Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности поражения почек при хронических диффузных заболеваниях печени, обусловленных вирусом гепатита В

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

КОСМИНКОВА

Елена Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

I

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Н. А. Мухин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. Д. Подымова, доктор медицинских наук, профессор В. М. Ермоленко.

Ведущее учреждение — Российокий государственный медицинский университет им. Н. И. Пнрогова.

Защита состоится « . . . »...... 1992 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д.074.05.01 в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2-6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская площадь, д. 1)',

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

И. Г. Аллилуев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ, Хроничеокие диффузные заболеввнмя печени, обусловленные вируоом гепатита В (2ДЗП В), продолжают привлекать внимание исследователей равных областей медицины. Важность дальнейшего изучения проблемы обусловлена прежде всего большой рао-пространаниаотью ДЗП В, нередкостью тяжелых прогрессирующих форм, трудностями ведения больных. Современна данные свидетельствуют о генерализованной характере инфекции вируса гепатита В ( kbv) при ХДЗП В; маркеры hbv обнаружены во многих органах и тканях V Socke Ö.J., 1975- Capron J.P. , 1979; Blum 1983),

В XQU числе И В ткани почек ( Yoshlkawa М , 1985; Akano Н ,1989). Хотя многосиствмность проявлений свойственна ХДЗП В (Апросина З.Г,. 1981), особенности поражения отдельные органов, в частности поражение почек, остаются недостаточно изученными и плохо известны широкому кругу терапевтов. Противоречивы сведения относи-_ тельно чаототы поражения почек при ХДЗП В, которая, по данным равных авторов, составляет от 3,5 до 50% (Николаев А.Ю., 1978; Апросина З.Г., 1988; Silva н , 1965; Mistilio S.P. , 1970), недостаточно очерчены клинико-лабо'раторные и морфологические признаки поражения почек при ХДЗП В, не определена связь при ХДЗП В , поражения почек и Других системных проявлений. Не ясна роль фазы развития инфекции hbv в организме (репликация, интеграция) и инфицирования вирусом гепатита, дат ьта в течении почечного процесса. Данные литературы касаются, в основном, исследования HBsAg -емии у больных хроническим глоыерулонефритом без сопутствующего заболевания печени ( Lai К.Н., 1986-1988; Lee H.S. , IS88), ¿ ряде этих наблюдений идентификация поражения печени проводилась недостаточно тщательно.

Несмотря на то, что вовлечение почек може'х' определите тяжесть

ооотояния и прогноз больного ( Tida tí , 1981} lei K.N, , 1988), лечение поражения почек при ХДЗП В ве разработано. Макду treu, установление роди Hbv в возникновении внеяеченочных проявлений (в том числе и поражения почек) открывает пута этадогичесного лечения различных форм патологии почек при ХДЗП В.

ЦЕЛЬ йооледования - установить особенности поражения почек при ХДЗП Е.

ЗАДАЧИ наследования

1. Выделить клинические и морфологические критерий различных форм поражения почек при ХДЗП В.

2. Изучить связь поражения почек о активностью печеночного процесса, eco длительностью, наличием других системных проявлений,

3. Определить вначение персиогеяции ыэрнеров hbv для развития почечной патологии при ХДЗП Ъ.

Установить показания к назначению противовирусной терапии у больных ХДЗП В с поражением почек.

' НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на большом клиническом магериале изучены частота, клинические и морфологические особенности поражения почек при ХДЗП В. Установлено, что частога поражения почек при ХДЗП В составляет lk$>. Показано, что патология почек в рамках ХДЗП В протекает в двух формах - хронического гломерулонефрита (ХГН) и тубуло-интерстициальноса нефрита (ЗИН) со значительным преобладанием ХГН (12,6%) над ТИН

Впервые определена возможность развигия наряду с более частыми латентной и нефротичесной формами ХГН быстропрогреооирующе-го варианта нефрита (БПН,. Усмцовлеад высокая частота и выраженность гематурии у больных с различными формами XTtf при ХДЗП В.'

Показано, ч*о почки при ДЗЗ В могут вовлекаться в процесс

совместно о другими органами и системами или быть единственным внепеченочннм проявлением ХДЗП В и доминировать в кпики"вокой картине заболевания. Впервые выявлено, что при наличии тесной взаимосвязи между различными внепеченочными проявлениями ХДЗП В (оуотавной и ножный синдрома, поражение системы крови, синдром Швгрена), связь их о поражением почек отсутствует,

Установлена четкая корреляция между тяжестью поражения почек и наличием репликации hbv , что обосновывает применение противовирусных препаратов для лечения поражения почек при ХДЗП В.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В свяаи о нередкостью поражения почек при ДОП В доказана необходимость активного выявления поражения печени и исследования оывороточных маркеров hbv у всех нафрологических больных.

Определена тактика ведения больных ХДЗП В с поражением почек, целесообразность назначения противовирусной терапии при выявлении репликации hbv и возможность проведения патогенетической имму-нооупрессивной терапии при отсутствии репликации hbv .

РЕАЛИЗАЦИЯ I ВВДРШВ. Pe3vливты исследования внедрены в практику раооты клинических подразделений клиники терапии и проф-болазней ММА им.K.M.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ работы проведена яа совместном заседании кафедры терапии и профболеаней и проблемной лаборатории НИЦ MUA им.И.M. Сеченов*.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 7 рисунков. Список литературы включадт 1Э4 иоточнина, из них 33 - отечественных.

- б -

СОДЕРКШЙ РАБОТЫ Материалы и методы

5 основу работы полояены клиническая и морфологическая хар« теристика больных с различными формами ЗДЗП а с поражением и бе? поражения почек. Проанализировано 232 больных ХДЗП В, из когорш у 49 имелись признака вовлечения в процесс почек. Среди этих 49 18 больных поступили в нефрологичес .гае отделение, где и была ус: иотет связь заболевания почек о патологией печени, 31 больной находился в отделении лечебного питания. Группу больных ХДЗП В без поражения почек (контрольная группа) составили 49 больных, которые были отобраны слепым методом среди больных ХДЗП В. щбл давшихся в отделении лечебного питаний.

В группе больных ХДЗП В о поражением почек было 28 женщин (в возрасте от 15 до 68 лет) и 21 мувдива (в возрасте от 16 до лет). В группе больных ХДЗи В без поракьиия почек быв« 27 к щин (в возрасте от I? до.70 лет) и 22 ыуачвны (в возрасяе ов 15 до 6£ лет).

Вгс больные обследовались по плану, принятому дня кеФродоз ческих и гепатологических больны*. Всем больным проведано корфс логическое исследование ткани печени, полученной при помощи чр< кожной биопсии печени, в том числе у 16 больных ~ при лапаросю пик; 20 больным с поражением почек проведено гистологкческов и< следование ткани почки с использованием светооптической и иину гистохимической микроскопии. Всем больным осуществлялось опред ление ¿'ЗзА§ методом преципитации в геле или обратной гемагглю нации; определений сывороточных маркеров нву '-нввАй .нзеАа нввдь , нвель уи&сАЪ и антител к вирусу гепатита дельта ради икыунным методом проведено 55 бэдыши, в том числе 37 - с пор£ гчшиом почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Структура патологий печени у больных ХДЗП В о поражением и без поражения почек

В обеих группах больньи; ХДЗП В - с поражением я без пораае-шя почек прослевдш общая закономерность превалирования хрони-юского активного гепатита ЧХАГ) над другими формами поражения ючена. Однако в группе больных с поражением почек удельный вес ИГ был меньше за счет больней частоты непрпгрессирующнх форм ХДЗП В - хронического лобулярного гепатита (ХЛГ) и хронического пепсистир^пщего гепатита (ХПГ), составляющих соответственно 10 и 12$ против 2 и 2$ в группе больных без поражения почек (табл.1).

Таблица I

¿Морфологическая характеристика поражения печени у больных УДЗП В с поражением и без поражения почек

[ ! хдзп!

ЫОр|иа°нозе°КИЙ | 0 ^ражекием почек ¡без пор^жеш^ почек

} або". | % | абс^ | %

47 96

28 57

X 2

I г

Индивидуальный клинический анализ показал, что у 7 из XI больных с морфологической картиной ХПГ и ХлГ имелась выраженная активность почечного процесса - формирующийся или существующий нз более 2 лот ьафротичесний синдром и выраженный мочевой синдром. В то же время поражение печени протекало Скрыто и было выявлено

ХАТ 3? 76

в т.ч. на стадии тп 35 цирроза печени

МИГ 5 10

ХПГ 6 12

Фиброз печени_I__

впервые при проведения целенаправленного обследования этих вольных. Преобладание ХПГ и ХЛГ среди больных ХДЗП В о поражением почек медао объяснить как настороженность» врачей клиники относительно возможного поражения почек в рамках ХДЭЯ 3, так и исти ной частотой легких (непрогресоирующих) форм-ХДЗП В в этой труп больных. Наличие таких форм диктует необходимость активного выявления патологии печени у больных с, казалооь бы, доминирующи*! поражением почек.

Наиболее чаотыми нлиничеокими синдромами поражения печени обследованных больных были оиндроы цитолиза и синдром холеотаа? которые наблюдалиоь примерно о одинаковой частотой в обеих гру] пах. Синдром портальной гипертензии отмечался в 2 раза чаще в "группе больных без поражения почек. Наиболее редкими проявлен» были печеночно-клеточная недостаточность и желтуха, которые на блюдалиоь лишь у 2 больных с поражением почек и у 4 - без пора ния почек (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика ХДЗП В у больных с

поражением и без поражения почек

да В

Пл 1}Л Л1Н

I або» | % |~"або. |

Синдром цитолиза

Синдрим холестааа

Синдром портальной гипертензии

Печеночко недостаточность

Желтуха

м цитолиза 31 63 28 57

м холестааа 23 47 22 45

м портальной 26 24 49

8 8

2 4 4 8

Суждение об этиологии ХДЗП отроилось на ооновании изучения епидемиологического анамнеза больных (принимались во внимание поренеоенный оотрый вируоный гепатит - ОВГ, а также факторы риска инфицирования нву - контакт о больными ОВГ, гемотранофузии, донорство , профессиональные факторы риска, вертикальный путь передачи), йаоледовазшя нвзАе и других сывороточных маркеров нву -нвеЛз, незаь , нведъ , нвоаъ > а также тканевых, маркеров нву (мазохостекловидные геяатоцяты, орсэмн-полоаительные включения в галатоцитах).

У большинства больных (39 из 49) удалооь выявить факторы риска инфицирования нву. II (22%) больных перенесли ОВГ, Из факторов риска инфицирования нву наиболее часто отмечены донорство - у 12 (24%) больных и геыотравсфузии - у 9 (18$) больных, реже паблюдвлпсь контакты о больными ОВГ - у 5 (10^), вертикальный -путь передача - у 2 (4$)$ профессиональна факторы риска выявлены у I (2$) больной.

У подавлявшего большинства (48 из 49) больных ЗДЗП В с поражением почек обнаружены'различныв сывороточные маркеры нву; в ? наблюдениях обнаружены тканевые маркеры нву (матовоотенловидные гепэтоциты - в 3 случаях» ороеин-поповительные включения в гепа-тоодтах * в 4), причем в X наблюдении тканевые маркеры ив1/ обнаружены в отсутствии еыворогачных маркеров нву ,

Полученные данные свидетельствуют о необходимости целенаправленного обследования нефрояогичеоких болгных для выявления воаыож-дагч> поражения печени» включающего тщательное выявление вовможных факторов риска инфицирования нву и последующее вирусологическое исследование (определение сывороточных маркеров нву - нв&ае , нвеав» нвоаь » нвваь » нвоаь )» ясояедовпнив амииотрввсфераз сыворотки крови, щелочной фоофатааы, гдмма-глмамилтранспептида-

аы, при иивщихоя показаниях - проведение биопсии печзни и исследование тканевых маркеров нву .

Нвцу, не обнаружено существенной разницы между двумя обследованными группами больных по частоте и количеству системных проявлений, Более часто (18-24$) в обеих группах наблюдались суставной и ноадый синдромы, поражение системы крови, реже (2-10^) -мышечный синдром, вовлечение поджелудочной аелеаы, легких, сердца, синдром Шегрека, эндокринные нарушения.

Поражение почек -у 30 больных, в том числе у всех больных ХПГ и ХЛГ, был© единственный внепеченочным проявлением ХДЗП В, у 19 больных оно сочеталось с другими внепеченочными проявлениями. У 23 больных поражение почек доминировало в клиничеокой картине заболевания, тогда вав печеючимй процесс протекал латентно,

С помощью математического метода выявлено, ^то при наличии корреляции между такими внепеченочными проявлениями, как суотав-ной и кожный синдромы, суставной синдром и синдром Шегрена и т.д. (рис.1) статистически значимой связи этих признаков с поранением почек не выявлено. Зют факт, возможно, свидетельствует о более сложных механизмах поврете тя почечной ткани при В,

поЗжеяуЗочная

Рис. I. Взаимосвязь системных проявлений при ХДЗП В.

Таким образом, поражение почек при ХДЗП В возникав! не обязательно у больных с большим наборам внепеченочных признаков, оно может быть единственным внепеченочным проявлением и доминировать в клинической картине заболевания.

2, Особенности течения почечного процеооа при ХДЗП В

Частота поражения почек в нашем наблюдении среди больных ХДВП В составила Щ.

Симптомы поражения почек у 20 больных были выявлены до распознавания ХДЗП В; у 20 - возникли на фоне распознанного заболевания у 9 - признаки поражения почек и печени выявлены одновременно.

С помощью метода Катлера-Эдерера показано, что частота поражения почзн у больных ХДЗП В выше в первые годы болезни, затем она снижается, т.о. для ХДЗП В характерно раннее присоединение почечного процесса (рис. 2).

Клиническая картина поражения почек отличалась разнообразием. Примерно с одинаковой «астотой.отмзчался изолированный мочевой синдром и нефротический синдром - соответственно у 23 (47%) и 20 (43$) больных. Формирование нефротического синдрома происхо- ' дило, .в основном, в первые годы после присоединения поражения почек (метод Каглера-Эдерера; рис. 3).

С большой частотой (61$', наблюдалась гематурия различной степени выражэяноста, причем у 1/3 этих больных эригроцигурия была ведущим симптомом в клинической кзртине поражения почек. Повышение АД выявлено у 20$ больны*. Почечная недостаточность отмечена у 3 (6%) больных, причем у всех она имела быстропрогрес-сирующий характер. Кроме того, у 3 больных установлены тубулярные

Рис. 2. Цаетота воражениа почек 0 зависимости от блитеаьиости бодезни

Рио. 3. Частота юадотичеогого ошЭрома б зависимости от Элаклшято почечного проаеса.

¡асотройта: почечный канапьцевый ацидоз (ПКА) - у 3, почечный юоахаршй диабег (ГОЩ) * у 2, синдром Фаниони - у X больного,;

На оошвании клинических данных наии выделены следующие 5орна порааения почек при ХДЭП В (рис. 4): ХГН латентного типа • 3 23 (4?$6) больных, ореда них у Ю (2С$) - гечатуричеокий вариант} ХГН нефротичеокого типа - у 13 (27^) больных); ХГН гипертонического згипа— у 3 (6$) сильных; ХГН оиешанного тиса - у 4 (8$) больных; быстропрогресоируюций нефрит - у 3 (€%) болышх; тубулоинтеротициздышй нефрит - у 3 (ф) бальных,

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ХДЗЙ В

Рио»

ГИ смешанного шла

лвтептпый ГН /

ГН гипертонического типа

/быстропрогрессирующий / нефрит

иатергтициальвый вефоит

ГЦ и«9ро*ического типа

Ира .морфологическом исследовании ткана почек чаще выявлялся мезангиопролиФаративкый глаиерулонефрит (№ГН) - у 7 (35%) больных, режа мезангиокапиллярный глоиерионефрит (МГН) - у 4

ыеибранозный глоыеруловефрих (МГН) - у 3 (I5JS), цинималь-ные изменения (МИ) j 3 (15{6)» евд реже ТИН - у 2 (10$), фибро-пластический яариан? нефрита - у 1 (5$) больного. При имыунофлюо-ресцемно« исследовании почечных биоптатов обнаруживались отло-

ко ни л иадуноглобулииоз и 03 компонента комшгзмапса на базаяьной мембране капилляра няубочка (МК) и в мезангкг,,. Нааболео чаогс

отмечались депозиты СЗ и 1§а , соответственно в 12 и II биома-* »

тех, несколько реже - отложения 1£А итгм , соовветственио в 8 %

• ,и 7 биоп'татах.

При сопоставлении морфологических вариантов о клиническими проявлениями поражения почек оказалось, что у больных о МПГИ, &ЦГН, ЙГН клишчесни наблюдался чаще нефротический синдром, возможно, иа-за того, что его наличие служило обязательным показанием к биопсии почки, в то заремя как больным с умеренным молевым синдромом биопсия почки проводилась редко. Следует отметить, что у 3 больных, в том числе у 2 взрослых в возрасте 23 к 35 лет, о морфологической картиной МИ наблюдался стероидозависииый иефроти-ческий синдром. У Ъ больных диагноз ТИН основывался на характерной клинической картине, у 2 - он был подтвержден морфологически при биопсии почки.

При сопоставлении клинических вариантов поражение почек и печени обнаружено, что тяжелые формы нефрита - нефротичеокая, смешанная, Н1Н, чаще сочетались с ^прогрессирующими формами ХДЗП В - ХПГ и ХЛГ, либо ХАГ и ЦП низкой степени активности, в то же время латентные формы нефрита чаще сочетались с ХАГ и ЦП высокой оте-пени'активности. Выявленный факт позволяет предположить, что при включении в патологический процесс таких важных органов, как почки и печень, приоритетная роль в нем может принадлежать только одному из них.

Таким образом, поражение почек в рамках ХДЗП В протекает у большинства больных относительно доброкачественно, однако, возможно развитие БПН и других прогностически неблагоприятных типов нефрита с большой частотой при всех формах гематурии.

3, Влияние инфекции нву и вируса гепатита дельта на течение ХДЗЛ В

Особенности почечного и печеночного процессов в раынах ХДЗП В рассматривались нами в тесной связи с развитием инфекции нву и вируса гепатита дельта. Оценивали фазы'репликации и интеграции нву. йа существующую репликацию нву указывало обнаружение в зыворотне крови нвеАе и нвсАЫр класса. Для диагностики репликации нву мы считали достаточным обнаружение хотя бы одного лз этих маркеров 06 инфицировании вирусом гепатита дельта "судиш 70 наличию антител к этому вирусу. :

Репликация нву выявлена у 32$ больных в груаае ХДЗП В с поражением почек. Кроме того, у 16$ больны« этой группы обнаружены

t

антитела к вирусу гепатита дельта. Репликация нву в группе ХДЗП В 5ез поражения почек выявлена у больных, антитела к вирусу ге-мтита дельта - у 12$ больных.

Нами показала высокая связь между выявлением маркеров репликации нву и тяжестью почечного и печеночного процессов (тзбл.З).

Таблица 3

Связь репликации нву с ухудшением почечного и печеночного процессов у больных ХДЗГ В с поражением почек

1 Репликация | ["

1 1 есть | \ нет 1 ~ ! ! " ! ! • !

Ухудшение почеч-юго процесса еоть нет 9 3 4 21 9,93 0,52 <0,05

Ухудшение пече-ючного процесса есть нет II I 4 21 16,25 0,66 <0,05

Ухудшение почечного процесса проявлялось: у 2 больных - появ-шнием признаков нефротивеского синдрома, у 3 - усугублением при-

внаков нефротичаокого синдроме, у 3 - появяевиен почечного прощ са впервые, у I - усиленней гематурии. У ззсех больных о репликацией hbv ухудшение печеночного процесса проявлялось повышением

уровня аминотрансфероз в ЗЛО pas, в Ъ случаях - Vусиленней »

синдрома холестаза. . ..

! Подобная закономерность установлено и в отношении инфициро: ния вирусом гепатита дельта. С помощью иногофакторного дисперсионного анализа доказаио, что влияние репликации hbv и инфицц рования вирусом гепатита дельта на течение ХДЗП В не обусловлен связью 81их признаков друг о другом. Степень влияния аналиаируе мых признаков на течение почечного и печеночного процэооов s èo ных ХДЗП В о поражением почек представлено на рис. 5,

Рис. 5. Влияние репликации hbv и инфицирования вируооц гепатита дельта на течение ХДЗП В

о поражением почек. _ _

репдихация HBV в« есть

iist

S«титеаа к Эеаьта Вирусу

esti

D стабильно, течение почечного П ухудшение почечного

и печеночного процессов Ц процесса

Q ухудшение печеночного М] ухудшение почечного и.

процесса Ш печеночного процессов

ПППППП шшш шш га DDD ■ Ы : 111113

я " Щ - '

т I? -

При отсутствии репликации иву и инфицирования вирусом геп&-;ита делыа течение заболевания было стабильным. В то же время { всех больных о репликацией нву и наличием антител к дельта ви^ руоу отмечалось ухудшение почечного, печеночного или обоих про- * цессов одновременно.

3.1. Противовирусная терапия поражения почек при ХДЗП В

Выявленная нами корреляция меш репликацией нэ7 и тяжестью почечного в печеночного процессов послужила основанием к провеДе- • ник противовирусной терапии больным ХДЗП В о поранением почек (табл.4).

Таблица 4

Противовирусная терапия у больных ХДЗП В с поражением почек

маросх* ' Пор^9НЙ6 "1 Противовирусный препарат, (лет) | печени|почек| доза

О,, 44 Цирроа пе- ХГН смешан- Ляйкинферон, курсовая доза чени типа, 360 тыо.ед.

ХГН нефро- Реаферсн, курсовая доза т^типа, 30 млн.ед., 2 курса

Л., 19 Ш 3,, 15 ХАГ

ХГН латен- Реаферон, курсовая доза тного типа 30 млн.ед.

с гематурией

Противовирусная терапиг проведена 3 больным: у 2 - с выр -женным нЭротическим синдромом при биопсии почки выявлен МПГН и МКГН, у I - с ХГН латентного типа биопсия почки не проводилао^. Противовирусные препараты вводились внутримышечно', курсовая доза лейкинферона - 360 тыс.ед,.; курсовая доза реаферона -

30 млк.ед., причем одноку больному проведано 2 курса реаферонз Длительность терапии - 3 мес, побочных эффл?гов не наЗлщапом В результате лечения у всех 3 больных исчезли маркеры репликации нву , наблюдалась стабилиаация точечного процесса - уменье ние степени протеинурии и других признаков нефротичеокого син; рома, восстановление уровня клубочковой фильтрации.

Ташш образом, полученные первые результаты свидетельств; ют о целесообразности применения противовирусных препаратов у больных да В с поражением почеь( и активной репликацией нву есть основания полагать, что зта терапия может улучшить прогм заболевания в целом и течение почечного процесса в чаотносгси.

Чтобы проверить возможность возникновения репликации НВ1/ под влиянием иммуносупресоивной терапии, мы определили частот выявление репликации нву среди больных ХДЗП В с поранением п чек, леченных в предшествующий выявлению маркеров репликации период циклофосфаном, азатиоприком, преднизолоном. Частота вы явления репликаций нву среди больных ХДЗП В с поражением поч .леченных преднизолоном и азатиоприном, не отличалась существе но от частоты репликации нву & целом по группе (32%). У обои больных, леченных циклофосфаном, наблюдалась репликация нву . Однако из-за немногочисле"ности группы это исследование 'треб} дальнейшего уточнения.

ВЫВОДЫ

1« Частота поражения почек пр« хронических диффузных за' ваниях печени, обусловленных вирусом гепатита В (ХДЗП В), ее вина 14$, з том числе хронический гломерулонефрит - 12,6$, г лоинтерстицивдьный нефрит - 1,4$,

2. Поракенио почек встречается при всех формах ХДЗП В -

хроническом активном гепатите и циррозе печени, развившемся в его исходе, хроническом лобулярном гепатите, хроническом персис-тирукщем гепатите; может опережать, выявляться одновременно или возникать на фоне уже распознанного ХДЗП В, быть единственным внепеченочным проявлением или сочетаться с другими системными проявлениями ХДЗП В, наиболее часто с суставным синдромом, поражением системы крови, поражением кожи.

3. Более частыми клиническими- формами хронического гломэру- ■ лонефрита в рамках ХДЗП В являются латентная и нефротическа'я формы с сохранной функцией почек, ко возможны и тяжелые формы' нефрита - смешанная и быстропрогрессирующая, с большой частотой при всех них гематурии.

Наиболее частым морфологическим типом хронического гпо-мерулонефрита при ХДЗП В являемся иезакгаопролиферагивный нефрит, более редкими - мезангиокапиллярный и мембрзгюзный нефриты о отложением всех классов иммуноглобулинов и СЗ на базальной мембране клубочков и в мезангии.

5. Тубулоинхерстициэльный небрит при ХДЗП Б протекает с явлениями почечного канал$цевого ацидоза, почечного несахарного диабета, синдрома Фзикони с типичной морфологической картиной интеротициальных изменений.

6. Наличие репликации вируса гепатита В и инфицирования вирусом гепатита дельта утяжеляет течение почечного н печеночного процессов При ХДЗП В.

7. При активной репликации вируса гепатита В у больных ХД2Я В с поражением почек целесообразна противовирусная терапия; при отсутствии репликации - возможно лечение (по показаниям) глюнокор-тикостероидами и/или азатиоприном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, У всех больных с поражением почек должны проводился ио следования для активного выявления поражения печени (исследование амийотрансфераз - аланииовой, аспарагиновой; исследование щелочной фосфатазы, гамма-глютаыилтранспептидазы), а также исследование сывороточных маркероь вируса гепатита В ( HBsAg ,

HBeAg »НВвАЬ »НВеАЬ • НВсАЬ )•

2. Выявление фазы репликации вируса гепатита. В (наличие в сыворотке крови HBeAg и/или НВсАЬ igM клвсоа) в сочетании о активностью почечного и печеночного процессов является показвн ем к назначению противовирусной терапии.

Выявление фазы интеграции вируса гепатита В (наличие в сы ротке кровк HBsAg , нвеАЬ , НВсАЬ igG класоо) не является преп ствием для проведения иммунооупрессивной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение австралийского антигена у больных гломэрулонеф] том // Клин.мед.- 1984,- (ё 10,- С. Ш-П9 (в соавторстве < Р.Г.Филимоновой, И.Е Тареевой, В.Г.Невраевой, И.Ф.Барински) Е.П.Угрюмовым).

2. Инфицирование вирусом гепатита В и гломерулонефрит // Тер,

1987,- :й II.- С. 71-75 (в соавторстве с Р.Г.Филимоновой, И.Е.'Тареевой, М.И.Михайловым, З.Г.Апросиной, Е,Г,Невраевой

B.А.Варшавским).

3. Интерс модальный нефрит при болез&и Шегрена и хронических болеваниях печени // Тез.локл. Сателиитного симпозиума XI Международного нефрологического конгресса,- Иркутск, 1990,

C, 68 (в соавторстве с А.В,П0таповой, Т.Н.Лопаткиной, З.Г Апросиной, П.Е.Крель).

-?* -

Латентные нефриты: расзцфровка почечных масок общих, системных и обменных заболевания // Тез.докл.пленума правления Вово.научн.общества тер8пев$<Ь.- Фрунзе, 1989,- С. 110 (в соавторстве о А.Ю.Николаевым, И.М.Балкаровым, Н.А.Максимовым, Т.Н.Янушкевич, А.В.Потаповой, Н.Н.Панасюк). Новый метод комплексного лечения препаратами интерферона и цитокинов больных хроническими активными заболеваниями печени, хроническим гломерулонефригом и узелковым периартериитом вируоной ( HSV) агиологии // Тез,докл. Воео.симпозиума с международным участием.- Новооибирон, 1991,- С. 148-149 {в соавторстве с Д.Л.Беляевым, В.П.Кузнецоэым, П.Е.Креяь, З.Г.Апро-синой, Н.Ю.НяйкиноЙ, Н.М.Кудряиовой, 4.Н.Бабаянц, Е.Н.Семен-ковой ).

Противовирусные препараты в лечении гломерулонефрита при хронических диффузных заболеваниях печени, обуело пленных вирусом гепатита В // Теа.доклД пленума правления ВНМОТ,- Махачкала, 1991,- 0. 104 (в соавторстве о П,Б,Крель, В.Г.Апросиной, Н.А.Мухиным).