиническим материалом для настоящего исследования послужили наблюдения 189 пострадавших в результате четырех чрезвычайных ситуаций: авиакатастрофы в г.Иркутске 06.12.1997 г. — падение самолета на жилой квартал, авиакатастрофы в Тверской области 19.11.2001 г., теракта в г. Каспийске 09.05.2002 г. и теракта в музыкальном центре на Дубровке 23-26.10.2002 г. г.Москва.

В соответствии с задачами исследования прослеживались особенности возникновения и динамики психических расстройств у женщин, пострадавших в результате ЧС.

По характеру и силе стрессового воздействия ЧС на пострадавших клинический материал был разделен на четыре группы:

Первую группу составили матери, которые во время ЧС (теракт в г. Каспийск) испытали угрозу утраты собственных детей (дети остались живы). (Угроза утраты ребенка).

Вторую группу составили женщины, овдовевшие в результате ЧС (авиакатастрофа в Тверской области) и участвовавшие в опознании останков погибших (Реакция горя).

Третью группу составили женщины, подвергшиеся воздействию континуального стресса - жены и матери лиц, за-

хваченных в заложники в музыкальном центре на Дубровке, в течение трех суток ожидавшие развития событий в "штабе" на улице Мельникова (Воздействие континуального стресса).

Четвертую группу составили женщины, которые при травматическом событии (падение самолета на жилой дом) непосредственно не испытали угрозу собственной жизни (или жизни значимых близких), но явились очевидцами ЧС.

Согласно целям и задачам работы критериями отбора явились:

1. Вовлеченность в вышеперечисленные ЧС в качестве пострадавших или очевидцев;

2. Отсутствие в анамнезе процессуальных заболеваний;

3. Отсутствие тяжелой соматической патологии;

4. Отсутствие физических ранений или повреждений вследствие ЧС.

Дети, женщины моложе 18 и старше 60 лет были исключены из основной выборки в связи с возможностью проявления возрастных патохарактерологических и соматических изменений.

Таким образом, исследуемая группа включила 109 женщин.

В описании III и IV групп (родственники заложников и очевидцы падения самолета на жилой дом) присутствует контрольная группа, состоящая из мужчин, отвечающих вышеперечисленным критериям отбора. В связи со спецификой стрессового фактора при описании I и II групп формирование контрольной группы не представлялось возможным.

Средний возраст участников исследования составил 40,45+9,23 года. Таким образом, основная масса обследуемых находилась в социально и профессионально активном возрасте.

В ходе исследования были определены некоторые социальные характеристики (в частности, распределение по уровню образования, семейному статусу) изучаемого контингента.

Анализ данных показал, что среди пострадавших преобладают лица с высшим образованием, занимающиеся умственным трудом, состоящие в браке и имеющие детей.

В соответствии с поставленными в работе целью и задачами ведущим являлся клинико-психопатологичесжий метод исследования, который дополнялся заполнением оценочных шкал для оперативной оценки тяжести депрессивных, тревожных про-

явлений и степени влияния травматического события: шкала депрессии Гамильтона, шкала депрессии Монтгомери-Асберга, шкала тревоги Гамильтона, шкала тревоги Кови, шкала-опросник для оценки влияния травматического события Горови-ца. Использовались также клиинко-динамнческий и клинико-ка-тамнестический методы.

Для описания анамнестических данных использовались сведения, полненные при опросе самих исследуемых, их родственников, а также данные архивных историй болезни и амбулаторных карт.

Первичная и динамическая квалификация диагноза проводилась в соответствии с диагностическими рубриками и клиническими критериями Международной классификации болезней 10 пересмотра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прежде чем привести клиническое описание различных групп, необходимо отметить, что последствия воздействия ЧС на индивида в значительной степени определяется такими параметрами стрессора как: 1. Вид (характер) стрессора; 2. Сила стрессора; и 3. Длительность воздействия стрессора. В настоящем исследовании проведено сравнительное изучение психических расстройств у пострадавших при различных ЧС. Следует подчеркнуть, что изучаемые ЧС существенно отличаются друг от друга по основным параметрам.

Таким образом, исходя из характеристик стрессового фактора, все обследуемые были разделены на 4 группы, каждой из которых были присущи определенные формы реагирования наЧС.

При ЧС, когда имеет место угроза гибели собственных детей, у женщин выявлены 3 типа реагирования на травматическое событие:

При I типе сохраняется рациональное поведение, направленное на поиск и спасение детей. После разрешения ЧС в течение 3—5 дней на первый план выступают расстройства астенического круга.

В последующем в течение 23 недель происходит формирование посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) с выраженной депрессией (подавленность, чувство внутренне -

го напряжения, расстройства сна, чувство вины перед лицами, которым не была оказана помощь) и умеренно выраженной тревогой (постоянная внутренняя готовность к повторению ЧС, формирование гиперопекающего поведения по отношению к своим детям).

При П типе реагирования острое стрессовое расстройство (О PC) проявляется кратковременной (10-15 минут) аффективно-шоковой реакцией в виде психомоторной заторможенности с дереализационными и психосенсорными расстройствами. Попытки поиска детей малоэффективны, нецеленаправленны и лишь копируют действия лиц с рациональным поведением. После разрешения ЧС в течение 3-5 дней на первый план выступают расстройства астенического круга.

В последующем в течение 2-3 недель происходит формирование ПТСР с умеренно выраженной депрессией (расстройства сна, нарушение концентрации внимания, а также чувство вины, возникающее перед собственными детьми) и выраженной тревогой (соматические и вегетативные проявления тревоги, приписывание собственных жалоб своим детям, выраженное гиперопекающее поведение по отношению к ним).

При III типе реагирования ОРС проявляется развитием психомоторного возбуждения с дереализационными расстройствами и снижением продуктивности деятельности. Попытки поиска детей малоэффективны, нецеленаправленны, имеет также место ограничение зоны поиска. После разрешения ЧС в течение 3-5 дней на первый план выступают расстройства астенического круга.

При III типе реагирования (в отличие от I и II типов) ПТСР формируется в течение 3-4 недель и проявляется низким уровнем депрессии и тревоги. Особенностью формирования ПТСР при III типе является изменение образа жизни и социального окружения пострадавших за счет углубления теологического мировоззрения личности.

При гибели мужа (утрата значимого близкого) и последующем опознании останков у женщин выявляются следующие 3 типа реагирования на травматическое событие.

При I типе реагирования после получения известия об утрате развиваются депрессивное, тревожно-депрессивное состояния, причем поведение остается рациональным, и признаки дезорганизации психической деятельности не обнаруживаются.

В период ожидания опознания, во время опознания, а также в течение суток после нею поведение остается адекватным, рациональным, восприятие окружающей действительности не нарушается. В процессе опознания обследуемые участвуют самостоятельно (не пользуются поддержкой окружающих) и сохраняют способность проявлять заботу о своих спутниках.

Расстройств координации движений не наблюдается. Имеет место повышение АД, сопровождающееся головокружениями и тахикардией. Обнаруживаются также соматические эквиваленты тревоги.

После завершения процедуры опознания обследуемые отмечают "относительное улучшение самочувствия" и ощущают удовлетворенность наступлением "полной ясности" (после проведения процедуры опознания останков).

При II типе реагирования вслед за получением известия о гибели мужа развивается депрессивный субступор с дереали-зационными расстройствами.

В период ожидания опознания обследуемые обнаруживают признаки психомоторной заторможенности, сопровождающиеся повышением порога звуковосприятия. В процессе опознания они нуждаются в психологической и физической поддержке (выраженное нарушение координации движений). Соматические жалобы выражены минимально, вместе с тем обнаруживается склонность к развитию коллаптоидных состояний.

При II типе реагирования после завершения процедуры опознания наблюдается литическая редукция признаков психомоторной заторможенности, восстанавливается способность воспринимать окружающее в полном объеме, и на первый план начинают выступать расстройства астенического круга. Появляется чувство удовлетворенности в связи с наступлением "полной ясности" (после опознания останков).

При III типе реагирования вслед за получением известия о гибели мужа появляется состояние психомоторного возбуждения с нарушением продуктивности деятельности.

- В период ожидания опознания выявляется нарушение восприятия (сужение). Имеет также место психомоторное возбуждение с преобладанием идеаторного компонента, в то время как моторная активность ограничивается нарушениями координации движений.

При III типе реагирования в большинстве случаев имеет место уклонение от участия в процессе опознания (останки близких опознают сопровождающие).

Соматические жалобы выражены минимально, объективно обнаруживаются лишь периоды снижения АД.

Восстановление восприятия окружающего в полном объеме происходит медленно (остается повышенной идеаторная активность) и в последующем на первый план выступают расстройства астенического круга. Они. не испытывают удовлетворенности достижением цели поездки (опознание останков близких). Более того, в половине случаев в этот период времени отмечается формирование паранойяльных образований относительно организации процедуры опознания.

В условиях континуального стресса у женщин выявлены 3 типа реагирования на травматическое событие.

При I типе реагирования поведение остается рациональным, окружающая обстановка оценивается адекватно. Обследуемые избегают крайних суждений и необдуманных действий, а к общению с представителями средств массовой информации относятся взвешенно. У них временами возникает сильная тревога за своих близких, с которой они справляются самостоятельно. При 1 типе реагирования характерно также возникновение чувства вины, которое, однако, не достигает степени "самобичевания" — нарушения пищевого поведения не наблюдается (пищу принимают регулярно в небольших количествах).

При I типе реагирования обнаруживаются соматические эквиваленты тревоги, нестабильность АД и проявления кож-но-аллергической реакции на стресс.

При П типе реагирования развивается состояние психомоторной заторможенности, сопровождающееся дереализацион-ными расстройствами и преходящим аффектом недоумения. Обследуемые настроены пессимистично (считают, что близкие "обречены на смерть"), испытывают сильное чувство вины, сопровождающееся "самонаказанием" в виде отказа от пищи. К представителям власти и СМИ относятся крайне негативно.

Имеют место выраженные вегетативные реакции и склонность к возникновению коллаптоидных состояний.

При Ш типе реагирования развивается состояние психомоторного возбуждения со снижением продуктивности деятельности. Настроение характеризуется оптимистичностью, присут-

ствует "внутренняя уверенность", что их близкие будут (или уже) спасены. Чувства вины они не испытывают. Пищу принимают регулярно, в достаточных количествах.

К представителям власти и СМИ обследуемые относятся позитивно. В то же время они являются выразителями неприязненных и агрессивных настроений, направленных на террористов, их родственников, лиц той же национальности и вероисповедания.

Имеют место выраженные вегетативные реакции, повышение АД и соматические эквиваленты тревоги.

В контрольной группе (мужчины) в условиях континуального стресса в части случаев тип реагирования был схожим с I типом реагирования женщин. Вместе с тем у мужчин фабула чувства вины отличалась большей конкретностью, была более выражена алкоголизация, а в соматическом статусе преобладали кардиалгии при отсутствии гастроэнтерологических жалоб.

Тип реагирования, схожий со П типом реагирования женщин,- в контрольной группе мужчин наблюдался лишь в двух случаях, причем в обоих случаях имело место лишь снижение АД без развития обморочных состояний.

У части мужчин контрольной группы, несмотря на схожесть их типа реагирования с Ш типом реагирования женщин, поведение выходило за рамки рациональных тенденций, сложившихся в эпицентре ЧС (алкоголизация, демонстративность, конфликтность).

Сравнительный анализ показал, что в условиях континуального стресса поведение женщин более упорядочено, у них отмечается более высокий уровень кооперативности с медицинскими работниками, они менее склонны к конфликтам и поступкам, дестабилизирующим ситуацию.

У очевидцев, находящихся в непосредственной близости от эпицентра ЧС (не испытавших угрозу безопасности собственной жизни или жизни значимых близких), выявляются различные типы реагирования на травматическое событие.

При I типе реагирования /"условно адекватное реагирование"/ поведение с одной стороны определяется внутренним стремлением помочь пострадавшим, а с другой стороны некоторыми действиями, противоречащими установленному в эпицентре ЧС порядку и подвергающими опасности собственную жизнь и жизнь пострадавших.

В течение последующих 2-3 недель на первый план выступают расстройства астенического круга и происходит формирование симптомов, характерных для ПТСР, с преобладанием тенденций вторжения над тенденциями избегания. Выявляемый уровень тревоги соответствует диапазону средних значений, а уровень депрессии - "малому депрессивному эпизоду" преимущественно за счет выраженности чувства вины, расстройств сна и снижения работоспособности.

В соматоневрологическом статусе наблюдаются лишь легкие расстройства координации движений и незначительные колебания Ад.

Данные катамнестического обследования показали, что в части случаев имеют место различные расстройства сна, отмечаются также эпизодически возникающие головные боли, головокружения; у некоторых обнаруживаются также колебания ДД. Однако вышеуказанные расстройства не достигают нозологического уровня и расцениваются как состояния предбо-лезни.

При П типе реагирования поведение определяется психомоторной заторможенностью, чувством внутреннего оцепенения и субъективным восприятием ЧС как "нереального события".

В течение последующих 2-3 недель на первый план выступают расстройства астенического круга и происходит формирование симптомов, характерных для ПТСР, с преобладанием (в отличие от I типа реагирования) тенденций избегания над тенденциями вторжения. Уровень тревоги не выходит за рамки средних значений (однако она выше, чем при I типе), а уровень депрессии (как и при I типе) соответствует "малому депрессивному эпизоду", однако она преимущественно проявляется дереализационными расстройствами, нарушением сна, снижением работоспособности и соматической тревогой.

При II типе реагирования (также как и при I типе) наблюдаются лишь легкие расстройства координации движений и незначительные колебания АД.

В последующем в части случаев наблюдаются расстройства сна, "ощущения слабости и вялости", колебания АД. Однако эти расстройства не достигают нозологического уровня и расцениваются как состояния предболезни.

При Ш тале реагирования поведение определяется чувством страха "на грани с ужасом", в результате чего обследуемые покидают место трагедии.

В течение последующих 2-4 недель происходит формирование ПСТР с преобладанием, тенденций вторжения над тенденциями избегания. В отличие от I и II типов реагирования уровни депрессии и тревоги высокие и соответствуют "тревожному состоянию".

При III типе реагирования в процессе формирования ПТСР происходит переоценка собственного типа биологического и личностного реагирования на ЧС. Одновременно с этим наблюдается обострение имевших ранее место больших и малых психосоматозов.

В последующем у большинства обследуемых с III типом реагирования были выявлены психические и соматические расстройства нозологического уровня (рекуррентное депрессивное расстройство, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, нейродермит).

В контрольной группе (свидетели-мужчины) выявлены лишь 2 типа реагирования на ЧС (реагирование на ЧС, схожего с III типом реагирования женщин, у мужчин выявить не удалось).

I тип реагирования следует оценить как условно адекватный. В отличие от женщин у мужчин значительно чаще отмечалась массивная алкоголизация.

В течение последующих 2—3 недель на первый план выступают не свойственные ранее раздражительность и конфликтность, а в соматоневрологическом статусе обнаруживаются ги-пертензивные состояния и кардиалгии.

В последующем у некоторых обследуемых обнаруживаются расстройства сна и колебания АД, а в части случаев формируется алкоголизм.

П тип реагирования мужчин схож с II типом реагирования женщин. Вместе с тем они не предъявляют жалоб на свое здоровье за исключением нарушений сна и кошмарных сновидений.

Таким образом, при различных ЧС, существенно различающихся по основным параметрам стрессового фактора, у женщин выявлено 3 схожих стереотипа реагирования.

Особенности течения психических расстройств, возникающих у женщин в чрезвычайных ситуациях, диктуют необходимость соблюдения определенных принципов оказания помощи и тактики ведения пациентов: развертывание пунктов специализированной помощи в местах, наиболее посещаемых по-

страдавшими; информирование населения о возможности обращения к специалистам; привлечение местных специалистов (с учетом их степени вовлеченности в ЧС) для осуществления преемственности в терапии, обеспечения её адекватного характера и длительности;

При выборе терапевтических подходов следует учитывать возрастные и физиологические особенности, обусловленные биологическими функциями организма женщины:

- во время беременности фармакотерапия требует особой осмотрительности, при необходимости использования медикаментозных средств предпочтение следует отдавать экстрактам лекарственных растений;

- при оценке актуального психического статуса следует учитывать вероятность утяжеления клинической картины за счет проявлений предменструального синдрома (ПМС);

- женщинам в климактерически-инволюционном периоде необходимо более раннее назначения антидепрессантов и динамическое наблюдение психиатра.

Медицинская помощь должна носить комплексный характер, заключающийся в сочетанном применении психотерапевтических методик и психотропных средств.

На этапе развития острой реакции на стресс:

- Ведущей психотерапевтической техникой является деб-рифинг, а целью психотерапевтического воздействия -десенситизация к психотравмирующему материалу;

- Необходимо учитывать склонность женщин к гипотензивным "обморочным" состояниям, в ряде случаев с конверсионными чертами;

- Предпочтение при выборе фармакологических препаратов следует отдавать транквилизаторам и экстрактам лекарственных растений;

- Необходима коррекция общесоматических отклонений, обусловленных стрессом (во избежание развития побочных действий и осложнений психофармакотерапии).

На стадии сформировавшегося ПТСР:

- Медикаментозная терапия проводится с учетом "целевых" симптомов и ведущего клинического синдрома и заключается в адекватном назначении ноотропов, ан-

ксиолитиков, антидепрессантов, антиконвульсантов, "малых" нейролептиков., - При выборе целей и стратегии психотерапевтического воздействия необходимо оценить выраженность тенденций избегания и вторжения. Психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на мобилизацию ресурсов, проработку и отреагирование психотравмирую-щего материала, десензитизацию к нему и его интеграцию личностью. На отдаленном этапе специализированная помощь заключается в выявлении и терапии имеющихся соматоформных и конверсионных расстройств.

В этих случаях первостепенная задача — психотерапевтическое воздействие, целью которого является достижение пациентами осознания наличия проблемы и её связи с имевшей место ранее трагедией с последующим построением дальнейшей стратегии поведения.

выводы

1. В период острой реакции на стресс у женщин, подвергшихся воздействию различных чрезвычайных ситуаций, выявляются 3 общих стереотипа реагирования вне зависимости от характера, силы и продолжительности воздействия стрессора.

При I типе реагирования на травматическое событие сохраняется рациональное поведение с адекватной оценкой окружающей обстановки.

При II типе имеет место психомоторная заторможенность с дереализацонными (а в части случаев и психосенсорными) расстройствами.

При III типе реагирования развивается психомоторное возбуждение с нарушением продуктивности деятельности.

2. При I типе реагирования в структуре посттравматического стрессового расстройства тенденции вторжения преобладают над тенденциями избегания и сопровождаются выраженной депрессией и умеренно выраженной тревогой. Имеющее место чувство вины ассоциируется с неоказанием (или оказанием неадекватной) помощи другим пострадавшим, а степень влияния травматического события высокая.

При II типе реагирования соотношение тенденций вторжения и тенденций избегания различно:

- при угрозе безопасности жизни значимых близких тенденции вторжения преобладают над тенденциями избегания и сопровождаются умеренно выраженной депрессией и выраженной тревогой, а чувство вины ассоциируется с собственной пассивностью во время ЧС, которая могла привести к утрате.

- при отсутствии угрозы безопасности тенденции избегания преобладают над тенденциями вторжения и сопровождаются депрессией (соответствующей по степени выраженности "малому депрессивному эпизоду") и умеренно выраженной тревогой. Чувство вины отсутствует.

Следует отметить, что степень влияния травматического события как при угрозе безопасности жизни значимых близких, так и при отсутствии угрозы высокая.

При Ш типе реагирования тенденции вторжения преобладают над тенденциями избегания.

- при угрозе безопасности.жизни значимых близких депрессия и тревога выражены незначительно, чувство вины отсутствует, а степень влияния травматического события ниже, чем при I и II типах реагирования.

- при отсутствии угрозы уровень депрессии и тревоги соответствуют "большому депрессивному эпизоду", чувство вины выражено и ассоциируется с неоказанием помощи пострадавшим. Степень влияния травматического события выше чем при I и II типах реагирования.

3. При утрате значимого близкого и последующем опознании останков на первом этапе реакции горя у женщин выявляются следующие типы реагирования на травматическое событие.

При I типе реагирования развиваются депрессивное и тревожно-депрессивное состояния, поведение остается рациональным. Вазовегетативная реакция проявляется в преходящем повышении артериального давления, тахикардии, головокружениях. В процессе опознания обследуемые участвуют самостоятельно.

После завершения опознания наступает субъективно отмечаемое улучшение состояния.

При II типе реагирования развивается депрессивный субступор с дереализационными расстройствами. Вазовегетативная реакция проявляется в стойком снижении артериального давления, вплоть до развития коллаптоидных состояний, имеет также место нарушение координации движений. В процессе опознания обследуемые нуждаются в психологической и физической поддержке.

После завершения опознания на первый план выступают расстройства астенического круга.

При III типе реагирования развивается состояние психомоторного возбуждения с нарушением продуктивности деятельности, с последующей редукцией моторного компонента возбуждения. Вазовегетативная реакция проявляется в преходящем снижении артериального давления, обнаруживается также нарушение координации движений. Имеет место уклонение от участия в процессе опознания.

После завершения опознания в течение нескольких часов сохраняется идеаторное возбуждение. В этот же период в

части случаев происходит формирование паранойяльных образований относительно организации процедуры опознания.

4. В контрольной группе (мужчины) как при континуальном стрессе, так и при отсутствии угрозы в части случаев (I тип) сохраняется рациональное поведение с адекватной оценкой окружающей обстановки (схожее с I типом реагирования у женщин). В отличие от женщин в контрольной группе значительно чаще отмечается массивная алкоголизация. Помимо этого мужчины за медицинской помощью обращаются лишь по настоянию сопровождающих.

В других случаях (II тип) имеет место психомоторная заторможенность с дереализацонными (а в части случаев и психосенсорными) расстройствами. В отличие от женщин у мужчин степень психомоторной заторможенности минимальна, а коллаптоидные состояния отсутствуют.

При Ш типе реагирования, выявляющемся в контрольной группе лишь в условиях континуального стресса, имеет место массивная алкоголизация, демонстративность, конфликтность, отказ от сотрудничества с врачами, иными словами, поведение выходит за рамки рационального модуса поведения стихийной высокоорганизованной социальной группы.

5. При оказании медико-психологической помощи женщинам, пострадавшим в результате ЧС, следует придерживаться определенных организационных принципов: развертывание пунктов специализированной помощи в местах, наиболее посещаемых пострадавшими; информирование населения о возможности обращения к специалистам; привлечение местных специалистов (с учетом их степени вовлечнности в ЧС) для осуществления преемственности в терапии, обеспечения её адекватного характера и длительности;

6. При выборе терапии следует учитывать возрастные и физиологические особенности женского организма, в частности у лиц подвергшихся воздействию ЧС клиническая картина может утяжеляться за счет предменструального синдрома (ПМС). В период беременности из медикаментозных средств предпочтение следует отдавать экстрактам лекарственных растений, а в климактерически-инволюционном периоде необходимо более раннее назначения антидепрессантов.

На этапе развития острой реакции на стресс предпочтение следует отдавать дебрифингу, а препаратами выбора явля-

ются транквилизаторы и экстракты лекарственных растений. Во избежание развития побочных действий и осложнений, а также развития коллаптоидных состояний, необходима коррекция общесоматических отклонений, обусловленных стрессом.

На этапе сформировавшегося ПТСР психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на мобилизацию ресурсов, проработку и отреагирование психотравмирующего материала, десензитизацию к нему и его интеграцию личностью, с учетом выраженности тенденций избегания и вторжения. Медикаментозная терапия проводится с учетом "целевых" симптомов и ведущего синдрома и заключается в адекватном назначении ноотропов, анксиолитиков, антидепрессантов, анти-конвульсантов, "малых" нейролептиков.

На отдаленном этапе специализированная помощь должна быть направлена на выявление соматоформных и конверсионных расстройств. На даннбм этапе предпочтение отдается психотерапии, целью которого является достижение пациентами осознания наличия проблемы и её связи с имевшей место ранее трагедией с последующим построением дальнейшей стратегии поведения.

СПИСОКОПУБЛИКОВАННЫХРАБОТ

1. Кондратьева М.С. Психические расстройства, возникающие у женщин-мигрантов \\ Российский психиатрический журнал. - М., 2001. - Приложение - С.14-16 (в соавт. с Кекелидзе З.И., Демоно-вой Д.П.).

2. Кондратьева М.С. Особенности психических расстройств, возникающих у женщин при чрезвычайных ситуациях (Аналитический обзор) // Психиатрия чрезвычайных ситуаций / Материалы 14 Кербиковских научных чтений / Под ред. Акад. РАМН Дмитриевой Т.Б. - М.: ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2003. - С.45-56.

3. Кондратьева М.С. Психические расстройства, возникающие при чрезвычайных ситуациях. - Аналитический обзор. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2001. - 55 с. (в соавт. с Кекелидзе З.И., Джан-гильдиным Ю.Т., Даровской Н.Д. и др.).

4. Кондратьева М.С. Оказание психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях // Методические рекомендации. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004. -16 с. (в соавт. с Кекелидзе З.И., Демоновой Д.П., Певцовым Г.В. и

др).

5. Кондратьева М.С. Эффективность применения техник ког-нитивно-бихевиоральной терапии у женщин с постгравматическим стрессовым расстройством // Душевное здоровье человека — душевное здоровье нации / Материалы V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии / М.: Издательство Института Психотерапии, 2002. - С.66-67.

Сдано в набор 15.03.05 г. Подписано в печать 17.03.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 9.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

22 ДПР 2GS5

2522