Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию

На правах рукописи

ЦАРЕГОРОДЦЕВ Илья Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЙ, ПОЛУЧИВШИХ В РОДАХ ЭПИДУРАЛЬНУЮ АНЕСТЕЗИЮ

14.00.09 - педиатрия

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

Уфа-2008

003446629

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Волосников Дмитрий Кириллович Узлова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ахмадеева Эльза Набиахметовна

Казачкова Элла Алексеевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбург

Защита состоится « » октября 2008 г в 'Р. .на заседании диссертационного совета Д 208 006 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 450000 I. Уфа, ул Ленина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «2^» августа 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мирсаева Г.Х

ОБЩАЯ ХАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины продолжает оставаться борьба с болью, включающая разработку и совершенствование средств медикаментозного обезболивания Проблема обезболивания в акушерстве чрезвычайно важна, так как от ее решения в значительной степени зависит исход родов для матери и новорожденного (В В. Абрамченко, Е.А. Ганцев, 2006) Последнее десятилетие XX века и начало XXI века ознаменовалось небывалым интересом к методам нейроаксиальной анестезии (А М Овеч-кин, 2005) По мнению ряда авторов, данный метод анестезиологического пособия в настоящие время наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к анальгезни, используемой в родах (М И Неймарк, 2002; Ф.И Чумаков, 2002, L S Polley, 2000) Высокая эффективность эпидуральной анестезии обусловила лавинообразный рост за последние 20 лет ее применения в акушерской практике во многих западных странах (С L Roberts, 2002) Несмотря на широкое распространение данного метода анестезии в акушерской практике, в настоящее время в научном мире сохраняется недостаток информации об эффектах данного метода анестезиологического пособия на новорожденных (С J Howell, 2003) Недостаток клинических данных о влиянии местных анестетиков на новорожденного обусловлен тем, что большинство работ, обнаруженных нами в доступных литературных источниках, были выполнены акушерами и анестезиологами. Оценка влияния применения эпидуральной анестезии на новорожденных, в этих исследованиях, ограничивается оценкой биохимических показателей, КОС пуповинной крови, клинические данные чаще всего представлены лишь оценкой новорожденных по шкале Апгар Остается открытым вопрос о влиянии эпидуральной анестезии на адаптацию и неврологический статус новорожденных, количество работ, направленных на его решение, крайне мало, в тоже время данные, предоставленные в этих исследованиях, очень противоречивы Кроме того, в доступной нам литературе мы не обнаружили исследований, оценивающих долгосрочные эффекты применения эпидуральной анестезии в родах на новорожденных Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Оценка особенностей постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить социальный и соматический анамнез матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию

2. Оценить влияние эпидуральной анестезии на течение родов

3 Провести оценку влияния эпидуральной анестезии на адаптацию, динамику транзиторных, пограничных состояний новорожденных в раннем неонатальном периоде

4 Оценить влияние применения эпидуральной анестезии при ведении вагинальных родов на динамику неврологического статуса новорожденных на первой неделе жизни

5. Изучить психомоторное развитие дегей на протяжении первых 6 месяцев жизни, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию.

Научная новизна

Уточнены и расширены данные о влиянии применения эпидуральной анестезии в родах на постнатальную адаптацию новорожденных.

В частности выявлено, что дети, родившиеся на фоне применения эпидуральной анестезии, имеют более низкую оценку по шкале Апгар на 1-ой минуте, на протяжении первых 3 суток у них отмечено снижение мышечного тонуса, коммуникабельности (в течении первых 2 суток), рефлекса Моро (первых суток)

Установлено, что увеличение длительности эпидуральной анестезии коррелирует с ростом количества новорожденных, имеющих в 1 сутки жизни сниженный мышечный тонус

Впервые проведена оценка долгосрочных эффектов применения эпидуральной анестезии при ведении вагинальных родов на психомоторное и физическое развитие детей в первые 6 месяцев жизни

Определены особенности социального анамнеза женщин, прибегающих к эпидуральной анестезии в родах (установлено, что они имеют более высокий социальный статус и уровень образования).

Практическая значимость

Практическая значимость проведенного нами исследования состоит в уточнении оказываемого воздействия местных анестетиков (бупивакаина), применяемых при проведении эпидуральной анестезии в родах на новорожденных. Уточнены особенности неврологического статуса новорожденных в раннем неонатальном периоде. Отмечено снижение мышечного тонуса, коммуникабельности, рефлекса Моро, которые являлись транзиторными и проходили к

3-4 суткам жизни. Выявлено, что дети, родившиеся на фоне применения эпи-дуральной анестезии в родах, на протяжении первого полугодия жизни не имеют отклонений в их психомоторном и физическом развитии Проведенное нами исследование позволило уточнить социальный статус женщин, наиболее активно прибегающих к облегчению родовой боли методом эпндуральной анестезии Полученные в ходе исследования данные могут быть использованы акушерами-гинекологами при принятии решения об использовании эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического пособия при ведении неосложненных вагинальных родов, а также врачами неонатологами при наблюдении за данной группой новорожденных

Положения, выносимые на защиту

1 В современной акушерской практике наиболее часто в качестве анестезиологического пособия в родах эпидуральную анестезию выбирают первородящие женщины с высоким социальным статусом и уровнем образования

2 Местные анестетики, используемые для проведения эпидуральной анестезии, при ведении вагинальных родов, оказывают влияние на неврологический статус новорожденных на первых днях жизни.

3 Применение эпидуральной анестезии при ведении вагинальных родов не имеет отдаленных последствий у новорожденного и не оказывает влияния на психомоторное и физическое развитие детей в первые 6 месяцев жизни

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в работе отделения новорожденных, роддома ГОУ ВГ10 клиники ЧелГМА и учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов на кафедре акушерства и гинекологии №1, а также кафедре детских болезней № 2 I осударственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV конференции молодых ученых в 2006 г (Челябинск), на V конференции молодых ученых в 2007 г (Челябинск), на постерной сессии ХП Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в 2008 г (Москва), совместном заседании кафедр детских болезней №1, 2, 3, акушерства и гинекологии №1, ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Росздра-ва» и кафедры педиатрии ГОУ ДПО «Уральской государственной медицинской

академии дополнительного образования» 12 05 2008 г (Челябинск) По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах, содержит 69 таблиц и 1 диаграмму, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования» и «Собственные исследования», выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 210 источников, из них 65 на русском и 145 на иностранном языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе роддома клиники Челябинской государственной медицинской академии в течении 2005-2008 года

Набор детей для проведения исследования, осуществлялся сплошным методом Объектом исследования явились новорожденные, родившиеся в результате вагинальных родов с сентября 2006 по февраль 2007 и не попадающие под критерии исключения

Критерии исключения новорожденных из исследования

1) роды, закончившиеся оперативным родоразрешением,

2) осложненное течение родов (преждевременная отслойка плаценты, частичная огслойка плаценты, общеравномерносуженный таз 1-ой и более степеней);

3) аномалии родовой деятельности (шеечная дистоция, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, патологический подготовительный период, стремительные роды, гипертонус нижнего маточного сегмента),

4) роды протекавшие с использованием каких-либо медикаментозных методов обезболивания, кроме эпидуральной анестезии;

5) короткая пуповина, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, респираторный дистресс синдром, перелом ключицы, гемолитическая болезнь новорожденного, внутриутробная инфекция,

6) врожденные пороки развития новорожденного за исключением гипоспадии;

7) отказ матери от участия в исследовании.

Для решения поставленных задач нами были отобраны 395 новорожденных В зависимости от вида анальгезии все новорожденные были разделены на две клинические группы.

I- группа - новорожденные, родившиеся у матерей, обезболивание родов у которых осуществлялось фракционным введением в эпидуралыюе про-

странство, 0 125% раствора Бупивакаина гидрохлорида - 239 детей (основная группа)

II- группа - новорожденные, родившиеся у матерей без применения каких-либо медикаментозных методов анестезиологического пособия в родах -156 детей (группа сравнения)

Методика клинического обследования включала в себя сбор анамнестических данных у рожениц Ежедневное, на протяжении первых 6-и суток жизни, соматоневрологическое обследование детей с параллельным использованием схемы оценки неврологического состояния новорожденных V. Dubowifcz (1981) и профиля «раздражения —угнетения» А Б Пальчик (1995), позволяющего количественно оценить состояние нервной системы новорожденного После выписки из роддома все новорожденные были повторно осмотрены в возрасте 1, 3 и 6 месяцев В ходе повторного обследования нами проводилась оценка психомоторного развития детей по схеме JI Т Журба, (1981), а также оценка физического развития детей с использованием схемы Р Н Дорохова и ИИ Бахраха (1981) в модификации ИМ Воронцова, с определением гармоничности и индивидуального темпа развития (соматотипа) Помимо клинического обследования, всем детям проведены стандартные лабораторные исследования общий анализ крови унифицированным методом, биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, глюкоза крови) и электролиты крови 110-и новорожденным была проведена оценка параметров тазов крови, кислотно-основного состояния с использованием газового анализатора «Radiometer Copenhagen» (Дания) Забор крови для этого обследования осуществлялся из пупочной вены сразу после рождения ребенка Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA -6,0» (Stat Soft, США)

Собственные исследования

Все обследованные дети родились в переднем виде затылочного предле-жания Общее состояние большинства новорожденных после рождения было расценено как удовлетворительное, кроме 7 новорожденных в основной группе, и 4 новорожденных в группе сравнения, состояние которых было расценено как средне тяжелое, развившееся на фоне кардио - респираторной депрессии В таблице 1 представлена общая характеристика новорожденных в основной группе и группе сравнения

Как видно из таблицы 1, в обеих группах наблюдалось примерно равное соотношение новорожденных по полу и не имело статисгически значимых различий Физическое развитие новорожденных, как в группе сравнения, так и в основной группе, не отличалось ог возрастных нормативов, различий между группами также выявлено не было Все дети в обследуемых группах были доношенными, гестационный возраст по Дж Боллард, (1979), составил в обеих группах Ме=39 недель (LQ=38 -1ЛЗ=40недель) Статистических различий между группами не выявлено

Таблица 1 - Общая характеристика детей в основной группе и группе сравнения

показатель 1-группа п= 239 П-группа п= 156 Р

Мальчики п/% 114/47,7 86/55,1 0,15

Девочки п/% 125/52,3 70/44,9 0,15

Масса при рождении Ме (ЬО-иО), гр 3420 (3140-3640) 3470 (3130-3700) 0,42

Рост при рождении Ме (ЬСМГО), см 51 (50-52) 51 (50-53) 0,40

Ме - медиана, (И}-и(3) - итерквартитъный размах [нижний квартиль (25-й процентиль) — верхний квартиль (75-й процентиль)]

Распределение новорожденных в исследуемых группах в зависимости от оценки полученной по шкале Апгар на 1 и 5-ой минуте жизни представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Оценка по шкале Апгар на 1и 5-ой минуте жизни новорожденных основной группы и группы сравнения

Оценка по шкале Апгар 1-группа п= 239 П- группа п= 156 Р

абс % абс. %

на 1-ой минуте < 5 баллов 2 0,84 2 1,28 0,649

6-7 баллов 81 33,89 32 20,5 0,004*

8-9 баллов 156 65,27 121 77,56 0,006*

на 5-ой минуте < 5 баллов 0 0 0 0

6-7 баллов 14 5,85 6 3,85 0,484

8-9 баллов 225 94,14 150 96,15 0,484

* - р<0,05 при сравнении усредненной оценки профиля, в основной группе

новорожденных и группе сравнения

В ходе анализа данных, представленных в таблице 2, было выявлено, что новорожденные, родившиеся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию, имели более низкую оценку по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни (р< 0,05) по сравнению с новорожденными, чьим матерям не проводилось обезболивание в родах

Детальная оценка показателей шкалы показала, что уменьшение оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни в основной группе происходило за счет снижения мышечного тонуса. В основной группе детей, получивших 1 балл при оценке

мышечного тонуса на 1-ой минуте жизни, было 208 (87%), а в группе сравнения на 1 балл мышечный тонус был оценен у 120 (79,5%) новорожденных (р=0,01). На 5-ой минуге разпичий в оценках по шкале Апгар, между новорожденными обеих групп нами не обнаружено

Анализ паритета родов, разрывов между беременностями, а также соотношение между юными и поздними первородящими женщинами, у матерей, исследуемых групп, представлен в таблице 3

Оценка данных, представленных в таблице 3, выявила преобладание в основной группе первородящих матерей около 66,9%, при этом в группе сравнения преобладали повторнородящие женщины, процент первородящих в этой группе составил 39,1%, (р=0,000)

Таблица 3 - Паритет родов, разрывы между беременностями и соотношение между юными и поздними первородящими женщинами у матерей обследуемых групп

Признак 1-группа п= 239 П-группа п= 156 Р

Первые роды п/% 160/66,9 61/39,1 0,000*

Повторные роды п/% 79/33,3 95/60,9 0,000*

Юные первородящие 9 6 1,0

Поздние первородящие 8 2 0,327

* - р<0,05 при сравнении усредненной оценки профиля, в основной группе

новорожденных и группе сравнения

Социальный анамнез семей детей, исследуемых групп, представлен в таблице 4

Согласно данным, представленным в таблице 4, у матерей основной группы уровень образования и социального статуса был достоверно выше, чем в группе сравнения Большее количество семей, имеющих других детей, выявленное нами в группе сравнения по отношению к основной группе, обусловлено преобладанием в ней повторнородящих матерей.

В ходе оценки соматического статуса, в основной группе отмечено статистически значимое преобладание матерей имевших миопию (18,4% против 10,3% в группе сравнения р=0,03). Кроме того, в группе сравнения было выявлено больше матерей, имевших первую степень ожирения (9,6% против 4,2% в основной группе р=0,04).

Других отличий между роженицами обследуемых групп новорожденных в соматическом статусе и акушерско - гинекологическом анамнезе нами не обнаружено

Оценивая особенности течения беременности и родов в основной группе, нами выявлено большее количество матерей с плоским плодным пузырем, чем в группе сравнения (23% против 14,7% соответственно р=0,04)

Таблица 4 - Социальный анамнез семей детей основной группы и группы сравнения

Признак 1-группа п=239 П- группа п= 156 Р

Количество зарегистрированных браков п/% 196/82 117/75 1,0

Однонациональный / Межнациональный брак 177/19 106/13 0,644

Количество семей, имеющих других детей п/% 79/33 95/60,8 0,000*

Признак абс % абс % Р

Образование матери 9 классов 11 классов ПТУ техникум высшее 8 26 46 23 136 3,3 10,9 19,2 9,6 56,9 6 30 31 26 63 3,8 19.2 19,9 16,7 40.3 0,788 0,026* 0,897 0,043* 0,001*

Социальный статус магери служащая рабочая домохозяйка учащаяся частный предприниматель 141 17 63 15 3 59 7,1 26,4 6,3 1,3 74 10 62 8 1 47,4 6,4 39,7 5,1 0,6 0,029* 0,841 0,006* 0,827 1,0

Для оценки влияния применения эпидуральной анестезии на динамику родовою акта был проведен анализ длительности периодов родов у матерей обеих групп новорожденных таблица 5.

Как видно из данных, представленных в таблице 5, анализ длительности периодов родов выявил статистически значимое увеличение общей продолжительности и второго периода родов у матерей основной группы вне зависимости от паритета

Оценка пограничных состояний новорожденных не выявила статистически значимых различий между обследуемыми группами Так, в обеих группах новорожденных, токсическая эритема была выявлена практически у равного количества детей (17,2% основной группе, 17,9% новорожденных в группе сравнения) Нами установлено отсутствие статистически значимых различий между новорожденными обеих групп, как по частоте выявления гормонального криза новорожденных (в основной группе 166 (69,5%) новорожденных и 105 (67,3%) детей в группе сравнения), так и по времени возникновения отдельных его проявлений

Таблица 5 - Продолжительность периодов родов у первородящих и повторнородящих матерей основной группы и группы сравнения

Периоды родов I-группа мин Ме (LQ-UQ) П- группа мин Ме (LQ-UQ) Р

Общее время родов первородящие 495(405-610) 455(372-540) 0,025*

Второй период родов первородящие 50(35-60) 40(20-55) 0,002*

Общее время родов Повторнородящие 370(276-460) 315(260-405) 0,030*

Второй период родов повторнородящие 30(23-40) 25(15-30) 0,001*

* - р<0,05 при сравнении усредненной оценки профиля, в основной группе новорожденных и груше сравнения

Ме - медиана, (LQ-UQ) - итерквартильный размах [нижний квартиль (25-й нроцентиль) - верхний квартиль (75-й процентилъ)]

Помимо этого, мы также не обнаружили статистически значимых различий между проявлениями желтушности кожных покровов в основной группе и группе сравнения Так, в основной группе желтушное окрашивание кожных покровов зарегистрировано 152 (63,6%)новорожденных, а в группе сравнения 104 (66,7%) детей Показатели непрямого билирубина крови, взятой сразу после рождения, также не имели значимых различий В 1-й группе Ме 35 ммоль/л, LQ 32 ммоль/л - UQ 42 ммоль/л во 2-й группе Ме 35,5 ммоль/л, LQ 31 ммоль/л -UQ 42 ммоль/л На протяжении первых 6 суток жизни мы не выявили между обследуемыми 1руппами статистически значимой разницы транзиторной убыли массы тела. В исследуемых группах нами не отмечено новорожденных, максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) которых соответствовала бы III степени (МУМТ более 10%) Так, в основной группе П степень МУМТ имели 86 (36%) детей средняя МУМТ составила 4,9%, в группе сравнения II степень МУМТ имели 54 (34,6%) новорожденных средняя МУМТ составила 5%, статистически значимых различий между группами выявлено не было Максимальная убыль первоначальной массы тела в обеих группах наблюдалась в среднем на Здень жизни Таким образом, в ходе проведенного нами исследования, установлено, что применение эпидуралыюй анестезии при ведении вагинальных родов не оказывает влияния на пограничные состояния новорожденных

Оценка данных нейросонографии, проведенной 107 новорожденным в основной группе и 68 новорожденным в группе сравнения, значимых различий между обследуемыми группами не выявила (р> 0,05).

Оценка лабораторных данных в обследуемых нами группах не было отмечено значимых различий по показателям периферической крови, а также биохимических анализах крови (билирубин, общий белок, глюкоза крови) и электролитах крови (р> 0,05) Для объективизации состояния новорожденных, была

проведена оценка ряда лабораторных и инструментальных исследований. В ходе исследования у 70 новорожденных в основной группе и 40 новорожденных в группе сравнения, мы оценили кислотно-основное состояние крови взятой из вены пуповины сразу после их рождения таблица 6.

Анализ показателей кислотно - основного состояния пуповинной крови, взятой сразу после рождения, не выявил детей, имевших выраженные отклонения КОС, таблица 6.

Нами отмечено только развитие легкого и умеренного компенсированного метаболического ацидоза, наличие которого сразу после рождения в настоящее время рассматривается как транзиторное физиологическое состояние (Е.А Чернуха, 2003) Статистически значимых различий в показателях КОС между основной группой и группой сравнения нами выявлено не было, что указывает на отсутствие отрицательного влияния эпидуральной анестезии на общее состояние новорожденных во время родов

Таблица 6 - Уровень рН, парциальное давление углекислот о газа и кислорода, буферные основания, избыток оснований, сатурация кислорода в крови взятой

Показатели газов крови Основная группа п=70 Группа сравнения п=40 р

Ме (Ь(3-ид) Ме (ЬО-иО)

РН 7,3(7,28-7,32) 7,3(7,29-7,34) 0,108

рс02 41,1(38,6-41,9) 40,1(37,1-43,3) 0,350

ро2 22,3(19,7-25,4) 22(19,9-27,4) 0,418

ВЕ -6,8(-7,6 - -5,4) -6,5(-7,8--4,8) 0,755

ВВ 41,2(40,4 - 42,6) 40,6(40,1-43,2) 0,750

бо2 31,1 (25,4-33,7) 29,1(25,3-42,1) 0,620

Оценка неврологического сгатуса новорожденных в первые 6 суток с использованием схемы неврологического осмотра ЬМБ БиЬо\У11г (1981) позволила выявить ряд особенностей неврологического статуса в обследуемых группах новорожденных На протяжении первых 6-и суток жизни дети в обеих группах не отличались между собой по следующим признакам, выраженности сосательного рефлекса — у всех детей отмечались эффективные регулярные сосательные движения по 3-5 в серии; выраженности крика - крик у всех новорожденных возникал в ответ на стимуляцию или неприятныи раздражитель, высота крика имела обычный характер Помимо этого, в первые 6 суток по ряду показателей схемы неврологического осмотра, выявленные нами различия между группами не имели статистической значимости положение глазных яблок, поднимание головы в положении лежа на животе, тремор, вздрагивание, верхний хватательный рефлекс, нижний хватательный рефлекс, рефлекс опоры, рефлекс автоматической походки Оценивая показатели схемы неврологического осмотра, по которым имелись статистически значимые различия между об-

следуемыми группами, было установлено, что в группе новорожденных, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию, в 1 и 2-е сутки жизни отмечалось некоторое снижение коммуникабельности Так, у новорожденных основной группы в 1 и 2-е сутки жизни достоверно чаще, чем в группе сравнения, отсутствовала реакция на звуковой раздражитель (р<0,05) и фиксация взора на зрительный раздражитель (р<0,05)

Таблица 7 - Сравнительная оценка неврологического статуса новорожденных

в 1-е сутки жизни с применением _(Профиля угнетения - раздражения А Б Пальчик, 1995) _

Показатели I группа П группа Р

М М

Общая активность -0,011 0,080 0,004 0,054 0,089

Двигательная активность -0,067 0,250 -0,019 0,138 0,030*

Движение глаз 0 0 0 0

Крик-1 0 0 0 0

Крик-2 0 0 0 0

Реакция па раздражение -0,067 0,250 -0,019 0,138 0,030*

Судороги 0 0 0 0

Тремор 0,054 0,227 0,064 0,246 0,687

Мышечный тонус -0,068 0,434 0,026 0,393 0,032*

Периостальпые рефлексы 0 0 0 0

Ьииципптальпып 0 0 0 0

Коленный 0 0 0 0

Рефлексы новорожденного -0,138 0,206 -0,101 0,181 0,080

Моро -0,109 0,473 -0,032 0,384 0,031*

Сосательпыи 0 0 0 0

Верхний хватательный -0,054 0,245 -0,026 0,195 0,218

Галант -0,092 0,367 -0,083 0,340 0,901

Бабппского 0 0 0 0

Опоры -0,326 0,656 -0,282 0,620 0,483

Шаговый -0,481 0,804 -0,359 0,718 0,128

Переса -0,038 0,191 -0,019 0,138 0,298

Вегетативпая шкала 0 0 0 0

Зрачки 0 0 0 0

Сердцебиение 0 0 0 0

Дыханке-1 0 0 0 0

Дыхание-2 0 0 0 0

Средняя оценка профиля (X) -0,057 0,095 -0,033 0,077 0,016*

* - р<0,05 при сравнении усредненной оценки профиля, в основной группе

новорожденных и группе сравнения М - среднее значение, вй - среднее квадратическое отклоните

Кроме этого, в 1 и 2-е сутки в основной группе, в ходе оценки феномена привыкания на звуковые и зрительные стимулы, было выявлено большее количество новорожденных, чем в группе сравнения, отключение или ослабление рефлексов, у которых возникало на меньшее количество стимулов, чем в группе сравнения (р<0,05). У новорожденных основной группы в 1—2 сутки наблюдалась также более низкая раздражительность они чаще успокаивались самостоятельно или в ответ на голос, поглаживание или пеленание, чем новорожденные группы сравнения (р<0,05)

Необходимо отметить, что в основной группе новорожденных на протяжении первых 3-х суток жизни, нами регистрировался более низкий мышечный тонус, чем в группе сравнения Было установлено, что значимые различия между группами по мышечному тонусу, на 3-й сутки имели тенденцию к снижению, а к 4-м суткам статистических различия по уровню мышечного тонуса межу обследуемыми группами новорожденных отсутствовали. В первые сутки жизни были обнаружены статистически значимые различия между обследуемыми группами, относительно выраженности рефлекса Моро, у новорожденных основной группы достоверно чаще отмечалось снижение рефлекса Моро (1-фаза) в первые сутки (р<0,05)

Параллельно с использованием схемы неврологического осмотра Ь М. Б БиЬохмЛг, мы ежедневно оценивали неврологический статус новорожденных с использованием «Профиля угнетения — раздражения» А Б Пальчик, который, кроме качественной оценки, позволяет количественно оценить состояние нервной системы новорожденных в исследуемых группах. На основании ежедневных наблюдений с использованием стандартизированной схемы неврологиче-ско1 о осмотра А Б Пальчик, нами была прослежена динамика неврологического статус новорожденных в первые 6-суток жизни таблица 7-8

Как видно из таблицы 7, у детей обеих групп в 1-е сутки нами не было выявлено изменений крика, наличия судорог, снижения или повышения перио-стальных рефлексов, сосательного рефлекса и рефлекса Бабинского, вегетативной дисфункции в виде тахи — или брадикардии, апноэ, нарушения ритма дыхания, зрачковых реакций. Оценка по соответствующим субшкалам была равна О, то есть оптимальному уровню баланса процессов возбуждения и торможения в нервной системе Оценка профиля позволила обнаружить наличие статистически значимых различий в неврологическом статусе новорожденных обследуемых групп в 1-е сутки жизни по следующим субшкалам «Двигательная активность», «Реакция на раздражение», «Мышечный тонус» и «Рефлекс Моро» Так, в первые сутки жизни в основной группе новорожденных снижение двигательной активности -1 балл, было отмечено у 16-и детей, а в группе сравнения у 3-х новорожденных (р< 0,05) По субшкале «Реакция на раздражение» в основной группе - 1 балл имели 16 новорожденных, а в группе сравнения только 3-й ребенка (р< 0,05) Оценку -1 балл по субшкале «Мышечный тонус» в основной группе получили 31 новорожденный, а в группе сравнения только 10 детей (р< 0,05) Снижение рефлекса Моро (абортивная I фаза) в основной группе отмечена у 36 новорожденных, а в группе сравнения у 11 детей (р< 0,05)

Анализ усредненных оценок профиля в 1-е сутки жизни выявил преобладание процессов угнетения нервной системы новорожденных как в основной группе -0,057 балла, так и в группе сравнения — 0,033 балла Необходимо отметить, что в основной группе новорожденных в первые сутки жизни явления угнетения нервной системы были более выражены чем в группе сравнения (р= 0,016)

Как видно из таблицы 8, на 2-е сутки жизни между обследуемыми группами новорожденных сохраняются статистически значимые различия по тем же субшкалам, что и в 1-е сутки жизни: «Двигательная активность», «Реакция на раздражение», «Мышечный тонус». Однако, по субшкале «Рефлекс Моро» на 2-е сутки статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения обнаружено не было

Таблица 8 - Сравнительная оценка неврологического статуса новорожденных

на 2-е сутки жизни с применением __(Профиля угнетения - раздражения А Б Пальчик, 1995) _

Показатели I группа II группа Р

М 8Б М во

Общая активность 0,000 0,060 0,009 0,035 0,235

Двигательная активность -0,029 0,169 0,000 0,000 0,031*

Движепие глаз 0 0 0 0

Крик-1 0 0 0 0

Крик-2 0 0 0 0

Реакция па раздражение -0,029 0,169 0,000 0,000 0,031*

Судороги 0 0 0 0

Тремор 0,059 0,235 0,064 0,246 0,822

Мышечпый юп\с -0,088 0,464 0,013 0,409 0,027*

Периостальные рефлексы 0 0 0 0

Банципитальпьш 0 0 0 0

Коленный 0 0 0 0

Рсфтексы новорожденною -0,164 0,205 -0,132 0,192 0,120

Моро -0,142 0,499 -0,077 0,433 0,095

Сосательный 0 0 0 0

Верхний хватательный -0,029 0,213 -0,006 0,212 0,298

Галапт -0,121 0,427 -0,122 0,415 0,853

Бабипского 0 0 0 0

Опоры -0,381 0,675 -0,346 0,659 0,555

Шаговый -0,603 0,853 -0,474 0,782 0,146

Переса -0,038 0,191 -0,032 0,177 0,769

Вегетативная шкала 0 0 0 0

Зрачки 0 0 0 0

Сердцебиение 0 0 0 0

Дыхапие-1 0 0 0 0

Дыхлние-2 0 0 0 0

Средняя оценка профиля (X) -0,064 0,085 -0,045 0,077 0,027*

* - р<0,05 при сравнении усредненной оцени! профиля, в основной группе

новорожденных и группе сравнения М - среднее эначение, вБ - среднее квадратическое отклонение

По субшкале «Двигательная активность» в группе новорожденных, родившихся у матерей на фоне применения эпидуральной анестезии, снижение двигательной активности - 1 балл было выявлено у 7-и новорожденных, а в группе новорожденных родившихся без применения медикаментозных средств обезболивания родов, детей со сниженной спонтанной двигательной активностью зарегистрировано не было (р< 0,05). Оценку -1 балл по субшкале «Реакция на раздражение» в основной группе получили 7 новорожденных, а в группе сравнения детей со сниженной реакцией на раздражение на 2-е сутки жизни не наблюдалось (р< 0,05). В отличие от выше описанных субшкал, в обеих группах новорожденных на 2-е сутки нами было обнаружено нарастание числа детей со сниженным мышечным тонусом и абортивным рефлексом Моро, сниженными рефлексами опоры, автоматической походки и Таланта Так, оценку -

1 балл по субшкале «Мышечный тонус» в основной группе получили 37 новорожденных, а в группе сравнения 12 детей (р< 0,05) Снижение рефлекса Моро (абортивная I фаза) в основной группе отмечена у 44 новорожденных, а в группе сравнения у 18 детей

Нами отмечено отсутствие у новорожденных обследуемых групп на 2-е сутки жизни отклонения от оптимального показателя 0 баллов в шкале «Перио-стальные рефлексы» и «Вегетативной шкале» профиля, а также изменений крика, наличия судорог, снижения или повышения, сосательного рефлекса и рефлекса Бабинского

Таким образом, на 2-е сутки жизни в обеих группах несколько нарастают явления угнетения, снижения мышечного тонуса и выпадения отдельных рефлексов Усредненная оценка профиля на 2-е сутки жизни у новорожденных основной группы составила - 0,064 балла и в группе сравнения - 0,045 балла, против — 0,057 балла и - 0,033 балла в первые сутки жизни. Статистически значимые различия между исследуемыми группами на 2 сутки в неврологическом статусе новорожденных, согласно значениям средних оценок профилей, сохраняются, хотя стали менее выраженными (р=0,027 против р=0,016 в первые сутки жизни)

По результатам, полученным нами в ходе исследования, было установлено, что на 3-й сутки жизни значимые различия между группами сохраняются только по субшкале мышечный тонус В основной группе оценку -1 балл по субшкале «Мышечный тонус» получили 27 новорожденных, а в группе сравнения только 7 детей (р< 0,05) У новорожденных обеих групп на 3-й сутки жизни наблюдалось снижение явлений угнетения Так, по субшкале «Двигательной активности» в основной группе, снижение активности —1 балл было отмечено у

2 новорожденных, а в группе новорожденных, родившихся без применения медикаментозных средств обезболивания родов, детей со сниженной спонтанной двигательной активностью зарегистрировано не было. Оценку -1 балл по субшкале «Реакция на раздражение» в основной группе получили 2 новорожденных, а в группе сравнения таких детей выявлено не было Снижение рефлекса

Моро (абортивная фаза) в основной группе отмечена у 40 новорожденных, а в группе сравнения у 16 детей

На 3-й сутки жизни было отмечено, что у новорожденных в исследуемых группах отмечалось снижение явлений угнетения нервной системы. Так, средняя оценка профиля, на 3-е сутки жизни у новорожденных основной группы составила — 0,046 балла, а в группе сравнения - 0,038 балла против - 0,064 балла и - 0,045 балла на 2-е сутки жизни Статистически значимые различия между исследуемыми группами в неврологическом статусе новорожденных, согласно значениям средних оценок профилей, на 3-й сутки отсутствовали (р=0,387)

Согласно полученным данным на протяжении первых 6-и суток жизни, в обследуемых группах новорожденных, наблюдались трагоиторные физиологические изменения в неврологическом статусе новорожденных (транзиторная неврологическая дисфункция новорожденных) преходящее косоглазие, эпизодически плавающие движения глаз; снижение реакции на осмотр, нестойкий тремор и незначительное изменение амплитуды периостальных рефлексов; незначительное повышение или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Таланта, Переса, шагового и опоры

X (баллы)

Рис 1 Динамика неврологического статуса новорожденных в первые 6 суток жизни (Профиль угнетения - раздражения А Б. Пальчик, 1995) * - р<0,05 при сравнении усредненной оценки профиля, в основной группе

новорожденных и группе сравнения X - усредненная оценка профиля

В целом, у большинства новорожденных в обеих группах отклонения в неврологическом статусе регистрировались не более, чем по 2-3 субшкалах профиля. Среди наиболее распространенных сочетаний необходимо указать снижение рефлексов опоры и автоматической походки

Более наглядно динамику неврологического статуса можно проследить на графике, на котором представлено динамическое изменение усредненной оценки профиля, в основной группе новорожденных и группе сравнения в первые 6 суток жизни (рис 1)

Как видно из графика, взаимоотношение процессов возбуждения и торможения у новорожденных обследуемых групп в первые 6 суток жизни имело определенную волнообразную динамику Так, в 1-е сутки у новорожденных в обеих группах преобладали симптомы угнетения нервной системы, усредненная оценка профиля в основной группе составила - 0,057 балла, а в группе сравнения - 0,033 балла В первые сутки у новорожденных обеих групп, процессы торможения нервной системы были выражены максимально Усредненная оценка профиля в основной группе составила - 0,064 балла, а в группе сравнения - 0,045 балла

Однако, в соответствии с критериями, предложенными А Б. Пальчик, полученные нами отклонения усредненных оценок профиля в исследуемых группах новорожденных, были незначительными и не выходили за пределы баланса угнетения и раздражения нервной системы (X = - 0,2. + 0,2) Следует отметить, что в основной группе в 1-е сутки было выявлено 20 детей, усредненная оценка профиля которых была оценена как легкое угнетение (X = — 0,2 — 0,5), в группе сравнения таких детей было 7, на вторые сутки 10 и 6 соответственно На 3-и сутки в основной группе 3 ребенка, против 2 новорожденных в группе сравнения К 4 суткам усредненные оценки профиля у всех новорожденных в обеих группах не выходили за пределы баланса угнетения и раздражения нервной системы (Х = -0,2. +0,2)

Начиная с 3 суток жизни, в обеих группах новорожденных наблюдалось снижение процессов угнетения, то есть уменьшение количества детей с транзи-торными неврологическими изменениями К 5-6 суткам, фиксируемые нами в 1-е и 2-е сутки, транзиторные физиологические изменения в неврологическом статусе новорожденных имели минимальную выраженность

На 1-е и 2-е сутки жизни нами были выявлены статистически значимые различия между исследуемыми группами по показателям усредненной оценки профиля При этом максимальные различия между группами наблюдались в первые сутки после рождения (р=0,016) На 2-е сутки разница показателей усредненной оценки профиля была менее выражена (р=0,024) С 3-их суток статистически достоверная разница между исследуемыми группами по показателям усредненной оценки профиля отсутствовала Помимо этого, несмотря на отсутствие значимых различий по усредненным показателям профиля, на 3-й

сутки у новорожденных исследуемых групп, сохранялись статистически значимые различия между группами по субшкале «Мышечный тонус» В последующие дни наблюдения статистически значимых различий ни по одной из субшкал профиля у новорожденных обследуемых нами групп не было

Исходя из данных, представленных выше, можно сделать вывод, что выявленные особенности неврологического статуса у новорожденных основной группы, по-видимому, обусловлены воздействием местных анестетиков, проникающих через маточно-плацентарный барьер в нервную систему детей. Максимальная выраженность неврологических нарушений у новорожденных основной группы в первые сутки жизни объясняется наличием в крови новорожденного в этот период времени максимальной концентрации местных анестетиков

В ходе нашего исследования нами была проведена оценка связи длительности анестезии со шкалами и субшкалами профиля А Б Пальчика Мы не обнаружили выраженной корреляционной взаимосвязи между исследуемыми группами в 1-е сутки жизни новорожденных, все коэффициенты корреляции находились в интервале средней силы связи (0,25-0,75) Отрицательный знак корреляционного коэффициента, в нашем случае, был обусловлен тем, что мы проводили оценку связи длительности анестезии со шкалами и субшкалами профиля При этом оптимальная оценка в шкалах и субшкалах профиля равна 0, то есть оптимальному уровню баланса процессов возбуждения и торможения в нервной системе Снижение или полное угнетение рефлексов, мышечного тонуса или видов активности оценивалось как -1 и -2 соответственно Поэтому, увеличение количества новорожденных, имеющих снижение или угнетение по какой либо из шкал профиля, отражается ростом количества отрицательных оценок в этих шкалах. Так, в 1-е сутки жизни, наибольшим коэффициентом корреляции отличалась связь показателей субшкалы «Мышечного тонуса» и усредненной оценки профиля с длительностью эпидуральной анестезии (г= - 0,34)

Таким образом, увеличение длительности эпидуральной анестезии ведет к увеличению количества детей, у которых регистрировалось снижение мышечного тонуса Кроме этого, в 1-е сутки жизни была определена корреляционная связь длительности эпидуральной анестезии со следующими шкалами и субшкалами Профиля «Общая активность» (г= - 0,22), «Двигательная активность» (г= - 0,29) , «Реакция на раздражение» (г= - 0,29), «Рефлексы новорожденного» (г= - 0,27), «Рефлекс Моро» (г= - 0,30), «Верхний хватательный рефлекс» (г= - 0,25), «Шаговый рефлекс» (г= - 0,21)

На основании выше изложенного можно сделать вывод, чго увеличение длительности эпидуральной анестезии, по-видимому, влияет на выраженность отклонений в неврологическом статусе новорожденных в первые сутки жизни

Наше исследование также показало отсутствие в обследуемых группах детей значимых различий по уровню психомоторного развития в первые 6 ме-

1яцев жизни Большинство детей в исследуемых группах в 1-й месяц жизни не имели отклонений в психомоторном развитии и укладывались по сумме баллов в критерии нормального психомоторного развития (27-30 баллов) Только 5 (2%) детей в основной группе и 4 (2,5,%) ребенка в группе сравнения имели суммарный балл равный 26, что соответствовало группе риска задержки психомоторного развития (23-26 баллов) На 3-м и 6-м месяцах жизни все новорожденные в обеих группах не имели отставания в своем психомоторном развитии

Оценивая антропометрические показатели обследуемых групп детей, мы также не выявили значимых различий по уровню физического развития, на 1, 3 и 6-м месяце жизни между детьми обследуемых групп При оценке физического развития детей было получено, что в среднем на 1, 3 и 6-м месяцах жизни в обеих группах 62,3% детей имели гармоничное физическое развитие Статистически значимых различий между обследуемыми группами детей, относительно процента дисгармоничного развития на, 1, 3 и 6-м месяцах жизни нами также выявлено не было

Итак, на основании полученных результатов, можно сделать вывод, что применение эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического пособия при ведении не осложненных, вагинальных родов, не оказывает влияние на физическое и психомоторное развитие детей в первые 6 месяцев жизни

выводы

1. Эпидуральная анестезия по желанию роженицы при ведении вагинальных родов с целью обезболивания чаще проводится первородящим женщинам, имеющим высокий социальный статус и уровень образования.

2. На фоне эпидуральной анестезии продолжительность родов и второго периода достоверно увеличиваются вне зависимости от паритета

3 Эпидуральная анестезия не оказывает существенное влияние на проявления транзиторных состояний новорожденных, частоту и степень выраженности желтушного синдрома, убыль массы тела, выраженность токсической эритемы и полового криза новорожденных.

4 Дети, родившиеся на фоне применения эпидуральной анестезии, имеют более низкую оценку по шкале Апгар на 1-ой минуте, на протяжении первых 3 суток у них отмечено снижение мышечного тонуса, коммуникабельности (в течении первых 2 суток), рефлекса Моро (первых суток)

5 Значения усредненной оценки профиля «раздражения — угнетения», по А Б Пальчику, у новорожденных, родившихся с применением эпидуральной анестезии в родах, в первые 6 суток не выходили за пределы баланса угнетения и раздражения нервной системы (X = - 0,2 + 0,2), что свидетельствует о транзиторном характере выявленных нарушении

6 На основе корреляционного анализа установлено, что увеличение длительности эпидуральной анестезии ведет к росту количества новорожденных, имеющих в 1 сутки жизни сниженный мышечный тонус

7. Наблюдение за детьми, которые родились на фоне применения эпидуральной анестезии в родах, на протяжении первого полугодия жизни не выявило отклонений в их психомоторном и физическом развитии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Эпидуральная анестезия является эффективным и безопасным методом анестезии при ведении не осложненных вагинальных родов и может быть рекомендована к широкому внедрению практику

2 При оценке неврологического статуса у новорожденных, родившихся на фоне применения эпидуральной анестезии в родах, необходимо учитывать то, что на протяжении первых 3-х суток у них могут отмечаться транзиторные неврологические нарушения, снижение мышечного тонуса, коммуникабельности и рефлекса Моро, которые требуют динамического наблюдения

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Царегородцев, И.С Особенности постнатальной адаптации и здоровья новорожденных, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию / И.С. Царегородцев, Д.К Волосников, Т В Узлова //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007 - №5 - С 27-31.

2 Царегородцев, И С Влияние на неврологический статус и состояние здоровья новорожденных, применения эпидуральной анестезии при ведении вагинальных родов / И.С. Царегородцев, Д К. Волосников, Т В Узлова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007 -Т 6, №6. — С 25-28.

3 Царегородцев, И С. Анализ особенностей ранней постнатальной адаптации новорожденных, родившихся от матерей получивших в родах эпидуральную анестезию / И.С. Царегородцев, Д К Волосников, Т В Узлова // Материалы VIII всероссийского форума «Мать и Дитя» Москва, 2006 - С. 608-609

4 Царегородцев, И С Оценка влияния применения эпидуральной анестезии в родах на биохимические показатели и неврологический статус новорожденных / И.С. Царегородцев, Д К. Волосников, Т В Узлова // Материалы VIH всероссийского форума «Мать и Дигя» Москва, 2006 - С 608

5 Царегородцев, И С Эффекты материнской эпидуральной анестезии бупи-вакаином на биохимические показатели, динамику неврологического статуса и психомоторного развития детей первых 6-и месяцев жизни / И.С. Царегородцев, ДК Волосников, ТВ. Узлова // Л междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство» сб науч трудов - Санкт-Петербург, 2007.-С. 152-154

6 Царегородцев, И.С Особенности ранней постнатальной адаптации и состояния здоровья, новорожденных на фоне применения в родах эпидуральной анестезии / И.С. Царегородцев, Д.К. Волосников // IV-я итоговая научно-практическая конференция молодых ученых ЧелГМА: мат. науч -практ конф - Челябинск, 2006 - С 125-126

7. Царегородцев, И С Эпидуральная анестезия в родах с использованием дробного введения 0,125% раствора бупивакаина гидрохлорида / И.С. Царегородцев // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы внутренних болезней, традиционные и психосоматические подходы» сб статей — Челябинск, 2007. — С 138-140

8. Царегородцев, И С Эпидуральная анестезия физиологических родов, оценка эффектов применения 0 125% раствора бупивакаина на адаптацию и психомоторное развитие новорожденных / И.С. Царегородцев // V-я итоговая научно-практическая конференция молодых ученых ЧелГМА. мат науч-практ. конф - Челябинск, 2007 -С 99-100.

На правах рукописи

ЦАРЕГОРОДЦЕВ Илья Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ПОСТНАТАЛЫЮЙ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЙ, ПОЛУЧИВШИХ В РОДАХ ЭПИДУРАЛЬНУЮ АНЕСТЕЗИЮ

14.00.09 - педиатрия

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2008

Отпечатано Челябинск, типография СтандартАРТ

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

Подписано в печать 24 08.2008г Формат 60x84 1/16 Объем 1 уел п л. Тираж 100 экз Зак №7

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины продолжает оставаться борьба с болью, включающая разработку и совершенствование средств медикаментозного обезболивания. Проблема обезболивания в акушерстве чрезвычайно важна, так как от ее решения в значительной степени зависит исход родов для матери и новорожденного (В.В. Абрамченко, ЕА. Ланцев, 2000в). Последнее десятилетие XX века и начало XXI века ознаменовалось небывалым интересом к методам нейроаксиальной анестезии (A.M. Овечкин, 2005). Эпидуральная анестезия способна обеспечить не только противоболевую, а практически 100% антиноцицептивную защиту, что является важным в акушерской практике (Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович, 2005). По мнению ряда авторов, данный метод анестезиологического пособия в настоящие время наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к анальгезии, используемой в родах (М.И. Неймарк, 2002; Ф.И. Чумаков, 2002; L.S. Polley, 2000). Высокая эффективность эпидуральной анестезии обусловила лавинообразный рост, за последние 20 лет, ее применения в акушерской практике во многих западных странах (C.L. Roberts, 2002). Так, по данным литературы процент физиологических родов, ведущихся с применением эпидуральной анестезии, в Великобритании составляет 25%, а Соединенных Штатах Америки - 30% (L.J. Khor, 2000). Несмотря на широкое распространение данного метода анестезии в акушерской практике, в настоящее время в научном мире сохраняется недостаток информации об эффектах данного метода анестезиологического пособия на новорожденных (C.J. Howell, 2003). Недостаток клинических данных о влиянии местных анестетиков на новорожденного обусловлен тем, что большинство исследований, обнаруженных нами в доступных литературных источниках, были выполнены акушерами и анестезиологами. Оценка влияния применения эпидуральной анестезии на новорожденных в этих исследованиях ограничивается исследованием биохимических показателей, КОС пуповиниой крови, клинические данные чаще всего представлены лишь оценкой новорожденных по шкале Апгар. Остается открытым вопрос о влиянии эпидуральной анестезии на адаптацию и неврологический статус новорожденных. Количество исследований, направленных на его решение, крайне мало, в тоже время данные, предоставленные в этих исследованиях, очень противоречивы. Так, по мнению ряда авторов, эпидуральная анестезия фактически не оказывает никакого существенного, отрицательного воздействия на плод и новорожденного (A.A. Семихин, 2001; Ким Ен Дин, 2006; В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев, 2006 в; J.E. Mattingly, 2003; G. Capogna, 2004). Однако согласно результатам, полученным A.D. Murray (1981), который в своем исследовании, проведя сравнительный анализ неврологического статуса, 40-а новорожденных, родившихся на фоне применения в родах эпидуральной анестезии (bupivacaine), показал, что новорожденные, получившие анестезию, имели более низкий мышечный тонус и силу мускулов, при этом было отмечено, что максимальное влияние местных анестетиков (bupivacaine) на неврологический статус новорожденных отмечалось на 1-е сутки жизни. С.М. Sepkoski, et al. (1992) в ходе сравнительного анализа неврологического поведения по шкале (NBAS) на 1-й, 3-й, 7-ой у 20-и новорожденных, родившихся на фоне применения в родах эпидуральной анестезии (bupivacaine), установили снижение ориентировочных реакций и двигательной активности. Таким образом, в доступной нам литературе обнаружены лишь единичные исследованья, оценивающие влияние эпидуральной анестезии на новорожденных и использующих в качестве группы контроля, новорожденных родившихся у матерей без применения других медикаментозных средств обезболивания. Большинство обнаруженных нами исследований на эту тему имели малый размер выборки и наблюдали новорожденных лишь в первые дни их жизни. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Оценка особенностей постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию

Задачи исследования:

1. Изучить социальный и соматический анамнез матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию.

2. Оценить влияние ЭА на течение родов.

3. Провести оценку влияния эпидуральной анестезии на адаптацию, динамику транзиторных, пограничных состояний новорожденных в раннем неонатальном периоде.

4. Оценить влияние применения эпидуральной анестезии при ведении вагинальных родов на динамику неврологического статуса новорожденных на первой неделе жизни.

5. Изучить психомоторное развитие детей на протяжении первых 6 месяцев жизни, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию.

Научная новизна заключается в подробном исследовании влияния местных анестетиков, применяемых при проведении эпидуральной анестезии в родах, на постнатальную адаптацию новорожденных. Определены особенности социального анамнеза женщин, прибегающих к эпидуральной анестезии в родах (высокий социальный статус и уровень образования). Уточнены и расширены данные по влиянию применения эпидуральной анестезии в родах на неврологический статус новорожденных на протяжении первых 6-суток жизни. Впервые проведена оценка долгосрочных эффектов применения эпидуральной анестезии при ведении вагинальных родов на психомоторное и физическое развитие новорожденных в первые шесть месяцев жизни.

Практическая значимость работы состоит в уточнении оказываемого воздействия местных анестетиков (бупивакаина), применяемых при проведении эпидуральной анестезии на новорожденного. Расширении имеющихся данных о влиянии местных анестетиков на постнатальную адаптацию новорожденных. Проведен сравнительный анализ неврологического статуса новорожденных на первых шести днях жизни, а также отсроченные эффекты. Установлено, что дети, родившиеся на фоне применения эпидуральной анестезии в родах, на протяжении первого полугодия жизни не имеют отклонений в их психомоторном и физическом развитии. Проведенное нами исследование позволило уточнить социальный статус женщин, наиболее активно прибегающих к облегчению родовой боли методом эпидуральной анестезии.

Положения, выносимые на защиту:

1. В современной акушерской практике наиболее часто в качестве анестезиологического пособия в родах эпидуральную анестезию выбирают первородящие женщины с высоким социальным статусом и уровнем образования.

2. Местные анестетики, используемые для проведения эпидуральной анестезии, при ведении вагинальных родов, оказывают влияние на неврологический статус новорожденных на первых днях жизни.

3. Применение эпидуральной анестезии при ведении вагинальных родов не имеет отдаленных последствий у новорожденного и не оказывает влияния на психомоторное и физическое развитие детей на первых 6- и месяцах жизни.

Внедрение. Материалы диссертации используются в работе отделения новорожденных, роддома ГОУ ВПО клиники ЧелГМА, а также учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и детских болезней № 2 государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

• IV-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (г. Челябинск, 2006);

• V-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (г. Челябинск, 2007);

• ХП Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», постерной сессии конкурса молодых ученых (г. Москва, 2008).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2-е в рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 65 отечественных и 145 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 69 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. ЭА по желанию роженицы при ведении вагинальных родов с целью обезболевания чаще проводится первородящим женщинам, имеющим высокий социальный статус и уровень образования.

2. На фоне ЭА продолжительность родов и второго периода достоверно увеличиваются вне зависимости от паритета.

3. Эпидуральная анестезия не оказывает существенное влияние на частоту и степень проявления желтушного синдрома, убыль массы тела, выраженность токсической эритемы и других транзиторных состояний новорожденного.

4. Дети, родившиеся на фоне применения эпидуральной анестезии, имеют более низкую оценку по шкале Апгар на 1-ой минуте, на протяжении первых 3 суток у них отмечено снижение мышечного тонуса, коммуникабельности (в течении первых 2 суток), рефлекса Моро (первых суток).

5. Значения усредненной оценки профиля «раздражения - угнеетения», по А.Б.Пальчику, у новорожденных, родившихся с применением эпидуральной анестезиив в родах, в первые 6 суток не выходили за пределы баланса угнетения и раздражения нервной системы (X = -0,2.+ 0,2), что сведетельствует о транзиторном характере выявленных нарушений.

6. На основе корреляционного анализа установлено, что увеличение длительности эпидуральной анестезии ведет к росту количества новорожденных, имеющих на 1-х сутках жизни сниженный мышечный тонус.

7. Наблюдение за детьми, которые родились на фоне применения эпидуральной анестезии в родах, на протяжении первого полугодия жизни не выявило отклонений в их психомоторном и физическом развитии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидуральная анестезия является эффективным и безопасным методом анестезии при ведении неосложненных вагинальных родов и может быть рекомендовано к широкому внедрению практику.

2. У новорожденных, родившихся на фоне применения эпидуральной анестезии в родах, на протяжении первых 3-х суток могут отмечаться транзиторные неврологические нарушения в снижения мышечного тонуса, коммуникабельности и рефлекса Моро, которые требуют динамического наблюдения.