Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическое лечение и профилактика гастродуоденального кровотечения

На правах рукописи УДК 616.33/34-005.1-072.1-084

РГб од

- 4 ноя ш

МАГОМЕДОВ МАГОМЕД ГАСБУЛЛАЕВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени капдидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель:

' доктор медицинских наук, профессор В.Н. Сотников Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. С. Балалыкин доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Синее

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко

Защита состоится: «{у » ¿¿-IIP-^ Л 1999 ГОда в /Г часо на заседании диссертационного совета К.074.04.02 в Российско медицинской академии последипломного образования МЗ РФ п адресу: 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования/г. Москва, ул. Беломорская, д. 19/.

Автореферат разослан «_ 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Г.Ш. Сабуров

f VSM^r,^;

)

\J

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема желудочно-кишечных кровотечений — нестареющая страница экстренной абдоминальной хирургии. По различным данным литературы больные с желудочно-кишечным кровотечением составляют 3-6% всех хирургических стационарных больных (В.М. Буянов 1985; Э.В. Луцевич, 1990). Поступление больных с гастродуоденальными кровотечениями за последние годы возросло в 5 раз (А.Л. Гребнев, 1995). Кроме того, по некоторым данным отмечается тенденция к возрастанию количества больных, поступающих в стационар с тяжёлыми кровотечениями (Т.Д. Тикинадзе, 1996).

Высокая летальность достигающая 10-30% не только не имеет тенденции к снижению, но даже возрастает (В.С.Савельев, 1985; Э.Х. Акрамов, 1990; А.А.Гринберг, 1990; В.Н. Горбунов, 1993). Хирургическое лечение — надёжный метод остановки кровотечения, однако, операции на высоте кровотечения сопровождаются высокой летальностью, достигающей 30% (А.И. Горбашко, 1974; Ю.А. Нестеренко и соавт. 1988, В.П. Дудник и соавт., 1990 и другие).

Для достижения гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях применяют различные эндоскопические методики (В.Н. Сотников и соавт., 1978; A.C. Балалыкин, 1985; Ю.В. Синев с соавт., 1990; Ю.В. Синев, А.Д. Соломатин, 1991; А.И. Стручков с соавт., 1993; H.S. Sacks, 1990; J. Balanzo, 1990 и другие). Однако, анализируя данные публикации, можно отметить, что не один из существующих способов эндоскопической остановки гастродуоденального кровотечения не позволяет достигнуть желаемого результата. Одной из главных причин неблагоприятных исходов лечения является развитие рецидива кровотечения, возникающего в среднем у 25-32% поступивших в стационар больных (A.A. Гринберг, 1990; Э.В. Луцевич с соавт., 1991; Ю.В. Синев, 1991; A.C. Сурма, 1996). Повторное кровотечение в

значительной степени изменяет показатели иммунной защиты организма и создает длительный период иммунной недостаточности, а массивная кровопотеря приводит к развитию геморрагического шока, при котором риск развития рецидива кровотечения составляет 50-79% (В.А. Шабалин, 1990; Л.В. Усенко, 1990).

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки новых методов эндоскопических вмешательств, позволяющих останавливать острые кровотечения и надёжно проводить профилактику его рецидивов, что значительно снизит количество экстренных операций и улучшит результаты лечения больных с этой патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счёт комплексного использования эндоскопических методов гемостаза в зависимости от характера локального источника кровотечения и разработка методов профилактики рецидива заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать комплекс последовательных манипуляций, проводимых во время эндоскопического исследования для остановки гастродуоденального кровотечения в зависимости от характера локальной причины и интенсивности геморрапга.

2. Выявить возможные осложнения, возникающие при применении эндоскопической гемостатической терапии и устанойить их связь с рецидивом кровотечения.

3. Разработать способы профилактики рецидива кровотечения в постгеморрагическом периоде.

4. Определить сроки динамического наблюдения и оценить эффективность различных способов противорецидивной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан комплекс последовательных лечебных мероприятий на всех этапах ведения больных с гастродуоденальным кровотечением за счёт проведения эндоскопической комплексной гемостатической терапии и профилактики рецидива кровотечения.

Определены оптимальные варианты сочетаний эндоскопических манипуляций в зависимости от патофизиологических и эндоскопических особенностей источника кровотечения.

Выявлена большая вероятность возникновения осложнений при использовании склерозантов высокой концентрации (1,5-3%) и установлено непосредственное влияние данного факта на рецидив кровотечения.

На основании динамических эндоскопического, гистологического исследований проведена сравнительная оценка различных противорецидивных видов лечения и при этом, установлена наиболее высокая эффектность непрерывной поддерживающей терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На большом клиническом материале продемонстрирована техническая простота, безопасность и достаточно высокая эффективность эндоскопического комплексного гемостатического метода.

Конкретизированы преимущества различных способов гемостаза в зависимости от характера источника кровотечения, степени интенсивности.

Определено значение увеличения размера язвенного дефекта и появления новых тромбированных сосудов (при использовании раствора этоксисклерола высоких концентраций, увеличении суммарного количества 96-градусного этанола, при коагуляции до черного струпа) в прогнозе повторного кровотечения.

Проведена принципиальная схема профилактики и лечения в диспансерных условиях больных с гастродуоденальным кровотечением в зависимости от заболевания в отдалённом периоде.

Проведённые исследования позволяют сократить количество оперативных вмешательств и число тяжёлых осложнений, связанных с повторными кровотечениями, улучшить результаты лечения и снизить летальность, ускорить возвращение больного к обычной жизни.

Реализация работы. Большинство изложенных положений внедрены в практику работы городской клинической больницы имени С.П. Боткина г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении ординаторов и курсантов на кафедре эндоскопии РМАПО.

Публикации и апробация работы. Результаты исследования опубликованы в 3 научных работах, список которых приведен в конце реферата.

Основные положения диссертации доложены на 2-х научно-практических конференциях кафедры эндоскопии (1997,1998 гг.).

Законченная диссертация апробирована на совместной научной конференции 1-ой кафедры хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии, кафедрой эндоскопии РМАПО, врачей городской клинической больницы им. С.П. Боткина 02.04.1999 г.

Объем диссертации и ее структура

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 224 наименований (131 отечественных, 93 зарубежных). Работа иллюстрирована 47 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть работы основана на анализе результатов лечения 105 больных, находившихся в больнице им. С.П. Боткина с диагнозом острое гастродуоденальное кровотечение, подтвержденное при экстренном эндоскопическом исследовании.

Возраст больных колебался от 17 до 80 лет. Большинство больных — 91 (86,7%) находились в наиболее трудоспособном и социально активном возрасте от 21 до 60 лет. Наиболее характерным признаком гастродуоденальных кровотечений являлась

рвота кровью и «кофейной гущей», наблюдавшаяся в 68 (64,8%) случаях, чем объяснялась госпитализация основного количества — 51 (48,6%) больных до 24 часов. У 37 (35,2%) больных кровотечение проявилось только в виде мелены, и в этом случае сроки от начала кровотечения до обращения за медицинской помощью увеличивались.

На наличие язвенной болезни в анамнезе указывали 32 (30,5%) больных. Длительность язвенной болезни была различной: от 2 до 29 лет. У 13 (12,4%) больного кровотечение было повторным, из них в 4 случаях многократным.

Во время эндоскопического исследования у 101 (96,2%) больного была диагностирована локальная причина кровотечения. У 4-х (3,8%) больных локальную причину желудочно-кишечного кровотечения установить не удалось. Однако, признаки бывшего кровотечения у них определялись.

Как видно из таблицы 1, наиболее многочисленную группу составили больные с кровотечением, обусловленным язвенной болезнью (число мужчин, превалирует), при этом язва 12-перстной кишки встречалась значительно чаще — у 39 (37,1%) больных, язва желудка выявлена у 20 (19,1%) больных. Многочисленны были группы больных с синдром Меллори-Вейсса — 17 (16,2%) и геморрагическим гастритом — 10 (9,5%) больных. Это подтверждает данные различных авторов о тенденции роста этих заболеваний (А.Л. Гребнев, Л. П. Мягкова, 1995).

Тяжесть состояния больных с гастродуоденальным кровотечением оценивалась по классификации В.И. Стручкова и Э.В. Луцевича (1971 г). Эта классификация основана на учете гематологических и гемодинамических показателей, а также оценке общего состояния больного.

Подавляющее большинство больных, подвергшихся исследованию, были с 3-й степенью тяжести кровопотери — 69 (65,7%), когда отмечалась выраженная анемия и гипоксия, изменения в свёртывающей системе крови. В 6 (5,7%) наблюдениях отмечалась 1 степень тяжести кровопотери, у 28 (26,7%) — вторая степень и у 2 (1,9%) больных — 4 степень.

Таблица i

Причины кровотечения и распределение больных по полу

Причины ГДК Мужчин Женщин Всего %

1. Язва желудка 13 7 20 19.1

2. Язва 12-перстной кишки 30 9 39 37,1

3. Синдром Меллори-Вейсса 13 4 17 16,2

4. Пептическая язва анастомоза 4 2 6 5,7

5. Эрозивный геморрагический гастрит 6 4 10 9,5

6. Рак желудка j 2 5 4,8

7. Кровотечение после эндоскопической полипэктомии 1 j 4 3,8

8. Кровотечения неясной этиологии 2 2 4 3,8

Итого: 72 33 105 . 100

Для эндоскопической характеристики острого гастродуоде нального кровотечения нами использовалась классификади J.A. Forrest, являющаяся общепризнанной как в европейских, та и отечественных клиниках (Ю.В Синев, А.Д. Соломатин, 199' Т.М. Сухинина, 1996; H.S. Sacks, 1990; J. Balanzo, 1990 и другие)

Из 105 больных при экстренном эндоскопическом иссж довании у 41 (39,1%) кровотечение продолжалось, а у 64 (60,9^ пациента активного кровотечения не было, но имелись признак недавно перенесенного кровотечения.

У 41 больного с продолжающимся кровотечением в 1 (39,0%) случаях наблюдалось струйное артериальное кровот! чение, в 25 (61,0%) — подтекание крови (венозное или капи. лярное кровотечение). Из группы больных (64 пациентов) с уя остановившимся кровотечением у 22 (34,4%) наблюдалас тромбированная культя сосуда в дне изъязвления, у 21 (32,8°/ пациента дно дефекта слизистой было покрыто кровяным сгус ком и у 17 (26,6%) наложениями солянокислого гематина. группу больных с остановившимся на момент осмотра кровот чением были включены 4 больных с невыясненным источнике кровотечения, но с признаками состоявшегося кровотечения.

Наиболее массивные, артериальные кровотечения были этмечены при язвенной болезни. При этом, в луковице 12-1ерстной кишки при локализации их по задней стенке (5 случаев w 6) и при язве желудка — по малой кривизне тела (2 из 4). Ряд других авторов подтверждают, что при язвенных дефектах, локализованных по задней стенке луковицы 12-перстной кишки и малой кривизне тела желудка, наблюдаются наиболее массивные кровотечения и связывают это с тем, что здесь проходят наиболее крупные сосуды — левая желудочная артерия в же-пудке и левая желудочно-двенадцатиперстная в луковице 12-перстной кишки (A.M. Запруднов, В.И. Садовников, 1995).

Таким образом, у 41 (39,1%) больного во время экстренного эндоскопического исследования имелось различной интенсивности продолжающееся кровотечение, т.е. вопрос стоял о необходимости экстренного оперативного вмешательства, при котором, как известно, прогноз остается неблагоприятным. Клиническая ситуация усугублялась ещё и общим тяжёлым соматическим состоянием многих больных и сопутствующими заболеваниями. У 64 (60,9%) больных с уже остановившимся на момент проведения исследования кровотечением, но с высоким риском его рецидива, эндоскопическая лечебная терапия проводилась с целью профилактики возобновления кровотечения.

Обследование больного начинали со сбора анамнеза. При этом особое внимание уделялось жалобам больных, срокам от начала кровотечения до момента поступления больного в стационар, наличию в анамнезе язвенной болезни или других заболеваний желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечных кровотечений, операций произведённых по поводу осложнений болезни. Изучалась динамика ведущих симптомов гастродуоде-нального кровотечения: мелена, рвота кровью или содержимым типа «кофейной гущи».

Всем больным выполнялись традиционные лабораторные исследования с изучением гематологических показателей. Для оценки состояния гемокоагуляции исследовали биохимические показатели коагулограмм, широко применяемые в клинической

практике: время свертывания крови определяли по Ли-Уайту кш тест, свидетельствующий об общей направленности в систем! коагуляции; протромбиновый индекс, характеризующий реак ции третьей фазы; фибриноген В, как достаточно информатив ный диагностический тест, свидетельствующий о наличии ши отсутствии активного тромбина в кровотоке.

Аппаратура и инструментарий

Эндоскопические исследования и лечебные манипуляци выполнялись гастроинтестинальными эндоскопами фирм! «ОЛИМПАС» (ЯПОНИЯ) серии 01Р-С>20 и С>10. Для орошени или отмыва источника кровотечения применялся тефлоновы зонд. При введении лекарственных препаратов использовалис инъекционные иглы фирмы «ОЛИМПАС», которые не повреж дают пластиковую оболочку инструментального канала. Аппл* кация медицинских полимеров производилась через тефлоновы катетер, проведенный через инструментальный канал эндоскоп. К проксимальному концу катетера с помощью переходника под кшочался баллончик с аэрозольным полимером.

ЛЕЧЕБНАЯ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

Методика эндоскопической многокомпонентной гемост; тической терапии включала подготовительные, основные и з; ключительные гемостатические мероприятия.

Подготовительные мероприятия

В качестве подготовительных процедур нами применялис промывание желудка и орошение хлорэтилом.

Промывание желудка ледяной водой, как подготовительно мероприятие, у 9 (8,6%) больных с продолжающимся кровотеч нием предшествовало другим кровоостанавливающим меропри тиям. Показания к его проведению определялись при эндоскоп] ческом осмотре. Промывание проводилось при невозможное! установить источник кровотечения из-за большого количесп содержимого желудка и безуспешности попыток визуализащ источника кровотечения путем изменения положения тела.

При этом, из 9 случаев проведения промывания желудка лишь в 1 случае отмечена временная остановка кровотечения. Таким образом, промывание желудка — метод малоэффективный как самостоятельный вид лечения и должен применяться как подготовительная процедура в звене многокомпонентной гемостатической терапии.

В 78 (74,3%) случаях нами было произведено орошение места кровотечения хлорэтилом. Терапевтический эффект препарата заключается в том, что при испарении он способствует охлаждению и уплотнению слизистой, что приводит к сужению сосудов.

Орошение хлорэтилом нами проводилась так же, как подготовительная процедура в звене комплексной гемостатической терапии и, в. основном, применялась при венозном или смешанном кровотечении из эрозий, поверхностных язв. Применение метода в группе с остановившимся кровотечением проводилось с целью очищения и уплотнения дна дефекта перед проведением других эндоскопических манипуляций.

При артериальном кровотечении метод орошения хлорэтилом источника кровотечения производился в 6 случаях. Ни в одном случае использование препарата не повлияло на интенсивность кровотечения. На основании своих данных и данных других авторов, получивших аналогичные результаты (В.Н. Сотников, 1978), можно утверждать, что при обильном артериальном кровотечении применение препарата нецелесообразно, так как введенный препарат разбавляется кровью и не может в этих условиях эффективно воздействовать на слизистую.

Таким образом, подготовительные гемостатические мероприятия применялись у 87 (82,9%) больных. В 68 (78,2%) случаях после орошения хлорэтилом и 9 (10,3%) после промывания желудка, выполнялась склеротерапия, в 10 (11,5%) случаях после орошения хлорэтилом — электрокоагуляция.

У 4 (3,8%) больных с кровотечением после полипэктомии подготовительные мероприятия не проводились, так как в данном случае важно было быстрое применение более эффективных манипуляций. В 9 случаях при кровотечении из острых эрозий основные гемостатические манипуляции были проведены,

также, без подготовительных мероприятий, так как у 1 больного с продолжающимся кровотечением, оно было небольшой интенсивности, а в 8 случаях остановившегося кровотечения, когда в области источников геморрагии отмечались наложения гемати-на — они легко коагулировались.

Основные гемостатические мероприятия

Выбор основного гемостатического способа в звене эндоскопической комплексной терапии и вариации гемостатических манипуляций основывались на патофизиологических и эндоскопических особенностях источника кровотечения. В качестве основных гемостатических способов проводились инъекционный метод и метод электрокоагуляция.

Введение препаратов методом инъецирования кровоточащего участка производилось нами в 82 (78,1%) случаях. Для этого использовались склерозанты. Гемостатики нами не применялись, т.к. они обеспечивают только временный гемостаз и, в основном, эффективны при продолжающемся кровотечении, в то время как химическое действие склерозантов обеспечивало как остановку кровотечения, так и профилактику рецидива. Из склерозантов нами использовались этоксисклерол (70 больных) и 96-градусный этанол (12 больных). При этом концентрация и количество вводимого склерозанта зависели от характера источника кровотечения, его размеров и при визуализации сосуда — диаметра.

Выбор концентрации склерозанта для гемостаза зависел, прежде всего, от размера источника геморрагии и характера -кровотечения.

В случае продолжающегося артериального кровотечения применялся раствор невысокой концентрации (0,5% р-р эток-сисклерола), но в большем количестве (до 6 мл). Это позволяло, при интрамуральной инъекции больших размеров источника кровотечения создать эффективную компрессию кровоточащего .сосуда, а также, при плохой визуализации, предохраняло от возникновения в последующем осложнений (обширных некрозов). , Инъецирование чаще проводилось интрамуральным способом, а также при возможности комбинированным интрапаравазальным способом.

При венозном кровотечение, когда в основном наблюдалась геморрагия из неглубоких язв диаметром до 0,7 см в 12-перстной кишке и до 1,0 см в желудке, использовался раствор 0,5% концентрации. Препарат вводили непосредственно в дно дефекта и под основание изъязвления через край окружающей язву слизистой оболочки, затрачивая при этом до 6 мл препарата. Таким образом, инъецирование источника кровотечения, при продолжающемся кровотечении раствором этоксисклерола-проводилось В исследовании в 36 (43,9%) случаях, при этом 0,5% раствором у 7 (19,4%) больных, 1% раствором —■ у 22 (61,1%) и 1,5-3% раствором — у 7 (19,4%) пациентов.

В 46 (56,1%) случаях инъецирование склерозирующих препаратов проводилось с целью профилактики рецидива кровотечения, больным у которых при эндоскопическом исследовании обнаружены признаки остановившегося кровотечения. При этом, раствор этоксисклерола 0,5%) концентрации инъецировался в 25 (54,3%) случаях, 1,5-3% раствор — в 9 (19,6%) и 96-градусный этанол — в 12 (26,1%) наблюдениях.

В 19 (18,1%) случаях, как основная манипуляция в звене комплексной терапии проводилась электрогидрокоагуляция. Как дополнение к. основным методам в комплексной терапии проводилась электрокоагуляция у 3 (3,8%) больных с интенсивным артериальным кровотечением, возникшим после полипэктомии.

. Причиной этому послужили сомнения в надёжности проведённой склеротерапии.

Заключительные гемостатпческие мероприятия

Окончательным этапом гемостатической терапии в исследовании являлась аппликация статизолем. Эффект препарата состоял в предохранении образовавшегося в результате гемостатической терапии тромба от лизиса пищеварительными соками. Аппликация статизолем проводилась всем больным за исключением больных, у которых дно дефекта слизистой было покрыто кровяным сгустком.

Комплекс эндоскопических манипуляций в зависимости от патологии и характера кровотечения

Вариации гемостатических манипуляций основывались на характере особенностей источника кровотечения.

Как видно из представленных в таблице 2 данных, при язвенной болезни наиболее оптимальным являлось сочетание инъек-:"ционного метода + аппликация плёнкообразующим препаратом статизоль. Применение в качестве основного способа в звене комплексной гемостатической терапии именно инъекционного способа обусловлено тем, что большинство наблюдаемых нами больных имели размеры дефектов выше средних с глубиной более 0,2 см и применение электрокоагуляции при таком характере язвенного дефекта чревато высоким риском возникновения осложнений.

Эндоскопическая терапия в виде схемы — электрокоагуляция + статизоль нами применялась при неглубоких язвах до 1,0 см в диаметре у больных с кровотечением венозного характера и в профилактических целях у больных с наложением соля-но-кислого гематина в области источника кровотечения.

Основным методом в гемостатической терапии у больных с кровотечением из кардио-эзофагеальной зоны, также являлся инъекционный + аппликация статизолем. При этой патологии мы применяли раствор 0,5-1% концентрации в среднем до 4 мл и в случае 96 этанола — до 5мл. При множественных разрывах слизистой, когда часто отмечается углубление процесса применение инъекционного метода более оправдано чем электрокоагуляции, т.к. при продолжительной коагуляции большой площади слизистой высока вероятность возникновения осложнений. Нередко при данной патологии наблюдаются разрывы слизистой большой протяжённости с переходом на терминальный отдел пищевода и применение инъекционного метода безопасней й предпочтительней чем электрокоагуляция.

Основным эндоскопическим методом при кровотечении из рака желудка являлась склеротерапия. Применение именно этого гемостатического способа объясняется особенностями геморрагии при данной патологии, т.е. в основе кровотечения, в основном, лежит не эрозия крупного сосуда, а геморрагия из мелких сосудов и склерозирующий эффект этоксисклерола и этанола наиболее показан при данных обстоятельствах.

Таблица 2

Комплекс эндоскопических манипуляций в зависимости от патологии и характера кровотечения

Хар-р кровогеч. Комплекс эндоскопических вмешательств

Патология Пж+эс Ох+эс ох+96°сп. эк+ас ох+эк Ин+эк Всего

+ас +ас -ас +ас -ас +ас +ас

1А 3 1 - - - - - - 4

1. Язва 1Б 2 2 - - - - 2 - 6

желудка 2А 2Б ; 3 4 1 I ; - I 5

2. Язва 12- мерстной кишки 1А 1Б 2А 2Б 3 1 9 5 10 2 1 1 2 1 - 1 - 6 10 8 15

3. Язва 1А - - - - - - - -

гастроэн-тероана- 1Б 2А - 1 2 „ 1 - 1 3

стомоза 2Б - 1 - - - - - 2

4. Синпром Меллори-Всйсса 1А 1Б 2А 2Б 1 2 3 1 3 - 2 3 - - 1 1 - 3 4 4 6

5. Эроз. 1А - - - - - - - -

геморрагический 1Б 2А - 1 - _ _ 1 1 1

гастрит 2Б - - - - - 8 - 8

1А - - - - - - - -

6. Рак 1Б - 2 - - - - 2

желудка 2А 2Б - 1 - I 1 - - - 1 2

7. Кров-я 1А - - - - - - 3 3

после 1Б - - - - - - 1 1

полипэк- 2А - - - - - - - -

томии 2Б - - - - - - - - -

Итого 9 52 5 11 1 9 10 4 101

Примечание к таблице 2:

«ас» - аппликация статизолем; «ох» - орошение хлорэтилом;

«-ас» - аппликация не проводилась; «эс» - этоксисклерол;

«пж» — промывание желудка; «эк» - электрогидрокоагуляция. «ин» - инъекционный метод;

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическая комплексная гемостатическая терапия, проведенная у 41 больного с продолжающимся кровотечением, позволила добиться первичной его остановки в 40 (97,6%) случаях.

Гемостатическая терапия была безуспешной в 1 (2,4%) наблюдении. Больной был экстренно оперирован.

В последующем, из 40 (97,6%) больных группы F-1 по J. Forrest, у которых был достигнут первичный гемостаз, у 5 (12,5%») развился рецидив кровотечения. Причем, в первые сутки после эндоскопической терапии рецидив кровотечения развился у 3 пациентов, на 2 сутки — у одного больного и на 3 сутки — в одном случае. Таким образом, наиболее часто рецидив кровотечения возникал в первые сутки и чаще всего у больных с артериальным кровотечением (FIA), причем с язвенной дуоденальной локализацией. В 5 наблюдениях с рецидивом кровотечения, в 3 случаях больные были экстренно оперированы, а в 2 случаях были выполнены повторные гемостатические мероприятия.

У 64 (60,9%) из 105 больных при срочном эндоскопическом исследовании были выявлены признаки остановившегося кровотечения и комплексная гемостатическая терапия проводилась с целью предупреждения возникновения повторного кровотечения.

В первые сутки после проведённой профилактической терапии рецидив кровотечения возник у 3 пациентов (F2A-2; F2B-1), на вторые сутки — у 1-го больного (F2B).

Из 4-х случаев рецидивов кровотечения после профилактической гемостатической терапии у 3 больных (F2A-1; F2E-2) больных оно было обусловлено язвой 12-перстной кишки, в 1 случае — язвой желудка (F2A-1).

В результате проведения повторной гемостатической терапии у 2 больных (из F2B группы) рецидивное кровотечение удалось остановить. В первом случае повторное кровотечение отмечалось из язвы передней стенки луковицы ДПК и без затруднений удалось достичь повторного гемостаза. Второй случай рецидивного кровотечения был у больного с язвой препилори-ческого отдела луковицы ДПК размерами 0,7-0,9 см и также остановлено эндоскопическим способом.

Экстренно оперированы 2-е больных из Б2А группы: с ' хронической язвой верхней трети тела желудка по задней стенке, размерами 1,4-1,7 см; с язвой задней стенки луковицы 12-перстной кишки, размерами 1,0-1.2 см и выраженной деформацией органа.

Следует отметить, что после проведения эндоскопической гемостатической терапии в 8 случаях возникли осложнения в виде увеличения язвенных дефектов в размерах и появления новых тромбированных сосудов в дне дефекта слизистой. После проведения детального анализа установлено, что в 4 случаях причиной изменений в источнике кровотечения явилось инъецирование раствора этоксисклерола высокой концентрации, в 1 наблюдении — вследствие увеличения, суммарного количества 96-градусного этанола свыше 6,0 мл и в 3 случаях — при увеличении временного режима электрокоагуляции, т.е. до появления черного струпа в области коагуляции. У 4 из, 8 больных вышеперечисленные изменения в дне источника кровотечения сопровождались кровотечением. Таким образом, выявляется следующая закономерность: при увеличении язвенного дефекта в размерах и появлении новых тромбированных сосудов в дне источника геморрагии, опасность рецидива кровотечения возрастает в несколько раз. При сравнении альтернативных признаков по точному методу Фишера (односторонний вариант), выявлены статистически достоверные различия (р=0,05).

Таблица 3

Результаты применения эндоскопической комплексной гемостатической терапии

Характер кров-ния Число больных Первичный гемостаз Рецидив кровотечения Постоянный гемостаз Экстренная операция

1 А 16 15 4 12 4

1 Б 25 25 1 25 -

2А 22 - 2 20 ' 2

2 Б 38 - 2 38 -

Всего: 105 (100%) 40 (97,6%) 9 (8,6%) 99* (94,3%) 6 (5,7%)

Примечание: включая 4 больных с кровотечением невыясненной этиологии, но с признаками состоявшегося кровотечения, у которых рецидива не отмечено

Уровень рецидива кровотечения в настоящем исследовании составил 8,6%. Причем, в 4 случаях кровотечение возникло из-за погрешностей при выборе лечебных процедур (в 3 случаях при инъекции этоксисклерола «агрессивной» концентрации и в 1 — при электрокоагуляции). Это убеждает нас в том, что при обоснованном применении эндоскопическая многокомпонентная терапия является эффективным гемостатическим способом. По литературным данным последних лет (133,136) уровень рецидива кровотечения составляет 17%.

Эндоскопический гемостаз оказался постоянным у 99 пациентов, что составляет 94,3% от общего числа наблюдаемых больных. При сравнение альтернативных признаков по точному методу Фишера выявлены статистически достоверные различия между эффективностью эндоскопического гемостаза этоксиск-леролом (Л.И. Юхтимовская, 1995 г.) и эндоскопической многокомпонентной гемостатической терапией (р=0,05).

После достижения постоянного гемостаза из 99 больных 6 пациентам была проведена плановая операция. Это были 4 больных с непрерывно-рецидивирующим течением язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки и 2 больных с раком желудка.

Как показывают приведённые данные, применение комплексного и дифференцированного подхода к определению лечебной тактики, позволяет улучшить результаты лечения, снизить количество экстренных операций на высоте кровотечения, суммарную летальность.

Профилактика гастродуоденального кровотечения в отдаленном периоде

По различным причинам из 82 больных, которым планировалось проведение консервативной профилактической терапии, полноценно провести терапию нам удалось только 55 пациентам.

После достижения репарации язвенных дефектов больные выписывались из стационара и наблюдались в амбулаторных условиях. Обязательным было наблюдение гастроэнтеролога в районной поликлинике или городском гастроэнтерологическом центре.

Как показывают результаты многочисленных исследований, наиболее часто обострение язвенной болезни наблюдается весной и осенью (A.A. Шептулин, 1994, Д.А. Тогузова, 1998). В связи с этим, диспансерное наблюдение (осмотр, контрольная ЭГДС, лабораторное исследование крови) проводилось в эти сроки. На второй год больные наблюдались 1 раз в полгода. Некоторым больным проводилось динамическое наблюдение «по требованию», т.е. при клинике рецидива заболевания.

В случае отсутствия рецидива болезни, в течение 2 лет непрерывной противорецидивной терапии, на 3-ем году больной переводился на лечение 2 раза в год по 1 месяцу.

Поскольку при кровотечениях рекомендуется максимальное щажение желудочно-кишечного тракта, больным рекомендовались лечебные диеты № 1 и 5, разработанные Институтом питания РАМН. Последовательное ■ использование указанных диет позволяет предусмотреть постепенное уменьшение степени механического, химического и термического щажения слизистой оболочки пищеварительного тракта.

Диета № 1 рекомендовалась больным после выписки из стационара не менее 3 месяцев, диета № 5 сроком на 2 года.

В зависимости от вида проводимой терапии все 55 наблюдаемых нами больных разделены на 3 группы: 1 группа, численностью 18 человек получала сезонную профилактическую терапию; 2 группа — 19 человек, подверглась терапии «по требованию, т.е. лечение проводилось при клинике рецидива болезни; 3 группа, состоящая из 18 пациентов, получала непрерывную про-тиворецидивную терапию.

Больные 1 группы находились на общепринятой сезонной противорецидивной терапии 1,5-2 месяца весной и осенью. Лечение проходило без учёта индивидуального «графика» рецидивов.

Больные 2 группы получали лечение «по требованию», т.е. только при возникновении рецидива хронического заболевания.

1 и 2 группы больных, получавших противорецидивное лечение, являлись контрольными. К 3-ей — основной группе относились больные, получавшие непрерывную поддерживающую терапию. Терапия проводилась на протяжении 2 лет.

Таблица 4

Противорецидивное лечение

Противорецидивная терапия Противоязвенный препарат ■i

Де-нол Вентер Омез Гастроцепин Всего

1. Сезонная терапия 5 ' 7 4 2 18

2. Терапия «по требованию» 5 7 5 2 19

3. Непрерывная поддерживающая 5 7 4 2 18

Итого: 15 21 13 6 55

Для сохранения равновесия в численности групп, на про тяжении всего периода наблюдения применён метод блоковое рандомизации. В пределах каждой группы (блока) противояз венное лечение распределялось между больными таким обра зом, чтобы в итоге каждым препаратом лечилось одинаково! число больных.

Дозировка противоязвенных препаратов была различной : зависимости от вида проводимой терапии. Так, при сезонно] терапии и лечении «по требованию», де-нол назначался в суточ ной дозе по 120 мг (по 1 таблетке 3 раза за 30 минут до еды и н ночь 1 таблетку); вентер - по 1 таблетке (0,5 г) 3 раза за 30 мину до еды и на ночь 1 таблетку; омепразол - по 20 мг 2 раза в дет гастроцепин — по 1 таблетке (0,025 г) 2 раза в день — за 30 ми нут до завтрака и на ночь.

При лечении 3 группы больных, противоязвенные препг раты назначались в дозе половинной от суточной.

Антихеликобактерное лечение получали 21 (38,2% больных, у которых при выписке из стационара было уста новлено обсеменение Нр-инфекцией. При этом, у 47 (85,5% из 55 больных для диагностики инфекции использовалис экспресс Де-нол-тесты (положительный результат — в 1 (36,2%) наблюдениях)) и в 8 (14,5%) случаях применялся щ тологический метод (положительный результат — у 4 (50°/< больных)). Длительность антихеликобактерной терапии сс ставляла до 2-х недель.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ТЕРАПИИ

Проведение различных видов противорецидивной терапии позволило в 33 (60%) случаях добиться стойкой ремиссии заболевания в течение 2 лет. У 22 (40%) больных отмечалось обострение болезни. Своевременное обращение больных и корректировки консервативного лечения, позволили избежать осложнения.

У 8 (14,5%) больных кровотечение рецидивировало^ Сроки рецидивов кровотечения были различными. В 5 (62,5%) наблюдениях рецидив кровотечения произошёл в сроки до 1года. Из них, в раннем периоде — у одного больного спустя 1,5 месяца после выписки из стационара и в одном наблюдении—через 3 месяца.

У 3 (37,5%) пациентов сроки рецидивов кровотечения были свыше года. л'- ■<■■>

Как видно из приведённых в таблице 5 данных, наиболее большое количество рецидивов кровотечений отмечено при противорецидивной терапии «по требованию» — в 4 (21 %) из 19 случаев. Наиболее эффекгавной оказалась непрерывная поддерживающая терапия — рецидив кровотечения наблюдался в одном случае при лечении венте-ром, причём у того же больного за 4 месяца до кровотечения было отмечено обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Таблица 5

Рецидивы кровотечений в зависимости от вида противоязвенной терапии

Группы больных Число Число Противоязвенный препарат

больных рецидив Де-нол Вентер Омез Гастро-цепин

№1 18 3 - 1 - г..

№2 . 19 4 1 1 - 2

№3 18 1 - 1 -

Итого 55 8 1 3 - 4

Сравнительное изучение эффективности различных препаратов во всех случаях применения показывает, что наиболее успешной оказалась терапия проводимая омезом. Проведение сравнения альтернативных признаков по точному критерию Фишера, выявляет статистически достоверные различия (р=0,0005). 1 "

Высокая эффективность отмечено при лечении дё-нолом, при применении которого отмечен рецидив кровотечения в одном случае — у больного из 2 группы, что свидетельствует о высокой эффективности препаратов с антигеликобактерной активностью (р=0,0017).

Согласно литературным данным об отдаленных результатах консервативного лечения больных язвенной болезнью, более или менее стойкая ремиссия наблюдается у 40-50%, урежение рецидивов у 30-40% больных (Л.Н. Цветеова, 1993; А.Г. Закомерный, 1995).

Анализ полученных в исследовании данных показывает, что несмотря на значительные расходы лекарственных препаратов, непрерывная противорецидивная терапия оказалась практически единственным эффективным видом лечения больных с хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Длительное диспансерное наблюдение с проведением данной противорецидивной схемы у большинства больных (17 (94,4%)) обеспечивает стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию, урежает возникновение рецидивов, необходимость срочного хирургического вмешательства:

ВЫВОДЫ

1. Использование многокомпонентного эндоскопического гемостаза комплексно воздействует на различные звенья патогенеза кровотечения и является более эффективным методом чем монотерапия.

2. У больных с кровотечением артериального струйного характера и остановившемся с тромбированным сосудом в дне дефекта слизистой, оптимальным гемостатическим способом в звене эндоскопической комплексной терапии, является инъекционный.

3. При кровотечении потоком и остановившемся со сгустком в области дефекта слизистой электрокоагуляция и инъекционный методы являются конкурирующими. Выбор основного гемостати-ческого способа зависит от глубины источника кровотечения.

4. При остановившемся кровотечении с гемосидерином в дне дефекта слизистой, оптимальным гемостатическим методом в звене эндоскопической комплексной терапии, является элекгрокоагуляция.

5. Использование склерозантов высокой концентрации, способствует увеличению размеров язвенного дефекта и появлению новых тромбированных сосудов в дне, что увеличивает риск повторного кровотечения.

6. Больные с хронической язвенной болезнью, осложнившейся кровотечением нуждаются в эндоскопическом динамическом контроле с проведением консервативной непрерывной поддерживающей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Промывание желудка у больных с гастродуоденальным кровотечением не является методом остановки кровотечения, показанием для его применения служит невозможность визуализации источника кровотечения.

2. Больным с остановившимся кровотечением проведение промывания желудка нецелесообразно из-за опасности возобновления кровотечения.

3. При обильном артериальном кровотечении применение хлорэтила нецелесообразно, так как введенный препарат разбавляется кровью и не может в этих условиях эффективно воздействовать на слизистую.

4. В случае проведения инъекционной методики «агрессивными» склерозантами обкалывание источника кровотечения должно производится из многих точек (3-4) с суммарным количеством склерозанта не более 8 мл. Интрамурально в одной точке опасно вводить более 1-2 мл препарата.

5. Нецелесообразно вводить пленкообразующие препараты при наличии массивного сгустка крови, так как образовавшаяся пленка быстро отторгается вместе с отхождением сгустка крови.

6. При кровотечении из язвенных дефектов диаметром более 1,0 см и глубиной свыше 0,3 см проведение электрокоагуляции чревато большой вероятностью возникновения осложнений. Поэтому в подобных случаях применение инъекционной гемо-статической методики является более безопасным.

7. Наиболее часто обострение язвенной болезни наблюдается в первую четверть года и в третий квартал. В связи с этим, целесообразно проведение диспансерного наблюдения (осмотр, контрольная ЭГДС, лабораторное исследование крови) в первый год через 3 месяца, затем, через 4 месяца.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с гастродуоденальным кровотечением (соавт. с Сотниховым В.Н.). // Труды юбилейной конференции к 100-летию со дня рождения Б.С. Розанова, Москва, 1996 г., стр. 22-24.

2. Эндоскопическая профилактика гастродуоденальных кровотечений (соавт. с Дубинской Т.К.). // Труды юбилейной конференции к 100-летию со дня рождения Б.С. Розанова, Москва, 1996 г., стр. 24-25.

3. Эндоскопические способы профилактики повторных гастродуоденальных кровотечений у больных в постгеморрагическом периоде (соавт. с Дубинской Т.К.). И Сборник тезисов Российского симпозиума «Внутрипрос-ветная эндоскопическая хирургия». Москва, 1998 г.