Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Особенности перфузии у детей с массой тела до 5 кг

□□3493213

на правах рукописи

АВЕРИНА Татьяна Борисовна

ОСОБЕННОСТИ ПЕРФУЗИИ У ДЕТЕЙ С МАССОЙ ТЕЛА ДО 5 КГ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2010

1 1 МАР 2010

003493213

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, руководитель отдела анестезиологии и реанимации Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского

РАМН Бунатян Армен Артаваздович

Доктор медицинских наук, заведующий

отделением переливания крови

Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии

им. А.Н. Бакулева РАМН Григорьянц Рачик Гагикович

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « 26 » марта_2010 года в «

часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01. при

Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

РАМН: 121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН: 121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135.

профессор, академик РАМН,

Бокерия Лео Антонович

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Динара Шавкатовна Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тенденцией последних десятилетий в кардиохирургии является радикальная коррекция врожденных пороков сердца (ВПС) на первом году жизни (Бокерия JI.A. и др., 2007; Groom RC et al., 2005). Самыми распространенными пороками, устраняемыми на этом этапе, являются септальные дефекты, тетрада Фалло и транспозиция магистральных артерий (ТМА). Радикальная и гемодинамическая коррекция ТМА в России составляет 8,4% от всех вмешательств, выполняемых на первом году жизни; 89,1% из них проводится в условиях искусственного кровообращения (ИК) (Бокерия Л.А. и др., 2007). Пациентами являются новорожденные и младенцы, у которых крайне велико влияние перфузионного обеспечения на течение послеоперационного периода. Несмотря на высокую склонность к развитию постперфузионных осложнений, у данного контингента отсутствует единый подход к проведению ИК (Tschaut RJ, 1999; Brix-Christensen V, 2001; Groom RC et al., 2004;). Были разработаны многочисленные методики ультрафильтрации (УФ); обсуждаются преимущества их комбинации в перфузионном протоколе (Bando К. et al., 1998; Chira M. et al., 2003; Lerzo F. et al., 2003; Groom RC et al., 2005). Для предотвращения контактной активации системного воспалительно-коагуляционного ответа (СВКО) применяются различные биосовместимые покрытия экстракорпорального (ЭК) контура (Gu Y.S., Glasmacher В. et al., 1999; et al., 1998; Gunaydin S. ett al., 2004; Groom RC et al., 2005). Покрытие на основе фосфорилхолина у детей показало высокую сохранность тромбоцитов и меньшую активацию комплемента, однако клинические преимущества его использования в литературе не описаны (F. De Sommer et al., 2000).

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования являлась оптимизация перфузионного обеспечения кардиохирургических операций у детей с массой тела до 5 кг, для достижения которой решались следующие задачи:

1. Сравнить выраженность расстройств гомеостаза во время ИК и в постперфузионном периоде у детей с массой тела до 5 кг в зависимости от возраста и характера вмешательства (анатомическая, гемодинамическая коррекция ТМА).

2. Обосновать необходимость комбинированного использования методов ультрафильтрации для оптимизации состава первичного объема заполнения ЭК-контура, гемоконцентрации и коррекции гемогидробаланса в интра- и постперфузионном периоде.

3. Проанализировать динамику провоспалительных цитокинов и противовоспалительных агентов при операциях коррекции ТМА.

4. Оценить клиническую эффективность применения биосовместимого покрытия ЭК-контура на основе фосфорилхолина («РЫБЮ»),

Научная новизна

На примере большой (п=76) однородной группы пациентов с массой тела до 5 кг., которым выполнялась анатомическая или гемодинамическая коррекция ТМА, проведен всесторонний анализ адекватности ИК по традиционным признакам его оценки. Для данного контингента пациентов оптимизированы методики ультрафильтрации (УФ); доказана необходимость их комплексного использования. На основании всестороннего исследования интра- и послеоперационного периода, включающего анализ динамики

системного воспалительного ответа (СВО), впервые установлены клинические преимущества использования у новорожденных и младенцев ЭК-контуров с покрытием «РЫбю». Подобные результаты не описаны в отечественной и зарубежной литературе.

Практическая значимость исследования В работе представлены преимущества и недостатки применяемого нами протокола перфузионного обеспечения у детей с массой тела до 5 кг. Даны конкретные рекомендации, включающие в себя принципы оценки адекватности ИК и мероприятия, направленные на ее повышение. Подробно описана методика комбинированной УФ; обоснована необходимость применения ЭК-контуров и оксигенаторов с биосовместимым покрытием на основе фосфорилхолина («РЬЫо») у новорожденных и младенцев. Принципы проведения ИК у детей с массой тела до 5 кг могут быть использованы в учреждениях, занимающихся оказанием кардиохирургической помощи новорожденным и младенцам.

Положения, выносимые на защиту Увеличение длительности перфузии и глубины гипотермии при коррекции ТМА у детей с массой тела до 5 кг сопровождаются нарушением параметров гомеостаза. Критическими факторами являются возраст и масса тела пациента.

Применение комбинированной УФ у детей с массой тела до 5 кг способствует оптимизации состава первичного объема заполнения ЭК-контура, своевременной гемоконцентрации, редукции интерстициапьных отеков в постперфузионном периоде и максимальному использованию резидуального объема ЭК-контура.

Клинические преимушества использования ЭК-контуров с биосовместимым покрытием на основе фосфорилхолина («РЫбю») у

детей с массой тела до 5 кг связаны с менее выраженным и более сбалансированным СВО и меньшей степенью интраоперационного тканевого повреждения.

Реализация результатов работы Результаты работы, выводы и практические рекомендации используются в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН при перфузионном обеспечении коррекции сложных ВПС у детей с массой тела до 5 кг и могут быть применены в других кардиохирургических центрах.

Публикации

Результаты работы представлены в 11 публикациях, изданных в медицинских журналах.

Структура работы

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40 отечественных и 280 иностранных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 14 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов Проанализировано течение перфузионного и послеоперационного периодов у 76 пациентов с массой тела до 5 кг, которым проводились анатомическая (группа 1) или гемодинамическая (группа 2) коррекции ТМА. Достоверных различий по структуре оперируемой патологии не выявлено. Все операции выполнены в отделениях реконструктивной хирургии новорожденных (зав. отд., д.м.н., проф. Ким А.И.) и неотложной интенсивной кардиологии (зав. отд., д.м.н. Туманян М.Р.) НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с января 2005 по май 2007 года.

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп пациентов

Характеристики Группа 1 Группа 2 Р

Новорожденные, п (%) 35(66) 4(17,4) <0,05

Возраст (дни) M±SD 40,98±60,85 104,52±101,03

Вес M±SD 3,67±0,81 4,42±1,37 >0,05

НК

0 ст., п (%) 2 (3,8) 0(0) >0,05

0-1 ст.,п (%) 1(1,9) 0(0)

1 ст., п (%) 21 (39,6) 7 (30,4)

1-2А ст., п (%) 2(3,8) 2(8,7)

2А ст., п (%) 19(35,9) 10 (43,5)

2А-Б ст.,п (%) 4(7,6)

2Б ст., п (%) 1(1,9) 2 (8,7)

Гипотрофия., п (%) 21 (40) 18(78,2) <0,05

ВЛГ, п (%) 8(15) 4 (17,4) >0,05

ра02 мм.рт.ст., M±SD 51,72±23,28 45,31±11,33

Параметры ИК

Время ИК (мин), М±5Э 170,1±36,49 96,19±28,51 <0,05

Время ишемии миокарда, М±БО 92,4±16,6 55,33±11,9

Минимальная температура (Т°С гей.), М±БО 22,64±0,93 25,06±0,99

Осложнения

инфекционные п (%) 17(32) 5(21,7) >0,05

неинфекционные.,п (%) 48 (90,6) 16 (69,6) <0,05

Без осложнений., п (%) 5 (9,4) 9(39,1)

Летальность., п (%) 14 (26,4) 4(17,4) >0,05

Методы и этапы исследования

Исследование проводилось на основании анализа физико-химических (рН, р02, рС02 (мм.рт.ст.), Sat02 (%)), биохимических (электролиты, лактат, глюкоза (ммоль/л), ACT (Е/л)), гематологических (гемоглобин (г/л, г%), гематокрит (%), лейкоциты, тромбоциты (Ю9/л)) и иммунологических (ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-10 (пг/мл), НЭ и а1-АТ(мЕ/л)) показателей крови. На всех этапах мониторировались параметры гемодинамики (мм.рт.ст.): артериальное

давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), давление в левом предсердии (Длп). В интраперфузионном периоде оценивалась температура в прямой кишке (Т°С rect.) и на коже (Т°С sein.). Постперфузионно определяли объем и темп диуреза (мл, мл/кг, мл/кг/час), гемогидробаланс (мл, % ОЦК, % от массы тела), потребность в инотропной поддержке. Анализу подвергались показатели клинического течения (сроки ушивания грудины (сут.)); продолжительность ИВЛ (час.); наличие инфекционных и неинфекционных осложнений, в т.ч. летальных; пребывание в отделении реанимации и в клинике после операции (сут.).

Анестезиологическое пособие Анестезиологическое обеспечение проводилось по стандартной схеме, принятой в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН для данного контингента пациентов. Вводный наркоз: дормикум (0,1 мг/кг), ардуан (0,1 мг/кг) с последующими болюсами фентанила до 10 мкг/кг. Выполнялась назотрахеальная интубация с последующей ИВЛ в режиме Vmode и Pmode (в зависимости от механики дыхания). Поддержание анестезии: инфузия фентанила (10-30 мкг/кг/час) и дробное введение ардуана (0,05 мг/кг/час).

Искусственное кровообращение ИК проводилось на аппаратах «Stockert SiU» с использованием ЭК-контуров с оксигенаторами Lilliput-1 (Dideco), 12 из которых имели фосфорилхолиновое (PC) покрытие «Phisio». Прайм ЭК-контура составлял 350 мл и включал расчетные количества эритромассы и свежезамороженной плазмы (СЗП), гепарин (3 мг/кг), маннит 15% (0,5 г/кг), апротинин (50 тыс. KIE/кг), антибиотик (максимально-суточная дозировка), NaHC03^t% (25,0) и кристаллоидный раствор (до 350,0). ИК проводилось в условиях

глубокой гипотермии с а^а! управлением газовым составом крови. Для защиты миокарда применялся раствор Сиз1ос1ю1, вводившийся в корень аорты однократно в дозе 50 мл/кг в течение 7 минут.

В группе 1 (22°С) минимальная объемная скорость перфузии (ОСП) составила 1,2 л/мин/м2; в группе 2 (24-26°С) - 2,4 л/мин/м2. После выполнения основного этапа начинали согревание пациентов с соблюдением температурных градиентов между теплоносителем и кровью (не более 8°С). После согревания пациента до 30°С постепенно увеличивали преднагрузку. При температуре 34°С перфузию плавно переводили во вспомогательный режим (2,0-1,8 л/мин/м2) и заканчивали после согревания до 35 °С при условии стабильной гемодинамики на фоне терапевтических доз инотропной поддержки (допамин, добутамин).

Методика комбинированной ультрафильтрации Изоволемическая УФ прайма проводилась при заполнении и деаэрации ЭК-контура после добавления к прайму 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора с последующей фильтрацией жидкости до минимального объема в кардиотомном резервуаре (50-70 мл). Объем ультрафильтрата - 375±18,1 и 365,56±20,07 мл в группах соответственно.

Классическая УФ выполнялась во время согревания с целью гемоконцентрации и замещения водной части перфузата эритромассой и растворами естественных коллоидов. Процедура прекращалась после достижения минимального объема в кардиотомном резервуаре (50 мл) и гематокрита, равного 30%.

МУФ заключалась в заборе крови из артериальной магистрали АИКа, прохождении ее через колонку ультрафильтра с последующим возвратом в правое предсердие (схема 1) или с помощью

дополнительной магистрали (схема 2) -в верхнюю полую вену (ВПВ). Гиповолемия корригировалась путем дробного добавления перфузата под контролем показателей гемодинамики. Процедуру заканчивали после максимально-допустимого опустошения ЭК-контура.

Рис. 1. Схема 1 для МУФ Рис. 2. Схема 2 для МУФ

■ Г

в правое предсердие

Методы статистической обработки данных

1. Описательная статистика (данные представлены как M±SD и в показателях наглядности (%)).

2. Непараметрические методы оценки значимости различий между независимыми (U-критерий Манна-Уитни) и зависимыми группами (Т-критерий Вилкоксона); корреляция Спирмена.

3. х 2-критерий Пирсона использовался для оценки значимости частот наблюдений по четырехпольной таблице.

4. Однофакторный дисперсионный анализ с повторяющимися данными и двухфакторный анализ применялись для определения различий при исследовании эффективности использования покрытия «Phisio». Для расчетов использовались пакеты программ MS Excel и Statistica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка адекватности искусственного кровообращения при операциях анатомической и гемодинамической коррекции транспозиции магистральных артерий у детей с массой тела

до 5 кг

Традиционная оценка адекватности перфузии проводилась на стандартах этапах: до ИК (1), на пике гипотермии (2), на высоте согревания, 32°С (3) и при окончании ИК (4). Она показала, что перфузия при гемодинамической, в отличие от таковой при анатомической коррекции ТМА, является более адекватной по метаболическим признакам. Это выражается в меньшем количестве расстройств кислотно-основного состояния (КОС), компонентом которых во время гипотермии (44,4% по сравнению с 84,51%) и согревания (31,6% по сравнению с 76,6%) является лактат-ацидоз. Большее количество пациентов из группы 2 во время согревания (27,7% по сравнению с 10,9%) и на момент окончания ИК (31,3% по сравнению с 17%) не имели метаболических расстройств. Выявленные нарушения не были связаны с недостаточной ОСП, так как 8аиЮ2 было выше или в пределах физиологических значений (65-75%). Достоверно более высокая концентрация лактата (ммоль/л) на этапах согревания (4,55±1,6 по сравнению с 3,29±1,12) и окончания ИК (4,17±1,61 по сравнению с 3,09±0,84) также свидетельствует о том, что длительная (170,1±36,5 по сравнению с 96,19±28,51 мин.), в условиях более низких температур (22,64±0,93 по сравнению с 25,06±0,99) перфузия в группе 1 менее адекватна по метаболическим признакам.

Одним из вариантов расстройств был дилюционный ацидоз и гипонатриемия, развивавшиеся в результате попадания кардиоплегического раствора «Кустодиол» в ЭК-контур, который при своевременной коррекцией бикарбонатом натрия, не сопровождался

метаболическими расстройствами на момент окончания ИК; рН (7,43±0,04 и 7,4±0,05), ВЕ (-2,11±1,87 и -1,76±1,25, моль/л), концентрация лактата (3,9±1,7 и 4,0±1,45, моль/л) не отличались между подгруппами с «Кустодиолом» и без него. Концентрация Ыа+ (ммоль/л), несмотря на более низкие значения (133,6±4,2 по сравнению с 140,4±3,5, р<0,05) находилась в допустимом диапазоне.

Адекватность по органным признакам определяли на основании сохранности миокарда (характер восстановления сердечной деятельности и анализ времени реперфузии миокарда) и фильтрационной функции почек. Частота самостоятельного восстановления сердечной деятельности (92,4% и 91,3% соответственно) достоверно не отличалась между группами (р>0,05). В связи с более глубокой гипотермией при анатомической коррекции порока требовалась более длительная реперфузия миокарда (53,74±15,21 по сравнению с 23,6±10,51 мин.). Отсутствие выраженной корреляционной связи между глубиной гипотермии и временем реперфузии миокарда в группе 1(Я=-0,28, при р<0,05) по сравнению с группой 2 (Я=-0,71, при р<0,05), свидетельствует о том, что дополнительная перфузия требовалась не только для согревания, но и для восстановления сократительной способности миокарда перед отключением от АИКа.

Высокий темп диуреза в группах (23,1±16,55 и 21,35±11,97мл/кг/час соответственно; р>0,05) свидетельствует о сохранности фильтрационной функции почек. Он не был обусловлен избыточной гемодилюцией, так как мы не обнаружили достоверной корреляционной связи между диурезом и минимальным гематокритом (11=0,18; р>0,05). Темп диуреза коррелировал со средним перфузионным давлением (11=0,52; р=0,0015), которое мы старались

поддерживать на уровне, не превосходящем среднего артериального давления (40-60 мм.рт.ст.) для данной возрастной категории.

Степень задержки жидкости в группе анатомической коррекции

была достоверно выше (4,63±2,74 по сравнению с 1,99±1,39% от

массы тела). Гемогидробапанс (ГБ1) в нашем исследовании зависел от

длительности перфузии, возраста и массы тела пациента (1и=-0.23,

Я2=-0.25, 113=0,4; р<0,05). На него не оказывали влияния такие

показатели, как минимальный гематокрит, среднее перфузионное

давление, уровень исходной гипоксемии, объем диуреза и

ультрафильтрации на ИК (р>0,05).

Комбинированная ультрафильтрация как компонент перфузионного обеспечения операций коррекции транспозиции магистральных артерий у детей с массой тела до 5 кг

Все стадии комбинированной УФ показали эффективность на соответствующих этапах. Изоволемическая УФ прайма способствовала устранению метаболических и электролитных несовершенств перфузионной среды на основе донорской крови, приводя к достоверному снижению концентраций Ыа+, К+, глюкозы и лактата и оптимизации рН перфузата (р<0,05). На момент начала ИК это неизбежно бы привело к ацидозу, гиперлактатемии, гипергликемии и гипернатриемии.

Классическую УФ на этапе согревания мы выполняли у всех пациентов, однако ее объем (91,25±81,8 (подгруппа 1а) по сравнению с 57,69±68,65 (16) и 37±52,3 (группа 2), как и ГБ1 в подгруппе 1а оказался достоверно выше (р<0,05). Подгруппа 16 (п=13) включала самых последних из исследованных нами пациентов с анатомической коррекцией порока. Несмотря на то, что 77% подгруппы 16 составляли новорожденные, у них наблюдалась достоверно низкая (р<0,05) степень задержки жидкости (3,34% массы тела) по сравнению

с детьми из подгруппы 1а (5,8±3,06% от массы тела) и не отличалась от таковой в группе 2 (2,34±1,9% от массы тела). Такой результат характеризует наши достижения в оптимизации проведения ИК и классической УФ. МУФ позволила максимально снизить постперфузионный гемогидробаланс (ГБ1/ГБ2) проявив при этом эффективность в отношении гемодинамических параметров у всех пациентов и сокращения потребности в инотропных препаратах - в подгруппах 1а и 16.

Таблица 2

Соотношение показателей гемогидробаланса, центральной

гемодинамики и инотропной поддержки, до и после МУФ

Показатели Группа 1 Группа 2

1а 16

ГБ 1/ГБ2 (мл) р<0,00005 р<0,005 р<0,005

АД сист. 1/2 (мм.рт.ст.) р<0,0005

АД диаст. 1/2 (мм.рт.ст.) р<0,005

ЦВД 1/2(мм.рт.ст.) р<0,005 р>0,05 р<0,05

Длп 1/2 (мм.рт.ст.) р<0,05 р>0,05

Допамин 1/2 (мкг/кг/мин) р=0,05 р=0,05

Добутамин 1/2 (мкг/кг/мин) р>0,05 р<0,05

Примечание. 1/2 - различия между показателями, определенными до и после МУФ.

Использование схемы 2 с дополнительной магистралью дало

возможность наиболее полно использовать перфузат (мл), оставшийся в ЭК-контуре (96,15±6,5 (16) по сравнению с 35,13±7,96 (1а) и 33,52±6,06 (2)), что позволило при одинаковом объеме гемотрансфузии (% ОЦК) внутри группы 1 (150,3±36,85 (1(а) и 132,8±29,28 (16); р>0,05) получить достоверно более высокие показатели НЬ (г/л) как после МУФ (120,7±7,7 по сравнению с 112,36±11,99), так и на этапе перевода в ОРИТ (123,48±7,18 по сравнению с 116,82±8,86). В группе 2, несмотря на меньшее использование компонентов донорской крови (96,86±38,2 % ОЦК),

концентрация НЬ (г/л) на момент окончания ИК (99,3±11,39) и на этапе перевода в ОРИТ (116,2±6,84) достоверно не отличалась от таковой в группе 1. Этот факт мы связываем с меньшей кровопотерей во время более короткого операционного этапа и с меньшей задержкой жидкости в циркуляторном русле.

Оценка эффективности применения экстракорпоральных контуров и оксигенаторов с покрытием «РИшо» у детей с массой

тела до 5 кг

Для анализа СВО в группах на этапах вводного наркоза (1), окончания ИК (2), завершения МУФ (3) и через 24 часа (4) после операции оценивалась динамика провоспалительных цитокинов и противоспалительных агентов, которая характеризовалась достоверным подъемом ФНО-а (фактора некроза опухоли а) на этапе 3, ИЛ-8 и ИЛ-10 (интерлейкинов 8 и 10) на этапах 2,3. Несмотря на более высокие средние показатели в «непокрытой» группе, достоверных межгрупповых различий на интраоперационных этапах обнаружить не удалось (см. рис. 3-5).

50 50 10 30 -I 20 10 0

I

1

350 300 250 200 150 100 50 0 -50

■ -4

* XX

1 5

..... г I -

Г5® ... 1

1 1 1 ~ I

Этапы

Рис. 3. Динамика концентрации ФНО-а, пг/мл

Этапы

Рис. 4. Динамика концентрации ИЛ-8, пг/мл

В группе 2 после проведения МУФ была повышена (р<0,05) активность НЭ (нейтрофильной эластазы), которая компенсировалась возрастанием природного ингибитора а1-АТ (а 1-антитрипсина), в

результате чего различия в соотношении НЭ/а1-АТ не достигали достоверного уровня . Можно предположить, что интраоперационных различий между активацией системного воспаления в «покрытой» и «непокрытой» группах не было (см. рис. 3-6).

1 2 3 4 1 2 3 4

Рис. 5. Динамика концентрации Рис. 6. Динамика соотношения ИЛ-10, пг/мл. НЭЫ-АТ.

Примечание к рис. 3-6.: * - р<0,05 (по сравнению с этапом 1);

□ Ш

XX - р<0,05 (межгрупповые различия). Группа 1 Группа 2

Мы обнаружили, что постперфузионный ГБ1 (мл) в группе «без покрытия» (171,83±75,24) оказался достоверно выше по сравнению с группой «РЫэю» (92±65,34 мл). Установлена корреляционная связь ГБ1 в обеих группах (Ш=0,42, Я2=0,61; р<0,05) с соотношением НЭ/аГАТ на этапе 2. ГБ1 в группе 2 зависел от веса пациента (11=-0,56; р=0,049), в то как при использовании «РЫбю» такой корреляции установить не удалось (11=0,43; р=0,15).

Через сутки после операции концентрация ИЛ-8 и соотношения НЭ/а1-АТ были выше в «непокрытой» группе. В это время сохранялась прямая корреляционная связь между ИЛ-8 и НЭ/а1-АТ(Я=0,62; р<0,05), тогда как в группе 1 она уже не обнаруживалась (Я=0,15; р>0,05). В пользу меньшей активации СВО в группе «РЫвю»

свидетельствует изменение количества тромбоцитов. Если большую их сохранность во время перфузии в группе «Phisio» (43,7±12,86% по сравнению с 32,13±13Д%, р=0,04) можно связать с атромбогенностью биосовместимого покрытия, то более быстрое восстановление количества ко вторым суткам (91,3±78,4 по сравнению с 32,49±13,7%, р<0,005) может быть обусловлено меньшим повреждением эндотелия в результате СВО и их меньшей активацией в постперфузионном периоде.

Достоверно более высокая концентрация ACT (Е/л) через 24 (162,83±40,81 по сравнению с 108,9±45,12) и 48 часов (103,42±48,3 по сравнению с 54,3±21,74) после операции в «непокрытой» группе также свидетельствует в пользу более выраженного тканевого повреждения (Hovels-Giirich НН. et al., 2002; Chew М,, et al. 2001).

На интраоперационных этапах в обеих группах не наблюдалось повышения концентрации лейкоцитов по сравнению с исходными значениями. Однако через 48 часов после операции их концентрация (х109/л) оказалась выше в «непокрытой» группе (10,7±3,49 по сравнению с 7,28±3,49, р<0,05). Обнаруженная корреляционная связь между ИЛ-8 через сутки после операции и концентрацией лейкоцитов через 48 часов (R=0,81; р<0,05) также свидетельствует о более выраженном СВО пациентов из «непокрытой» группы.

Самым чувствительным контингентом в отношении контактной активации СВО оказались новорожденные. В «непокрытой» группе это выражалось в более высокой активности НЭ (мЕ/мл) на этапах 3 и 4 и несоответствующей ей ингибирующей способности al-AT, что сопровождалось достоверным повышением соотношения НЭ/al-AT, начиная с момента окончания ИК (8,32±1,22 по сравнению с 6,13±1,65

(этап 2), 11,4±3,17 по сравнению с 7,5±3,9 (этап 3), 10,99±3,2 по сравнению с 5,8±2,87 (этап 4); р<0,05)).

Преобладала противовоспалительная активность (см. рис. 5, 6), выражавшаяся в 15-ти, 16-ти кратном повышении концентрации ИЛ-10 на момент окончания ИК и МУФ. На этапе 4, несмотря на выраженную тенденцию к снижению, концентрации ИЛ-10 оставались достоверно повышенными (рис. 5). В группе «РЫбю» была также обнаружена высокая ингибирующая способность а1-АТ, что привело к нормализации соотношения НЭ/а1-АТ (5,15±2,58), чего не достигалось у пациентов из «непокрытой» группы (7,97±3,92). С более благоприятным послеоперационным иммунным статусом пациентов может быть связано меньшее количество инфекционных осложнений в группе «РЫбю» (11% по сравнению с 75%). Большее количество детей в группе «РЫэю» не имело послеоперационных осложнений (33,3% по сравнению с 12,5), а структура неинфекционной патологии была менее тяжелой (см. рис. 7,8).

I

□ СН ЭНР

□ Нет

□ а 1.111'

■ СН.ДН, НР

□ СН ШСН, ДН

И СН, ДН, НР Н СН, ДН, РДСВ, пон, пд 0СН, ДН, пон, пд

□ Нет

Рис. 7,8. Структура неинфекционных осложнений в группе 1 и 2. СН - сердечная недостаточность; ДН - дыхательная недостаточность; НР - нарушения ритма; РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых; ПОН - полиорганная недостаточность; ПД -перитонеальный диализ.

Выводы

1. Искусственное кровообращение при гемодинамической коррекции ТМА у детей с массой тела до 5 кг, отличающееся от такового при анатомической коррекции меньшей продолжительностью (96,19±28,51 по сравнению с 170,1±36,49 мин) и глубиной гипотермии (25,06±0,99 по сравнению с 22,64±0,93°С)„ является более адекватным по метаболическим и органным признакам и сопровождается меньшей задержкой жидкости в организме (1,99±1,39 по сравнению с 4,63±2,74 % от массы тела, р<0,05):

а) адекватность по метаболическим признакам выражается в меньшем количестве расстройств КОС, компонентом которых во время согревания (84,51 и 44,4% соответственно) и окончания перфузии (76,6 и 31,3% соответственно) является метаболический лактат-ацидоз, и большем количестве пациентов, не имеющих нарушений КОС на этих этапах (10,9 и 27,7% ; 17 и 31,3% соответственно);

б) попадание кардиоплегического раствора «Кустодиол» в ЭК-контур сопровождается дилюционным ацидозом (рН=7,3±0,01; ВЕ=-8,7±2,4), который, при своевременной коррекции бикарбонатом натрия, не сопровождается метаболическими расстройствами к моменту окончания перфузии (рН=7,43±0,04, ВЕ=-2,11±1,87);

в) адекватность по органным признакам характеризуется лучшей защитой миокарда, выражающейся в меньшей длительности реперфузионного периода (31,52±10,51 и 53,74±15,21), необходимой исключительно для согревания пациента (II между минимальной температурой и временем реперфузии миокарда - -0,71, р<0,05), и меньшей потребностью в инотропных препаратах (р<0,05);

г) степень задержки жидкости в организме зависит от длительности перфузии (11=0,4, р<0,05), возраста (И.=-0,23, р<0,05) и массы тела пациента (Я=-0,25, р<0,05); на нее не оказывают достоверного влияния такие показатели, как минимальный гематокрит, среднее перфузионное давление, уровень исходной гипоксемии, объем диуреза и ультрафильтрации во время ИК (р<0,05). 2. Все стадии комбинированной ультрафильтрации эффективны на соответствующих этапах:

а) ультрафильтрация первичного объема заполнения ЭК-контура устраняет метаболические и электролитные несовершенства перфузионной среды, приводя к достоверному снижению концентрации К'а+ (со 166,3±9,08 до 149,4±6,93 ммоль/л), К+ (с 5,23±1,19 до 4,37±0,58 ммоль/л), глюкозы (с 10,99±3,94 до 5,67±2,4 ммоль/л), лактата (с 7,86±4,0 до 4,24±2,06 ммоль/л) и оптимизации рН перфузата (с 7,26±0,14 до 7,31±0,15) за счет выветривания углекислоты в результате рециркуляции прайма;

б) классическая ультрафильтрация своевременно редуцирует интраоперационную гемодилюцию, за счет чего на момент окончания ИК достигается необходимый уровень концентрации гемоглобина (102,78±13,44, 103,78±9,9 и 99,3±11,39 в подгруппах анатомической и группе гемодинамической коррекции соответственно);

в) МУФ максимально снижает постперфузионный гемогидробаланс (на 31,2±24,19%) у пациентов с наиболее выраженной задержкой жидкости (до 71,88±37,9% ОЦК в подгруппе анатомической коррекции), проявляя при этом наибольшую эффективность в отношении гемодинамических параметров (повышение АД на фоне снижения ЦВД и Длп) и сокращения потребности в инотропных препаратах (р<0,05);

г) МУФ способствует дальнейшей гемоконцентрации за счет использования резидуального объема экстракорпорального контура; применение видоизмененной схемы с дополнительной магистралью позволяет максимально использовать оставшийся перфузат (96,15±6,15 по сравнению с 35,13±7,96 и 33,52±6,06 мл), а также сокращать суммарное применение компонентов донорской крови.

3. Системная воспалительная реакция при коррекции ТМА характеризуется активацией про- и противовоспалительных агентов, что проявляется повышением ФНО-а до 121,5%, ИЛ-8 - до 783%, ИЛ-10 - до 1411 %, НЭ - в 1,4 раза, al-AT -в 1,14 раза; преобладающим является противовоспалительный ответ. Спустя сутки после операции сохраняется остаточная про- и противовоспалительная активность, выражающаяся в увеличенных концентрациях ИЛ-8, ИЛ-10 (р<0,05).

4. Новорожденные являются наиболее восприимчивым контингентом в отношении контактной активации системного воспаления, что проявляется в большей активности НЭ и неадекватной ингибирующей способностью al-AT на постперфузионных этапах (р<0,05).

5. Применение ЭК-контуров с покрытием «Phisio» сопровождается менее выраженным и более сбалансированным системным воспалительным ответом (сохранение остаточной противовоспалительной активности к окончанию первых суток после ИК), меньшей степенью интраоперационного тканевого повреждения (на основании динамики ACT Е/л в течение трех суток после операции), а также с меньшей задержкой жидкости в организме (92±65,34 по сравнению с 171,83±75,24 мл, р<0,05) и большей

сохранностью тромбоцитов (43,7±12,86 по сравнению с 32,13±13,1; р<0,05).

6. Клиническое преимущество использования биосовместимого покрытия на основе фосфорилхолина выражается в меньшем количестве послеоперационных инфекционных осложнений (11% по сравнению с 75%) и менее сложной структуре неинфекционной патологии.

Практические рекомендации

1. Для своевременного предотвращения метаболических расстройств, нарушений КОС и газового состава крови во время ИК у новорожденных и младенцев необходимо иметь возможность непрерывного «on-line» контроля широкого спектра показателей и стремиться к сокращению времени перфузии и глубины гипотермии.

2. Дилюционный ацидоз, возникающий в результате попадания кардиоплегического раствора «Кустодиол» в ЭК-контур необходимо корригировать путем введения дополнительного количества бикарбоната натрия.

3. Для устранения метаболических и электролитных несовершенств прайма, основными компонентами которого являются продукты донорской крови, целесообразно проводить изоволемическую ультрафильтрацию.

4. МУФ целесообразно применять у всех детей с массой тела до 5 кг, вне зависимости от степени задержки жидкости. Предпочтение следует отдавать схеме МУФ с дополнительной магистралью.

5. Для проведения длительной перфузии у детей с массой тела до 5 кг, особенно у новорожденных, целесообразно использовать ЭК-контуры с биосовместимым покрытием «Phisio».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аверина, Т.Б. Оценка эффективности комбинированной ультрафильтрации при операциях радикальной коррекции транспозиции магистральных артерий у детей с массой тела до 5 кг / Аверина Т.Б., Захарченко А.Г., Самуилова Д.Ш. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение - 2005,- Т.6. - № 3,- С. 106.

2. Аверина, Т.Б. Оценка применения оксигенаторов и экстракорпоральных контуров с покрытием «РЫбю» при операциях коррекции транспозиции магистральных артерий (ТМА) у детей с массой тела до 5 кг. / Аверина Т.Б., Самуилова Д.Ш. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение - 2007. - Т.8. - № 3. - С. 114.

3 .Аверина, Т.Б. Оценка адекватности искусственного кровообращения при операциях анатомической и гемодинамической коррекции транспозиции магистральных артерий (ТМА) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. - Т. 8. - № 6. - С. 202.

4. Аверина, Т.Б. Оценка эффективности двух схем, используемых для модифицированной ультрафильтрации при коррекции транспозиции магистральных артерий (ТМА) / Аверина Т.Б., Захарченко А.Г. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. - 2007. - Т. 8. - № 6. С. 202.

5. Аверина, Т.Б. Сравнительная оценка эффективности комбинированной ультрафильтрации при операциях анатомической и гемодинамической коррекции транспозиции магистральных артерий (ТМА) / Аверина Т.Б., Захарченко А.Г. // Бюллетень НЦССХ им.

А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. - 2007. - Т. 8. - № 6. - С. 203.

6. Аверина, Т.Б. История развития и особенности проведения искусственного кровообращения у детей // Детские болезни сердца и сосудов. - 2007,- № 5. - С. 3-13.

7. Аверина, Т.Б. Возрастные особенности новорожденных и младенцев и существующие подходы к проведению искусственного кровообращения у данной категории пациентов // Детские болезни сердца и сосудов. - 2007. - № 5. - С. 14-18.

8. Аверина, Т.Б Синдром системного воспалительно-коагуляционного ответа организма на искусственное кровообращение как определяющий фактор развития постперфузионных осложнений у новорожденных и младенцев/ Аверина Т.Б., Самуилова Д.Ш.// Детские болезни сердца и сосудов. - 2007. - № 5. - С. 23-31.

9. Аверина Т.Б. Значение различных методов ультрафильтрации в оптимизации перфузионного обеспечения у детей первого года жизни. Детские болезни сердца и сосудов 2007. - № 5. - 32-38.

10. Аверина, Т.Б. Практический опыт и обоснование применения биосовместимых покрытий экстракорпорального контура для профилактики постперфузионных осложнений у детей // Детские болезни сердца и сосудов. - 2007. - № 5. -С 39-44.

11. Аверина, Т.Б. Методика проведения анестезии и искусственного кровообращения у детей первого года жизни, принятая в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН / Аверина Т.Б., Захарченко А.Г. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2007. - № 5.- С. 53-60.

Подписано в печать: 16.02.10

Объем: 1,0 усл. печ. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 329 Отпечатано в типографии "Реглет" 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

В течение последних лет радикальная коррекция врожденных пороков сердца (ВПС) в периоде новорожденное™ и младенчества является тенденцией мировой и отечественной кардиохирургии. По данным обзора перфузионных технологий Северной Америки, в 2004 году 57% открытых процедур было выполнено у детей в возрасте до 1 года жизни; 20% всех операций были проведены у новорожденных пациентов. По результатам такого же опроса, в 1994 году эти показатели составляли 46 и 18% соответственно [137, 138]. В России также увеличивается доля открытых вмешательств, выполняемых на первом году жизни. Если в 2000 году только 12,2% операций с искусственным кровообращением (ИК) по поводу ВПС проводилось в периоде новорожденности и младенчества, то в 2007году этот показатель составил 27,9 % от общего количества [3].

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в последнее время выполняется более 2500 открытых коррекций ВПС в год, что составляет 34,7% от подобных вмешательств, выполняемых ежегодно в РФ. Доля новорожденных и детей первого года жизни в структуре операций также значительно возросла и составила 31,3 % [3].

На первом году жизни самое большое количество хирургических вмешательств с ИК выполняется по поводу коррекции септальных дефектов, тетрады Фалло (ТФ) и транспозиции магистральных артерий (ТМА). Если коррекция ДМПП, ДМЖП и ТФ как правило не проводится в периоде новорожденности, то анатомическая и гемодинамическая коррекция ТМА выполняется в самые ранние сроки. 8,4% всех вмешательств на первом году жизни составляют различные этапы коррекции ТМА, причем 89,1 % - в условиях ИК [3]. Пациентами в основном являются новорожденные и младенцы с массой тела до 5 кг.

Несмотря на достижения экстракорпоральных технологий и перфузионного обеспечения, дети первого года жизни, остаются самой уязвимой категорией больных относительно риска развития постперфузионных осложнений. Это обусловлено:

1) морфофункциональной незрелостью организма [28, 75, 125, 127, 183, 191,256, 280,282];

2) малым весом и, соответственно, малым объемом циркулирующей крови (ОЦК) (соотношение «ОЦК - первичный объем заполнения экстракорпорального контура» < или =1);

3) характером корригируемой патологии, требующим определенных, часто нефизиологичных режимов перфузии [24, 137, 138, 282].

Самой важной проблемой, как и на заре развития кардиохирургии, является необходимость дальнейшего сокращения первичного объема заполнения ЭК-контура и снижение соотношения ОЦК/прайм. Зная об опасности чрезмерной гемодилюции с одной стороны и об осложнениях массивной гемотрансфузии с другой, большинство кардиохирургических центров, оперирующих детей, стремятся к уменьшению ЭК-контуров [24, 68, 126, 203]. Для оптимизации метаболического и электролитного составов первичного объема заполнения применяются ультрафильтрация, обработка донорских эритроцитов в гемосепараторе, лейкодеплеция [137, 282].

Нефизиологичность ИК определяется такими факторами, как глубокая гипотермия, циркуляторный арест, массивная гемотрансфузия и т. д., которые часто неизбежны при коррекции сложных ВПС в этом возрасте. Для минимизации негативного влияния ИК предлагается много методик ведения перфузионного периода, каждая из которых имеет свои положительные и отрицательные эффекты [137]. Оптимальное их сочетание в одном протоколе требует четкого представления о возможных патофизиологических взаимодействиях и последствиях для организма ребенка.

Согласно современным представлениям, осложнения после операций на сердце связывают с развитием синдрома системного воспалительно-коагуляционного ответа (СВКО) на комплекс воздействий при кардиохирургическом вмешательстве [72].

Воспалительный ответ у детей имеет свои особенности. Считается, что он наиболее выражен у новорожденных и младенцев по сравнению с более старшими детьми и взрослыми [79, 91, 256]. Физиологическая незрелость тканей и органных функции в первые несколько месяцев жизни, огромная разница между площадью чужеродной поверхности ЭК-контура и малым ОЦК, воздействие работы отсосов, гемодилюция, гипотермия, часто с остановкой кровообращения (циркуляторным арестом), массивная гемотрансфузия [15, 26, 28, 114, 138, 174] являются достаточными факторами для развития выраженной воспалительной реакции, которая сопровождается образованием медиаторов воспаления, компонентов комплемента, вазоактивных аминов, активацией нейтрофилов. ФНО-а, гистамин, СЗа, С5а компоненты комплемента, протеолитические ферменты лейкоцитов повышают капиллярную проницаемость, приводя к формированию богатого белком тканевого отека. Новорожденные, со свойственной им гидрофильностью и быстрым перемещением жидкости из внутрисосудистого во внесосудистое русло, являются контингентом риска развития отека в результате белковой утечки [72, 79,91,256].

Много методов было разработано для предотвращения этих осложнений, включая использование мочегонных средств, перитонеального диализа, гемосепарации и ультрафильтрации (УФ) [137, 282]. На сегодняшний день различные способы УФ применяются для предупреждения постперфузионных осложнений, связанных с избыточной гидратацией. Несмотря на то, что ультрафильтрация в педиатрической практике давно стала традиционной процедурой, она до сих пор является предметом исследований. В литературе обсуждаются две проблемы:

- какие возможности есть у существующих методов УФ для лимитирования СВО и что оказывает большее влияние на клинический результат - снижение концентраций медиаторов воспаления или редукция интерстициальных отеков [35, 59, 60, 90, 91, 92, 170, 171, 187, 233, 277, 300];

- какая методика или сочетание методик предпочтительно для достижения лучших клинических результатов [60, 91, 92, 170, 171, 187]?

Анализируя данные многочисленных исследований, можно сделать вывод, что приоритетной стратегией является комбинация методов ультрафильтрации.

Для предотвращения СВКО и его последствий также существует много подходов. Так как ранняя фаза СВКО связана с контактом с чужеродной поверхностью, то снижение ее активации за счет повышения биосовместимости применяемых материалов кажется логичным подходом для решения этой проблемы. Благодаря усилиям производителей оборудования для сердечнососудистой хирургии, на сегодняшний день существует достаточно большое количество покрытий ЭК-контура, среди которых необходимо выделить покрытие на основе фосфорилхолина («Phisio», PC), которое является интересной альтернативой гепариновым контурам. Подражая внешней поверхности биологических мембран клетки («биомембранная мимикрия»), фосфорилхолин является аналогом сосудистой стенки. Эксперименты in vitro и на животных показали выдающуюся тромборезистентность и минимальную адгезию плазменных белков [292, 293]. На данный момент накоплен некоторый практический опыт применения систем с РС-покрытием [100, 101, 144, 211, 230, 231].

Оценивая клиническое течение послеоперационного периода, большинство исследователей не нашли достоверных преимуществ от применения PC-покрытых ЭК-контуров. В доступной нам литературе удалось обнаружить только одно исследование, оценивающее использование РС-покрытия «Phisio» у новорожденных и младенцев [100]. Оценивая полученные результаты, F. De Somer и соавторы [100] предположили, что сохранность тромбоцитов и меньшая активация комплемента должны внести положительный вклад в течение послеоперационного периода.

Проблема предотвращения контактной активации СВКО более актуальна для самых маленьких пациентов с большой неэндотелизированной поверхностью ЭК-контура. Если у взрослых пациентов, в связи с разработкой минисистем [(290), появилась дополнительная возможность сокращения чужеродной поверхности и ограничения попадания раневого тканевого фактора в системную циркуляцию (за счет использования гемосепаратора) , то у младенцев в ближайшие годы единственным решением будет использование биосовместимых поверхностно-модифицированных материалов.

Таким образом, перфузионное обеспечение у новорожденных и младенцев по-прежнему остается одним из факторов риска развития послеоперационных осложнений. Самое нефизиологичное ИК имеет место именно у этой категории пациентов, поэтому еще долгие годы будут актуальны попытки его усовершенствования.

Целью данного исследования являлась оптимизация перфузионного обеспечения кардиохирургических операций у детей с массой тела до 5 кг, для достижения которой решались следующие задачи:

1. Сравнить выраженность расстройств гомеостаза во время ИК и в постперфузионном периоде у детей с массой тела до 5 кг в зависимости от возраста и характера вмешательства (анатомическая, гемодинамическая коррекция ТМА).

2. Обосновать необходимость комбинированного использования методов ультрафильтрации для оптимизации состава первичного объема заполнения ЭК-контура, гемоконцентрации и коррекции гемогидробаланса в интра- и постперфузионном периоде.

3. Проанализировать динамику провоспалительных цитокинов и противовоспалительных агентов при операциях коррекции ТМА;

4. Оценить клиническую эффективность применения биосовместимого покрытия ЭК-контура на основе фосфорилхолина («Phisio»).

Научная новизна

На основании анализа многочисленных литературных данных систематизированы существующие подходы к тактике перфузионного обеспечения хирургической коррекции ВПС у новорожденных и младенцев. На примере большой (п=76), однородной группы пациентов с массой тела до 5 кг., которым выполнялась анатомическая или гемодинамическая коррекция самого распространенного сложного ВПС, устраняемого на первом году жизни, проведен всесторонний анализ адекватности искусственного кровообращения по традиционным признакам его оценки. Для данного контингента пациентов оптимизированы методики ультрафильтрации; доказана необходимость ее комплексного использования (комбинированная ультрафильтрация) с целью обработки первичного объема заполнения экстракорпорального контура, гемоконцентрации и сокращения гемогидробаланса в интра- и постперфузионном периоде. На основании всестороннего исследования интра-и послеоперационного периода, включающего анализ динамики системного воспалительного ответа, впервые установлены клинические преимущества при использовании у новорожденных и младенцев ЭК-контуров с биосовместимым покрытием «Phisio». Подобные результаты не описаны в отечественной и зарубежной литературе.

Теоретическая и практическая значимость В работе представлены преимущества и недостатки применяемого протокола перфузионного обеспечения у детей с массой тела до 5 кг. Даны конкретные рекомендации, включающие в себя принципы оценки адекватности ИК и мероприятия, направленные на ее повышение. Подробно описано использование всех возможностей ультрафильтрации (комбинированная УФ) при перфузионном обеспечении операций на открытом сердце у детей с массой тела до 5 кг. Путем всесторонней оценки течения перфузионного и послеоперационного периода, включая анализ динамики маркеров системного воспаления, обоснована необходимость применения ЭК-контуров и оксигенаторов (D-901, Dideco, Mirandola) с биосовместимым покрытием «Phisio», особенно у новорожденных.

Положения, выносимые на защиту

Увеличение длительности перфузии и глубины гипотермии при коррекции ТМА у детей с массой тела до 5 кг сопровождаются нарушением параметров гомеостаза. Критическими факторами являются возраст и масса тела пациента.

Применение комбинированной УФ у детей с массой тела до 5 кг способствует оптимизации состава первичного объема заполнения ЭК-контура, своевременной гемоконцентрации, редукции интерстициальных отеков в постперфузионном периоде и максимальному использованию резидуального объема ЭК-контура.

Клинические преимушества использования ЭК-контуров с биосовместимым покрытием на основе фосфорилхолина («Phisio») у детей с массой тела до 5 кг связаны с менее выраженным и более сбалансированным системным воспалительным ответом и меньшей степенью интраоперационного тканевого повреждения.

Хочу выразить глубокую благодарность моему научному руководителю, директору Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, лауреату Ленинской и Государственной премий, академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия за неоценимую поддержку, мудрые советы и долготерпение, благодаря которым была завершена эта работа.

Особую признательность и сердечную благодарность выражаю доктору биологических наук Саму иловой Дание Шавкетовне за практическую помощь, моральную поддержку и веру в мои возможности.

Благодарю всех руководителей отделений Научного Центра: доктора медицинских наук, профессора, академика РАМН Подзолкова Владимира Петровича, доктора медицинских наук, профессора Туманян М.Р., доктора медицинских наук, профессора Ким А.И., доктора медицинских наук, профессора Лобачеву Г.В., кандидата медицинских наук Серегина К.О. за стимуляцию моей научной активности и готовность помочь во всех начинаниях.

Я хочу поблагодарить замечательный коллектив лаборатории искусственного кровообращения за то, что своим пониманием и практической помощью, он помог мне завершить эту работу.

выводы

1. Искусственное кровообращение при гемодинамической коррекции ТМА у детей с массой тела до 5 кг, отличающееся от такового при анатомической коррекции меньшей продолжительностью (96,19±28,51 по сравнению с 170,1 ±36,49 мин) и глубиной гипотермии (25,06±0,99 по сравнению с 22,64±0,93°С), является более адекватным по метаболическим и органным признакам и сопровождается меньшей задержкой жидкости в организме: а) адекватность по метаболическим признакам выражается в меньшем количестве расстройств КОС, компонентом которых во время согревания (84,51 и 44,4% соответственно) и окончания перфузии (76,6 и 31,3% соответственно) является метаболический лактат-ацидоз, и большем количестве пациентов, не имеющих нарушений КОС на этих этапах (10,9 и 27,7% ; 17 и 31,3% соответственно). б) попадание кардиоплегического раствора «Кустодиол» в ЭК-контур сопровождается дилюционным ацидозом (рН=7,3±0,01; ВЕ=-8,7±2,4), который, при своевременной коррекции бикарбонатом натрия, не сопровождается метаболическими расстройствами к моменту окончания перфузии (рН=7,43±0,04, ВЕ=-2,11±1,87); в) адекватность по органным признакам характеризуется лучшей защитой миокарда, выражающейся в меньшей длительности реперфузионного периода (31,52±10,51 и 53,74±15,21), необходимой исключительно для согревания пациента (R между минимальной температурой и временем реперфузии миокарда - -0,71, р<0,05), и меньшей потребностью в инотропных препаратах (р<0,05); г) степень задержки жидкости в организме зависит от длительности перфузии (R=0,4, р<0,05), возраста (R=-0,23, р<0,05) и массы тела пациента (R=-0,25, р<0,05); на нее не оказывают достоверного влияния такие показатели, как минимальный гематокрит, среднее перфузионное давление, уровень исходной гипоксемии, объем диуреза и ультрафильтрации во время ИК (р<0,05).

2. Все стадии комбинированной ультрафильтрации эффективны на соответствующих этапах: а) ультрафильтрация первичного объема заполнения ЭК-контура устраняет метаболические и электролитные несовершенства перфузионной среды, приводя к достоверному снижению концентрации Na+ (со 166,3±9,08 до 149,4±6,93 ммоль/л), К+ (с 5,23±1,19 до 4,37±0,58 ммоль/л), глюкозы (с 10,99±3,94 до 5,67±2,4 ммоль/л), лактата (с 7,86±4,0 до 4,24±2,06 ммоль/л) и оптимизации рН перфузата (с 7,26±0,14 до 7,31±0,15) за счет выветривания углекислоты в результате рециркуляции прайма; б) классическая ультрафильтрация своевременно редуцирует интраоперационную гемодилюцию, за счет чего на момент окончания ИК достигается необходимый уровень концентрации гемоглобина (102,78±13,44, 103,78±9,9 и 99,3±11,39 в подгруппах анатомической и группе гемодинамической коррекции соответственно); в) МУФ максимально снижает постперфузионный гемогидробаланс (на 31,2±24,19%) у пациентов с наиболее выраженной задержкой жидкости (до 71,88±37,9% ОЦК в подгруппе анатомической коррекции), проявляя при этом наибольшую эффективность в отношении гемодинамических параметров (повышение АД на фоне снижения ЦВД и Длп) и сокращения потребности в инотропных препаратах (р<0,05); г) МУФ способствует дальнейшей гемоконцентрации за счет использования резидуального объема экстракорпорального контура; применение видоизмененной схемы с дополнительной магистралью позволяет максимально использовать оставшийся перфузат (96,15±6,15 по сравнению с 35,13±7,96 и 33,52±6,06 мл), а также сокращать суммарное применение компонентов донорской крови (р<0,05).

3. Системная воспалительная реакция при коррекции ТМА характеризуется активацией про- и противовоспалительных агентов, что проявляется повышением ФНО-а до 121,5%, ИЛ-8 - до 783%, ИЛ-10 - до 1411 %, НЭ - в 1,4 раза, al-AT -в 1,14 раза; преобладающим является противовоспалительный ответ. Спустя сутки после операции сохраняется остаточная про- и противовоспалительная активность, выражающаяся в увеличенных концентрациях ИЛ-8 ИЛ-10 (р<0,05).

4. Новорожденные являются наиболее восприимчивым контингентом в отношении контактной активации системного воспаления, что проявляется в большей активности НЭ и неадекватной ингибирующей способностью al-AT на постперфузионных этапах (р<0,05).

5. Применение ЭК-контуров с покрытием «Phisio» сопровождается менее выраженным и более сбалансированным системным воспалительным ответом (сохранение остаточной противовоспалительной активности к окончанию первых суток после ИК), меньшей степенью интраоперационного тканевого повреждения (на основании динамики ACT Е/л в течение трех суток после операции), а также с меньшей задержкой жидкости в организме (92±65,34 по сравнению с 171,83±75,24 мл, р<0,05) и большей сохранностью тромбоцитов (43,7±12,86 по сравнению с 32,13±13,1; р<0,05).

6. Клиническое преимущество использования биосовместимого покрытия на основе фосфорилхолина выражается в меньшем количестве послеоперационных инфекционных осложнений (11% по сравнению с 75%) и менее сложной структурой неинфекционной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного предотвращения метаболических расстройств, нарушений КОС и газового состава крови во время гипотермического ИК у новорожденных и младенцев необходимо иметь возможность непрерывного «on-line» контроля широкого спектра показателей и стремиться к сокращению времени перфузии и глубины гипотермии.

2. Дилюционный ацидоз, возникающий в результате попадания кардиоплегического раствора «Кустодиол» в ЭК-контур необходимо корригировать путем введения дополнительного количества бикарбоната натрия.

3. Для устранения метаболических и электролитных несовершенств прайма, основными компонентами которого являются продукты донорской крови, целесообразно проводить изоволемическую ультрафильтрацию.

4. МУФ целесообразно применять у всех детей с массой тела до 5 кг, вне зависимости от степени задержки жидкости. Предпочтение следует отдавать схеме МУФ с дополнительной магистралью.

5. Для проведения длительной перфузии у детей с массой тела до 5 кг, особенно у новорожденных, целесообразно использовать ЭК-контуры с биосовместимым покрытием «Phisio».