Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности постурального тремора при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии

На правах рукописи

Серегина Наталья Вадимовна

ОСОБЕННОСТИ ПОСТУРАЛЬНОГО ТРЕМОРА ПРИ РАННИХ СТАДИЯХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.00.13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ176643

0ренбург-2007

003176643

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурдаков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Долгов Александр Михайлович кандидат медицинских наук Апрелев Вадим Евгеньевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «13» ноября 2007г в 10 часов на заседании диссертационного совега К 208 066 01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Россия, 460000, г Оренбург, ул Советская 6, зал заседаний диссертационного совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Авторефераг диссертации разослан октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Ю.П.Семченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая сосудистая патология головного мозга является одной из главных проблем отечественной неврологии (Гусев ЕЮ, 1987, 2002, Бурцев ЕМ, 1998, Неретин ВЯ, 2001, 2002, Яхно НН, 2003-2006) Это связано с широкой распространенностью и ростом хронической сосудистой патологии головного мозга среди лиц молодого, среднею и старшею возраста, нередко приводящей к развитию грубых неврологических нарушений и инвалиднзации больных В структуре хронической цереброваскулярной патологии дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) занимает ведущее место Клиническое разнообразие ДЭ условно сводится к пирамидному, стволово-мозжечковому, плркинсоническом} и другим синдромам (Шмидг ЕВ, 1985, Бурцев ЕМ 1998, Яхно НН, 2000), когорые как правило сопровождаются координаторными нарушениями, проявляющимися тремором пальцев вытянутых рук (Максудов НМ, Трошин ВД, 1985) Несмотря на то, чго вопросам дисциркуляторной энцефалопатии посвящено много работ, (Верещагин Н В , 1986, Трошин В Д, 1997, Шпрах В В , 1997, Яхно Н Н , 20002006), исследований по изучению посг^рального гремора при различных неврологических синдромах ДЭ нами не выявлено Характеристики видов тремора наиболее изучены при различных очаговых и дегенеративных поражениях головного мозга - базальных ганглиев, четверохолмия, мозжечка (Башкирова Л С, Жижина Ж И, 1970, Неретин В Я, Когов С В , 1998, Левин О С, 2002, Голубев В Л, Магомедова Р К, 2006) однако при онцефалоиатическом дисциркуляторном процессе, сопровождающимся разнообразными неврологическими проявлениями такие исследования не проводились

Диагностика I и II стадии ДЭ (Шмидт Е В , 1985) часто основывается на клинических изменениях и в частности субъективной оценке координаторных расстройств, которые в ряде случаев при хорошей компенсации функций могут

длительно не проявляться Критерии разделения ДЭ на стадии, определены недостаточно четко в их основу, положены клинические и параклинические показатели, которых в ряде случаев не достаточно для выделения той или иной стадии заболевания Все это диктует необходимость дальнейшего изучения эюй актуальной проблемы с разработкой объективных критериев диагностики неврологических расстройств различной локализации по электрофизиологическим параметрам постурального тремора у больных ДЭ 1-П стадии

Цель исследования

Разработать электрофизиологические критерии диагностики

постурального тремора для своевременного выявления дисциркуляторной энцефалопатии первой и второй ее стадий и выраженности ведущего клинического синдрома

Задачи исследования

1 Определить особенности постурального тремора у больных с ДЭ I и II стадии

2 Выявигь особенности постурального тремора в зависимости от преимущественной локализации поражения г оловного мозга при ДЭ

3 Определить характеристики элекфофизиологических параметров постурального тремора при разных клинических синдромах I и II стадий ДЭ

Положения, выносимые на защиту

1 Прогрессирование ДЭ от 1 стадии ко 2 стадии характеризуется снижением среднечастотных, усредненных и суммарных значений частотных характеристик ПТ При ДЭ преимущественно стволовой локализации эти изменения более выражены, чем при полушарной локализации ДЭ

2 По мере нарастания пирамидного и стволово-мозжечкового дефицита у больных ДЭ 1-2 стадии, вариабельность ПТ по частоте сглаживается, за счег уменьшения количества высокочастотных и среднечастотных колебаний и увеличения числа низкочастотных осцилляций тремора на фоне увеличения

амплитуд больших осцилляции и снижения вариабельности волн При паркинсоническом синдроме ДЭ уменьшается число мелких пиков на фоне достоверного увеличения больших низкочастотных осцилляции в сочетании с усложнением спектра волн ПТ и появлением единичных волн эссенциального типа

Научная новизна

Впервые определены особенности электрофизиологических параметров постурального тремора у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий в зависимости от преимущественной локализации поражения и ведущего неврологического синдрома Получен комплекс новых данных по треморографической картине ПТ при ДЭ и ее ведущих неврологических синдромах Уточнены и дополнены сведения о ПТ при ДЭ 1 и 2 стадий Установлены диапазоны и отношения мелких, средних и больших осцилляции разной частоты в динамике ПТ для оценки особенностей выраженности неврологического синдрома Выявлены различия в спектре ПТ при пирамидном, стволово-мозжечковом и паркинсоническом синдромах ДЭ Практическая значимость Полученные данные и выявленные особенности ПТ расширяют объем сведений о нейрофизиологических изменениях при ДЭ I и 2 стадий Установленные различия ПТ и выделенные диапазоны частот имеют значение в диагностике стадии ДЭ и выраженности неврологического синдрома соответственно стадиям заболевания

Сведения о вариантах ПТ могут представлять интерес при определении специфики координаторных расстройств и их динамики при пирамидном, стволово-мозжечковом и паркинсоническом синдромах ДЭ

Проведенные исследования позволили предложить объективные диагностические критерии раннего выявления дисциркуляторной энцефалопагии, в зависимости от локализации поражения и ее ведущего

клинического синдрома, что улучшит распознавание этой патологии в трудных для диагноза случаях

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертации внедрены в работу неврологических отделений областных клинических больниц № 2 и № 3, областного госпиталя ветеранов войн и муниципальной городской клинической больницы № 3 Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии Оренбургской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении семинаров на циклах усовершенствования врачей и в последипломной подготовке интернов, клинических ординаторов по специальности «нервные болезни»

Апробация работы Материалы исследования были рассмотрены на 6 межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей - Серноводск, 2003, научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» - Челябинск, 2006, IX Всероссийском съезде неврологов -Ярославль, 2006, областном семинаре неврологов с участием специалистов Самарской области «Актуальные проблемы сосудистой патологии нервной системы» - Оренбург, 2007 По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 в рецензируемом журнале ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов работы, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 109 источников литературы, из них 47 отечественных Работа иллюстрирована 25 таблицами и 32 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 98 больных от 30 до 80 лет с явными клиническими признаками ведущего синдрома дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии (2 группы 50 и 48 больных), 62 мужчин, 36 женщин, развившейся на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и i ипертонической болезни Среди них выделены 3 подгруппы больных 50 - с пирамидным, 28 - со стволово-мозжечковым, 20-е паркинсоническим сивдромами В качестве контроля обследованы 21 относительно здоровых лиц аналогичного возраста, без резидуальной микроорганической симптоматики, сопоставимых но полу и возрасту с больными основных групп

Диагноз ДЭ выставлялся на основании комплекса данных жалоб больного, анамнеза заболевания, клиническою обстедования с тщательным неврологическим исследованием (Шмидт ЕИ, 1985) и результатов дополнительных параклинических исследований (общеклинические анализы крови и мочи, исследования крови на сахар, холестерин трансферазы, коагуляционно-реологические параметры, офтальмоскопия, ЭКГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, а также по показаниям ядерно-магнитно-резонансная томография головного мозга 05 Тесла «Vectra»)

Нарушение координации выявляли путем исследования вертикальной устойчивости в позе Ромберга, проведения координаторных проб (пальце-иосовая, пяточно-коленная) с регистрацией наличия или отсутствия интенционного тремора, агаксии, промахивания, особенностей походки больных Определяли наличие тремора покоя, постурального или интенционного тремора, а также степень пирамидного, координаторного и амиостатического дефицита

Для выявления степени выраженности ведущего неврологического синдрома и его сочетаний неврологический статус оценивался в баллах по общепринятой методике (Скоромец А А, 1999) когда легкие проявления

симптома или признака оценивались в 1-3 балла, умеренные - 4-6 баллов, выраженные -7-10 баллов В баллах оценены жалобы и функции двигательно-рефлекторнои сферы, координации движения, черепно-мозговой иннервации, вегетативной нервной системы, нарушений высших корковых функций Определялась сторонность клинических синдромов, а также сумма баллов всех синдромов - общий неврологический дефицит Также определялась преимущественная локализация неврологических проявлений дисциркуляторного энцефалопатичсского процесса (право-, левополушарная, стволовая, мозжечковая)

У всех больных проведено исследование постурального тремора на индуктивном треморографе (ТИ-01 и ЭК1Т-03М2 - Томск) в положении сидя с открытыми и закрытыми глазами (Бурдаков В В , Ку ксенко В В Устройство для графической регистрации тремора ОГМИ, - Рац предложение № 676 от 08 07 80 г -3 с ) Постуральныи тремор средних пальцев рук регистрировали при вытянутых вперед кистях в течение 30 секунд сначала с открытыми, а затем и закрытыми глазами Датчик располагался на дистальном метакарпальном суставе в среднем на 2 см проксимальнее от вершины пальца Запись проводилась на ЭК1Т-03М2 при одинаковом усилении 1 мВ = 10 мм на скорости 25 мм в секунду В последующем оценивали частоту (Гц) и амплитуду (мм) мелких (М), средних (С), больших (Б) осцилляций за каждые 10 секунд, а также средние и суммарные их значения на всех отрезках регистрации и в целом за 30 секунд Мелкими осцилляцнями считались колебания не более 4 мм, средними 5-10 мм, большими - более 10 мм Так мелкие осцилляции были высокочастотными и варьировали в пределах от 14 до 25 Гц, средние - от 9 до 13 Гц и соответствовали физиологическому тремору, а большие - от 2,5 до 8 Гц Основной идеей анализа треморограмм во времени являлось определение критериев, отражающих динамические свойства ПТ При анализе ПТ учитывались критерии различных видов тремора при паркинсонизме и эссенциальном дрожании (Голубев В Л и соавт , 2006-2007)

При разработке критериев ПТ у больных ДЭ проводилось статистическое сопоставление значений амплитудно-частотных характеристик ПТ при ДЭ 1 и 2 стадии, ведущих неврологических синдромах легкой и умеренной степени выраженности, с преимущественной локализацией поражения головного мозга Для этого использовались пакеты стандартных статистических программ Statgrafics Plus с определением достоверности различий среднестатистических значении по критерию Стьюдета При факторном анализе выделяли ведущие компоненты, которые объединяли диагностически значимые характеристики ПТ при изучаемом заболевании и ci о основных клинических синдромах РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе ПТ у лиц контрольной группы установлено, что доминирующими частотами были высоко- и среднечастотный тремор с М и С волнами, который существенно отличался от ПТ при ДЭ (рис 1) Отличием ПТ при ДЭ от контрольной группы явилось уменьшение числа М волн, снижение их амплитуд на фоне увеличения числа и значений амплитуд С и Б волн Отличием ПТ 2 стадии ДЭ от 1 стадии ДЭ явилось достоверное увеличение спектра низкочастотного гремора на фоне умеренного уменьшения числа волн высокой и средней частот (рис 2)

При прогрессировании ДЭ преимущественно полушарной локализации от I стадии ко II стадии частота ПТ уменьшалась, особенно по С оецшыяцшм и средним значениям осцилляций на первых двух 10 секундных отрезках и за весь период регистрации Сравнивая частоту Г1Т у больных ДЭ между группами с преимущественно левосторонним и правосторонним дисциркуляторным энцефалопатическим процессом, было установлено достоверное изменение частоты С осцилляций в левой руке за первые 10 секунд регистрации Значения этого показателя были ниже при левополушарном процессе, чем при правополушарном 2,99+0,36 и 4,37+0,34 Гц (t =-2,72), соответственно

М1-10

Контроль " " ДЭ1 ст " ■ДЭ2ст|

Рис 1 Значения спектра частот ПТ в динамике регистрации 1-30 сек в контроле и у больных ДЭ 1 и 2 стадии

Рис 2 Изменение спектра частот ПТ в % у больных ДЭ 2 стадии относительно значений Г1Т при ДЭ 1 стадии

Сравнивая ПТ у больных с преимущественно лево- и правополушарным процессом с больными имевшими энцефалопатию в обоих полушариях, достоверных отличий ПТ выявлено не было

Сопоставление значений ПТ при I и II стадиях ДЭ преимущественно стволовой локализации выявило достоверное снижение среднечастотного спектра ПТ практически на всех отрезках регистрации, при этом отличий в сторонности ПТ выявлено не было.

Сравнительный анализ ПТ между 1руппами больных с преимущественно полушарной и стволовой локализацией ДЭ I стадии, показал достоверное увеличение частоты ПТ правой руки по средним значениям всех осцилляций в первые 10 секунд регистрации с 8,91+0,31 до 10+0,39 Гц (1=-2,21), соответственно, а при закрытых глазах по С волнам с 3,54+0,28 до 4,8110,31 Гц 0 =-2,96) В левой руке также по С осцилляциям за первые 10 секунд с 3,85+0,31 до 4,87+0,29 Гц (1—2,4) При II стадии ДЭ между этими подгруппами больных достоверных изменений ПТ не выявлено Однако при стволовой локализации, в отличие от полушарной отмечена тенденция в уменьшении высокочастотных и среднечасютных осцилляций, при увеличении числа волн низкочастотного спектра приближавшихся к достоверности различий

При пирамидном синдроме легкой степени выраженности структура частот ПТ по суммарному показателю М С Б осцилляций составила 4,5 3 1, а при умеренном пирамидном синдроме это соотношение изменилось до 2,5 2,5 1

По мере нарастания выраженности пирамидного синдрома у больных ДЭ вариабельность по частоте сглаживается, за счет выравнивания отношения между высокочастотными и срсднечастотными волнами с увеличением числа низкочастотных осцилляций ПТ Отмечается тенденция в уменьшении М волн ПТ практически на всех временных отрезках регистрации тремора (рис 3 и 4) Амплитуда ПТ достоверно увеличивается на 10 сек по Б осцилляциям, на 20 -по С и Б, и в целом на всем отрезке регистрации по С и Б осцилляциям

М1-10с

1-20с

—О—ДЭ1 пдог

—*—ДЭ2 ПД ОГ

- О- Контроль ОГ

Рис 3 Динамика спектра частот ПТ (Гц) у больных с пирамидным синдромом ДЭ 1 и 2 стадии (ГО - глаза открыты)

»—Контроль ЗГ I—ДЭ1 ст ПД ЗГ ДЭ2 ст ПД ЗГ

Рис 4 Динамика ПТ на трех отрезках его регистрации по средним значениям спектра частот (Гц) у больных с пирамидным синдромом ДЭ 1 и 2 стадии (ГЗ - глаза закрыты)

По мере прогрессировав™ стволово-мозжечкового синдрома от легкого до умеренного достоверно снижались значения среднечастотных С волн и средних значений тремора на большинстве отрезков регистрации, а также - по сумме всех осцилляции ПТ, наиболее четко эти изменения проявлялись при закрытых глазах (рис 5) Доминируют высокочастотные и среднечастотные мелкие и средние по амплитуде пики 8-10 Гц, отмечается тенденция «убывания» амплитуд, сначала большая по амплитуде волна, далее спектр волн меньшей и еще более меньшей амплитуды

- -ДЭ1 смс ог ■■И ДЭ1 смс зг —а -Д32СМСОГ —О- ДЭ2 СМС ЗГ

М1-10с

М21-

30с

Рис 5 Динамика спектра частот ПТ (Гц) у больных с стволово-мозжечковым синдромом ДЭ 1 и 2 стадии (ГО - глаза открыты и ГЗ - птза закрыты)

У больных имевших интенционный тремор при стволово-мозжечковом синдроме частота и амплитуда ПТ уменьшались по М и С осцилляциям, по сравнению с больными не имевшими интенции при пальце-носовой пробе

А К —♦—Контроль ОГ —Паричсонизм ОГ -в-Пар+интенция ОГ

\ А А

V /А /Д

\/ \/ ^

М1 10с С Б М11 20с С Б М21-30С С Б

Рис 6 Динамика спектра частот ПТ (Гц) в контроле, у больных паркинсонизмом и паркинсонизмом в сочетании с интенционным тремором (ГО-глаза открыты)

У больных с паркинсонизмом частота ПТ уменьшалась по М и С осцилляциям и увеличивалось по низкочастотному спектру Б волн (рис 6) По мере выраженности симптоматики паркинсонизма обшее количество осцилляции ПТ достоверно уменьшалось, особенно при выключении визуального контроля, а амплитуда Б волн увеличивалась на фоне доминирования низкочастотного спектра волн На вершине волн нередко отмечалось несколько пиков в спектре

Обращает на себя внимание, что при ОГ ПТ при паркинсонизме в сочетании с интенцией отличался о г паркинсонического умеренным увеличением значений низкочастотного тремора, а при ЗГ на первых двух 10 секундных отрезках регистрации сопряженно увеличивались значения как высокочастотного, так и низкочастотного спектра ПТ (рис 7)

-Контроль ЗГ ■Паркинсонизм ЗГ ■ Пар+интенция ЗГ

Рис 7 Динамика ПТ на трех отрезках его регистрации по средним значениям спектра частот (Гц) в конгроле, у больных паркинсонизмом и паркинсонизмом в сочетании с интенционным тремором (ГЗ— глаза закрыты}

В нашем исследовании отличием ПТ при ДЭ от контрольной группы, явилось увеличение амплитуды и снижение частоты тремора, что согласуется с известными данными о том, что частота патологического тремора всегда ниже, чем частота физиологического термора Оценивая характеристики ПТ при различных стадиях ДЭ мы понимали, что патологическии процесс является диффузным, но анализ особенностей неврологической симптоматики и данные параклинических исследований позволили нам несмотря на это определить преимущественную локализацию поражения полушарную либо стволовую и их сторонность По мере выраженности ДЭ достоверно снижалась частота среднечастотных осцилляции и в большей мере у больных с преимущественно стволовой локализацией ДЭ Вероятно, частотный спектр ПТ в большей мере чувствителен к изменениям энцефалопатического процесса в стволе, нежели в полушариях мозга Значения среднечастотных осцилляции за первые 10 секунд регистрации тремора при левополушарном процессе были ниже, чем при

правополушарном По-видимому, эти изменения связаны с синдромальной спецификой и их выраженностью при той или инои локализации ДЭ Также возможно, что эти отличия в изменениях ПТ обусловлены особенностями функционирования доминантного и не доминантного полушарий мозга

Рис 8 Временная диаграмма ПТ отражающая динамику изменения спектра частот ПТ в % при пирамидном, стволово-мозжечковом и паркинсоническом синдромах ДЭ от 1 стадии к 2 стадии

Таким образом, особенность изменений частот ПТ и их соотношение в процессе прогрессирования пирамидного дефицита при ДЭ, может быть использовано в качестве критерия диагностики I и II стадии ДЭ при этом синдроме При стволово-мозжечковой симптоматике нужно ориентироваться в

диагностике I и II стадии ДЭ на средние и суммарные характеристики ПТ Замедление частоты ПТ за счет увеличения больших осцилляции при паркинсонизме согласуется с изменениями разтачных видов тремора при паркинсоническом синдроме, однако в наших исследованиях мы выявили и другой критерий паркинсонического тремора при ДЭ - резкое уменьшение высокочастотных мелких осцилляции на всех отрезках регистрации постурального тремора (Рис 8) Нами отмечено, что у ряда больных среднего и пожилого возраста с ДЭ II стадии имевших ведущий неврологический синдром с другой сочетании! неврологической симптоматикой треморограмма содержала как бы две гармоники ПТ характерные и для паркинсонизма и эссенциалыюго тремора Когда отношение второго пика к первому пику на разных волнах доминантного спектра приближалось к 1,7 и 0,7, соответстьенно По-видимому, этот феномен связан с наличием у этих больных как сосудистой, так и дегенеративной энцефалопатии нередко встречающейся в старших возрастных группах и характеризующийся у наших больных с ДЭ разнообразным спектром ПТ Обращает на себя внимание факт многомодального распределения волн в спектре разных частот при ДЭ и ее синдромах, что предполагает наличие нескольких источников популяций нейронов генерирующих тремор с разными частотами меняющимися в зависимости от тяжести заболевания и преимущественного поражения структур головного мозга

Спектральный анализ диаграмм ПТ во времени может существенно облегчить диагностику стадии ДЭ и ее неврологических синдромов и открывает новые возможности для изучения патогенетических и диагностических аспектов дрожания

выводы

] При рессирование дисциркуляторной энцефалопатии от I к II стадии характеризуется снижением среднечастотных, среднестатистических значений осцилляции постурального тремора за все временные периоды регистрации, а также суммарных его значений

2 Изменения постурального тремора при прогрессировании дисциркуляторной энцефалопатии преимущественно полушарной и стволовой локализации о г I к II стадии сходны между собой, однако последние более значимы и характеризуются уменьшением среднечастотных, среднестатистических и суммарных характеристик постурального тремора

3 Отличием постурального тремора при умеренном пирамидном дефиците от легкого при дисциркуляторной энцефалопатии является уменьшение высокочастотных, среднечастотных и увеличение низкочастотных осцилляций и их амплитуд, а также снижение вариабельности спектра постурапьного тремора и упрощение формы волн

4 Увеличение координаторного дефицита при стволово-мозжечковом синдроме дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется снижением значений среднечастотных и суммарных осцилляций постурального тремора, особенно при закрытых глазах, а также имеются модуляции уменьшающихся по амплитуде волн

5 При прогрессировании паркинсонического синдрома дисциркуляторной энцефалопатии резко снижается частота мелкоамплитудных осцилляций на фоне увеличения числа больших низкочастотных волн постурального тремора с усложнением его рисунка и появлением единичных волн эссенциального типа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо регистрировать и анализировать постуральный тремор для оценки выраженности ведущего неврологического синдрома и дифференциации его между 1 и 2 стадией дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с другими клинико-неврологическими проявлениями заболевания

2 В лечении дисциркуляторной энцефалопатии при разных клинических синдромах надо стремиться к нормализации спектра постурального тремора в виде увеличения мелких и средних его осцилляций и усиления вариабельности всего спектра волн

3 Представляется важным учитывать сочетания клинико-неврологических и электрофизиологических синдромов дисцирку тяторной энцефалопатии в проведении лечения этих состояний, определения эффективности лекарственных средств увеличивающих либо уменьшающих спектры постурального тремора

4 При лечении паркинсонизма у бочьных дисциркуляторнои энцефалопатией нужно обратить внимание на возможность лекарственных средств влиять на частоту мелких и больших волн, вероятно что с их динамикой и будет связано изменение в состоянии больных с паркинсонизмом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Вестибулярные проявления постурального тремора у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / В В Бурдаков, Н В Серегина, А В Орлов // Сборник статей 6 межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей 26-27 сентября «Использование физиотерапевтических методов в лечении неврологических заболеваний» -Серноводск, 2003 - С 31-32

2 Постуральный тремор при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / В В Бурдаков, Н В Серегина // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов - Ярославль -2006-С 129

3 Особенности постурального тремора при неврологических, синдромах ранних стадии дисциркуляторной энцефалопатии /В В Бурдаков, Н В Серегина, ТАКутникова // Сборник научных работ к 100-летию К В Шимапского «Актуальные вопросы клинической неврологии» -Челябинск, 2006 - С 14-16

4 Особенности постурального тремора у больных с I и II стадиями дисциркуляторной энцефалопатии / В В Бурдаков, Н В Серегина //Уральский медицинский журнал -2007 -№ 8 (36) - С 69-72

Серегина Наталья Вадкмовпа

ОСОБЕННОСТИ ПОС1УРАЛЬНОГО ТРЕМОР Л. ПРИ РАННИХ СТАДИЯХ ДИСЦИРКУЛЯ1ОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

ЛР Чо 063109 от 04 02 1999 г Форчаг 60x84/16 Уел -неч л 1,0 1 ираж 70 экз Заказ Л» 9048

Отпечатано с готового орш инал-макета

ООО «Агентство «Пресса» г Оренбург, >л Комсомочьская, 45, тел 79-17-25

Диагностика I и II стадии ДЭ (Е.В. Шмидт, 1985) часто основывается на клинических изменениях и в частности субъективной оценке координаторных расстройств, которые в ряде случаев при хорошей компенсации функций могут длительно не проявляться. Критерии разделения ДЭ на стадии, определены недостаточно четко в их основу, положены клинические и параклинические показатели, которых в ряде случаев не достаточно для выделения той или иной стадии заболевания. Все это диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы с разработкой объективных критериев диагностики неврологических расстройств различной локализации по электрофизиологическим параметрам постуралыюго тремора у больных ДЭ 1-Н стадии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка электрофизиологических критериев диагностики постуралыюго тремора для своевременного выявления дисциркуляторной энцефалопатии первой и второй ее стадий и выраженности ведущего клинического синдрома.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Сформировать группы больных ДЭ с явными клиническими признаками ведущего неврологического синдрома I и II стадии.

2. Определить особенности постуралыюго тремора у больных с ДЭ I и II стадии.

3. Выявить особенности постуралыюго тремора в зависимости от преимущественной локализации поражения головного мозга при ДЭ.

4. Определить характеристики электрофизиологических параметров постурального тремора при разных клинических синдромах I и II стадий ДЭ.

Положения выносимые на защиту

1. Прогрессирование ДЭ от 1 стадии ко 2 стадии характеризуется снижением среднечастотных, усредненных и суммарных значений частотных характеристик ПТ. При ДЭ преимущественно стволовой локализации эти изменения более выражены, чем при полушарной локализации ДЭ.

2. По мере нарастания пирамидного и стволово-мозжечкового дефицита у больных ДЭ 1-2 стадии, вариабельность ПТ по частоте сглаживается, за счет уменьшения количества высокочастотных и среднечастотных колебаний и увеличения числа низкочастотных осцилляции тремора на фоне увеличения амплитуд больших осцилляций и снижения вариабельности волн. При паркинсоническом синдроме ДЭ уменьшается число мелких пиков на фоне достоверного увеличения больших низкочастотных осцилляций в сочетании с усложнением спектра волн ПТ и появлением единичных волн эссенциального типа.

Научная новизна

Впервые определены особенности электрофизиологических параметров постурального тремора у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий в зависимости от локализации поражения и ведущего неврологического синдрома. Получен комплекс новых данных по треморографической картине ПТ при ДЭ и ее ведущих неврологических синдромах. Уточнены и дополнены сведения о ПТ при ДЭ 1 и 2 стадий. Установлены диапазоны и отношения М, С и Б осцилляций разной частоты в динамике ПТ для оценки особенностей выраженности неврологического синдрома. Выявлены различия в спектре ПТ при разных неврологических синдромах ДЭ.

Практическая значимость

Полученные данные и выявленные особенности ПТ расширяют объем сведений о нейрофизиологических изменениях при ДЭ 1 и 2 стадий. Установленные различия ПТ и выделенные диапазоны частот имеют значение в диагностике стадии ДЭ и выраженности неврологического синдрома по стадиям.

Сведения о вариантах ПТ могут представлять интерес при определении специфики координаторных расстройств и их динамики при пирамидном, стволово-мозжечковом и паркинсоническом синдромах ДЭ.

Проведенные исследования позволили предложить объективные диагностические критерии раннего выявления дисциркуляторной энцефалопатии, в зависимости от локализации поражения и ее ведущего клинического синдрома, что улучшит распознавание этой патологии в трудных для диагноза случаях.

Данные об особенностях ПТ могут быть использованы при изучении и анализе энцефалопатического процесса дисциркуляторного и дегенеративного генеза.

Апробация работы Материалы исследования были рассмотрены на 6 межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей.- Серноводск, 2003, региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Оренбург, 2003, научно-практической конференции «Вопросы неврологии».- Челябинск, 2006, IX Всероссийском съезде неврологов.- Ярославль.- 2006. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в рецензируемом журнале ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов работы, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 109 источников литературы, из них 47 отечественных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 32 рисунками.

выводы

1. Прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии от 1 к 2 стадии характеризуется снижением среднеамплитудных, среднестатистических значений осцилляций постурального тремора за все временные периоды регистрации, а также суммарных его значений.

2. Отличием умеренного пирамидного дефицита от легкого при дисциркуляторной энцефалопатии является уменьшение мелких, средних и увеличение больших осцилляций постурального тремора на фоне увеличения их амплитуд и снижения его вариабельности. При паркинсоническом синдроме дисциркуляторной энцефалопатии снижается частота мелких осцилляций на фоне увеличения больших осцилляций постурального тремора. При стволово-мозжечковом синдроме дисциркуляторной энцефалопатии постуральный тремор характеризуется снижением значений среднеамплитудных, среднестатистических и суммарных его осцилляций, особенно при пробе с закрыванием глаз.

3. При прогрессировании пирамидного синдрома отмечается более простой спектр низкочастотных большеамплитудных осцилляций, паркинсонизме похожий на «пирамидный» но более сложный по спектру, стволово-мозжечковом синдроме - среднечастотный спектр и много волн в модуляции уменьшающихся по амплитуде. При прогрессировании паркинсонического и стволово-мозжечкового синдромов дисциркуляторной энцефалопатии имеются единичные волны эссенциального типа.

4. Изменения постурального тремора при энцефалопатическом процессе дисциркуляторного генеза преимущественно полушарной и стволовой локализации сходны между собой, но последние более значимы и заметны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо регистрировать и анализировать постуральный тремор для оценки выраженности ведущего неврологического синдрома и дифференциации его между 1 и 2 стадией дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с другими клинико-неврологическими проявлениями заболевания.

2. В лечении дисциркуляторной энцефалопатии при разных клинических синдромах надо стремиться к нормализации спектра постурального тремора в виде увеличения мелких и средних его осцилляций и усиления вариабельности всего спектра волн.

3. Представляется важным учитывать сочетания клинико-неврологических и электрофизиологических синдромов дисциркуляторной энцефалопатии в проведении лечения этих состояний, определения эффективности лекарственных средств увеличивающих либо уменьшающих спектры постурального тремора.

4. При лечении паркинсонизма у больных дисциркуляторной энцефалопатией нужно обратить внимание на возможность лекарственных средств влиять на частоту мелкоамплитудных и болыпеамплитудных волн, возможно что с их динамикой и будет связано изменение в состоянии больных с паркинсонизмом.