Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности первичного психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией (клинико-коммуникативный аспект)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

СТАРИЧКОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ С БОЛЬНЫМИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ (КЛИНИКО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ)

Специальность 14.00.18-психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Красильников

Геннадий Тимофеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дресвянников

Владимир Леонидович

Кандидат медицинских наук, доцент Загоруйко

Елена Николаевна

Ведущая организация: НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Защита состоится « об» 2005 г. в _ часов на заседании

Специализированного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ¿3^^2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Грибачева И.А.

Шf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи психофармакотерапии и психиатрической науки в целом, шизофрения по-прежнему остается одним из наиболее распространенных психических заболеваний [Чур-кин A.A., 1999; Самохвалов В.П., Коробов A.A., Меньшиков В.А. и др., 2002; Goff D.C., 2001; Верходанова Т.В., 2005], и является причиной особенно частых и длительных госпитализаций больных. В связи с этим, одной из главных задач, встающей перед врачом-психиатром является оптимизация клинического интервью с больными шизофренией и всесторонняя диагностическая оценка психического состояния таких пациентов.

Особенности интервьюирования больных шизофренией во многом обусловливаются характерными коммуникативными нарушениями и низким уровнем критичности подобных больных, что проявляется в замкнутости и отгороженности пациентов, скрытности проблемных переживаний и пассивно-формальном отношении к беседе с врачом [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Красильников Г. Т., Логвинович Г.В., Семке В .Я., 1994; Красильников Г.Т., Семке В.Я., Дресвянников B.JL, 1998; Кемпинский А., 1998; Вид В.Д., 2001; Красильников Г.Т., 2002; Silverstein S.M., Palumbo D.R., 1995; Birchwood M, McGorry P, Jackson H., 1997; Whitaker C., 1999; Tailt L., Birghirchwood M., Trower P., 2003]. Эти особенности обязывают интервьюера обратить существенно большее внимание, с одной стороны, на проблему установления качественного контакта с больным шизофренией, а с другой - на необходимость объективизации проводимого им интервью.

Замечено, что особую роль навыки установления качественного контакта с психиатрическим пациентом играют в первом клиническом интервью [Жму-ров В.А., 2002; Красильников Г.Т., 2002; Кочунас Р., 2002; Гавенко В.Л., Са-мардакова Г.А., Коростий В.И. и др., 2003; Менделевич В.Д., 2004; Александров A.A., 2004; Margulies A., Havens L.H., 1981; Lucas S., 1993; Morrison J., 1994; Jaspers К., 1997; Kaplan H.I., Sadock B.J., 2002], что особенно важно в первом интервью с больными шизофренией. Для достижения продуктивных взаимоотношений врачу необходимо при первой же встрече с подобным больным не только определиться в диагностическом плане, но и установить первоначальный контакт и взаимопонимание, что возможно только при личной вовлеченности врача во взаимодействие с пациентом, объективизации и учете комплекса социальных, личностных и психопатологических особенностей больного.

Необходимость повышения эффективности психиатрического обслуживания [Овчинников A.A., Киселева Л.Т., Прокофьева Г.В. и др., 2000; Менделевич В.Д., 2004; Frommer J., 1995; Eells T.D., Strauss G.D., TelJer D. et al., 2002; Summers R.F., Barber J.P., 2003] закономерно увеличивает потребность в поиске дополнительных объективных методов диагностики и разработке соответствующих тактических моделей проведения интервью. При этом актуальным аспектом интервьюирования больных шизофренией является не только диагностическая объективизация психического состояния пациента

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА . .1

SttSf™.

л

[Таннус А., 1988; Самохвалов В.П., Коробов A.A., 1988; Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов A.A. и др., 1990; Самохвалов В.П., 1994; Ермаков A.B., 2002; Самохвалов В.П., Коробов A.A., Мельников В.А. и др., 2002], но и объективизация самого интервью как интегрального процесса, имеющего свои функции, закономерности и результаты. Возможность объективной многоуровневой оценки степени качества достигаемого контакта с больными шизофренией, его динамики в процессе клинической беседы, сопоставление обобщенной невербальной картины больного с контекстовыми параметрами интервью по-прежнему остается неизученным вопросом, как в России, так и за ее пределами.

Больные параноидной формой шизофрении составляют наиболее распространенную группу среди пациентов с указанной патологией [Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов A.A. и др., 1990; Евсегнеев P.A., 2001], и, следовательно, вопросы оптимизации первого психиатрического интервью с БПШ оказываются наиболее актуальными и востребованными при взаимодействии с пациентами, страдающими шизофренией в клинической деятельности врача-психиатра.

Таким образом, несмотря на большой объем клинических сведений о шизофрении, к настоящему времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Не достаточно изучены возможности объективизации процесса клинической беседы и достоверной оценки ее результатов. Не исследованы и не конкретизированы оптимальные условия достижения терапевтического комплайенса в беседе с больными шизофренией, отсутствует комплексный подход к оценке всех особенностей психиатрического интервью с данной группой пациентов.

Цель исследования. Изучить особенности и разработать интегральную модель взаимодействия врача и больного параноидной шизофренией в ходе первичного психиатрического интервью в аспекте установления качественного контакта, и на основе анализа клинико-коммуникативных и невербальных соотношений разработать и объективизировать дополнительные диагностические и прогностические критерии всесторонней оценки проводимого интервью.

Задачи исследования.

1. Разработать методики невербальной объективизации степени контактности и установки на лечение больных параноидной шизофренией в первом клиническом интервью.

2. Изучить характер зависимости между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению, уровня тревоги пациентов в рамках психиатрического интервью.

3. Провести сравнительный анализ невербально-коммуникативного поведения больных параноидной шизофренией и психически здоровых людей в рамках первичного клинического интервью.

4. Изучить динамику невербального поведения больных параноидной шизофренией как объективного показателя степени контактности и отно-

шения к лечению пациента в процессе стандартного психиатрического интервью. Провести сравнение влияний различных вариантов поведения врача в первом психиатрическом интервью на степень контактности больных параноидной шизофренией, отношение больных к лечению, достижение ком-плайенса, степень критичности и уровень скрытой тревоги больных параноидной шизофренией.

5. Изучить клинико-невербальные проявления и объективизировать влияние психопатологических особенностей пациента на установление качественного контакта и достижение комплайенса в клинической беседе с больными параноидной шизофренией.

6. На основе анализа полученных данных разработать пути повышения эффективности взаимодействия врача и больных параноидной шизофренией на этапе первичного психиатрического интервью.

Научная новизна. Впервые разработаны методики клинической объективизации психиатрического интервью как интегрального процесса, имеющего конкретно-ситуационные варианты, закономерности и результаты; выделены способы многоуровневой оценки степени достигаемого контакта в диаде врач-пациент. Впервые определена зависимость между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению.

Впервые проведен сравнительный анализ влияний различных вариантов поведения врача в первом психиатрическом интервью на степень контактности больных параноидной шизофренией, отношение пациентов к лечению и уровень скрытой тревоги больных. Верифицировано влияние психопатологических особенностей пациента на установление качественного контакта и достижение комплайенса в клинической беседе с больными параноидной шизофренией; разработаны пути повышения эффективности взаимодействия врача и больных параноидной шизофренией на этапе первичного психиатрического интервью.

Практическая значимость. Работа позволила выделить практические методики объективизации степени контактности, отношения к госпитализации и лечению больных параноидной формой шизофрении, установить и конкретизировать взаимокорреляции особенностей пациента и врача, влияющие на процесс интервью. В результате исследования разработаны эффективные стратегические программы и тактические подходы к оптимизации первичного интервью с больными параноидной шизофренией, способствующие повышению качества лечебно-диагностического процесса для данного контингента больных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Личный вклад автора. Весь материал диссертационного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психическая патология при параноидной шизофрении закономерно отражается в невербально-коммуникативном поведении. При этом имеется зависимость между клинико-психологическими и невербальными проявле-

ниями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению, уровня ситуационной тревоги пациентов, которую можно проследить в рамках первого психиатрического интервью.

2. Существует ряд невербально-коммуникативных отличий, определяемых в рамках клинического интервью у больных параноидной шизофренией и психически здоровых людей.

3. Имеется определенная взаимокорреляция между наличием доброжелательного, активно-доверительного отношения больных параноидной шизофренией к беседе с врачом (либо - наоборот, негативного отношения к беседе с интервьюером) и рядом объективных невербальных показателей, выявляемых в ходе первого психиатрического интервью.

4. Готовность больного параноидной шизофренией к свободному раскрытию своих внутренних переживаний (либо - наоборот, скрытность, замкнутость, неискренность и формальность ответов пациента) находится в достоверной корреляции с рядом объективных невербальных показателей, выявляемых в ходе первого психиатрического интервью.

5. Психопатологические факторы и особенности пациента определенным образом влияют на установление качественного контакта и достижение комп-лайенса в первой клинической беседе с больными параноидной шизофренией.

6. Различные варианты проведения клинического интервью закономерно отражаются на установлении качественного контакта в клинической беседе с больными параноидной шизофренией.

Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на научной конференции молодых ученых «Авиценна» в (Новосибирск, 2003 г.), на заседании Проблемной комиссии по специальности неврология и психиатрия при Новосибирской государственной медицинской академии в ноябре 2003 года; Х1П, XIV и XV научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2003-2005гг), на специальном заседании кафедры психиатрии и наркологии ФПК и 111Ш НГМА 31.01.2005, а также на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005 г.).

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования используются в научно-исследовательской работе и в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии НГМА и кафедре психиатрии и наркологии ФПК и 1111В НГМА, в практической работе врачей-психиатров Новосибирского областного клинического психоневрологического диспансера.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, заключения, выводов и списка используемой литературы. Работа включает 13 таблиц, 7 диаграмм и 2 графика. В библиографическом списке содержится 97 отечественных и 163 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Выборка пациентов проводилась на базе стационарных отделений Новосибирского государственного областного клинического психоневрологического диспансера. Основная группа обследуемых составила 122 пациента мужского пола с установленным по критериям МКБ-10 диагнозом «шизофрения, параноидная форма» (Р20.0). Возраст больных колебался от 18 до 61 года (средний возраст 27,5 года). Все больные были жители сельской местности Новосибирской области. Дополнительно, на базе медицинского консультативного центра Новосибирской государственной медицинской академии было обследовано 40 психически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 29,6 года) - на межрайонной комиссии водителей автотранспорта и оружейно-лицензионной комиссии.

Методами исследования были клинико-психологический, невербально-коммуникативный, экспериментально-психологический, анамнестический и статистический. Срок обследования больных с 2001 по 2005г.

Исследование включало в себя следующие этапы:

1) Подбор клинико-психопатологических групп БПИ1.

Группа №1 - больные с дебютом заболевания, либо с небольшой давностью шизофренического процесса (до пяти лет), с небольшим количеством и длительностью госпитализаций - до трёх госпитализаций включительно (п=100, 82% БПШ). В этой группе выделялись больные с выраженной психотической симптоматикой с ведущим галлюцинаторно-параноидным синдромом (п=44; 36,1% от общего числа обследуемых больных п=122) и БПШ вне психотического состояния (п=56; 45,9%).

Подгруппу больных в состоянии лекарственной ремиссии составили 32 человека, 26,2% от общего числа обследуемых больных - это БПШ с непсихотическим уровнем расстройств без галлюцинаторных и бредовых симптомов и без выраженных психопатоподобных либо депрессивных нарушений. Также в исследование включались БПШ с ведущим психопатоподобным синдромом (п=16; 13,1%), и БПШ с ведущим депрессивным синдромом (п=8; 6,6%).

Клинико-психопатологическую группу №2 составили больные на поздних стадиях заболевания, с наличием стойких резидуальных (дефектных) состояний (п=22 человека, 18,0%), с давностью заболевания более десяти лет, частыми и/или длительными госпитализациями, либо со злокачественным (ядерным) течением процесса.

2) Распределение БПШ по условным клинико-коммуникативным группам контактности. Условная клинико-коммуникативная группа №1 - «исходно контактная» - больные с внешне доброжелательным, активно-доверительным отношением к беседе с врачом, практически свободным раскрытием проблемных переживаний, активно-положительным отношением к госпитализации и лечению, низким уровнем тревоги и близкой к сохранной нозогнозией (п=18; 14,8%).

Условная группа №3 - «исходно неконтактная» - БПШ с негативным отношением к беседе с врачом, с отказом от беседы, либо выраженной на-

стороженностью по отношению к интервьюеру; с крайне формальными, односложными, неискренними ответами либо полным молчанием; крайне негативным отношением к госпитализации и лечению, с отказом подписывать согласие на госпитализацию; диссимуляцией или полным отсутствием критичности (п=34 человека, 27,9%).

И условная группа контактности №2 - т.н. «исходно промежуточная» группа БПШ с безразлично-пассивным, непостоянным или амбивалентным отношением к беседе с врачом; пассивно-формальными или противоречивыми ответами на вопросы; пассивным, неустойчивым или амбивалентным отношением к госпитализации и лечению; частичной, нестойкой и ослабленной нозогнозией (п=48 человек, 39,3% от общего числа обследуемых больных).

3) Экспериментально-психологическая верификация клинико-коммуни-кативной оценки пациентов осуществлялась с использованием: шкалы ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина; тестов, объективизирующих степень контактности пациента и готовности к взаимодействию с врачом: адаптированный вариант личностного опросника Айзенка со шкалой лжи, опросники Смирнова (как показатели экстра- и интраверсии, активности, эмоциональной возбудимости, лжи) и Басса-Дарки (показатель скрытой агрессии); теста Дембо-Рубинпггейна (для определения уровня нозогнозии); и тестов, объективизирующих отношение пациента к проводимому лечению по шкале Drug Attitudes Inventory, [Hogan T.P., Awad A.G., Eastwood R., 1983].

4) Выявление общих и дифференциальных особенностей невербальной коммуникации БПШ в течение клинического интервью проводилось методом наблюдения и регистрации дискретных невербальных единиц по шкалам-таблицам №1,2 и 3.

Указанные шкалы-таблицы составлены автором данного исследования на основании общей интеграции и оптимизации методик изучения коммуникативного поведения человека в норме и при психической патологии [Самохвалов В.П., Коробов А.А., 1988; Самохвалов В.П., 1994; Овчинников А.А., 1994, 1996; Зарайский Д.А., 1997; Шульц О.Е., 1997, 1998; George R.L., Cristiani T.S., 1995; Troisi A., Moles А., 1999; Mehrabian А., 2001; Pease А., 2002; Kumar V., 2004]; при сопоставлении данных невербальных проявлений с данными клинико-психологических особенностей больных в коммуникативном аспекте исследования.

Проводилась двойная фиксация невербальных признаков (в начале и в конце интервью). С целью максимальной объективизации при оценке каждого невербального коммуникативного признака в процессе интервью использовались условные баллы контактности (УБК). При этом условный балл «0» означал негативное значение коммуникативного маркёра, УБК «1» - нейтральное либо промежуточное значение, УБК «2» - положительное коммуникативное значение невербального маркёра.

Таблица (шкала) 1 Невербальные показатели отношения пациента к беседе с врачом

Невербальные признаки УБК = 2 УБК = 1 УБК = 0

1. Индивидуальное расстояние менее 140 см среднее, = 140 см более 140 см

2. Наклон корпуса вперед вертикальное положение назад

3. Ориентация корпуса на собеседника вполоборота от собеседника

4. Ориентация головы на собеседника вполоборота от собеседника

5. Ориентация носков ног на собеседника вполоборота от собеседника

6. Глазной контакт продолжительный, фиксация до 3-4 сек менее 1/3 времени общения избегание и отведение взгляда

(шах Б = 12 УБК, гшп 2 = 0 УБК)

Таблица (шкала) 2

Невербальные показатели готовности пациента к качественному взаимодействию, раскрытию внутренних переживаний

Невербальные признаки УБК = 2 УБК = 1 УБК = 0

1. Поза расслабленная промежуточное значение напряженная

2. Взаимное расположение рук свободное в полузамке во взаимном замке

3. Ладони открытые полузакрытые закрытые

4. Мелкие движения пальцами отсутствуют потирание ладоней выражены

5. Взаимное расположение ног свободное, коленный угол ==900 промежуточное значение взаимное пересечение

6. Асимметричность расположения конечностей умеренная асимметричность промежуточное либо неопределенное значение отсутствует (симметричное расположение)

7. Жесты и локо-моции адекватное ко-лич. (до 6-12 в 1 мин) малое количество (1-5 в 1 мин) отсутствие жестов и локомоций

8. Мимика живая, адекватная амимичность напряженная

Окончание табл. 2

Невербальные признаки УБК = 2 УБК = 1 УБК = 0

9. Внешне-наблюдаемые вегетативные реакции отсутствуют промежуточное либо неопределенное значение бледность / по-красн. лица, потливость, одышка, тремор

10. Улыбка естественная напряженная отсутствует

(шах 2 = 20 УБК, min 2 = 0 УБК)

Таблица (шкала) 3

Невербальные и паралингвистические коммуникативные показатели конгруэнтности взаимодействия пациента с врачом

Невербальные и паралингвистические признаки положительная оценка (УБК = 2) промежуточная оценка (УБК = 1) отрицательная оценка (УБК = 0)

1. Противоречие отдельных элементов невербальной коммуникации Отсутствует Слабо выраженное противоречие Выраженное противоречие

2. Противоречие между речевой и невербальной коммуникацией Противоречие отсутствует Слабо выраженное противоречие Выраженное противоречие

3. Противоречие между каналами речевой коммуникации. Отсутствует Слабо выраженное противоречие Выраженное противоречие

4. Противоречия между результатами 1-й и 2-й невербальной шкалы Отсутствует Слабо выраженное противоречие Выраженное противоречие

(шах 2 = 8 УБК, min 2 = 0 УБК)

max общая 2 (по всем трём шкалам) = 40 УБК, min общая 2 = 0 УБК

По таблице (шкале) №3 оценивались следующие показатели: 1) противоречие отдельных элементов невербальной коммуникации (мимики, пантомимики, мышечного тонуса, позы, жестикуляции); 2) противоречие между речевой и невербальной коммуникацией (адекватность поведения и высказываний пациента; громкость, четкость, тон, модуляции, эмоциональная окраска голоса); 3) противоречие между отдельными каналами речевой коммуникации (семантическим и паралгингвистическим компонентом, между эксплицитным и имплицитным семантическим речевым содержанием); и 4) противоречия между результатами 1-й и 2-й невербально-коммуникативной шкалы.

Кроме того, подсчитывалось среднее по совокупности цУБК и среднее по совокупности суммы УБК, по каждой из трех шкал-таблиц для каждого пациента (содержащим в общей сложности 20 невербально-коммуникативных критериев оценки). И чем выше оказывалась сумма - тем выше расценивался общий невербальный уровень контактности больного параноидной шизофренией (при абсолютном максимуме УБК - 40, минимуме -0 единиц).

Для сопоставимости результатов исследования условия проведения психиатрического интервью были стандартными (за исключением случаев отдельного исследования с различными вариантами поведения врача). Клиническая беседа всегда проводилась только одним врачом-психиатром; невербальные признаки собеседников регистрировались третьим лицом, не знакомым с целью и задачами диссертационного исследования.

Статистическая обработка результатов включала расчеты среднего по совокупности (ц) для невербально-коммуникативных маркёров, среднего по совокупности общей суммы УБК (цХУБК), и по каждой из трёх шкал-таблиц в отдельности; расчёт среднего квадратичного отклонения (S) и стандартной ошибки среднего (т) для количественных показателей; корреляционный анализ и расчёт критерия достоверности (р). Статистический анализ осуществлялся программой Microsoft Excel ХР с использованием пакета стандартных международных прикладных программ StatSoft Statistica (V.6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

«Качественный контакт» в клиническом интервью с психически больным пациентом является интегральным понятием, включающим в себя достижение доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, свободное раскрытие проблемных переживаний в процессе клинической беседы, достижение терапевтического комплайенса, конгруэнтность взаимодействия в диаде «врач-пациент».

Как показали наши исследования, наиболее распространенными коммуникативными особенностями больных параноидной шизофренией являются высоко выраженные клинико-психологические и невербальные проявления пассивно-негативного отношения к взаимодействию с интервьюером, общей замкнутости пациентов, повышенный уровень тревожности больных и низкий уровень нозогнозии. У психически здоровых людей вышеуказанные общие клинико-психологические и невербальные проявления замкнутости, тревожности и неприятия терапевтического контакта с врачом в сходной ситуации оказались выражены достоверно меньше, чем у больных параноидной шизофренией.

Так, в группе БПШ (п=122 человека) достоверно чаще отмечалось большое индивидуальное расстояние, равное или превышающее 140 см (в 74% случаев, у 90 больных, в сравнении с 15% случаев, у 6 ПЗ людей, п=40); отклонение корпуса назад, либо - чрезмерно вперед, с прижатием подбородка к груди (53% случаев, у 65 больных, в сравнении с 40% случаев, у 16 психи-

чески здоровых); ориентация корпуса, головы и носков ног от собеседника (48% и 35% соответственно); отсутствие глазного контакта, избегание и отведение взгляда наблюдалось в 24% (у 29-ти) БПШ и ни у одного психически здорового. В 64% случаев (у 78 больных) отмечалась напряженная поза с повышенным мышечным тонусом (в сравнении с 45% - 18 ИЗ); аутогру-минг, потирание носа, шеи, затылка, горла, мелкие движения пальцев рук (42% и 25% соответственно); напряженная мимика лица, наморщенный лоб, напряженная область рта - «желваки», сжатые губы и челюсти (в 58% случаев - у 71 БГПП и у 40% - 16 ПЗ), отсутствие улыбки (90% и 35% соответственно); закрытые ладони, сжатые кисти рук (82%, в сравнении с 60% в группе психически здоровых людей). (р<0,05).

Другой общей особенностью БПШ явилась неконгруэнтность их коммуникативного послания в целом, значительно более выраженная, чем у психически здоровых людей: (по шкале №3 - конгруэнтности: ц2УБК ПЗ (п=40) было равным 6,59±1,01 УБК, и цГУБК БПШ (п=122) составило 2,84±0,38 УБК, р<0,05).

При внешне доброжелательном, доверительном отношении больного, страдающего параноидной формой шизофрении, к беседе с врачом невербальные показатели таких пациентов, свидетельствовали о стремлении к контакту с интервьюером и проявлялись в рамках поведения внимания: близкая индивидуальная дистанция, тенденция к приближению по ходу интервью и придвиганию стула; ориентация головы, корпуса и носков ног на собеседника; устойчивый визуальный контакт. При этом цУБК по шкале №1 приближалось к 2, составляя в группе пациентов (п=18) значение 1,78±0,21 балла; сумма УБК по этой шкале была выше среднего и колебалась от 8 до 12 баллов, а ц2УБК было равным 10,1±1,46 УБК (р<0,05).

При выраженном недоверии по отношению к интервьюеру отмечались невербальные признаки невнимания и игнорирования интервью с большим индивидуальным расстоянием (>140 см), демонстративным отодвиганием стула, отклонением корпуса назад; ориентация корпуса, головы и носков ног от собеседника; избегание и отведение взгляда, беспокойно бегающие глаза пациента. В этом случае цУБК по шкале №1 снижалось почти до нуля, составляя в группе пациентов (п=34) значение 0,79±0,12 баллов; сумма УБК по этой шкале была ниже средней и колебалась от 0 до 6 баллов (при максимуме - 12 баллов), а цЕУБК составило 4,7±0,85 УБК (р<0,05).

При свободном раскрытии проблемных переживаний больным параноидной шизофренией, активно-положительном отношении к госпитализации и лечению, низком уровне тревоги в большинстве случаев отмечалась расслабленная поза больного, лёгкий наклон корпуса вперед, свободное положение рук, открытые ладони, расположение ног без взаимного пересечения, адекватная, живая мимика и жестикуляция. При этом цУБК достоверно отмечалось >1, составляя в группе пациентов значение 1,71 ±0,27 балла; сумма по шкале №2 составила 14-20 УБК, т.е. - выше среднего и максимальные значения по этой шкале, а цЕУБК было равным 15,31±1,84 балла (р<0,05).

И напротив, напряженная поза больного с повышенным мышечным тонусом, расположение на краю стула; груминг, потирание шеи, затылка, горла, мелкие движения пальцев рук; напряженная мимика лица, наморщенный лоб, напряженная область рта, отсутствие улыбки; закрытые ладони, сжатые кисти рук, свидетельствовали о том, что пациент еще не готов к качественному взаимодействию с интервьюером и к свободному раскрытию своих переживаний. Указанные невербальные признаки наблюдались также у большинства пациентов с негативным отношением к госпитализации и лечению. Во всех этих случаях цУБК достоверно отмечалось <1, составляя в группе пациентов значение 0,84±0,13 балла; сумма УБК по шкале №2 составляло от 0 до 8 УБК (при максимуме - 20 баллов), т.е. - ниже среднего и минимальные значения, а цЕУБК составило 6,82±1,22 балла (р<0,05).

Больные параноидной шизофренией с выраженной настороженностью и недоверием по отношению к интервьюеру, непостоянным или амбивалентным отношением к беседе с врачом; формальными или противоречивыми ответами; неустойчивым или амбивалентным отношением к госпитализации; диссимуляцией, частичной или неустойчивой нозогнозией, высоким уровнем внутренней тревоги обнаруживают максимальную степень коммуникативной неконгруэнтности, что указывает на отсутствие продуктивного взаимодействия в клиническом интервью. Во всех этих случаях цУБК по шкале конгруэнтности (№3) достоверно отмечалось <1, составляя в группе пациентов значение 0,87±0,11 балла, сумма УБК по шкале №3 составила 0-4 УБК (при максимуме - 8 баллов), т.е. - средние и минимальные значения по этой шкале, а ц£УБК = 2,99±0,34 балла, что указывало на отсутствие качественного взаимодействия в клиническом интервью (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о наличии достоверной корреляции между клинико-психологическими и невербально-коммуникативными проявлениями степени контактности БТТШ в ходе первого психиатрического интервью.

В большинстве случаев у БПШ с ведущим галлюцинаторно-парано-идным синдромом отмечалось негативное отношение к беседе с врачом, нередко - отказ от беседы. В этом случае по шкале №1 среднее по совокупности суммы условных баллов контактности (ц£УБК) было равным 7,41±1,02 балла. Ответы таких пациентов в ходе нашего исследования были крайне формальными, односложными, неискренними; отношение к госпитализации и лечению в большинстве случаев было пассивно-негативным, формальным, либо вынужденным, с частой диссимуляцией или полным отсутствием критичности, высоким уровнем внутренней тревоги. Отмечалась низкая степень готовности к раскрытию проблемных переживаний и высокая степень коммуникативной неконгруэнтности больных. Во всех перечисленных случаях по шкале №2 цЕУБК составило 11,74±1,72 балла (при абсолютном максимуме - 20 баллов). В указанной группе больных цГУБК, оцениваемое по шкале №3, равнялось 3,42±0,49 балла (при абсолютном максимуме -

8 баллов), что также указывало на низкий уровень продуктивного взаимодействия в клиническом интервью.

Для БГТШ в состоянии лекарственной ремиссии цЕУБК по шкале №1 составило 10,93±1,44 балла; ц£УБК по шкале №2 было равным 15,84±1,96 балла; и цЕУБК по шкале №3 составило 6,62±0,74 балла (р<0,05).

Таким образом, была достоверно установлена разница невербально-коммуникативных показателей контактности БПШ, находящихся в психотическом состоянии с ведущим галлюцинаторно-параноидным синдромом и БПШ с непсихотическим уровнем расстройств без выраженных психопато-подобных либо депрессивных нарушений (в лекарственной ремиссии).

В процессе исследования нами были использованы различные варианты сознательного ролевого невербально-коммуникативного поведения врача в процессе взаимодействия с БПШ, с одновременным наблюдением и регистрацией влияния этого поведения на степень качества устанавливаемого контакта. Вариантов поведения врача было три.

Вариант №1: «нейтральный» или «стандартное интервью», обыкновенно-рутинный сбор анамнеза;

Вариант №2: «оптимальный» («позитивный»), который включал в себя сочетание следующих основных элементов: 1) раппорт - «присоединение» интервьюера к позе, мимике, жестам, ритму дыхания, темпу речи и интонациям пациента; 2) невербальные сигналы внимания, позитивного отношения к пациенту (адекватно близкое расстояние, легкий наклон вперед, ориентация корпуса, головы и носков ног интервьюера на пациента; глазной контакт более 2/3 общения, без грубого навязывания такового; расслабленная непринужденная поза интервьюера, свободные руки, открытые ладони, свободные нескрещенные ноги, легкая асимметричность конечностей, адекватное жестовое сопровождение, живая доброжелательная мимика, естественная улыбка; искренность врача и общая невербальная конгруэнтность коммуникативных посланий; 3) индивидуальный подход («субъект - субъектное» отношение врача к пациенту); 4) методики комплайенс - терапии [Киселева JI.T., Овчинников A.A., 2004; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Kemp R., David А., 1995, 1996; Kemp R„ Hayward P., Applewhaite G. et al., 1996; Gray R„ Wykes T., Gournay K, 2002; Weiden P.J., Rao N., 2005]; 5) позитивные внешние параметры кабинета для проведения интервью (тишина, отсутствие посторонних раздражителей, посторонних людей, адекватные временные рамки, удобное расположение пациента у письменного стола).

Вариант №3: «негативный», включающий 1) «отрицательный раппорт»; 2) отрицательные невербально-коммуникативные сигналы - невнимания, негативного или безразличного отношения: направленность взгляда и корпуса в сторону, небрежность позы врача, отсутствие улыбки, мимика безразличия, скованное, закрытое положение тела и рук (в замке), невыразительные, официальные интонации голоса, безличное «субъект - объектное» отношение к пациенту; 3) «отрицательный» комплайенс - непрояснение

общих представлений пациента, невнимание к его чувствам и убеждениям, одностороннее принуждение к госпитализации и лечению, без мотивирования больного на его активное участие в процессе психофармакотерапии вообще и в данной беседе в частности; грубое пренебрежение основными техниками и методиками комплайенс-терапии; 4) отрицательные внешние параметры - посторонний шум (незапертая дверь), присутствие посторонних лиц; намеренное расположение стула пациента посредине комнаты, «отгороженность» врача стопками книг и историй болезней; периодическое прерывание интервью под различными предлогами.

Различные варианты поведения врача в течение интервью по-разному влияли на степень контактности, отношение к лечению, общую тревожность и уровень критичности пациентов. «Негативный» вариант проведения интервью в ходе исследования не позволял наладить продуктивный контакт во всех группах БГПИ и препятствовал эффективной работе с пациентом. В то же время, «оптимальный» вариант поведения врача в ходе клинического интервью в «исходно-позитивной» и «промежуточной» группе контактности показал свое максимальное преимущество, по сравнению со «стандартным» и «негативным» вариантом. В отличие от двух последних, «оптимальный» вариант поведения врача способствовал более эффективному достижению качественного контакта с пациентами «исходно-промежуточной» группы и еще большему укреплению продуктивных взаимодействий с т.н. «исходно-контактной» группой БГПП.

Данные утверждения были основаны на следующих результатах нашего исследования. Так, динамика ц общей ЕУБК в течение интервью составила (соответственно, при «позитивном», «стандартном», «негативном» варианте поведения врача, и модуль разницы вариантов): в «исходно неконтактной» группе БПШ (п=34): +5,8; +2,6; -3,8; и 9,6 УБК. В «исходно промежуточной» клинико-коммуникативной группе БПШ (п=48): +13,4; +6,0; -6,2; и 19,6 УБК. В «исходно контактной» группе БШП (п=34): +6,0; +3,6; -6,0; и 12,0 УБК. «Модуль разницы вариантов» в нашем исследовании - это значение разницы невербально-коммуникативных показателей при проведении «оптимального» и «негативного» варианта поведения интервьюера по каждой группе контактности больных параноидной шизофренией.

ВЫВОДЫ

1. Психическая патология при шизофрении закономерно отражается в невербально-коммуникативном поведении пациента. При этом имеется достоверная зависимость между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению в рамках первого психиатрического интервью.

2. Общими коммуникативными особенностями пациентов, страдающих параноидной шизофренией, являются выраженные невербальные проявления формального, пассивно-негативного отношения к взаимодействию с интервьюером, преобладание общей скрытности, замкнутости пациентов и повышенный уровень тревожности больных, а также высокая неконгруэнтность коммуникативного послания в целом. У психически здоровых людей в рамках клинического интервью перечисленные невербально-коммуникативные показатели выражены достоверно меньше, чем у больных параноидной шизофренией.

3. Достоверными признаками стремления к контакту с интервьюером, доброжелательного отношения больных параноидной шизофренией к беседе с врачом являются: близкая индивидуальная дистанция (< 140 см), тенденция к приближению по ходу интервью и ттридвиганию стула; лёгкий наклон корпуса вперед, ориентация головы, корпуса и носков ног пациента на собеседника; устойчивый визуальный контакт. При выраженном недоверии по отношению к интервьюеру отмечаются невербальные признаки невнимания и игнорирования интервью с большим индивидуальным расстоянием (>140 см), демонстративным отодвиганием стула, отклонением корпуса назад; ориентация корпуса, головы и носков ног от собеседника; избегание и отведение взгляда, беспокойно бегающие глаза пациента, что было подтверждено объективными данными экспериментально-психологического исследования.

4. В течение клинического интервью при наличии готовности к свободному раскрытию проблемных переживаний больными параноидной шизофренией, положительном отношении к госпитализации и лечению, низком уровне тревоги в большинстве случаев отмечаются: расслабленная поза больного, свободное положение рук, открытые ладони, расположение ног без взаимного пересечения, адекватная, живая мимика и жестикуляция. Достоверными признаками того, что пациент еще не готов к свободному раскрытию своих переживаний являются: напряженная поза больного с повышенным мышечным тонусом, расположение на краю стула; аутогруминг, мелкие движения пальцев рук; напряженная мимика лица, наморщенный лоб, напряженная область рта, отсутствие улыбки; закрытые ладони, сжатые кисти рук.

5. При исследовании больных параноидной шизофренией в течение первого психиатрического интервью, была достоверно установлена разница невербально-коммуникативных показателей контактности больных параноидной шизофренией, находящихся в психотическом состоянии с ведущим галлюцина-торно-параноидным синдромом и больных параноидной шизофренией с непсихотическим уровнем расстройств без выраженных психопатоподобных либо депрессивных нарушений (в состоянии лекарственной ремиссии).

6. Исследование показало достоверное преимущество разработанного «оптимального» варианта поведения врача в ходе клинического интервью, по сравнению со «стандартным» и «негативным» вариантом в аспекте эффективного достижения качественного контакта с больными параноидной шизофренией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Путями оптимизации первичного психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией служит учёт особенностей невербальной коммуникации в диаде врач-пациент, что является существенным дополнением как в диагностике (верификации психопатологической картины), так и в психотерапевтической коррекции в ходе проводимого интервью. Объективизация невербально-коммуникативных параметров психиатрического интервью с БТТШ может проводиться по разработанным трем шкалам оценки.

2. В практической деятельности врача-психиатра оценка невербально-коммуникативной информации способствует контролированию уровня достигаемого контакта с пациентом, что позволяет своевременно прогнозировать результаты проводимого интервью (раскрытие пациентом проблемных переживаний, получение согласия на госпитализацию и лечение, достижение терапевтического комплайенса с БПШ). Определяемое отсутствие качественного контакта в психиатрическом интервью должно служить сигналом к мобилизации разработанных мер и техник, направленных на восстановление доверительных отношений с больным.

3. В ходе психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией следует учитывать, что необходимость «пройти» сквозь защитную изоляцию подобных больных предъявляет повышенные требования к конгруэнтности, коммуникативной пластичности, активности и эмпатии интервьюера. Следует помнить, что установить качественный контакт можно только с учетом аутистически преобразованных желаний, переживаний и мотивов поведения БПШ. Не следует дистанцироваться от болезненных переживаний больного; лишь максимальная акцептация и недефензивность реакций интервьюера может помочь в установлении продуктивного контакта с больными параноидной шизофренией. Разработанная в ходе исследования комплексная методика «позитивного поведения врача» в первом клиническом интервью способствует оптимизации достижения качественного контакта с данной категорией пациентов, что также может использоваться в практической работе врача-психиатра.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Старичков Д.А. Некоторые условия достижения качественного контакта в первичном психиатрическом интервью // Актуальные вопросы соврем. медицины: тез. докл. Х1П научно-практической конф. врачей 23-24 апреля 2003г. - Новосибирск, 2003. - С. 335.

2. Старичков Д.А. Некоторые особенности интервьюирования больных шизофренией // Авиценна 2003: Ежегодная конф. молодых ученых и студентов 14 мая 2003 г. Психиатрия и наркология. - Новосибирск: НГМА, 2003. - С. 6-8.

3. Старичков Д.А. Установление и поддержание качественного контакта в первом психиатрическом интервью // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - №2. - С. 100-102.

4. Старичков Д.А. Объективизация психического состояния больных шизофренией в процессе клинического интервью // Журнал экспериментальной и клинической медицины. - 2003. - №2-3. - С. 120-123.

5. Старичков Д.А. К вопросу объективизации первичного психиатрического интервью с больными шизофренией // Актуальные вопросы соврем, медицины: тез. докл. XIV научно-практической конф. врачей 27 апреля 2004г. - Новосибирск, 2004. - С. 26-27.

6. Красильников Г.Т., Старичков Д.А. Реабилитационный аспект клинического интервью с больными шизофренией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - №4. - С. 68-70.

7. Старичков Д.А. Сравнительный анализ невербального коммуникативного поведения больных шизофренией в рамках первичного психиатрического интервью // Актуальные вопросы соврем, медицины: сборник материалов XV научно-практической конф. врачей 26-27 апреля 2005г. - Новосибирск, 2005. - С. 374-375.

8. Старичков Д.А. Пути достижения комплайенса в психиатрическом интервью с больными шизофренией // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии: Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» 25 мая 2005 года. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2005. -

БПП1 - больные параноидной шизофренией;

ПЗ - психически здоровые люди;

УБК - условные баллы контактности;

ц - среднее по совокупности;

цУБК - среднее по совокупности условных баллов контактности по каждой таблице-шкале в группах БПП1;

Е УБК - сумма условных баллов контактности по каждой таблице-шкале в группах БПШ;

цЕУБК - среднее по совокупности суммы условных баллов контактности по каждой таблице-шкале в группах БПШ, либо общей суммы УБК по всем трём шкалам-таблицам;

п - количество пациентов в группе исследования.

С. 200-204.

Соискатель:

Старичков Д.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Подписано в печать 30.09.05 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Изд. № 125п/05. Заказ № 89п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29

№ 1 8 5 О 2

РНБ Русский фонд

2006-4 19598

Актуальность исследования. Несмотря на значительные успехи психофармакотерапии и психиатрической науки в целом, шизофрения по-прежнему остается одним из наиболее распространенных психических заболеваний [Чуркин A.A., 1999; Самохвалов В.П., Коробов A.A., Меньшиков В.А., Вербенко Н.В. и др., 2002; Goff D.C., 2001; Верходанова Т.В., 2005], и является причиной особенно частых и длительных госпитализаций больных. В связи с этим, одной из главных задач, встающей перед врачом-психиатром является грамотное проведение клинического интервью с больными шизофренией и всесторонняя диагностическая оценка психического состояния таких пациентов.

Особенности интервьюирования больных шизофренией во многом обусловливаются характерными коммуникативными нарушениями и низким уровнем критичности подобных больных, что проявляется в замкнутости и отгороженности пациентов, скрытности проблемных переживаний и пассивно-формальном отношении к беседе с врачом [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Красильников Г.Т., Логвинович Г.В., Семке В.Я., 1994; Красильников Г.Т., Семке В.Я., Дресвянников B.JL, 1998; Кемпинский А., 1998 (а); Вид В.Д., 2001; Красильников Г.Т., 2002; Garety P., Kuipers L. Fowler D., Chamberlain F., et al., 1994; Silverstein S.M., Palumbo D.R., 1995; Birchwood M, McGorry P, Jackson H., 1997; Whitaker С., 1999; Tailt L., Birghirchwood M., Tro wer P., 2003]. Эти особенности обязывают интервьюера, проводящего беседу обратить существенно большее внимание, с одной стороны, на проблему установления качественного контакта с больным шизофренией, а с другой - на необходимость объективизации проводимого им интервью.

Замечено, что особую роль навыки установления качественного контакта с любым психиатрическим пациентом играют в первичном или в первом клиническом интервью, подразумевающим под собой первую встречу определенного врача-интервьюера с психически больным пациентом

Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В., 1971; Некрасова C.B., 1996; Вербенко В.А., Ганзин И.В., Коробов A.A., Мельников В.А. и др., 2000; Жмуров В.А., 2002; Красильников Г.Т., 2002; Кочунас Р., 2002; Гавенко В.Л., Самардакова Г.А., Коростий В.И., Кожина A.M., и др., 2003; Менделевич В.Д., 2004; Александров A.A., 2004; Gill M., Newman R., Redlich F.C., 1954; Margulies A., Havens L.H., 1981; Bleuler E., 1993; Lucas S., 1993; Morrison J., 1994; Jaspers K., 1997; Kaplan H.I., Sadock B.J., 2002], что особенно важно в первом интервью с больными шизофренией. Для достижения продуктивных взаимоотношений врачу необходимо при первой же встрече с больным не только определиться в диагностическом плане, но и установить первоначальный контакт и взаимопонимание, что возможно только при личной вовлеченности врача во взаимодействие с пациентом, объективизации и учете комплекса социальных, личностных и психопатологических особенностей больного.

Необходимость повышения эффективности психиатрического обслуживания [Овчинников A.A., Киселева Л .Т., Прокофьева Г.В., Арсеньева О.Г., 2000; Менделевич В.Д., 2004; Frommer J., 1995; Eells T.D., Strauss G.D., Teller D., Feldmann T., 2002; Summers R.F., Barber J.P., 2003] закономерно увеличивает потребность в поиске дополнительных объективных методов диагностики и разработке соответствующих тактических моделей проведения интервью. При этом актуальным аспектом интервьюирования больных шизофренией является не только диагностическая объективизация психического состояния пациента [Сухаребский Л.М., 1966; Таннус А., 1986, 1988; Самохвалов В.П., Коробов A.A., 1988; Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов A.A., Корнетов H.A., 1990; Самохвалов В.П., 1994; Ермаков A.B., 2002; Самохвалов В.П., Коробов A.A., Мельников В.А., Вербенко Н.В. и др., 2002], но и объективизация самого интервью как интегрального процесса, имеющего свои функции, закономерности и результаты. Возможность объективной многоуровневой оценки степени качественного контакта с больными шизофренией, его динамики в процессе клинической беседы, сопоставление обобщенной невербальной картины больного с контекстовыми параметрами интервью по-прежнему остается неизученным вопросом, как в России, так и за ее пределами.

Под словосочетанием «качественный контакт» в нашем исследовании понимается интегральное понятие, включающее в себя достижение доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, свободная самоэксплорация проблемных переживаний психически больным в процессе клинической беседы, согласованность взглядов пациента и врача на стратегию и тактику психофармакотерапии, конгруэнтность взаимодействия в диаде «врач-пациент».

Больные параноидной формой шизофрении составляют наиболее распространенную группу среди пациентов с указанной патологией [Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов A.A., Корнетов H.A., 1990; Евсегнеев P.A., 2001], и, следовательно, вопросы оптимизации первого психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией оказываются наиболее актуальными и востребованными при взаимодействии с пациентами, страдающими шизофренией в клинической деятельности врача-психиатра.

Таким образом, несмотря на большой объем клинических сведений о шизофрении, к настоящему времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Не достаточно изучены возможности объективизации процесса клинической беседы и достоверной оценки ее результатов. Не исследованы и не конкретизированы оптимальные условия достижения терапевтического комплайенса в беседе с больными шизофренией, формирования позитивной установки на лечение при первой встрече с врачом. В литературных источниках содержится описание лишь отдельных аспектов проблемы и отсутствует комплексный подход к оценке всех особенностей психиатрического интервью с данной группой пациентов.

Цель исследования. Изучить особенности и разработать интегральную модель взаимодействия врача и больного параноидной шизофренией в ходе первичного психиатрического интервью в аспекте установления качественного контакта, и на основе анализа клинико-коммуникативных и невербальных соотношений разработать и объективизировать дополнительные диагностические и прогностические критерии всесторонней оценки проводимого интервью.

Задачи исследования.

1) Разработать методики невербальной объективизации степени контактности и установки на лечение больных параноидной шизофренией в первом клиническом интервью.

2) Изучить характер зависимости между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению, уровня тревоги пациентов в рамках первого психиатрического интервью.

3) Провести сравнительный анализ невербально-коммуникативного поведения больных параноидной шизофренией и психически здоровых людей в рамках первичного клинического интервью.

4) Изучить динамику невербального поведения больных параноидной шизофренией как объективного показателя степени контактности и отношения к лечению пациента в процессе стандартного психиатрического интервью. Провести сравнение влияний различных вариантов поведения врача в первом психиатрическом интервью на степень контактности больных параноидной шизофренией, отношение больных к лечению, достижение комплайенса, степень критичности и уровень скрытой тревоги больных параноидной шизофренией.

5) Изучить клинико-невербальные проявления и объективизировать влияние психопатологических особенностей пациента на установление качественного контакта и достижение комплайенса в клинической беседе с больными параноидной шизофренией.

6) На основе анализа полученных данных разработать пути повышения эффективности взаимодействия врача и больных параноидной шизофренией на этапе первичного психиатрического интервью.

Научная новизна. Впервые разработаны методики клинической объективизации психиатрического интервью как интегрального процесса, имеющего конкретно-ситуационные варианты, закономерности и результаты; выделены способы многоуровневой оценки степени достигаемого контакта в диаде врач-пациент. Впервые определена зависимость между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению.

Впервые проведен сравнительный анализ влияний различных вариантов поведения врача в первом психиатрическом интервью на степень контактности больных параноидной шизофренией, отношение пациентов к лечению и уровень скрытой тревоги больных. Верифицировано влияние психопатологических особенностей пациента на установление качественного контакта и достижение комплайенса в клинической беседе с больными параноидной шизофренией; разработаны пути повышения эффективности взаимодействия врача и больных параноидной шизофренией на этапе первичного психиатрического интервью.

Практическая значимость. Работа позволила выделить практические методики объективизации степени контактности, отношения к госпитализации и лечению больных параноидной формой шизофрении, установить и конкретизировать взаимокорреляции особенностей пациента и врача, влияющие на процесс интервью. В результате исследования разработаны эффективные стратегические программы и тактические подходы к оптимизации первичного интервью с больными параноидной шизофренией, способствующие повышению качества лечебно-диагностического процесса для данного контингента больных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Личный вклад автора. Весь материал диссертационного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психическая патология при параноидной шизофрении закономерно отражается в невербально-коммуникативном поведении. При этом имеется зависимость между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению, уровня ситуационной тревоги пациентов, которую можно проследить в рамках первого психиатрического интервью.

2. Существует ряд невербально-коммуникативных отличий, определяемых в рамках клинического интервью у больных параноидной шизофренией и психически здоровых людей.

3. Имеется определенная взаимокорреляция между наличием доброжелательного, активно-доверительного отношения больных параноидной шизофренией к беседе с врачом (либо - наоборот, негативного отношения к беседе с интервьюером) и рядом объективных невербальных показателей, выявляемых в ходе первого психиатрического интервью.

4. Готовность больного параноидной шизофренией к свободному раскрытию своих внутренних переживаний (либо - наоборот, скрытность, замкнутость, неискренность и формальность ответов пациента) находится в достоверной корреляции с рядом объективных невербальных показателей, выявляемых в ходе первого психиатрического интервью.

5. Психопатологические факторы и особенности пациента определенным образом влияют на установление качественного контакта и достижение комплайенса в первой клинической беседе с больными параноидной шизофренией.

6. Различные варианты проведения клинического интервью закономерно отражаются на установлении качественного контакта в клинической беседе с больными параноидной шизофренией.

Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на научной конференции молодых ученых «Авиценна» в (Новосибирск, 2003г.), на заседании Проблемной комиссии по специальности неврология и психиатрия при Новосибирской государственной медицинской академии в ноябре 2003 года; XIII, XIV и XV научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2003-2005гг), на специальном заседании кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППВ НГМА 31.01.2005, а также на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005г.).

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования используются в научно-исследовательской работе и в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии НГМА и кафедре психиатрии и наркологии ФПК и ППВ НГМА, в практической работе врачей-психиатров Новосибирского областного клинического психоневрологического диспансера.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, заключения, выводов и списка используемой литературы. Работа включает 13 таблиц, 7 диаграмм и 2 графика. В библиографическом списке содержится 97 отечественных и 163 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. Психическая патология при шизофрении закономерно отражается в невербально-коммуникативном поведении пациента. При этом имеется достоверная зависимость между клинико-психологическими и невербальными проявлениями контактности, готовности к раскрытию внутренних переживаний, отношения больных параноидной шизофренией к госпитализации и лечению в рамках первого психиатрического интервью.

2. Общими коммуникативными особенностями пациентов, страдающих параноидной шизофренией, являются выраженные невербальные проявления формального, пассивно-негативного отношения к взаимодействию с интервьюером, преобладание общей скрытности, замкнутости пациентов и повышенный уровень тревожности больных, а также высокая неконгруэнтность коммуникативного послания в целом. У психически здоровых людей в рамках клинического интервью перечисленные невербально-коммуникативные показатели выражены достоверно меньше, чем у больных параноидной шизофренией.

3. Достоверными признаками стремления к контакту с интервьюером, доброжелательного отношения больных параноидной шизофренией к беседе с врачом являются: близкая индивидуальная дистанция (< 140 см), тенденция к приближению по ходу интервью и придвиганию стула; лёгкий наклон корпуса вперед, ориентация головы, корпуса и носков ног пациента на собеседника; устойчивый визуальный контакт. При выраженном недоверии по отношению к интервьюеру отмечаются невербальные признаки невнимания и игнорирования интервью с большим индивидуальным расстоянием (>140 см), демонстративным отодвиганием стула, отклонением корпуса назад; ориентация корпуса, головы и носков ног от собеседника; избегание и отведение взгляда, беспокойно бегающие глаза пациента, что было подтверждено объективными данными экспериментально-психологического исследования.

4. В течение клинического интервью при наличии готовности к свободному раскрытию проблемных переживаний больными параноидной шизофренией, положительном отношении к госпитализации и лечению, низком уровне тревоги в большинстве случаев отмечаются: расслабленная поза больного, свободное положение рук, открытые ладони, расположение ног без взаимного пересечения, адекватная, живая мимика и жестикуляция. Достоверными признаками того, что пациент еще не готов к свободному раскрытию своих переживаний являются: напряженная поза больного с повышенным мышечным тонусом, расположение на краю стула; аутогруминг, мелкие движения пальцев рук; напряженная мимика лица, наморщенный лоб, напряженная область рта, отсутствие улыбки; закрытые ладони, сжатые кисти РУК

5. При исследовании больных параноидной шизофренией в течение первого психиатрического интервью, была достоверно установлена разница невербально-коммуникативных показателей контактности больных параноидной шизофренией, находящихся в психотическом состоянии с ведущим галлюцинаторно-параноидным синдромом и больных параноидной шизофренией с непсихотическим уровнем расстройств без выраженных психопатоподобных либо депрессивных нарушений (в состоянии лекарственной ремиссии).

6. Исследование показало достоверное преимущество разработанного «оптимального» варианта поведения врача в ходе клинического интервью, по сравнению со «стандартным» и «негативным» вариантом в аспекте эффективного достижения качественного контакта с больными параноидной шизофренией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные тенденции к использованию интегративного подхода в клинической психиатрии [Красильников Г.Т., Семке В .Я., Дресвянников B.JL, 1998; Самохвалов В.П., Коробов A.A., Меньшиков В.А., Вербенко Н.В. и др., 2002; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2003; Kemp R., David A., Hayward P., 1996; Shea S.C., 1998; Mehrabian A., 2001], а также необходимость повышения эффективности психиатрического обслуживания в XXI веке, закономерно приводят к актуальной востребованности дополнительных объективных методик всесторонней психиатрической диагностики и разработке соответствующих тактических моделей психиатрического обследования; к оптимизации психотерапевтического воздействия клинической беседы и достигаемого эффекта психофармакотерапии в процессе лечения, результатом которых служит общее улучшение качества жизни пациента.

В данной исследовательской работе используется многомерный анализ психиатрического интервью - как основного метода исследования в психиатрии [Красильников Г.Т., 2002; Загоруйко E.H., Бочкарева Н.И., Кудрина В.В., Стукалина О.П., и др., 2003; Менделевич В.Д., 2004; Frommer J., 1995; Gelder M., Get D., Mejo R., 1997; Kaplan H.I., Sadock B.J., 2002]. Акцент на проведении первого психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией в нашем исследовании даёт возможность оценить основные особенности, возможности объективизации и пути оптимизации клинического интервью с данной категорией пациентов. Так, в диссертационной работе используются клинико-коммуникативные, экспериментальнопсихологические, невербально-коммуникативные и невербально-психопатологические методики объективизации психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией.

Качественный контакт» (термин Bandler R., Grinder J., 1975) в клиническом интервью с психически больным пациентом является интегральным понятием, включающим в себя достижение доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, свободное раскрытие проблемных переживаний в процессе клинической беседы, достижение терапевтического комплайенса, конгруэнтность взаимодействия в диаде «врач-пациент».

Замечено, что характерные особенности проведения первого психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией во многом обусловливаются коммуникативными нарушениями и низким уровнем критичности подобных больных, что проявляется в замкнутости и отгороженности пациентов, скрытности проблемных переживаний и пассивно-формальном отношении к беседе с врачом. Эти особенности обязывают интервьюера, проводящего беседу обратить существенно большее внимание, с одной стороны, на проблему установления качественного контакта с больным шизофренией, а с другой - на необходимость объективизации проводимого им интервью.

Первое психиатрическое интервью подразумевает под собой первую встречу определенного врача-интервьюера с психически больным пациентом. Для достижения продуктивных взаимоотношений с больным параноидной формой шизофрении врачу необходимо при первой же встрече с больным не только определиться в диагностическом плане, но и установить первоначальный контакт и взаимопонимание с пациентом, что возможно только при личной вовлеченности врача во взаимодействие с пациентом, объективизации и учете всего комплекса социальных, личностных и психопатологических особенностей больного. При этом актуальным аспектом интервьюирования больных параноидной шизофренией является не только диагностическая объективизация психопатологических особенностей пациента, но и объективизация самого интервью как многостороннего процесса, имеющего свои функции, закономерности и результаты; объективизация качественного контакта, установленного и поддерживаемого в ходе интервью.

Как показали наши исследования, наиболее распространенными коммуникативными особенностями больных параноидной шизофренией являются высоко выраженные клинико-психологические и невербальные проявления пассивно-негативного отношения к взаимодействию с интервьюером, общей замкнутости пациентов, повышенный уровень тревожности больных и низкий уровень нозогнозии. У психически здоровых людей вышеуказанные общие клинико-психологические и невербальные проявления замкнутости, тревожности и неприятия терапевтического контакта с врачом в сходной ситуации оказались выражены достоверно меньше, чем у больных параноидной шизофренией.

Так, в группе БПШ (п=122 человека) достоверно чаще отмечалось большое индивидуальное расстояние, равное или превышающее 140 см (в 74% случаев, у 90 больных, в сравнении с 15% случаев, у 6 ПЗ людей, п=40), отклонение корпуса назад, либо — чрезмерно вперед, с прижатием подбородка к груди (53% случаев, у 65 больных, в сравнении с 40% случаев, у 16 психически здоровых), ориентация корпуса, головы и носков ног от собеседника (48% и 35% соответственно), отсутствие глазного контакта, избегание и отведение взгляда наблюдалось в 24% (у 29-ти) БПШ и ни у одного психически здорового. В 64% случаев (у 78 больных) отмечалась напряженная поза с повышенным мышечным тонусом (в сравнении с 45% - 18 ПЗ), груминг, потирание носа, шеи, затылка, горла, мелкие движения пальцев рук (42% и 25% соответственно), напряженная мимика лица, наморщенный лоб, напряженная область рта -«желваки», сжатые губы и челюсти (в 58% случаев - у 71 БПШ и у 40% - 16 ПЗ), отсутствие улыбки (90% и 35% соответственно), закрытые ладони, сжатые кисти рук (82%, в сравнении с 60% в группе психически здоровых людей). (р<0,05).

Другой общей особенностью больных параноидной шизофренией явилась неконгруэнтность их коммуникативного послания в целом, значительно более выраженная, чем у психически здоровых людей (по шкале №3 конгруэнтности: УБК ПЗ (п=40) было равным 6,59±1,01 УБК и УБК БПШ (п=122) составило 2,84±0,38 УБК, р<0,05); хотя степень коммуникативной неконгруэнтности БПШ была различна и во многом зависела от стадии заболевания и от степени качества установившегося контакта в первом психиатрическом интервью.

При внешне доброжелательном, доверительном отношении больного, страдающего параноидной формой шизофрении, к беседе с врачом невербальные показатели таких пациентов, свидетельствуют о стремлении к контакту с интервьюером и проявляются в рамках поведения внимания: близкая индивидуальная дистанция, тенденция к приближению по ходу интервью и придвиганию стула, ориентация головы, корпуса и носков ног на собеседника, устойчивый визуальный контакт. При этом (i УБК по шкале №1 (шкале, оценивающей отношение пациента к беседе с врачом) приближалось к двум, составляя в группе пациентов (п=18) значение 1,78±0,21 балла; сумма УБК по этой шкале была выше среднего и колебалась от 8 до 12 баллов, а [х £ УБК было равным 10,1±1,46 УБК (р<0,05).

При крайне негативном отношении пациента к клинической беседе, либо выраженном недоверии по отношению к интервьюеру отмечаются невербальные признаки невнимания и игнорирования интервью с большим индивидуальным расстоянием (более 140 см), демонстративным отодвиганием стула в начале разговора, отклонением корпуса назад; ориентация корпуса, головы и носков ног от собеседника, избегание и отведение взгляда; беспокойно бегающие глаза пациента. В этом случае ¡i УБК по шкале № 1 снижалось почти до нуля, составляя в группе пациентов (п=34) значение 0,79±0,12баллов; сумма УБК по этой шкале была ниже средней и колебалась от 0 до 6 баллов (при максимуме - 12 баллов), a (i Z УБК составило 4,7±0,85 УБК (р<0,05).

При свободном раскрытии проблемных переживаний больным параноидной шизофренией, активно-положительном отношении к госпитализации и лечению, низком уровне тревоги и близкой к сохранной нозогнозии в большинстве случаев отмечается расслабленная поза больного, лёгкий наклон корпуса вперед, свободное положение рук, открытые ладони, расположение ног без взаимного пересечения, адекватная, живая мимика и жестикуляция. При этом ¡л, УБК достоверно отмечалось >1, составляя в группе пациентов значение 1,71±0,27 балла; сумма по шкале №2 (оценивающей готовность пациента к качественному взаимодействию с врачом, раскрытию внутренних переживаний) составила 14-20 УБК, т.е. - выше среднего и максимальные значения по этой шкале, а ц 2 УБК было равным 15,31±1,84 балла (р<0,05).

И напротив, напряженная поза больного с повышенным мышечным тонусом, расположение на краю стула, притопывание, груминг, потирание шеи, затылка, горла, мелкие движения пальцев рук, напряженная мимика лица, наморщенный лоб, напряженная область рта, отсутствие улыбки, закрытые ладони, сжатые кисти рук, закономерно свидетельствуют о том, что пациент еще не готов к качественному взаимодействию с интервьюером и к свободному раскрытию своих переживаний. Указанные невербальные признаки наблюдались также у большинства пациентов с негативным отношением к госпитализации и лечению. Во всех этих случаях ц УБК достоверно отмечалось <1, составляя в группе пациентов значение 0,84±0,13 балла; сумма УБК по шкале №2 составляло от 0 до 8 УБК (при максимуме - 20 баллов), т.е. - ниже среднего и минимальные значения, а ц £ УБК составило 6,82±1,22 балла (р<0,05).

Больные параноидной шизофренией с выраженной настороженностью и недоверием по отношению к интервьюеру, непостоянным или амбивалентным отношением к беседе с врачом; формальными или противоречивыми ответами; неустойчивым или амбивалентным отношением к госпитализации; диссимуляцией, частичной или неустойчивой нозогнозией, высоким уровнем внутренней тревоги обнаруживают максимальную степень коммуникативной неконгруэнтности, что указывает на отсутствие продуктивного взаимодействия в клиническом интервью. Во всех этих случаях (I УБК по шкале конгруэнтности

3) достоверно отмечалось <1, составляя в группе пациентов значение 0,87±0,11 балла, сумма УБК по шкале №3 составила 0-4 УБК (при максимуме — 8 баллов), т.е. - средние и минимальные значения по этой шкале, а \х Е УБК = 2,99±0,34 балла, что указывало на отсутствие качественного взаимодействия в клиническом интервью (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии достоверной корреляции между клинико-психологическими и невербально-коммуникативными проявлениями степени контактности больных параноидной шизофренией в ходе первого психиатрического интервью.

Некоторые больные параноидной шизофренией со средним (или «промежуточным») уровнем контактности (в нашем исследовании — 24 больных, 19,7% от общей выборки), несмотря на свое внешнее стремление к контакту еще не готовы к полноценному качественному взаимодействию с врачом и требуют мобилизации дополнительных мер и техник проводимого интервью. Подобную ситуацию можно объективизировать при наличии противоположных значений суммы условных баллов контактности по шкалам «отношения к беседе» и «готовности к раскрытию». Указанное явление можно объяснить действительным наличием у БПШ формального стремления к разговору с врачом при отсутствии готовности к качественному контакту в силу целого комплекса элементов, ограничивающих доверительное раскрытие своих переживаний (например, формирование типичного аутистического симптомокомплекса, наличие скрытой внутренней тревоги, субъективного стыда за свои поступки, неверие в возможность понимания врачом своих болезненных, зачастую трудновербализуемых мыслей и переживаний).

Во время клинического интервью, приблизительно в 30% проценте случаев (в нашем исследовании — у 37 БПШ) на этапе вопросов о причинах и обстоятельствах, послуживших поводом к госпитализации даже у больных с высокими клинико-психологическими и невербально-коммуникативными показателями контактности и открытости возникает кратковременная реакция невербальной замкнутости, как элемент актуализации латентной тревоги, в виде характерного жеста «рука к лицу», почесывание затылка, аутогруминг, отведение взгляда в сторону, замыкание рук в замке, пересечение «нога на ногу», что в дальнейшем, в большинстве случаев минимизируется при оптимизации процесса интервью.

Как выяснилось в ходе невербально-коммуникативного анализа интервью, в большинстве случаев у больных параноидной шизофренией с ведущим галлюцинаторно-параноидным синдромом отмечается негативное отношение к беседе с врачом, нередко — отказ от беседы. В этом случае по шкале №1 среднее по совокупности суммы условных баллов контактности (ц Е УБК) было равным 7,4 Ü 1,02 балла. Ответы таких пациентов в ходе нашего исследования были крайне формальными, односложными, неискренними; отношение к госпитализации и лечению в большинстве случаев было пассивно-негативным, формальным, либо вынужденным, с частой диссимуляцией или полным отсутствием критичности, высоким уровнем внутренней тревоги. Отмечалась низкая степень готовности к раскрытию проблемных переживаний и высокая степень коммуникативной неконгруэнтности больных. Во всех этих случаях по шкале №2 среднее по совокупности суммы условных баллов контактности (¡д, £ УБК) составило 11,74±1,72 балла (при абсолютном максимуме - 20 баллов). В указанной группе больных ц Е УБК, оцениваемое по шкале №3, равнялось 3,42±0,49 балла (при абсолютном максимуме - 8 баллов), что также указывало на низкий уровень продуктивного взаимодействия в клиническом интервью.

Для БПШ в состоянии лекарственной ремиссии ц£ УБК по шкале №1 составило 10,93±1,44 балла; jiE УБК по шкале №2 было равным 15,84±1,96 балла; и jiE УБК по шкале №3 составило 6,62±0,74 балла (р<0,05).

Таким образом, была статистически достоверно установлена разница невербально-коммуникативных показателей контактности больных параноидной шизофренией, находящихся в психотическом состоянии с ведущим галлюцинаторно-параноидным синдромом и БПШ с непсихотическим уровнем расстройств без выраженных пснхопатоподобных либо депрессивных психических нарушений (в лекарственной ремиссии). I

Различные варианты поведения врача в течение интервью по-разному влияют на степень контактности, отношение к лечению, общую тревожность и уровень критичности пациентов. «Негативный» вариант проведения интервью в ходе исследования не позволял наладить продуктивный контакт во всех группах больных параноидной шизофренией и препятствовал эффективной работе с пациентом. В тоже время «оптимальный» вариант в некоторых случаях способствовал положительной динамике невербальных показателей контактности даже в «исходно-неконтактной» клинико-психологической группе. В «исходно-позитивной» и «промежуточной» группе контактности «оптимальный» вариант поведения врача в ходе клинического интервью показал свое максимальное преимущество, по сравнению со «стандартным» и «негативным» вариантом. В отличие от двух последних, «оптимальный» вариант поведения врача способствовал более эффективному достижению качественного контакта с пациентами «исходно-промежуточной» группы и еще большему укреплению продуктивных взаимодействий с т.н. «исходно контактной» группой больных параноидной шизофренией.

Данные утверждения были основаны на следующих статистически достоверных результатах нашего исследования. Так, динамика [л, общей 2 УБК в течение интервью составила (соответственно, при «позитивном», стандартном», «негативном» варианте поведения врача, и модуль разницы вариантов): в «исходно неконтактной» группе БПШ (п=34): +5,8; +2,6; -3,8; и 9,6 УБК. В «исходно промежуточной» клинико-коммуникативной группе БПШ (п=48): +13,4; +6,0; -6,2; и 19,6 УБК. В «исходно контактной» группе БПШ (п=34): +6,0; +3,6; -6,0; и 12,0 УБК. «Модуль разницы вариантов» в нашем исследовании - это значение разницы невербально-коммуникативных показателей при проведении оптимального и негативного варианта поведения интервьюера по каждой клинико-коммуникативной группе контактности БПШ.

При обобщении данных литературного обзора и результатов собственного исследования можно говорить о двух основных задачах, встающих перед врачом-психиатром при первом интервьюировании БПШ. Первая задача - исследовательская (или диагностическая) заключается в верификации не только психопатологической картины болезни, но и в текущей объективизации качественного контакта с пациентом, позволяющей прогнозировать результаты проводимого интервью (раскрытие пациентом проблемных переживаний, получение согласия на госпитализацию и лечение, достижение терапевтического комплайенса с больным шизофренией). При этом оптимизация качественного контакта в течение интервью может рассматриваться не только как цель, но и как средство. Как средство повышения эффективности всесторонней диагностической оценки актуального состояния пациента и повышения эффективности психотерапевтической, корректирующей функции интервью, которая является его второй основной задачей. Как показали наши исследования, даже после проведения единственного психиатрического интервью, психика пациентов, страдающих параноидной шизофренией, в той или иной степени изменяется, и степень подобного изменения также поддаётся достоверной объективизации. Психическое и психологическое состояние больного до и после интервью не является идентичным; в этой облигатной динамике психиатрического интервью и заключается психотерапевтическое воздействие клинической беседы. При этом степень динамики психического состояния пациента также включается в интегральную модель первого психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией.

Путями оптимизации первичного психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией служит учёт особенностей невербальной коммуникации подобных больных на этапе клинической беседы. Интервьюирование больных параноидной шизофренией требует специальных условий, навыков и особого проявления личностных качеств интервьюера.

Разработанная нами комплексная методика «позитивного» поведения врача в первом клиническом интервью включает в себя сочетание следующих основных элементов: 1) раппорт - отзеркаливание [Bandler R., Grinder J., 1992; Зарайский Д.А., 1997; Макаров В.В., 1999; Кроль Л.М., Пуртова Е.А., 2001] («присоединение» интервьюера к позе, мимике, жестам, ритму дыхания, темпу речи и интонациям пациента), использование речевых оборотов и предикатов преобладающей модальности пациента; 2) невербальные сигналы внимания, позитивного отношения к пациенту, общая невербальная конгруэнтность коммуникативных посланий и искренность врача); 3) индивидуальный подход («субъект - субъектное» отношение врача к пациенту); 4) комплайенс — терапию; 5) позитивные внешние параметры кабинета для проведения интервью. Указанная методика «позитивного» поведения врача в первом психиатрическом интервью с БПШ достоверно способствует оптимизации достижения качественного контакта с данной категорией пациентов.