Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности предсердного проведения возбуждения у пациентов ишемической болезнью сердца и пароксизмальной фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

ииз167605

Воробьев Игорь Викторович

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДСЕРДНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДПР 2£

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 2008

003167605

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный центр сердца крови и эндокринологии имени В А Алмазова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Татарский Борис Алексеевич Официальные оппоненты'

доктор медицинских наук, профессор Баранова Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор Нестерко Андрей Онуфриевич

Ведущее учреждение Институт физиологии им ИП Павлова РАН

Защита состоится года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 054 01 при ФГУ «Федеральный центр сердца крови и эндокринологии имени В. А Алмазова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи» (197341, Санкт- Петербург, ул Аккуратова 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Недошивин А О

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ABC - атриовентрикулярное соединение

ВВЛП - время проведения возбуждения левого предсердия

ВВПП - время проведения возбуждения правого предсердия

ВЛПП - высокие латеральные отделы правого предсердия

ВМПП - время межпредсердного проведения возбуждения

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КМ Чп ЭКГ - крупномасштабная чреспищеводная электрокардиограмма

КМ ЭКГ - крупномасштабная ЭКГ

КС - коронарный синус

ЛП - левое предсердие

МПП - межпредсердная перегородка

НЛПП - нижние латеральные отделы правого предсердия

ОВВП - общее время проведения возбуждения предсердий

ПП - правое предсердие

Р-СУЭКГ - Р- сигнал-усредненная ЭКГ

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

Чп ЭКГ - чреспищеводная эдектрокардиограмма

Чп ЭКС - чреспищеводная электростимуляция

ЭГ - электрограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКВ - электрокардиоверсия

ЭКС - электрокардиостимуляция

Эндо ЭФИ - эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца ЭРП - эффективный рефрактерный период Эхо КГ - эхокардиография

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП), наиболее часто встречающееся персистирующее нарушение ритма сердца

Распространенность ФП в общей популяции составляет 0,6-1 % и увеличивается с возрастом (Benjamin Е J et al, 1994, Krahn AD et al, 1995) Этим нарушением ритма страдают 2,3% населения в возрасте 40-60 лет, а после 65 лет ФП встречается у 5,9% обследуемых лиц (Kannel WB et al, 1982) ФП относится к нарушениям ритма отрицательно влияющих на внутрисердечную и общую гемодинамику, летальность при которой в 2-2,5 раза выше, а частота развития системных тромбоэмболических осложнений в 5-7 раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом (Flegel К М 1995, Zipes D Р et al, 2000, Boriani G et al, 1995)

Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования значительно расширили представления о патофизиологических механизмах развития ФП, однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными электрофизиологические механизмы, индуцирующие и поддерживающие ФП (Waldo A L , et al, 1998, Zipes D P , 2003) Высказаны предположения, что развитие ФП является результатом нескольких механизмов имеющих ряд электрофизиологических особенностей (Jahfe J 2003, Zipes DP 2003)

В основе современных представлений о патогенезе ФП лежат механизмы повышенного автоматизма в одном или нескольких очагах быстрой деполяризации и микро-макро реентри (Мое G et al, 1959, Allessie MA et al, 1985, Waldo A L et al, 1998, Zipes D P 1997) Очаги быстрой деполяризации у больных с ФП наиболее часто располагаются в верхних легочных венах (96%) и реже в верхней полой вене и правом предсердии (Wu Т J et al, 2001, Waldo F L et al, 1997, Chen S A et al 1999) Одним из условий такого проведения, является сочетание повышенной дисперсии рефрактерности миокарда предсердий и локальных нарушений проведения возбуждения, что нашло отражение в термине "длина волны" Доказано, что чем меньше длина волны, тем более благоприятные условия для поддержания ФП (Misier A R et al, 1992, Padelettt L et al, 1995, Alessie MA et al, 2001) Наличие повышенной дисперсии рефрактерности у пациентов с ФП, подтверждено клиническими исследованиями (Josephson ME 1997, Capucci A et al, 1995) В эксперименте показано, что при растяжении стенки предсердия, имеющем место при органической патологии сердца, застойной сердечной недостаточности, а также других состояниях, приводящих к объемной перегрузке

предсердий, дисперсия рефрактерности достоверно увеличивается, создавая условия для поддержания риентри (Satoh Т et al, 1996, Wu D et al, 1975, Chen Y J et al, 1998)

Появились подтверждения того, что в фибриллирующем предсердии с течением времени идет процесс ремоделирования, характеризующийся появлением как функциональных, так и морфологических изменений, проявляющихся в изменении электрофизиотогических свойств предсердного миокарда, способствующих поддержанию аритмий (Franz MR et al, 1997, Lau CP et al, 1997) Эти изменения в первую очередь касаются укорочения рефрактерного периода и дальнейшего увеличения дисперсии рефрактерности, замедления скорости проведения и, следовательно, уменьшения индекса длины фибрилляторной волны (Lau CP et al, 1997, Thiessen V et al, 2000, Haissaguere M et al, 2004)

На сегодняшний день представляется, что нарушения внутри-и межпредсердного проведения возбуждения могут играть важную роль в возникновении и поддержании ФП у пациентов, однако этот вопрос до сих пор остается дискутабельным, тем более что, до сих пор не выработано единых подходов к оценке предсердного проведения возбуждения

Ввиду очевидных недостатков медикаментозной терапии и появления новых перспективных инвазивных методов лечения ФП, так или иначе влияющих па предсердное проведение, особенно актуальным становится уточнение роли нарушений внутри-и межпредсердного проведения возбуждения в механизмах возникновения и поддержания ФП, а также разработка методов их выявления

Цель исследования. Определить особенности предсердного проведения возбуждения и оценить их прогностическую значимость у пациентов ишемической болезнью сердца и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий Задачи исследования.

1 Изучить наличие и характер нарушений предсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий по данным эндокардиального электрофизиологического исследования

2 Оценить возможность применения крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ для выявления нарушений предсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

3 Сопоставить диагностическую ценность результатов, полученных различными методами оценки предсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

4 Определить связь нарушений предсердного проведения возбуждения, выявляемых с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ, и развитием пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

5 Исследовать возможность выявления предикторов пароксизмальной формы фибрилляции предсердий с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. С помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ возможно изучение особенностей предсердного проведения возбуждения у больных пароксизмальной фибрилляцией предсердий

Полученные с помощью инвазивного электрофизиологического исследования и крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ электрофизиологические показатели предсердного проведения возбуждения внутри сравниваемых групп достоверно не различаются

У больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и нормальной величинои передне-заднего размера ЛП по данным Эхо КГ, диагностически значимыми показателями предсердного проведения возбуждения являются значения времени проведения возбуждения правого предсердия, времени межпредсердного проведения возбуждения

Увеличение показателей времени проведения возбуждения правого предсердия, времени межпредсердного проведения возбуждения, времени проведения возбуждения левого предсердия и общего времени проведения возбуждения предсердий являются диагностически значимыми у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и увеличенными размерами ЛП

Необходимым условием электрофизиологического ремоделирования предсердий является превышение пороговых значений времени проведения возбуждения правого предсердия, времени межпредсердного проведения возбуждения, времени проведения возбуждения левого предсердия и общего времени проведения возбуждения предсердий

Научная новизна. Выделены особенности предсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий по данным крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ Определена связь нарушений предсердного проведения возбуждения, выявляемых с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ, в генезе пароксизмальной формы фибрилляции предсердий Выявлено прогностическое значение нарушений предсердного проведения возбуждения при помощи крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ у пациентов с пароксизмальной формой

фибрилляции предсердий Установлены электрофизиологические предикторы возникновения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий по данным крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ

Практическая значимость работы Разработан неинвазивный способ определения предсердного проведения позво чающего оценить варианты внутрипредсердного и межпредсердного проведения возбуждения Разработаны рекомендации по

применению различных способов оценки нарушения внутрипредсердного и межпредсердного проведения возбуждения Предложен неинвазивный способ определения нарушений предсердного проведения возбуждения, позволяющий выделить 1руппу пациентов с высокой вероятностью возникновения пароксизмальной ФП

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения выполненного исследования доложены на IV Международном славянском конгрессе "Кардиостим-2004", VIII Всероссийской конференции по электростнмуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004), заседаниях общества кардиологов имени Г Ф Ланга (Санкт-Петербург, 2004, 2005), I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), Региональной научно-практической конференции (Томск 2006), VII Международном ставянском конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца "Кардиостим-2006", IX Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006)

Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность ФГУ "ФЦСКЭ им В А Алмазова ", ГУЗ Городской диагностический консультативный центр № 1", ГУЗ ''Ленинградский областной кардиологический диспансер''

Потучен патент на изобретение № 2271144 "Способ оценки внутрипредсердного и межпредсердного проведения возбуждения" Заявка № 2004111899 Приоритет изобретения 19 апреля 2004 г Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 марта 2006 г (опубликовано в Официальном Бюллетене "Изобретение Полезные модели , № 7 от 10 03 2006)

Патент на изобретение № 2290060 ' Способ прогнозирования возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий" Заявка № 2004123270 Приоритет изобретения 28 июля 2004 г Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 декабря 2006 г (опубликовано в Официальном Бюллетене "Изобретение Полезные модели", № 36 от 27 12 2006г)

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 22 рисунка Указатель литературы включает 215 источников

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиниках ФГУ "ФЦСКЭ им В А Алмазова", обследовано 230 мужчин и женщины в возрасте от 20 до 74 лет Средний возраст обследованных пациентов 55,7±3,34 года

С учетом поставленных задач все пациенты разделены на 4 группы

- Группу 1 составили здоровые лица (30 пациентов) в возрасте от 20 до 39 лет (29,7+1,16), без патологии сердечно-сосудистой системы и нарушений ритма сердца.

- Группу II (контрольную) составили липа (30 больных) в возрасте от 56 до 69 лет (62,8+0,71), страдающие ИБС и стабильной стенокардией II-III ф к без пароксизмальной ФП в анамнезе По данным ультразвукового исследования сердца (Эхо КГ), средняя величина передне-заднего размера ЛП, составила 35,8±0,60 мм

- Группа III сформирована из лиц со стабильным течением ИБС и пароксизмальной ФП (120 человек), в возрасте от 57 до 73 лет (63,7±0,74) Давность аритмического анамнеза у пациентов составила от 3 месяцев до 7 лет, в среднем 21,5±1,75 месяцев Частота приступов ФП варьировала от трех приступов в год до ежедневных, в среднем 15,6±1,53 в год Из данной III группы, выделена группа Ш-А пациентов (60 человек) с увеличенным передне-задним размером ЛП 46,8±0,96 мм и группа III-B пациентов (60 больных) с нормальным передне-задним размером ЛП 36,2±0,62 мм

- Группа IV (20 человек) составлена из (16 мужчин и 4 женщин) пациентов со стабильным течением ИБС и персистирующей формой ФП, у которых синусовый ритм был восстановлен после электрокардиоверсии (ЭКВ) ЭКВ проводилась в соответствии с общепринятой методикой [57, 87, 98, 156] Возраст больных этой группы составил от 39 до 58 лет (в среднем 42,2+1,58) Давность аритмического анамнеза у больных составила от 8 месяцев до 1 года (в среднем 9,4+0,21 мес) Увеличение передне-заднего размера ЛП до 46 мм выявлено у 6 пациентов, в среднем его величина составила 38,7±0,87 мм

Отдельную группу составили 30 пациентов, которым па фоне синусового ритма выполнено Эндо ЭФИ с одновременной регистрацией КМ Чп ЭКГ У 19 больных выявлена пароксизмальная ФП, 11 пациентам диагностирована пароксизмальная реципрокная АВ-

узловая тахикардия (ПРАВУ Г) В группу больных пароксизмалыюй ФП вошли 15 мужчин и 4 женщины страдающих ишемической болезнью сердца, (средний возраст- 49,7+1,18 лет), давность аритмического анамнеза (пароксизмалыюй ФП) 31,6±1,97 мес, частота приступов 16,8+1,78 в год, передне-задний размер ЛП 42,5±1,04 мм Группу пациентов с ПРАВУТ представляли 5 мужчин и 6 женщин, (средпии возраст 34,4±1,36 года), длительность аритмического анамнеза 27,8±1,53 мес, количество приступов тахикардии 19,1±1,36 в год, передне-задний размер ЛП 36,3±0,60 мм

Характеристика методов и организация исследования При обследовании больных использован системный подход, включающий тщательный сбор анамнестических данных, обследование по единому протоколу, включающему совокупность клинических, лабораторных и инструментальных методов Из лабораторных методов использовались клинические анализы крови и мочи, исследование липидного и упеводного обмена, определение острофазовых реакции, кислотно-основного состояния, электролитов сыворотки крови

Инструментальные методы исследования сердца включали регистрацию стандартной ЭКГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование, крупномасштабную Чп ЭКГ, Эндо ЭФИ, Эхо КГ, нагрузочные пробы и Чп ЭКС В ряде случаев использовали допплерографию сосудов вертебро-базиллярного бассейна, УЗИ щитовидной железы, рентгенологические методы исследования При необходимости пациенты консультировались эндокринологом, невропатологом и другими специалистами

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с применением параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием стандартных пакетов программного обеспечения ' Excel", и с использованием прикладных статистических программ 'Statistica for Windows ver 6,0" Результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), средней арифметической ошибки (т) и количества признаков (п) Для проверки гипотез относительного различия двух независимых выборок порядковых переменных использовались критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test) и метод ANOVA Для выявления оптимальных пороговых значений показателей проводился ROC - анализ (Receiver Operating Characteristic analysis) и метод дискриминантного пошагового анализа Определение достоверности различий в парных выборках осуществлялось с помощью критерия Вилкоксона и t-теста Критерий значимости статистических методов устанавливался на уровне р= 0,05 (5%)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках апробации предложенного способа оценки внутри-и межпредсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной ФП, для идентификации выделенных волн в качестве "золотого стандарта" использовалось Эндо ЭФИ с одновременной регистрацией КМ Чп ЭКГ

Данное исследование проводилось у 30 больных из них 11 (36,7%) направлены для хирургического лечения ПРАВУТ (без пароксизмальной ФП в анамнезе) и 19 (63,3%) пациентов с пароксизмальной формой ФП

При синхронной регистрации эндокардиальных ЭГ с высоких и нижних отделов ПП, а также с проксимальной и дистальной зон КС, потенциала Гиса и правого желудочка установлено, что спайковые потенциалы, зарегистрированные из ПП и ЛП по времени точно совпадают со спайковыми потенциалами зарегистрированными на КМ Чп ЭКГ предсердий

В связи с неоднородностью тканей сердца и существования переходных зон при проведении возбуждения, импульс исходящий из синусового узла распространяется по проводящим трактам в строго определенной последовательности и через соответствующие временные интервалы поочередно охватывает отдельные анатомо-электрофизиологические единицы Определение интервалов между спайками позволяет неинвазивно оценивать время проведения возбуждения по предсердиям На полученной ЭГ выделены точки отсчета для определения времени внутри-и межпредсердного проведения возбуждения (ВВПП, ВМПП, ВВЛП и ОВВП)

При анализе результатов Эндо ЭФИ и КМ Чп ЭКГ в контрольной группе пациентов (ПРАВУТ), не отмечено достоверных различий в значениях показателей предсердного проведения возбуждения, в частности ВВПП (24,8±1,29 и 25,9±1,18 мс, Р>0,05), ВМПП (33,3±1,31 и 34,2±1,25 мс, Р>0,05), ВВЛП (51,3±1,97 и 52,9±2,11 мс, Р>0,05) и ОВВП (84,6+2,37 и 87,1+2,26 мс, Р>0,05) По данным Эндо ЭФИ и КМ Чп ЭКГ у пациентов с пароксизмальной ФП, также не отмечено статистически значимых различий показателей предсердного проведения возбуждения ВВПП (38,7±1,32 и 39,8+1,46 мс, Р>0,05), ВМПП (49,8+1,64 и 48,1±1,75 мс, Р>0,05), ВВЛП (73,4+2,02 и 76,6+2,06 мс, Р>0,05) и ОВВП (123,2+3,06 и 124,7+3,14 мс, Р>0,05) В контрольной группе пациентов (ПРАВУТ) и группе больных пароксизмальной ФП, не отмечено достоверных различий в значениях показателей предсердного проведения возбуждения (Р>0,05)

Всем пациентам исследуемых групп проведена неинвазивная регистрация КМ Чп ЭКГ, с помощью предложенного способа оценки нарушения внутри-и межпредсердного проведения возбуждения

При изучении результатов исследований пациентов II контрольной гр>ппы и больных ИБС и пароксизмальной ФП (группа III), в данной группе выявляется статистически значимое увеличение длительности зубца Р во II отведении ЭКГ (87,1±1,99 и 114,9±2 28 мс, Р<0,001) Также в III группе определяется увеличение передне-заднего размера ЛП на 19,6% (35,8±0,60 и 42.8±1,04 мм, Р<0,001) Отмечается увеличение ВВПП (24,2±1.02 и 36,3±1,78 мс, Р<0,001), ВМПП (33,1±1,22 и 43,6±1,73 мс, Р<0,001), ВВЛП (53,3±1,78 и 68,5±2,02 мс, Р<0 001) и ОВВП (86,4±2,08 и 112,2±2,37 мс, Р<0,001) у пациентов III группы Продолжительность зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ у больных III группы на 31,9 % превышает значение данного показателя у пациентов II группы Обращает внимание увеличение основных значений электрофизиологических показателей, характеризующих предсердное проведение возбуждения ВВПП на 48,8%, ВМПП на 31,7%, ВВЛП превышает аналогичный показатель на 28,5% и ОВВП на 29,9%, у пациентов III группы(Р<0,001)

Оценивая результаты исследований пациентов II группы и больных ИБС с пароксизмальной ФП и увеличенными размерами ЛП (группа III-A), отмечается достоверное уведичение длительности з\бца Р во втором отведении ЭКГ (87,1±1,99 и 130,7+2,51мс, Р<0,001) Также регистрируется увеличение передне-заднего размера ЛП на 30,7% (35,8±0,60 и 46,8±0,96 мм, Р<0,001) у пациентов III-A группы Обращает внимание увеличение ВВПП (24,2±1,02 и 35,9±1,69 мс, Р<0,001), ВМПП (33,1±1,22 и 44,7±1,84 мс, Р<0,001), ВВЛП (53 3+1,78 и 79,912,24 мс, Р<0,001), а также ОВВП (86,4±2,08 и 126,8±2,57 мс, Р<0,001) у пациентов III-A группы У больных III-A группы увеличено ВВПП на 47,1%, ВМПП на 35,0%, ВВЛП на 49,9%, ОВВП на 46,8% и продолжительности зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ на 50,1%

Сравнивая результаты исследований пациентов II группы и больных ИБС с пароксизмальной ФП и нормальными размерами ЛП (группа III-B), отмечается статистически достоверное увеличение значений длительности зубца Р во И стандартном отведении ЭКГ на (87,1+1,99 и 98,1+1,86 мс, Р<0,001) При сравнении результатов Эхо КГ, отмечается недостоверное увеличение ЛП на 1,1% (35,8±0,60 и 36,2+0,62 мм, Р>0,05) у пациентов Ш-В группы У больных III-B группы увеличены значения ВВГ1П (24,2±1,02 и

36,8±1,53 мс, Р<0,001), ВМПП (33,1±1,22 и 42,5+1,75 мс, Р<0,001) и ОВВП (86,4±2,08 и 97,б±2,19 мс, Р<0,001) В тоже время, анализ не выявил статистически значимых различий ВВЛП в исследуемых группах (53,3±1,78 и 55,1±2,17 мс, Р>0,05) Выявлено увеличение продолжительности зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ на 12,6% у пациентов III-B группы Также увеличены у больных данной группы значения ВВПП на 50,8% и ВМПП на 28,4% в меньшей степени увеличено ОВВП на 13,0% При сравнении ВВЛП в исследуемых группах, вьивлено незначительное увеличение этого показателя на 3,4% у больных III-B группы

Изучая данные исследований предсердного проведения возбуждения больных И группы и больных ИБС с персистирующей ФП после проведения ЭКВ (группа IV), необходимо отметить существенное увеличение длительности зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ у больных IV группы (87,1+1,99 и 123,3+2,35 мс, Р<0,001) У больных IV группы регистрируется достоверное увеличение ЛП (35,8+0,60 и 38,7+0,87 мм, Р<0 001) У пациентов IV группы увеличены значения ВВПП (24,2+1,02 и 36,1+1,46 мс, Р<0,001), показателей ВМПП (33,1+1,22 и 44,2+1,78 мс, Р<0,001), а также ВВЛП (53,3+1,78 и 77,6+2,15 мс, Р<0,001) и ОВВП (86,4+2,08 и 121,8+2,42 мс, Р<0,001) Значительно увеличена продолжительность зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ на 41,6% у пациентов IV группы В данной группе пациентов существенно увеличены временные электрофизиологические характеристики предсердного проведения возбуждения, в частности ВВПП на 48,0%, ВМПП на 33,5%, ВВЛП на 45,6% и ОВВП на 41,0%

Сравнивая результаты исследований пациентов III-A и III-B групп, отметим значительное увеличение длительности зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ (130,7+2,51 и 98,1+1,86 мс, Р<0,001) у больных Ш-А группы У больных Ш-А группы определяется статистически достоверное увеличение ЛП (46,8+0,96 и 36,2+0,62 мм, Р<0,001) Межгрупповые различия значений электрофизиологических показателей, характеризующих предсердное проведение возбуждения, а именно ВВПП (35,9+1,69 и 36,8+1,53 мс, Р>0,05) и ВМПП (44,7+1,84 и 42,5+1,75 мс, Р>0,05) статистически недостоверны В тоже время продолжительность ВВЛП (79,9±2,24 и 55,1+2,17 мс, Р<0,001) и ОВВП (126,8+2,57 и 97,6+2,19 мс, Р<0,001) существенно увеличена у больных Ш-А группы Отмечено увеличение продолжительности зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ на 24,9% у пациентов III-A группы Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий в продолжительности ВВПП (Р>0,05) 2,5% Также отмечается

тенденция к увеличению в III-B группе ВМПП на 4,9 %, но не достигающая статистически достоверного различия (Р>0,05) В тоже время регистрируется значимое увеличение значений ВВЛП на 31,0% (Р<0,001) и ОВВП на 23,0% (Р<0,001) у пациентов Ш-А группы

Оценивая результаты исследований III и IV групп, отмечается достоверное увеличение длительности зубца Р во II отведении у пациентов IV группы (114,9±2,28 и 123,3±2,35 мс, Р<0,001) Рассматривая представленные данные, у больных III группы регистрируется достоверное увеличение ЛП (42,8±1,04 и 38,7±0,87 мм, Р<0,001) Анализ основных временных электрофизиологических характеристик предсердного проведения возбуждения ВВПП (36,3+1.78 и 36,1±1,46 мс, Р>0,05) и ВМПП (43,6±1,73 и 44,2±1,78 мс, Р>0 05) не выявил статистически значимых различии данных показателей При этом в IV группе ботьных величина ВВЛП (68,5+2,02 и 77,6±2,15 мс, Р<0,001) и ОВВП (112,2±2,37 и 121,8±2,42 мс, Р<0 001) достоверно выше, чем аналогичные показатели в 1П группе Длительность зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ на 7,3% выше у пациентов IV группы Выявлены незначительные различия в продолжительности ВВПП, в III группе на 0,6%, превышает аналогичный показатель, а значения ВМПП на 1,4% выше в IV группе больных В данной группе увеличена длительность ВВЛП на 13,3% и ОВВП на 8,6%

При сравнении результатов исследований основных электрофизиологических показателей больных Ш-А группа и IV групп, можно выделить увеличение длительности зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ (130,7±2,51 и 123,3±2,35 мс, Р<0,02) у пациентов III-A группы Также можно выделить существенное увеличение ЛП (46,8±0,96 и 38,7±0,87мс, Р<0 001) по данным Эхо КГ у пациентов IV группы Значения ВВПП (35,9+1,69 и 36,1±1,46 мс, Р>0,05), ВМПП (44,7±1,84 и 44,2±1,78 мс, Р>0,05), ВВЛП (79,9+2,24 и 77,6+2,15 мс, Р>0,05) и ОВВП (126,8±2,57 и 121,8±2,42 мс, Р>0,05) статистически не различаются Длительность зу бца Р во II стандартном отведении ЭКГ на 5,7% выше у пациентов Ш-А группы При этом наблюдается тенденция к незначительному увеличению значений параметров характеризующих предсердное проведение возбуждения ВВПП на 0,6%, ВМПП на 1,1%, ВВЛП на 2,9% и ОВВП на 3,9% у больных Ш-А группы

Рассматривая результаты обследования больных III-B и IV групп, необходимо отметить существенное увеличение возраста пациентов в III-B группе (Р<0,001) При сравнении дтителыюсти зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ, необходимо отметить статистически значимое увеличение данного показателя у пациентов IV группы (98,1±1,86 и 123,3±2,35 мс, Р<0,001) При сравнении значений передне-заднего размера ЛП,

необходимо отметить статистически значимое увеличение данного показателя у пациентов IV группы, соответственно (36,2+0,62 и 38,7+0,87 мм, Р<0,03) При анализе показателей ВВПП (36,8±1,53 и 36,1±1,46 мс, Р>0,05) и ВМПП (42,5±1,75 и 44,2±1,78 мс, Р>0,05) достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено Отмечаются достоверное увеличение длительности ВВЛП (55,1±2,17 и 77,6+2,15 мс, Р<0,001) и ОВВП (97,6+2,19 и 121,8+2,42 мс, Р<0,001) у пациентов IV группы Необходимо отметить, что длительность зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ на 25,7% выше у пациентов IV группы Оценивая значения основных электрофизиологических показателей предсердного проведения возбуждения, заметим, что ВВПП на 1,9% больше у пациентов III-B, при этом длительность ВМПП на 4%, ВВЛП на 40,8% и ОВВП на 24,8% выше у больных IV группы

Для оценки диагностической значимости предложенного способа определения нарушений предсердного проведения возбуждения с помощью КМ Чп ЭКГ у пациентов с пароксизмальной ФП определяли показатели чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV), негативной предсказывающей оценки (NPV) и диагностической эффективности теста (индекса точности) Расчеты перечисленных показателей проводили по общепринятым формулам

Согласно выполненным расчетам, предложенный способ определения нарушений предсердного проведения возбуждения с помощью регистрации КМ Чп ЭКГ имеет 100% чувствительность, 90,9% специфичность, 95,0% положительную прогностическую ценность, 100% негативную предсказывающую оценку и индекс точности равный 96,6%

Для идентификации больных с пароксизмальной ФП и без таковой (пациенты референтной группы), были рассчитаны диагностические характеристики различных электрофизиологических показателей предсердного проведения возбуждения

Как следует из полученных данных, в исследованных группах самой высокой диагностической ценностью обладал показатель ВВЛП Его чувствительность была 84,2%, специфичность 100%, положительная прогностическая ценность 100%, негативная предсказывающая оценка 78,6% и индекс точности 90,0%

Также высокая диагностическая ценность свойственна и показателю ВМПП, в частности чувствительность 84,2%, специфичность 90,9% положительная прогностическая ценность 94,1%, негативная предсказывающая оценка 76,9% и индекс точности 86,7% Диагностическая ценность показателя ВВПП, оказалась более низкой и имела чувствительность 78,9%, специфичность 100%, положительную прогностическую

ценность 100%, негативную предсказывающую оценку 73,3% и индекс точности 86,7% Показатель ОВВП обладает чувствительностью 73,7%, специфичностью 100%, положительной прогностической ценностью 100%, негативной предсказывающей оценкой 68,7% и индексом точности 83,3%

Определена диагностическая и прогностическая ценность основных электрофизиологических показателей предсердного проведения возбуждения с помощью КМ Чп ЭКГ, в относительно однородных группах больных и проанализированы данные пациентов II референтной, III-A и III-B групп

Выявлены оптимальные пороговые значения электрофизиологических показателей, характериз}тощих предсердное проведение возбуждения, при которых диагностическая ценность способа является максимальной Для достижения этой цели использован пошаговый и ROC анализ (Receiver Operating Characteristic analysis) для каждого из четырех показателей предсердного проведения возбуждения (ВВПП, ВМПП, ВВЛП и ОВВП)

Проведенный анализ показателя ВВПП выявил, что при пороговом значении 34 мс достигалась наилучшая чувствительность, равная 81 7% (49/60), при специфичности 96,7% (29/30), PPV-98,0% (49/50), NPV-72,5% (29/40) и индексе точности 86,7% (78/90) Таким образом, показатель ВВПП 34 мс можно рассматривать как оптимальный диагностический критерии для выявления пароксизмальпой ФП

Использование показателя ВМПП при значении равном 41 мс, обеспечивает чувствительность 83,3% (50/60) и специфичность 93,3% (28/30), PPV-96,1% (50/52), NPV-73,7% (28/38) и индексе точности 86,7% (78/90) Следующие два показателя (ВВЛП и ОВВП) имели наиболее высокую диагностическую ценность Было определено, что для показателя ВВЛП наиболее оптимальными являются значения 72 мс с чувствительностью 88,3% (53/60) и специфичностью 100% (30/30), PPV-100% (53/53), NPV-81,1% (30/37) и индекс точности 92,2% (83/90) Для показателя ОВВП с оптимальными значениями 120 мс и выше чувствительность и специфичность составляет 90,0% (54/60) и 100% (30/30) соответственно, PPV-100% (54/54), NPV-83,3% (30/36) и индекс точности 93,3% (84/90)

Также определена диагностическая ценность электрофизиологических показателей нарушении предсердного проведения возбуждения у больных III-B группы Проведен анализ показателей предсердного проведения возбуждения с учетом выбранных оптимальных пороговых значений Наибольшей диагностической ценностью обладали показатели ВВПП и ВМПП, имеющие чувствительность 83,3% (50/60), специфичность

96,7% (29/30), PPV-98,0% (50/51), NPV-74,3% (29/39), индекс точности 87,8%(79/90) и соответственно 85,0% (51/60) и 93,3% (28/30), PPV-96,2% (51/53), NPV-75,7% (28/37) и индексе точности 87,8% (79/90) Для представленной выборки их можно рассматривать в качестве критериев для идентификации пароксизмальной ФП Низкая диагностическая ценность показателей ВВЛП и ОВВП указывает на нецелесообразность их использования в качестве самостоятельных критериев у данной (Ш-В) группы больных

Таким образом, разработанный неинвазивный, атравматичный, легковоспроизводимый способ регистрации Км Чп ЭКГ, по информативности сопоставимый с результатами Эндо ЭФИ, позволяет выявлять нарушения внутри-и межпредсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной (персистирующей) формой ФП

Результаты работы могут рассматриваться в качестве обоснования для дальнейших исследований особенностей внутри-и межпредсердного проведения возбуждения, а также разработки и усовершенствования способов диагностики и прогнозирования пароксизмальной ФП

ВЫВОДЫ

1 Регистрируемые внутрисердечные спайковые потенциалы по времени точно совпадают со спайковыми потенциалами, определяемыми с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ, что позволяет использовать данный способ для выявления особенностей внутри-и межпредсердого проведения возбуждения

2 Предложенный неинвазивный способ регистрации крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ для определения нарушений предсердного проведения возбуждения обладает 100% чувствительностью, 90,9% специфичностью, 95,0% положительной прогностической ценностью, 100% негативной предсказывающей оценкой и диагностической эффективностью (индексом точности) равным 96,6%

3 Диагностически значимыми показателями оценки нарушения внутри-и межпредсердного проведения у пациентов ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и нормальной величиной передне-заднего размера левого предсердия, являются значения времени проведения возбуждения правого предсердия и времени межпредсердного проведения возбуждения

4 У пациентов ИБС и пароксизмальной фибрилляцией предсердий с увеличенным левым предсердием, диагностически значимыми показателями являются показатели времени проведения возбуждения правого предсердия, времени межпредсердного проведения

возбуждения, времени проведения возбуждения левого предсердия и общего времени проведения возбуждения предсердий

5 Маркерами электрофизиологического ремоделирования предсердий при пароксизмалыюй фибрилляции предсердий являются превышающие пороговые значения времени проведения возбуждения правого предсердия (34 мс), времени межпрсдсердного проведения возбуждения (41 мс), времени проведения возбуждения левого предсердия (72 мс) и общего времени проведения возбуждения предсердий (120 мс) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Неинвазивный способ регистрации крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ целесообразно использовать для определения нарушений внутри-и межпредсердного проведения возбуждения Анализ основных параметров характеризующих нарушение предсердного проведения возбуждения, обеспечивает возможность прогнозирования течения фибрилляции предсердий у пациентов ИБС Полученные с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ точки отсчета следует использовать при разработке автоматических методов оценки внутри-и межпредсердного проведения возбуждения Предложенный способ определения изменений внутри-и межпредсердного проведения возбуждения у ботьных ИБС и пароксизмалыюи (персистирующей) фибрилляциеи предсердий может использоваться для контроля эффективности медикаментозной терапии, о которой свидетельствует снижение значений основных показателей предсердии о проведения ниже пороговых

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Татарский Б А Способ оценки нарушения внутри-и межпредсердного проведения возбуждения / Б А Татарский, И В Воробьев Е Б Лунева // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В А Алмазова - 2005 - Т III, №1 - С 121-124

2 Татарский Б А Роль нарушений предсердного проведения возбуждения в генезе фибрилляции предсердий / Б А Татарский, И В Воробьев // Вестник аритмологии - 2005 -№41 - С 39-46

3 Воробьев ИВ Определение нарушения предсердного проведения возбуждения с помощью чреспищеводной электрографии высокого разрешения у пациентов с фибрилляцией предсердий /ИВ Воробьев, Б А Татарский // Материалы 1 Всероссийского съезда аритмологов - Москва, 2005 - С 64

4 Воробьев И В Исследования нарушения предсердного проведения возбуждения в патогенезе фибрилляции предсердий с помощью крупномаштабной (усиленной) чреспишеводной ЭКГ / ИВ Воробьев, Б А Татарский, ИМ Бухенский // Вестник аритмологии -2004 -№35 -С 77

5 Воробьев И В Определение нарушений предсердного проведения с помощью чреспищеводной электрографии высокого разрешения /ИВ Воробьев, Е Б Лунева, Б А Татарский // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В А Алмазова.-2005 - Т III,№1 -С 46

6 Татарский Б А Применение временной биатриальной стимуляции для профилактики фибрилляции предсердий после аорто-коронарного шунтирования у больных с нарушениями внутрипредсердного проведения / Б А Татарский, А Б Выговский, М Л Гордеев, И В Воробьев, В Е Лебедева, Г В Михайлов // Вестник аритмологии - 2006 -Приложение А - С 694

7 Воробьев ИВ Исследования нарушения предсердного проведения возбуждения в патогенезе фибрилляции предсердий с помощью чреспищеводной Р-сигнал усредненной нефильтрованной и фильтрованной ЭКГ /ИВ Воробьев, Б А Татарский, И М Бухенский // Вестник аритмологии - 2004 № 35 - С 77

8 Татарский Б А Способ оценки внутрипредсердного и межпредсердного проведения возбуждения / Б А Татарский, И В Воробьев // Изобретение Полезные модели - 2006 № 7 - С 1-9 Патент на изобретение №2271144

9 Татарский Б А Способ прогнозирования возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий / Б А Татарский, И В Воробьев // Изобретение Полезные модели - 2006 № 36 -С 1-7 Патент на изобретение № 2290060

Подписано в печать 28 01 2008г Уел печ. л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать ризографическая Тираж 100 зкз Заказ №104 19000, Санюг-Петербург, пер Гривцова, д 6, литер Б Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р» Лицензия ПЛД №69-338 от 12 02 99г

Фибрилляция предсердий (ФП), является самой распространенной формой тахисистолии среди нарушений сердечного ритма и по частоте выявляемое™, занимает второе место после экстрасистолии [31, 37, 108]. Так в США данная патология диагностируется у трети больных, госпитализированных по поводу аритмий сердца [39, 43, 207]. Одним из серьезных осложнений ФП является ишемический инсульт, частота которого среди больных с неревматической ФП составляет в среднем 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у лиц без ФП. Показано, что каждый шестой инсульт развивается у больных с ФП [68, 77, 115].

При учете ишемических инсультов и случаев транзиторных нарушений мозгового кровообращения и клинически малосимптомных инсультов, частота ишемических поражений головного мозга среди пациентов с неклапанной ФП превысила 7% [68, 71, 174]. У больных с ревматическими пороками сердца и ФП риск инсульта выше, чем у здоровых в 17 раз [1, 44, 127]. Наряду с этим ФП способствует появлению или прогрессированию недостаточности кровообращения более чем у 80% больных и сопровождается снижением качества жизни [1, 94, 193]. Установлено, что в трудоспособном возрасте ФП вызывает инвалидизацию 88% больных [1, 100, 207].

Высокая медико-социальная значимость заболевания обусловливает важность проблемы повышения эффективности неинвазивной диагностики маркеров электрофизиологических механизмов, лежащих в основе развития ФП и ее прогноза.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования, значительно расширили представления о патофизиологических механизмах развития ФП, однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными электрофизиологические механизмы, индуцирующие и поддерживающие ФП [24, 26, 85, 88, 101]. Высказаны предположения, что развитие ФП является результатом нескольких механизмов, имеющих ряд электрофизиологических особенностей [47, 50, 90, 91, 133, 134] .

В последнее время появилось много подтверждений того, что в фибрил-лирующем предсердии с течением времени происходит процесс ремоделиро-вания. Этот процесс характеризуется появлением как функциональных, так и морфологических изменений, проявляющихся в изменении электрофизиологических свойств предсердного миокарда, что способствует поддержанию аритмий [52, 55, 58, 60, 72, 74]. Эти изменения, в первую очередь, касаются укорочения рефрактерного периода и дальнейшего увеличения дисперсии рефрактерности, замедления скорости проведения и, следовательно, уменьшения индекса длины фибрилляторной волны [84, 110, 114, 120, 125, 126, 165]. В настоящее время ФП рассматривается как результат сложного взаимодействия различных факторов, включая генетические, молекулярно-биологические, электрофизиологические, спектр которых значительно варьирует у каждого пациента, создавая многообразие патофизиологических вариантов ФП. По мнению некоторых авторов [139, 199, 212, 213, 214, 215], исследование и поиск основных механизмов возникновения ФП сопряжены с большими сложностями, что обусловлено гетерогенностью патогенеза.

К настоящему времени выполнено значительное число работ [27, 28, 48, 59, 70, 79, 89] по изучению внутрипредсердного проведения возбуждения с использованием методик эпи-или эндокардиального картирования, но в тоже время крайне незначительное число опубликованных работ описывает изменения внутрипредсердного проведения возбуждения, сопровождающие возникновение пароксизмальной ФП [192, 194].

На сегодняшний день представляется, что нарушения внутри-и меж-предсердного проведения возбуждения могут играть важную роль в возникновении и поддержании ФП у пациентов, однако этот вопрос до сих пор остается дискутабельным тем более что, до сих пор не выработано единых подходов к оценке предсердного проведения возбуждения. Ввиду- очевидных недостатков медикаментозной терапии [94, 130, 140, 163] и появления новых перспективных инвазивных методов [49, 66, 81, 89, 107, 187] лечения ФП, так или иначе влияющих на предсердное проведение, особенно актуальным становится уточнение роли нарушений внутри-и межпредсердного проведения возбуждения в механизмах возникновения и поддержания ФП, а также разработка методов их выявления.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определить особенности предсердного проведения возбуждения и оценить их прогностическую значимость у пациентов ишемической болезнью сердца и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить наличие и характер нарушений предсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий по данным эндокардиального электрофизиологического исследования.

2. Оценить возможность применения крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ для выявления нарушений предсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

3. Сопоставить диагностическую ценность результатов, полученных различными методами оценки предсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

4. Определить связь нарушений предсердного проведения возбуждения, выявляемых с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ, и развитием пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

5. Исследовать возможность выявления предикторов пароксизмальной формы фибрилляции предсердий с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

С помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ возможно изучение особенностей предсердного проведения возбуждения у больных паро-ксизмальной фибрилляцией предсердий.

Полученные с помощью инвазивного электрофизиологического исследования и крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ электрофизиологические показатели предсердного проведения возбуждения внутри сравниваемых групп достоверно не различаются.

У больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и нормальной величиной передне-заднего размера ЛП по данным Эхо КГ, диагностически значимыми показателями предсердного проведения возбуждения являются значения времени проведения возбуждения правого предсердия, времени межпредсердного проведения возбуждения.

Увеличение показателей времени проведения возбуждения правого предсердия, времени межпредсердного проведения возбуждения, времени проведения возбуждения левого предсердия и общего времени проведения возбуждения предсердий являются диагностически значимыми у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и увеличенными размерами ЛП.

Необходимым условием электрофизиологического ремоделирования предсердий является превышение пороговых значений времени проведения возбуждения правого предсердия, времени межпредсердного проведения возбуждения, времени проведения возбуждения левого предсердия и общего времени проведения возбуждения предсердий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выделены особенности предсердного проведения возбуждения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий по данным крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ.

Определена связь нарушений предсердного проведения возбуждения, выявляемых с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ, в генезе пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Выявлено прогностическое значение нарушений предсердного проведе-' ния возбуждения при помощи крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Установлены электрофизиологические предикторы возникновения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий по данным крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан неинвазивный способ определения предсердного проведения, позволяющего оценить варианты внутрипредсердного и межпредсерд-ного проведения возбуждения.

Разработаны рекомендации по применению различных способов оценки нарушения внутрипредсердного и межпредсердного проведения возбуждения.

Предложен неинвазивный способ определения нарушений предсердного проведения возбуждения, позволяющий выделить группу пациентов с высокой вероятностью возникновения пароксизмальной ФП.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения выполненного исследования доложены на IV Международном славянском конгрессе "Кардиостим-2004", VIII Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004); заседаниях общества кардиологов имени Г.Ф. Ланга (Санкт-Петербург, 2004, 2005); I Всероссийском съезде аритмоло-гов (Москва, 2005); Региональной научно-практической конференции (Томск, 2006); VII Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца "Кардиостим-2006", IX Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006).

Материалы диссертации использованы при составлении руководства для врачей "Способы оценки нарушения внутрипредсердного и межпредсердного проведения возбуждения у больных с фибрилляцией предсердий". Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность ФГУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова", ГУЗ "Городской диагностический консультативный центр № 1", ГУЗ "Ленинградский областной кардиологический диспансер". Материалы исследования включены в план обучения клинических ординаторов ФГУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова", а также при проведении циклов специализации по "Чреспищеводной электрокардиостимуляции предсердий с применением острых фармакологических проб".

Получен патент на изобретение № 2271144 "Способ оценки внутрипредсердного и межпредсердного проведения возбуждения". Авторы: Татарский Б.А., Воробьев И.В. Заявка № 2004111899. Приоритет изобретения 19 апреля 2004 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 марта 2006 г. (опубликовано в Официальном Бюллетене "Изобретение. Полезные модели", № 7 от 10.03.2006 г.)

Патент на изобретение № 2290060 "Способ прогнозирования возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий". Авторы: Татарский Б.А.,

Воробьев И.В. Заявка № 2004123270. Приоритет изобретения 28 июля 2004 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 декабря 2006 г. (опубликовано в Официальном Бюллетене "Изобретение. Полезные модели", № 36 от 27.12.2006 г.)

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 22 рисунка. Указатель литературы включает 215 источников.

выводы

1. Регистрируемые виутрисердечиые сиайковые потенциалы по времени точно совпадают со спайковыми потенциалами, определяемыми с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ, что позволяет использовать данный способ для выявления особенностей внутри-и межпредсердого проведения возбуждения.

2. Предложенный неинвазивный способ регистрации крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ для определения нарушений предсердного проведения возбуждения обладает 100% чувствительностью, 90,9% специфичностью, 95,0% положительной прогностической ценностью, 100% негативной предсказывающей оценкой и диагностической эффективностью (индексом точности) равным 96,6%.

3. Диагностически значимыми показателями оценки нарушения внутри-и межпредсердного проведения у пациентов ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и нормальной величиной передне-заднего размера левого предсердия, являются значения времени проведения возбуждения правого предсердия и времени межпредсердного проведения возбуждения.

4. У пациентов ИБС и пароксизмальной фибрилляцией предсердий с увеличенным левым предсердием, диагностически значимыми показателями являются показатели времени проведения возбуждения правого предсердия, времени межпредсердного проведения возбуждения, времени проведения возбуждения левого предсердия и общего времени проведения возбуждения предсердий.

5. Маркерами электрофизиологического ремоделирования предсердий при пароксизмальной фибрилляции предсердий являются превышающие пороговые значения времени проведения возбуждения правого предсердия (34 мс), времени межпредсердного проведения возбуждения (41 мс), времени проведения возбуждения левого предсердия (72 мс) и общего времени проведения возбуждения предсердий (120 мс).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивный способ регистрации крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ целесообразно использовать для определения нарушений внутри-и межпредсердного проведения возбуждения. Анализ основных параметров, характеризующих нарушение предсердного проведения возбуждения, обеспечивает возможность прогнозирования течения фибрилляции предсердий у пациентов ИБС.

2. Полученные с помощью крупномасштабной чреспищеводной ЭКГ точки отсчета следует использовать при разработке автоматических методов оценки внутри-и межпредсердного проведения возбуждения.

3. Предложенный способ определения изменений внутри-и межпредсердного проведения возбуждения у больных ИБС и пароксизмальной (персистирующей) фибрилляцией предсердий может использоваться для контроля эффективности медикаментозной терапии о которой свидетельствует снижение значений основных показателей предсердного проведения ниже пороговых.