Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Экссудативный средний отит у детей (диагностика и лечение)

РГ6 од

На правах рукописи УДК 616.284-002.155

ЯКУШЕНКОВА Анна Перпаримовна

Экщдеггшшй срэдшй шит у детей (ди^гноотика'и тенда»}

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена на кафедра ЛОР-бопезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского Университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.Р.БОГОМИЛЬСКИЙ

Официальные оплоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.ОВЧИННИКОВ

доктор медицинских наук, профессор А.Н.ПЕТРОВСКАЯ

Ведущее учреждение: Клинический Московский областной

научно-исследовательский институт им.М.Ф.Владимирского

Защита состоится "_"_1996 г. в"_" час. на заседании

специализированного Ученого Совета К.084.14.01 при Российском Государственном медицинском Университете (117869, Москва, ул.Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского Университета

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор А.П.Чаадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным отечественной и зарубежной литературы в последние годы число больных с экссудативным средним отитом (ЭСО) среди детей значительно увеличивается (Хечинашвили С.Н., Голубкова H.A., 1986; Шеврыгин Б.В., Куранов И.И., 1986; Бобошко М.Е., 1987; Гавриленко С.Л., 1989; Bluestone C.D. et al., 1986; Tos M. et al„ 1990). Это обстоятельство в определенной степени связано с ухудшением экологической обстановки, снижением иммунитета, ростом инфекционных заболеваний, а также некоторым ухудшением оказания специализированной помощи детскому населению. Нерациональная антибактериальная терапия, редкое применение миринготомии при острых средних отитах способствует развитию бессимптомных процессов в среднем ухе (Преображенский H.A., Гольдман И.И., 1987).

Скудные и весьма разнообразные проявления этого заболевания затрудняют своевременное его выявление (Щербатов И. И., 1970; Патякина O.K., Быкова В.П., 1988; Hallet С.Р., 1982), вследствие чего сведения о частоте ЭСО у детей противоречивы. Причины возникновения этого заболевания различны и связаны как с патологией ЛОР-органов, так и с общим иммунитетом организма ребенка (Федорова В.А., Тарасов В.А., 1976). Ведущую роль в патогенезе данной патологии играет дисфункция слуховой трубы (Кручинина И.Л., Бубнова Г.Г., 1988; Петровская А.Н., Меркулова Е.П., 1993; Тарасова Г.Д., 1993).

В то же время известно, что особым отягощающим обстоятельством при ЭСО у детей является нарушение речевого общения вследствие выраженной кондуктивнсй и отчасти нейросенсорной тугоухости (Таварткиладзе Г.А., Дмитриев Н.С., 1996).

Одним из самых распространенных и общепризнанных способов лечения этого заболевания является "шунтирование" барабанной полости. Однако следует помнить, что этот метод является паллиативным и сам по себе не излечивает основного заболевания, а лишь создает условия для

проведения того или иного способа терапии. Эти условия заключаются в возможности введения лекарственных средств через шунт, аэрации барабанной полости, улучшении вентиляционной и барофункции слуховой трубы и т.д.

В ряде случаев только введение шунта приводит к излечению заболевания, но на это надеяться не следует. Лечение ЭСО должно одновременно предусматривать ряд дополнительных мероприятий, основанных на детальной диагностической картине полости носа и носоглотки, звукопроводящей системы среднего уха и барабанной перепонки (Милешина H.A., 1994).

В связи с этим особое значение приобретают такие современные методы диагностики, как эндоскопия полости носа и носоглотки, объективная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам, акустическая импедансометрия, особенно в детском возрасте, когда объективная диагностика является единственно верной и возможной.

Такая диагностика, помимо всего прочего, позволяет индивидуализировать лечение, избрать наряду с "шунтированием" самые целесообразные методы, а иногда и избежать операции.

Цель работы

Повышение эффективности консервативного и хирургического лечения у детей с ЭСО на основании данных, полученных при использовании современных эндоскопических и аудиологических методов исследования.

Цель будет достигнута на основании решения следующих задач:

- уточнение состояния полости носа и носоглотки у детей с ЭСО с помощью метода эндоскопии;

- уточнение состояния барабанной перепонки с помощью отомикроскопии;

- объективный анализ состояния звукопроводящего аппарата среднего уха по данным акустической импедансометрии;

- определение функционального состояния слуховой трубы с помощью импедансотубометрии;

- определение состояния звукопроводящего аппарата среднего уха по данным объективной компьютерной аудиомвтрии по слуховым вызванным потенциалам;

- выбор рационального способа терапии ЭСО у детей и определение показаний к консервативным и хирургическим методам его лечения.

Научная новизна работы

Проведено комплексное обследование детей с ЭСО на современном диагностическом уровне, включая объективные методы обследования. В результате чего удалось уточнить этиолатогенетические звенья развития данной патологии.

Практическая ценность работы

Новые данные, полученные при объективной и комплексной диагностике ЭСО у детей, позволяют планировать этапы лечения в каждом конкретном случае индивидуально, что повышает эффективность лечения и дает возможность снизить процент кондукгивной тугоухости в детской популяции.

Положения, выносимые на защиту:

- особенности аудиологического обследования детей с ЭСО;

- состояние полости носа и носоглотки у детей с ЭСО;

- состояние слуховой трубы у детей с ЭСО;

- характеристика различных методов печения ЭСО у детей.

Апробация работы

Основные результаты доложены на 2-ом Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (октябрь, 1995 г.), на научных конференциях кафедры ЛОР-болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского Университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 76 работ отечественных и 68 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 4 таблицами.

Содержание работы

Под нашим наблюдением находилось 180 детей (315 ушей) в возрасте от 3 до 14 лет, больных ЭСО.

Среди наблюдаемых нами больных было 50 детей (92 уха), страдающих острым ЭСО, и 130 детей (223 уха) с хроническим ЭСО.

Клиническое обследование детей с ЭСО включало в себя осмотр J10P-органов, при необходимости - отомикроскопию с помощью операционного микроскопа OPTON (Германия).

Исследование слуховой функции проводилось всем детям неоднократно: при поступлении, по мере надобности динамического аудиологического контроля и при выписке. Оно проводилось в сурдокамере и включало в себя: у детей от 7 до 14 лет - тональную пороговую аудиометрию, у детей от 3 до 6 лет - игровую аудиометрию, у детей с задержкой психомоторного развития - регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, а также акустическую импедансометрию и исследование функции слуховой трубы.

Тональная пороговая аудиометрия проводилась на аудиометре марки "IViA-31", нулевой уровень которого был огкалиброаан по стандарту JSO-64. Определялись пороги восприяти звука по воздушной и костной проводимости по всей тон-шкале (от 125 до 8000 Гц).

Детям в возрасте от 3 до 6 лет применяли метод игровой аудиометрии.

Для этой цели использовалось изображение собачки с подсветкой, которая зажигалась для подкрепления условного рефлекса.

У части детей игровая аудиометрия была проведена с помощью игровой приставки Vera-ЮЗ фирмы Madsen Electronics (Дания). Принцип выработки условного рефлекса на звуковой раздражитель использовался тот же. Хочется, однако, отметить, что работать с этой игровой приставкой намного легча, т.к. большой цветной экран и компьютерная графика вызывают у ребенка более живой интерес.

Детям с задержкой психомоторного развития проводилась компьютерная аудиометрия по ксроткалатэнтным слуховым вызванным потенциалам (КСВП). Исследования слуха у детей с помощью КСВП производили на системе для регистрации СВП фирмы Biomedica (Италия) и на системе для записи СВП на базе микрокомпьютера ЕЗ (Motorola 68 ООО, VME-bus), разработанного фирмой "Нейропроект" (Москва).

Исследование детей проводили в состоянии медикаментозного сна.

Для регистрации КСВП использовали серебряные чашечные электроды, которые хлорировали (Ag/AgCI). Активный электрод устанавливали на вертекс, индифферентный и заземляющий на ипси- и контралатеральные мочки ушных раковин. Кожу в месте установки электродов тщательно обезжиривали. Электроды заполняли электропроволным кремом. Межэлектродное сопротивление не должно превышать 20 кОм.

Ширина полосы пропускания - 110-3000 Гц.

В качестве акустического стимула исползовали широкополосные щелчки разряжения, сгущения и альтернирующие, продуцируемые прямоугольными импульсами длительностью 100 мкс. Маскировку исследуемого уха проводили широкополосным шумом интенсивностью -30 дБ (по отношению к интенсивности стимуляции).

Интенсивность стимуляции изменяли от 100 до 0 дБ НПС (нормального порога слуха) с шагом в 10 дБ.

Для интерпретации данных в качестве основных параметров использовали абсолютные значения ЛП (латентных периодов) пиков КСВП, межпиковые интервалы l-lll, lll-V, I-V и порог регистрации.

После записи КСВП результат с экрана дисплея записывали с помощью графопостроителя или принтера.

Акустическая импедансометрия проводилась с использованием импедансометров ZO-2020 и Zodiac 901 фирмы Madsen Electronics (Дания). Обследование включало в себя: тимпанометрию, определение статического комплианса, измерение порога акустического рефлекса и исследование функции слуховой трубы.

Чаще всего работа выполнялась в режиме скрининг-теста, при этом пробник импедансометра, герметично введенный в наружный слуховой проход, создавал в нем перепад давления воздуха в пределах ±200 мм рт.ст., а для измерения порога акустического рефлекса подавались два зондирующих сигнала частотой 226 Гц и интенсивностью 105 дБ.

В режиме исследования функции слуховой трубы на протяжении 45сек. непрерывно производится регистрация интратимпанального давления. В это время пациентом выполняются глотательные движения, пробы Тойнби, Вальсальва или Политцера.

При исследовании носоглотки у детей использовались: эндоскопия, рентгенография, пальцевое исследование. Пальцевое исследование носоглотки у детей с ЭСО проводить нежелательно, т.к. это может вызвать обострение заболевания. Поэтому нами оно проводилось редко. При рентгенографии носоглотки у детей с аденоидными вегетациями определялась тень, перекрывающая просвет носоглотки от 1/2 до 3/4 ее части. Наиболее информативным для выявления причины заболевания при данной патологии является метод эндоскопии носоглотки.

87-ми детям проводился прямой эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки жестким эндоскопом фирмы K.Storz (ФРГ) и "ВНИИ МП" (Россия) диаметром 1.9-2.7-4 мм в зависимости от возраста под местной аппликационной анастезией растворами 2-4% лидокаина, 0.2-0.3% леокаина, у беспокойных с предварительной премедикацией.

Угол отклонения поля зрения эндоскопов соответствовал 30°, что позволяло через один носовой ход рассмотреть сразу оба устья слуховых труб. При осмотре проводились пробы Вальсальва и Тойнби.

У детей с риносинуитами проводились: рентгенография придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух с помощью аппаратов "Синускан" и "Узон-011", при необходимости производились диагностические пункции гайморовых пазух.

При упорном течении хронического ЭСО детям проводилось рентгенографическое исследование височных костей по Шуллеру.

Во время нахождения в стационаре всем детям проводилось клиническое исследование анализов крови. 18-ти детям, которые подверглись хирургическому лечению под интубацтонным наркозом, было проведено обследование, включающее: клинический анализ крови с гемосиндромом, биохимический анализ крови, исследование группы крови и резус-фактора, общего анализа мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки. Все показатели были э пределах возрастной нормы.

При подготовке детей с хроническим ЭСО к оперативному вмешательству на среднем ухе в, сомнительных случаях с целью дифференциальной диагностики нами проводилась компьютерная томография барабанной полости, дающая возможность детально рассмотреть все образования среднего уха, оценить состояние тимпанального устья слуховой трубы.

В соответствии с выявленной нами патологией и оценкой состояния ребенка было произведено лечение ЭСО. С этой целью применялись различные методы консервативного и хирургического лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные нами исследования позволили установить, что частота ЭСО у детей увеличивается, по-видимому, из-за ухудшения экологической обстановки, снижения иммунитета, роста инфекционных заболеваний. Эти данные соответствуют аналогичным исследованиям ряда авторов (Преображенский H.A., Гопьдман И.И., 1987; Милешина H.A., 1994). С возрастом количество детей, страдающих ЭСО, снижается. Однако у детей младшей возрастной группы имеет место недостаточная выявляемость этого

заболевания. У мальчиков ЭСО встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Частота заболеваемости ЭСО увеличивается в осенне-зимний период, чаще встречается двустороннее поражение органа слуха. У обследованных нами больных причинами возникновения острого ЭСО являлись острые риносинуиты (40%), грипп (24%), острый гнойный средний отит (16%), ОРВИ (14%), острый катаральный средний отит (4%), ветряная оспа (2%). Причинами возникновения хронического ЭСО являлись аденоиды (43%), физиологическая обструкция глоточного устья слуховой трубы (18%), атрофические и рубцовые изменения в его области (5%), локальные пороки развития полости носа (15%), вазомоторный сальпингоотит и ринит (8%), гипертрофия трубных валиков (8%), спайки слуховой трубы (3%).

Отмечается изменение причин возникновения ЭСО в зависимости от возраста детей. Так, у детей младшей возрастной группы (от 3 до 6 лет) превалируют аденоиды, физиологическая обструкция глоточного устья слуховой трубы, фипп, ОРВИ, острые отиты. У детей от 7 до 11 лет чаще встречаются локальные пороки развития полости носа, гипертрофия трубных валиков, острые отиты и острые риносинуиты, рубцовые процессы в носоглотке. В возрасте от 12 до 14 лет - вазомоторные сальпингоотиты и риниты, грипп, острые отиты и острые риносинуиты, рубцовые процессы в носоглотке.

Отоскопическая картина у детей с ЭСО весьма разнообразна. При отомикроскопии выявлены объективные симптомы, выражающиеся во втяжении, помутнении, а иногда и изменении окраски барабанной перепонки. При утолщении и помутнении барабанная перепонка приобретает вид молочного стекла. В ее толще могут появиться известковые отложения, а вследствие постоянной втянутости она может истончаться.

Изменение слуха при ЭСО носит флюктуирующий характер. Динамические наблюдения показывают, что разные формы аудиометрических кривых могут встречаться у одного и того же больного как при рецидивах заболевания, так и в процессе лечения. Типичная для ЭСО изменчивость аудиологической картины при частых повторных исследованиях отражает различные стадии процесса. Иногда к кондуктивной тугоухости присоединяется нейросенсорный компонент.

Наиболее выраженное нарушение слуха выявлялось у детей младшей возрастной группы. Дети средней и старшей возрастной группы обращались с жалобами на снижение слуха в более ранние от начала заболевания сроки.

Имея аудиограмму и наблюдая изменения слуха в динамике, можно судить о том, идет ли процесс на убыль или стабилизируется, что позволяет более дифференцированно подходить к вопросу о выработке плана лечения.

Особое место в обследовании детей с ЭСО занимает акустическая импедансометрия. Кривые акустического импеданса у больных с ЭСО весьма характерны для различных стадий этого заболевания.

В результате аудиологического обследования у детей с ЭСО была выявлена кондуктивная, реже смешанная тугоухость 1-11 степени (по классификации Г.В.Ковтун); по данным акустической импедансометрии -тимпанограмма типа "В" или "С", акустический рефлекс отсутствовал, проходимость слуховой трубы была резко нарушена.

При исследовании слуховой функции у детей с ЭСО необходимо комбинировать как субъективные методики обследования, которые являются более чувствительными, так и объективные, которые, в свою очередь, более достоверны. Имеются четкие закономерности изменения показателей как тех, так и других методов исследования в различных стадиях ЭСО. Учитывая это, а также скудность жалоб и отоскопической картины, в процессе лечения необходимо проводить динамический аудиологический контроль.

При исследовании полости носа и носоглотки у детей с ЭСО в настоящее время наиболее информативным является метод эндоскопии. С его помощью удается точно выявить причину заболевания, особенно у детей с упорным течением ЭСО. В результате эндоскопического исследования 87 детей нами были выявлены:

- рубцовые изменения носоглотки и в области глоточного устья слуховой трубы - у 7 детей (8.0%);

- физиологическая обструкция слуховой трубы - у 23 детей (26.4%);

- локальные пороки развития полости носа ■ у 20 детей (23.0%), среди них:

• латерофиксация средней носовой раковины - у 9 детей (10.3%);

• concha bullosa - у 4 детей (4.6%);

• аномалии крючковидного отростка - у 5 детей (5.8%);

• решетчатая булла - у 2 детей (2.3%);

- гипертрофия трубных валиков - у 10 детей (11.5%);

- аденоидные вегетации , закрывающие глоточное устье слуховой трубы и смещающиеся при глотании в сторону хоан • у 8 детей (9.2%);

- катаральный сальпингоотит - у 5 детей (5.8%);

- спайки слуховой трубы - у 4 детей (4.6%);

- вазомоторный сальпингоотит - у 10 детей (11.5%).

Одни из этих факторов приводят к обструкции глоточного устья слуховой трубы, другие - нарушают пути транспорта риноносоглоточного секрета и ведут к патологической циркуляции его вокруг устья, а также к сбрасыванию секрета на передне-верхние отделы слуховой трубы, патологическому "рефлюксу" секрета в слуховую трубу. Такое тщательное выяснение причины развития ЭСО дает возможность рационально выбрать тактику лечения в каждом конкретном случае.

У части наблюдаемых нами детей острый ЭСО протекал на фоне острых или подострых риносинуитов.

Рентгенографическое исследование височных костей по Шуллеру у детей с хроническим ЭСО выявило резкое снижение пневматизации височной кости, сосцевидный отросток имел спонгиозное или склеротическое строение.

Консервативное лечение, примененное нами, помимо традиционных методов (таких, как продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, эндоуральный электрофорез с лидазой) включало в себя разнообразные методы медикаментозной и современной физиотерапии. Следует отметить, что у детей катетеризация слуховых труб является довольно травматичной и применять ее следует как можно реже. Начинать лечение рекомендуется с санации носоглотки и традиционных методов лечения ЭСО. При малой эффективности этих мероприятий необходимо уточнить причину развития заболевания, используя эндоскопическое исследование носоглотки, и выбрать рациональную тактику лечения.

Контроль лечения должен проводиться с помощью динамического аудиопогического исследования. Причем при эффективности проводимой консервативной терапии улучшение слуха, по данным аудиометрии, выявляется уже после 3-4 процедуры.

У детей с острым ЭСО, вызванным катаральным сальпингоотигом, нами с успехом был применен курс лечения импульсным низкочастотным электромагнитным полем, проводимый с использованием аппарата "Инфита" с приставкой "Элемагс".

Импульсное низкочастотное электромагнитное поле дает анальгетический, седативный и противовоспалительный эффект, оказывает положительное влияние на общую гемодинамику, на нейродинамику и микроциркуляцию.

Эти эффекты обусловлены высокой чувствительностью организма к определенным частотам слабых электромагнитных полей и основаны на частотно-оконном эффекте (Window-like) слабых электромагнитных полей, к которым организм человека проявляет особенно высокую чувствительность.

Их лечебное действие реализуется при дистанционном применении через гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему. Коррегируя ее функциональное состояние, а также биоэлектрическую активность коры головного мозга, оно воздействует на весь организм. Причем анальгетический и противовоспалительный эффект достигается при местном наложении электродов за счет сенсорной ингибиции и при неконтактном дистанционном воздействии путем усиления продуцирования гормонов.

Аппарат "Инфита" не имеет аналогов за рубежом и защищен авторским свидетельством и патентами. По итогам 43-го Всемирного салона изобретений и НОУ-ХАУ (Брюссель, 1994 г.) аппарат "Инфита" с приставкой "Элемагс" получил Золотую медаль и Диплом (М.Р.Богомильский, Я.М.Сапожников).

В результате лечения нормализация слуха и тимпанограмма типа "А" отмечены в 90% случаев, у 10% детей произошло улучшение слуха на 10-15 дБ, тимпанограмма - типа "С", акустический рефлекс -105 дБ.

При наличии у ребенка с хроническим ЭСО физиологической обструкции глоточного устья слуховой трубы или атрофических процессов

или рубцов а его области проводилась электростимуляция мышц мягкого нёба аппаратом "Слух-ото-1".

Флюктуирующий ток-это низкочастотный импульсный апериодический ток. В тканях он распространяется между электродами в основном по межклеточной жидкости и по ходу лимфатических и кровеносных сосудов вследствие аритмических колебательных движений ионов. Это приводит к изменению концентрации ионов на полупроницаемых мембранах (тканевых и клеточных) и является причиной возникновения возбуждения нервно-мышечного аппарата. Благоприятный эффект лечения обусловлен способностью флюктуирующего тока тормозить чувствительность в очаге поражения, стимулировать трофические процессы, улучшать лимфо- и кровообращение, окислительно-восстановительные процессы в тканях. Улучшение кровообращения в области воздействия тока способствует удалению продуктов метаболизма, а также уменьшению отечности, выпотов и застойных явлений в слизистой оболочке в зоне патологического очага. Флюктуоризация вызывает выраженное фибролитическое и противоспаечное действие и применяется при различных рубцах, спайках, а также для электростимуляции мышц при их гило- или гипертонических состояниях (О.П.Токарев, Б.В.Красильников, 1992 г,).

Это позволило добиться нормализации слуха у 80% больных, улучшение слуха на 10-15 дБ - у 16.7%, без изменений слух остался у 1 ребенка - 3.3%.

Детям, у которых при эндоскопии носоглотки были выявлены вазомоторные сальпингоотиты и риниты, проводился курс лечения, включающий в себя сочетание внутриносовых новокаиновых блокад и лазеротерапию. В результате лечения у 70% больных отмечена нормализация слуха, у 10% - улучшение на 10-15 дБ.

В 4 случаях нами были выявлены спайки слуховой трубы. У 50% детей бужирование слуховой трубы способствовало восстановлению слуха.

В ряде случаев течение острого ЭСО поддерживалось у детей наличием острого или подострого риносинуита, полное излечение которого способствовало спонтанной нормализации слуха в 90% случаев. Лишь у 2 детей этой группы потребовалась дополнительная терапия по поводу ЭСО.

Нами применялись различные хирургические методы лечения ЭСО у детей. Было произведено 18 "шунтирований" барабанной полости при хроническом ЭСО. В послеоперационном периоде эти дети находились под амбулаторным наблюдением. По мере надобности больным проводились туалет уха, введение в барабанную полость растворов трипсина, химотрипсина или лидаэы. Удобным для восстановления просвета "шунта" является применение предложенного нами мандрена, изготовленного из тефлона.

В одном случае у ребенка с особо упорным течением хронического ЭСО была произведена антротомия, что привело к улучшению слуха на 15 дБ.

При выявлении у детей различных аномалий строения полости носа для нормализации рутей транспорта слизи была произведена эндоназальная микрохирургическая коррекция. Это привело к стойкой нормализации слуха у 80% детей, у 10% детей - к улучшению слуха на 5-10дБ.

При выявлении гипертрофии трубных валиков.детям проводилась их лазерная деструкция. Положительные результаты по данным акустической импедансометрии и тональной аудиометрии были получены у 80% больных.

зо 80 70 60 50 40 30 20 10 0

на среднем ухе в носоглотке

Рис.1 Соотношение оперативных вмешательств, проведенных на среднем ухе и в полости носа и носоглотке у детей с ЭСО.

81.9%

18.1%

Самой распространенной причиной ЭСО у детей остается гипертрофия аденоидных вегетации, которые кроме механической обструкции глоточного устья слуховой трубы при аденоидитах являются источником его инфицирования. Нами наблюдалось 56 таких детей, у 70% из них через 1 месяц после аденотомии произошла спонтанная нормализация слуха. 39 детям потребовались дополнительные обследования и консервативная терапия по поводу ЭСО.

Таким образом, индивидуально подобранное лечение, основанное на сочетании оценки эндоскопической картины носоглотки и динамического аудиолотческого контроля, позволяет добиваться стойких результатов лечения ЭСО у детей.

Таблица 1. Лечение, проведенное дЬтям с ЭСО.

Виды и методы лечения Количество детей

I. Консервативное лечение

1. Лечение аппаратом "Инфлта" с приставкой "Элемагс" 30

2. Лечение аппаратом "Слух-ото-1" 30

3. Применение внутриносовых новокаиновых блокад

в сочетании с лазеротерапией 10

4. Лечение острого синуита 20

5. Бужирование слуховой трубы 4

II. Хирургическое лечение

1. "Шунтирование" барабанной полости 16 (18 "шунтирований")

2. Антротомия 1

3. Эндоназальная микрохирургическая коррекция 20

4. Лазерная деструкция трубных валиков 10

5. Аденотомия 56

ВЫВОДЫ

1. По нашим наблюдениям частота острых и хронических ЭСО у детей составила 15.9% среди всех заболеваний уха.

2. Проведенное нами эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки у 87 детей с помощью 30-градусной оптики позволило

диагностировать такие важные для выбора тактики лечения патологические состояния, как рубцовые изменения глоточного устья слуховых труб, расположение по отношению к ним аденоидной ткани, локальные пороки развития в полости носа, гипертрофия трубных валиков, физиологическая обструкция глоточного устья слуховой трубы и т.д.

3. Эндоназальная микрохирургическая целенаправленная коррекция, проведенная нами у 20 детей, привела к нормализации слуховой функции и позволила избежать хирургического "шунтирования" барабанной полости в 85% случаев.

4. Использование нами у 180 больных акустической импедансометрии позволило выявить нарушение слуховой функции начиная с 3-летнего возраста, что является важным для более раннего начала консервативной терапии. Кроме того, мы рекомендуем применять акустическую импедансометрию как метод контроля функционального состояния слуховой трубы в процессе лечения.

5. Лечение 30-ти детей с острым ЭСО с помощью импульсного низкочастотного электромагнитного поля (аппарат "Инфита" с приставкой "Элемагс") позволило добиться нормализации слуховой функции в 90% случаев.

6. При отсутствии эффекта консервативного лечения в сочетании с микрохирургической коррекции полости носа и носоглотки в 18-ти случаях нами проведена операция "шунтирования" барабанной полости тефлоновыми катушечными шунтами с мандреном. В послеоперационный период проводилась терапия лекарственными препаратами, вводимыми в барабанную полость. Применение металлокерамических шунтов в детском возрасте нами не рекомендуется в связи с их ранним выпадением, видимо, из-за тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для выяснения причины заболевания в случаях упорного течения ЭСО детям необходимо проводить эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.

• В настоящее время имеется большое разнообразие методов консервативного и хирургического лечения ЭСО у детей. Выбор метода должен определяться индивидуально с учетом причины возникновения заболевания.

• Контролем правильности и эффективности проводимого лечения детей с ЭСО должны служить данные объективного динамического аудиологического наблюдения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения работы по диагностике и лечению ЭСО у детей внедрены в 1993-1996 г.г. в практику работы ЛОР-отделения и консультативной поликлиники Морозовской ДКБ г.Москвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативным и рецидивирующим средним отитом. // XV съезд отоларингологов России. Санкт-Петербург, 1995, т.1, стр.454-459.

2. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативным и рецидивирующим средним отитом. // Новости оториноларингологии и логопатологии, 1995, №3(4), стр.108.

3. Богомильский М.Р., Сапожников Я.М., Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Якушенкова А.П. Применение динамической импедансометрии в комплексном обследовании при лечении экссудативного и рецидивирующего среднего отита у детей. // Современные проблемы физиологии и патологии слуха. 2-й Международный симпозиум. Москва, 1995, стр.20.

4. Якушенкова А.П. Применение аппарата "Инфита" при лечении острого экссудативного среднего отита у детей. II Современные проблемы

оториноларингологии и логопатолсгии. 43-я Конференция молодых ученых-отоларингологов и логопатологов, Санкт-Петербург, 1996.

5. Богомильский М.Р., Якушенкова А.П. Применение "Рулида"

(рокситромицина) у детей с острыми риносинуитами и отитами. // Человек и лекарство. Тезисы докладов 111 Российского национального конгресса. Москва, 1996, стр.79.