Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности проявлений и тактика лечения осложненного уролитиаза у детей

ц о;

ч..*

1 7 ^

На правах рукописи

АЗИЗОВ Азам

ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИИ

И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО УРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ

14.00.35 —ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

МОСКВА — 1997 г.

Работа выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А. П. Ерохин, Доктор медицинских наук, профессор В. Г. Гельт, Доктор медицинских наук С. Н. Зоркин.

Ведущая организация — Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Российской Федерации.

Защита диссертации в виде доклада состоится « ^ » с^-^уз 1997 г. на заседании специали-

зированного совета Д.001.24.01 в НИИ педиатрии Российской АМН по адресу: 117296 Москва, Ломоносовский прос-

С научным докладом можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

пект, 2/62.

Доклад разослан «

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Уролитиаз является одним из распространенных заболеваний и встречается с одинаковой частотой как у взрослых, так и у детей. В условиях эндемического очага, к которому относятся и республики Средней Азии, уролитиаз у детей составляет от 53,2 до 83,4 7. всей урологической патоло-гии(Головко Ю.И.,1974 г.; Ормалтаев К.С. и соавт.,1975 г..;Пу-латов А.Т., 1978 г.; Гамэаева 3.К..1981 г.; Тагиров К.Х. и соавт., 1Q82 г.; Джавад-Заде М.Д.. 1983 г.; Reetz Н.,1980 г.).

Уролитиаз весьма частая патология детского возраста, ведущая к нарушению уродинашки, развитию калькулеэного пиелонефрита (КП). гидронефроза (КГ), пионефроза, паранефрита, уре-терогидронефроза.пузырно-мочеточникового рефлюкса (при камнях мочевого пузыря) (ПМР), острой почечной недостаточности (ОНИ), хронической почечной патологии (ХПН), мочевых затеков, флегмон (А.Т.Пулатов, A.B. Куркин,1977 г.; Д.Д. Мурванидзе с соавторами, 1973 Г.; A.A. Азизов, 1989, 1996 Г.Г.).

Уролитиаз способствует развитию тяжелых, необратимых функциональных и деструктивных изменений со стороны почек и моче-выводящих путей, приводит уже в раннем детском возрасте к нарушению жизнеспособности, вплоть до летального исхода (А.Т.Пулатов, A.A. Азизов,1989 г.; Н.Л. Лопаткин, А.Г. Пугачев,193Ö -г.).Неслучайно различные аспекты этой проблемы остаются объектом постоянного внимания на многочисленных симпозиумах, конференциях и съездах урологов и детских хирургов(1967. 1969, 19-

- 473. 1074. 1073, 1981. 1987, 19Q0 г.г.). Именно поэтому вопроси ранней диагностики и адекватного лечения уролитиаза у детей и на сегод няшний день остаются в числе актуальных проблем педиатрической урологии.

Одна«), опубликованные работы посвящены в основном вопросам диагностики и лечения уролитиаза у детей либо на уровне верхних мочевых путей, либо на уровне пузырно-мочеточникового ceri' чта (К.С.Ормантаев, О.А.]1ичасова, 1975 г.; Д.Д.Мурванидзе, 1973 г.). В связи с этим многие аспекты клиничесюк проявлений уролитиаза в зависимости от места локализации конкрементов, степени морфофункциональных нарушений и проведение реконструк-тивно-восстановительных операций при осложненном уролитиазе требуют переосмысления и с позиции морфофункциональных и возрастных особенностей органов мочевыделения у детей, и с позиции патологии единой системы.

В литературе также нет достаточных сведений о тактике ведения больных с обструктивно-гнойным процессом в почках в зависимости от тяжести морфофункциональных изменений. Не разработана тактика радикальных мер при коралловидно-множественных камнях, при двустороннем нефролитиазо, при многоместном уролитиазе, при к чняХ уретры в зависимости от их локализации и при камнях мочевого пузыря в зависимости от возраста ребенка.

Требуют более четкой отработки и организационные моменты оказания квалифицированной помощи детям. Многие методы диагностики и тактики хирургического лечения осложненного уролитиаза у детей различного возраста нуждаются в обеспечении более дифференцированного подхода.

ЦЕЛЬ КОСЛЕДОВАНИЙ: выявить особенности морфофункциональных изменений и их проявлений при осложненном уролитиазе у до-

тей. Разработать методы ранней диагностики и тактики хирургического лечения.

0СН0В1Ш2 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ'

1) Научить возрастите особенности морфофункциональных изменений при осложненном уролитиазе с разлитой локализацией патологического процесса.

£) Изучить ранныо проявления осложненного уролитиаза и их динамику для диагностики и обоснования тактики хирургического лечения.

3) Определить наиболее эффективные способы дренирования мочевых путей и этапы хируругической коррекции.

4) Обосновать необходимые лечебные и профилактические мероприятий в послеоперационном периоде для достижения стойкой ремиссии.

5) Оценить эффективность разработанных нами методов ранней диагностики и предлагаемых методов хирургического лечения осложненного уролитиаза у детей.

6) Обосновать формы организации медицинской помощи детям в период ремиссии осложненного уролитиаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение морфофункцлоналъ-ных изменений при осложненном уролитиазе у детей с одновременной разработкой критериев ранней диагностики и оптимального хирургического лечения этой патологии.

Доказана возможность обратимости морфофункциональных ив-менений при различных формах осложненного уролитиаза у детей. Так. при пиелонефрите I стадии адекватное лечение приводит к полному восстановлению морфофункциональных показателей, при пиелонефрите П ст., отмечается полно«? восстановление функции по-

чек при наличии незначительных Рубцовых деформации чашечно-лоханочной системы, при III стадии-наблюдается только улучшение ыорфофункциональных показателей.

Разработаны дополнительные дифференциально-диагностические критерии ослехненного уролитиаза у детей.

Установлена эффективность радикального оперативного вмешательства при осложненном уролитиазе у детей. В связи с этим

операцией выбора является равняя радикальная декомпрессия, са-

)

нация, дренирование и при необходимости, реконструктивно-восс-тановителыше операции на почках и мочевых путях(интрареналь-ная пластика, резекция пиело-уретерального и уретеро-везикаль-ного сегментов, рассечение шейки мочевого пузыря при рецидивных и вторичных камнях).

Доказана целесообразность назначения в пре-и послеоперационном периоде комплексной терапии, включающей антибактериальное, общеукрепляющее, десенсибилизирующее, ишунокоррегирувщее и местное лечение. При этом объем лечебных мероприятий зависит от остроты и.формы обструктивно-гнойных процессов.

Разработан инструмент для рассечения шейки мочевого пузыря при вторичных рецидивных камнях и доказана его эффективность .

Остановлены сроки(от 2 до 5 лет) диспансерного наблюдения за детьми, оперированными по поводу различных форм осложненного уролитиаза у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Для определения степени морфофункциональных изменений при осложненном уролитиазе у детей, наряду с общепринятыми метода-1 ыи, рекомендован использование современных методов диагностики- УЗИ, почечнай ангиографии, изоюпнай ренографии и биопсии

почек.

Разработаны новые методы тактического подхода и выбора хирургического метода санации и реконструктивно-восстановительных операций(способы применения турникета на почечные сосуды, профилактика нефроптоаа в послеоперационном периоде, рассечение шейки верхней чашечки, рассечение шейки мочевого пузыря при рецидивных и вторичных камнях, сквозное дренирование мочевого пузыря и уретры при мочевых затеках, радикальные декомп-рессивные операции при обструктивно-гнойных процессах почки).

В пре- и послеоперационном периоде рекомендуется комплексная терапия, объём которой зависит от формы и тяжести осложненного уролитиаза у детей.

Разработанные диагностические критерии и методы хирургического лечения осложненного уролитиаза у детей внедрены в клинике детской хирургии Таджикского госмедуниверситета, клинике детской хирургии анестезиологии и реанимации Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и в детских хирургических отделениях областных центров Таджикистана^. Худжанд, Курган-тюбе, Турсун-заде).

По материалам диссертации опубликовано 50 научных трудов в том числе монография" Диагностика и тактика хирургического лечения осложненного уролитиаза у детей".,1906 г., г. Душанбе.

По материалам диссертации издана методическая рекомендация " Нефроуретеролитиаз у детей раннего возраста".(Минздрав Таджикского ССР-1984 г.). В Таджикском госмодуниверситете зарегистрированы 16 рацпредложений по диагностику и хирургическому лечению ослоджненного уролитиаза у детей.

Материалы диссертации обсуждены: на 1-ой научной конференции в Республиканской клинической больнице N 3, Дужллбг-

~ e-

на XXI-научно-практической конференции ТГЩ, Душанбе-1972; на П-ой научной конференции детских хирургов, Ленинград-1969; на II- съезде хирургов Средней Азии и Казахстана, Душанбе-1973; на I съезде детских врачей Таджикистана-1974; на научно-практической конференции, посвященной годовшлне Апрельской революции в Афганистане, Кабул-1979; на XXXIX-годичной научно-практической конференции ХТШ, Душакбе-1990; на V-научно-практичес-кой конференции детских хирургов Ленинабадской области, Худжанд-1991.

Разработанные диагностические критерии ii методы хирургического лечения осложненного уролитиаза у детей рекомендуется внедрять в детских хирургических и урологических отделениях, в первую очередь, в республиках Средней Азии и в регионах, эндемичных по уролитиазу у детей.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ 11АШЩЕНИЙ.

За последние 26 лет (1968-1994 г.г.) нами изучены результаты лечения 1900 больных детей с осложненными уролитиазаыи (нефроуретеролитиаз -786(41,4%), цистолитиаз-б00(31.6), многоместная локализация-105(5.5Z). уретролитиаз- 409(21,51). Больные наблюдались в клинике детской хирургии Таджикского госмед-универстета "м. Абуали ибн Сино на базе Республиканской клинической больницы ш.А.Ы. Дьякова. Детей в возрасте от 3 месяцев до 1 года было 72(3,81), 1-3 лет-416(21.9Х), 4-7 лет-928(48,9%), 8-15 лет-484(25,4Х). Превалировали жители села-63,7Х. Мальчиков било 59,41. В клинике 1900 больным сделано 2120 операций. С острыми обструктивными процессами в почках(00ПП)-434(55,2Х) больных. Детей до 3 лет было 186(36,71). С учетом тяжести течения '00ПП выделено 3 группы больных: первая группа-62 ребенка с острой почечной недостаточностью(0ПН). Детей до 3 лет было 54.

Камни локализовались в почках(52), в почке и мочеточнике с другой стороны(8), в обеих мочеточниках(2). Длительность обструкции составила от 2 до 6 суток. У 15 детей ОШ развилась на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН). Солидарные >самни были выявлены у 52, коралловидные и множественные -710. Вторая группа-156 бальных с ООПП в стадии острогнойного течения. Детей с пионефрозом было 52, из них у 11 он оказался осложненным паранефритом. С КП в стадии острогнойного течения было 104 детей. Конкременты были коралловидными(85 больных), коралловидными в сочетании с множественными(45), солитарными (26). Третья группа-216 больных с затяжным течением ООПП. По характеру камни были коралловидными(112) иди коралловидными в сочетании с множественными (104) .

Двусторонний нефролитиаз(ДН)-105 (5,5%). Дети до 4-х лет -32(19,4%), старше 4-х лет-71(81,6Х), из них мальчиков 54 (62, IX). Качни с одной стороны в почке и с противоположной стороны в мочеточнике были у 9(20,3%) детей. Сочетание двусторонних камней с пороками развития мочевых путей наблюдалось у 12 (13,8%) детей.

Цистолитиаз(бОО) у детей сопровождается следующими осложнениями: калькулезный цистит(100Х), пузырно-мочеточниковый реф-лтес(23,3%), послеоперационные мочевые свищи(6,2%), рецидивные камни при склерозе шейки мочевого пузыря(10,ЗХ). Уретролитиаз (409). В большинстве случаев это были дети первых 2-х лет жизни -48%. 3-6 лет-34% и дети старше 7 лет-18%. Одновременная локализация в уретре двух камней и более наблюдается редко(5,3%). Наиболее часто камни ущемляются в задней части уретры (56.47.), в передней части уретры у 32,8%, повреждения уретры камнями с мочевыми затеками наблюдались у 10,8% больных.

- /0-

ПРОЯВЛЕИНЯ ОСЛОЖНЕННОГО УРОЛЙТИАЗА У ДЕТЕЙ

В ранней диагностике осложненного уролитиазз (ОУ) у детей важное значение имеют четкая характеристика,правильная и своевременная оценка оОщеклинических проявлений ОУ у детей врачами широкого профиля. Только ориентируясь на них врач принимает решение о необходимости проведения урологического обследования ребенка и лишь после этого целый арсенал точных диагностических процедур проводится для Установления клинического диагноза ОУ у детей. Исходя из этого мы детально проанализировали общеклинические проявления уропатий у детей, находившихся под нашим наблюдением. Для удобства анализа мы выделили 12 реально существующих синдромов (болевой, мочевой, нарушение акта мочеиспускания, хронической интоксикации, опухолевой, отечный, нарушения мочеобрааования, почечной недостаточности, уросепсиса, обструк-тивно-гнойного процесса, мочевых затеков при ОУ и болевой синдром при билатеральном нефролитиазе) урологических заболеваний у детей. Первые 4 синдрома (болевой, мочевой, дизурия и сидром хронической интоксикации) мы относим к основным и, поэтому, относительно более ранним проявлениям ОУ у детей. Остальные си-индромы осложнений уролитиаза в большей степени характеризуют глубину и тяжесть патологических процессов как в самой мочевой системе, так и во всем организме больного ребенка. Как показали результаты анализа общеклинических ОУ у д*. гей, наиболее частыми являются мочевой синдром, синдром нарушения акта мочеиспускания. синдром хронической интоксикации и болевой синдром. В зависимости от уровня локализации ОУ частота их менялась. Так, болевой синдром наболее выражен при нефролитиазе, а мочевой синдром- при уретеролитиазе, а пик частоты при синдроме нарушения акта мочеиспус.-ания приходится на обструкцию камнями пузырно-урет-

рального сегмента(ПУС). Синдром инфекции мочевой системы является более стабильным и мало зависит от уровня локализации обструктивного процесса. При инфравезикальной обструкции более частыми являются следующие синдромы: хронической интоксикации, пальпируемой опухоли, отеков, нарушения мочеобразования и мочевыделения .

Таким образом, предлагавши метод посиндромной диагностики ОУ задолго до проведения глубого урологического обследования больного может помочь врачу более точно оценить тяжесть и глубину предполагаемого патологического процесса в почках и органах мочевыведения. Выявление основных синдромов урологических заболеваний должно стать абсолютным показанием к проведению глубокого урологического обследования, прежде всего путем применения ультразвуковых, рентгеноурологических и уродинами-ческих исследований.

Клинико-лабораторные исследования проводились путем изучения анамнеза заболевания и жалоб больных, а также выполнения лабораторных исследований по программе посиндромной диагностики урологических заболеваний у детей. Исследованиями охвачены 100% больных на всех этапах диагностики и лечения.*

Ультразвуковое исследование проведено всем всем детям с МКБ. Исследование весьма необходимо и для обеспечения контроля за состоянием почек на отдаленных сроках после опреации, т.е. на этапах диспансеризации и реабилитации. Кроме того, УЗИ как неинвазивный метод не имеет противопоказаний.

Радиоизотопная ренография проводилась 207. больным внутривенным введением I 131 или I 125 -гшшурана с непрерывно регистрацией .уровня радиоактивности над почками в течение 12-20 минут с помощью радиоциркулографа. Радиоизотопная ренография

применялась в тех случаях, когда на экскретоной урографии и УЗИ невозможно оценить состояние степени тяжести поражения паренхимы почек.

Рентгенологические исследования -обзорная и экскреторная урография (стандартная, инфузионная, отсроченная), микционная цистоуретерография, ачтеградная или ретроградная пиелоуретерог-рафия, восходящая уретерография, реноангиография. Нередко, на разл,.*шых Этапах диагностики,) указанные исследования повторялись. Обзорная и экскреторная урография, микционная цистоскопия применялись у 100Х больных; антеградная пиелография у 0,5X больных и всегда после операции реконструктивно-восстановительного плана на 6-8 сутки; ретроградная пиелоуретерография у 1,51 больных и всегда накануне или в день операции или на почке, ЛЫС, ПМС; восходящая уретрография -у 21 больных; реноангиография у 15% больных. Некоторые рентгенологические исследования (ретроградная пиелоуретерография, цистография, восходящая уретрография, реноангиография) проводились под общим обезболиванием.

Инструментальные исследования -цистоскопия, хромоцистос-копия, . катетеризация блокированной почки, катетеризация конт-ралатеральной почки перед операцией при билатеральном нефроли-тиазе, .интраиперационная биопсия органов мочевой системы проводились в стандартных условиях под общим обезболиванием или ннтраолерационно.

Патоморфологические исследования - интраоперационное мак-росконическое описание патологического процесса, патогистоло-гические исследования применялись с 1965 года у 85Х обследованных больных.

Таким образом, установление точного урологического забо-

левания у детей, требующего хирургической коррекции, является очень трудной задачей. Здесь явно недостаточно выявления только кдиничеасих и лабораторных проявлений болезни. Приходится использовать ряд инструментальных, эндоскопических, рентгено-радиологических методов исследования. Это и неинвазивные и ин-вазивные методы, к которьг! реакция организма больного ребенка может быть далеко неоднозначной. Поэтому, выбор методов исследования должен быть дифференцированным, с учетом их информативности и возможной реакции бального организма- на них. С другой стороны, в проведении диагностических методов исследования важна этапность, последовательность, т.е. переход от простых методов к более сложным.

¡РАПЮСГКЧЕСЮЕЕ ПОДХОДЫ И ИШОЯГОСТИ (клинические и параклинические).

Осложненный нефроуретеролитиаз у детей характеризуется быстрым развитием деструктивных изменений почек и мочевых путей. Обструктнвные процессы,развившиеся на фоне конкремента и,зачастую,на фоне пороков развития мочевых путей,способствуют уростазу и развитию калькулезного пиелонефрита (КП). По частоте на втором месте оказывается калькулезный гидронефроз (КГ), а затем хроническая почечная недостаточность (ХПН),

Хронический КП встречается в 95% случаев, в том числе в 22% развивается на фоне врожденных пороков развития мочевых путей.

Выявление симптомов КП начинается при первичном обследовании, т.е. при первом обращении больного к врачу по поводу какого* либо заболевания, и чаще всего, когда в общем анализе мочи выявляется лейкоцитурия. После трехкратного забора мочи на общий анализ или при наличии лейкоцитурии в пробе по Нечипоренко,

производится обзорный снимок мочевых путей. Обнаружение камня является показанием для направления ребенка в детское хирургическое или урологичеекое отделение с целью дальнейшего обследования и лечения. Отсутствие конкремента на обзорном снимке еще не исключает мочекаменную болезнь, так как камни могут быть рентгенонеконтрастными (по нашим данным они составляют 5%), в этих, случаях обследование ребенка продолжается в условиях )бцесоМатического или нефрологического отделения.

Объем исследований в детском хирургическом или урологическом отделении, характер и последовательность проведения диагностических исследований зависит от стадии КП.

Стадия обострения КП: 1) Тяжелая степень-в первую очередь оценивается общее состояние ребенка, проводится обзорная урог-рафия, исследуются общеклинические лабораторные показатели, позволяющие оценивать состояние гомеостаза (остаточный азот, креатинин крови и мочи, кислотно-основное состояние (КОС), электролитный баланс), общий и бактериологический анализа ыочи, включая определение чувствительности к антибиотикам выявленной микрофлоры. Затем решается вопрос о характере проведения неотложных мероприятий и объеме предоперационной подготовки. Если. создается необходимость в проведении консервативной .терапии, то попутно проводятся биохимические исследования крови (белок и белковые фракции, свертывающая и антисвер-тывающая ситеыы крови,холестерин, функцио-альные пробы печени) , исследуются парциальные функции почек (проба Зиыницкого, клиренс-тесты). По улучшении состояния ребенка, нормализации температуры тела, снижении креатинина крови проводятся рентге-ноуродогические, УЗИ, радиоиэотопныэ исследования.

2) Легкая степень КП-оценивается общее состояние больного.

и наряду с проведением консервативных мероприятий по ликвидации острых явлений, включая катетеризацию почки, проводится весь комплекс клинико-лабораторных, рентгеноурологических и радиоизотопных исследований.

Стадия ремиссии КП: вместе с клиническим обследованием больного проводится оценка клинико-лабораторных, биохимических исследований крови, суммарной функции почек, одновременно проводится комплекс рентгеноурологических и УЗИ исследований, общая подготовка больного к операции.

При КП у детей гистологическая оценка проводилась в зависимости от стадии пиелонефрита, которые характеризуются следующими морфологическими изменениями: при первой стадии пиелонефрита определялись очаговые изменения, при второй-очагово-сливные, а при третьей-нефросклероз.

Калькулезный гидронефроз (КГ) - прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы почки,обусловленное нарушением уродинамики в результате наличия конкрементов или их сочетанием с врожденными и приобретенными порока),га развития.У детей с нефрслитиазом КГ можно предположить при выявлении , коралловидных камней 1-2 степени, расположенных в лоханке, в основном, с внутрипочечным типом строения. При этом проходимость лоханоч-но-мочеточникового сегмента мажет оставаться свободной или нарушенной за счет воспалительно-рубцовых перетяжек, которые носят вторичный характер.

О вторичном генеэе конкрементов можно думать при наличии множественных камней в расширенной чашечно-лоханочной системе выше места обструкции и, преимущественно, у детей с внепочеч-ным строением лоханки. Среди пороков развития,которые вызывают обструкцию, врожденные составляют 12Х. Одной из особенностей

проявлений КГ является большая частота пиелонефрита(96%). Калькулезный пиелонефрит у детей мотет протекать с преимущественным проявлением в виде либо гидронефроза(КПг), либо пиелонефрита (КПл). По степени атрофии паренхимы КГ делится на три стадии.

Ввиду сложности патологии остаются неуточненными диагностические признаки сочетанного,поражения, объем диагностических

«

методов исследования и выбор метода хирургической коррекции.

Ведущую роль в диагностике КГ играют рентгенологические, УЗИ и инструментальные методы исследования; среди них необходимыми являются обзорная и экскреторная урография и микционная цистография. Они позволяют получить полную информацию о наличии конкрементов и состоянии мочевой системы, исключить пороки развития нижних мочевых путей, как возможных факторов камнеоб-разования. Необходимость в проведении ретроградной пиелографии, пневморетроперитонеума, цистоскопии зависит от степени информативности предыдущих диагностических методов, оперативное лечение уролитиаза должно быть максимально ранним и активным, вне зависимости от степени выраженности анатомических изменений и возраста детей.

ДИАГНОСТИКА'ОСТРЫХ ОБСТРУКЦИЙ ПРИ НЕСРСШШ1АЗЕ У ДЕТЕЙ

Нефролитиав у детей, создавая обструкцию мочевых путей, может быстро приводить к остро-гнойным осложнениям, исход которых определяется тяжестью поражения почки к моменту обструкции, длительностью обструкции, возрастом больных.

Наблюдалось 434 ребенка с острыми обструктивными процессами в почках (ООПП), обусловленными нефролитиазоы, что составляет 55,22 среди всех больных с камнями верхних мочевых путей. Детей до 3-х дет было 186 (36,7Х). С учетом тяжести тече-

ния ООПП выделено 3 группы Сольных: первая группа-62 ребенка с острой почечной недостаточностью(ОПН). Детей до 3-х лет было 54. Камни локализовались в почках(52), в почке и мочеточнике с другой стороны(8), в обоих мочеточниках(2). Длительность обструкции составила от 2 до 6 суток. У 25 детей ОПН развилась на фоне хронической почечной' недостаточности (ХПН). Со-литарные камни были выявлены у 52, коралловидные и множествен-ные-10. Соотношение контрастных и неконтрастныхчкамней было 1:2.

Все больные поступали с жалоба,™ на отсутствии мочеиспускания, при чем каждый третий ребенок поступал поздно(на 5 сутки и позже), с выраженными явлениями уремической интоксикации.

Основными симптомами калькулезной обтурационной анурии (КОД) являлись: отсутствие мочи, пастозность и отечность кожных покровов, угнетение деятельности центральной нервной системы за счет уремической интоксикации, увеличение и болезненность одной или обеих почек, гипертермическая реакция. Наиболее часто встречался симптом гилергидратации в виде отеков лица и туловища. У 56 детей выявлялась увеличенная почка/ Во всех этих случаях пальпировалась противоположная почка, но была менее увеличенной и менее плотной консистенции.

У детей с ОПН при поступлении, как правило, выявлялисьгру-бые отклонения параметров гомеостаза, дефицит массы тела. Они наблюдались у всех детей возрастом до одного года. Клинико-лабораторные паказатели характеризовались плазменной гиперкалие-мией(калий плазмы от 4,5 до 6,0 ммоль/л), гиперазотемией(кре-атинич крови от 2,5 до 6 мгХ), мочевина крови от 12 до 26 ммоль /л, декомпенсированным метаболическим ацидозом (РН крови7,31-7,2; ВЕ от 10 до 21 ммоль/л).

Объем диагностических исследований при поступлении включал проведения обзорной урографии, УЗИ почек. При наличии неконтрастных камней -проводилась катетеризация мочеточника на стороне обструкции и контрастное исследование для выявления уровня и характера обструкции.

Вторая групп - 156 больных с ООПП в стадии остро-гнойного течения. Детей с пионефрозом было 52. из них у 11 он оказался осук»..1енны>/ паранефритом. С КЦ в стадии остро-гнойного течения было 104 ребенка.

Конкременты были коралловидными (85 больных), коралловидными в сочетании с множественными (45), солитарными (26). Клиническая картина у этих больных при поступлении характеризовалась тяжелым общим состоянием, выраженными признаками остро-гнойной интоксикации (гипертермия, бледность кожных покровов, заостренность черт лица, дефицит массы тела от 10 до 35%), отмечалось увеличение печени, селезенки (20). Почка на стороне поражения была резко увеличенной, плотной, болезненной, у некоторых больных нижний полюс определялся в подвздошной ямке. У 8 больных ООПП развился на фоне двустороннего нефролитиаза и ХПН.

Со стороны клинико-лабораторных показателей отмечалось резкое снижение показателей эритроцитов и гемоглобина крови (эритроциты от 3,1 до 2,5x10 /л, НВ от 6 до 9 г/%), резко ускоренная С0Э(от 36 до 69 мм/час), нарушение антитоксической функции печени, умеренная гипокалиемия (кадий плазмы 3,6-3,0 ммодь/л), у 8 больных с двусторонним нефролитиазом и ХПН выявлялись изменения со стороны КОС, характеризующиеся сдвигом КОС в сторону ацидоза и нарушением азотовыделительной функции почек ^в виде гиперазотемии. При одностороннем поражении изменений в

анализе мочи мажет и не быть(из-за обтурации мочевых путей).

Объем диагностических исследований включал проведение обзорной урографии, УЗИ почек, радиоизотопную реногрофию, уточнялась сторона поражения и состояние контрлатеральной почки. Одновременно проводилась предоперационная подготовка, которая включала детоксикационную терапию, . введение концентрированных растворов глюкозы, витаминов группы В, гемодеза, реомакродеза, гепатотропных препаратов (эссенциале-форте, карсил, витагепат и др.), иммуностимуляторов (продигиозан, Т-активин, аевит), антибиотики. По улучшению состояния на 3-4-е сутки проводилась почечная ангиография (ПА).

Признаками пионефроза по данным ПА были сужение магистрального сосуда почки,отсутствие сосудов 3-4 порядка,обрублен-ность и деформация оставшихся, отсутствие паренхиматозной фазы. Эти изменения свидетельствовали о полной гибели почки. В таких случаях нефроэктомии предшествовала змболизация почечной артерии 100% этанолом в ¡количестве 3-5 мл в зависимости от возраста.

Остро-гнойный КП, как правило, развился на фрне КП второй стадии (КП-П) соответственно классификации КП, принятой в нашей клинике (А.Т.Пулатов,1990г.). ангиографические признаки которого характеризовались деформацией сосудов 2-3 порядка, обеднение сосудов 3-4 порядка, уменьшением паренхимы, поздним наступлением паренхиматозной фазы почечной ангиографии. Такая ангиографическая картина свидетельствовала о сохранении функции почки и возможности проведения органосохраняющей операции.

Ангиографическое исследование остро-гнойной почки заканчивалось внутриартериальным введением суточной дозы антибиотиков широкого спектра действия. Это способствовало снижению тем-

пературы тела или ее нормализации в течение ближайших суток, что ускоряло сроки проведения необходимой(экстренной)операции. Необходимо отметить, что проведение ангиографических исследований почек у больных на фоне гнойной интоксикации ни в одном случае не сопровождалось какими-либо осложнениями.

ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕННОГО ЦИСТОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ

Цистолитиаз у детей сопровождается следующими осложнениями: ка*ъкулезный цистит (КЦ) (1002),пузырно-мочеточниковый реф-люкс (23,3%).рецидивные камни при СШМП (10,3%).

Калькулезные циститы проявляются болями'при мочеиспускании, характер и интенсивность которых зависит от выраженности воспалительного процесса в мочевом пузыре, размера и формы конкремента.

Боли при пузырных камнях обычно иррадиируют в головку подового члена, реже в промежность. Вследствие присоединения инфекции и развития цистита, боли значительно усиливаются, резко учащаются позывы к мочеиспусканию. Данный симптом нами наблюдался у всех 600 больных. В зависимости от формы камня и распространенности цистита меняется и интенсивность позывов к мочеиспусканию. Болезненные, изнуряющие позывы, повторяющиеся каждые 30-60 мин., характерны для камней небольших размеров с шероховатой поверхностью на фоне выраженного цистита. У 388 больных промежутки между позывами оказались укороченными даже до 10-15 минут.

В тех случаях, когда камень мочевого пузыря распологается в дивертикулах пузыря, болевой синдром может быть нерезко выраженным или отсутствовать.

8 связи с постоянной травмой слизистой мрчевого пузыря, особенно камнями с шероховатой поверхностью на фоне цистита

у 580 больных наблюдалась гематурия различной степени.

Из 580 больных с гематурией у 520 имело место легкое окрашивание мочи кровью,когда микроскопически все поле зрения было покрыто эритроцитами.У 60 больных наблюдалось значительное окрашивание мочи кровью.

У 388 больных с калькулезным циститом моча была мутной,о хлопьями фибрина (макропиурия),что свидетельствует о тяжелом гнойно-воспалительном процессе в мочевом пузыре.

Следует отметить, что макрогематурия и пиурия были тотальными.

Положительный "симптом руки" (К.Х.Тагиров,1962) встречался сравнительно редко (у 180 из 600 больных) и являлся косвенным признаком, указывающим на давность заболевания: дети, долго страдающие дизурическими расстройствами, по-видимому, привыкают постоянно держать руками половой член даже без позывов к мочеиспусканию, в связи с чем и наблюдается гипертрофия полового члена (megapenls).

КЛИНИКА ЦИСТИТА С ПУЗШЮ-1,»ЧЕТОЧШ5КОШ.« РЕФЛОКСОМ ПРИ УРОЛИТИАЗЕ

Из 600 обследованных нами больных с мочекаменной болезнью и локализацией камня в нижних отделах мочевых путей в процессе обследования (цистография) у 140 выявлен пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс. Из них у 126 рефдюкс был активным, у 24 - пассивным.

Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса зависит от степени выраженности восходящего пиелонефрита и возраста детей.

У 126 больных с калькулезным циститом и пузырно-мочеточ-никовым рефлюксом без явлений тяжелого пиелонефрита, клиничес-

кие проявления были не выражены, и все они, в основном, поступали с клиникой калькулезного цистита. У этой группы больных пузырно-мочеточниковый рефлекс и пиелонефрит были выявлены в процессе обследования. В тех случаях, когда калькулезный цистит сопровождался пассивным рефлюксом, больные поступали с выраженной клиникой как калькулезного цистита, так и с ХПН.

У больных наблюдалась бледность, вялость, снижение аппетита. подавленность настроения. Кожные покровы были пастозны-

!

ми. Нередко сухость кожи сочеталась с участками шелушения эпидермиса. Дыхание глубокое, редкое (15-18 в минуту). Почки не были увеличены, имелся положительный симптом Пастернацкого.

УРОЛИТИАЗ ПРИ СКЛЕРОЗЕ ШЕЙКИ КОЧЕВОГО ПУЗЬ2РЯ У ДЕТЕЙ Диагностика склероза шейки мочевого пузыря (СШМП) при цистолитиазе имеет определенные трудности, так как многие тесты, на основании которых устанавливается диагноз, имеют отношение и к другим причинам инфравезикальной обструкции (ИО). Особенно трудна диагностика в начальных стадиях, когда отсутствует четкая связь между выраженностью клинических проявлений и рентгенологических данных.

Эти трудности особенно часто отмечаются при мочекаменной болезни, • на фоне инфекции мочевого пузыря и расстройства уро-динамики увеличивается процесс формирования конкрементов пузыря. При этом преобладают симптомы цистолитиаза, а СПМП остается нераспознанным. Хирург ограничивается удалением конкрементов из мочевого пузыря, не оценивая состояние шейки мочевого пузыря. В результате инфекция и нарушение уродинамики не устраняются - уростаз, обусловленный СШП остается.

ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕННОГО УРЕТРСШГП1АЗА У ДЕТЕЙ » Дети с камнями уретры поступают в стационар, как правило, по

неотложным показаниям с сильными Солями и затрудненным мочеиспусканием. Прохождение камня по мочеиспускательному каналу Бсегда сопровождается выраженным спазмом вокруг конкремента. Нами наблюдалось 409 больных с конкрементами в уретре. В большинстве случаев это были дети первых двух лет жизни - 487., 3-6 лет-34% и дети старше 7 лет-18%. В уретре чаще всего ущемляются одиночные камни(94,7Х). Одновременная локализация в уретре двух камней и более наблюдается редко(5,37.). Наиболее часто камни ущемляются в задней части уретры(5б,4%), в передней части уретры у 32,8%, повреждения уретры камнями с мочевыми затеками наблюдались у 10,8% больных.

При камнях уретры с мочевыми затеками, длительное пребывание конкремента в одном и том же месте может привести к пролежням уретры, образованию мочевых затеков и флегмоны клетчатки. Если у взрослых длительное пребывание камня в мочеиспускательном канале вызывает воспаление и пролежни стенки с образованием лишь парауретралькых гнойников и свищей,то у детей процесс быстро распространяется по рыхлой клетчаке вверх до пупка и вниз-спускается в мошонку, промежность и бедра. Причина быстрого развития мочевых затеков по клетчаточным пространствам у детей объясняется большей рыхлостью клетчатки по сравнению со взрослыми.

Клинически мочевые затеки проявляются выраженными общими и местными явлениями. Мочевые затеки и флегмоны служат причиной тяжелой уремической интоксикации в результате всасывания в кровь обильного количества мочи из клетчаточного пространства таза. При запущенных случаях вследствие инфицировяиности мочи возни ают флегмоны, которые приводят к септическому состоянию.

Во всех 92 случаях мочевые затеки и флегмоны занимали всю

околопузырную клетчатку, а в 16 - всю клетчатку таза с распространением вверх по забрюшинному прстранству (к корню брыз-жейки).

Местные изменения выражаются в отеке половых органов, надлобковой области и передней брюшной стенке до пупка, промежности и паховых областей. Кожные покровы бывают слегка ги-перемированными.при надавливании остаются вдавления. Мочеиспускание совершается с большим трудом тонкой прерывистой струйкой с прмесью крови. 1

ВЫБОР МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Объем лечебных мероприятий в пре- и послеоперационном периодах зависят от остроты и формы калькулезного пиелонефрита (КП).

Тяжелая степень КП в стадии обострения: больным этой группы осуществляется двухэтапное лечение. На первом этапе проводятся неотложные мероприятия, направленные на декомпенсацию гнойного очага, в последующем, по возможности, через 2-3 недели проводятся радикальные операции. 1 этап операции осуществляется при поступлении. Вначале проводится короткая предоперационная подготовка больного, которая предусматривает коррекцию КОС, электролитного равновесия, восполнения дефицита жидкости. С этой целью вводятся концентрированные растворы глюкозы с витаминами группы В и С, реополиглюкин, гемодез. Дренирование обструктивного гнойного КП осуществляется путем радикальной санации ЧЛС от конкрементов ^ последующим наложением разгрузочной неФростомы. При гнойном КП, осложненном паранефритом. осуществляется вскрытие паранефрального пространства с дренированием ЧЛС. В последующем продолжается интенсивная терапия, вводится натипная плазма, белюэвый дефицит воспол-

няется с помощью альбумина, протеина, альвезина и др. Назначаются препараты, улучшающие белковообразователъную функцию печени (сирепар, метионин, легалон и др.). Анемия является показанием к назначению антианемических препаратов (витамин В12, препараты железа). по показаниям инфузируются отмытые эритроциты. Проводится антибактериальная терапия, назначается диета, богатая белками (отварное мясо, творог и т.д.).

Легкая степень КП в стадии обострения: лечение начинается с консервативных мероприятий, которые включают назначение антибиотиков, обезболивающих средств и седативных препаратов (анальгин, седуксен, димедрол). При неэффективности этих мероприятий проводится катетеризация ЧЛС на фоне перидуральной анальгезии. По показаниям осуществляется инфузионная терапия. После улучшения состояния больного проводится обследование и подготовка к радикальной операции.

Стадия ремиссии КП: общее состояние больного позволяет проведение плановой подготовки к операции.

Радикальные операции при КП включают следующие этапы:

1) ревизия почки, освобождение ее от рубцов и спаек с окружающими тканями;

2) удаление кокремента и, по показаниям, проведение ре-конструктивно- восстановительной операции.при нефросклерозе производится нефроуретероэктомия;

3) во время операции - взятие мочи из лоханки на бактериологическое исследование и биопсия ткани почки для морфологического исследования;

дренирование чашечно-лоханочной системы, которое в группе детей с КПг осуществляется после нефролитотомии и ре-конструктивно- восстановительных операций с пересечением моче-

вой дорожки.

Лечение КП в послеоперационном периоде складывается из следующих моментов:

1) коррекция возможных циркуляторных нарушений гемодинамики, КОС и электролитного равновесия, лечение анемии и белкового дефицита;

2) капельное продленное промывание ЧЛС растворами анти-

)

септиков и антибиотиков, срок промывания определяется тяжестью пиелонефрита: при КГ1 срок дренирования в среднем 5-6 дней, при КЛп - 10-12 дней. Одновременно проводится физиолечение, лечебная физкультура, включая лечебный массам.

ПОКАЗАНИЯ И ВЫБОР АНГИЕАКТЕРИЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Показания к проведению антибактериальной терапии в послеоперационном периоде:

1) в стадии обострения КП антибактериальная терапия проводится с момента поступления больного в стационар;

2) до получения антибиотикограммы антибиотиками выбора следует считать мономицин, эритромицин, олеандомицин, цепо-рин.гентамишш. В последующем антибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры пузырной мочи данного больного. Одновременно назначаются сульфаниламиды ( уросульфан, бисептол), уросептики (фурагин, невиграмон, нолицин, палин). Антибактериальная терапия проводится до нормализации температуры тела больного.

3) в стадии ремиссии КП антибактериальная терапия не проводится.

Показания к проведению антибактериальной терапии в посде-рперационном периоде - характер и длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью КП. В группе с КПг антибак-

сериальная терапия проводится до нормализации температуры тела больного,в дальнейшем назначаются уросептики (5-НОК, препараты налидиксовой кислоты). В группе больных с КПп антибактериальная терапия проводится до выписки больного из стационара в сочетании с уросептиками под контролем анализов мочи и бакпосе-вов с учетом чувствительности высеянной микрофлоры к антибиотикам. После восстановления оттока мочи всем детям назначаются травы, оказывающие антисептический и диуретический эффект.

ВЫБОР МЕТОДОВ ХЗФУРГКЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Нефролитотомкя с дренированием чашечно-лоханочной системы осуществляется при коралловидном нефролитиазе -при сочетании коралловидного нефролитиаза с множественными, а также при одиночных камнях, расположенных во внутрипочечной лоханке. Операции по восстановлению проходимости мочевых путей включают: резекцию нижнего полюса, резекцию лоханки и лоханочно-мочеточни-кового сегмента с пластикоой по Андерсон-Хайнес-Кучера, кали-ко-каликостомию, резекцию добавочного сосуда.

Резекция нижнего полюса показана при изолированном скоплении конкрементов в нижней чашечке в результате сужения её шейки сопровождающейся атрофией паренхимы нижнего полюса.

Интраренальная пластика производится у детей с гидрокали-козом 2 стадитт с целью создания свободного оттока мочи из расширенной, _ атоничной чашечки. При этом проводится нефротомия, удаляются конкременты, и после промывания ЧЛС теплым ратвором фурациллина раны рассеченных шеек ушиваются кетгутовыми швами N 0 или 00 до верхушки пирамид.

Резекция добавочного сосуда осуществляется при сдавлении лоханочно-мочеточникового сегмента, если добавочный сосуд не вызывает нарушение кровобращения почки. С этой целью сосуд

предварительно пережимается зажимом и контролируется изменение окраски почки. После рассечения сосуда оценивается функциональная способность ЛМСг-Нарушение перистальтики, истончение стенки ЛМС является показанием для его резекции.

Нефроуретероэктомия выполняется при полном отсутствии функции почки по данным экскреторной урографии в сочетании с радиоизотопной ренографией,когда имеется гидронефроз 3 стадии и не"росклёроз. 5

Возможные осложнения в послеоперационном периоде и меры по предупреждению представлены в таблице N 1.

Во время операции обязательно берется моча из лоханки на бактериологическое исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Забор мочи производится в стерильную пробирку до вскрытия ЧЛС. Во время нефролитотомии и нефростомии берется кусочек ткани почки на биопсию. Операция заканчивается дренированием паранефральной клетчатки "сигарными" дренажами.

Важным этапом в лечении калькулезного гидронефроза является дренирование ЧЛС. Оно позволяет обеспечить нормальную уро-динамику в послеоперационном периоде, лечение пиелонефрита. Показанием к дренированию является в группе с КПг - нефролитото-мия, реконструктивно-восстановительные операции. В группе КПп дренирование осуществляется при всех видах оперативного вмешательства. Сроки дренирования ЧЛС у больных с КП и КГ до 5-6 суток.

Результаты хирургического лечения детей с КГ в отдаленные сроки при 1 стадии гидронефроза позволяют получить полное ана-томо-функциональное восстановление органа. Во 2 стадии КГ, несмотря на восстановление проходимости мочевых путей, может сох-'раняться дилятация чашечно-лоханочной системы, но не прогресси-

Таблица 1.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КГ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Виды осложнений

Причины возникновения

Мероприятия по профилактике

1. Кроветечение

а) ранее

б) позднее

2. Ложный реци -див камней

3. Обострение пи елонефрита и мочевые свищи поясничной области

1. Нарушение техники • налсН жения швов на рану почки (первичные и вторичные кроветечения)

2. Механическая трвма поч-1 ки дренажными трубками

3. Обострение пиелонеф -рита

1. Технические трудности при удаление камней

1. Соблюдение техники наложения швов на рану почки, рациональ -ная фиксация дренажных трубок.

2. Применение многосуточного капельного промывания ЧЛС почки после операции

3. При поздних кровотечениях релюмботомия

1. Выбор рационального метода операции

2. Интраоперационная рентгенография при множественных камнях почки

1. Активная антибакте риальная терапия с уч етом характера микрофлоры и чувствитель -ности к антибиотикам (по данным бакпосева мочи из лоханки)

2. Применение многосуточного }*апельного-промывания ЧЛС почки в послеоперационном периоде

3. Соблюдение сроков дренирования

4. Ранее применение физиотерапии, Л!К. массаж

ровать, в свою очередь, наличие тяжелых морфологических изменений паренхимы почки может привести к рецидиву камней и обострению пиелонефрита. В -группе с КПп хорошие результаты достигаются примерно в 70Х случаев. Неудовлетворительные и плохие исходы могут быть обусловлены послеоперационными сужениями анастомоза, частыми обострениями пиелонефрита, сморщиванием почки. На этом фоне возникают рецидивы камней:они выявляются в сроки от 2 70 4 лет в 101 случаев. Следовательно, повторные операции при нарушении проходимости мочевых путей нужно выполнять не ранее года после операции при условии проведения полного курса активной противовоспалительной и рассасывающей терапии во время диспансерного наблюдения за больными. При рецидивах камней лечебная тактика определяется размерами конкрементов, их локализацией и состоянием мочевых путей.

Тактика лечения больных с ОПН (62) определялась с учетом давности заболевания, уровня обтурации и выраженности клинических симптомов. Лечение начиналось с консервативных мероприятий: введение спазмолитических средств,проведение продленной перидуральной аналгезии и катетеризации пораженной почки. Проводилась коррекция нарушений параметров гомеостаза.

Консервативные мероприятия оказались эффективными почти у каждого,второго больного(28 из 62). Это были дети, поступившие в течение первых 2-3 суток от начала заболевания с менее выраженными нарушениями параметров гомеостг-а. У 34 из 62 больных, вышеуказанная терапия в течение 2-х суток оказалась безуспешной и по экстренным показаниям они были оперированы.

Основной целью хирургического лечения является проведение операции, направленной, в первую очередь, на декомпрессию почки. В зависимости от тяжести общего состояния больных при лос-

туплении лечение проводилось одно- и двухэтапным методами. Од-ноэтапный метод состоит в санации ЧЛС и мочеточника от камней с последующей декомпрессией ЧЛС. Двухзталный метет предусматривает наложение разгрузочной нефростомы, а вторым этапом- санация ЧЛС и удаление камней. Одноэтапным методом оперировано 32 Сольных, двухэтапным-12 больных. .

Опыт лечения больных с КОА показал, что проведение одноэ-талного удаления камней с дренированием ЧЛС является более рациональным. Это позволило снизить частоту осложнений,сократить пребывание больных в стационаре с 56 до 28,5 койко-дней.

Таким образом, КОА у детей раннего возраста протекает с выраженными клиническими признаками, со значительными изменениями гомеостаза. Тактика лечения определяется сроком наступления обтурации,характером изменений со стороны почек и выраженностью сдвигов клиника-лабораторных показателей.

Вторая группа -156 больных с 001Ш в стадии острогнойного течения. Детей с пионефрозом было 52, из них у 11 он оказался осложненным паранефритом. С КП в стадии остро-гнойного течения было 104 детей.

Конкременты были коралловидными(85 больных), коралловидными в сочетании с множественными(45),солитарными(2б). Клиническая картина у этих больных при поступлении характеризовалась тяжелым общим состоянием, выраженными признаками остро-гнойной интоксикации(гипертермия, бледность кожных покровов, заостренность черт лица, дефицит массы тела от 10 до 35Х). отмечалось увеличение печени, селезенки(20). Почка на стороне поражения была резко увеличенной, плотной, болезненной, у некоторых больных нижний полюс определялся в подвздошной ямке. У 8 больных ООПП развился на фоне двустороннего нефролитиаза и ХПН.

Оперативное вмешательство включает мобилизацию почки и магистральных сосудов,наложение турникета на сосудистую ножку, вскрытие субкапсулярных гнойников, проведение нефротомии, удалению кашей из ЧЛС и ее дренирование двумя полиэтиленовыми трубками.

Органосохраняющая операция была проведена 93 больным.Остальным детям проводилась нефроэктомия на фоне эмболизации почечной артерии. Эмболизация почечной артерии способствовала уменьшению кровонотери ео время операции и проведению субкал-сулярной нефроэктомии с минимальной возможностью повреждения окружающих органов (нижней полой вены, кишечника).

Третья группа-216 больных с затяжным течением ООПП. По характеру камни были коралловидными(112) или коралловидными в сочетании с множественными(104).

Предоперационная подготовка включала десенсибилизирующую, гепатотропную, иммуностимулирующую терапию, назначался комплекс витаминов группы В и С. Длительность предоперационной подготовки составляла не менее 10-12 дней, проводилось контрольное исследование лабораторных показателей. Наличие изменений в биохимических показателях не являлось противопоказанием к проведению операции, напротив, они свидетельствовали о наличии гнойного процесса- в почках и необходимости быстрого дренирования и ликвидации обструктивного процесса. Этим больным выполнялась нефролитостомия. У детей с двусторонним КП с целью профилактики обострения пиелонефрита проводилась катетеризация контрлатеральной почки еще до операции (А.Т.Пулатов, А.А.Ази-©ов,1989г.). Катетеризация проводилась накануне операции и катетер-дренаж оставлялся на период операции и 2-3 дня после операции. За состоянием катетера в период дренирования уста-

навливается постоянный уход. Ежедневно катетер 3-4 раза промывается теплым 0,25% раствором новокаина с антибиотиками. Убедившись, что послеоперационный период протекает иез признаков обострения КП, катетер-дренаж извлекается. Операция на контрлатеральной почке выполнялась через 2-4 недели после улучшению общего состояния больного.

Таким образом, дифференциация методов диагностики и лечения больных с ООЛП соответственно тяжести обструктивного процесса, обеспечение адекватного анестезиологического пособия, позволяет получить благоприятные исходы в лечении этой тяжелой группы больных.

АКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПИЕЛЦШЯОТЕ И БОЛЕВОМ СИДРОМЕ У ДЕТЕЙ С УРОШИАЗОМ Оперативное вмешательство при КП с болеЕьга синдромом сводилось к нефролизу,мобилизации магистральных сосудов почки, кратковременному наложению турникета на сосудистую ножку, неф-ротомии, удалению камней и замаскообразных масс из ЧЛС, раскрытию субкапсулярных гнойников, гемостазу, введению двух дренажных полиэтиленовых трубок в ЧЛС с их фиксацией .При хирургической санации ЧЛС с интраренальной пластикой при множественных, множественно-коралловидных и коралловидных камнях у де- й обязательным компонентом оперативного вмешательства является наложение турникета на сосудистую ножку почки с целью проведения бескровной широкой нефротомии, санации ЧЛС, обшивания зияющих сосудов.

Турникет накладывается после выполнения мобилизации почки со всех сторон и сосудистой ножки. Турникет натягиваем до полного прекращения кровотока по сосудам. При этом почка приобретает выраженную подвижность и свободно выводится в операцион-

ную рану. Затем по наружному краю почки производится широкая, нефротомия, удаление камней, интраренальная пластика (обшивание внутрипочечных сосудов и раскрытие шейки чашечек), дренирование ЧЛС и кетгутовые швы на рану почки. После выполнения названных этапов операции турникет снимается, восстанавливается почечный кровоток.

Учитывая вышеизложенное, при нефролитостомии, перед укла-

1

дыванием почки в свое ложе и зашиванием операционной раны, уделяется особое внимание ее положению и предупреждению натяжения магистральных сосудов почки, перегибам мочеточника и опущению почки в послеоперационном периоде.

Во избежание опущения почки нами применяются меры к сохранению ее в оптимальном положении двумя путями: 1) паранеф-ральная клетчатка у нижнего полюса почки собирается отдельными, узловыми кетгутовыми швами и сюда же подводится резино-во-марлевый выпускник типа "сигары"; 2) фиксация почки с помощью двух нефростомических.трубок, выведение через отдельный разрез межреберья по среднеподмышечной линии.

После операции через 1-1,5 недели проводилось полное клиническое обследование больных с учетом морфофункционального состояния поч°к, осуществлялась органосохраняющая или органоу-носящая'операция. Летальных иисходов среди этих больных не наблюдалось .

Предоперационная подготовка включает в себя десенсибилизирующую, гепатотропную, иммуностимулирующую терапию, назначение комплекса витаминов группы В и С. Продолжительность подготовки 6-8 дней. Отсутствие заметного эффекта от такого лечения свидетельствует о наличии гнойного процесса в почке. Обычно в этот срок укладывается диагностический и предоперационный пе-

риод.

За последние годы (1991-1995 г.г.) оперировано 78 детей с нефролитиазом, сопровождающимся болевым синдромом. Камни локализовались в ЧЛС и сочетались с сужением шеек чашечек или ЛМС. Камни были множественными(39 из 78), коралловидными(25) или одиночными(14). Всем больным наряду'с санацией ЧЛС, были проведены операции калико-каликостомии(расширение шеек чашечек-66) или резекция ЛМС(11) с наложением пиелоуретероанастомоза.

Сроки наблюдения за больными от 1 до 3 лет свидетельствуют о рациональности избранной тактики оперативного вмешательства. Таким образом, детей в активной фазе КП на фоне болевого синдрома следует обследовать в кратчайшие сроки-не позднее 6-8 дней. В таких случаях, у детей в активной фазе КП с обструк цией ЧЛС и ЛМС камнями может.наблюдаться прогрессирование воспалительного процесса с переходом в ОГКП. В невалущенных ситуациях возможно проведение радикального вмешательства, заключающегося в сочетании санации ЧЛС от конкрементов с реконструк-тивно-воссгановительными операциями.

ПОВТОРНЫЕ ОЯЕРАЩШ ПРИ ВТОРИЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПОСЛЕ НЕ5РОЛИТОТОМШ1 У ДЕТЕЙ Анализируя наблюдения 46 (2,5%) больных нефролитиазом, оперированных по поводу вторичных кровотечений мы пришли к выводу, что послеоперационные кровотечения наблюдаются в подавляющем большинстве случаев у больных нефролитиазом, протекающем на фоне гнойно-инфшштративных процессов в почке.

Консервативные меры остановки кровотечения у этих больных оказываются неэффективными, поэтому приходится решать вопрос в пользу оперативного вмешательства.

Оперативная находка при ранних и поздних вторичных крово-

течениях имеет свои особенности.

При ранних кровотечениях(38 больных), во время операции у всех обнаруживалась..гематома в паранефральной клетчатке,почка оказывалась резко напряженной, синюшной, отечной, линия швов на вид не изменена. В местах, где проходили кетгутовые швы, отмечалось просачивание жидкой части крови и сгустков. Это побуждало к нкложению турникета на сосудистую ножку и снятию швов, налоунных при нефролитостоми^. После снятия швов из ЧЛС, как правило, под давлением выделялись сгустки крови. Раневая поверхность почки промывалась раствором фурациллина 1:500. Затем турникет ослаблялся с целью восстановления кровотока. При этом почка наполнялась кровью и легко устанавливался источник кровотечения. Раннее кровотечение у всех больных было связано с прорезыванием швов со стороны ЧЛС на границе уротелия с раневой поверхностью паренхимы,т.е. на дне почечной раны у верхушки бертиниевых колонн. Турникет на сосудистой ножке почки затягивался. Зона кровотечения обшивалась кетгутом (00). Затем проверялась надежность путем повторного расслабления турникета. Убедившись в надежности остановки кровотечения, приступали к дренированию ЧЛС двумя дренажными трубками и наложению кет-гутовых швов на рану почки. Учитывая,что почка инфильтрирована и швы могут . ювь прорезываться, накладываем наводящие швы от краев инфильтрированной ткани почки на 2-2,5 см с интервалом между швами на 1,5-2 см (А.А.Азизов,1994 г.).

При поздних кровотечениях (8 больных) во время оперативного вмешательства в паранефральной клетчатке обнаруживалась увеличенная напряженная почка с гнойно-фибринозными налетами по линии ранее наложенных швов почки. Большое количество •сгустков крови оказывалось плотно припаенныы к краям раны поч-

ки. После освобождения почки от паранефрия и сгустков крови накладывался турникет на сосудистую ножку почки,затем распускались швы на почке. У всех детей, кровотечение у которых развивалось позже 6-го дня(8 больных), определялся некроз паренхимы на протяжении линии разреза.на почке, что объясняется нарушением техники наложения кетгутовых ивов на рану почки, т.е. шов накладывается, отступая от края раны на 0,5-1,0 см и интервал между швами также не больше 1.0_1,5 см, вследствие чего нарушается краевое кровообращение и развивается краевой некроз раны почки. Далее, по мере отторжения некротических масс развивалось позднее кровотечение. Для того, чтобы предотвратить кровотечение (первичное и вторичное), необходимо соблюдать следующие предосторожности: 1) оценить состояние паренхимы (толщину,отечность, инфильтрацию, рубцовые изменения); 2) правильно выбрать место и расстояние вкола и выкола иглы от линии разреза и интервала между швами. Швы накладываются кетгутом (М 3-4), отступая 1,5-2 см от края раны, в проекции бертиниевых колонн таким образом, чтобы выкол произошел у ее верхушки,не захватывая уротелий. Далее игла проделывает тот же ход в обратном направлении на противоположной стороне раны почки. Количество швов зависит и от числа пересеченных бертиниевых колонн. ЧЛС тщательно промывается теплым раствором фурациллина (1:5000).

В последние годы (1900-1995 г.г ) у больных,оперируемых на фоне активной фазы пиелонефрита и, особенно» при гнойно-воспалительных изменениях почки, во избежание вторичного кровотечения, оперативное вмешательство проводится дифференцировано в зависимости от стадии и активности пиелонефрита.

При латентном течении КП 1-11 применяется щадящий метод

нефротомии по принятой в клинике методике, при активной фазе КП 1-П и оботруктивно-гнойном калькулезном пиелонефрите (ОГКП). перед наложением швов-на рану почки и дренированием ЧЛС с особой тщательностью осуществляетсяь обшивание кровоточащих сосудов почки, с последующим наложением наводящих швов на рану почки.. Кроме того, учитывая фон, на котором развиваются вторичные кровотечения после нефролитостомии, еще в предоперационном периоде по Ъозмг'лости, принимались меры к устранению явлений анемии,гипотрофии, гипо- и авитаминоза, возможного обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде.

Летальных исходов» связанных с повторной операцией по поводу вторичных кровотечений после нефролитостомии не наблюдалось.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ОСЛОЖНЕННОМ НЕШШТИАЗЕ У ДЕТЕЙ

Вопросы хирургической тактики при двустороннем осложненном нефролитиазе у детей были и остаются объектом постоянного изучения и выявления новых возможностей в улучшении выбора дифференцированного метода хирургической коррекции. Мы питались выработать пути повышения эффективности ее хирургической коррекции ДОН у детей, как путем активного выявления и ранней диагностики нефролитиаза, так и посредством комплекса новых разработок по диагностике и хирургической коррекции патологического процесса.

Сложность выбора объема операции и определение этапности хирургического лечения ДН связана с различными морфофункцио-нальными изменениями одной иди обеих почек, общий состоянием больного, нарушениями параметров гоыеостоза. В этом отношении, й первую очередь, приходится ориентироваться на тяжесть каль-

кулезного пиелонефрита (КП) и гидронефротической трансформации (ГНТ), которые при ДН прогрессируют параллельно с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

За последние годы (1990-1995 г.г.) под нашим наблюдением находилось 103 больных с ДН в возрасте от 8-ми месяцев до 14 лет. Дети до 4-х лет-32(19,4%), старше 4-х лет-71(81,6%),из них мальчиков 54(62,1%).

У наблюдавшихся больных камни локализовались в обеих почках. Камни с одной стороны в почке и в противоположной стороне в мочеточнике были у 9(20,3%) детей. Сочетание ДН с пороками развития мочевых путей наблюдалось у 12(13,8%) детей.

ДН у детей, как правило, проявляется на фоне выраженных морфофункциональных нарушений почек и тяжелого патологического соматического фона за счет сопутствующих заболеваний. Поэтому оперативное вмешательство производится поэтапно сначала с одной, а затем с другой стороны.

При наличии солитарных камней в обеих почках иди мочеточниках, оперативное вмешательство в первую очередьосуществляет-ся на той стороне, где имеются более выраженные обструктивные изменения, и особенно если больной жалуется на сильные болевые ощущения. При .отсутствии болевого синдрома целесообразно провести такое вмешательство на стороне функционирующей почки. При одинаковых изменениях в обеих почках оперативное вмешательство вначале выполняется все же на стороне, где больше потенциальных возможностей для развития обструктивйых процессов, о чем можно предположить по наличию болевых приступов в анамнезе.

При сочетании солитарных и коралловидных камней,особенно при наличии множественных камней, оперативное вмешательство вначале проводится на той стороне, где локализуется солитарный

камень.

При ДН, осложненном остро-гнойным течением КП одной из почек, с 1085 года мы применяем метод нефролитотомии с нефрос-томией. При этом ЧЛС санируется от камней, гнойных масс и дренируется двумя трубками с последующим многосуточным капельным промыванием ЧЛС уросептиками в послеоперационном периоде.

При многоместной локализации камней, а также при сочетании их с пороками развития мочевых путей, требующих проведения рекоструктивно-восстановительных операций, лечебная тактика определяется по показателям суммарных функций почек» определяющих стадии ХПН.

Удаление камней на фоне ХПН 1-2 ст. производят поэтапно, т.е.одномоментно удаляют камни, располагающиеся по ходу мочевых путей с одной стороны в сочетании с реконструктивными операциями, а затем с другой стороны. Если камни локализуются в обоих мочеточниках и нет необходимости в проведении реконструктивных операций на мочевых путях, а морфофункциональные изменения почек на оптимальных показателях, то допускается одномоментная санация обоих мочеточников от камней.

У детей с ДН без ХПН или' ХПН 1-2 ст. оперативные вмешательства проводятся радикально, с полной санацией ЧЛС от конкрементов и, при необходимости, в сочетании с реконструктивно-восстановительными операциями мочевых путей поэтапно, вначале с одной, а затем с другой стороны.

У детей с ДН и ХПН 3-4 ст. оперативные вмешательства п; >-изводятся, в основном, паллиативные, направленные на санацию и дренирование мочевых путей. При этом исходят из оценки общего статуса больного - сможет ли он перенести такое вмешательство.

Сроки между оперативными вмешательствами зависят от ста-

дии КП и ХПН. Наши наблюдения показывают, что при ДН без ХПН на фоне КП-1 этот срок равняется, в среднем, 26,3 дням, при КП-П-30,1 дням. Эти сроки были более продолжительными при ХПН -II ст., на фоне КП-П с обеих сторон-35,3 дня и ХПН-Ш ст., на фоне КП-II1-56 дней.

При ДН сроки предоперационной подготовки, а затем соответственно и течение послеоперационного периода, зависят от рационального выбора объема и эталности оперативных вмешательств , с учетом тяжести морфофункциональных нарушений почек, т.е. стадии КП и ХПН.

Таким образом, при ДН первочередной санации от камней подлежит почка с менее выраженными морфофункциональными изменениями. При остро-гнойных осложнениях одной из почек при ДН рациональнее проводить однозтапное оперативное вмешательство, заключающееся в полной санации ЧЛС, а при необходимости и па-ранефральной клетчатки от камней, гнойных масс и дренировании ЧЛС с последующим многосуточным ее промыванием. При ДН, особенно осложненном ХПН, целесообразным является поэтапная санация обеих почек, не выписывая больного из стационара. При оперативными вмешательств и этом сроки между оперативными вмешательствами определяются стадиями КП и ХПН, тяжестью общего со-тояния больного, обуславливаемого соматическими и сопутствующими заболеваниями.

0БСТРУКП1ВШЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ КА1ЯЯХ ШЧЕТОЧШЖА У ДЕТЕЙ Причинами обструкции мочеточника камнем у детей являются врожденные и приобретенные патологические изменения верхних мочевых путей (ВМП), а в эндемических очагах-уролитиаз. Камни,в основном, локализуются: в нижней трети мочеточника у 84,6% детей.средней трети у 10.7% и в верхней трети у 4,7%.

Неосложненные камни, вызвавшие обструкцию были выявлены у 5.3%

детей, осложненные КП у 94,6%, в том числе у 25,3% на фоне сопутствующих соматических заболеваний и у 20,7% на фоне пороков развития ВМП.

Из 172 больных с обструкцией камнем мочеточника (по данным экскреторной урографии), у 15(10,5%) выявилась рентгенологическая картина "немой" почки (при острой обструкции у 7 больных, при хронической - у 8).

При острой обструкции мочеточника камнем "немая" почка является показателем максимального • сохранения функциональной способности почки, а при хронической обструкции мочеточника камнем наличие "немой" почки является плохим прогностическим признаком,характеризующим наличие тяжелых морфофуякциональных изменений.

Таким образом, при наличии дилятации верхних отделов мочевых путей,тактика должна быть в пользу оперативного лечения обструкции мочеточника камнем и, при необходимости, производится реконструктивно-восстановительная операция. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦИСТОЛИТИАЗА

Предоперационная подготовка при цистодитиазе у детей осуществляется в зависимости от характера патологии,выявленной при комплексном обследовании и делится на две группы:

а) Подготовка больных к операции при цистите. Всем больным, поступившим с калькулезным циститом, в предоперационном периоде проводится промывание мочевого пузыря теплым раствором антисептиков.. Через день промывание пузыря сочетается с инс-тилляцией 2% ратвором колларгола с новокаином, эмульсией дибу-нола, 0,1% раствора диацида и др. Одновременно, с целью уменьшения болей, местно применяются грелка на область мочевого пу-

зыря.УВЧ, электорфорез с противовоспалительными препаратами, сидячие теплые ванны и общее противовоспалительное лечение, Назначаются антибиотики с учетом показателей антибиотикогр^мм и сульфаниламидные препараты.

б) Подготовка к операции при пузырно-мочеточниковом рефлексе. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, кроме вышеперечисленных лекарственных веществ, назначаются препараты нитрофу-ранового ряда (фурадонин, фурагин в возрастной дозировке). Местное лечение- с осторожностью, медленно, теплым раствором антисептиков, во избежание повышения внутрипузырного давления и заброса мочи и промывной жидкости в верхние мочевые пути. Местная терапия в комплексе с общим антибактериальным лечением,как правило,приводит к стиханию острых явлений цистита и уменьшению пиурии.

Эффективность предоперационной подготовки при калькулез-ных циститах с пузырно-мочеточниковым рефлюксом контролировалась серией анализов мочи.

В результате проведенной предоперационной подготовки по вышеуказанной методике нами получено стихание воспалительного процесса в мочевом пузыре в течение 7-10 дней у 480(801) больных. которые оперированы в плановом порядке после обследования и выяснения состояния верхних, мочевых путей.

Техника операции: мочевой пузырь предварительно наполняется раствором фурациллина (1:5000) и срединным надлобковым разрезом послойно обнажается его передняя стенка, которая берется на две держалки, между которыми он вскрывается в просвет пузыря. Удаляются камни, мочевой 1^узырь промывается раствором фурациллина, а рана зашивается двухрядными узловыми кетгутовыми швами. Наложение первого ряда швов необходимо начинать с ушива-

ния пузырной раны, с ее углов, отступая на 0,1-0,2 см без охвата слизистой оболочки мочевого пызуря. Эти первые швы на верхний и нижний угол раны служат в дальнейшем держалками, облегчают наложение последующих швов и позволяют хорошо ориентироваться в размере раны. Операция заканчивается оставлением выпускника типа "сигара" в предпузырной клетчатке.

Проиводимая предоперационная подготовка у больных, оперированных в плановом порядке, привела к резкому снижению количества мочелузырных свищей и способствовала заживлению, ран первичным натяжением (таблица 2).

Таблица 2.

1 |вид 1 1 | Кол-во | Первичное з&жив- 1 1 |Время появления | 1

I операций |Больных|ление операцион- |мочевых свищей | Всего |

1 | |ной раны I 1 1 свищей|

1 1 1 1 1 1 |1-3 дня |4-7 дней| 1 1 1

1 |Экстренные 1 1 1 I 120 | 94 1 | 1 1 1 1 18 | 8 | 1 1 1 26 |

1 I Плановые I 1 1 | 450 | 469' • | | I I 1 1 11 1 - 1 1 1 1 11 |

Из 480 больных, оперированных в плановом порядке,у 11 (2,3%) мочевые свищи образовались в первые три дня после операции, причем, у 6 в результате нарушения техники наложения швов,заключающегося в том,что верхний и нижний шов накладывались,отступая на 0,5-0,6 см от углов разреза. У 5 свищи образовались вследствие неправильного выбора места разреза у шейки, при зашивании раны нижний угол не удалось погрузить вторым

рядом швов.

У больных, оперированных экстренно, послеоперационные осложнения резкоо возрастают: вторичное заживление раны было , 26 из 120 и поздние мочевые свищи -8, что свидетельствует о целесообразности предоперационной подготовки и проведения операции в плановом порядке.

В ряде случаев причина расхождения швов связана с недостаточным знанием анатомических особенностей мочевого пузыря в возрастном аспекте. Недооцека этих особенностей, в свою очередь, приводит к двум техническим погрешностям: 1) неправильному выбору места разреза и 2) неправильному наложению швов.

Мочевой пузырь мобилизуется кверху после отодвигания предпузырной клетчатки, в результате разрез получается ниже предполагаемого места. Из-за низкого разреза стенки мочевого пузыря у шейки возникают технические трудности в герметизации швов стенки вторым рядом, что способствует просачиванию мочи в околопузырную клетчатку и развитием мочевой инфильтрации.

Всем больным с осожненными камнями мочевого пузыря осуществлялось ежедневное(в течение 4-6 дней) промывание мочевого пузыря теплым раствором антисептиков.Сроки удаления выпускника- "сигары" из предпузырной клетчатки зависели от степени промокания повязки и,как правило.не превышали 1-2 дней. Швы снимались на седьмой день. Лечение больных в послеоперационном периоде по изложенной методике позволило улучшить заживление раны и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

В послеоперационном периоде при пузырно-мочеточниковом рефлюксе промывание мочевого пузыря в первые 4-6 дней проводилось с такой же осторожностью, как и в предоперационном периоде. Изменений общего состояния; связанных с промыванием моче-

вого пузыря не наблюдалось. Устранение основной причины, вызвавшей пузырно-мочеточниковый рефлюкс (калькулеэный цистит), при отсутствии атонии мочеЕьгоодящих путей приводит к исчезновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и предотвращает развитие восходящей инфекции.

Таким образом, несмотря на развитие воспалительного поцес-са стенок мочевого пузыря, проведенная предоперационная подготовка и правильно осуществленное хирургическое лечение с учетом возрастных особенностей строения мочевого пузыря, предотвращают несостоятельность швов и способствуют зшашленш ран первичным натяженим.

КЕТОД РАССЕЧЕНИЯ СКЛЕРОЗА ШЕ1!КИ ЬЮЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

СОЧЕТАЮЩЕГОСЯ С УРОЖГИАЗШ До настоящего времени выбор метода ликвидации склероза шейки мочевого пузыря (СШМП) у детей остается спорят. В легких случаях принята консервативная терапия. При неудаче консервативного метода прибегают к хирургическим методам лечения: резекции шейки мочевого пузыря(НМЛ), рассечению внутреннего сфинктера скальпелем или эндовезикальная злектрокоагуляция сфинктера. Эти методы не лишены.недосатков и часто осуществляются без визуального контроля, что может привести к повреждению всех слоев 11М1. С учетом указанных недостатков и с целью профилактики возможных осложнений нами предложено металлическое устройство (фиксирующий зажим), который дает возможность безопасного рассечения стенозирующего кольца 1ИМП.

Инструмент представляет собой корцанг с изогнутыми бран-шами по вогнутой поверхности. На концевые части бранша напаяны две треугольные пластинки из нержавеющей стали. Острые углы впаянных наконечников расположены так,что при трансвезикальном

введении инструмента в ШМП указанные углы не вызывают препятствия. При обратной тракции острые углы инструмента цепляются за стенозирующее кольцо ШМП и перемещают его в полость мочеього пузыря.Это позволяет произвести рассечение кольца,не повреждая подлежащей стенки ШМП.

После рассечения стенозирующего кольца ШМП по передней стенке определяется степень расширения шейки указательным пальцем.После рассечения шейки кончик указательного пальца должен свободно проходить в заднюю уретру.При недостатачности раскрытия шейки манипуляция повторяется. Затем мочевой пузырь дренируется полиэтиленовой трубкой на 4-6 дней.

!2П0Да УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ УРЕТРЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ПУТИ В тех случаях, когда камень небольшой и прошел наиболее узкую перепончатую часть уретры, принимаются меры к выведению камня консервативными мероприятиями, так как обычно удается добиться выхождения камня, не прибегая к хирургическому лечению.

В таких случаях в уретру вводится теплый раствор глицерина с 0,51 раствором новокаина и левой рукой фиксируется половой член. Далее, осторожно, во избежания травмы слизистой уретры,большим и указательным пальцами правой руки производятся легкие поглаживающие движения. Таким образом, обычно удается продвинуть камень к ладьевидной ямке и затем извлечь его, пользуясь фолькмановской ложечкой. Указанным методом удалены камни 37,2 % больных. Из них у 30,2% камни были малых размеров и отошли самостоятельно, у 55,3% камни отошли после введения глицерина катетером, у 14,5% камни удалены фолькмановской ложечкой, одному больному произведена меатотомия.

Показанием для оперативного лечения вколоченных камней

уретры является длительное нахождение камня в её задней части, а также если не наблюдается тенденции к продвижению камня р течение 8-10 часов. При этом создается препятствие оттоку мочи.

Тактика выбора хирургического лечения зависит от размера камня и наличия повреждения уретры с мочевыми затеками. При вколоченных камнях, когда требуется удалеить их через высокое сечение мочевого пузыря, больному после перемещения камня в пузырь проводится предоперационная подготовка (также'как при осложненных камнях мочевого пузыря).

Дети с повреждением уретры, которое возникло в результате долгого нахождения вколоченного камня или неумелой,травматичной катетеризации, закончившихся образованием ложного хода, поступали в клинику в крайне тяжелом состоянии с явлениями септической и уремической интоксикации. Поэтому, несмотря на крайнюю срочность хирургического вмешательства, в течение 2-4 часов проводилась предоперационная подготовка, направленная на улучшение функции жизненно важных органов.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВКОЛОЧЕННЫХ КАМНЯХ УРЕТРЫ

Мы в клинике не применяем удаление камней из уретры путем "уретротомии". Причиной отказа рт этого метода послужили наблюдения за детьми, оперированными в других лечебных учреждениях и поступивших к нам с Рубцовыми сужениями или свищями. Учитывая возможность подобных осложнений, особенно в случаях с вколоченными камнями, мы стремимся прибегать к эпицистолитото-мии.а- при небольших камнях уретры - к выведению камня консервативными мероприятиями. Во всех случаях, когда камень находится в фиксированной части уретры в течении 8-10 часов и не имеет тенденции к продвижению, следует прибегать к оперативному лечению, так как длительное пребывания камня на одном и то

же месте может привести к пролежням и развитию дефекта слизистой уретры.

Катетеризация, особенно форсированная с помощью мета,.н-ческого катетера, с целью опорожнения мочевого пузыря может стать причиной образования ложных ходов, парауретральных абсцессов, мочевых свищей и мочевых затеков. Поэтому, при камнях фиксированной части уретры катетеризацию следует производить с особой осторожностью.

Если при катетеризации не удается свободно протолкнуть конкремент в мочевой пузырь,то дальнейшее производство процедуры должно быть прекращено и больному необходимо дать наркоз. Под наркозом камень,как правило,свободно проталкивается в мочевой пузырь. Если камень прошел наиболее узкую перепончатую часть уретры, то он обычно выходит без хирургического вмешательства.

Оперативное удаление фиксированных камней уретры произведено у 41,11 детей путем высокого внебрюшинного сечения мочевого пузыря с ушиванием его стенки двухрядным глухим кетгуто-вым швом. У 6,57. больных зпицистолитотомия произведена в плановом порядке после общей и местной антибактериальной терапии.У 93,51 больных операция осуществлена по экстренным показаниям, также с наложением глухого шва на рану мочевого пузыря.Послеоперационное лечение за1Ш)чалось в назначении больным антибиотиков (с учетом чувсвительности микрофлоры), сульфаниламидных препаратов, нитрофуранов, в комбинации с ежедневным промыванием мочевого пузыря теплыми растворами антисептиков в течение 4-5 дней.

Таким образом, камни в фиксированной части уретры, не имеющие тенденции к самостоятельному отхождению, следует под

наркозом переместить в мочевой пузырь и удалить путем высокого сечения. Наркотический сон и релаксация мышц миорелаксантами снимает спазм и при осторожном перемещении камня в мочевой пузырь не наблюдается повреждения уретры. В тех случаях, когда камень прошел анатомически суженные части уретры, его следует перемещать к наружному отверстию.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ КА1ИЯХ УРЕТРЫ,

ОСЛОЖНЕННЫХ МОЧЕВШИ ЗАТЕКАМИ Больным с камнями уретры, осложненными мочевыми затеками, применяется сквозной дренаж. Метод имеет следующие преимущества: дренаж легко укрепляется, при необходимости свободно передвигается, его можно сменить при инкрустации солями.

Техника операции: надлобковым внебрюшинным разрезом вскрывается мочевой пузырь. Металлический катетер проводится по уретре, камень проталкивается в мочевой пузырь и извлекается. Если камень плотно фиксирован и с трудом перемещается в мочевой пузырь или находится в парауретральной клетчатке (в ложном ходу),то в таких случаях мы пользуемся следующим приемом,облегчающим удаление камня: указательный палец левой руки вводится в прямую кишку, а указательный палец правой руки - в полость мочевого пузыря и, таким образом, определяется локализация камня, который перемещается через дефект в уретру и затем в мочевой пузырь.

После удаления камня осуществляется сквозное дренирование следующим способом: металлический катетер проводится по ур' -ре,конец катетера выводится в надлобковую рану и на него насаживается полиэтиленовая трубка диаметром соответствующим просвету уретры. Катетер осторожно извлекается вместе с трубкой.Соответственно полости мочевого пузыря на трубке делается 2 бо-

ковых отверстия для свободного выхода мочи через оба конца дренажа. При проведении сквозного дренажа учитываются топогра-фо-анатомические и возрастные особенности мочевого пузыря у детей. Для того, чтобы сквозной дренаж функционировал бегпре-пятственно и не вызывал дизурических расстройств следует соблюдать следующие правила: 1) надлобковый ¡юнец сквозного дренажа должен выводится ближе ко дну мочевого пузыря, недалеко от переходной складки брюшины; 2) Соковые отверстия на трубке должны находиться на расстоянии не более 0,5 см друг от друга.

При опорожненном и сокращенном мочевом пузыре в случае повышения внутрипузырного давления дренаж с большим расстоянием боковых отверстий (более 0,5 см) перемещается к шейке мочевого пузыря и ботовые отверстия оказываются у шейки, моча через них попадает в уретру,вызывая дизурию и нарастание мочевых затеков.Во избежании названных осложненний дренажная трубка фиксируется к верхнему углу (к дну) раны мочевого пузыря и передней брюшной стенке. Надлобковая рана послойно зашивается до трубки и выпускника, оставленного в паравезикальном пространстве.

Одновременно с этим проводятся разрезы для дренирования затеков паравезикальной и парауретральной клетчатки с обнажением области поврежденной уретры. Нам ни разу не приходилось накладывать швы на рану уретры,так как все больные поступали в поздние сроки (спустя 3-8 дней с момента задержки мочи).Дренирование клетчаточных пространств производилось "сигарами" (марлевыми выпускниками,обшитыми тонкой печаточной резиной).

По описанной методике произведено 89 операций больным в возрасте от 1 года до 15 лет. У 71,9Х детей разрыв уретры произошел в результате неумелой,травматичной катетеризации с целью

опрожнения мочевого пузыря,у 28,1% - вследствие длительного , нахождения камня и пролежня задней уретры. Наиболее часто повреждение локализовалось в перепончатой части уретры(58,4% больных), в простатической-у 17,9%, бульбозной и кавернозной-23,7%. Размеры повреждения уретры были от 0,5 до 3,0 см.

Диаметр дефекта приходилось устанавливать примерно, с учетом причины, вызвавшей повреждение. Если образовался ложный ход при неумелой, травматичной катетеризации металлическим катетером, то размер дефекта приравнивался к диаметру соответствующего катетера (68,5%). У 31,6% больных диаметр установлен при вскрытии гнойников.

Детям с мочевыми затеками на почве неумелой катетеризации, поступившим в первые 3 дня с момента травмы, при размере повреждения менее 0.5 см сквозной дренаж осуществлялся в течение 18-20 дней. У детей, поступивших в более поздние сроки (3-8 дней), ввиду наличия мочевых флегмон или абсцессов, сквозной дренаж необходимо держать не менее 30 дней, до тех пор, пока но наступит надежное образование рубца.

В послеоперационном периоде проводится лечение: детокси-кационная, противовоспалительная ■ 'рапия, по показаниям - переливание крови. Осуществляется обязательное промывание мочевого пузыря теплым раствором антисептиков через оба конца сквозного дренажа.В первые 2-3 дня промывание проводилось два,три раза в сутки,чтобы предотвратить возможность закупорки дренажа кровяными сгустками, в последующие дни - один раз в сутки.

Лечение, проведенное по вышеописанной методике, у всех больных привело к хорошему непосредственному результату. Отдаленные результаты лечения прослежены у 64 больных сроком до 2-х лет, с хорошим исходом у 87,5%. У 8 больных через б меся-

цев на месте бывшего парауретрального абсцесса образовался дивертикул. устранить который удалось повторным оперативным вмешательством.

Таким образом, при вколоченных камнях уретры ранняя операция (высокое сечение пузыря с удалением камня) предотвращает угрозу мочевых затеков. При имеющемся повреждения уретры с мочевыми затеками, срочное дренирование затеков и проведение сквозного дренирования мочевого пузыря является мерой профилактики сужений уретры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика уролитиаза у детей представляет большие трудности, особенно у детей раннего возраста ввиду отсутствия па-тогиомоничных признаков болезни и выраженности общих симптомов, симулирующих другие заболевания. Дети длительное время лечатся у педиатров или других специалистов и. лишь при развитии дизурических расстройств, или случайного выявления мочевого синдромов направляются в специализированное учреждение.

К основным симптомам уролитиаза у детей относятся: приступообразные боли в животе, сопровождающиеся субфебрилыюй температурой тела, с явлениями интоксикации, бледностью кожи, ано-рексией и дефицитом массы тела. Ведущим в диагностике нефролити-аза и его осложнений следует считать детальное урологическое обследование, которое необходимо проводить поэтапно, с учетом общего состояния ребенка. Оно включает в себя обзорную урогра-фию, микционную цистографию, по строгим показаниям ретроградную пиелографию, почечную ангиографию, изотопную ренографию и лабораторные методы исследования.

Среди осложнений нефролитиаза на первом месте стоит хронический калькулезный пиелонефрит(90,ЗХ), процент его активных

форм достигает 81,7%. Чрезвычайная активность хронического КП в раннем возрасте объясняется анатомо-физиологическими особен- ' ностями, а также своеобразием иммунного статуса организма ребенка. Другое осложнение нефролитиаза - острые обструкции верхних мочевых путей.

Нефролитиаз у детей, создавая обструкцию мочевых путей, может быстро приводить к острогнойным осложнениям, исход которых определяется тяжестью поражения почек к моменту обструкции, длительностью обструкции, возрастом Сольных(до 3-х лет -36,77.).

У больных с ОПН. клиническая картина характеризуется тяжелым течением. Признаки ОПН: отсутствие мочи,выраженная гипергидратация (отеки туловища и лица), одышка, гипертермия (38о С). Выявляется увеличение почки на стороне обтурации, болезненость при пальпации, увеличение печени(чаще плотной консистенции) и селезенки. Клинико-лабораторные показатели характеризуются плазменной гиперкалиемией, гиперазотемией и декомпенсированным ацидозом.

Объем диагностических исследований при поступлении включает проведение обзорной урографии, УЗИ почек. При наличии неконтрастных камней проводится катетеризация мочеточника на стороне обструкции для выявления уровня и характера обструкции.

Лечебная тактика определяется необходимостью проведения срочных декомпенсираванных мероприятий. Предоперационная подготовка проводится не более 6 часов и включает коррекцию КОС введением сердечных гликозидов, кортикостероидов, витаминов группы ВиС. Осуществляются консервативные мероприятия, сое^Фящие из проведения продленной перидуральной аналгезии, катетеризации почки на стороне обструкции. Консервативное лечение ОПН является

эффективным при дли-тельности заболевания не более 3-х суток, когда еще не наступила круговая восполительная инфильтрация мочеточника в области обструкции камнем. В более поздние сроки показано оперативное вмешательство.

Оперативное вмешательство заключается в декомпрессии почки, удалении конкрементов, дренировании ЧЛС. При двустороннем нефролитиазе, при необходимости плановые оперативные вмешательства на стороне противоположной проводится через 3-4 недели по улучшению общего состояния.

Клиническая картина больных с ООПН при поступлении характеризуется тяжелым общим состоянием, выраженными признаками острогнойной интоксикации(гипертермия, бледность кожных покровов, заостренность черт лица), дефицит Массы тела от 10 7. до 20 X, печень и селезенка у некоторых больных увеличены.

Со стороны клинико-лабораторных показателей-выраженная анемия, резко ускоренная СОЭ, нарушение антитоксической функции печени, умеренная плазменная гипокалиемия. У 33 %больных с двусторонним нефролитиазом и ХПН выявлялись изменения со стороны КОС в виде ацидоза и нарушение азотовыделительной функции почек в виде гиперазотемии. В анализе мочи при одностороннем поражений, изменений может не быть из-за обтурации мочевых путей.

Объём диагностических исследований при острогнойном течении заболевания включает проведение обзорной урографии, УЗИ почек, радиоизотопной ренографии, уточняется сторона поражения и состояние контрлатеральной почки. Оодновременно проводится предоперационная подготовка, которая включает детоксикационную терапию, введение концентрированных растворов глюкозы, гемоде-за, реомакродеза. витаминов группы В и С, гепатотропных препа-

ратов, иммуностимуляторов, антибиотиков.

Оперативное вмешательство включает мобиллизацию почта и магистральных сосудов, вскрытие субкапсулярных гнойников, проведение нефротомии, удаление камней из ЧЛС, промывание ЧЛС и её дренирование двумя полиэтиленовыми катетерами.

Клинические признаки ООПП с затяжным течением характеризуются менее выраженными симптомами интоксикации. На первый план выступает выраженная болевая реакция в области почки, температура тела субфебрильная, пальпируется увеличенная болезненная почка, отмечается анемия, ускорение СОЭ, выражены биохимические изменения крови за счет нарушения антитоксической функции печени(йодная проба ++ или +++, повышение тимо-ло-вероналовой пробы до 10 ед). Азотовыделительнат функция почек обычно не страдает. В анализе мочи выраженная пиурия.

Диагностические исследования проводится одновременно с предоперационной подготовкой в виде обзорной и экскреторной урографии, УЗИ. при резко замедленной выделительной функции почек-почечная ангиография(ПА). Предоперационная подготовка включает десенсебилизирующую терапию, введении гапатотропных и иммуностимулирующих препаратов, комплекс витаминов группы В и С.Длительность предоперационной подготовки не более 10- 12-ти дней. Операция на контрлатеральной почке проводится через 2-4 недели после улучшения общего состояния больного.

Камни мочеточников (КМ)составляют 19,1% из общего числа детей с МКБ. Основными симптомами КМ являются боль, гематуг-я, эндотоксикоз, реже спонтанное отхождение камней.

Лечение детей с КМН должно быть по возможности консервативным. Показаниями к нему является солитарные камни мочеточника (СКМ),располагающиеся в нижней трети, имеющие круглую форму

с гладкой поверхностью и диаметром, не превышающим 1/2 возрастной ширины мочеточника.

Консервативное низведение СКМ проводится поэтапно. Первый этап- полное купирование приступа почечной колики, проведение катетера по мочеточнику выше камня и введение через него 3-5 мл теплого глицерина. Затем осуществляется новокаиновая блокада устья мочеточника в трех точках. Теплый 0,25% раствор новокаина по 1,5-2 мл вводится в мышечные валики устья мочеточника. При неэффективности указанных процедур приступают ко второму этапу. Вводятся спазмолитики, обезболивающие и десенсебилизи-руюгцие средства. Дается водная нагрузка из расчета 15-20 мл на 1 кг массы тела ребенка. Через 30-40 мин. больному проводят ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Второй этап продолжается 7-10 дней и заканчивается контрольной рентгенографией или УЗИ.

При фиксированных камнях верхней и средней трети мочеточника диаметрами более 1 см, с шероховатой поверхностью и неправильными формами, особенно на фоне КП II-III, производится оперативное вмешательство и уретеролитотомия.

Наиболее постоянными клиническими симптомами камней мочевого пузыря(КМП) являются дизурические расстройства, пиурия, гематурия, вплоть до макрогематурия.

Всем больным с камнями в нижних мочевых путях еще при поступлении в стационар производится обзорная рентгеногрфия и УЗИ. при этом 5,7% камни были рентгенонеконтрастными.

Возможно консервативное и оперативное лечение детей с КМП. Консервативное- введение обезболивающих, спазмолитических и десенсибилизирующих средств, способствующих потенцированию спазмолитического эффекта. Указанные мероприятия являются эффективными у 11% больных.

Оперативный метод применяется при наличии больших и множественных конкрементов. Подготовка к плановому оперативному вмешательству у больных с КМП на фоне калькулезного цистита проводится в течение 7-10 дней. У больных, оперированных по экстренным показаниям проводится непродолжительная(1-3 дня) преоперационная подготовка, которая заключается в ежедневном промывании мочегого пузыря теплым раствором антисептиков, общей антибактериальной терапией.

Камни уретры (КУ) чаще всего ущемляются в задней,части уретры 53,2% реже- в передней(36,3%). Осложненные камни уретры с пролежнями в её стенке и парауретральными затеками мочи наблюдались у 10,5% Сольных. Клинические признаки кашей уретры проявлялись острой задержкой мочи(53,7Х), резким затруднением мочеиспускания(22,8%), отхождением мочи редкими каплями(23,4%).

Особую сложность в лечении представляли больные с камнями уретры, поступившие с переполненным мочевым пузырем и высоким внутрипузырным давлением(выше 360 мм. вод. ст.), обусловленным ущемлением крупного камня в шейку мочевого пузыря и частично в заднюю часть уретры. Этим больным на фоне декомпрессии мочевого пузыря надлобковой 'микропункцией, струей смеси глицерина с 0,5 % раствором новокаина осуществляется перемещение камня в мочевой пузырь. Такая манипуляция позволяет избежать оперативного вмешательства при поступлении.

Осложненные камни задней части уретры удаляются проведением эпицистолитотомии со сквозным дренированием мочевого пузыря и уретры полиэтиленовым катетером на 6-12 дней. Мочевые затеки дренирутся разрезами кожи до 1-1,5 см по боковым и передней поверхности полового члена.

Таким образом, целенаправленное дифференцированное прове-

дение диагностической и хирургической тактики лечения детей с осложненным уролитиазом, с учетом тяжести состояния больных и степени морфофункдионааьных изменений почек и мочевывсдяпдах путей дает хорошие результаты в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

выводы

1. Осложнений уролитиаз у детей в 69,5 X сопровождается тяжелыми деструктивными изменениями паренхимы почек и мочевы-водяших путей в виде отдельных, сливных и смешанных изменений. Выраженность морфологических изменений определяет тяжесть осложнений и тактику лечения.

2. Основными симптомами уролитиаза у детей яляются боли в животе сопровождающиеся субфебрильной или высокой температурой тела с явлениями интоксикации, бледностью кожных покровов, ано-рексией, дефицитом массы тела, нарушением уродинамики и мочевым синдромом.

3. Нефролитиаз у детей, создавая обструкцию мочевых путей, приводит к острогнойным осложнениям, исход которых определяется тяжестью поражения почек к моменту обструкции, длительностью обструкции, возрастом больных (до 3 лет-36,7 7.).

4'. Клиническая картина острой почечной недостаточности характеризуется отсутствием мочи, выраженной гипергидратацией (отек лица и туловища), одышкой, гипертермией (38о С и выше) и увеличенной болезненной почкой на стороне обтурации.

5. Клиническая картина острого обструктивного процесса в почке проявляется тяжелым общим состоянием, выраженными признаками острогнойной интоксикации (гипертермия, бледность кожных покровов, заостренность черт лица), дефицитом массы тела до 20 X, выраженной анемией, резко ускоренной СОЭ, умеренной плазменной гипокалиемией и азотемией у 33 X больных.

6, Для острого обструктивного процесса в почке с затяжным течением характерно менее выраженные симптомы интоксикации, при этом на первый план выступает болевая реакция в области

почки, субфебрильная температура, увеличенная болезненная почка, анемия, ускорение СОЭ, выраженная пиурия.

7. Основными симптомами камней мочеточника у детей являются боль, гематурия, зндотоксикоз и реже- спонтанное отхожде-ние камней. Наиболее постоянными клиническими симптомами при камнях мочевого пузыря являются дизурические расстройства, пиурия, гематурия, в том числе макрогематурия.

8. Лечебная тактика при острой почечной недостаточности определяется необходимостью проведения срочных декомпрессивных мероприятий: проведение продленной перидуральной анальгезии, катетеризация почки на стороне обструкции. Консервативное лечение является эффективным при длительности обструкции не более трех суток когда еще не наступила воспалительная инфильтрация стенки мочеточника в области обструкции камнем.

9. Оперативное вмешательство при обструктивном гнойном процессе заключается в декомпрессии почки путем мобилизации почки и магистральных сосудов, наложении турникета на сосудистую ножку почки, вскрытии субкапсулярных гнойников, проведении нефротомии, удалении камней из чашечно-лоханочной системы, ин-траренальном обшивании сосудов у верхушки бертиниевых коллон, промывании чашечно-лоханочной системы теплым раствором фура-циллина и дренировании чашечно-лоханочной системы двумя полиэтиленовыми трубками.

10. При фиксированных камнях мочеточника диаметром более 1см с шероховатой поверхностью и неправильной формой, особенно на фоне пиелонефрита II-III ст.» производится оперативная вмешательство - уретеролитотомия.

11. При камнях мочевого пузыря лечение начинается с консервативных мероприятий: введение обезболивающих, спазмолити-

ческих и десенсибилизирующих средств, что способствует потенцированию спазмолитического эффекта. Указанные мероприятия эффективны у 11Х больных. Оперативный метод применяется при наличии больших и множественных камней. При проведении высокого сечения мочевого пузыря следует учитывать, что у детей анатомия и топография мочевого пузыря с возрастом меняются и поэтому разрез на стенки мочевого пузыря необходимо производит с учетом возрастных особенностей.

12. Камни уретры ущемляются в задней части уретры (53,2Х), реже- в передней (36,ЗХ), при этом повреждение стенок уретры и парауретральные затеки наблюдаются у 10.5% больных. При вколоченных камнях уретры с переполненным мочевым пузырем и высоким внутрипузырным давлением (свыше 360 мм. вод. ст.) производится надлобковая микропункция с целью декомпресии мочевого пузыря, затем струей смеси глицерина с 0,5Х раствором новокаина камень перемещается в мочевой пузырь и удаляется высоким сечением.

13. При повреждении уретры, обусловленной конкрементами с мочевыми затеками, необходимо срочное оперативное вмешательство - эпицистолитотомия со сквозным дренированием мочевого пузыря и уретры полиэтиленовым катетером, на 8-12 дней. При этом необходимо соблюдать следующие условия: 1) дренаж должен выводиться ближе к дну мочевого пузыря недалеко от переходной складки брю-щины; 2) боковые отверстия на трубке должны находиться на расстоянии 0,5 см друг против друга. Одновременно с этим проводятся разрезы для дренирования затеков паравезикальной и параурет-ральной клетчатки с обнажением поврежденной уретры.

14. На фоне хронической почечной недостаточности одномоментно удаляют камни, располагающиеся по ходу мочевых путей в сочетании с реконструктивными операциями с одной стороны, за-

тем с другой стороны. При двустороннем нефролитиазе первоочередной санации подлежит почка с менее выраженными морфофунк-циональными изменениями. При острогнойных осложнениях однс" из почек при двустороннем нефролитиазе рациональнее проводить од-ноэтапное оперативное вмешательство, заключающееся полной санацией чашечно-лоханочной системы и ее дренированием. При двустороннем нефролитиазе, особенно осложненном хронической почечной недостаточностью, целесообразным является поэтапная санация обеих почек, без выписки больного из стационара.

15. При двустороннем нефролитиазе с целью предотвращения обострения пиелонефрита контрлатеральной почки во время и после операции производится катетеризация контрлатератьной почки. Ка-тетер-дренак оставляется на период операции и на 2-3 дня после операции, при этом ни в одном случае не наблюдалось обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде.

16. При нефродитостомии приходится мобилизовать почку и ей магистральные сосуды, при этом почка приобретает повышенную подвижность. Во избежание опущения почки нами применяются меры к сохранению её в оптимальном положении двумя путями; 1) пара-нефральная клетчатка у нижнего полюса почки собирается отдельными узловыми кетгутовыми шваш и сюда же подводится резиново-марлиевый вьшусник типа "сигары", 2) фиксация почки производится с помощью двух нефростомических трубок, выведенных через отдельный разрез.

17. При камнях мочевого пузыря для рассечения его склеро-зированной шейки нами создан специальный инструмент, производящий рассечение стенозирующего кольца без повреждения подлежащих тканей.

ПРАКТ21ЧЕШ1Е РЕКОМШЩЛЩШ

1. Для эффективного лечения осложненного уролитиаза у детей в повседневной практике небходиыо обеспечить раннио диагностику с использованием комплекса специальных методов исследования (лабораторные, рентгенологические, гистологические и УЗИ), позволяющих получать наиболее полную информацию о функциональном и морфологическом состоянии с оценкой каждого сегмента мочевой системы.

2. Хирургическое лечение обструктивного процесса при иеф-ролитиазе у детей следует начинать с мобилизации почечных сосудов, кратковременного наложения турникета на сосудистую ножку. нефротомии, удаления камней, гемостаза, введения полиэтиленовых трубок в чашечно-лоханочную систему и их фиксации.

3. Для предупреждения опущения почки при нефролитостомин-почка фиксируется с помощью двух нефростомических трубок, выведенных через отдельный разрез по средне подмышечной линии между XI-XII ребрами.

4. При двустороннем нефролитиазе с целью профилактики обострения пиелонефрита контрлатеральной почке необходима катетеризация ее перед операцией с оставлением катетера на 2-3 дня после операции.

5. При солитарных камнях мочеточника, располагающихся в нижней трети, имеющих округлую форму с гладкой поверхностью, диаметром 1/2 возрастной ширины мочеточника, лечение должно быть консервативным. При фиксированных камнях мочеточника диаметром более 1 см с шероховатой поверхностью, особенно на фоне пиелонефрита II-III ст., производится уретеролитотомия.

6. При камнях уретры, ослсшненнными мочевыми затеками следует применяв» сквозное дренирование мочевого пузыря и уретры.

7. Существенным является выбор места разреза стенки мочевого пузыря при эпицнстолитотомии. При разрезе, проходящем в средней части передней поверхности мочевого пузыря, ушивание его не сопровождается техническими трудностями, а при разрезах, переходящих на пейку, ушивание представляет большие технические трудности и возникает опасность просачивания мочи и формирования свищей.

8. Все дети, оперированные по поводу уролитиаза нуждаются в диспансерном наблюдении с целью контроля исхода лечения, а также своевременного выявления рецидивных камней.

ОПУБЛИКОГШЕШЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДОССЕРГАЦИИ

1. Эффективность сквозного дренажа мочевого пузыря и уретры. - Первая научная конференция Республиканской клинической больницы N 3, посвященная 50-летию Советской власти. Душанбе, 1067; с. 19-23 (соавт. Н.А.Ерошенко).

2. Глухой шов при хирургическом лечении камней мочевого пузыря,осложненных вторичным циститом у детей. - Материалы 2-го Всесоюзного симпозиума детских хирургов. Москва,1967, В.А.Игнатова.Н.А.Ероиенко).

3. Эффективность сквозного дренажа при повреждении уретры и мочевых затеках у детей. - Первая научная конференция, посвященная 50-летию Советской власти. Душанбе, 1967, с.24 (соавт. Н.А.Ерошенко).

4. Показания к нефрозктомии у детей. - Там же, с.58-59 (соавт. В. А.Игнатова).

5. Особенности анестезии у детей с почечной патологией. -Материалы 2-он научно-практической конференции. Душанбе,1968, с.33-36 (соавт. А.Т.Пулатов.Н.Х.Умеджанов).

6. Срочная операция при камнях мочевого пузыря и уретры у детей. - Материалы Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов и детских хирургов. Дуиан-бе,1968 г., с.239-241 (соавт.Н.А.Ерошенко).

7. Сквозной дренаж при разрыве уретры с мочевыми затеками у детей. - Там же, с.231-233.

8. Диагностика и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.■ - Материалы второй Всесоюзной научной конференции детских хирургов. Ленинград, 1969 г., с.214-215.

9. Коррегирующие и пластические операции у детей с пороками развития и камнями верхних мочевых путей. - Там же, с.189 (соавт. Р. И. Палагина).

10. Подготовка к операции больных с осложненными камнями мочевого пузыря . - Материалы XXI научной конференции. Душанбе. 1972 г., с.122-123.

11. Цистография в диагностике пцзырно-мочеточникивого рефлхжса при мочекаменной болезни у детей. - В кн.: Вопросы клинической медицины. Душанбе,1972 г., с.228-230.

12. О деятельности детского урологического отделения. -Там же, с.223-220 (соавт. В.А.Игнатова).

13. К профилактике и лечению осложнений экскреторной урографии у детей. - Там же, с.230-235 (соавт.А.Т.Пулатов, Р.И.Палагина, А.А.Мансуров, Н.А.Ерошенко, С.А.Сунцова).

14. Диагностика и хирургическое лечение осложненных камней мочевого пузыря и уретры. Дисс.канд.мед.наук. Душанбе,1972.

15. Лечение разрыва уретры,осложненного мочевыми затеками. - Материалы 2-го съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. Душанбе, 1973 г.,с.360-362.

16. Некоторые вопросы хирургического лечения осложнений мочекаменной болезни у детей. - В кн.: Очерки по неотложной хирургии детского возраста. Душанбе, 1973 г.. с.131-139 (соавт. А. Т.Пулатов, Р.И.Палагина).

17. К патогенезу пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей . - Материалы первого съезда детских врачей Таджикистана. Душанбе, 1974 г.. с.143-144.

18. Ахалазия пузырного сегмента мочеточника со вторичными камнями. - Зравоохранение Афганистана, 1978 г., N 6. с.4-8 (соавт. Р.Амдард).

19. Диагностика и лечение осложненных камней почек и мочеточников. - Материалы 1-ой научно-практической конференции Военно-медицинской Академии Народно-Демократической Армии Афганистана. Кабул. 1979 г., с.133 (соавт. Р.Амдард).

20. О ранней диагностике нефролитиаза у детей до 2-х лет. - Материалы 2-го съезда педиатров Таджикистана. Душанбе, 1981 г.,175-176.

21. Консервативное и оперативное лечение детей с вколоченными камнями уретры. - Здравоохранение Таджикистана. 1982 г. (соавт.И.В.Хан).

22. Способы хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей. - Журнал "Лфрик медикал", N 235, 1985 г., с.583-586. Сенигал (соавт. А.Марико, Н.Терещенко, Т.Мадани).

23. Троакарная цистостомия как этап операции при аденоме предстательной железы на фоне тотальной стриктуры уретры. -Материалы международной научно-практической конференции. Республика Мали, г. Бамако, 1985 г., с.20-21 (соавт.А.Марико).

24. Трансуретральная цистостомия. - Там же, с.5-6 (соавт. А.Марико, Н.Терещенко, Т.Ба).

25. Хирургическая тактика при обструктивно-гнойном каль-кулезном пиелонефрите у детей. - Вестник хирургии им.Грекова, N 10, 1989 г., с.83-86 (соавт. А.Т.Пулатов, А.А.Хан. Д.М.Мах-муджанов).

26. О профилактике обострения калькулезного пиелонефрита в послеоперационном периоде при двустороннем нефроуретеролити-азе у детей. - Здравоохранение Таджикистана, N 4, 1989 г., с.57-59 (соавт.X.X.Хайру'ллоев).

27. Интенсивная терапия и детоксикация при острой почечной недостаточности у детей. - Тезисы XXXIX научной конференции ТГМИ. Душанбе, 1990 г.,- с.86-87 (соавт.Х.Х.Хайрулло-ев, X.А.Касимова).

28. Детоксикация при обтурационной анурии у детей раннего возраста. - Там же, с.87-88 (соавт.Х.Х.Хайруллоев, Х.А.Касымо-ва).

29. Организация детской урологической помощи в Таджикистане. - Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1990 Г., с.86-87.

30. Особенности гнойных осложнений нефроуретеролитиаза у детей раннего возраста. - Материалы I Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана. Таш-

кент, 1990 г.. с.175-176 (соавт. X.А.Касимова. Х.Х.Хайруллоев).

31. Особенности диагностики и лечения склероза шейки мочевого пузыря. - Там те, с. 176-177 (соавт. X.А. Касимова, X. X.Хайруллоев).

32. К хирургической тактике при обструктивно-гнойном калькулезном пиелонефрите у детей. - Материалы У научно-практической конференции детских хирургов Ленинабадской конференции. Худжанд, 1991 г., с.30-33 (соавт. Д.М.Мачаджанов).

33. Острые обструктивные процессы при уролитиазе- у детей. - Методические рекомендации к У научно-практической конференции детских хирургов Ленинабадской области. Худжанд, 1991 г., с.8.

34. Склероз шейки мочевого пузыря и рецидивный цистолити-аз как ятрогенное заболевание у детей. - В кн.: Ятрогешше болезни и повреждения у детей. Махачкала, 1991, с.114-118.

35. Ультразвуковое исследование в диагностике нефролитка-за у детей раннего возраста. - Материалы годичной 41 научной конференции ТГШ. Душанбе, 1992 г., с.З (соавт. Х.Х.Хайруллоев, В.Д.Тен).

36. О ликвидации стенозирующего кольца при склерозе шейки мочевого пузыря у детей. - Там же. с.4.

37. О детской урологической помощи в Таджикистане. -Здравоохранение Таджикистана, 1992 г., N2, с.59-79.

38. Врожденная обструкция - нарушения уродинамики при вторичных камнях почки у детей. Талды-Курган,1992 г., с.54-55.

39. О склерозе шейки мочевого пузыря у детей. - Сборник научных трудов "30 лет детской хирургии Таджикистана",1094 г., с.341-342 (соавт. Д.М.Махмаджанов, Х.Х.Хайруллоев).

40.Повторные операции при вторичных кровотечениях после нефролистотомии у детей. - Там же, с.399-401 (соавт.А.Т.Пула-тов, Х.Х.Харуллоев)

41.06 уролитиазе у детей. - Там же, с.373-384 (соавт. А.Т.Пулатов, X.А.Касымова, Л.Ф.Степанова).

42. 0 хирургической тактике при остром оОструктивно-гнойном калькулезном пиелонефрите у детей. - Там же. с.393-397' (соавт. А. Т

43. Активная хирургическая тактика при калькулезном пиелонефрите с Солевым синдромом. - Там же, с.397-399.

44. Послеоперационные мочевые свищи у детей с уролитиа-зом. - Материалы II научно-практической конференции. Душанбе, 1996 г., с.13 (соавт.Х.Х.Хайруллоев).

45. Реконструктивно-восстановительные операции при неф-ролитиазе у детей раннего возраста,- Там же, с.124 (соавт. Х.Х.Хайруллоев).

46. Интенсивная терапия при ОПН у детей раннего возраста при нефролитиазе.- Материалы III когнресса педиатрических организаций тюркоязычных республик.- Алма-Ата, 1096 г., с.267 (Соавт.X.X.Хайруллоев).

Монографии.

47.Диагностика и тактика хирургического лечения осложненного уролитиаза у детей. Душанбе, 1996 г. 110 с.

.48. Медицинское обслуживание детей в стационаре хирургического профиля (Нигохубини кудакон дар шифохонаи чаррохи). Душанбе,1991 г.,147 с.(соавт. Ä.T. Пулатов, Х.А. Касимова).

49. Нефролитиаз у детей раннего возраста.(методическая рекомендация) Душанбе, 1984 г.'8 с. (соавт. Х.Х. Хайруллоев).

50. О хирургическом лечении пузырно-влагалищных свищей (методическая рекомендация). Республика Мали, г.Бамако, 1986 г., 10 с. (соавт.Н.Терещенко,Б.А.. Тоирий).

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

дн - двусторонний нефролитиаэ

дон - двусторонний осложненный нефролитиаэ

ИО - инфравезикальная обструкция

кп - калькулезный пиелонефрит

кг - калькулезный гидронефроз

кц - калькулезный цистит

КОА - каль кулезная обтурационная анурия

кос - кислотно-основное состояние

лмс - лоханочно-мочеточниковый сегмент

щ • - микционная цистография

(ШН - острая почечная недостаточность

оопп - острый обструктивный процесс почки

окп - острый калькулезный пиелонефрит

ОУ - осложненный уролитиаз

ОГКП - острый гнойный калькулезный пиелонефрит

ПМР - пузырио-мочеточниковый рефтаокс

пмс - пузырно-мочеточниковый сегмент

ПА - почечная ангиография

РКИ - ренально-кортикальный индекс

С11М1 - склероз шейки мочевого пувыря

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХКП - хронический калькулезный пиелонефрит

члс - чашечно-лоханочная система

шш - шейка мочевого пузыря

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение..........................................3

2. Актуальность проблемы..........................••.. 3

3. Цель исследования.................................4

4. Основные задачи исследований......................б

0. Научная новизна...................................5

6. Практическая ценность.............................б

7. Общая характеристика собственных наблюдений......8

8. Проявления осложненного уролитиаэа у детей.......10

9. Диагностические подходы и возможности............13

Ю. Диагностика острых обструкции при нефролитиаэе

у детей..........................................16

11. Диагностика осложненного цистолитиаза у детей----20

12. Клиника цистита о пузырно-мочеточниковым рефлхиссом при уролитиазе...................................21

13. Уролитиаз при склерозе шейки мочевого пузыря.....22

14. Диагностика осложненного уролитиаэа у детей......22

15. Выбор методов лечения............................24

16. Показания и выбор антибактериальной терапии......26

17. Выбор методов хирургического лечения.............27

18. Активная хирургическая тактика при пиелонефрите

и болевом синдроме у детей с уролитиазом.........33

19. Повторные операции при вторичных кровотечениях после нефролитотомии у детей.....................35

20. Хирургическая тактика при двустороннем осложнен- ' ном нефролитиаэе у детей.........................38

21. Обструктивные процессы при камнях мочеточника

у детей..........................................41

22. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение цистолитиаза.............................42

23. Метод рассечения склероза шейки мочевого пузыря сочетающегося с уролитиазом......................46

24. Методы удаления камней уретры через естественные пути.............................................47

25. Хирургическая тактика при вколоченных камнях уретры...........................................48

26. Хирургическая тактика при камнях уретры, осложненных мочевыми затеками............................50

27. Заключение.......................................БЗ

28. Выводы...........................................60

29. Практические рекомендации........................64

30. Опубликованные работы по теме диссертации........66

31. Условные обозначения.............................71