Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности применения акустической маскировки при исследовании слуха у детей разного возраста

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА. НОСА И РЕЧИ

РГ6 О

На правах рукописи

о 1 ШР

£ I 1! I М • »V/ *

МЕДВЕДЕВ Евгений Анатольевич

УДК:616.28-008.1-073.43-053.2

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АКУСТИЧЕСКОЙ МАСКИРОВКИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СЛУХА У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

14.00.04 - Болезни уха, гирла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- / /

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.А.Ланцов доктор медицинских наук, профессор А.И.Лопотко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.9.Козлов доктор медицинских наук, профессор В.И.Бабияк

Ведущее учрендение - Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.П.Павлова.

Защита состоится " ^и.^г^ 1994 года в 14 часов на заседании Специализированного Совета Д.084.50.01 Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи

(198013, Россия, Санкт-Петербург, улица Бронницкая, дом 9)

С диссертацией ыокно ознокомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " ¿¿¿у^л^ 1994 года.

Нченый Секретарь кандидат медицинских наук

Г.С.Мальцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы и постановка основных задач

Несмотря на разработку новых методов исследования слуха тональная пороговая аудиометрия остается основным методом оценки слуховой функции у детей. При проведении этого исследования у больных с односторонней тугоухостью или асимметрией слуха часто возникает необходимость маскировки или заглушения лучше слышащего уха при измерении порогов хуже слышащего. В* таких случаях маскировка необходима для исключения переслушивания сигнала лучше слышашим ухом и, в результате, получение неверных данных о порогах слуха исследуемого уха.

Проведение клинической маскировки в ряде случаев связано со значительными сложностями. С одной стороны, интенсивность маскера должна быть достаточной, чтобы полностью исключить переслушивание сигнала неисследуемым ухом - "минимально эффективная интенсивность", С другой стороны, маскирующий шум не должен достигать интенсивности, которая вызвала бы искажение порогов исследуемого уха за счет транскраниальной и центральной маскировки - "максимально допустимая интенсивность". Следует учитывать, что определяющее влияние на величины переслушивания при этом оказывают акустические свойства головы и чувствительность слухового анализатора, частота сигнала и ряд других торов.

В настоящее время можно считать установленными основные принципы и правила проведения клинической маскировки и подбора оптимальной интенсивности шума у взрослых. Между тем.

некорректно механически переносить указанные правила на детский контингент больных, поскольку антропологические и структурные параметры головы ребенка существенно отличаются от таковых у взрослых.

В частности, за период жизни ребенка от трех до 15 лет окружность головы увеличивается более чем в 1,5 раза. Претерпевает заметные изменения структура сосцевидного отростка: проекционная площадь его ячеек увеличивается за этот период в 3 раза. Кроме того, полная облитерация швов черепа начинается только у взрослых людей в возрасте 20-25 лет. Учитывая скорость изменения указанных параметров головы ребенка можно выделить 3 возрастных периода:

Возраст 4-8 лет. когда происходит заметный прирост размеров головы, а степень пневматизации сосцевидного отростка остается неизменной и относительно небольшой.

Возрастной период 9-12 лет, в котором отмечается относительная стабилизация размеров головы на фоне бурного увеличения пневматизации сосцевидного отростка.

Возрастной период старше 13 лет.характеризующийся началом внутренней перестройки ячеек сосцевидного

отростка, а также увеличением основных размеров головы СВыренков D.E., Кривошапов В.Б., 1975; Косягина Е.Б., 1904; Сперанский В.С.,1988 и др.). Кроме того, известно, что пороги слуховой чувствительности у детей

до 12 лет приблизительно на 10-12 дБ меньше, чем у взрослых (Козлов М.Я..Левин й.Л.,1988 и др.).

Указанные особенности детского организма могут создавать различные условия для переслушивания тональных

сигналов и шума у детей разного возраста и взрослых и, в результате, послужить источником методических ошибок при проведени клинической маскировки как по воздушному, так и по костному звукопроведению.

Несмотря на большое количестсво исследований, посвященных вопросам маскировки и изучении акустических свойств черепа у взрослых, работы, выполнение на детском контингенте практически отсутствуют. Изложенное предопределило актуальность настоящей работы.

Целью исследования являлась разработка

оптимальных методов клинической контралатеральной

маскировки у детей разного возраста. Для достижения этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучение особенностей вибрационных свойств головы у детей разного возраста в сравнении со взрослыми.

2. Изучение эффективности контралатеральной маскировки по воздушному звукопроведению с использованием широкополосного и узкополосного шумов у детей разного возраста.

3. Изучение эффективности контралатеральной маскировки по костно-тканевому звукопроведению с использованием широкополосного и узкополосного шумов у детей разного возраста.

Научная новизна работы

Впервые проведены прямые виброметрические исследования импедансно-резонансных параметров головы ребенка, выявлены принципиальные отличия в звукопроводности тканей головы

взрослого и ребенка в диапазоне частот 500-800 Гц. Установлены средние значения величин меяушной аттенюации для воздушного и костного звукопроведения .у детей в зависимости от возраста. Выявлены некоторые особенности аттенюации у детей с патологией слуха. Показана большая маскирующая эффектиность узкополосного шума по сравнению с широкополосным шумом у детей разного возраста при исследовании порогов слуховой чувствительности по воздушному и костно-тканевому звукопроведению. Определена сфера рационального применения заглушения узкополосным шумом у детей. Получение данные позволили рекомендовать оптимальные уровни маскирующих шумов у детей в зависимости от возраста. В случаях применения чрезмерных интенсивностей маскировки установлены специальные поправки, позволяющие уточнить истинные пороги слышимости.

Научно-практическая ценность работы

Результаты исследования позволили существенно расширить и уточнить представления об особенностях контралатеральной маскировки при исследовании слуха по воздушному и костно-тканевому звукопроведению у детей разного возраста. Для применения в клинической аудиометрии рекомендованы показания к применению клинической маскировки у детей разного возраста, определены оптимальные уровни маскирующих иумов. Для более точного измерения слуховых порогов предложены

специальные поправки при использовании чрезмерных уровней маскирующих шумов у детей разного зозраста. Измерены величины транскраниальной маскировки по воздушному и костно-тканевому звукопроведению у детей разного возраста.

Реализация работы

Полученные данные по особенностям клинической маскировки у детей разного возраста внедрены в практику работы детских поликлиник N 11. N 26 города Санкт-Петербурга, отдела физиологии и патологии слуха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. Материалы диссертации доложены на 4 конференциях молодых ученых - отоларингологов г.Ленинграда-С.Петербурга в 1990: 1992; 1993; 1994 гг.), 6-й выездной итоговой сессии Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи (Вологда, май 1994), пленарном заседании Санкт-Петербургского научно-медицинского оториноларингологического общества (ноябрь,1992), меядународной студенческой конференции по оториноларингологии (Санкт-Петербург, октябрь 1993). По теме диссертации опубликовано 2 статьи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пороги слуховой чувствительности по костно-тканевому и воздушному звукопроведе'нию в условиях клинической маскировки определяются не только функциональными возможностями улитки, но и звукопроводными свойствами головы (Ермолаев В.Г., 1943; Ахи И.К.. 1971 и др.).

Известные антропологические и структурные особенности головы ребенка могут, таким образом, создавать различные условия для звукопроведения в разные возрастные периоды. Поэтому для объективной оценки звукопроводных свойств головы детей разного возраста и сравнения полученных результатов с данными, характерными для взрослых, нами были проведены

прямые виброметрические исследования. Так как настоящее исследование было направлено, главным образом, на решение задач, связанных с практической детской аудиологией, тональная пороговая аудиометрия проводилась в условиях, близких к обычным при проведении этого исследования у детей в поликлинике или стационаре. В процессе исследования обращалось внимание на применение оптимальных уровней маскирующих шумов, в тех случаях, когда их интенсивность превыиала оптимальную,учитывалась вероятность повыиение порогов слышимости за счет сверхмаскировки. Результаты исследований сформулированны в виде практических рекомендаций по выбору оптимального уровня маскирующего шума и введению соответствующих поправок в тех случаях, когда интенсивность маскера является чрезмерной.

Методика и объем исследования

Виброметрические исследования проводили на специальном виброметрическом стенде фирмы Brühl & Kjaer. Вибрации черепа, вызванные костным вибратором, преобразовывались в электрическое напряяение с помощью вибрсприемника импедансной головки (модель 8000). Изменение частоты колебаний вибратора и измерение механического импенданса головы на выходе осуществлялось автоматически с помощью гетеродинного частотного анализатора.

йудиологические исследования проводились в сурдокамере с использованием аудиометра Hfl-31 фирмы Garnett & Claaar производства ГДР. Для измерения порогов слышимости по

костно-тканевому звукопроведению использовали костный вибратор В-70А, силу прижима которого контролировали динамометром. Калибровка аудиометрической аппаратуры проводилась нами самостоятельно с использованием соответствующих приборов и оборудования. Широкополосный шум имел частотный спектр в диапазоне от 125 до 8000 Гц с неравномерностью спектральной плотности не более -2 дБ. Ширина каадой из полос узкополосного шума равнялась октаве. При изменении частоты тестирующего сигнала изменялась и полоса узкополосного шума так, что максимум спектральной плотности его при этом соответствовал частоте тонального сигнала.

Для решения поставленных задач обследовано 164 ребенка в возрасте от 4 до 14 лет. У 30 обследованных слух был нормальным, 134 ребенка имели нарушения слуха (односторонняя глухота, сенсоневральная и кондуктивная тугоухость).

С учетом особенностей формирования основных размеров головы и структуры сосцевидного отростка проведено раннирование детей на 3 возрастные групйы: дети в возрасте до 8 лет (I группа), дети 9-12 лет (II группа) и дети старше 13 лет (III группа).

Виброметрическое исследование акустических свойств головы проведенено у 10 детей и 4 взрослых.

Все дети были подвергнуты комплексному аудиологическому обследованию (тональная пороговая аудиометрия,

импедансометрия, по показаниям исследования КСВП и ДСВП, SISI-тест и др.).

Измерения порогов слуховой чувствительности проводили на частотах 125. 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц для

воздушного звукопроведения и 250, 500, 1000, 2000 и 4000 Гц для костно-тканевого звукопроведения. Исследования начинали со здорового уха, затем проводили измерение порогов слуховой чувствительности на больном ухе. Для измерения порогов слуха применяли модифицированный метод границ (Кравков, 1947; Бардин И.В.,1974). В процессе исследований в качестве маскеров использовали широкополосный и узкополосный шумы интенсивностью от 10 до 80 дБ над порогом слышимости. Для предотвращения выраженного влияния адаптации и утомления шум подавали непосредственно перед подачей тонального сигнала. Длительность тонального стимула составляла 2-3 с. При переходе от менее интенсивных уровней маскирующих шумов к более интенсивным испытуемым предоставлялся отдых не менее трех минут. Наядое измерение порогов слышимости на одной частоте повторяли не менее трех раз. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на ЭВМ с использованием программы БТАБIА с вычислением среднего арифметического, степень достоверности оценивалась по критерию

Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ Результаты виброметрических исследований

Виброметрические исследования проведены нами у 10 детей в возрасте 7-14 лет и у 4 взрослых. По возрастному признаку дети были разделены на 2 группы с учетом возрастных особенностей структуры черепа и его размеров. В I группу (дети 4-8 лет) вошло 5 человек и II группу (дети 12-14 лет) составили такие 5 детей.

Измерения поглощения звуковой энергии тканями головы

показали, что в зоне частот (125-250 Гц) и более высоких частот (1000-8000 Гц) существенных различий в звукопоглощении Я взрослых и детей обеих возрастных групп не было. Величина поглощения звука тканями головы и у взрослых и у детей явеличивалась с возрастанием частоты сигнала и возрастала, соответственно, от 2,5 дБ до 35-40 дБ. Однако, в зоне частот 500-800 Гц у взрослых имеет место значительное повышение звукопоглощения (в 2,5-3 раза по сравнении с исходными значениями), в то время, как у детей существенные различия в тоглощении звука тканями головы в зоне частот 250-1000 Гц этсутствовали. Звукопоглощение достигает максимума на частоте 1000 Гц и у детей,и у взрослых, после чего остается на прежнем уровне в диапозоне частот 4000-20000 Гц. Указанная эсобенность звукопоглощения головы взрослого по сравнении с -оловой ребенка, возможно, отражает процесс окостенения швов jepena и, вероятно, оказывает влияние на переслушивание сигналов.

Результаты измерения величины межушной аттенюации

Знание величины меяушной аттенюации важно при решении зопроса о применении клинической контралатеральной <аскиравии. Известно, что межушная аттенюация у взрослых по зоздушной проводимости составляет 55-75 .дБ увеличиваясь с jвeличeниeм частоты сигнала. Указанная величина для ксстнсй троводимости заметно меньше, и не превышает 5-15 дБ (Розенблззм i.C.,1968; Барсуков А.Ф.,1978: Snyder 3..1973; Katz J.,1985 и IP.).

Поскольку антропологические, структурные и акустические

свойства головы детей отличаются от таковых ц взрослых, величина мевушной аттенюации у детей может, в свою очередь, отличаться от аттенюации у взрослых. Для проверки этого предположения нами было проведено измерение величины межушной аттенюации у 86 детей с односторонней глухотой в возрасте от 4 до 14 лет. С учетом возрастных особенностей головы дети были разделены по возрасту на 3 группы: до 8 лет (28 человек), 9-1с лет (30 больных) и стареш 13 лет (28 детей).

Результаты измерений показали, что величина межушной аттенюации у детей увеличивается с увеличением частоты сигнала, как это характерно для взрослых. У детей в возрасте до 8 лет значения межушной аттенюации по воздушной проводимости в среднем меньше, чем у детей старше 9 лет и взрослых на 5-7 дБ и составляют от 44 до 65 дБ в зависимости от частоты сигнала. Отмечены значительные межсубъектные колебания мевушной аттенюации у детей всех возрастных групп, достигающие 15 дБ от средних значений. Поэтому можно считать, что при асимметрии слуха по воздушному звукопроведению 30 дБ у детей в возрасте до 8 лет и 35 дБ у детей старше 9 лет дальнейшие измерения слуховых порогов слышимости должны быть проведены с использованием клинической маскировки чтобы исключить переслушивание.

Опасность переслушивания еще больше возрастает при измерении порогов по костно-тканевому звукопроведению. Это объясняется тем, что при прохождении звукового сигнала от одного уха до другого по кости его ослабление значительно меньше, чем при распространении воздушным путем.

Известно, что у взрослых величина межушной аттенюации для костно-тканевого звукопроведения весьма незначительна и

составляет 5-15 дБ (Барсуков А.Ф.,1979; КаЬг 3..1985 и др.).

Для измерения величины ыежушной аттениаиии у детей ш костно-тканевому звукопроведению было обследовано 86 детей ( односторонней глухотой. Ранжирование детей по возрасту не отличалось от такового при измерении величины аттенюации для воздушного звукопроведения. Результаты измерений показали, что в зоне низких частот (250-1000 Гц) средние значения межушной аттенюации у детей всех трех возрастных групп были близки между собой. В зоне высоких частот (2000-4000 Гц) межушная аттенюация у детей до 8 лет была больше, чем у детей старше 9 лет, различия достигали 5-7 дБ. У детей величина межушной аттенюации несколько превышала таковую для взрослых и достигала 5-25 дБ, увеличиваясь с увеличением частоты сигнала. Указанные различия, возможно, объясняются различными условиями звукопроведения через ткани головы, а также меньшей абсолютной чувствительностью улитки детей по сравнению со взрослыми (Козлов М.Я., Левин А.Л.,1988; Ка1г 3..1985 и др.). Межсубъектные различия в величинах межуиной аттенюации у детей достигали 5-10 дБ, поэтому показанием для применения клинической маскировки при исследовании слуха по костно-тканевому звукопроведению является асимметрия слуха 5 дБ.

Транскраниальная маскировка.

Для изучения искажающего влияния на пороги слуха исследуемого уха, которое оказывает большая интенсивность маскирующего шума за счет переслуаивания (транскраниальная маскировка) проведено измерение этой величины у 20 детей 4-14

лет с односторонней глухотой. В процессе исследования тональный сигнал подавали на здоровое ухо, а маскирующий шум на глухое. Измерения проведены для воздушного и костно-тканевого звукопооведения. Результаты измерений для воздушного звукопроведения показали, что маскирующий шум интенсивностью до 50 дБ не вызвал заметных изменений слуховых порогов у детей за счет транскраниальной маскировки. Начиная с интенсивности шума 60 дБ имело место повышение слуховых порогов исследуемого уха, в среднем, на 6-8 дБ по сравнению с исходными значениями. При увеличении интенсивности шума до 70 и 80 дБ отмечалось дальнейшее повышение слуховых порогов, которое достигало 12-18 дБ при интенсивности шума 80 дБ.

При измерении величины транскраниальной маскировки для костно-тканевого звукопроведения были выявлены сходные тенденции. Повышение порогов слышимости за счет транскраниальной маскировки отмечалось такяе начиная с уровня шума 60 дБ и составляло, в среднем, 4-5 дБ. При дальнейшем повышении интенсивности шума до 70 и 80 дБ происходило повышение порогов слуха исследуемого уха, соответственно, до 12-15 и 20 дБ.

Следует отметить, что достоверных различий в величинах транскраниальной маскировки у детей разных возрастных групп нами не выявлено, хотя у детей до 8 лет повыгаение слуховых порогов за счет транскраниальной маскировки было несколько большим, чем у детей старое 9 лет. Эффект транскраниальной маскировки у детей наиболее выравен в зоне внсоьих частот (2000-4000 Гц) по сравнению I. низкими частотами. У детей искажающее влияние маскирующего вума за счет транскраниальной маскировки как по воздушной, так и по костной проводимости

выражен больше, чем и взрослых. Различия составляют, в среднем, 5-10 дБ. Указанные различия, вероятно, объясняются меньшей величиной межушной аттенюации у детей, а также меньшей способностью их концентрировать внимание на фоне отвлекающего воздействия шума.

Эффективность маскировки широкополосным и узкополосным шумом у детей разного возраста

Для сравнительной оценки маскирующего эффекта широкополосного и узкополосного шумов было проведено исследование порогов воздушной и костной проводимости у детей разного возраста (от 4 до 14 лет) с односторонней глухотой по воздушной и костной проводимости. Сопоставление эффективности заглушения проводили по мере исключения переслушивания тонального сигнала. Эксперементы показали, что для воздушного зрукопроведения эффективность маскировки широкополосным и узкополосным шуном у детей в возрасте до 8 лет больше, чем у детей старше 9 лет в зоне низких частот (125-250 Гц). В зоне высоких частот, напротив, различия в эффективности масикровки в зависимости от возраста отсутствуют для обоих видов маскеров.

Я детей эффективность узкополосного шуна незначительно больше, чем широкополосного. Максимальные различия наблюдаются в зоне высоких частот (4000-8000 Гц) и достигают 5 дБ - 8 дБ.

Эффективность маскировки по костно-тканевому звукопроведению для широкополосного и узкополосного шума у детей до 8 лет выше, чем у детей старше 9 лет в эо.не средних

и низких частот (250-1000 Гц) в среднем, ка 5-7 дБ. В высокочастотной области (4000-8000 Гц) эффективность маскировки у детей 4-14 лет практически одинакова.

Узкополосный шум имеет больший маскирующий эффект по сравнении с широкополосным шумом в зоне частот 500-2000 Гц у детей независимо от возраста. Различия в эффективности маскировки составляли 5-10 дБ во всем указанном диапозоне частот, за исключением частоты 500 Гц. где они составляли 15 дБ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность маскировки у детей в возрасте до 8 лет выше, чем у детей старше 9 лет и взрослых. Применение узкополосного шума при исследовании порогов слуховой чувствительности у детей по воздушному звукопроведению не имеет заметных преимуществ по сравнению с широкополосным шумом. Применение узкополосного шума при исследовании слуховых порогов по костно-тканевому звукопроведению позволяет достичь большего маскирующего эффекта по сравнению с широкополосным, однако в зоне краевых частот (250 и 4000 Гц) различия практически отсутствуют.

ВЫВОДЫ

1. Показанием к применении клинической контралатеральной маскировки при исследовании слуха по воздушной проводимости является асимметрия слуха >30 дБ у детей в возрасте до 8 лет и >35 дБ у детей старше 9 лет.

2. Показанием к применению клинической маскировки при

исследовании слуха по костно-тканевому звукопроведению у детей является величина межушной аттенюации 5 дБ независимо от возраста пациента.

3. Звукопроводные свойства головы детей существенно отличаются от таковых у взрослых: в диапозоне частот сигнала 500-800 Гц поглощение звука тканями головы ребенка в три раза меньше, чем тканями головы взрослого.

4. При исследовании порогов по воздушной проводимости следует учитывать, что маскирующий эффект узкополосного шума у детей больше, чем широкополосного шума в зоне частот 1000-8000 Гц. Различия в эффективности маскировки между этими видами маскеров увеличиваются от 5 до 7 дБ с повышением частоты сигнала независимо от возраста детей. Эффективность маскировки у детей в возрасте до 8 лет выше, чем у детей старше 9 лет в зоне низких и средних частот (125-1000 Гц) в среднем на 5-10 дБ. В зоне высоких частот эффективность маскировки у детей разного возраста практически одинакова.

5. При исследовании порогов по костному звукопроведению следует иметь в виду, что эффективность контралатеральной маскировки узкополосным шумом у детей выше, чем широкополосным в зоне низких и средних частот (500-1000 Гц) в среднем на 10-15 дБ. Различия в эффективности маскировки уменьшаются с увеличением частоты сигнала. Эффективность маскировки у детей в возрасте до 8 лет в зоне речевых частот (250-1000 Гц) выше, чем эффективность маскировки у детей в возрасте старше 9 лет в среднем на 5 дБ.

6. Оптимальным уровнем маскирующего шума при исследовании слуха у детей по костному и воздушному звукопроведению следует считать 50 дБ.

?. При использовании больших интенсивностей шума, следует ввидить специальные поправки для коррекции искажения порогов слуха за счет чрезмерной маскировки. Величина поправок составляет при исследовании слуха по воздушной проводимости от 10 до 20 дБ у детей в возрасте до 8 лет и от 10 до 15 дБ у детей в возрасте старше 9 лет в зависимости от интенсивности иума. При исследовании порогов по костно-тканевому звукопроведения указанные поправки составляют, соответственно. 5-20 и 5-15 дБ.

Практические рекомендации

Практические рекомендации сформулированны в виде алгоритма по выбору оптимальной интенсивности маскирующего шума.

Алгоритм выбора уровня клинической маскировки при тональной аудиометрии по воздушной проводимости.

1. Измерить слуховые пороги лучше слышащего уха по воздушной проводимости в аудиометрическом диапазоне частот (125-8000 Гц).

2. Измерить слуховые пороги хуае слышащего уха по воздушной проводимости в отсутсвие маскирующего шума.

3. Рассчитать значение "межушной аттениации" - значение разницы порогов слуховой чувствительности лучше и хуке слышащего уха для ка«дой из частот.

4. Измерить слуховые пороги в условиях клинической маскировки лучше слншашего уха щирокополосным или, лучше, узкополосным шумом, если полученная разница в зоне низких частот с 125— 250 Гц) превышает 30 дБ и 35 дБ в зоне средних и высоких частот С 500-8000 Гц) для детей до 8 летнего возраста и, соответственно, 35 дБ и 40 дБ для детей старше 9 лет. В противном случае исследование закончить (клиническую маскировку не использовать).

5. Продолжая исследование слуха в условиях клинической маскировки, подать на лучше слышащее ухо маскирующий шум интенсивностью 50 дБ над порогом его слышимости для маскируемого уха.

6. Измерить величину повышения слуховых порогов слышащего уха в присутствии маскера для каждой из частот. Если увеличение при этом не будет превышать 5 дБ - закончить исследование. Полученная пороговая кривая будет отражать истинные пороги слуха исследуемого уха. Если увеличение порогов' слуха превышает 5 дБ, то продолжить исследование, увеличив интенсивность маскирующего шума на 10 дБ.

7. Повторить цикл измерений, для каждой из частот, до тех пор, пока сдвиг порогов хуже слышащего уха не будет 5 дБ и менее, при увеличении интенсивности маскера на 20 дБ.

8. Внести поправки для каждого из полученных пороговых значений чтобы учесть влияние сверхмаскировки. При интенсивности широкополосного шума 60 дБ поправка составляет 5 дБ, при интенсивности шума 70 дБ - 10 дБ и 15 дБ при повышении уровня шума до 80 дБ.

9. При использовании в качестве маскера узкополосного шума величины поправок увеличить на 5 дБ.

-2010. При проведении клинической маскировки больным с сенсонев-ральной тугоухостью маскируемого уха рекомендуются следующие поправки: при интенсивности шума 60 дБ - 10 дБ. при интенсивности шума 70 дБ и 80 дБ - 15 и 20 дБ- соответственно .

11. При проведении клинической маскировки больным с кондуктив-ной тугоухостью маскируемого уха вводить поправки не рекомендуется.

Алгоритм выбора уровня клинической маскировки при тональной аудиометрии по костной проводимости

1. Измерить слуховые пороги лучше слышашего уха по костной проводимости в аудиометрическом диапазоне частот (250-4000 Гц).

2. Измерить слуховые пороги хуже слышащего уха по костной проводимости в отсутсвие маскирующего аука.

3. Рассчитать значение "менушной аттенюации" - значение разницы порогов слуховой чувствительности лучше и хуже слышащего уха для каждой из частот.

4. Измерить слуховые пороги в условиях клинической маскировки лучше слышащего уха широкополосным или. лучше узкополосным шумом, если полученная разница в превышает 5 дБ. В противном случае исследование закончить (клиническую маскировку не использовать).

5. Продолжить исследование слуха в условиях клинической маскировки: подать на лучше слышащее ухо маскирующий шум интенсивностью 50 дБ над порогом его слышимости для маскируемого уха.

6. Измерить величину повышения слуховых порогов слышащего

цха в присутствии маскера для каждой из частот. Если увеличение при этом не будет превышать 5 д5 - закончить исследование. Полученная пороговая кривая будет отражать истинные пороги слуха исследуемого уха. Если увеличение порогов слуха превышает 5 дБ. то продолжить исследование, увеличив интенсивность маскирующего шума на 10 дБ.

7. Повторить цикл измерений, для каждой из частот, до тех пор, пока сдвиг порогов хуне слышащего уха не будет 5 дБ и менее, при увеличении интенсивности маскера на 20 дБ.

8. Внести поправки для каждого из полученных пороговых значений чтобы учесть влияние сверхмаскировки. При интенсивности широкополосного шума 60 дБ поправка составляет 5 дБ, при интенсивности шума 70 дБ - 10 дБ и 15 дБ при повышении уровня шума до 80 дБ.

9. При использовании в качестве маскера узкополосного шума величины поправок увеличить на 5 дБ.

.0. При проведении клинической маскировки больным с сенсонев-ральной тугоухостью маскируемого уха рекомендуются следующие поправки: при интенсивности шума 60 дБ - 10 дБ, при интенсивности шума 70 дБ и 80 дБ - 15 и 20 дБ - соответственно.

[1. При проведении клинической маскировки больным с кондуктив-ной тугоухостью маскируемого уха вводить поправки не рекомендуется.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и указателя литературы.

Текст иллюстрирован/-^ графиками и рисунками,¿Ил? таблицами. Библиографический указатель включает 11? работ, из которых 32 иностранных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

I. Медведев Е.А., Ковалева Л.М. Применение клинической маскировки в диагностике односторонних нарушений слуха у детей: Методические рекомендации.-С.-Петербург: 1992.- 10с.

I. Ковалева Л.М.. Петров Ü.M.. Мегрелишвили С.М.. Медведев Е.А. Выявление тугоухости при профилактических осмотрах детских учреждений СнктПтербургэ. Нарушения слуховой и вестибулярной Функции /Диагностика, прогноз, лечение/Дборник трудов СПбНИИ уха, горла, носа и речи - 1993 - С.10-1?.

3. Медведев Е.А. Величины мекуыной аттенюации у детей по воздушной проводимости в зависимости от возраста. Нарушение слуховой и вестибулярной функции. Диагностика, прогноз, лечение//Сборник трудов. СПбНИИ уха. горла, носа и речи - 1993 - С.10-17.

4. Медведев Е.А. Виброметрические исследования тканей головы у детей.