Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности послеродовой контрацепции у женщин с дефицитом микронутриентов

На правах рукописи

ПУЛАТОВА АЗИЗА

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕРОДОВОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МИКРОНУТРИЕНТОВ

14 00 01 — Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2007 г

003060372

Работа выполнена в НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор -Заслуженный врач Республики Таджикистан, профессор Е Н Нарзуллаева)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Руслгамова Мехриниссо Сангиновна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор АртыковаНазираПулатовна

Кандидат медицинских наук, доцент

УзаковаУрунбиш Джурабаевна

Ведущее учреждение

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится ¿^/¿РУт^^ 2007 года в

« » часов на заседании диссертационного совета К 737 014 01 при Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, 734002 г Душанбе, ул , Мирзо Турсун-заде, 31, факс: (99237) 221-64-90

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость работы. Проблема репродуктивного здоровья, связанная с оздоровлением женщин и рождением здорового потомства относится к приоритетным направлениям современной медицинской науки и практического здравоохранения.

Совершенствование Системы охраны репродуктивного здоровья осуществляется решением вопросов, связанных с организацией консультирования женщин по вопросам планирования семьи после родов. Это обусловлено вероятностью наступления незапланированной беременности, при отсутствии надежной контрацепции у матерей на фоне грудного вскармливания и необходимостью соблюдения интергенетического интервала, для инволюции органов репродуктивной системы, полного восстановления организма и пополнения запасов жизненно важных микронутриентов. [Вихляева Е М., Николаева Е.И., 2003; Ross J А. & Winfrey W.L., 2002]. Доказано, что дисбаланс микроэлементов и витаминов, наблюдаемый в гестационном периоде восстанавливается в течение 4-5 лет после родов [Хакимова С.Х., 1990, Серов В Н , 2004]. После родов риск развития анемизации женщин возрастает, в связи с особенностями гемопоэза, который характеризуется интенсификацией суточного эритропоэза и усилением гемолиза эритроцитов. Кроме того, лактационный период сопровождается потерей микроэлементов с молоком матери, а восстановление менструального цикла повышает риск развития недостаточности микронутриентов. Необходимо учесть и тот факт, что 80% родильниц, при выписке из родильного дома, не получают необходимую информацию о методах послеродовой контрацепции [Прилепская В'М , 2001; Кулаков В.И., 2002]. Следовательно, родильницы нуждаются в проведении консультирования по вопросам контрацептивной помощи с оценкой их репродуктивного поведения и целей, с учетом особенностей послеродового периода и коррекции дефицита микронутриентов, последняя, относится к краевой патологии Республики Таджикистан [Додхоева М.Ф. и др , 2004, Жорабекова А.Ж., 2004; Нарзуллаева Е.Н, Ходжимурадова Д А , 2005; Anderson, 1989]

Известно, что дефицит микронутриентов способствует развитию нарушений на клеточном, органном и тканевом уровнях, тем самым приводит к снижению интеллекта, дисгармонии физического развития, дистрофии внутренних органов, эндокринных желез и достоверному увеличению заболеваемости вирусными инфекциями [Соболева М К., 2004] Ученых всего мира волнует влияние дефицита микронутриентов на умственный потенциал нации Учитывая медицинское и социальное значение недостаточности микронутриентов, возникает необходимость их своевременного выявления и лечения, с одновременным соблюдением интергенетического интервала с выбором эффективной, надежной и безопасной контрацепции.

Однако, несмотря на проведенные научные исследования по планированию семьи ,в нашей стране [Курбанова М.Х , 1997, Курбанов Ш М , 2000; Мухамадиева С М , 2002], недостаточно изучены вопросы послеродовой контрацепции, в частности их приемлемость и эффективность у родильниц с дефицитом микронутриентов, с учетом особенностей этого периода гестационного процесса Заслуживает особого внимания выбор препаратов для коррекции дефицита железа и йода с учетом их безопасности для новорожденного Эти аспекты указывают на изыскание, новых путей решения вопросов для оказания послеродовых контрацептивных услуг женщинам с дефицитом микронутриентов ,

Цель исследования: Изучить особенности послеродовой контрацептивной технологии у женщин с дефицитом микронутриентов и разработать мероприятия по улучшению их репродуктивного здоровья.

Задачи исследований:

1. Установить частоту и клинико-лабораторные особенности дефицита микронутриентов у родильниц

2. Изучить приемлемость и эффективность послеродовой контрацепции у женщин с недостаточностью микронутриентов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема репродуктивного здоровья, связанная с оздоровлением женщин и рождением здорового потомства относится к приоритетным направлениям современной медицинской науки и практического здравоохранения.

Совершенствование системы охраны репродуктивного здоровья осуществляется решением вопросов, связанных с организацией консультирования женщин по вопросам планирования семьи после родов. Это обусловлено вероятностью наступления незапланированной беременности, при отсутствии надежной контрацепции у матерей на фоне грудного вскармливания и необходимостью соблюдения интергенетического интервала, для инволюции органов репродуктивной системы, полного восстановления организма и пополнения запасов жизненно важных микронутриентов. [Вихляева Е М , Николаева Е.И., 2003; Ross J.А & Winfrey W.L., 2002]. Доказано, что дисбаланс микроэлементов и витаминов, наблюдаемый в гестационном периоде восстанавливается в течение 4-5 лет после родов [Хакимова С.Х., 1990, Серов В Н., 2004]. После родов риск развития анемизации женщин возрастает, в связи с особенностями гемопоэза, который характеризуется интенсификацией суточного эритропоэза и усилением гемолиза эритроцитов. Кроме того, лактационный период сопровождается потерей микроэлементов с молоком матери, а восстановление менструального цикла повышает риск развития недостаточности микронутриентов Необходимо учесть и тот факт, что 80% родильниц, при выписке из родильного дома, не получают необходимую информацию о методах послеродовой контрацепции [Прилепская В М., 2001; Кулаков В.И., 2002]. Следовательно, родильницы нуждаются в проведении консультирования по вопросам контрацептивной помощи с оценкой их репродуктивного поведения и целей, с учетом особенностей послеродового периода и коррекции дефицита микронутриентов, последняя, относится к краевой патологии Республики Таджикистан [Додхоева М.Ф. и др , 2004; Жорабекова А.Ж2004; Нарзуллаева E.H., Ходжимурадова Д.А , 2005; Anderson, 1989]

Известно, что дефицит микронутриентов способствует развитию нарушений на клеточном, органном и тканевом уровнях, тем самым приводит к снижению интеллекта, дисгармонии физического развития, дистрофии внутренних органов, эндокринных желез и достоверному увеличению заболеваемости вирусными инфекциями [Соболева М.К, 2004] Ученых всего мира волнует влияние дефицита микронутриентов на умственный потенциал нации Учитывая медицинское и социальное значение недостаточности микронутриентов, возникает необходимость их своевременного выявления и лечения, с одновременным соблюдением интергенетического интервала с выбором эффективной, надежной и безопасной контрацепции

Однако, несмотря на проведенные научные исследования по планированию семьи в-нашей стране [Курбанова МХ, 1997, КурбаНов ШМ1, 2000,'Мухамадиева С.М, 2002], недостаточно изучены вопрось! послеродовой контрацепции, в' частности их приемлемость и эффективность у родильниц с дефицитом микронутриентов, с учетом особенностей этого периода гестационного процесса. Заслуживает особого внимания выбор препаратов для коррекции дефицита железа и йода с учетом их безопасности для новорожденного Эти аспекты указывают на изыскание новйх путей решения вопросов для оказания послеродовых контрацептивных услуг женщинам с Дефицитом микрЬнугриеНтЬв • '

I , ,

Цель исследования: Изучить особенности послеродовой контрацептивной технологии у женщин с дефицитом микронутриентов и разработать мероприятия по улучшению их репродуктивного здоровья

Задачи исследований:

1. Установить частоту и клинико-лабораторные особенности дефицита микронутриентов у родильниц.

2. Изучить приемлемость и эффективность послеродовой контрацепции у женщин с недостаточностью микронутриентов

3 Разработать научно обоснованный алгоритм обследования, лечения и применения контрацептивной технологии у родильниц с дефицитом микронутриентов после родов

Научная новизна

Установлено, что дефицит микронутриентов относится к распространенной патологии срсди родильниц, при этом манифестный и скрытый (прелатентной и латентной) дефицит железа выявляется у всех обследованных, и у половины из них сочетается с йододефицитными заболеваниями Доказана зависимость дефицита микронутриентов от паритета, с увеличением которого, параллельно возрастает частота и тяжесть анемии, и снижается частота диффузного зоба, за счет его трансформации в узловой зоб, тиреоидит, кистозные и фиброзные изменения щитовидной железы. Установлена высокая мотивация использования метода лактационной аменореи у родильниц с дефицитом микронутриентов Доказано, что соблюдение принципов исключительного грудного вскармливания и своевременной коррекции дефицита железа и йода у родильниц формирует доминанту лактации и поддерживает продолжительность грудного вскармливания Выявлена, что эффективность МЛА увеличивается при комбинированном его применении с барьерными методами предупреждения нежелательной беременности Установлены доступность и эффективность других контрацептивных методов для кормящих женщин - внутриматочные спирали (ВМС), добровольной хирургической стерилизации (ДХС - при достижении репродуктивных целей) и для некормящих родильниц -гормональные (комбинированные оральные контрацептивы - КОК и инъекционные - Депо-провера) Разработан алгоритм обследования и лечения родильниц с дефицитом микронутриентов при информированном выборе контрацептивных средств

Практическая значимость.

Установлено, что родильницы относятся к группе высокого риска по наступлению незапланированной беременности и нуждаются в эффективной, надежной и безопасной контрацепции

Доказана необходимость консультирования родильниц по вопросам планирования семьи в период пребывания женщины в стационаре, с целью информированного и дифференцированного выбора современных контрацептивных технологий Выявлено, что все родильницы на фоне контрацепции нуждаются в коррекции питания и дефицита микронутриентов. Доказана эффективность информированного выбора современной контрацептивной технологии с одновременной коррекцией дефицита железа и йода (препаратами железа - Тотема, Тироксином и Йодомарин-200), суммарно они способствовали удлинению интергенетического интервала, эндо- и экзогенному восстановлению содержания микронутриентов и восполнению их запасов, а также нормализации функции щитовидной железы Показано, что улучшение гематологических показателей, статуса железа и йода, и информированный выбор метода контрацепции наряду с оздоровлением женщин и увеличением интергенетического интервала, приводят к снижению частоты нежеланных беременностей и индуцированных абортов, к улучшению планируемых беременностей и родов, а также показателей репродуктивного здоровья женщин

Основные положения, выносимые на защиту

1 Дефицит микронутриентов относится к распространенной патологии среди родильниц Все обследованные родильницы страдают дефицитом железа (анемия или скрытый - прелатентный и латентный дефицит), в то же время у половины из них дефицит железа сочетается с йододефицитным заболеванием

2 Установлена зависимость дефицита микронутриентов от паритета родильниц При увеличении паритета параллельно возрастает частота и тяжесть дефицита железа и снижается частота диффузного зоба, за счет его трансформации в узловой зоб, тиреоидит, кистозные и фиброзные изменения щитовидной железы

3 Приемлемым и эффективным послеродовым методом контрацепции у кормящих женщин является лактационная аменорея, причем эффективность метода увеличивается при правильном использования исключительно грудного вскармливания и при комбинированном применении МЛА и барьерных

контрацептивов Некормящая женщина должна начать применение контрацептивов с момента возобновления половых отношений и выбрать любое из современною арсенала противозачаточное средство

4 Контрацептивная помощь родильницам с дефицитом микронутриеитов проводится с обязательной коррекцией дефицита железа, йода и белков

Внедрение результатов исследования в практику

Опыт работы по обследованию и лечению родильниц с дефицитом микронутриеитов внедрены в послеродовых отделениях «Преждевременных родов» и «Совместного пребывания матери и ребенка» Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан Современные принципы оказания контрацептивной помощи женщинам , с дефицитом микронутриеитов после родов, алгоритм обследования и чечения, коррекция дефицитных состояний внедрены в послеродовых отделениях Турсунзадевского района, Национальном центре репродуктивного здоровья МЗ РТ

Апробация работы

Материалы настоящих исследований доложены на Ученом совете НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ РТ (2005, 2006, 2007), экспертно-проблемной комиссии НИИ акушерства, I инекологии и педиатрии МЗ РТ (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи и 1 методические рекомендации.

Объем и структура работ ы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 126 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована

18 таблицами, 9 рисунками Библиография состоит из 272 источников литературы, в том числе 169 - на русском и 103 - на английском языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 506 родильниц госпитализированных в отделении «Совместного пребывания мать и дитя» Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан в период 2005-2006 гг

Обследование родильниц было приближено к сплошному По результатам обследования родильницы распределены на 2 группы

• 1 группа (сравнения) - родильницы с нормальным содержанием гемоглобина и йода в организме (п - 117 женщин);

• II группа (основная) - родильницы с дефицитом микронутриентов в организме (п - 389 женщин)

Из 506 наблюдавшихся женщин 400 женщин были подвергнуты анкетированию для изучения их репродуктивного поведения и оценки их выбора контрацептивных средств

Возраст обследованных родильниц колебался от 17 до 44 лет, с преобладанием женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 34 лет (78 2%)

Среди обследованных в обеих изучаемых группах преобладали повторнородящие женщины с паритетом II и/или III родов, 63.3% в группе сравнения и 47 8% в основной группе Процент первородящих в обеих г руппах почти не отличался - 29 9% и 26 5%, многорожавших родильниц численно было меньше по сравнению с перво- и повторнородящими, однако в основной группе их было значительно больше - 25 7%, по сравнению с 6 8% в первой группе

Оценивали лактационную функцию женщин, с определением промежутка времени между кормлениями, с обязательным учетом ночного кормления и выявления признаков гипогалактии

Концентрация общего гемоглобина определяли спектрофотометрически цианметгемоглобиновым методом.

Подсчет количества эритроцитов производился в счетчике Picoscale-4 (Венгрия) Гематокрит оценивали с помощью микроцентрифуги МГЦ-8 Степень тяжести анемии оценивали по критериям ВОЗ Легкая анемия устанавливалась при уровне гемоглобина 110-90 г/л, средняя - 89-70 г/л и тяжелая - 69 г/л и ниже.

Для оценки статуса железа в организме проводили определение транспортного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) микрометодом по Непчу и соавт (1976) с помощью стандартных наборов фирмы «Лохема» (Чехия), с подсчетом коэффициента насыщения трансферрина Дефицит железа устанавливался при снижении транспортного железа (норма 12 5 - 25 5 мкмоль/л), повышении ОЖСС (норма 33 7 - 66 0 мкмоль/л) и снижении коэффициента насыщения трансферрина (КНТ-норма 18-30%)

Запасы железа определялись по уровню сывороточного ферритина иммуноферментным методом, с использованием иммуноферментного анализатора «Униплан» (Россия-Япония) и диагностических KIT - наборов фирмы «Orgentec» (Германия)

Производилось визуально-пальпаторное исследование щитовидной железы с оценкой формы и степени зоба Оценивалась гормональная функция щитовидной железы определением уровня в плазме крови тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Г4) иммунорадиометрическим методом с использованием KIT-наборов фирмы «Хема-медика» (Россия)

В биохимических исследованиях крови определялся уровень белка крови по биуретовому методу

Обследовались мазки на определение степени чистоты влагалища, которые определялись стандартными общепринятыми методами

Все перечисленные методы производились в клинической и биохимической лаборатории клиники НИИ АГиП (руководитель лаборатории, к.м н. Атаджанов ТВ )

Экскреция неорганического йода в разовой порции мочи определяли спектрофотометрическим церий-арсснитовым методом, по результатам реакции Saundell-Kolthoff в лаборатории

Республиканского Центра Эндокринологии, там же все родильницы консультировались эндокринологом.

Степень выраженности йодной недостаточности оценивалась по критериям ВОЗ Медиана содержания йода в моче выше 100 мкг/л свидетельствовал об отсутствии йодного дефицита При легкой недостаточности йода его экскреция составляет от 50 до 99 мкг/л, при умеренной - от 20 до 49 мкг/л Тяжелая степень йодного дефицита диагностировалась при экскреции йода менее 20 мкг/л (WHO-UNICEF-ICCIDD)

Функциональные исследования включали УЗИ щитовидной железы, матки и его придатков, почек которые производились в отделении функциональной диагностики (заведующая отделением к м н 3 Р Нарзуллаева) и отделении «Патологии беременности» акушерского отдела НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ РТ (руководитель отдела д м н Ф М Абдурахманов).

Ультразвуковое исследование производили на аппарате "Aloka-1700 SSD", в режиме реального времени общепринятыми методами Аппарат снабжен допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвесный датчик 7,5 МГц)

Тиреоидный объем рассчитывали по формуле I Brunn и соавт, (1981), с использованием рекомендации ВОЗ, при котором нормальные размеры щитовидной железы считаются значения 9 -18 см3

Для выявления ранних признаков воспалительного процесса матки всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) матки на 3 сутки после родов с оценкой состояния полости матки Фолликулометрия производилась через 6 недель и 3, 6 и 12 месяцев после родов

Для изучения репродуктивного поведения и оценки выбора контрацептивных средств составлена анкета, которая включала 15 вопросов по проблемам репродуктивного здоровья. Применен метод фиксированного интервью для получения надежной информации После анкетирования проводилась консультирование по вопросам планирования семьи и выбору контрацептивных средств

Выбор контрацептивной технологии основывался на рекомендациях ВОЗ и политики поддержки грудного вскармливания, в зависимости от лактационной функции женщины

MJ1A использовали 92.4% кормящих грудью женщин Метод двойственной защиты (смешанная контрацепция), то есть применение MJ1A и барьерной контрацепции (мужские презервативы - 71% и вагинальные противозачаточные свечи «Контрацептин-Т» - 29%) применили женщины с повышенной фертилыюстью, и те которые ввели прикорм детям

Внутриматочную контрацепцию выбрали 42 (8 3%) женщины, введением спирали (ВМС) Использовали спирали Copper Т-380А и мультилоуд-350 ВМС вводилась на 3-4 дни менструального цикла или через 6 недель после родов, при лактационной аменореи, при наличии I степени частоты влагалищного мазка

Комбинированный оральный контрацептив «Регулон», производства Гедион Рихтер (Венгрия) относящийся к микродозированным препаратам третьего поколения, состоящим из гестаген-зстрогенных компонентов, использовали 9 некормящих женщин Препарат назначался по традиционной конрацептивной схеме 21x7x21

Информированным выбором 25 женщин позднего репродуктивного возраста с наличием гиперплазии эндометрия и миомы матки был инъекционный гормональный препарат Депо-Провера ДХС произведена 24 женщинам позднего репродуктивного возраста которые, по их мнению, имели достаточное количества дегей и хотели прекратить детородную функцию по желанию супружеской пары, после заполнения специальной формы о согласии на оперативную стерилизацию Стерилизация маточных труб производилась по Померою, во время операции кесарево сечения

Мониторинг за пациентками, использовавшими контрацепцию, производился в течение 12 месяцев по специально разработанной карте, где фиксировались все данные о пациентке. Оценка приемлемости и эффективности рекомендуемых контрацептивных средств производился по индексу Пэрля

После обследования всем женщинам с дефицитом микронутриентов назначалась терапия для коррекции недос гаточности железа и/или йода Из общего количества женщин (389) получавших лечение дефицита микронутриентов и

контрацепцию 356 родильниц находились под динамическим наблюдением, и подвергнуты повторному (227 родильниц), и трехкратному (149 женщин) обследованию Повторное обследование родильниц с ЖДА, получавших препараты железа и/или коррекцию йододефицита производилось после лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после родов

Для лечения больных с дефицитом железа применялся антианемический препарат «Тотема», производства фирмы «Иннотек Интернасиональ» (Франция), содержащий в 1 ампуле железаглкжонат (50 мгжелеза), марганца глюконат(1,33 марганца), меди глюконат (0,70 мг меди) Доза препарата зависела от степени анемии и массы родильницы

Коррекция йододефицитных состояний проводилась эндокринологом, препаратами «Йодомарин-200», Ь-тироксин при гипотериозе,тиамазол при гипертериозе по общепринятым схемам Эффективность лечения оценивалась по нивелированию клинических проявлений дефицита железа и йода, положительной динамики гемоглобина, транспортного железа, сывороточного ферритина и медиане йодурии, а также степени выраженности побочных реакций

Всем родильницам была рекомендована коррекция питания с преобладанием мясных, белковых и морепродуктов

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью компьютерной обработки полученных данных, с использованием критериев достоверности Стьюдента

Резулыа1ы исследований и обсуждение.

Полученные результаты показали, что у 117 (23 1%) родильниц из 506 обследованных женщин уровень гемоглобина и медиана йодурии были в пределах нормальных величин, а у остальных 3 89 родильниц, то есть 76 9% - концентрация гемоглобина была ниже 110 г/л У 240 (47.4%) женщин анемия сочеталась с йододефицитным заболеванием Следовательно, эти данные указывают, что анемия и йододефицитные заболевания среди родильниц относятся к довольно распространенной патологии

Установлена зависимость частоты и тяжести анемии от паритета родильниц Так, у первородящих анемия установлена в 26 5%, причем преимущественно (89 4%) в легкой степени В то же время почти половина (47 8%) повторнородящих с паритетом II и/или III - страдали малокровием, причем в 25 3% и 2 7% анемия проявлялась в средней и тяжелой степенях У многократно рожавших женщин легкая степень анемии диагностирована у 45%, при этом увеличивалась частота средней степени анемии до 41% и тяжелой - до 14%

Из 106 женщин основной группы обследованных на йодоурию, у 31 (29 2%) женщины установлено снижение количества йода в моче Иодоурия у родильниц проявлялась в легкой (53 8%) и умеренной (46 2%) степенях Тяжелая форма йодоурии ни у одной из родильниц не выявлена Заслуживает внимания полученные данные зависимости йодоурии от паритета По мере увеличения паритета частота женщин с нормальной медианой йодоурии увеличивается с 53 5% у первородящих до 91 4% у многократно рожавших женщин Иодоурия у первородящих при легком и умеренном дефиците установлена почти у половины обследованных женщин, в то же время у многократно рожавших патологическое количество йода в моче установлено лишь у двух женщин

Визуально-пальпаторное и ультразвуковые изменения щитовидной железы определялись у 61.7% родильниц с железодефицитной анемией, причем в 40.8% -1 степени и в 20 9% - II степени Заслуживает внимания анализ зависимости тяжести зоба от паритета, у первородящих зоб I степени установлены у 61 2% У повторнородящих (36 0%) и много рожавших (29%), частота этого заболевания снижается в 1 7 и 2 1 раз соответственно В то же время И степень увеличения щитовидной железы выявляется в 4 2 раз меньше, чем у первородящих с легкой степенью (14 6%) увеличения железы У повторнородящих II степень зоба возрастает (16 7%), при этом у много рожавших. (35%) средняя степень увеличения щитовидной железы установлена в 2 4 раз и 1 2 раз чаще, по сравнению с первородящими и много рожавшими с легкой степенью зоба

УЗИ щитовидной железы произведена всем 389 родильницам основной и 54 женщинам сравниваемой групп У всех женщин группы сравнения размеры щитовиднои железы были в пределах нормы и в среднем составили 15.4±0 03 см3, аналогичные данные (15 8±0.05 см3) были получены и у родильниц с дефицитом микронутриентов без нарушений функции щитовидной железы У женщин основной группы в 58 6% случаях было установлено увеличение щитовидной железы, при этом более чем у половины (57 4%) из них диффузное увеличение I степени, у одной трети (31 1 %) - II и у 11 4% - III степени Увеличении щитовидной железы I степени устанавливался при ее размере 19 4±0 04 см3, что было статистически достоверно (р<0 001) больше по отношению с показателями группы сравнения При II и III степенях диффузного увеличения железы объем ее увеличивался до 21 3±0 05 см3 и 23 5±0 6 см3, соответственно Полученные показатели достоверно (р<0 001) отличались от нормального объема щитовидной железы.

Заслуживает внимания выявление у много рожавших женщин узлового зоба (3,5%), кистозного и фиброзного изменения щитовидной железы (21%) и тиреоидита (13%) Возможно, этим и объясняется уменьшение частоты диффузных форм йодного дефицита у многократно рожавших женщин. Многие авторы также указывают на процесс трансформации диффузного зоба у многократно рожавших и женщин позднего репродуктивного возраста в узловой зоб, кисты и аугоимунные тиреоидиты [Оаап Н и соавт, 2005, Бап^ЬасИ и соавт, 2005]. Таким образом, с помощью УЗИ возможно выявить другие нозологии заболеваний щитовидной железы, которые не определяются визуально-пальпаторно или медианой йодоурии Следовательно, для определения наличия заболеваний щитовидной железы необходимо проводить ультразвуковое сканирование.

Результаты настоящих исследований показали, что основными клиническими проявлениями дефицита железа были общеанемические (слабость, сонливость, снижение работоспособности, потемнение перед глазами, головокружение) и сидеропенические (бледность и шелушение колеи, изменение ногтей в виде ломкости, исчерченности и койлонихии) признаки, которые были обнаружены у женщин обеих групп

У больных с йододефицитом, имелись явные клинические проявления недостаточности йода, которые проявлялись раздражительностью, плаксивостью, наличием легкой степени экзофтальма, повышенной эмоциональной лабильностью, тремором пальцев, влажностью ладоней рук, одышкой, тахиокардией или брадиокардией. У родильниц группы сравнения аналогичных жалоб и признаков не выявлены

Изучение частоты осложнений наблюдавшие, при настоящих беременности и родах показала, что первая половина беременности осложнилась ранним токсикозом (тошнота и рвота) у 41 9% родильниц с дефицитом микронутриентов, и лишь у 2 5% - I группы Высокий удельный вес (31 8%) гестоза приходился также на родильниц II группы, в то время как аналогичное осложнение имело место у 0 8% родильниц группы сравнения Несвоевременное излитие околоплодных вод в 4 раз, кровотечение в родах и в раннем послеродовом периоде в 3 9 раз, разрыв мягких тканей в 2 4 раз чаще диагностировались у женщин основной группы

Частота гнойно-воспалительных послеродовых осложнений было также выше среди женщин страдающих дефицитом микронутриентов, причем установлена ее зависимость от лактационной функции женщины Среди кормящих родильниц основной группы частота субинволюции магки составила 2.5%, что в 3.1 раз превышала аналогичное осложнение в группе женщин сравнения (0 8%), и частота этого осложнения среди некормящих обеих групп была очень высока и составила 66 7% и 50% в I и во II группах, соответственно Лохиометра среди женщин группы сравнения не установлена, в то же время среди родильниц основной группы она встречалась в 0 6% у кормящих и в 17 6% - у некормящих женщин Следовательно, женщины с дефицитом микронутриентов подвержены гнойно-септическим послеродовым осложнениям, причем частота их зависит от лактационной функции Аналогичные данные были получены и другими исследователями [Артыкова Н П , 1998, Бойматова 3 К., 2000]

Результаты гематологических и биохимических исследований крови показали, что все обследованные родильницы группы сравнения страдали скрытым дефицитом железа, который

проявлялся у 8 (6 8%) прелат ентным дефицитом и у 109 (93 2%) латентным дефицитом железа

Прелатентный дефицит железа характеризовался нормальными значениями гемоглобина, транспортного железа и КНТ, повышением ОЖСС и снижением сывороточного ферритина (табл 1) При латентном дефиците железа концентрация гемоглобина также находится в пределах нормальных значений, но в то же время установлены достоверные (р<0 001) снижения уровня транспортного железа, коэффициента насыщения трансферрина и сывороточного ферригина и повышение ОЖСС В сыворотке крови родильниц с анемией определяются низкие значения гемоглобина, транспортного железа, КНТ, высокие показатели ОЖСС (до 91 7±2 3 мкмоль/л) Критически низким были величины сывороточного ферритина (табл 1), указывающие на истощение запасов железа в организме Таким образом, все обследованные родильницы основной и сравниваемой групп, страдали дефицитом железа, проявляющая в различных его стадиях

Таблица 1

Показатели гемоглобина н статуса железа у обследованных роднльннц

Степень дефицита железа Показатели НЬ и стат> са жеиеза

Стат пок НЬ (г/п) Трансп. Жел (м км оль/л) ОЖСС (м км оль/л) КНТ (%) Сыв фер (мкг/л)

Прелатепшый дефицит железа (ПДЖ) М+т колеб п=8 123±1,0 112-128 17,6±2,1 12,4-20,5 71,2±1,8 50,1-81,2 21±1,5 16-30 12*0,8 4-25

Латентный дефицит железа (ЛДЖ) М+т колеб п=29 Р 120±0,8 110-125 р>0,05 9,7±0,3 4,5-12 4 р<0,001 86 7л:6,0* 66,7-96,7 р>0,05 12,1 ±1,6* 7-21 р<0 001 8±0 6* 5-18 р<0,001

ЖДА М+т колеб п=35 91,3±4,5** 5,4-12,5 8,6±2,3*<" 5,4-12 5 91,7±2 3"* 80 5-112 9,4±2,5** 6 8-10,7 2,3±0,3** 4-7

р,<0,001 р,<0,001 р, <0,001 р,<0,001 Р!<0,001

*р - достоверность показателей между ПДЖ и ЛДЖ

**р, - достоверность показателей между ПДЖ и ЖДА

Показатели гормонального обследования функции щитовидной железы показало, что у 22 женщин группы сравнения уровень тиреот ропного гормона (ТТГ) находился в пределах нормы, составляя 2.8±0 2 мМЕ/л При этом концентрации трийодтиронина (ТЗ) колебалась от 1 3 нмоль/л до 2 0 нмоль/л, со средним значением 1 6±0.08 нмоль/л Содержание тироксина (Т4) в среднем составило 87 8±4 8 нмоль/л, с амплитудой колебания от 74 4 до 107 6 нмоль/ л Эти величины ТТГ, ТЗ и Т4 находились в пределах контрольных значений наборов и характеризовали нормальную функцию щитовидной железы Из 54 обследованных женщин основной группы, у 30 (55 6%) выявлен гипотириоз, при котором уровень ТТГ повышался до 4 6±0 16 мМЕ/л (р<0.001), в то же время показатели ТЗ и Т4 достоверно (р<0 001) снижались до 0 9±0 04 и 58.9±7 8 нмоль/л, соответственно У 24 родильниц гормональные параметры крови указали на наличие у них в организме гипертиреоза, который проявлялся снижением ТТГ до 1 95±0 02 мМЕ/л и повышением Т4 до 120 1±3 2 нмоль/л, чго имеет статистическую достоверность по отношению с контрольными значениями (р<0 001), при этом концентрация ТЗ не изменялась и оставалась в пределах нормы — 1 4±0 04 нмоль/л Следовательно, йододефицитные заболевания проявляются гипотиреозом и гипертиреозом, что имеет важное значение при назначении патогенетического лечения

У 89.1% родильниц из 325 женщин основной группы установлена гипопротеинемия, что также указывает на алиментарный характер дефицитных состояний

Как было отмечено, с целью изучения репродуктивного поведения и целей, а также оценки выбора контрацептивных средств 400 родильниц были подвергнуты анкетированию Установлено, что интергенетический интервал до 1 года был почти одинаковым в группе повторнородящих (19 8%) и многократно рожавших (16 0%) В два раза чаще соблюдали межродовый интервал 1-2 года много рожавшие (68 0%), в то же время интергене гический интервал от 2 до 3 лет и более 3 лет соблюдали в 1.6 и 1 7 раз чаще повторнородящие, соответственно Из приведенных данных вытекает, что основная масса (84%)

многократно рожавших женщин имели короткий интергенетический интервал до 1 и 1-2 года, что способствовал возникновению дефицита микронутриентов Респонденты к наиболее предпочитаемым методам контрацепции отнесли ВМК

Всем родильницам проводилось консультирование по вопросам планирования семьи, которое базировалось на отношениях взаимного доверия и уважения между консультантом и пациентом, и при наличии полной информации о современных контрацептивных технологиях Выбор метода контрацепции был информированным, дифференцированным в зависимости от возраста, репродуктивных целей, сопутствующей патологии и индекса здоровья, а также вида вскармливания (естественный или искусственный)

Кормящие родильницы составили 92 7% (469 жен ) из общего числа обследованных женщин Остальные 7 3% (37 женщин) - по различным причинам (заболевание матери, мертворождение, ранняя перинатальная смертность) новорожденных грудью не кормили

МЛА выбрали 312 или 66 5% кормящих родильниц и 157 (33 5%) сочетали МЛА с барьерным методом Динамический контроль проводился в течение года У 2(1 4%) родильниц группы сравнения, при исключительно грудном вскармливании, по истечению 4 месяцев наступила нежеланная беременность, в то же время, к концу года частота неудач достигла 28 2% (33 родильницы) У женщин с дефицитом микронутриентов также наблюдалось пропорциональное возрастание неудач метода с 1 8% (через 3 месяцев после родов) до 22 3% (71 случая) к 12 месяцам Однако эффективность МЛА повышалась до 98 0% и 96 8% в I и II группах, соответственно, при комбинировании МЛА с барьерными способами контрацепции

Всем родильницам основной группы, которые с целью контрацепции применяли МЛА, для коррекции дефицита микронугриентов были назначены тотема, при йододефицитном заболевании - тироксин и/или йодоморин-200 Проводилось динамическое наблюдение за этими женщинами после лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после родов

Уро вень гемоглобина и гематокрита а также цветной показатель через 6-12 месяцев после лечения повышались до

нормальных величин (табл 2) Концентрация гемоглобина и транспортного железа также возросли, что свидетельствовало о восстановлении статуса железа в крови Содержание сывороточного ферритина через 3-6 и 12 месяцев в 2 3 и 3 7 раз увеличивается по сравнению с исходной величиной, однако эти цифры (9,5±0,8 и 15,1±1,2) указывали на недостаточное восстановление запасов железа в организме Возможно, это обусловлено потерей микронутриентов с молоком, при грудном вскармливании, относящейся к особенностям лактационного периода

Таблица 2

Динамика показателей гемоглобина, статуса железа и йода у женщин, использовавших МЛА на фоне коррекции дефицита микронутриентов

Показатели Исходные показатели Месяцы после лечения

3-6 12

Гемоглобин (г/л) 91,6±3,3 110.0±4 4* 123±3.5*

Гематокри г (%) 0 294-0 5 0 34±0 01 0 Зб±0.01

Цветной показатель 0 7510 03 0,8±0,05 0 8±0.05

1 ранспортное железо (мкмоль/л; 8,2±1.2 12 5±0,9* 15 3±1.1*

Сывороточный ферритин (ми/л) 4,1±0,9 9,5:10 8* 15.1±1 2

Медина йодурии (мкг/л) 59,5±0,5 - 82 0±1,4*

Объем щитовидные железы по УЗИ (см3) 17,4-ЬО 07 15 8±0,06* 15 2±0.05*

ТТГ (мМЕ/л) 4 6±0,16 - 2 6±0.2*

Т4 (нмоль/л) 58.9±7 8 - 96.8±8.4*

Примечание *р - достоверность по отношению к исходным данным

В связи с чем, после восстановления уровня гемоглобина и транспортного железа, необходимо переходить на пероральные препараты железа пролангированного действия, которую женщина должна принимать еженедельно, в течение всего лактационного периода.

Заслуживают внимания особенности показателя медианы йодоурии на фоне коррекции дефицита йода в организме Через месяц после начала коррекции дефицита йода в организме клинические проявления заболевания полностью у всех женщин нивелируются, также отмечается уменьшение объема щитовидной

железы с 17 42±0 07 см3 до 15.8±0.06 см3 через 6 месяцев, а в дальнейшем размеры щитовидной железы остается в тех же пределах Медиана йодоурии достоверно повышается до 82 0±1 4 мкг/л, но все же остается ниже контрольных значений для здоровых женщин Нормализация секреции гормонов ТТГ и Т4 также (табл 2) происходила к 12 месяцу Полученные данные указывают на проведении более длительного лечения йододефицитных заболеваний (6-12 месяцев), что соответствует результатам исследований других авторов [Бу гова Е А и соавт., 2005, Дегтярева Е И,2006]

Следовательно, при применении МЛА коррекция дефицита микронутриентов должна быть продолжительной от 6 до 12 месяцев, несмотря на нормализацию уровней гемоглобина и транспортного железа и нивелирования признаков йододефицитных заболеваний, для полного восстановления функции щитовидной железы и запасов железа

Информированным выбором контрацептивных средств у 42 родильниц был ВМС Выбор был обусловлен тем, что риск наступления нежелательной беременности в этой группе был высок, так как в предыдущих родах, на фоне МЛА все эти женщины забеременели, им пришлось прибегать к индуцированному аборту (95 2%) Кроме того, женщины этой группы указали на восстановление менструального цикла через 6-8 недель после родов. Большинство (61 9%) обследованных были многократно рожавшими и жительницами села, они обременены домашней работой и заботой воспитанием детей, в связи, с чем они не были уверены в регулярном использовании других контрацептивных препаратов В то же время 26 2% пациенток желали сохранить тайну контрацепции В процессе исследования тщательно регистрировались осложнения, побочные эффекты и изменения менструального цикла

Результаты настоящих исследований показали, что 11.5% -указали на наличие гиперполименореи УЗ (7 1%) - аменорея сохранилась в течение всего лактационного периода (от 6 до 12 месяцев) В период адаптации отмечены изменения в длительности дней менструальной кровопотери У 19 1% женщин первые 2-3 месяцев после введения спирали, менструации были обильными

Гиперполименорея устранялась назначением ингибиторов простогландинсинтетазы - индометацин, напроксин, аспирин по общепринятой схеме Беременность на фоне ВМС ни у одной наблюдавшейся женщины не наступила Экспульсия ВМС отмечена у 2 наблюдавшихся, те 3 8 на 100 женщин/лет по Перлю Воспалительные процессы гениталий на фоне ВМС диагностированы у 7 больных или 13.5 на 100 женщин/лет Менструации остались обильными у 8 (19 1%) пациентов, что было статистически недостоверным по отношению к полученным исходным данным (р>0.05) Следовательно, ВМС оказала достаточно высокую контрацептивную активность

Уровень гемоглобина у женщин основной группы, до ведения ВМС, была равна 87±2 9 г/л с колебаниями от 63 до 106 г/л После лечения через 1 месяц, концентрация гемоглобина достоверно (р<0 001) повысилась в среднем до 118±2 5 г/л, одновременно увеличилась и амплитуда колебаний от 77 до 125 г/л Соответственно отмечалось достоверное (р<0 001) повышение содержания транспортного железа с 7 5±0 9 мкмоль/л до 10 4±0 9 мкмоль/л и сывороточного ферритина с 7 6±1 0 мкг/л до 17 3±4 0 мкг/л Через 6-12 месяцев после родов концентрация гемоглобина достоверно повышалась до 128±3 6 г/л (р<0 001). Гематокрит восстановился с 0 28±1 6%до0 36±0 01% Нормализовался уровень транспортного железа (17 6±0 9 мкмоль/л) и восполнились запасы железа в виде сывороточного ферритина до 37 3±4 0 мкг/л

В противоположность леченным женщинам, некоторые больные по разным причинам (не хотели, не переносили, забывали принимать препараты) антианемическую и йодотерапию не применяли, они составили группу сравнения В этой группе у женщин через 3-6 месяцев после родов отмечались незначительное увеличение содержания гемоглобина (с 87±4 5 г/л до 95±4 7 г/л), в то же время значения транспортного железа (8 6±1 0 мкмоль/л и 8 9±0 5 мкмоль/л) и сывороточного ферритина (7 5±0 9 мкг/л и 8 4±1 3 мкг/л) оставались стабильно низкими. Разница между показателями в динамике, при математическом анализе оказалась статистически недостоверным (р>0 05)

Через 1 месяц после йодотерапии, как и в предыдущей группе, у всех женщин наблюдалась нормализация клинических признаков,

однако медиана йодурии хотя и повышалась с 69±0 6 мкг/л до 96±1 2 мкг/л, все же оставалась ниже нормальных значений. Объем щитовидной железы по данным УЗИ через 6 месяцев уменьшилась до 16 4±0 03 см3 (исходный объем - 18 4±0 04 см3) Следовательно, у женщин на фоне ВМС, также как при МЛА, коррекция дефицита йода, приводит к нивелированию клинической симптоматики и уменьшению объема щитовидной железы через 6 месяцев Восстановление функции щитовидной железы происходит при более длительной терапии (до 12 месяцев)

Резюмируя полученные данные, можно заключить, что только контрацепция само, по себе увеличивая интергенетический интервал, не дало полного оздоровления женщин Показано, что в группе не лечившихся женщин, даже после 12 месяцев применения контрацепции, подъем гемоглобина незначителен, а дефицит железа не восполнился В то время как у большинства женщин получавших лечение происходит восстановление статуса железа и выздоровление Это свидетельствует о невосполнимости эндогенным путем потери железа, которая может быть восполнено только приемом медикаментозного железа Лечение йододефицитных состояний требует более длительного (от 6 до 12 и более месяцев) и регулярного лечения

После индивидуального консультирования 9 некормящих женщин выбрали КОК Наблюдение за ними также проводилась в течение года, эффективность метода составила 100% При этом 22 2% женщин жаловались на диспепсические нарушения, появления раздражительности, изменение веса в сторону увеличения и депрессивное состояние

Результаты показали положительную динамику увеличения содержания гемоглобина и транспортного железа уже через 3 месяца после родов, причем среднее значение этих показателей находились на уровне нормальных значений (112±3 9 г/л и 12 8±0 9 мкмоль/л, соответственно), а к 12 месяцам - 126±5 2 г/л и 15,6±3 5 мкмоль/л, соответственно. Запасы железа в виде сывороточного ферритина, в течение 3 месяцев находились почти на уровне исходного значения (8 3±1 2 мкг/л и 1±\ 0 мкг/л), но к концу года концентрация этого белка увеличивалась в 2 8 раз, составляя 19 5±2 1 мкг/л Аналогично предыдущим группам женщин, запасы

железа хотя и увеличивались, но полностью не восполнялись В связи, с чем лечение дефицита железа необходимо продолжать пероральными препаратами пролонгированного действия. Кроме того, полученные данные указывают на необходимость продолжения использования контрацептивных средств, с целью удлинение интергенетического интервала более ] года, для полного восстановления запасов железа в организме женщины и нормализации функции щитовидной железы

После родов в зависимости от индекса здоровья и репродуктивных целей возможен выбор ДХС, эффективность которого в настоящих исследованиях составил 100% Для некормящих женщин с наличием миомы и гиперпластических процессов эндометрия эффективным (100%) оказался Депо-провера Все перечисленные контрацептивные услуги родильницам с дефицитом микронутриентов проводились на фоне коррекции недостаточности микронутриентов

ВЫВОДЫ

1 Дефицит микронутриентов относится к распространенной патологии среди родильниц и диагностируется у всех женщин, при этом в 23 1 % выявляется скрытая и в 76 9% явная стадии дефицита железа, в то же время в 47 4% дефицит железа сочетается с йододефицитными заболеваниями

2 Тяжесть дефицита микронутриентов у родильниц зависит от паритета, по мере его увеличения частота и тяжесть анемии увеличивается, в противоположность им, частота и структура йододефицитных заболеваний у многократнорожавших родильниц по мере увеличения возраста изменяется в связи с трансформацией диффузного зоба в узловой зоб, кистозные и фиброзные изменения щитовидной железы и тиреоидит

3 Метод лактационной аменореи является приемлемым и эффективным (66,2%) способом послеродовой контрацепции у кормящих женшин с дефицитом микронутриентов. Эффективность МЛА увеличивается до 96,8%, при комбинировании этого метода с барьерными контрацептивами Предпочитаемая жителями Таджикистана ВМК, при одновременной коррекции дефицита

железа и йода, оказывает высокую (100%) контрацептивную способность Для некормящих женщин приемлемым и высокоэффективным (100%) методом предупреждения нежелательной беременности является КОК

4 Комплексное динамическое обследование и лечение больных с дефицитом микронутриенгов, с информированным и дифференцированным выбором контрацептивных средств, способствовали удлинению интергенетического интервала, нормализации гематологических показателей, статуса железа и йода в орг анизме, восполнению запасов железа, нормализации функции щитовидной железы и оздоровлению женщины

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Родильницы с дефицитом микронутриентов относятся к группе высокого риска по наступлению незапланированной беременности, и нуждается в эффективной, надежной и безопасной контрацепции

2 Консультирование родильниц по вопросам планирования семьи необходимо проводить после родов в период пребывания женщины в стационаре, с целью информированного выбора современных контрацептивных технологий, на основании дифференцированного подхода, с учетом репродуктивных целей и индекса здоровья.

3 Всем родильницам на фоне контрацепции необходимо проводить коррекцию питания, медикаментозное восполнение дефицита микронутриентов, для поддержки лактационной функции и снижения частоты послеродовых гнойно-воспалительных осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эффективность деятельности отделения совместного пребывания на здоровье матери и ребенка // Материалы республиканской научно-практической конференции «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой

смертности в Таджикистане» - Душанбе, 2001. - С. 84-86 (соавт.: Сыпало Е В , Хван Ж.Г.)

2 Биохимические показатели переходного молока у женщин, больных анемией легкой степени тяжести // Материалы республиканской научно-практической конференции «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане» - Душанбе. 2001 -С 71-73 (соавт.: Ахунова М Т., Юлдашева О.Э , Хайруллаева Д JI )

3 Частота и факторы риска развития варикозной болезни у женщин позднего репродуктивного периода // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана - Душанбе, 2003 - С 270271 (соавт. Сафарова ЗА)

4 Исход беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста // Проблемы и новые достижения в акушерстве, гинекологии и неонатсшогни. - Душанбе, 2004. - С. 53-55 (соавтл БойматоваЗ.К., Сафарова 3„А ).

5 Приемлемость современной контрацептивной технологии у женщин с железодефицитной анемией // XI годичная научно практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Здоровье значит больше, чем медицинские услуги Межсекторальное взаимодействие» -Душанбе,2005 -С 232-234 (соавт РустамоваМ С ,ОриповаГН ).

6 Эффективность современной контрацептивной технологии у женщин, страдающих железодефицитной анемией // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя» - Москва, 2005. - С 527528 (соавт: Рустамова М С , Орипова Г.Н )

7 Использование современной контрацептивной технологии у пациенток с железодефицитной анемией // Материалы IV научно-практической конференции акушеров-гинекологов и неонатологов Согдийской области «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и неонатологии» -Худжанд, 2005.-С 147-150. (соавт/ Рустамова М.С , Орипова Г.Н.)

8 Оценка репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения родильниц с дефицитом микронутриентов // Журнал «Доклады Академии наук» -2006, Т.49, №4. — С.371-375 (соавт • НарзуллаеваЕ Н., Мухамадиева С.М )

9. Терапевтический эффект инъекционного контрацептива Депо-Провера 150 у женщин, страдающих анемией // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня образования НИИ профмедицины - Душанбе, 2006. - С.281 -286 (соавт. Мухамадиева С.М., Хван Ж.Г.).

10 Современные принципы оказания контрацептивной помощи женщинам с дефицитом микронутриентов после родов // Методические рекомендации -2006 -21 с. (соавт: Нарзуллаева Е Н. Абдурахманов Ф.М., Рустамова М С , Акилова С.К.)

11 Оценка эффективности современной контрацептивной технологии у женщин, страдающих дефицитом железа // Здравоохранение Таджикистана — 2007, №1. - С. 42-46 (соавт Рустамова М С., Орипова Г.Н ).

12. Клиническая характеристика родильниц с дефицитом микронутриентов // Здравоохранение Таджикистана. - 2007, №2. — С. 27-29.

смертности в Таджикистане». - Душанбе, 2001 — С. 84-86 (соавт.: Сыпало Е В , Хван Ж Г.)

2. Биохимические показатели переходного молока у женщин, больных анемией легкой степени тяжести // Материалы республиканской научно-практической конференции «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане» - Душанбе. 2001 -С 71-73 (соавт/ Ахунова М.Т, Юлдашева О Э , Хайруллаева Д JI)

3 Частота и факторы риска развития варикозной болезни у женщин позднего репродуктивного периода // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана - Душанбе, 2003 - С 270271 (соавт СафароваЗ.А)

4 Исход беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста // Проблемы и новые достижения в акушерстве, гинекологии и,неонатологии - Душанбе, 2004 - С. 53-55 (соавт • Бойматова 3 К , Сафарова 3 А.)

5 Приемлемость современной контрацептивной технологии у женщин с железодефицитной анемией // XI годичная научно практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Здоровье значит больше, чем медицинские услуги Межсекторальное взаимодействие». -Душанбе,2005 -С 232-234 (соавт РустамоваМ С ,ОриповаГ.Н.)

6 Эффективность современной контрацептивной технологии у женщин, страдающих железодефицитной анемией. //Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя» - Москва, 2005 —С 527528 (соавт: Рустамова М С , Орипова Г.Н )

7 Использование современной контрацептивной технологии у пациенток с железодефицитной анемией // Материалы IV научно-практической конференции акушеров-гинекологов и неонатологов Согдийской области. «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и неонатологии» — Худжанд, 2005.-С 147-150. (соавт/ Рустамова М.С., Орипова Г.Н )

8 Оценка репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения родильниц с дефицитом микронутриентов // Журнал «Доклады Академии наук» -2006, Т49, №4.— С 371-375 (соавт. НарзуллаеваЕ.Н., Мухамадиева С.М.)

9. Терапевтический эффект инъекционного контрацептива Депо-Провера 150 у женщин, страдающих анемией // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня образования НИИ профмедицины — Душанбе, 2006. - С.281 -286 (соавт. Мухамадиева С.М., Хван Ж.Г.).

10 Современные принципы оказания контрацептивной помощи женщинам с дефицитом микронутриентов после родов // Методические рекомендации — 2006 - 21 с. (соавт: Нарзуллаева E.H. Абдурахманов Ф.М., Рустамова М.С , Акилова С.К.)

11 Оценка эффективности современной контрацептивной технологии у женщин, страдающих дефицитом железа // Здравоохранение Таджикистана -2007, №1.— С 42-46 (соавт: Рустамова М С., Орипова ГН ).

12. Клиническая характеристика родильниц с дефицитом микронутриентов // Здравоохранение Таджикистана. - 2007, №2. -С. 27-29.

Разрешено в печать 3 мая 2007 г Объем 1,0 п л Тираж 100 экз

Актуальность работы. Проблема репродуктивного здоровья, связанная с оздоровлением женщин и рождением здорового потомства относится к приоритетным направлениям современной медицинской науки и практического здравоохранения.

Совершенствование системы охраны репродуктивного здоровья осуществляется путем решения вопросов, связанных с организацией консультирования женщин по вопросам планирования семьи после родов [Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2003; Ross J.А. & Winfrey W.L., 2002]. Это обусловлено вероятностью наступления незапланированной беременности, при отсутствии надежной контрацепции у матерей на фоне грудного вскармливания, которые часто прерываются путем индуцированного аборта. В то время как прерывание беременности в ближайшие месяцы после родов, оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья женщины, в том числе на репродуктивную систему и является одной из главных причин гинекологических заболеваний и нарушений функций гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В случае пролангирования беременности наблюдаются развитие фето-плацентарной недостаточности, рождение плода с признаками функциональной незрелости и гипотрофии, повышенной риск невынашивания беременности [Прилепская В.Н., 1998, Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2003]. Кроме того, раннее наступление беременности после родов приводит к уменьшению продолжительности и изменению характера лактационной функции.

Актуальность совершенствования послеродовой контрацептивной технологии также определяется соблюдением интергенетического интервала, который необходим для инволюции органов репродуктивной системы, полного восстановления организма и пополнения запасов жизненно важных микронутриентов. Необходимо учитывать, что дисбаланс микроэлементов, наблюдаемый в гестационном периоде, восстанавливается в течение 4-5 лет после родов [Хакимова С.Х., 1990, Серов В.Н., 2004]. В связи, с чем возникает необходимость удлинения интергенетического интервала для проведения коррекции дефицитных состояний, с учетом особенности послеродового периода и лактационной функции. Необходимо учесть и тот факт, что 80% родильниц, при выписке из родильного дома, не получают необходимую информацию о методах послеродовой контрацепции [Прилепская В.М., 2001; Кулаков В.И., 2002].

Известно, что дефицит микронутриетов относится к краевой патологии в Таджикистане, в связи с широким распространением железодефицитной анемии (ЖДА) и йододефицитных заболеваний (ИДЗ) среди женщин репродуктивного возраста. Недостаток микронутриентов в организме беременной женщины является причиной возникновения осложнений гестационного процесса, а также перинатальной и постнатальной патологии ребенка, и тем самым влияющий на такие важные демографические показатели как материнская и детская заболеваемость и смертность [Додхоева М.Ф. и др., 2004; Нарзуллаева Е.Н., Ходжимурадова Д.А., 2005; Anderson, 1989].

После родов риск развития дефицита микронутриентов возрастает, в связи с особенностями гемопоэза, который характеризуется интенсификацией суточного эритропоэза и усилением гемолиза эритроцитов, восстановлением лактационной функции, сопровождающая потерей микроэлементов с молоком и возобновлением менструального цикла.

Дефицит микронутриентов способствует развитию нарушений на клеточном, органном и тканевом уровнях, тем самым приводит к снижению интеллекта, дисгармонии физического развития, дистрофии внутренних органов, эндокринных желез и достоверному увеличению заболеваемости вирусными инфекциями [Соболева М.К., 2004]. Ученых всего мира волнует влияние дефицита микронутриентов на умственный потенциал нации. Следовательно, недостаточность микронутриентов имеют не только медицинское, но и социальное значение, указывающее на своевременное выявления и лечение этой патологии, а у родильниц с учетом продолжительности интергенетического интервала.

Однако, несмотря на проведенные научные исследования по планированию семьи в нашей стране [Курбанова М.Х., 1997; Курбанов Ш.М., 2000; Мухамадиева С.М., 2002], вопросы послеродовой контрацепции недостаточно изучены, в частности их приемлемость и эффективность у родильниц с дефицитом микронутриентов, с учетом особенностей этого периода гестационного процесса. Заслуживает особого внимания выбор препаратов для коррекции дефицита железа и йода с учетом их безопасности для новорожденного. Эти аспекты указывают на изыскание новых путей решения вопросов для оказания послеродовых контрацептивных услуг женщинам с дефицитом микронутриентов.

Цель исследования: Изучить особенности послеродовой контрацептивной технологии у женщин с дефицитом микронутриентов и разработать мероприятия по улучшению их репродуктивного здоровья.

Задачи исследований:

1. Установить частоту и клинико-лабораторные особенности дефицита микронутриентов у родильниц.

2. Изучить приемлемость и эффективность послеродовой контрацепции у женщин с недостаточностью микронутриентов.

3. Разработать научно обоснованный алгоритм обследования, лечения и применения контрацептивной технологии у родильниц с дефицитом микронутриентов после родов.

Научная новизна

Установлено, что дефицит микронутриентов относится к распространенной патологии среди родильниц, при этом манифестный и скрытый (прелатентный и латентный) дефицит железа выявлен у всех обследованных, и у половины из них сочетался с йододефицитными заболеваниями. Доказана зависимость дефицита микронутриентов от паритета, с увеличением которого, параллельно возрастает частота и тяжесть анемии, и снижается частота диффузного зоба, за счет его трансформации в узловой зоб, тиреоидит, кистозные и фиброзные изменения щитовидной железы. Установлена высокая мотивация использования метода лактационной аменореи у родильниц с дефицитом микронутриентов. Доказано, что соблюдение принципов исключительного грудного вскармливания и своевременная коррекция дефицита железа и йода у родильниц формирует доминанту лактации и поддерживает продолжительность грудного вскармливания. Выявлена, что эффективность MJIA увеличивается при комбинированном его применении с барьерными методами предупреждения нежелательной беременности. Установлены доступность и эффективность других контрацептивных методов для кормящих женщин - внутриматочной спирали (ВМС), добровольной хирургической стерилизации (ДХС - при достижении репродуктивных целей) и для некормящих родильниц - гормональной контрацепции (комбинированные оральные контрацептивы - КОК и инъекционные - Депо-провера). Разработан алгоритм обследования и лечения родильниц с дефицитом микронутриентов при информированном выборе контрацептивных средств.

Практическая значимость.

Установлено, что родильницы относятся к группе высокого риска по наступлению незапланированной беременности и нуждаются в эффективной, надежной и безопасной контрацепции. Доказана необходимость консультирования родильниц по вопросам планирования семьи в период пребывания женщины в стационаре, с целью информированного и дифференцированного выбора современных контрацептивных технологий. Выявлено, что все родильницы на фоне контрацепции нуждаются в коррекции питания при дефиците микронутриентов. Доказана эффективность информированного выбора современной контрацептивной технологии с одновременной коррекцией дефицита железа и йода (препаратами железа -Тотема, Тироксином и Йодомарин-200), суммарно они способствовали удлинению интергенетического интервала, эндо- и экзогенному восстановлению содержания микронутриентов и восполнению их запасов, а также нормализации функции щитовидной железы. Показано, что улучшение гематологических показателей, статуса железа и йода, и информированный выбор метода контрацепции наряду с оздоровлением женщин и увеличением интергенетического интервала, приводят к снижению частоты нежеланных беременностей и индуцированных абортов, к улучшению исходов планируемых беременностей и родов, а также показателей репродуктивного здоровья женщин.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дефицит микронутриентов относится к распространенной патологии среди родильниц. Все обследованные родильницы страдают дефицитом железа (анемия или скрытый - прелатентный и латентный дефицит), в то же время у половины из них дефицит железа сочетается с йододефицитным заболеванием.

2. Установлена зависимость дефицита микронутриентов от паритета родильниц. При увеличении паритета параллельно возрастает частота и тяжесть дефицита железа и снижается частота диффузного зоба, за счет его трансформации в узловой зоб, тиреоидит, кистозные и фиброзные изменения щитовидной железы.

3. Контрацептивная помощь родильницам с дефицитом микронутриентов проводится с обязательной коррекцией дефицита железа, йода и белков.

4. Приемлемым и эффективным послеродовым методом контрацепции у кормящих женщин является лактационная аменорея, причем эффективность метода увеличивается при правильном использовании исключительно грудного вскармливания и при комбинированном применении MJIA и барьерных контрацептивов. Некормящая женщина должна начать применение контрацептивов с момента возобновления половых отношений и выбрать любое из современного арсенала противозачаточное средство.

Внедрение результатов исследования в практику

Опыт работы по обследованию и лечению родильниц с дефицитом микронутриентов внедрены в послеродовых отделениях «Преждевременных родов» и «Совместного пребывания матери и ребенка» Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан. Современные принципы оказания контрацептивной помощи женщинам с дефицитом микронутриентов после родов, алгоритм обследования и лечения, коррекция дефицитных состояний внедрены в послеродовых отделениях Турсунзадевского района, Национальном центре репродуктивного здоровья МЗ РТ.

Апробация работы

Материалы настоящих исследований доложены на Ученом совете НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ РТ (2005, 2006, 2007), экспертно-проблемной комиссии НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ РТ (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи и 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 126 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 9 рисунками. Библиография состоит из 272 источников литературы, в том числе 169 - на русском и 103 -на английском языках.

выводы

1. Дефицит микронутриентов относится к распространенной патологии среди обследованных родильниц и установлен у всех женщин, при этом в 23,1% выявлена скрытая и в 76,9% явная стадии дефицита железа, в то же время в 47,4% дефицит железа сочетался с йододефицитными заболеваниями.

2. Тяжесть дефицита микронутриентов у родильниц, зависит от паритета, по мере его увеличения, частота и тяжесть анемии увеличивается, частота и структура йододефицитных заболеваний у многократнорожавших родильниц по мере увеличения возраста изменяется, в связи с трансформацией диффузного зоба в узловой зоб, кистозные и фиброзные изменения щитовидной железы и тиреоидит.

3. Метод лактационной аменореи является приемлемым и эффективным (66,2%) способом послеродовой контрацепции у кормящих женщин с дефицитом микронутриентов. Эффективность MJIA увеличивается до 96,8%, при комбинировании этого метода с барьерными контрацептивами. Предпочитаемая жителями Таджикистана ВМК, при одновременной коррекции дефицита железа и йода, оказывает высокую (100%) контрацептивную способность. Для некормящих женщин приемлемым и высокоэффективным (100%) методом предупреждения нежелательной беременности является КОК.

4. Комплексное динамическое обследование и лечение больных с дефицитом микронутриентов, с информированным и дифференцированным выбором контрацептивных средств, способствовали удлинению интергенетического интервала, нормализации гематологических показателей, статуса железа и йода в организме, восполнению запасов железа, нормализации функции щитовидной железы и оздоровлению женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Родильницы с дефицитом микронутриентов относятся к группе высокого риска по наступлению незапланированной беременности, и нуждаются в эффективной, надежной и безопасной контрацепции.

2. Консультирование родильниц по вопросам планирования семьи необходимо проводить после родов в период пребывания женщины в стационаре, с целью информированного выбора современных контрацептивных технологий, на основании дифференцированного подхода, с учетом репродуктивных целей и индекса здоровья.

3. Всем родильницам на фоне контрацепции необходимо проводить коррекцию питания, медикаментозное восполнение дефицита микронутриентов, для поддержки лактационной функции и снижения частоты послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.