Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности профилактики ИППП среди мужчин, работающих в секс-бизнесе

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Новосибирский государственный медицинский университет

На правах рукописи

БОЙКО АНАТОЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП СРЕДИ МУЖЧИН, РАБОТАЮЩИХ В СЕКС-БИЗНЕСЕ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2007

003159952

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Прохоренков Виктор Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Зуев Андрей Викторович Малова Ирина Олеговна

Ведущая организация Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « 2 » ноября 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета К 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете по адресу 630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52, тел (3832) 22-22-86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ТБ Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире регистрируется 250 миллионов новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), причем в последние десятилетия заболеваемость этими инфекциями растет С начала 90-х годов в России резко начала возрастать заболеваемость ИППП Темпы ежегодного прироста заболеваемости сифилисом в эти годы в Красноярском крае достигали 105-180% Пик заболеваемости наблюдался в 1997 году, и ее уровень в 200-500 раз превышал уровень заболеваемости сифилисом в странах Западной Европы

Начавшаяся приблизительно 30 лет назад пандемия ВИЧ-инфекции и СПИДа достаточно быстро охватила все страны Распространение ВИЧ-инфекции продолжается, причем один из самых высоких темпов роста заражения ВИЧ-инфекцией, по данным Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, наблюдается в России По данным Красноярского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями, в Красноярском крае отмечается рост полового пути передачи ВИЧ-инфекции Так, в 2006 году удельный вес этого пути передачи достиг 51%, что говорит о переходе инфекции из среды потребителей инъекционных наркотиков в другие группы и общую популяцию К началу 2007 года уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в г Красноярске составил 261,17 на 100 тыс населения Эпидемиологическая ситуация как в целом по Сибирскому региону, так и по Красноярскому краю повторяет все особенности, характерные для РФ

Контроль над распространением ИППП является приоритетной задачей здравоохранения любой страны Принимая во внимание основной эпидемиологический принцип неравномерного распределения ИППП в популяции, основные усилия профилактических программ должны быть.

направлены на уязвимые группы К подобным группам, в первую очередь, следует отнести и работников коммерческого секса [Бобрик А В , 2002]

По данным многих зарубежных исследователей, во всех регионах мира среди работников секс-бизнеса регистрируются высокие показатели распространенности ИППП и ВИЧ [Graaf R, 1994, Marino, R., 2000, Doherty L, 2002] Причем показатели заболеваемости ИППП среди мужчин, работающих в секс-бизнесе, обычно выше, чем среди женщин По-прежнему, остается высокой пораженность ИППП мужчин, практикующих гомосексуальные контакты [Handsfield НН, 1999, Johnson AM, 2002, Kobhn В А,2003]

Несмотря на большую работу по пилотированию новых форм первичной профилактики в РФ, оказание медицинской помощи мужчинам уязвимых групп оставляет желать лучшего [Кубанова А А и соавт, 2003]

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи диссертационного исследования Цель исследования

Разработать оптимальные методы профилактики ИППП у мужчин-работников секс-бизнеса и составить рекомендации по проведению профилактической работы в этой группе с целью снижения заболеваемости ИППП/ВИЧ

Задачи исследования:

1) Провести социально-гигиенические исследования среди мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами

2) Исследовать особенности сексуального поведения мужчин-работников секс-бизнеса и мужчин, практикующих секс с мужчинами

3) Изучить влияние мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами, на эпидемиологическую обстановку по инфекциям, передаваемым половым путем, в Красноярском крае и

оценить степень риска в поведении мужчин изучаемой группы с точки зрения заражения инфекциями, передаваемыми половым путем 4) Разработать оптимальные методы профилактики инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами Научная новизна

Впервые проведена оценка степени риска поведения мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами Выявлен комплекс факторов, обуславливающих влияние изучаемых групп на эпидемиологическую обстановку по инфекциям, передаваемым половым путем наличие большого количества сексуальных партнеров, особенности сексуальных взаимоотношений, миграция, большое количество инфекций в анамнезе, эмоциональное отношение к проблемам, связанным с этими инфекциями, и распространенная практика сексуальных контактов во время заболевания

Выявленные особенности социального и сексуального поведения мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами, позволили разработать и внедрить в профилактическую деятельность обучающие семинары и тренинги для мужчин уязвимых групп

Впервые внедрена комплексная программа, включающая методы «равного обучения» и аутрич-работы, для профилактики ИПППУВИЧ в г Красноярске одновременно среди мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами Практическая значимость

Внедрение предложенной программы в г. Красноярске позволило медицинским службам проводить работу по профилактике ИППП/ВИЧ в ранее малодоступных группах мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами, и привлечь их к получению квалифицированной медицинской помощи

Положения, выносимые на защиту

1 Мужчины, работающие в секс-бизнесе, и мужчины, практикующие секс с мужчинами, обладают рискованным поведением и имеют одинаково высокий риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией, но приводят к этому различные социальные причины, особенности поведения и ценности в сексуальной сфере

2 Мужчины исследованных групп имеют потребность в дополнительной информации о репродуктивном здоровье, при этом уровень компетентности и потребности в дополнительной информации в этих группах отличается

3 Оптимальным, повышающим доступность медицинской помощи, является комплексный подход к профилактике ИШШ/ВИЧ, одновременно реализуемый среди мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами, и включающий в себя привлечение к профилактической деятельности представителей этих уязвимых групп

Апробация результатов работы

Основные результаты исследования представлены на следующих конференциях' краевая научно-практическая конференция дерматовенерологов, г Красноярск, 2004 г, заседание краевой ассоциации дерматовенерологов, г Красноярск, 2005 г, краевая научно-практическая конференция дерматовенерологов, г Красноярск, 2006 г , заседание краевой ассоциации дерматовенерологов, г Красноярск, 2006 г, заседание проблемной комиссии по дерматовенерологии, г. Красноярск, 2007 г

Публикации и внедрения

По теме диссертации и результатам, полученным в процессе исследования, опубликованы 4 работы в центральной печати

Результаты исследования внедрены в КГУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями», КГУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический

диспансер», Красноярской краевой молодежной общественной организации «Мы против СПИДа» и в учебный процесс Красноярской государственной медицинской академии на кафедре кожных и венерических болезней Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов по результатам исследования, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения Работа иллюстрирована 40 таблицами и 16 рисунками Список литературы содержит 127 источников, из которых 29 отечественных и 98 зарубежных Личный вклад

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились мужчины, работающие в качестве секс-работников в фирмах эскорт-услуг города Красноярска (основная группа), мужчины, практикующие сексуальные отношения с мужчинами и не вовлеченные в секс-бизнес (контрольная группа № 1) и мужчины, не работающие в секс-бизнесе и отрицающие сексуальные контакты с мужчинами (контрольная группа № 2)

Научное исследование проводилось путем социологического интервьюирования, анонимного анкетного опроса и лабораторных методов диагностики ИППП

Интервьюирование и анкетный опрос мужчин секс-работников проводились в местах их работы и/или проживания индивидуально, с непременным соблюдением принципов добровольности и анонимности Всего было проанкетировано 110 мужчин секс-работников из пяти фирм эскорт-услуг г Красноярска Анкетирование мужчин, практикующих сексуальные отношения с мужчинами и не работающих в секс-бизнесе, проводилось в гей-клубе, на пляже и в квартирах - местах проживания и

сбора мужчин Были опрошены 102 мужчины, практикующих секс с мужчинами

Применяемая в исследовании анкета была составлена самостоятельно с использованием материалов Келли Г <3>, а также Мастерса и Джонсон Первый раздел анкеты включал в себя вопросы, позволяющие изучить социально-гигиенические характеристики мужчин, работающих в секс-бизнесе, характеристики родительской семьи, употребление психоактивных веществ в их группе, наличие насилия и ИППП в анамнезе, а также характеристики сексуального поведения и характеристики «работы» в сексуальном бизнесе Второй раздел затрагивал вопросы, позволяющие проанализировать особенности сексуального поведения и предпочитаемые способы сексуального удовлетворения Третий раздел анкеты состоял из вопросов, позволяющих изучить уровень информированности исследуемых мужчин о половой жизни человека, ИППП, безопасном сексуальном поведении и оценить их потребность в дополнительной информации В четвертом разделе с помощью специального вопросника оценивалась степень риска поведения мужчин в исследуемой группе с точки зрения распространения ИППП

Анкета для мужчин, практикующих секс с мужчинами и не вовлеченных в секс-бизнес, включала те же блоки, что и для мужчин секс-работников (за исключением некоторых вопросов) и заполнялась также индивидуально с соблюдением анонимности, после установления доверительных отношений

Со всеми мужчинами исследование проводилось при первом контакте с ними На этом этапе профилактическое вмешательство еще не могло повлиять на их поведение, а следовательно, и на их ответы После анкетирования проводилось индивидуальное или групповое консультирование, в ходе которого мужчины приглашались на обследование на ИППП, ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты

Анкетирование мужчин контрольной группы № 2 проводилось в условиях поликлиники КГУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер», при обращении их к врачу для прохождения медицинского осмотра Для этого использовался только четвертый раздел анкеты, всего было проанкетировано 30 мужчин в возрасте от 16 до 32 лет (средний возраст 22,4)

Параллельно анкетированию проводилось обследование мужчин основной и контрольной группы № 1 на ИППП, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С на базе лабораторий КГУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» и КГУЗ «Краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями»

Использовались следующие лабораторные методы диагностики

- серологические исследования крови иммуноферментный анализ (ИФА) на сифилис, ИФА на антитела к ВИЧ, определение HbsAg и антител к HbsAg, определение суммарных антител к гепатиту С,

- микроскопическое исследование мазка (окраска по Грамму) из уретры и прямой кишки на N gonorrhoeae, Tr vaginalis, дрожжеподобные грибы рода Candida,

- молекулярно-генетическое исследование соскоба из уретры методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) на Chlamydia trachomatis, М Hominis и U ureahticum

Иммуноферментный анализ на сифилис проводился с использованием тест-системы «РекомбиБест антипаллидум-суммарные антитела» (тест-система иммуноферментная для выявления суммарных антител к Treponema pallidum с использованием рекомбинантных белков, производитель ЗАО «Вектор-Бест», г Новосибирск) Для определения антител к вирусу иммунодефицита человека использовались иммуиоферментные тест-системы для одновременного выявления антител к ВИЧ-1 и/или ВИЧ-2, ВИЧ-1 группы О и антитела ВИЧ-1 (р 24) в сыворотке (плазме) крови человека

(Дженскрин ультра ВИЧ Аг-Ат/Genscreen Ultra HIV Ag-Ab, производитель ООО НПО «Диагностические системы») Серологическая диагностика гепатита В проводилась с использованием тес-систем ЗАО «Вектор-Бест». тест-системы иммуноферментной для выявления суммарных антител к кор-антигену вируса гепатита В и тест-системы иммуноферментная для определения HBs-антигена с использованием рекомбинантного антигена и моноклональных антител Иммуноферментное определение антител к антигенам вируса гепатита С проводилось с помощью тест-системы иммуноферментной для выявления антител к вирусу гепатита С с использованием рекомбинантных белков (РекомбиБест анти-ВГС, ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск) Диагностика урогенитального хламидиоза, микоплазмоза и уреаплазмоза методом ПЦР велась с помощью тест-систем «Ампли Сенс-100-R» (производитель ЦНИИ эпидемиологии, г Москва) с использованием амплификатора «Терцик» («ДЬЖ-технологии», г. Москва)

Микроскопическое исследование мазков на N gonorrhoeae, Тг vaginalis, дрожжеподобные грибы рода Candida, а также серологическое обследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатиты, проводилось всем обратившимся и пожелавшим обследоваться мужчинам На ВИЧ-инфекцию и сифилис были обследованы 90 мужчин секс-работников и 74 мужчины, практикующих сексуальные отношения с мужчинами и не вовлеченных в секс-бизнес, на гепатиты В и С - 69 и 72 мужчины соответственно Микроскопическое исследование мазков было проведено 64 мужчинам секс-работникам и 51 мужчине, практикующему секс с мужчиной Молекулярно-генетическое исследование соскоба из уретры методом ПЦР на Chlamydia trachomatis, М Hommis и U ureahticum проводилось при наличии клинических признаков урогенитальных инфекций или анамнестических показаний Всего были обследованы 33 мужчины, работающих в секс-бизнесе, и 28 мужчин, практикующих секс с мужчинами

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке повозрастного распределения респондентов обращает на себя внимание то, что работники секс-бизнеса - это люди преимущественно молодого возраста Средний возраст опрошенных мужчин, работающих в секс-бизнесе, составлял 21,2±0,35 года

Половина мужчин, работающих в секс-бизнесе, были приезжими -49,09%, напротив, в контрольной группе № 1 большинство респондентов являлись жителями города Красноярска (69,61%) Большая миграция работников секс-бизнеса была отчасти связана с тем, что число мужчин, являющихся регулярными клиентами секс-бизнеса, ограниченно в пределах одного города, и с течением времени спрос и, соответственно, доход постоянных секс-работников падал Возможно, с этим связан и небольшой средний «стаж» работы в секс-бизнесе Продолжительность работы в сексуальном бизнесе у половины респондентов составляла не более 6 месяцев, от 1 до 6 месяцев работали 29,09 % респондентов, а 24,55% мужчин были дебютантами со стажем работы менее одного месяца

Не имели другого постоянного источника доходов, кроме сферы секс-бизнеса, 45,45% мужчин секс-работников, в то время как доля не работающих в группе мужчин контрольной группы № 1 составила 24,51%, р<0,01 По уровню образования эти группы были сходны - преобладали лица со средним образованием

Согласно теориям средовой обусловленности, характеристики родительской семьи и воспитание в ней играют важную роль в формировании модели сексуального поведения Проведенное исследование показало отсутствие значительных различий в семейном воспитании между мужчинами двух групп Воспитывались в полной семье 64,71% мужчин секс-работников и 58,18% мужчин, практикующих секс с мужчинами, при этом только 33,64% респондентов основной и 46,08% контрольной группы № 1

ответили, что в их воспитании принимали участие оба родителя, заявили, что их никто не воспитывал, 13,64% и 5,88% мужчин соответственно (р<0,1)

Больше половины (68,18%) мужчин, работающих в секс-бизнесе, считали свою сексуальную ориентацию бисексуальной, 17,27% -гомосексуальной и 14,55% — гетеросексуальной В то время как 75,49% мужчин, практикующих секс с мужчинами, оценивали свою сексуальную ориентацию как гомосексуальную, а 23,53% - как бисексуальную

Многие ранее проведенные исследования показывают, что пережитое в детстве насилие, а также сексуальное соблазнение и ранняя сексуальная инициация могут выступать факторами-предикторами последующего вовлечения в занятие проституцией Наши респонденты начинали половую жизнь рано - работники секс-бизнеса с 9 до 19 лет (средний возраст начала половой жизни составлял 14,32 года), мужчины контрольной группы № 1 с 6 до 27 лет (средний возраст 17,06 лет), р<0,001

Обстоятельства сексуального дебюта имели определенные различия в исследуемых группах Только 80,91% мужчин секс-работников имели первый сексуальный контакт по взаимному желанию, в то время как в контрольной группе № 1- 93,14% мужчин (р<0,01) Насилие как причина первого сексуального контакта чаще встречалось у мужчин, работающих в секс-бизнесе, но в дальнейшем мужчины обеих групп подвергались сексуальному насилию одинаково часто (26,36% мужчин основной группы и 17,65% мужчин контрольной группы № 1) Работа в сфере секс-бизнеса опасна и зачастую связана с большим риском для жизни Насилие же в отношении мужчин, практикующих секс с мужчинами, возможно, столь распространено потому, что они не могут противостоять насилию и не могут обратиться за помощью в государственные службы из-за страха раскрытия и огласки сексуальной ориентации

Некоторыми авторами исследовалась заболеваемость ИППП среди мужчин уязвимых групп, и они показали, что распространенность ИППП в

этих группах часто выше, чем в других В результате проведенного нами обследования в г Красноярске, положительный результат на сифилис выявлен у 12,22 % мужчин, работающих в секс-бизнесе, и у 9,46% мужчин, практикующих секс с мужчинами, положительный результат на ВИЧ-инфекцию - у 1,11% и 1,35% соответственно Hbs-антиген был обнаружен у 5,80% мужчин работников секс-бизнеса и у 5,56% мужчин контрольной группы № 1, общие антитела к гепатиту С - у 13,04% и 5,56% мужчин соответственно Отличия между группами статистически достоверными были только по частоте обнаружения антител к гепатиту С (р<0,001) Чаще всего в обеих группах при обследовании на урогенитальные ИППП обнаруживали Chlamidia trachomatis - у 24,24 % респондентов в группе мужчин секс-работников и у 21,43% в группе мужчин, практикующих секс с мужчинами Далее по частоте в основной группе следовали Mycoplasma hominis (12,12%) и Trichomonas vaginalis (9,38%), а в контрольной -Ureaplasma urealiticum (7,14%) и Trichomonas vaginalis (5,88%). Среди мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами, одинаково велика была и доля лиц, заявивших о наличии ИППП в анамнезе (26,36% и 20,59% соответственно)

Эпидемиологическое значение секс-бизнеса в распространении ИППП подтверждается и таким обнаруженным в ходе исследования фактом с увеличением стажа работы в коммерческом сексе увеличивается доля мужчин, перенесших в анамнезе ИППП, с 13,56% при стаже работы в несколько месяцев, до 53,12% со стажем работы более года (р<0,01).

Приведенные данные говорят о том, что секс-работники и их потенциальные клиенты имеют одинаково высокий риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией Но, как показало наше исследование, несмотря на схожесть факторов риска, приводят к этому определенно разные причины, особенности поведения и ценности в сексуальной сфере

Мужчины, работающие в секс-бизнесе, в среднем имели значительно большее число сексуальных партнеров за три месяца, предшествующих анкетированию, чем мужчины, практикующие секс с мужчинами (141,16 и 4,79 соответственно, р<0,001) Как показали результаты исследования, мужчины, занимающиеся секс-бизнесом, имеют весьма интенсивный «рабочий» график 65,44% работают в секс-бизнесе 6-7 раз в неделю, а среднее количество клиентов в день составляло 2,42±0,15

Имели постоянного сексуального партнера 56,36% мужчин, работающих в секс-бизнесе, что достоверно больше, чем в группе мужчин, практикующих секс с мужчинами, где имели постоянного партнера 35,29% опрошенных, р<0,001 Это не маловажный факт, если учесть, что с тем, кого они считают постоянным партнером, реже используются презервативы Так, только 27,27% респондентов основной и 34,31% контрольной группы №1 использовали презерватив при всех половых контактах с постоянным партнером

Уровень использования презервативов в сексуальных коммерческих контактах у мужчин секс-работников был невысоким, хотя и приближался к уровню, установленному во многих развитых странах Европы Мужчины, практикующие секс с мужчинами, еще реже использовали презервативы со случайными незнакомыми партнерами, чем мужчины, работающие в секс-бизнесе, с клиентами Всегда использовали презерватив в данном случае 81,82% работников секс-бизнеса и 61,76% мужчин, не вовлеченных в коммерческий секс, р<0,01 Это может быть связано с тем, что мужчины секс-бизнеса воспринимали эти контакты как работу, а не как источник удовольствия, и более ответственно относились к своей защите, что подтверждается заявленными причинами не использования презервативов с клиентами и случайными сексуальными партнерами Для мужчин, работающих в секс-бизнесе, в отличие от мужчин, практикующих секс с мужчинами, менее значимой причиной оказалась боязнь потерять доверие

партнера (10,25% и 30,53% соответственно, р<0,01) Личное желание не использовать презерватив из-за отрицательного к нему отношения вообще не рассматривалось как вариант в группе работников секс-бизнеса, но оно было причиной у 15,02% мужчин контрольной группы № 1 (р<0,01)

Более редкое использование мужчинами секс-работниками презервативов с постоянными партнерами можно объяснить тем, что они компенсировали свою потребность в незащищенном, «доверительном» с их точки зрения, сексе Они пытались таким образом разграничить «рабочие» и «личные» сексуальные отношения Поэтому наиболее частой причиной не использования презервативов с постоянным партнером оказалось личное нежелание из-за полного доверия своему партнеру, так ответили 58,97% мужчин основной и 53,12% контрольной группы Отрицательное отношение к презервативу было второй по распространенности причиной отказа от использования презервативов, причем для мужчин, вовлеченных в секс-бизнес, эта причина была менее значима (10,26 %), чем для мужчин, практикующих секс с мужчинами (21,81%), (р<0,1)

Изучая пол сексуальных партнеров опрошенных мужчин, выяснилось, что в обеих группах число респондентов, практикующих в жизни сексуальные отношения с партнерами обоих полов, примерно одинаково — 57,27% в группе мужчин, работающих в секс-бизнесе, и 53,92% в группе мужчин, практикующих секс с мужчинами Об этом необходимо помнить во время консультирования и подробно освещать вопросы профилактики при сексуальных отношениях не только с мужчинами, но и с женщинами

В исследовании не было обнаружено связи между инъекционным потреблением наркотиков и проституцией Потребление наркотиков инъекционным путем в изучаемых нами группах было не модно, чего нельзя сказать о не инъекционных наркотиках В Красноярске достаточно большой процент мужчин секс-работников является потребителями не инъекционных наркотиков, число мужчин основной группы, употреблявших хотя бы раз в

жизни наркотики не инъекционным путем, составляло 57,27%, против 27,45% в контрольной группе №1 (р<0,001). Число мужчин, работающих в секс-бизнесе, потребляющих алкоголь 1-2 раза в неделю, было достоверно больше - 40,91 %, по сравнению с контрольной группой № 1- 25,49% (р<0,05).

По данным проведенного исследования, отношение к различным формам проявления сексуальной жизни человека у мужчин основной и контрольной группы различается. Мужчины секс-работники предпочитают больше поцелуи и петтинг, чем аногенитальные контакты. У мужчин, практикующих секс с мужчинами, предпочтения были отданы аногенитальным контактам, выполнению орогенитальных ласк и риммингу (орально-анальным контактам) (рис. 1,2).

Популярность непроникающих видов сексуальных контактов, возможно, связана с тем, что они не требуют предварительной подготовки, физически менее затратны, более «гигиеничны» и влекут за собой меньший риск инфицирования ВИЧ и И111111. Также анальный секс в рецептивной роли является для многих людей своего рода «маркером» гомосексуальности, поэтому он менее приемлем для мужчин секс-работников, многие из которых считают себя людьми гетеросексуальной ориентации.

о Мужчины, работающие в секс-бизнесе В Мужчины, практикующие секс с мужчинами

Поцелуи р<0,01

ПСТ1ИНГ

р<0,001

паск

р<0,001

Рис.1. Шкала сексуальных предпочтений респондентов -1

4

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

□ Мужчины, работающие в секс-бизнесе 3 Мужчины, практикующие секс с мужчинами

Рис.2. Шкала сексуальных предпочтений респондентов - 2

С помощью специального вопросника оценивалась рискованность поведения мужчин с точки зрения распространения И1111П. Вопросы анкеты были направлены на оценку трех компонентов, определяющих рискованность поведения: правильность представлений о ИППП, характеристика чувств (эмоций) по отношению к ИППП и готовность к действиям, снижающим риск заражения и распространения ИППП (таблица 1). Чем больше балов набирал респондент, тем рискованней считалось его поведение.

При изучении правильности представлений и знаний относительно ИППП выяснилось, что мужчины, практикующие секс с мужчинами, имели более правильные представления по вопросам, которые касались профилактических мер. С другой стороны, мужчины, работающие в секс-бизнесе, показали более правильные знания по вопросам, связанным с поведением человека при обнаружении у него ИППП. В общем, представления об ИППП у мужчины обеих групп было на одном уровне.

римминг аиогенитальмые а ноге км тал ьны« мастурбация взаимная

иитакты • контакты в мастурбация

инсертивной роли рецептивной роли

р<0.001 р<0,05 р <0,001 р<0.05 р<0,01

Таблица 1

Степень рискованности поведения респондентов с точки зрения распространения ИППП

Группа Количество баллов

Правильность представлений Характеристика чувств Готовность к действиям Всего

Минимальное Максимальное Среднее Минимальное Максимальное Среднее Минимальное Максимальное Среднее Минимальное Максимальное Среднее

Мужчины, работающие в секс-бизнесе 10 28 16,87 15 38 23,82* 12 31 20,09 44 85 60,78

Контрольная группа Ла 1 9 27 16,77 11 33 21,51* 14 29 20,95 34 83 59,22

Контрольная группа 2 9 26 16,59 10 34 19,03* 9 29 21,04 32 82 58,82

Диапазон 9 45 27 9 45 27 9 45 27 27 135 81

*- р<0,01

Оценка эмоционального отношения респондентов к проблемам, связанным с ИППП, показала, что мужчины, работающие в секс-бизнесе, чаще выражали чувства, способствующие более опасному сексуальному поведению Например, почувствуют себя оскорбленными, если постоянный сексуальный партнер предложит использовать им презерватив, 24,54% мужчин работников секс-бизнеса и 2,94% мужчин, практикующих секс с мужчинами (р<0,01) Это можно объяснить сложившейся ассоциацией у мужчин секс-бизнеса между использованием презервативов и секс-работой

Значительное число мужчин уязвимых групп заявили, что необходимость следовать медицинским предписаниям при лечении ИППП была бы им в тягость Это говорит о необходимости применения в этих группах более коротких схем лечения и пролонгированных форм лекарственных препаратов

Большинство секс-работников (98,09%) сказали, что готовы регулярно проходить обследование на ИППП Это может говорить о том, что мужчины, работающие в секс-бизнесе, осознают риск, свойственный их работе, и, с другой стороны, показывает их готовность к профилактическим

вмешательствам Однако сказали, что пошли бы к врачу только в том случае, если бы были твердо уверены, что у них ИППП, 23,64% мужчин основной группы и 13,73 % мужчин контрольной группы № 1 Вероятно, подобная ситуация связана с негативным и настороженным отношением мужчин обеих групп к медицинским учреждениям Сложившееся, порой не без основания, отношение к традиционным медицинским службам препятствует обращению к врачам, несмотря на понимание необходимости и наличие готовности Ни разу не проходили обследование на ВИЧ-инфекцию 30,91 % мужчин секс-работников и 32,35 % мужчин, практикующих секс с мужчинами

При изучении вопросов, характеризующих готовность респондентов к действиям, снижающим риск распространения ИППП, было обнаружено, что возможность заражения ИППП не удержала бы от занятий сексом 20,91% мужчин, работающих в секс-бизнесе, и 11,76% мужчин, практикующих секс с мужчинами

Большинство респондентов заявили будь у них возможность, они бы оказывали поддержку организациям, участвующим в профилактике ИППП Важно обратить внимание на этот внутренний потенциал исследуемых групп и использовать этот ресурс в профилактических программах

Респонденты обеих групп имели исходные знания в отношении ИППП/ВИЧ и менее опасного поведения, однако большинство представителей обеих групп были заинтересованы в получении дополнительной информации Мужчины, практикующие секс с мужчинами, достоверно больше, чем мужчины, работающие в секс-бизнесе, были заинтересованы в информации о строении и физиологии мужских половых органов, сексуальном развитии подростков, мастурбации, лечении сексуальных расстройств, путях заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией Мужчины секс-работники больше проявили заинтересованность в знаниях о способах профилактики заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией и в информации о медицинских учреждениях города Так как основным мотивом для

присутствия на обучающих мероприятиях и усвоения информации является не только ее полезность, но и заинтересованность в ней, все эти различия в интересах необходимо учитывать Информирующие и обучающие профилактические мероприятия должны различаться по наполнению для мужчин этих двух групп

Общеизвестно, что недостаток знаний и существование мифов в отношении ИППП и ВИЧ-инфекции способствует инфицированию Информирование и обучение через групповые (семинары и тренинги) и индивидуальные формы работы с представителями целевых групп, а также через распространение профилактических печатных материалов являлось важным компонентом нашей профилактической работы Так, за год работы было проведено 5 семинаров, три из них для секс-работников, на которых было обучено 56 мужчин Наиболее продуктивными оказывались те моменты семинаров, во время которых обсуждались вопросы, возникающие у самих мужчин секс-работников По результатам обратной связи от участников семинаров можно сказать, что эта форма взаимодействия с медицинскими специалистами была им интересна Так, 51,8% из обученных на семинаре мужчин изъявили желание принять участие в этих мероприятиях в будущем, а 26,8% заявили о том, что хотели бы сами обучиться и совместно со специалистами проводить подобные семинары

С целью достижения большего эффекта от профилактических вмешательств была поставлена задача охватить мероприятиями не только мужчин работников секс-бизнеса, но и их вероятных клиентов — мужчин, практикующих секс с мужчинами Ведущим компонентом профилактической программы являлся метод аутрич-работы как инструмент взаимодействия с закрытыми для существующих служб здравоохранения социальными группами в местах встреч и/или проживания представителей этих групп Эта работа проводилась в пяти фирмах эскорт-услуг, гей-клубе, гей-пляже, общественном туалете на Автовокзале Лишь за один год этой работой

напрямую было охвачено 312 человек (119 мужчин, работающих в коммерческом сексе, и 193 мужчины, практикующих секс с мужчинами) Всего было распространено около 700 экземпляров информационных печатных материалов (буклетов и открыток)

Мужчины секс-работники и мужчины, практикующие секс с мужчинами, готовы участвовать в профилактических мероприятиях на основе ненасильственных методов привлечения и на приемлемых для них условиях Привлечение к нашей работе добровольцев из целевых групп увеличило количество источников достоверной информации и позволило внедрить знания в закрытые до этого группы Для того чтобы информация была правдивой и понятной, мужчины, перед тем как заниматься добровольческой деятельностью, обучались методам подачи информации, навыкам общения и приобретали теоретическую базу по проблемам ВИЧ/ИППП

Информирование по вопросам репродуктивного здоровья проводилось также посредством Интернета и информационного телефона При общении с телефонным консультантом и врачом on-line клиент чувствует себя в безопасности, что немаловажно при работе с данной целевой группой Наличие этой службы дало возможность получить помощь тем мужчинам, которые в силу разных причин не готовы были обратиться в медицинские службы для очной консультации За 12 месяцев к врачу on-lme с вопросами обратились 170 человек, к телефонному консультанту - 86 мужчин Число обращений значительно возросло к 10-му месяцу профилактической работы

Сотрудничество с сайтом геев г. Красноярска дало возможностью донести информацию о менее опасном сексуальном поведении до большой аудитории Число обращений на нашу информационную страницу за год составило 2365, число уникальных посетителей в месяц достигало 250 Для сравнения, число уникальных посетителей в месяц специально созданного сайта с той же информацией о здоровье и деятельности программы не

превышало 30 в месяц Поэтому использование сайтов лечебных учреждений или создание собственного сайта, на котором будет размещена только медицинская информация, касающаяся ИППП, ВИЧ и безопасного секса, не целесообразно Как показал опыт, посещаемость этих сайтов целевой группой очень низкая Подавляющее большинство мужчин посетителей сайтов ищут на них новые знакомства, поэтому эффективнее будет использовать уже имеющиеся сайты, популярные у местного гей-сообщества Важное место в донесении информации до целевой группы и развитию навыков принятия решений отводилось системе индивидуального консультирования в области репродуктивного здоровья в лечебных учреждениях, участвующих в профилактической программе Работники здравоохранения были обучены и работали, основываясь на потребностях мужчин изученных групп, в условиях толерантного отношения, корректности и доброжелательности За 2005-2006 год к доверенным врачам обратились 164 мужчины, из них 90 - мужчины работники секс-бизнеса и 74 - мужчины, практикующие секс с мужчинами и не вовлеченных в секс-бизнес Около 70% мужчин, обращавшихся к доверенным врачам, приходили на последующие приемы, что может говорить о формировании доверия клиентов к медицинской службе

Одно из мест, где возможно проведение профилактической работы с большим охватом целевой группы - это клубы, где собираются мужчины, практикующие секс с мужчинами Привлечение к проведению профилактических клубных акций ключевых фигур, уважаемых в гей-сообществе г Красноярска, преследовало главную цель клубных акций -сделать менее опасное сексуальное поведение модным С другой стороны, это вызывало большой интерес к этим мероприятиям Было проведено 3 клубные профилактические акции, в которых приняли участие 230 мужчин

Внедрение государственными медицинскими учреждениями рассмотренных методов работы с мужчинами, вовлеченными в секс-бизнес, и

мужчинами, практикующими секс с мужчинами, активное использование этими учреждениями ресурсов негосударственных некоммерческих организаций, привлечение к работе представителей целевой группы дает возможность охватить профилактической работой данные уязвимые группы населения

В результате работы все предоставляемые услуги были востребованы, что показывает их необходимость и косвенно доказывает правильность выбранных направлений работы

ВЫВОДЫ

1. Социально-гигиеническими и эпидемиологическими особенностями мужчин, работающих в секс-бизнесе, являются возраст от 18 до 29 лет (85,5%), среднее образование (65,5%) и отсутствие другого вида занятости (45,5%) Около половины мужчин секс-работников были приезжими - 49,1%, 68,2% считают свою сексуальную ориентацию бисексуальной, большинство (78,2 %) начинали половую жизнь до 15 лет, 57,3% употребляли наркотики не инъекционным путем Уровень распространенности сифилиса у обследованных мужчин составил - 12,2 %, гепатита С - 13,0% и хламидиоза -24,2%

2. Высокая значимость группы мужчин, работающих в секс-бизнесе, в распространении инфекций, передаваемых половым путем, обусловлена 1) широкой практикой анальных половых контактов и группового секса, 2) большим количеством сексуальных партнеров, 3) распространенностью сексуальных отношений как с мужчинами, так и с женщинами, 4) большой частотой незащищенных половых контактов, 5) «работой» на фоне наличия венерического заболевания как у себя, так и у клиента, 6) большой миграцией как внутри Красноярского края, так и за его пределами, 7) высокой частотой сексуального насилия; 8) эмоциональным отношением к проблемам, связанным с инфекциями, способствующим более опасному сексуальному поведению.

3 Мужчины, практикующие секс с мужчинами, отличаются рискованным поведением и отдают предпочтения опасным сексуальным практикам аногенитальным контактам в рецептивной и инсертивной роли, фелляции и риммингу, только 35,3% из них имели постоянного сексуального партнера, и лишь 34,3% всегда использовали с ним презерватив, не всегда использовали презервативы со случайными партнерами 38,2% мужчин, а 53,9% практиковали секс с партнерами обоих полов Уровень распространенности сифилиса в данной группе составил 9,5%, хламидиоза - 21,4%

4 Уровень компетентности и потребность в дополнительной информации у мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами и не являющихся секс-работниками, различаются Мужчины секс-работники имели менее правильные представления по вопросам, которые касались профилактики заражения. Мужчины, практикующие секс с мужчинами, показали низкий уровень знаний по вопросам, связанным с поведением человека при обнаружении у него инфекций, передаваемых половым путем

5 Установлено, что оптимальным является комплексный подход к профилактике инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ-инфекцию, одновременно реализуемый среди мужчин секс-работников и их потенциальных клиентов, включающий в себя обязательное привлечение к профилактической деятельности представителей уязвимых групп с использованием таких инструментов работы, как аутрич-работа, обучающие семинары и тренинги, клубные профилактические акции, информирование через Интернет и консультирование по вопросам ВИЧ/ИППП доверенными медицинскими специалистами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью увеличения охвата медицинской помощью уязвимых групп населения рекомендуется продолжение использования предложенного метода профилактической работы и внедрение его компонентов в

деятельность организаций и учреждений различных уровней и ведомств, участвующих в профилактике и контроле за распространением ИППП/ВИЧ К работе служб по профилактике ИППП/ВИЧ-инфекции рекомендуется привлекать представителей уязвимых групп и использовать такие инструменты работы, как аутрич-метод, семинары и тренинги по принципу «равный обучает равного», информирование через Интернет и консультирование по вопросам ВИЧ/ИППП доверенными медицинскими специалистами

2 Для повышения эффективности работы с уязвимыми группами населения предлагается ввести в программы дипломной и постдипломной подготовки врачей разделы об особенностях консультирования по вопросам ИППП мужчин, работающих в секс-бизнесе, и мужчин, практикующих секс с мужчинами

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бойко А Н, Прохоренков В И Особенности сексуального поведения мужчин, вовлеченных в коммерческий секс // Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии Материалы научно-практической конференции -Москва,2004 - С 152

2 Бойко А Н, Прохоренков В И Поведенческие и эпидемиологические характеристики мужчин, вовлеченных в коммерческий секс // Материалы IX всероссийского съезда дерматовенерологов - Москва, 2005 - С 27-28

3 Бойко А.Н Некоторые особенности консультирования мужчин коммерческого секса // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации Информационный бюллетень - 2006 - №2 - С 1214

4 Бойко А Н., Прохоренков В И Социально-гигиенические, поведенческие и эпидемиологические характеристики мужчин, вовлеченных в коммерческий секс // Вестник дерматологии и венерологии - 2007 - №4 - С 2628

Аспирант

Бойко А.Н

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

иппп - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

спид - синдром приобретенного иммунодефицита

Заказ № <*Р/ИУТираж 100 экз

Отпечатано ООО "Новые компьютерные технологии", г Красноярск, ул К Маркса, 62-120, тел 26-31-31