Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности повреждений спермоплазмы и их диагностика при варикоцеле

На правах рукописи

Хуссейн Юсиф Хуссейн Абу-Мустафа

Особенности повреждений спермоплазмы и их диагностика при варикоцеле

14.00.40-урология 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003463633

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, профессор

Коган Михаил Иосифович; Микашинович Зоя Ивановна.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Павлов Валентин

Николаевич;

Доктор медицинских наук, профессор Гладилин Геннадий

Павлович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение послевузовского профессионального и дополнительного образования Российская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «25» марта 2009г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_ _» февраля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из наиболее актуальных проблем современной урологии является инфертильность. Это определяется непрерывным ростом фактора мужской инфертильности среди бесплодных браков. Причины, приводящие к повреждению репродуктивной системы мужчины, разнообразны, но этиопатогенез их остается до настоящего времени недостаточно ясным. Одной из такой неясных причин, приводящих к повреждению тестикулярной функции, является варикоцеле (Мазо Е.Б. и соавт., 1990; Румянцева Г.Н. и соавт., 2003; Исмаи-лов И. А., 2004,2005).

Варикоцеле - широко распространенная сосудистая аномалия, которая выявляется у 15-20% мужчин (Кирпатовский И.Д., 1989.; Михайлченко В.В., 1990; Шевцов И.П. и Матросов Н.К., 1986). Варикоцеле имеет место у 30-50% обследованных мужчин с инфертильностью (Saypol D.C., et al., 1981; Scara-muzza A., et al. 1996; Zorgniotti A.W. et al.,1973).

Заболевание относится к клиническим проявлениям варикозного расширения вен гроздевидного сплетения левого яичка, связанного с недостаточностью клапанов яичковой вены или с врожденным отсутствием этих клапанов (Иваниссевич О., 1918; Орловский А.С., 1935; Gosfay S., 1959; Shafik А., 1983).

По данным J.Oster (1971) варикозное расширение вен семенного канатика не выявляется у мальчиков 6-9 лет, но обнаруживается с возрастающей частотой в возрасте 10-14 лет. Данное обстоятельство свидетельствует о про-грессировании варикоза начиная с периода полового созревания. Сходные данные были получены И.В. Харченко и соавт. (2005).

Согласно данным литературы у 20-90% мужчин с варикоцеле наблюдаются нарушения сперматогенеза в виде олиго- и астенозооспермии (Джарбу-сынов Б.У. и соавт., 1986; Степанов В.Н. и соавт., 2000; Scott L. S., et al., 1962; Gal H, et al, 1998; Hanley H.G., et al., 1956; Pamplona C.M. et a!., 2004). Однако

на сегодняшний день остается не вполне ясным вопрос о механизмах нарушения спермоплазмы - системы антиоксидантьг - прооксиданты и роли антиок-сидантной системы в патогенезе варкоцеле. Так, по данным С.Б. Артифексова (2001) в патогенезе нарушения фертильности спермы при патоспермии лежит снижение энергообразующих процессов окисления фруктозы в митохондриях вследствие нарушения их ультраструктуры и последующего снижения дегидро-геназ ЦТК.

Кроме того, ряд авторов к причинам инфертильности относят изменения биохимических параметров спермоплазмы (Ashok А., 2001; Gomez Е. et al., 1996; Iwazaki A. et al., 1992; Mazzilli F. et al., 1994; Sengoku K. et al., 1998; Shyam S.R. et al., 2004; Rao B. et al., 1989; Azalata A. et al., 1995; Aksoy H. et al., 2000; Corrales J.J. et al., 2002). Предполагается, что одним из патобиохимиче-ских механизмов нарушения функции сперматозоидов и мужского бесплодия является развитие окислительного стресса в тестикулах (Aitken R.J. et al., 1987; Rao В. et al., 1989), связанное с лейкоцитозом семени и морфологическим повреждением сперматозоидов.

Таким образом, актуальным является уточнение патобиохимических-механизмов, приводящих к нарушению фертильности спермы при нормос-пермии и патоспермии, а также уточнение роли лабораторных методов в определении природы повреждения спермоплазмы при варикоцеле.

На сегодняшний день существует достаточно большое количество методов лечения варикоцеле (Дрюк Н.Ф. и соавт., 1990; Бавильский В.Ф. и со-авт., 2003; Човелидзе и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2006). наиболее эффективным из которых является микрохирургическая варикоцелэктомия (Коган М.И., Пипченко О.И. 2005г.). Однако несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении варикоцеле отсутствует общепринятый алгоритм обследования и лечения данной категории больных, не отработаны индивидуальные показания к оперативному вмешательству, нет чётких данных о влия-

нии различных методов лечения на сперматогенез (Фёдоров А.В. и соавт., 2006).

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения инфертильности при варикоцеле путем изучения углеводно-энергетического обмена и соотношения отдельных классов липопро-теинов в спермоплазме.

Задачи исследования:

1. На основании допплерографического исследования и определения стандартной спермограммы выяснить характер изменения гемодинамики яичек и морфо-функционального состояния сперматозоидов у пациентов с варикоцеле в до- и послеоперационном периоде.

2. Определить активность ферментов углеводно-энергетического обмена и содержание метаболитов гликолиза в спермоплазме больных с нормос-пермией и патоспермией в до- и послеоперационном периоде.

3. Выяснить характер распределения отдельных классов липопротеинов у пациентов с нормоспермией и патоспермией до и после оперативного вмешательства.

4. Определить прогностическую информативность изменений вышеуказанных систем для оценки тяжести варикоцеле и эффективности проводимого микрохиругического лечения.

5. Определить характер влияния янтарной кислоты in vitro на углеводно-энергетический обмен в спермоплазме.

Научная новизна исследования

В работе впервые показано, что в основе нарушения фертильности спермы при нормоспермии лежит угнетение энергизации сперматозоидов, характеризующееся выраженной активацией фруктолиза на фоне достоверного снижения ферментов метаболизма фосфорсодержащих соединений. Показано, что основным патогенетическим механизмом, приводящим к переходу нормо-в патоспермию, является нарушение обмена ЛП, документирующееся накоп-

лением окислительно-модифицированных форм.

Установлено, что после микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar на фоне значительного улучшения показателей гемодинамики наблюдается снижение напряжения энергетических процессов. Впервые установлено, что отсутствие достоверно значимого снижения морфологически повреждённых форм сперматозоидов через 6 месяцев после варикоцелэктомии связано с усугублением лактоацидоза.

Впервые показано, что применение препаратов янтарной кислоты in vitro может способствовать улучшению структурно-функционального состояния сперматозоидов.

Научно-практическая значимость

Полученные новые данные о биохимических изменениях в спермоплаз-ме обследованных больных варикоцеле позволяют расширить представления о патогенезе заболевания.

Установлено, что определение концентрации окисленных липопротеи-нов в спермоплазме является дополнительным критерием для верифицирования показаний к хирургическому лечению.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных варикоцеле до и после хирургического вмешательства позволяет оценить прогноз оперированных больных варикоцеле.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе нарушения фертильности спермы у пациентов с варикоцеле лежит нарушение процессов энергизации сперматозоидов, характеризующееся значительным увеличением мощности фруктолиза и угнетением метаболизма фосфорсодержащих макроэргов.

2. Основным патогенетическим фактором, приводящим к усугублению заболевания и формированию патоспермии, является нарушение обмена отдельных классов ЛП и активация реакций атерогенеза.

3. После микрохирургической варикоцелэктомии на фоне улучшения

показателей гемодинамики наблюдается снижение напряжения обменных процессов в эякуляте, что документируется достоверным уменьшением повышенной активности ЛДГ и увеличением активности КФ, а также снижение уровня окислительно-модифицированных ЛП комплексов.

4. Увеличение концентрации конечных метаболитов гликолиза

после

варикоцелэктомии свидетельствует о сохранении гипоксического поражения сперматозоидов и способствует сохранению большого числа морфологически повреждённых сперматозоидов. Применение препаратов янтарной кислоты in vitro способствует достоверному снижению уровня лактата и пиру-вата.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на V Биохимической конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» ( г.Ростов, 2007); совместном заседании кафедр урологии и общей и клинической биохимии № 1 ГОУ ВПО Ростовский ГМУ Росздрава (г.Ростов-на-Дону, 2007, 2008); заседании Областного общества урологов (г.Ростов-на-Дону, 2008).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе урологического отделения ММУ «Городская больница № 4» г. Ростов-на-Дону, ГУЗ «Областная клиническая больница № 2» г. Ростов-на-Дону, Областном клинико-диагностическом центре г. Ростов-на-Дону, учебном процессе кафедры урологии ГОУ ВПО Ростовский ГМУ Росздрава.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены отечественные и зарубежные источники. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 17 рисунками и 4 графиками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу данной работы положены клинические наблюдения за 145 мужчинами в возрасте от 15 до 38 лет, проходившими обследование и лечение по поводу варикоцеле и бесплодия в браке в Клинике урологии ГОУ ВПО Ростовский ГМУ Роздрава и урологическом отделении ММУ «Городская больница № 4» г. Ростов-на-Дону. Период наблюдения 2005 - 2008 гг.

С целью выявления частоты повреждения спермоплазмы, структуры сперматозоидов и ежегодной динамики состояния эякулята в зависимости от показателей гемодинамики яичка пациенты были разделены на две группы.

Среди обследованных пациентов варикоцеле имело место у 105 (72,4%), при этом у подавляющего большинства мужчин - 96 (91,4%) выявлялось левостороннее, у 9 (8,6%) пациентов - двухстороннее варикоцеле. Больные с правосторонним варикоцеле в исследование не включались. В первую контрольную группу вошли 40 соматически здоровых мужчин(27,6%), состоящих в фертильном браке и имеющих нормальные показатели эякулята.

Вторую группу составили 105 больных варикоцеле (72,4%). В зависимости от изменения в эякуляте пациенты были распределены на 2 подгруппы. Подгруппу А составили 35 пациентов с варикоцеле и нормоспермией (24,1%). Подгруппу Б составили 70 мужчин с варикоцеле (48,3%), но с патоспермией.

При распределении пациентов по возрасту установлено, что наибольшая обращаемость по поводу варикоцеле и выявление данного заболевания чаще происходит у больных в возрасте 21-30 лет (76,2%), затем - в возрасте 31-38 лет (15,2%).

Наиболее часто сопутствующие заболевания наблюдались у пациентов подгруппы А (37,1%), в меньшей степени - у пациентов подгруппы Б (15,7%). Так, гидроцеле наблюдалось у 11,4% пациентов подгруппы А и у 10 % пациентов подгруппы Б. Варикозное расширение вен нижней конечности отмечалось у 8,6% пациентов подгруппы А и у 1,4% пациентов подгруппы Б. Киста при-

датков яичка встречалась у 5,7% пациентов подгруппы А, и у 1,4% пациентов подгруппы Б. В возрасте от 31 до 38 лет артериальная гипертензия наблюдалась у 10% пациентов группы I, у 5,7% пациентов подгруппы А и у 4,3% пациентов подгруппы Б. Фимоз наблюдался у 5,7% пациентов подгруппы А и у 5% пациентов группы I. Простатит в обследуемых группах не наблюдался. При распределении больных в зависимости от симптомов варикоцеле отмечалось, что у 80% пациентов подгруппы А наблюдается дискомфорт и боли в области мошонки, у 51,4% отмечается увеличение размеров мошонки вследствие набухания вен гроздевидного сплетения. У 11,4% пациентов имеется гипотрофия яичка на стороне поражения, 5,7% жалуются на бесплодие в браке. Все пациенты подгруппы Б инфертильны в браке (100%), у 55,7% имеется гипотрофия яичка на стороне поражения. 21,4% жалуются на дискомфорт и боли в области мошонки и у 25,7% увеличены размеры мошонки вследствие набухания вен гроздевидного сплетения.

Методы исследования Физикальное исследование:

Согласно классификации Amelar и Dubin (1970г.) клиническое варикоцеле разделили на три степени:

1-я степень выявляется пальпаторно с применением пробы Вальсальвы;

2-я степень выявляется пальпаторно без применения пробы Вальсальвы;

3-я степень выявляется визуально.

При распределении пациентов в зависимости от степени варикоцеле у пациентов подгруппы А чаще всего наблюдали варикоцеле III степени - 51,4%, II степени - у 28,6% пациентов, I степень имело место в 22,9% случаев. У пациентов подгруппы Б чаше всего наблюдали варикоцеле II степени — 42,9%.

Лучевые методы исследования (допплер ультразвуковое исследование)

С помощью УЗИ - допплер оценивали размеры, форму, контуры, эхост-руктуру яичка и его придатка, наличие деструктивных изменений, а также наличие жидкости.

Объем нормального яичка (по данным ВОЗ) составляет не менее 1215мл. Объем яичка определяется по формуле: (В х Т х П) х 0,52, где В - верхненижний размер яичка; Т - толщина яичка; П - передне-задний размер яичка.

При распределении пациентов в зависимости от объема яичек установлено, что у здоровых фертильных мужчин объем левого яичка в среднем больше правого. У всех пациентов с варикоцеле наблюдается меньший объем левого яичка по сравнению с правым, что указывает на проявление ишемического влияния варикоцеле на ткань ипсилатерального яичка.

При допплерографии, наряду с оценкой тканевого кровотока, измеряли скоростные показатели кровотока в артериях семенного канатика, КА и ЦА яичка.

Лабораторные методы исследования Морфологическое исследование сперматозоидов (стандартная спермограмма)

Все образцы спермы были собраны с периодом воздержания в 2 — 3 суток (48-72 часа) и доставлены в лабораторию для анализа в течение 2 часов. Исследование эякулята проводили согласно «Руководству ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействия спермы с цервикаль-ной слизью» (2000).

Стандарт, используемый нами для разделения больных на варикоцеле с нормоспермией и варикоцеле с патоспермией, представлен по стандарту Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1999г.

Биохимические методы исследования эякулята Свежесобранный эякулят подвергали центрифугированию при 1500 об/мин в течение 10 мин. Для исследования использовали разведение надоса-дочной жидкости в физиологическом растворе (1:1000 и 1:40).

Методы определения концентрации метаболитов Пировиноградную кислоту (ПВК) определяли по Фридеману и Хаугену в модификации ILM. Бабаскина (A.C. СССР №877436, 1981). Результаты выражали в мкмоль/ мг белка. Содержание молочной кислоты определяли по реакции с параоксидифенилом, описанной В.В. Меньшиковым (1987), результат выражали в мкмоль/ мг белка.

Водорастворимый белок определяли методом Лоури (Lowry С. et al., 1953). Результаты выражали в мг/мл эякулята.

Методы определения активности ферментов Определение активности кислой фосфатазы (КФ) проводили с использованием набора реагентов «КлиниТест-КФ» (ЭКОсервис).

КФ расщепляет п-нитрофенилфосфат на фосфат и n-нитрофенол (Меньшиков В.В., 1999). Интенсивность окраски реакционной смеси после остановки ферментативной реакции ингибитором прямо пропорциональна активности КФ. Активность тартратлабильной фракции КФ определяли по разности общей и остаточной активности, полученной после инкубации с ингибитором КФ - К, Na-тартратом. Активность фермента выражали в Ед/л.

Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (КФ 1.1.1.27) определяли с помощью метода, описанного З.И. Микашинович (1989). Метод основан на регистрации окрашенной восстановленной формы тетразолиевой соли, образовавшейся при окислении НАДН+Н+. Источником НАДН+ЬГ в инкуационной среде является ферментативная реакция превращения лактата в пируват. Активность фермента выражали в мкмоль образовавшегося формазана на 1 мг белка за 1 час инкубации.

Активность креатинкиназы (КК) (КФ 2.7.3.2.) определяли по методу, описанному Л.И. Черниковой (1985). Активность фермента выражали в мкмоль неорганического фосфора/мг белка за 30 мин инкубации.

Методы определения липопротеидов

Определение p-липопротеидов проводили по методу Бурштейн и Самай, описанному И. Тодоровым (1968), в присутствии 0,025 М раствора СаСЬ- Результаты выражали в г/л.

Определение окисленных липопротеидов осуществляли по методу K.Yagi в описании Г.И. Музя и соавт. (1999). Определение степени окисленно-сти липопротеидов проводили после их предварительной инкубации в течение 1 часа при 37 °С, в присутствии 50 мМ раствора CuS04 О степени окисляемо-сти липопротеидов судили по последующему определению концентрации МДА колориметрическим методом (Стальная И.Д., 1977). Результаты выражали в нмоль МДА/г белка липопротеидов.

Определение резистентности гепариносаждаемой фракции ЛП (ЛПНП и ЛПОНП) проводили по методу, предложенному Ю.И. Рагино, М.И. Душкиным (1998). Гепарин в присутствии солей марганца преимущественно осаждает Р-фракцию ЛП Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Результаты выражали в нмоль МДА/г белка липопротеидов.

Модельный опыт in vitro Оценка влияния янтарной кислоты на энергетический обмен в эякуляте после варикоцелэктомии

Для определения характера влияния янтарной кислоты на углеводно-энергетический обмен эякулят инкубировали с 30% -ным раствором янтарной кислоты (Вдовиченко В.И., 1979) в течение суток при 37 °С. В качестве контроля использовали инкубирование эякулята в аналогичных условиях с физиологическим раствором. По истечении суток в исследуемых жидкостях опреде-

ляли концентрацию лактата и пирувата, активность креатинкиназы по вышеописанным методикам.

Результаты собственных исследований Гемодинамические изменения ипсилатерального яичка больных варико-целе в предоперационном периоде При допплерографии сосудов ипсилатерального яичка обследованных больных варикоцеле в предоперационном периоде независимо от степени ва-рикоцеле было обнаружено снижение показателя ПСС в КА на 16,8% (р<0,005), КДС на 29,2% (р<0,001) относительно контрольной группы. ИР превышал показатель контрольной группы на 16,7% (р<0,001). Показатель ПСС в центрапитальной артерии левого яичка был снижен на 39,6% (р<0,001), КДС на 48,4% (р<0,001) относительно контрольной группы. ИР превышал показатель контрольной группы на 28,6% (р<0,001).

Следовательно, изменения гемодинамики, вызванные варикоцеле, заключаются в снижении ПСС и КДС в артериях яичка, что приводит к повышению ИР и нарушению трофики яичка. Более выраженные изменения в ЦА объясняются их меньшим диаметром вследствие декомпликации их холестерином или их близостью к набухшему венозному руслу.

Морфологические изменения в эякуляте больных варикоцеле

в предоперационном периоде По результатам исследования стандартных спермограмм пациентов и при нормоспермии, и при патоспермии, нами выявлено достоверное снижение общего количества сперматозоидов, процента подвижных клеток, а также увеличение числа клеток с морфологическими повреждениями по сравнению с эяку-лятами фертильных мужчин.

Биохимические изменения в эякуляте больных варикоцеле в предоперационном периоде Данные, представленные в таблице 1 показывают, что характер метаболических изменений в клинических группах имеет ряд достоверных отличий.

При определении уровня метаболитов гликолиза в эякуляте пациентов с нор-моспермией выявлено достоверное увеличение концентрации пирувата на 21,17% (р<0,05) и лактата на 41,18% (р<0,001) относительно фертильных мужчин. Накопление недоокисленных продуктов гликолиза может свидетельствовать о снижении интенсивности метаболизма углеводов в поражённых тканях и развитии тканевой гипоксии. Установлено, что активность ДДГ у пациентов с нормоспермией увеличена на 180% (р<0,001) относительно здоровых мужчин. Основным источником энергии для сперматозоидов является анаэробное гликолитическое расщепление фруктозы (фруктолиз). Можно полагать, что такое изменение активности фермента связано с перераспределением соотношения его изоформ для оптимального обеспечения темпа гликолиза в условиях развившейся гипоксии. В то же время у пациентов с варикоцеле и нормоспермией выявлено статистически значимое снижение активности КК на 40,96% (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, что также указывает на снижение образования макроэрга-креатинфосфата, необходимого для двигательной активности сперматозоидов. При определении активности КФ установлено значительное снижение активности фермента на 77,90% (р<0,001) относительно здоровых мужчин.

Таблица 1

Активность ферментов, концентрация метаболитов гликолиза и липопротеинов в эякуляте пациентов с варикоцеле (М±ш)

Показатель Здоровые фертиль-ные мужчины (п=40) Пациенты с варикоцеле и нормоспермией (п=35) Пациенты с варикоцеле и патоспермией (п=70)

лдг,

0,28 ±0,0208 0,32 ± 0,0632

(мкмоль/мг 0,10 ±0,049

р<0,05 р<0,001

белка/час)

Лактат, (мкмоль/мл) 10,20 ±0,817 14,40 ±0,504 р<0,05 7,80 ± 0,730 р<0,05

Пнруват, (мкмоль/мл) 7,37 ±0,686 8,93 ±0,168 р<0,05 16,47 ±0,581 р<0,001

КК, (мкмоль/мг белка/час) 1,67 ±0,124 0,986 ±0,0162 р<0,01 1,350 ± 0,115 р<0,05

КФ, (Ед/л) 1,240 ±0,014 0,274 ± 0,030 р<0,001 0,480 ± 0,0497 р<0,001

Р-лп, (г/л) 1,20 ±0,0148 3,31 ±0,562 р<0,001 2,80 ±0,161 р<0,05

Окисленные (?-Ш1, (мкмоль МДА/мг белка) 0,608 ±0,014 0,659 ±0,0218 р<0,05 2,08 ± 0,0845 р<0,001

Резистентные Р-ЛП, (мкмоль МДА/мг белка) 0,128 ±0,02 0,440 ± 0,09 р<0,001 0,451 ±0,050 р<0,001

Примечание: р - достоверно относительно контрольной группы (р<0,05).

У пациентов с патоспермией наблюдается более выраженное увеличение активности ДДГ по сравнению с пациентами с нормоспермией - на 25,5% (р<0,001) относительно контрольной группы. Следует отметить несколько иное соотношение метаболитов гликолиза - снижение концентрации лактата на 23,53% (р<0,05) и увеличение уровня ПВК на 123,47% (р<0,05) относительно контрольной группы. Накопление пирувата, с одной стороны, может рассматриваться как проявление адаптационно-компенсаторных реакций, направленных на улучшение процессов микроциркуляции в поражённых тканях. С другой стороны, такая направленность может указывать на незавершённость фрук-толиза и нарушение энергетического баланса клеток. В то же время имеет место менее выраженное, чем при нормоспермии, снижение активности КК - на 19,16% (р<0,05) относительно здоровых мужчин. Также при определении активности КФ выявлено значительное снижение активности фермента на 69,29% (р<0,001) относительно фертильных здоровых мужчин, но менее выра-

женное, чем при нормоспермии.

При определении концентрации (3-ЛП в спермоплазме мужчин с варико-целе и нормоспермией выявлено увеличение показателя на 175,83% (р<0,001) относительно контрольной группы. Следует предположить, что такие изменения могут быть связаны с изменением гормональных влияний, так как основное назначение р-ЛП в спермоплазме заключается в транспорте холестерина, являющегося субстратом для синтеза половых гормонов. Вместе с тем, нами установлено увеличение концентрации ЛП, резистентных к окислению на 243,75% (р<0,001), тогда как концентрация окислительно модифицированных форм ЛП, относительно фертильных мужчин без варикоцеле, достоверно не изменилась. Увеличение общего количества липопротеидов у пациентов с нормоспермией на фоне значительного повышения содержания резистентных форм может отражать достаточно высокую устойчивость липопротеидных частиц к окислительной модификации, но может быть свидетельством нарушения обмена липопротеидов в стадии их деградации. При определении общего содержания Р-ЛП у мужчин с патоспермией выявлено достоверное увеличение показателя на 133,33% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Концентрация ЛП, резистентных к окислению, так же, как и у мужчин с нормоспермией, увеличена в 15 раз по сравнению с контрольной группой. В то же время обращает на себя внимание значительное увеличение концентрации окисленных ЛП на 177,93% (р<0,001) относительно контрольной группы. Известно, что ведущим повреждающим фактором при варикоцеле является гипоксия. По данным литературных источников, хроническая гипоксия сопровождается активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ). При этом объектом окислительной атаки могут быть не только клеточные мембраны, но и циркулирующие липопротеидные частицы. Значительное увеличение количества окислительно-модифицированных ЛП у пациентов с патоспермией может являться дополнительным повреждающим фактором, так как окисленные ЛП могут действовать как лиганды, запускающие каскад внутриклеточных сигналов через

активацию цАМФ или ииозитол-трифосфатного пути. Они увеличивают концентрацию цитозольного Са++ в гладкомышечных клетках сосудов, что способствует дополнительному увеличению вазконстрикции.

Таким образом, из представленного материала следует, что основным патогенетическим фактором, приводящим к снижению числа подвижных форм сперматозоидов при нормоспермии, является развитие тканевой гипоксии и нарушение работы основных энергетических циклов - реакций фруктолиза и креатинфосфокиназной реакции, обеспечивающей дополнительное количество энергии для двигательной активности. Данные изменения сочетаются со снижением активности КФ, обеспечивающей гидролиз моноэфиров, гидролиз фосфорсодержащих соединений, в том числе и креатинфосфата, что указывает на снижение утилизации энергоёмких фосфатов. У пациентов с патоспермией особое внимание обращает значительное увеличение активности ЛДГ. Считается, что расщепление фруктозы в спермоплазме может происходить только в присутствии подвижных клеток.

Увеличение активности фермента на фоне значительного снижения подвижности сперматозоидов может свидетельствовать о вовлечении в процессы окисления дополнительных субстратов, например, лактата. Дополнительный вклад в формирование повреждений сперматозоидов у пациентов данной категории вносит высокое содержание окислительно-модифицированных ЛП, способствующих усугублению нарушения кровоснабжения яичка, что ставит вопрос о роли ЛП в патогенезе варикоцеле и формировании патоспермии. Это связано с тем, что нарушение элиминирования ЛП сопряжено с формированием в сосудистых стенках холестериновых бляшек и атером, которые приводят к сужению просветов сосудов, нарушению кровотока, формированию склеротических процессов и превалированию ишемии.

По данным литературы, при почечной гипертензии, сопровождающей варикоцеле, в крови левой и правой почечной вен достоверно увеличивается активность ксантиноксидазы, являющейся мощным генератом супероксидного

анион-радикала при гипоксии (Страхов С.Н. и соавт., 2005). Таким образом, можно полагать, что основным патогенетическим механизмом формирования патоспермии и её прогрессирования является нарушение обмена ЛП-частиц, связанное с активацией ПОЛ. На основании данных литературы (Мазо Е.Б. и соавт.,1994г.) и результатов собственных исследований, нами составлена схема патогенеза варикоцеле.

Схема 1. Основные патогенетические механизмы формирования варикоцеле.

Гемодинамические изменения ипснлатерального яичка обследованных больных варикоцеле после оперативного вмешательства

После проведения варикоцелэктомии во все обсуждаемые сроки достоверно увеличивались ППС и КДС в КА и ЦП, что отражает улучшение кровоснабжения ипснлатерального яичка.

Морфологическое изменение сперматозоидов в послеоперационном периоде Установлено, что у больных с варикоцеле и патоспермией отмечается достоверное увеличение концентрации сперматозоидов, начиная уже с третьего месяца после операции. Так, концентрация сперматозоидов через 3 месяца увеличилась на 30,42% (р<0,05), а через 6 месяцев - на 47,39% (р<0,001) по сравнению с показателями до лечения.

Количество подвижных форм сперматозоидов через 3 месяца после операции увеличилось на 28,70% (р<0,02), а через 6 месяцев - на 44,94% (р<0,01).

Однако обращает внимание отсутствие достоверного уменьшения морфологически повреждённых форм сперматозоидов и через 3, и через 6 месяцев после варикоцелэктомии.

Биохимические изменения в эякуляте в послеоперационном периоде Данные, представленные в таблице 2 показывают, что после проведенного лечения активность ЛДГ снизилась на 37,5% (р<0,05) относительно показателей до лечения. Важно отметить изменения концентраций конечных метаболитов гликолиза - дальнейшее увеличение концентрации ПВК на 44,75% (р<0,001) и увеличение концентрации лактата на 323,08% (р<0,001) относительно показателей до лечения. Следует указать на то, что относительно показателей контрольной группы активность ЛДГ после варикоцелэктомии была увеличена на 100% (р<0,001), концентрация ПВК - на 223,43% (р<0,001) и лактата - на 223,53% (р<0,001). Накопление недоокисленных продуктов гликолиза на фоне достоверного снижения активности ЛДГ отражает их ингибирующее влияние на скорость фруктолиза, с другой стороны, может отражать усугубле-

ние метаболического ацидоза паренхимы яичек после варикоцелэктомии.

Активность КК в эякуляте через 6 месяцев после варикоцелэктомии снизилась на 26,38% (р<0,05), тогда как активность КФ, напротив, повысилась на 67,71% (р<0,001) относительно показателей до лечения. Относительно показателей контрольной группы активность КК была снижена на 40,48% (р<0,001), активность КФ оставалась сниженной на 35,08% (р<0,001). Соотношение активностей основных ферментов, обеспечивающих потребность сперматозоидов в энергии, свидетельствует о сохранении напряжения энергосинтетических процессов, характерной чертой которого является продолжающееся снижение интенсивности метаболизма креатинфосфата. Среди положительных метаболических эффектов варикоцелэктомии можно отметить снижение повышенной активности ЛДГ и повышение активности КФ, обеспечивающей гидролиз фосфорсодержащих моноэфиров, необходимых для двигательной активности сперматозоидов.

Таблица 2

Активность ферментов, концентрация метаболитов гликолиза и липопротеинов в эякуляте пациентов с варикоцеле (М±т)

Здоровые фер- Пациенты с варико- Пациенты с варикоцеле и па-

Показатель тильные мужчи- целе и патоспермие? тоспермией через 6 месяцев

ны (п=40) (п=70) после варикоцелэктомии (п=65)

0,200 ± 0,043

ЛДГ, (мкмоль/мг 0,32 ± 0,0632

0,09 ±0,0049 Pi<0,05

белка/час) р2<0,001

р2<0,001

33,00 ±4,120

Лактат, 10,20 ±0,817 7,80 ±0,730

Р!<0,001

(мкмоль/мл) Рг<0,05

р2<0,001

23,84 ± 1,143

Пируват, 7,37 ±0,686 16,47 ±0,581 р,<0,001

(мкмоль/мл) р2<0,001 р2<0,001

0,994 ± 0,074

КК, (мкмоль/мг бел 1,67 ±0,124 1,350 ±0,115

pi<0,05

ка/час) Р2<0,05

р2<0,001

КФ, (Ед/л) 1,240 ±0,014 0,480 ±0,0497 рг<0,001 0,805 ± 0,034 р,<0,001 р2<0,001

Р-ЛП, (г/л) 1,20 ±0,0148 2,80 ±0,161 р2>0,05 5,97 ± 0,322 р,<0,001 р2<0,001

Окисленные Р-ЛП, (мкмоль МДА/мг белка) 0,608 ± 0,014 2,08 ± 0,0845 р2<0,001 0,725 ± 0,098 Р1<0,001 р2<0,05

Резистентные р-ЛП (мкмоль МДА/мг белка) 0,128 ±0,02 0,451 ±0,050 р2<0,001 0,847 ±0,098 р,<0,001 р2<0,001

Примечание: р, - достоверно относительно показателей до лечения; рг - достоверно

относительно контрольной группы (р<0,05).

После проведения хирургического лечения концентрация Р-ЛП в эякуляте увеличилась на 113,21% (р<0,001) по сравнению с показателями до лечения. Можно предположить, что такие изменения могут быть связаны с изменением гормональных влияний, так как, основное назначение Р-ЛП в эякуляте может заключаться в транспорте холестерина, являющегося субстратом для синтеза половых гормонов. Вместе с тем, нами установлено увеличение концентрации ЛП, резистентных к окислению на 87,20% (р<0,001), тогда как концентрация окислительно-модифицированных форм ЛП достоверно снизилась на 59,72% (р<0,001) относительно показателей до варикоцелэктомии. Снижение концентрации окислительно-модифицированных форм ЛП после проведения хирургического лечения, на фоне значительного повышения содержания резистентных форм может косвенно отражать снижение интенсивности ПОЛ и стабилизацию липопротеиновых комплексов и клеточных мембран. Это, в свою очередь, способствует снижению активности цАМФ-зависимой или инозитол-трифосфатной сигнальных систем, снижению концентрации цитозольного Са4"1" в гладкомышечных клетках сосудов, приводит к вазодилитации и улучшению кровоснабжения яичек.

Влияние янтарной кислоты на углеводно-энергетический обмен в эякуляте пациентов после варикоцелэктомии

Нами установлено, что после инкубации in vitro в 30% -ном растворе сукцината натрия концентрация ПВК в эякуляте снизилась на 38,67% (р<0,001), концентрация лактата снизилась на 55,55% (р<0,001) по сравнению с исходными показателями до инкубации. При определении активности КК достоверных отличий выявлено не было. При сравнении полученных результатов с показателями контрольной группы установлено, что концентрация ПВК превышала значение практически в 2 раза (р<0,001), тогда как уровень лактата достоверно не отличался.

Снижение концентрации метаболитов гликолиза может указывать на уменьшение тяжести гипоксии. Однако надо отметить, что активность КК относительно контрольной группы была значительно ниже - на 42,69% (р<0,001), что может свидетельствовать о сохраняющемся «энергетическом дисбалансе» клеток. Таким образом, после хирургического лечения на основании анализа стандартной спермограммы выявлено значительное улучшение основных морфологических характеристик спермы. Однако обращает внимание сохранение большого числа патологически изменённых клеток. Такая ситуация, по-видимому, связана с негативным влиянием повышенной концентрации лактата и пирувата в постоперационном периоде. После инкубации эякулята в растворе сукцината Na установлено достоверное снижение уровня лактата, свидетельствующее об уменьшении тяжести гипоксии. В данном контексте следует отметить, что перспектива применения препаратов янтарной кислоты в послеоперационном периоде связана с её способностью повышать ёмкость буферных систем плазмы крови, оказывает выраженное энергезирующее влияние на митохондрии в условиях гипокисии, а также имеет антиоксидантные свойства.

выводы

1. У инфертильных пациентов с варикоцеле на фоне венозной гипертен-зии отмечаются выраженные нарушения артериальной гемодинамики, особенно в ипсилатеральном яичке. Цветовое и энергетическое допплеровское картирование позволяет достоверно оценить тяжесть нарушений органной гемодинамики яичек.

2. Эякулят фертильных мужчин с варикоцеле характеризуется снижением энергетических циклов в спермоплазме - реакции фруктолиза и макроэрга-креатинфосфата. Снижение активности кислой фосфотазы, обеспечивающей гидролиз моноэфиров и фосфорсодержащих соединений, указывает на снижение утилизации энергоемких фосфатов.

3. При варикоцеле, осложненном бесплодием, спермоплазма содержит повышенные концентрации окислительных модификаций ЛП, являющихся, возможно, следствием атероматозных процессов в тестикулярных артериях.

4. Микрохирургическая варикоцелэктомия приводит к уменьшению венозной гипертензии и увеличению артериальной перфузии яичек. Улучшение тестикулярной гемодинамики сопровождается снижением напряжения обменных процессов в спермоплазме, достоверным уменьшением повышенной активности ЛДГ и увеличением активности КФ.

5. Положительный эффект микрохирургической варикоцелэктомии заключается в увеличении энергетических продуктов в спермоплазме, проявляющийся снижением концентрации окисленных ЛП, а также повышением резистентности ЛП к Си- индуцированному окислению, тем самым препятствуя возможному прогрессированию атероматоза, при котором усугубляется гипоксия яичка.

6. Увеличение концентрации конечных метаболитов гликолиза после варикоцелэктомии свидетельствует о сохранении гипоксического поражения сперматозоидов, что сочетается с высоким числом морфологически повреж-

дённых сперматозоидов. Применение препаратов янтарной кислоты in vitro способствует достоверному снижению уровня лактата и пирувата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В послеоперационной терапии у пациентов с патоспермией и больных бесплодием с нормоспермией целесообразным является исследование препаратов янтарной кислоты, что, возможно, будет способствовать улучшению структурно-функционального состояния сперматозоидов.

2. Определение количества окислительно одифицированных ЛП у пациентов с нормоспермией может являться критерием для оценки выраженности варикоцеле и использоваться в качестве дополнительного критерия для определения показании к оперативному лечению варикоцеле.

3. Микрохирургическая варикоцелэктомия показана при варикоцеле, сопровождающемся нарушением артериальной гемодинамики яичек, что будет способствовать профилактике патоспермии.

4. При бесплодии на фоне варикоцеле и нормоспермии целесообразно расширенное биохимическое исследование спермоплазмы с целью верификации ее повреждения.

5. Диагностика повреждений спермоплазмы должна включать исследования ЛДГ, КФ и окислительные ЛП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абу-Мустафа, Х.Ю. Метаболичесие изменения в спермоплазме при варикоцеле /МИ. Коган, Х.Ю. Абу-Мустафа// Труды межвузовской конференции с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2007. - С.83.

2. Особенности метаболических процессов в спермоплазме при варикоцеле /З.И. Микашинович, Х.Ю. Абу-Мустафа, Е.С.Белоусова и др.// Проблемы репродукции.- 2007. - №4. - С.81-84.

3. Влияние янтарной кислоты на углеводно-энергетический обмен в эякуляте пациентов варикоцеле после варикоцелэктомии /М.И. Коган, З.И.Микашинович, Х.Ю.Абу-Мустафа, Е.С. Белоусова// Аюуальные проблемы в лечении хирургических болезней: Материалы научн.-практ. конф. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.219.

4. Эффективность микрохирургического лечения у взрослых мужчин варикоцеле /М.И. Коган, Х.Ю. Абу-Мустафа, З.И. Микашинович, Е.С.Белоусова// Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней: Материалы научн.-практ. конф.- Ростов-на-Дону, 2009. - С.220.

5. Абу-Мустафа, Х.Ю. Особенности измерения спермоплазмы до и после микрохирургической варикоцеле /Х.Ю. Абу-Мустафа, О.И. Пипченко, М.И. Коган// Рациональная фармакотерапия в урологии: Материалы научн.-практ. конф. - М., 2009. - С. 46 - 50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФК - активные формы кислорода;

ДНФГ - дифенилгидрозин;

ИР - индскс резистентности;

КА - капсулярная артерия;

КДС - конечная диастолическая скорость;

КК- креатинкиназа;

КФ - кислая фосфатаза;

ЛДГ - лактатдегидрогеназа;

ЛПНП - липопротеины низкой плотности;

ЛПОНП- липопротеины очень низкой плотности;

МДА - малоновый диальдегид;

НАДН+Н4- никотинамид нуклеотид дифосфат восстановленный;

ПВК - пировиноградная кислота;

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты;

ПОЛ - перекисное окисление липидов;

ПСС - пиковая систолическая скорость;

УЗИ- ультразвуковое исследование;

ЦА - центропитальная артерия;

цАМФ - циклический аденозин монофосфат;

ЦГК - циклический трикарбонат;

ß-ЛП - ß-липопротеины.

Подписано в печать 16.02.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 зкз.

Заказ № 043.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Одной из наиболее актуальных проблем современной урологии является инфертильность. Это определяется непрерывным ростом фактора мужской инфертильности среди бесплодных браков. Причины, приводящие к повреждению репродуктивной системы мужчины разнообразны, но этиопатогенез их остается до настоящего времени недостаточно ясным. Одной из такой неясных причин, приводящих к повреждению тестикулярной функции, является варикоцеле [Мазо Е.Б. и соавт., 1990; Румянцева Г.Н. и соавт., 2003; Исмаилов И.А., 2004, 2005].

Варикоцеле - широко распространенная сосудистая аномалия, которая выявляется у 15-20% мужчин [19,33,54]. Варикоцеле имеет место у 30-50% обследованных мужчин с инфертильностью [196-197,232].

Заболевание относится к клиническим проявлениям варикозного расширения вен гроздевидного сплетения левого яичка, связанного с недостаточностью клапанов яичковой вены, или с врожденным отсутствием этих клапанов [27].

По данным ОБ1ег I. (1971) варикозное расширение вен семенного канатика не выявляется у мальчиков 6-9 лет, но обнаруживается с возрастающей частотой в возрасте 10-14 лет. Данное обстоятельство свидетельствует о прогрессировании варикоза, начиная с периода полового созревания [179]. Сходные данные были получены Харченко И.В. и соавт. (2005) [49].

Согласно данным литературы, у 20-90% мужчин с варикоцеле наблюдаются нарушения сперматогенеза в виде олиго- и астенозооспермии [8,42,201,181,110,127]. Однако на сегодняшний день остается не вполне ясным вопрос о механизмах нарушения спермоплазмы - системы антиоксиданты - прооксиданты и роли антиоксидантной системы в патогенезе варкоцеле. Так, по данным Артифексова С.Б. (2001) в патогенезе нарушения фертильности спермы при патоспермии лежит снижение энергообразующих процессов окисления фруктозы в митохондриях вследствие нарушения их ультраструктуры и последующего снижения дегидрогеназ ЦТК.

Кроме того, ряд авторов к причинам инфертильности относят изменения биохимических параметров спермоплазмы

67,116,135,164,222,206,187,60,94,70]. Предполагается, что одним из патобиохимических механизмов нарушения функции сперматозоидов и мужского бесплодия является развитие окислительного стресса в тестикулах [58,187], связанное с лейкоцитозом семени и морфологическим повреждением сперматозоидов.

Таким образом, актуальным является уточнение патобиохимических механизмов, приводящих к нарушению фертильности спермы при нормоспермии и патоспермии, а также уточнение роли лабораторных методов в определении природы повреждения спермоплазмы при варикоцеле.

На сегодняшний день существует достаточно большое количество методов лечения варикоцеле (Дрюк Н.Ф. и соавт., 1990; Бавильский В.Ф. и соавт., 2003; Човелидзе и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2006). Наиболее эффективным методом лечения варикоцеле является микрохирургическая варикоцелэктомия [Коган М.И. и Пипченко О.И. 2005г.]. Однако, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении варикоцеле, отсутствует общепринятый алгоритм обследования и лечения данной категории больных, не отработаны индивидуальные показания к оперативному вмешательству, нет чётких данных о влиянии различных методов лечения на сперматогенез (Фёдоров A.B. и соавт., 2006).

В связи с выше изложенным, целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения инфертильности при варикоцеле путем изучения углеводно-энергетического обмена и соотношения отдельных классов липопротеинов в спермоплазме.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие

Задачи:

1. На основании допплерографического исследования и определения стандартной спермограммы выяснить характер изменения гемодинамики яичкек и морфо-функционального состояния сперматозоидов у пациентов с варикоцеле в до- и послеоперационном периоде.

2. Определить активность ферментов углеводно-энергетического обмена и содержание метаболитов гликолиза в спермоплазме больных с нормоспермией и патоспермией в до- и послеоперационном периоде.

3. Выяснить характер распределения отдельных классов липопротеинов у пациентов с нормоспермией, и патоспермией до и после оперативного вмешательства.

4. Определить прогностическую информативность изменений вышеуказанных систем для оценки тяжести варикоцеле и эффективности проводимого микрохиругического лечения.

5. Определить характер влияния янтарной кислоты in vitro на углеводно-энергетический обмен в спермоплазме.

Научная новизна работы.

В работе впервые показано, что в основе нарушения фертильности спермы при нормоспермии лежит угнетение энергизации сперматозоидов, характеризующееся выраженной активацией фруктолиза на фоне достоверного снижения ферментов метаболизма фосфор-содержащих соединений. Показано, что основным патогенетическим механизмом, приводящим к переходу нормо- в патоспермию является нарушение обмена ЛП, документирующееся накоплением окислительно модифицированных форм.

Установлено, что после микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar на фоне значительного улучшения показателей гемодинамики наблюдается снижение напряжения энергетических процессов. Впервые установлено, что отсутствие достоверно значимого снижения морфологически повреждённых форм сперматозоидов через 6 месяцев после варикоцелэктомии связано с усугублением лактоацидоза.

Впервые показано, что применение препаратов янтарной кислоты in vitro может способствовать улучшению структурно-функционального состояния сперматозоидов.

Научно-практическая значимость работы.

Новые данные о биохимических изменениях в спермоплазме больных варикоцеле, позволяют расширить представления о патогенезе заболевания.

Установлено, что определение концентрации окисленных липопротеинов в спермоплазме, является дополнительным критерием для верифицирования показаний к хирургическому лечению.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных варикоцеле до и после хирургического вмешательства позволяет оценить прогноз оперированных больных варикоцеле.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах урологии и биохимии (общей и клинической) №1 РостГМУ в до- и постдипломном образовании, в практике врачей урологического отделения РостГМУ.

Апробация работы:

Основные материалы диссертации доложены на V Биохимической конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» ( г.Ростов,

2007); совместном заседании кафедр урологии и общей и клинической биохимии № 1 ГОУ ВПО Ростовский ГМУ Росздрава (г.Ростов-на-Дону, 2007, 2008); заседании Областного общества урологов (г.Ростов-на-Дону,

2008).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Из них 3 в местной печати, 2 в центральной печати, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе нарушения фертильности спермы у пациентов с варикоцеле лежит нарушение процессов энергизации сперматозоидов, характеризующееся значительным увеличением мощности фруктолиза и угнетением метаболизма фосфор-содержащих макроэргов.

2. Основным патогенетическим фактором, приводящим к усугублению заболевания и формированию патоспермии, является нарушение обмена отдельных классов ЛП что может лежать в основе активации реакций атерогенеза.

3. После микрохирургической варикоцелэктомии на фоне улучшения показателей гемодинамики наблюдается снижение напряжения обменных процессов в спермоплазме, что документируется достоверным уменьшением повышенной активности ЛДГ и увеличением активности КФ, а также снижение уровня окислительно модифированных ЛП комплексов.

4. Увеличение концентрации конечных метаболитов гликолиза после варикоцелэктомии свидетельствует о сохранении гипоксического поражения сперматозоидов, способствущее сохранению большого числа морфологически повреждённых сперматозоидов. Применение препаратов янтарной кислоты in vitro способствует достоверному снижению уровня лактата и пирувата.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором приведены отечественные и зарубежные источники. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 17 рисунками и 4 графиками.

выводы

1. У инфертильных пациентов с варикоцеле на фоне венозной гипертензии отмечаются выраженные нарушения артериальной гемодинамики, особенно в ипсилатеральном яичке. Цветовое и энергетическое допплеровское картирование позволяет достоверно оценить тяжесть нарушений органной гемодинамики яичек.

2. Эякулят фертильных мужчин с варикоцеле характеризуется увеличением мощности фруктолиза и угнетением метаболизма фосфор-содержащих макроэргов. Снижение активности кислой фосфотазы, обеспечивающей гидролиз моноэфиров и фосфорсодержащих соединений, указывает на снижение утилизации энергоемких фосфатов.

3. При варикоцеле, осложненном бесплодием, спермоплазма содержит повышенные концентрации окислительных модификаций ЛП, являющихся, возможно, следствием атероматозных процессов в тестикулярных артериях.

4. Микрохирургическая варикоцелэктомия приводит к уменьшению венозной гипертензии и увеличению артериальной перфузии яичек. Улучшение тестикулярной гемодинамики сопровождается снижением напряжения обменных процессов в спермоплазме, достоверным уменьшением повышенной активности ЛДГ и увеличением активности КФ.

5. Положительный эффект микрохирургической варикоцелэктомии заключается в увеличении энергетических продуктов в спермоплазме, проявляющийся снижением концентрации окисленных ЛП, а также повышением резистентности ЛП к Си- индуцированному окислению, тем самым препятствуя возможному прогрессированию атероматоза, при котором усугубляется гипоксия яичка.

6. Увеличение концентрации конечных метаболитов гликолиза после варикоцелэктомии свидетельствует о сохранении гипоксического поражения сперматозоидов, что сочетается с высоким числом морфологически повреждённых сперматозоидов. Применение препаратов янтарной кислоты in vitro способствует достоверному снижению уровня лактата и пирувата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В послеоперационной терапии у пациентов с патоспермией и больных бесплодием с нормоспермией целесообразным является исследование препаратов янтарной кислоты, что, возможно, будет способствовать улучшению структурно-функционального состояния сперматозоидов.

2. Определение количества окислительно модифицированных ЛП у пациентов с нормоспермией может являться критерием для оценки выраженности варикоцеле и использоваться в качестве дополнительного критерия для определения показании к оперативному лечению варикоцеле.

3. Микрохирургическая варикоцелэктомия показана при варикоцеле, сопровождающемся нарушением артериальной гемодинамики яичек, что будет способствовать профилактике патоспермии.

4. При бесплодии на фоне варикоцеле и нормоспермии целесообразно расширенное биохимическое исследование спермоплазмы с целью верификации ее повреждения.

5. Диагностика повреждений спермоплазмы должна включать исследования ЛДГ, КФ и окислительные ЛП.