Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности патогенеза и терапии хронических дерматозов при бластоцистной инвазии

На правах рукописи

003474801

НЕСТЕРОВ Алексей Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ ПРИ БЛАСТОЦИСТНОЙ ИНВАЗИИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 1Ш 2000

Санкт-Петербург - 2009

003474801

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Научный консультант - доктор медицинских наук профессор САМЦОВ Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГОРЛАНОВ Игорь Александрович

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЬКОВА Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук профессор КШОЧАРЕВА Светлана Викторовна

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова»

Защита диссертации состоится < ОС» // 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан РЛ>. в? _ 2009 года.

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время отмечается значительное увеличение показателей заболеваемости хронических дерматозов. По данным Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова (2009) у 48-67% дерматологических больных патологический процесс носит хронический характер. Наиболее часто в структуре кожных нозологий регистрируются состояния, ассоциированные с аллергическим статусом (аллергические контактные дерматиты, атопический дерматит, истинные и микробные экземы), патологией дифференциации клеток кожи (псориаз, красный плоский лишай).

Изучению этиологии и патогенеза хронических кожных заболеваний уделяется большое внимание во всем мире, так как от решения этих вопросов зависит правильная тактика их терапии. Несмотря на все успехи в диагностике и терапии дерматозов данные заболевания крайне трудно поддаются лечению. До настоящего времени нет единой точки зрения на причины возникновения и механизмы хронизации этих патологий. На фоне процессов, развивающихся в коже больного отмечается выраженная пролиферативная активность эпителиоцитов, которая регулируется большим количеством различных факторов, являющихся сложными звеньями патогенеза.

В настоящее время большое значение в механизмах формирования дерматозов отводят наследственным, нейрогенным, иммунным факторам, эндо-токсемии и др. (Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001; Симбирцев A.C., 2004). Согласно одной из ведущих теорий развития кожных заболеваний - инфекционной, основное внимание уделяется бактериальным и вирусным агентам. Только в последние годы появились единичные сообщения о влиянии паразитарных инвазий на хронические воспалительные процессы. В течение последних лет получены данные о значительной роли в патогенезе хронических кожных процессов паразитарных инвазий кишечника (гельминтоз, лямблиоз), которые инициируют или поддерживают хронические дерматозы.

Известна роль некоторых гельминтозов в развитии дисбиоза, сопровождающегося нарушением биоценотических взаимоотношений между патогенными бактериями и нормальной кишечной микрофлорой, что является одним из важнейших факторов, влияющих на развитие многих заболеваний, особенно, имеющих хроническое течение. Ситуация усугубляется тем, что помимо классических паразитарных болезней появляются новые паразитозы, в частности бластоцистоз. В связи с этим, особую актуальность приобретает широко распространенная протозойная инвазия, обусловленная паразитиро-ванием в толстом кишечнике простейших Blastocystis hominis. Показано, что В. hominis обладают способностью продуцировать токсические продукты метаболизма, которые всасываются в слизистой кишечника и поступают в кровоток вызывая системную интоксикацию (Мое К.Т., 1998). Однако эта проблема до сих пор остается практически не изученной.

В силу неполной изученности механизмов развития дерматозов, сложности понимания этих процессов, а также вследствие их клинико-

патогенетической неоднородности, создание универсальной схемы патогенеза данных патологий оказалось трудно выполнимой задачей (Бойцов С.А., 2004). Показано, что обязательным компонентом развития дерматозов является эндотелиальная дисфункция, но механизмы, лежащие в ее основе, изучены недостаточно (Monis Р.Т. et al., 2002). Предполагают, что основная роль в развитии данного явления принадлежит «окислительному стрессу», развивающемуся на фоне дисфункции фагоцитов, антиоксидантной защиты, возможного дисбаланса цитокиновой сети (Бережная Н.М., Сепиашвили Р.И., 2003; Черешнев В.А., Лебединская О.В., Родионов С.Ю., 2006). Для адекватной оценки состояния цитокинового звена иммунитета и его вклада в патогенез дерматозов требуется комплексное представление о его роли в развитии патологического процесса при хронических дерматозах (Сергеев А.Ю., Караулов

A.B., Сергеев Ю.В., 2001; Тимашева Я.Р., 2006). Цитокины могут рассматриваться как возможные диагностические и прогностические маркеры, так и для выбора, в случае необходимости, иммунотропной терапии и оценки ее эффективности (Ковальчук JI.B., Сайгитов Р.Т., 2000; Хаитов P.M., Манько

B.М., 2005; Gamonal J. et al., 2000). Однако авторами, как правило, рассматривается одно из звеньев патогенеза дерматозов, в то время как, в их развитии тесно взаимодействуют различные системы организма человека, и поэтому для изучения механизмов развития кожных заболеваний необходим системный подход.

Цель работы. Установить особенности клинического течения и патогенеза хронических дерматозов при бластоцистной инвазии для оптимизации их диагностики и лечения.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости бластоцистной инвазии у больных хроническими дерматозами.

2. Выявить особенности клинических проявлений хронических дерматозов, коморбидных с бластоцистной инвазией.

3. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови у больных дерматозами в зависимости от нозологических форм, распространенности кожного процесса, продолжительности обострения и фазы заболевания.

4. Определить взаимосвязь между характером иммунных нарушений у больных хроническими дерматозами, коморбидными с бластоцистозом, и характером их клинического.течения.

5. Установить особенности микроценоза кишечника и кожи при наличии у больных хроническими дерматозами бластоцистной инвазии.

6. Предложить системную модель патогенеза хронических дерматозов для разработки схемы патогенетически обоснованной терапии и провести анализ ее эффективности при лечении ХД на фоне бластоцистной инвазии.

Научная новизна.

Получены данные, свидетельствующие о влиянии бластоцистной инвазии на характер течения хронических дерматозов, а также о наличии зависимости между показателями инвазированности и периодом заболевания. Показана коррелятивная зависимость клинических проявлений хронических дерматозов от степени колонизации и вирулентности простейших, которые способны инициировать процесс аутоинтоксикации.

Разработана модель патогенеза хронических дерматозов, учитывающая взаимосвязи многих компонентов формирования кожных заболеваний.

Установлено, что бластоцистная инвазия сопровождается дисбиозом кишечника и кожи, при котором отмечалось расширение спектра условно-патогенных и патогенных видов микроорганизмов с появлением их в не типичных биотопах и повышением вирулентности в период обострения дерматозов. Выделяемые микроорганизмами токсические метаболиты усиливают явления аутоинтоксикации и способствуют повышению проницаемости эндотелия кишечника.

Проведена сравнительная оценка системы «оксиданты-антиоксиданты» при наиболее часто встречающихся хронических дерматозах. Выявлен дисбаланс ПОЛ-АОС, сопровождающийся увеличением уровня И-белков, свидетельствующих о деструкции клеточных мембран. Изменение уровня этих показателей коррелирует с активностью кожного процесса, в связи с чем изучение состояния этой системы возможно использовать для характеристики степени тяжести дерматологических заболевании, прогноза течения и эффективности проводимого лечения.

Впервые у больных хроническими дерматозами установлена коррелятивная зависимость между иивазированностью бластоцистами и изменениями клеточного, гуморального звеньев иммунитета, а также цитокиновой и фагоцитарной систем. Впервые установлена фазность изменения функциональной активности лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, проявляющееся в повышении показателей активности в первые годы заболеваний, сменяющейся депрессией, что позволяет объяснить подчас противоречивые литературные данные, получаемые при изучении состояния иммунитета при дерматозах.

Практическая значимость работы.

Высокая выявляемость бластоцист при хронических дерматозах диктует необходимость паразитологического обследования больных, особенно тяжелыми, часто рецидивирующими и резистентными к проводимой терапии формами заболеваний. Для повышения его эффективности рекомендуется применять, помимо микроскопического, культуральный метод, значительно повышающий эффективность диагностики.

Выявленные изменения микроценоза кишечника и кожи, проявляющиеся в колонизационной экспрессии условио-патогенных и патогенных микроорганизмов, а также их транслокация в нетипичные биотопы позволили разработать и внедрить в практику комплексную программу терапии хрониче-

ских дерматозов. Она включает в себя помимо стандартных схем лечения антипаразитарные средства, бактериофаги, энтеросорбенты, пре- и пробиотики, которые способствуя восстановлению нормоценоза повышают эффективность лечения.

Обнаруженный дисбаланс системы ПОЛ-АОС, коррелирующий с тяжестью течения хронических дерматозов, позволяет использовать определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для прогнозирования характера течения (частота рецидивов, тяжесть клинических проявлений) этих заболеваний, осуществления дифференцированного подхода при выборе тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Простейшие В. hominis, паразитирующие у больных хроническими дерматозами, являются одним из тригеррных факторов воспалительного процесса, дестабилизации микроценоза кишечника и аутоинтоксикации. Существует прямая корреляция между бластоцистной инвазией и тяжестью течения дерматозов, характеризующейся частотой и длительностью обострений, а также выраженностью клинических проявлений.

2. При хронических дерматозах развиваются изменения иммунной системы, сопровождающиеся повреждением клеточных мембран. На фоне постоянной эндогенной интоксикации отмечается дисбаланс окислительно-антиоксидантной системы, приводящий к повышению липопероксидации в тканях. Изменения в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунной системы, а также системы фагоцитоза являются важными механизмами развития хронических дерматозов.

3. Выявленные у больных хроническими дерматозами паразитарная инвазия и повышение патогенного потенциала участников микроценоза позволили обосновать необходимость включения в программу лечебных мероприятий для повышения их эффективности патогенетически обоснованную терапию хронических дерматозов, включающую комплекс из антипаразитарных средств, энтеро сорбентов, пре- и пробиотиков.

Реализация результатов работы.

Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе на базе Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера (Акт о внедрении от 2009 г.) и внедрены в учебно-педагогический процесс преподавания дерматовенерологии и микробиологии студентов медицинского и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (Акт о внедрении от 2009 г.), а также слушателей клинической ординатуры и интернатуры факультета последипломного образования и научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

На основании полученных результатов оформлена заявка на изобретение «Способ получения чистой культуры Blastocysts hominis на питательной среде» (Приоритетная справка на патент РФ, 2004, №2003135444).

Изданы учебно-методические пособия для студентов, интернов и ординаторов: «Современное состояние проблемы клиники, диагностики и лечения атопического дерматита» (г. Ульяновск: УлГУ, 1999), «Микрофлора кишечника при бластоцистной инвазии» (г. Ульяновск: УлГУ, 2003). Изданы практические рекомендации: «Клинико-эпидемиологическая карта больного атоническим дерматитом» (г.Ульяновск: УлГУ, 1999), «Биология простейших Blastocysts hominis» (г.Ульяновск: УлГУ, 2000), «Простейшие Blastocysts hominis в патологии человека» (г.Ульяновск: УлГУ, 2000), «Особенности микроэкологии кишечника больных псориазом» (г.Ульяновск: УлГУ, 2004).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002), II Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (г.Пенза, 2003), Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (г.Ульяновск, 2003), Научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (г.Ульяновск, 2004), Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (г.Самара, 2004), XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г.Пенза, 2004), Выездном пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (г.Новосибирск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г.Ульяновск, 2005), Falk Symosium 147 «Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies» (Birmingham, 2005), 1-ом Международном форуме молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005), Санкт-Петербургских научных чтениях «Международный молодежный медицинский конгресс» (Санкт-Петербург, 2005), Международной научной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных» (г.Ульяновск, 2006), 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (г.Ульяновск, 2006), Юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста» (г.Ульяновск, 2006), 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (г.Ульяновск, 2007), I конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных

университетов (г.Ульяновск, 2007), Falk Symposium «Intestinal Disorders» (Budapest (Hungary, 2008), '43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (г.Ульяновск, 2008), 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции врачей (г.Ульяновск, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 11 в рецензируемых журналах ВАК РФ, 6 учебно-методических пособий и 3 монографии.

Личный вклад автора.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, а также различных лабораторных и инструментальных исследованиях. Лично проводил оценку клинического течения хронических дерматозов и мониторинг эффективности проводимой многокомпонентной терапии.

Автором подробно исследованы особенности микробиоценоза кишечника и кожи у больных хроническими дерматозами на фоне бластоцистной инвазии, изучена вирулентность выделенных штаммов бластоцист и характер изменений иммунной и окислительно-атиоксидантной систем в зависимости от нозологической формы дерматоза, тяжести течения и периода заболевания, на фоне и без бластоцистной инвазии. Автор применил оригинальный метод выявления простейших В. hominis у больных хроническими кожными заболеваниями с помощью культивирования получаемых материалов на питательной среде, что позволило значительно повысить точность результатов.

Автором планировалось настоящее исследование, формировалась база данных и обобщение полученных результатов. Материал был проанализирован с помощью современных методов статистического анализа.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 298 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 396 библиографических наименования, из которых 171 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования

Обследовано 624 пациента, больных хроническими дерматозами, в возрасте от 16 до 79 лет, находившихся на лечении в Областном клиническом кожно-венерологическом диспансере г. Ульяновска в период 2004-2006 г.г. Среди обследованных больные вульгарным псориазом составили 29,3% (183

человека), псориазом артропатическим - 10,4% (65 пациента), истинной экземой - 15,9% (99 больных), микробной экземой - 27,2% (3 70 пациента), ато-пическим дерматитом - 12,2% (76 человек) и красным плоским лишаем -5,0% (31 больной). Группу сравнения составили 52 практически здоровых человека, репрезентативных по полу и возрасту. Все обследования проводили с письменного согласия пациентов.

Из всех обследованных мужчины составили 62,8% (392 человек), женщины - 37,2% (232 человека). При вульгарном псориазе (ВП) на долю лиц женского пола приходилось 37,7%, мужского - 62,3%, псориазе артропатиче-ском (ПА) - 41,5% и 58,5%, истинной экземе (ИЭ) - 44,4% и 55,6%, микробной экземе (МЭ) - 31,2% и 68,8%, атопическом дерматите (АтД) - 31,6% и 68,4%, красном плоском лишае (КПЛ) — 48,4% и 51,6% соответственно.

Согласно демографической классификации возрастов все обследуемые были разделены на 4 возрастные групп (табл.1): 1 группа (16-24 года), 2 группа (25-44 года), 3 группа (45-59 лет), 4 группа (60 лет и более).

Длительность течения хронических дерматозов у обследованных характеризовалась большой вариабельностью, поэтому при проведении исследований больных по этому признаку делили на следующие группы: до 1 года, 1-5 лет, 5-10 лет и более 10 лет.

Таблица 1

Возрастной состав больных с различными нозологическими формами

Нозологии Возраст

16-24 года 25-44 года 45-59 лет 60 лет и более Всего

% % % % абс.

Вульгарный псориаз 31,1 27,9 28,4 12,6 183

Псориаз артропатический 4,6 29,2 46,2 20,0 65

Истинная экзема 16,2 26,3 33,3 24,2 99

Микробная экзема 10,0 24,1 34,7 31,2 170

Атонический дерматит 53,9 26,3 11,9 7,9 76

Красный плоский лишай 16,1 12,9 45,3 25,7 31

Клинические методы исследования

В соответствии с задачами работы обследование пациентов включало: дерматологический осмотр больных, общий анализ крови и мочи, при необходимости определение биохимических параметров крови, исследование иммунного статуса и перекисного окисления липидов крови. Кроме указанных исследований больным проводили бактериологическое и паразитологическое изучение микробиоценоза кишечника и определение микробиоты кожи.

Диагностику дерматозов, их клиническую форму и стадию кожного процесса, степень выраженности, а также частоту рецидивов, резистентность к проводимой терапии производили с использованием общеклинических методов обследования, по стандартам диагностики, разработанных Минздравом

РФ для каждого дерматоза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-30, 2001). Дерматологический осмотр включал в себя оценку характера и площади высыпаний, а при повторных осмотрах динамику клинических проявлений процесса.

Для анализа динамики кожного статуса у больных до, во время и после лечения применяли стандартизованный метод - индекс PASI (Psoriasis Area And Se verity Inde х) (Fredriksson T., Pettersson U., 1978). Значение индекса PASI <10 баллов указывало на легкое течение заболевания; 20-30 баллов -среднюю тяжесть процесса; >30 - тяжелое течение.

Диагностика атонического дерматита основывалась на стандартных клинических критериях согласно классификации К.Н. Суворовой и соавт., (1995) с оценкой степени тяжести по международной шкале SCORAD (Scoring atopic dermatitis). Значение индекса SCORAD равное 0-20 баллам указывало на легкое течение заболевание, 20-40 баллов - среднюю тяжесть процесса и более 40 баллов - тяжелое течение.

Паразитологические методы

Изучение паразитоценоза у больных хроническими дерматозами проводили в соответствии с Методическим указанием МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозо-озов», утвержденных главным государственным санитарным врачом РФ 25.02.1999 г. Анализ паразитоценоза кишечника проводили микроскопическим и культуральным методами (Clark, Diamond, 2002). При изучении про-тоценоза использовали методы консервирования, обогащения исследуемого материала (Генис Д.Е., 1991). При, выделении культуры В. hominis использовали среду Suresh СЕМ (Сахарова, Гордеева, Сергиев, 1997).

Выявление бластоцист в препаратах проводили путем микроскопии на-тивных или окрашенных мазков (xlO х40) (Clark C.G., Diamond L.S., 2002). Окрашивание препаратов проводили по Романовскому-Гимзе и железным гематоксилином по Гейденгайну (Аврех и соавт., 1973; Генис, 1991; MacPherson, MacQueen, 1994), кроме того, для изучения бластоцист использовали электронную сканирующую микроскопию.

Вирулентность бластоцист определяли путем внутрибрюшинного заражения белых мышей. Через сутки у каждого штамма определяли величину LD50. В соответствии с результатами проведенных экспериментов к высоковирулентным относили штаммы с LD50 от 101 до 103 КОЕ/мл, к умереннови-рулентным - от 103 до 106 КОЕ/мл, а штаммы с LD50 свыше 10б КОЕ/мл считали слабовирулентными (Костюкова и соавт., 1996).

Бактериологические методы

Включали выявление дисбиоза кишечника; синдрома избыточного роста бактерий тонкой кишки и изучение микробиоты кожи, а также свойств выделенных культур. Выявление дисбиоза проводили с использованием метода количественного выделения видов и вариантов микроорганизмов согласно приказу Минздрава России от 09.06.2003 г. №231 «Об утверждении отрасле-

вого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (Ост 91500.11.0004-2003). При изучении микробного пейзажа кишечника определяли, как частоту высеваемости отдельных видов, так и их количественные показатели в пересчете на 1 г фекалий. (Багрянцева О.В., 2002; Ефимов Б.А., 2002).

Культуры, выросшие на питательных средах, подвергали групповой (анаэробные, не спорообразующие бактерии), родовой (лактобациллы, бифи-добактерии, стафилококки) и видовой идентификации (стафилококки, эшери-хий).

Синдром избыточного бактериального роста в тонком отделе кишечника выявляли путем бактериологического исследования содержимого тонкой кишки больных хроническими дерматозами на фоне кишечного бластоцисто-за, забираемое эндоскопически с помощью тонкокишечного зонда с немедленным посевом на питательные среды. Присутствие бактерий в аспирате тонкой кишки в количестве более Ю5КОЕ у обследованных свидетельствовало о наличии синдрома избыточного бактериального роста (Циммерман, 2005). Количество бактерий рассчитывали по числу колоний и перевода их в lg колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл аспирата.

Состав микробиоты кожи, частоту встречаемости отдельных видов изучали по методике А.Б. Покатилова (1993). Материал брали у больных с пораженных участков кожи в период разгара заболевания и его ремиссии. Посевы осуществляли на дифференциально-диагностические и элективные среды, такие как Эндо, Плоскирева, Левина, Сабуро, Блаурокка. Количество бактерий рассчитывали по числу колоний и перевода их в lg колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 см2 кожи.

Чувствительность микроорганизмов к химиопрепаратам определяли диффузионным методом, а также методом серийных разведений. По чувствительности к химиопрепаратам, основываясь на клиническом подходе, микроорганизмы делили на три группы - чувствительные, среднечувствительные и устойчивые. Для выявления чувствительности микроорганизмов определяли минимальную ингибирующую концентрацию препарата - МИК в ЕД/мл или мкг/мл (Сбойчаков В.Б., Сиволодский Е.П., Акользин В.В. и соавт., 1999).

Иммунологические методы

Определение субпопуляций лимфоцитов и их функциональной активности

У больных исследовали мембранные маркеры субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ лимфоциты) с помощью моноклональных ан-тилимфоцитарных антител к дифференцировочным антигенам поверхности клеток в реакции непрямой иммунофлюоресценции в модификации на поли-Д-лизине («Sigma», Германия). Использовали диагностикумы института иммунологии МЗ (Россия) ЛТ-1 (пан-Т-клеточная популяция функционально зрелых Т-лимфоцитов, экспрессирующих мембранассоциированные детерминанты CD-3 антигенов), ЛТ-4 (субпопуляции хелперно/индукгорных Т-клеток, экспрессирующих антигены CD-4) и ЛТ-8 (субпопуляции супрессор-но/цитотоксических Т-клеток, экспрессирующих антигены CD-8).

С целью изучения функциональной активности иммуноцитов применяли реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) in vitro (Артемова, 1973), реакцию бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) (Чернушенко, Когосова, 1978).

Для оценки цитопатогенного действия лимфоцитов использовали определение ЦПД по их действию на первично трипсинизированную культуру ткани (Федосеева и соавт., 1993).

Определение ЦИК производили в реакции преципитации иммунных комплексов (Гриневич, Алферов, 1981).

Определение количества Т-лимфоцитов методом спонтанного розетко-образования с эритроцитами барана (Еа-РОК) проводили по методике М. Jondal et al., 1997. (Еа - эритроцит, РОК - розеткообразующая клетка). За РОК принимают лимфоцит, присоединивший 3 и более эритроцита! Количество Еа-РОК соответствует количеству зрелых Т-лимфоцитов.

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G осуществляли по G. Mancini et al. (1965), основанное на иммунологическом феномене преципитации. Уровень Ig Е определяли методом им-муноферментного анализа (ИФА).

Объем проведенных иммунологических исследований представлен в табл. 2.

Таблица 2

Объем проведенных иммунологических исследований_

Методы исследований Количество

исследовании

1. Определение лейкоцитарной формулы 156

2. Определение количества Т- и В-лимфоцитов 312

3. Определение уровня иммуноглобулинов (А, М, С) 408

4. Определение цитопатогенного действия лимфоцитов 156

5. Определение субпопуляций Т-лимфоцитов 312

6. Определение уровня иммуноглобулина Е 156

7. Определение уровня ЦИК 156

8. Реакция бластной трансформации лимфоцитов 225

9. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов 156

Ю.Реакция торможения миграции лейкоцитов 166

11 .Аффинность Еа-РОК Т-лимфоцитов 152

Количественное определение уровня цитокинов проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «Цитокиновый контур» (г. Санкт-Петербург), «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Изучали спонтанную и индуцированную способность лейкоцитов цельной крови секретировать 1Ь-1а, 1Ь-1(3,1Ь-2,1Ь-4,1Ь-6,1Ь-8,1Ь-10, фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), а- и у-1Ш. В качестве мутагена использовали ФГА. Результаты исследования регистрировали на анализаторе «УНИПЛАН» АИФР-01 фирмы «ПИКОН».

Оценку функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови проводили в реакции с микробной тест-культурой (Маянский, 1993). Поглотительную способность фагоцитов оценивали по фагоцитарному индексу и фагоцитарному числу.

Активность кислородзависимых и кислорднезависимых антимикробных систем нейтрофильных гранулоцитов изучали путем определения активности миелопероксидазы, катионных белков (Карпищенко, 1999) и тестом восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) (Герасимов И.К., Калуц-кая B.C., 2000; Нагаева М.Х, 2004).

Для характеристики гидролитической активности фагоцитов определяли щелочную (ЩФ) и кислую (КФ) фосфатазы (Карпищенко, 1999).

Активность окислительно-антиоксидантной системы изучали по определению уровеня малонового диальдегида (МДА), глутатионредукгазы и ка-талазы эритроцитов крови (Андреева и соавт., 1988, Карпищенко, 1999).

Методы статистической обработки

Результаты исследований составили базу данных первичных показателей, заложенных в компьютер. Обработка и анализ данных выполнялся на IBM совместимых компьютерах с использованием статистического программного пакета Statistica версии 6.0. Для всех параметров при статистической обработке вариационных рядов вычислялись значения средней арифметической (М-Меап), среднеквадратического отклонения (a=Std. Dev.) и стандартная ошибка (t=Std. Error). Достоверность различий между показателями оценивалась t-критерием Фишера-Стьюдента, но в силу того, что значительная часть параметров распределялась «не нормально» оценка уровней значимых (р<0,05) и достоверных (р<0,001) межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам производилась с использованием непараметрических методов статистической обработки, в том числе U-критерия Манна-Уитни. Использованы также частотный и корреляционный виды анализа, оценка х2-квадрат 2x2 и тесты расхождения между двумя усреднениями.

Значения качественных и количественных показателей оценивали при сравнении со здоровыми лицами (р() и больными хроническими дерматозами без бластоцистной инвазии (рг).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе выполнения работы были определены показатели заболеваемости хроническими дерматозами у населения Ульяновской области. Они составили при АтД - 4,13±1,51%о; ВП - 2,51±2,04%о; ИЭ - 2,12±2,10°/оо; МЭ -1,49±2,54%о и КПЛ- 0,27±0,47%о.

У всех больных хроническими дерматозами (ХД) (п=624) в период обострения было проведено паразитологическое исследование с целью выявления бластоцистной инвазии. Доминирующее положение по частоте встречаемости среди паразитов занимали простейшие: Blastocysts hominis (74,5%), Lamblia intestinalis (38,3%) и Entamoeba coli (18,9%). Обнаружено, что инва-

зированность В. hominis среди больных атопическим дерматитом составила 89,5%, псориазом артропатическим - 81,5%, вульгарным псориазом - 79,8%, истинной экземой - 71,7%, красным плоским лишаем - 67,7% и микробной экземой - 62,3%, тогда как в группе сравнения этот показатель не превышал 5,8% (рис.1).

Изучение клинической картины хронических дерматозов, наряду с типичными проявлениями, выявило ряд особенностей течения этих заболеваний в сочетании с бластоцистной инвазией. Так, при наличии бластоцистоза удельный вес тяжелых форм псориаза был достоверно больше, чем без пара-зитоза. При псориазе артропатическом статистических различий в группах по тяжести течения не выявлено. Однако, такие клинические проявления как площадь поражения, выраженность инфильтрации и характер поражения суставов на фоне бластоцистоза носили более выраженный характер у большинства пациентов.

% 100-1

Рис.1. Показатели инвазированности бластоцистами больных дерматозами

При ИЭ на фоне бластоцистной инвазии, по сравнению с пациентами без бластоцистоза, отмечалось уменьшение количества больных с легким течением заболевания и увеличение — со средней тяжестью заболевания.

Атопический дерматит характеризовался большим количеством больных с тяжелыми клиническими проявлениями дерматоза при бластоцистной инвазии, по сравнению с неинвазированными пациентами. Несмотря на от-

сутствие статистически значимых различий между этими группами тяжелая форма встречалась почти у каждого второго больного с бластоцистами, тогда как у неинвазированных — только у каждого четвертого.

При микробной экземе и красном плоском лишае в сочетании с бласто-цистной инвазией преобладали больные с проявлениями заболевания средней тяжести. У пациентов без бластоцистоза доминировали легкие формы течения дерматоза.

Особенности клинического течения хронических дерматозов на фоне бластоцистной инвазии характеризовались увеличением частоты рецидивов при ВП, ИЭ достоверные различия между пациентами с инвазией и без нее выявлены у больных с высокой частотой рецидивов (более 4 раз в год). Необходимо отметить, что у пациентов этой группы отмечались случаи заболеваний без полной ремиссии. При ПА, ГО и АтД, наблюдалось увеличение количества больных с частотой рецидивов 2 и более раза в год. При дерматозах без бластоцистоза, наоборот, происходило увеличение количества пациентов с более редкими рецидивами.

Паразитологическое исследование больных дерматозами выявили высокую частоту встречаемости Blastocystis hominis у этих пациентов в период обострения, в то время как в период ремиссии этот показатель снижался до 63,1±6,7% (р<0,05). »

Установлено нарастание инвазированности больных бластоцистами в зависимости от продолжительности заболевания с 66,5% пациентов при стаже менее 1 года до 85,6% - свыше 10 лет (р<0,05).

У больных хроническими дерматозами были выделены две морфологические формы простейших В. hominis: вакуолярная и гранулярная.

Преобладающей формой В. hominis в клиническом материале являлась вакуолярная (45,6±2,7%). Характерной морфологической особенностью ва-куолярной формы бластоцист являлось наличие центрального тела, занимающего большую часть клетки. Гранулярные клетки бластоцист имели сферическую форму, их цитоплазма содержала большое количества гранул, их размеры, также как и вакуолярных бластоцист, варьировали.

В. hominis амебоидной формы были обнаружены только при культивировании простейших на питательных средах, при длительном хранении культур бластоцист количество амебоидных форм увеличивалось.

С целью аргументации этиологической значимости бластоцист в развитии патологического процесса необходимо подтверждение их вирулентности.

Проведенные исследования показали, что 74,8±2,8% штаммов бластоцист, выделенных у больных дерматозами во время обострения заболевания, обладали вирулентностью, в то время как в период ремиссии доля вирулентных штаммов уменьшалась до 43,2±1,б% (%2=;24,72; р<0,001).

В зависимости от показателей вирулентности все штаммы бластоцист разделили на 4 группы. LD50/lg штаммов 1-ой группы составлял 3,2±0,3, 2-й группы - 4,1±0,6, в 3-й и 4-й группах этот показатель увеличивался до 4,8±0,5 и 5,7±0,4 соответственно. В период ремиссии показатель LDS0/lg для клинических изолятов был ниже, он колебался от 1,9±0,1 до 4,0±0,3. Штаммов с

высокими показателями вирулентности (3-4 группы) во время стихания клинических проявлений обнаружено не было. ,

Следующим этапом работы явилось изучение чувствительности к ан-типротозойным препаратам бластоцист, выделенных у больных с различной продолжительностью дерматозов, а также в зависимости от стадии заболевания (обострение, ремиссия). В качестве таких препаратов были изучены мет-ронидазол, тинидазол и орнидазол.

Результаты проведенных исследований показали, что в период обострения хронических дерматозов чувствительностью к тинидазолу обладало 51,4±3,1%, к метронидазолу - 41,6±2,4% клинических изолятов бластоцист. К этим препаратам обнаружено наибольшее количество чувствительных штаммов (258 и 209 соответственно). Менее эффективным оказался орнидазол, только 148 штамма (29,5±2,6% изолятов) проявили чувствительность к этому лекарственному средству. В период ремиссии количество штаммов, проявивших чувствительность, увеличилось до 76,2±3,5% (382 штамма) к тинидазолу, 64,4±2,9% (323 штамма) к метронидазолу и 35,7±2,1% (179 штаммов) к орнидазолу.

При проведении частотного анализа установлено, что чувствительность к тинидазолу и метронидазолу в 2-х сравниваемых группах (периоды обострения и ремиссии) встречалась с различной частотой (%2=14,32; р<0,0002 и X2—15,63; р<0,0001 соответственно), а к орнидазолу - с одинаковой частотой (Х2=2,18;р>0,05).

Результаты определения минимальной ингибирующей концентрации препаратов показали, что для тинидазола она составила 10"5 мг/мл, метрони-дазола- 10"4 мг/мл и орнидазола- 10'3 мг/мл. В зависимости от величины показателей минимальной ингибирующей концентрации антипротозойных препаратов, все изученные штаммы разделили на 4 группы. У штаммов 1 группы подавление роста на питательной среде происходило при концентрации препаратов 10'5-10"4 мкг/мл, 2 группы (средне-чувствительные) - 10"3-10'2 мкг/мл, 3 группы (умеренно-устойчивые) - 10"' мкг/мл и простейшие 4 группы были устойчивы к действию химиопрепаратов.

Наибольшая чувствительность у бластоцист в период обострения хронических дерматозов выявлена к тинидазолу (1-2 группы). Среди бластоцист, чувствительных к метронидазолу преобладали штаммы 3 группы. К орнидазолу отмечена наибольшая устойчивость бластоцист. В период ремиссии ХД количество штаммов 3-4 групп уменьшилось, по сравнению с периодом обострения, тогда как количество культур 1 и 2 групп - увеличилось (табл. 3).

Системы ПОЛ-АОС поддерживают хроническое течение дерматозов и участвуют в механизмах развития их обострений. В связи с этим определение биохимических показателей системы «оксиданты-антиоксиданты» целесообразно использовать для оценки риска развития, тяжести клинического течения и прогноза хронических заболеваний кожи (Шепелев А.П. и соавт., 2000).

Таблица 3

Чувствительность клинических изолятов В. котик к антипротозойным препаратам в периоды обострения и ремиссии (%)

Антипротозой-ные препараты Чувствительные (1 группа) Среднечувст-вительные (2 группа) Умеренно-устойчивые (3 группа) Устойчивые (4 группа)

Тинидазол 23,2 ±1,5 33,6±3,1* 28,2 ±2,2 42,6±2,3* 20,7 ±1,9 14,4 ±1,6 * 27,9 ±2,7 9,4 ±2,7 *

Метронидазол 18,4 ±2,3 27,1 ±2,4 * 23.2 ± 3,1 37.3 ±2,1 * 35,8 ± 1,3 19,4 ±2,5 * 22,6 ±1,5 16,2±1,4 #

Орнидазол 12.8 ± 0,9 14.9 ±3,2 16.7 ±2,4 20.8 ±2,8 45,4 ±2,6 36,9 ±2,9 * 25,1 ±1,8 24,4 ±1,8

Примечание: в числителе - показатели в период обострения дерматозов; в знаменателе - показатели в период ремиссии дерматозов.

Показана активация свободнорадикальных процессов в крови больных ХД, сопровождающаяся снижением содержания антиокислительпых факторов. В стадию обострения заболеваний у пациентов с бластоцистозом выявлено значительное повышение уровня МДА при ИЭ (1296,2±115,9 мкмоль/л; р<0,05), ВП (1215,2±116,8 мкмоль/л; р<0,05) и ПА (1352,3±144,9 мкмоль/л; р<0,05). При ХД без бластоцистной инвазии у пациентов наблюдалось менее выраженное изменение уровней МДА. В период обострения у больных ХД в сочетании с бластоцистной инвазией максимальная активность каталазы обнаружена у больных с ПА (0,476±0,09 ммоль/л; р<0,05) и ИЭ (0,434±0,16 ммоль/л; р<0,05).

Таблица 4

Показатели уровней МДА и каталазы в стадию ремиссии дерматозов

Нозологии МДА (мкмоль/л) Каталаза (ммоль/л)

С инвазией Без инвазии С инвазией Без инвазии

ВП 963,3±95,2*/** 876,5±87,1 0,162±0,14*/** 0,115±0,12

ПА 950,2±112,3 */** 877,4±7 9,6 0,189±0,16*/** 0,102±0,15

ИЭ ^ 994,3±97,1*/** 915,8±82,9 0,14±0,05* 0,12±0,07

МЭ 958,2±96,8* 933,6±101,2 0,11±0,09*/** 0,06±0,04

АтД 940,9±99,5* 885,3±81,3 0,08±0,03* 0,07±0,03

КПЛ 946,7±91,4* 896,9±87,4 0,09±0,05* 0,08±0,04

Здоровые 826,98±97,4 0,026±0,003

Примечание: * - показатель достоверности между больными ХД с бластоцистозом и здоровыми (р]); ** — показатель достоверности между больными ХД с бластоцистозом и без бластоцистной инвазии (р2).

В период ремиссии наблюдалось снижение показателей активности МДА и каталазы эритроцитов периферической крови и у больных с бласто-•цистозом и без этой инвазии. Однако, при бластоцистозе эти изменения были более выражены, особенно у пациентов с ВП, ПА и МЭ (табл.4).

Активность глутатионредуктазы эритроцитов была достоверно понижена в период обострения хронических дерматозов, по сравнению с ремиссией: максимально - при ПА 4,94±1,21 (р<0,05), минимально - при, АтД 7,27±1,46 (р<0,05). Сравнение уровня глутатионредуктазы у больных на фоне и без бластоцистной инвазии выявило статистически значимые различия в период обострения дерматозов при ВП 5,62±2,12, ИЭ 6,31 ±2,15 и АтД 7,27±1,46(р<0,05).

Накопление в организме Я-белков служит важным признаком дестабилизации биологического равновесия, их рассматривают как один из важнейших медиаторов патологического процесса. Выявление Я-белков принадлежит к числу наиболее информативных тестов, поэтому количественное определение их в сыворотке крови можно использовать не только для выявления наличия патологического процесса, но и для определения структурно-функциональных изменений клеточных мембран, оценки степени тяжести заболевания и прогнозирования течения дерматозов (Бабанова Н.И., 2002).

Показатели Я-белков у пациентов с ВП, ПА, ИЭ, МЭ, АтД и КПЛ на фоне бластоцистоза составили 4,15±0,21; 5,1±0,82; 4,84±0,76; 5,22±1,01; 4,92±0,81 и 4,22±0,63 соответственно (у здоровых - 3,65±0,21). При отсутствии бластоцистной инвазии содержание К-белков достоверно снижалось при ПА, ИЭ, МЭ и АтД до 4,5±0,81; 3,98±0,73; 4,12±0,45; 3,86±0,52 (р<0,05) соответственно. Проведенные исследования выявили повышение уровня К-белков у больных ХД, однако эти изменения у больных с бластоцистной инвазией носили более выраженный характер.

Выявлена устойчивая положительная коррелятивная зависимость между содержанием Я-белков и содержанием МДА, что свидетельствует о патогенетическом единстве перекисных нарушений и деструкции клеточных рецепторов. Это подтверждается выявленной сильной положительной достоверной корреляционной взаимосвязью между уровнем МДА и Я-белков при ПА (г=+0,79; р=0,024), при ИЭ (г=+0,81; р=0,019) и ВП (г=+0,84; р=0,026). При остальных заболеваниях установлены положительные недостоверные корреляционные взаимосвязи - при МЭ (г=+0,19; р=0,152), АтД (г=+0,13; р=0,581) и КПЛ (г=+0,20; р=0,477).

В ходе исследования выявлены изменения всех звеньев иммунной системы - клеточного, гуморального и фагоцитарного.

Статистически достоверные различия в содержании лейкоцитов в периферической крови у больных хроническими дерматозами на фоне бластоцистоза и здоровыми лицами наблюдались только при ПА и АтД. Аналогичная картина наблюдалась при сравнении количества лимфоцитов у больных ХД с бластоцистозом, достоверные различия отмечены.при ВП, ИЭ, АтД и КПЛ по сравнению со здоровыми (р,<0,05) и при ВП (1,831±0,351-10%), ИЭ

(1,808±0,446-10%), АтД (2,388±0,637'109/л) в сочетании с инвазией по сравнению с пациентами без бластоцистоза (р2<0,05).

Определение показателей клеточного иммунитета выявило достоверное повышение СБ4 лимфоцитов относительно здоровых лиц у больных ПА, АтД и КПЛ, протекавших на фоне бластоцистной инвазии. По сравнению с больными ХД без бластоцистной инвазии статистически значимая разница в количестве СЭ4 лимфоцитов выявлена только у пациентов с АтД (0,88±0,58 •10%; р<0,05).

На фоне наблюдаемого снижения клеток с супрессорной функцией, возрастало стимулирующее влияние клеток с хелперной направленностью. Содержание СВ8-лимфоцитов у больных ХД с бластоцистозом понижалось, однако статистически значимо оно было только у пациентов с ПА и АтД, по сравнению со здоровыми. Соотношение СВ4/СБ8 субпопуляций Т-лимфоцитов было достоверно повышено у больных псориазом артропатиче-ским и атопическим дерматитом (2,75±0,72 и 2,59±0,31 соответственно) на фоне бластоцистной инвазии.

Определение функциональной активности Т-лимфоцитов выявило фазное изменение их функциональной активности, проявлявшееся в ее повышении в первые годы заболевания, сменяющееся в дальнейшем выраженной депрессией. Так, значения РТМЛ при длительности заболевания до 1 года хотя и были понижены при всех ХД в сочетании с бластоцистозом, однако, по сравнению с больными без бластоцистной инвазии, достоверных отличий не имели (р>0,05). При стаже заболевания 1-5 лет показатели РТМЛ еще более понижались, что свидетельствует о повышении функциональной активности лимфоцитов. Далее при увеличении длительности заболевания (более 5 лет) активность лимфоцитов постепенно снижалась. Достоверное повышение показателей РТМЛ происходило у пациентов со стажем заболевания от 5 до 10 лет при ИЭ (54,79±12,65%), МЭ (56,07±14,21%) и КПЛ (53,74±11,46%) по сравнению с больными дерматозами без бластоцистной инвазии и здоровыми. У больных с большим стажем заболевания, более 10 лет, наблюдалось значительное усиление торможения миграции лейкоцитов, особенно выраженное у больных ХД в сочетании с бластоцистозом, что свидетельствовало о депрессии профессионачьной активности лимфоцитов.

Проведенные исследования выявили повышение показателей трансформации лимфоцитов в бластные формы в первый год заболевания, наиболее выраженное при ИЭ (53,98±18,67%; р<0,05), МЭ (58,49±15,29%; р<0,05) и АтД (56,37±15,81%; р<0,05) в сочетании с бластоцистной инвазией. Без па-разитоза указанные показатели были достоверно ниже (47,69± 10,24%; 54,62±12,51%; 46,54±11,46% соответственно) с последующим снижением, максимально выраженным при стаже заболевания более 10 лет (39,16±12,5%; 47,84± 12,66%; 41,54±13,82% соответственно).

В характеристике эффекторной активности лимфоцитов большое значение имеют их цитопатогенное действие. Установлено, что цитотоксический эффект проявлялся у большинства больных ХД, однако изменение его показателей в различных группах обследованных происходило по разному. Так,

максимальное увеличение цитопатогенной активности лимфоцитов было выявлено у больных ПА, МЭ и АтД в сочетании с бластоцистной инвазией (0,421±0,018; 0,562±0,042 и 0,396±0,026 соответственно; в контроле 0,872±0,032; р<0,05).

Изучение аффинности Е-рецепторов Т-лимфоцитов показало, что количество всех фракций Еа-РОК было снижено, однако статистически достоверным оно было лишь у средне- и высокоаффинных Еа-РОК по сравнению со здоровыми (р<0,05). Сочетание ХД с бластоцистной инвазией способствовало более выраженному снижению аффинности Т-лимфоцитов (рис.2).

■109/л

Т1 -клетки Т2-клетки ТЗ-клетки

Рис.2. Снижение аффинности Еа-РОК Т-лимфоцитов у больных ХД

Изучение состояния гуморального иммунитета выявило отсутствие статистически достоверных различий уровня С020-лимфоцитов у больных ХД при сочетании с бластоцистной инвазией, по сравнению с дерматозами без бластоцистоза и наличие достоверных различий по сравнению со здоровыми. Наиболее выраженные изменения показателей С020-клеток отмечались у больных Г1А (0,242±0,036Т09/л; р<0,05), МЭ (0,248±0,050-109Ул; р<0,05) и АтД (0,276±0,044-109/л; р<0,05).

Изучение уровней сывороточных иммуноглобулинов ^ А, М и ^ в были не достоверны при большинстве нозологий (р>0,05), как с бластоцисто-зом, так и без него. Исключение составили только 1§ М и в у больных микробной экземой (1,88±0,32г/л и 13,71±3,71г/л соответственно; р<0,05) и ато-пическим дерматитом (2,10±0,52г/л и 2,41±0,28/л соответственно; р<0,05), сочетающихся с бластоцистозом.

Особый интерес представляет повышение у обследованных содержание ^ Е, который может стимулировать проявление цитотоксично сти макрофа-

гов, тучных клеток, нейтрофилов, базофилов, CD16 лимфоцитов и др., а также активировать продукцию цитокинов и усиливать респираторный взрыв нейтрофилов (Бережная, Чехун, Сепиашвили, 2005; Arase, Arase ct al, 2003). (Шабашова, Фролова, Бобровская с соавт., 2005) за счет того, что все эти клетки экспрессируют рецепторы для Ig Е. У больных ХД уровень lg Е значительно повышался. У пациентов с АтД наблюдалось максимальное увеличение уровня Ig Е (314,74±31,45 МЕ/мл; у здоровых - 88,26±18,45МЕ/л; р<0,01), при ассоциации АтД с бластоцйстной инвазией этот показатель повышался до 399,32±46,29 МЕ/мл. Достоверное различие отмечалось также между значениями Ig Е при сочетании дерматоза с протозойной инвазией в случае АП (237,И±45,96 МЕ/л) и ИЭ (215,28±39,32 МЕ/л), тогда как без бла-стоцистоза сравнение аналогичных показателей со здоровыми достоверной разницы не выявило.

Определение уровня ЦИК выявило его значительное повышение у всех нозологических групп больных ХД, наиболее выражены указанные изменения были у больных дерматозами в сочетании с бластоцистозом, что является прогностически неблагоприятным признаком (Пыльцев М.А., 2004). У этой группы пациентов уровень ЦИК, по сравнению с больными без бластоцисто-за и здоровыми, был при АтД в 1,3 и 2,7; ПА - в 1,2 и 1,9; МЭ - в 1,2 и 2,1 раз больше соответственно. Места отложений ЦИК могут определять расположение высыпаний. В результате, воспаление вместо того, чтобы приводить к устранению своей причины, наоборот, приводит к ее стимуляции.

Анализируя изменения в цитокшовой системе у больных ХД следует отметить значительное повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и интерферон-у. Их среднее значение у больных на фоне бластоцйстной инвазии составило 40,75±13,4 пг/мл; 24,6±9,3 пг/мл; 19,0±5,8 пг/мл; 32,5±8,5 пг/мл; 74,7±12,3 пг/мл и 25,4±6,5 пг/мл соответственно (в контроле 16,6±3,5 пг/мл; 18,3±4,7 пг/мл; 1,4±0,3 пг/мл; 6,2±2,3 пг/мл; 7,3±1,4 пг/мл и 20,1±3,2 соответственно), что превышало контрольные значения в 2,45; 1,3; 3,0; 5,2; 10,1 и 1,2 раза соответственно.

Следует отметить, что уровень провоспалительных цитокинов у этих пациентов был достоверно выше не только сравнительно с группой здоровых лиц, но и с группой больных без бластоцйстной инвазии (рис.3).

Проведенные исследования показали, что изменения содержания провоспалительных цитокинов при различных нозологических формах носили неоднозначный характер. Так, уровень ИЛ-ip превышал контрольные значения у больных МЭ и ИЭ в 2, у пациентов с КПЛ в 2,5 раза, при ПА даже в 3 раза. Повышение ИЛ-1(3 является первым этапом запуска цитокиновой сети (Соловьева и соавт., 2006), он запускает синтез ФНО-а и ИЛ-6 (Манухина, Малышев, 2000; Корнева, Шанина, Рыбакина, 2000, Ковальчук, Соболев и соавт., 2001). Уровень ИЛ-2 изменялся незначительно, достоверное повышение его показателей по сравнению с контролем наблюдалось только у пациентов с АтД - 31,3±5,2 пг/мл (р<0,05) и КПЛ - 28,4±4,6 пг/мл (р<0,05) при сочетании их с бластоцистозом.

ИЛ-lp ИЛ-2 ИЛ-6

ИЛ-S

IС бластоцистозом

ФНО-а Интер-ферон-у

S3 Без бластоцистоза □ Здоровые

* - достоверные различия со здоровыми; • - достоверные различия с больными ХД без бластоцистной инвазии Рис.3. Средний уровень провоспалительных цитокинов у больных ХД

Показатели ИЛ-6 были, напротив,'значительно увеличены у больных со всеми нозологическими формами ХД на фоне и без бластоцистной инвазии. Значения ИЛ-8 были также выше контрольных в обеих группах больных, но при наличии бластоцистной инвазии они достоверно превышали уровень данных цитокинов у лиц без бластоцистоза. При МЭ это превышение составило 1,4; ИЭ - 1,2; ВП - 1,3; ПА - 1,6; АтД- 1,3 и КПЛ - 1,3 раза.

Изменение уровня ФНО-а имело максимальное увеличение по сравнению со здоровыми как у больных с бластоцистозом, так и без него, однако при бластоцистозе содержание ФНО-а значительно превышало его значения у больных ХД без бластоцистной инвазии. Увеличение содержания интерфе-рона-у отмечалось только у больных МЭ и АтД (р<0,01), при остальных нозологических формах статистически значимых различий не выявлено.

Определение уровня цитокинов в зависимости от периода заболевания показало, что в ремиссию у больных ХД снижение их показателей было более выражено у больных без бластоцистной инвазии, чем при инвазии В. ho-minis. Показатели противовоспалительных цитокинов были также повышены. Так, содержание ИЛ-4 у больных ХД на фоне бластоцистоза по сравнению со здоровыми лицами были значительно увеличено, особенно при АтД - в 7,1, ПА - в 6,1 и КПЛ - в 5,5 раза. Сравнительно с больными дерматозами без бластоцистной инвазии показатели этого цитокина были увеличены при АтД и ИЭ - в 1,6 и МЭ - в 1,5 раза. Уровень ИЛ-10 у больных дерматозами с бластоцистной инвазией по сравнению со здоровыми был значительно повышен при АтД - в 6,7, ПА - в 6,2 и МЭ - в 4,9 раза. По отношению к пациентам без бластоцистоза этот показатель повышался при ВП - в 1,9, МЭ и АтД - в 1,8 раза.

Таким образом, было установлено, что у больных ХД при бластоцист-ной инвазии уровень про- и противовоспалительных цитокинов достоверно превышал аналогичные показатели у здоровых и у больных дерматозами без бластоцистоза.

Далее проведена комплексная оценка функционального статуса нейтрофилов периферической крови у больных ХД (табл.5).

Таблица 5

Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных ХД_

Показатели фагоцитарной активности Фагоцитарный показатель (%) Фагоцитарное число (у.е.) Показатель завершенности фагоцитоза (%)

ВП 41,7 ±5,9*/** 6,8 ±0,7* 38,2 + 3,3*

44,1 ±3,6 6,6+0,9 40,4 ±2,7

ПА 38,2 ±4,7* 7,4±,0,9*/** 35,1 ±3,6*

40,1 ±2,8 6,8 ±0,6 37,4 ±5,1

ИЭ 43,5 ±1,9*/** 6,2 ±0,5 28,9 ±3,0*/**

47,4 ±3,5 6,0 ±0,8 35,3 + 4,1

МЭ 35,3 ±2,2* 8,3 ±1,0*/** 38,7 ±8,5

37,2 ±3,1 7,6 ±0,4 37,6 ±5,9

АтД 39,7 ±3,7*/** 7,9 ±0,3*/** 20,4 ±6,2*/**

45,2 ±1,8 6,8 ±0,4 28,6 ±4,9

кпл 46,2 ±2,7*/** 53,1 ±1,5 6,2 ±1,3 5,9 ±0,8 23,7 ±4,1*/** 27,9 ±3,3

Контроль 56,7+3,4 5,9+0,3 42,6±6,9

Примечание: в числителе — показатели больных дерматозами с бластоцисто-зом; в знаменателе - показатели больных дерматозами без бластоцистоза.

* - показатель достоверности между больными ХД с бластоцистозом и здоровыми;

** - показатель достоверности между больными ХД с бластоцистозом и без бластоцистной инвазии.

В ходе исследования выявлены статистически значимые различия в количественных показателях сегментоядерных нейтрофилов у больных ПА (5,079+0,527-109/л), МЭ (5,569+0,515-10%) и АтД (4,859+0,661-10%; у здоровых 2,999+0,977-10%) с бластоцистной инвазией по сравнению со здоровыми (р<0,05) и с больными ХД без бластоцистоза (р<0,05). Изменения коснулись не только количественных, но и качественных показателей, отражающих поглотительную и киллинговую способность нейтрофилов.

Следующим этапом работы явилось изучение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных ХД, которое выявило угнетение показателей НСТ-теста с увеличением продолжительности течения ХД. Максимальное изменение показателей отмечалось при АтД от 0,055±0,005

у.е. (р<0,05), при стаже заболевания менее 1 года до 0,018±0,002у.е. (р<0,05) - более 10 лет (у здоровых - 0,024±0,005 у.е.). При всех нозологических формах в сочетании с бластоцистной инвазией изученные показатели функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов изменялись значительно больше, чем у больных хроническими дерматозами без бластоцистоза.

Далее изучали ферментную систему фагоцитов, характеризующую их функциональную активность. Для этого определяли уровень миелоперокси-дазы (МПО), катионных белков, кислой и щелочной фосфатаз у больных ХД в сочетании с бластоцистной инвазией и без нее.

Активность миелопероксидазы при ХД в сочетании с бластоцистной инвазией и без нее в первые годы заболеваний повышалась, особенно значимым это повышение было при АтД (4,83±0,31 у.е.; р<0,05), ПА (4,53±0,22 у.е.; р<0,05), МЭ (4,16±0,25 у.е.4 р<0,05), однако далее этот показатель снижался и достигал минимума при стаже заболеваний более 10 лет. Наибольшее угнетение установлено у больных ВП (1,92±0,17 у.е.), ИЭ (2,12±0,17 у.е.) и КПЛ (2,11±0,16 у.е.), в группе здоровых данный показатель составил 2,64±0,27 у.е. У больных с ХД в сочетании с бластоцистозом наблюдалось более выраженное изменение уровня МПО, по сравнению с пациентами без бластоцистоза.

При определении уровня щелочной и кислой фосфатазы (ЩФ, КФ) наблюдалась аналогичная тенденция - увеличение показателей в первые годы заболеваний с последующим снижением ниже значений группы сравнения. Особенно значимые изменения отмечены у больных с АтД на фоне бластоцистной инвазии, так уровень ЩФ и КФ в 1 год заболевания составил 869,4±24,8 и 185,6±12,4 нмоль/с-л, при стаже более 10 лет - 536,2±22,2 и 114,3±12,4 нмоль/с-л (в группе сравнения - 637,2±37,5 и 127,6±12,8 нмоль/с-л соответственно; р<0,05).

Микрофлора кишечника и кожи, с одной стороны, является одним из защитных механизмов организма человека, а с другой - резервуаром инфекций, поддерживающих воспалительный процесс.

Проведено изучение микроценоза толстого отдела кишечника у больных псориазом, экземой, атопическим дерматитом и красным плоским лишаем. Полученные результаты свидетельствуют о наличии выраженных изменений в составе микрофлоры кишечника у обследованных лиц (табл.6).

Проведенные исследования выявили значительные изменения микро-биоты у больных ХД, наиболее выраженные при псориазе артропатическом и атопическом дерматите на фоне бластоцистной инвазии. При указанных заболеваниях отмечалось максимальное снижение количественных показателей бифидобактерий и уменьшение частоты встречаемости других представителей нормальной микрофлоры, таких как кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью, лактобациллы и бактероиды (р<0,05).

Таблица 6

Показатели микробиоты толстого отдела кишечника при обострении хронических дерматозов на фоне бластоцистной _ ■_инвазии по сравнению со здоровыми лицами _

Микроорганизмы Количественное содержание микрофлоры (lg КОЕ/г)

Вульгарный . псориаз Псориаз артропа-тический Истинная экзема Микробная экзема Атопический дерматит Красный плоский лишай Группа сравнения

Bifidobacterium spp. 8,2±0,2* 7,4±0,2* 9,1±0,3 9,2±0,2 7,6±0,1* 8,7±0,4 10,1 ±0,6

Lactobacillus spp. 7,4±0,1* 6,9±0,1* 7,1±0,2* 7,5±0,1 * 6,8±0,3* 6,6±0,5* 8,6±0,3

Escherichia coli 7,5±0,3* 6,4±0,4* 7,9±0,3 7,3±0,2* 7,Ш,2* 7,7±0,3* 8,9±0,2

лактозонегативная 3,7±0,3* 2,2±0,3* 2,4±0,5* - 2,б±0,4* 2,8±0,6* 1,2±0,2* 0,3±0,1

гемолитическая 2,5±0,1 3,8±0,3 2,1 ±0,4 2,2±0,3 2,6±0,3 1,9±0,2 -

Bacteroides spp. 7,7±0,2* 7,2±0,2* 7,5±0,6 7,2±0,1 * 7,8±0,1* 8,7±0,2 9,6±0,4

Enterococcus spp. б,9±0,3 7,4±0,1* ^ 7,7±0,3* 7,9±0,2* 7,2±0,2* 6,8±0,3 6,1 ±0,2

Proteus spp. -1,4±0,4 2,1±0,1* 1,8±0,2* 1,6±0,3 1,8±0,3* 1,9±0,2* 0,8±0,1

Klebsiella spp. 1,2±0,3* 1,9±0,2* 2,6±0,5* 2,3±0,3* 2,8±0,4* 1,4±0,2* 0,2±0,06

Staphylococcus aureus 0,6±0,2 0,9±0,1 1,4±0,3 1,3±0,2 1,5±0,2 1,2±0,1 -

S. epidermidis 1,1±0,2 1,6±0,1* 1,8±0,3 1,8±0,3 1,9±0,2* 1,1±0,1 0,9±0,2

Clostridium spp. 2,1±0,3* 3,5±0,2* 2,6±0,2* 3,1±0,3* 3,6±0,3* 1,2±0,1 0,8±0,1

Candida spp. 4,2±0,5* 4,6±0,1* 2,9±0,3* 2,7±0,4* 5,0±0,2* 3,1±0,1* 0,4±0,1

Примечания: * — достоверность различий показателей с группой сравнения (р<0,05)

На фоне снижении колонизационной резистентности нормальной мик-робиоты отмечалось значительное повышение частоты встречаемости клост-ридий, грибов рода Candida, представителей семейства энтеробактерий -клебсиелл и протеев. Максимальная обсемененность этими микроорганизмами была выявлена у больных атопическим дерматитом, псориазом артропа-тическим и вульгарном псориазе.

При всех формах хронических дерматозов на фоне бластоцистной инвазии были обнаружены представители патогенной микробиоты - Staphylococcus aureus и Escherichia coli с атипичными свойствами.

В период ремиссии у больных хроническими дерматозами на фоне бластоцистной инвазии выявлено повышение уровня содержания индигенной микробиоты по сравнению с периодом обострения. Однако, значения показателей колонизации представителей таких родов как Bifidobacterium, Lactobacillus, Bacteroides и Escherichia coli (с нормальной ферментативной активностью) ни в одном случае не достигали соответствующих показателей у здоровых лиц.

Бактериологическое исследование фекалий в большей степени дает представление о микрофлоре дистального отдела толстой кишки. В то же время, нарушение микроценоза кишечника нередко сопровождается значительным расширением спектра видового состава тонкой кишки - синдром избыточного бактериального роста (СИБР). В связи с этим было проведено исследование микробиоты тонкого отдела кишечника у 56 больных хроническими дерматозами на фоне кишечного бластоцистоза.

Проведенные исследования выявили у 78,6±9,8% больных хроническими дерматозами с бластоцистной инвазией наличие синдрома избыточного роста бактерий. У больных дерматозами без бластоцистной инвазии данный показатель составил 42,9±3,6%, у здоровых лиц - 5,8±0,9% (р<0,05).

По частоте выявления и плотности колонизации доминировали представители рода Staphylococcus (67,4±6,3%) и Streptococcus (59,2±6,3%). Часто встречались Bacteroides - в 49,3±7,1% (в группе сравнения - 23,7±4,2%; р<0,05) и Escherichia - в 43,1 ±6,2% (у здоровых - 21,3±3,5%; р<0,05). Реже обнаруживались Bifidobacterium (19,9±4,6%), Lactobacillus (29,6±6,7%), Еп-terococcus (16,5±4,5%).

Грибы рода Candida встречались у больных достоверно чаще, чем в группе сравнения (27,6±3,8% и 9,3±2,4% соответственно; р<0,05). Помимо перечисленных возбудителей в тонком отделе кишечника были выявлены представители родов Klebsiella, Proteus и Clostridium, однако только клебси-еллы достоверно превышали частоту встречаемости у здоровых лиц (р<0,05). У больных хроническими дерматозами без бластоцистной инвазии был также выявлен избыточный рост бактерий в тонкой кишке, однако дисбиотические изменения были менее выражены.

Выявленные нарушения микробиоты были характерны для всех больных в период обострения заболеваний и носили менее выраженный характер во время ремиссии.

С целью изучения вирулентности выделенных штаммов микроорганизмов определяли их способность продуцировать ферменты агрессии. Исследования показали, что в период обострения дерматозов микроорганизмы продуцировали широкий спектр ферментов, определяющих их патогенные свойства, для фазы ремиссии заболеваний было характерно снижение ферментативной активности.

У больных хроническими дерматозами без бластоцистной инвазии был также выявлен избыточный рост бактерий в тонкой кишке, однако дисбиоти-ческие изменения были менее выражены за счет снижения частоты встречаемости, показателей колонизационной резистентности и ферментативной активности выделенных штаммов.

Микробиоценоз кожи играет большую роль в поддержании гомеостаза. У больных дерматозами выявлено значительное изменение микробного пейзажа кожи, наиболее выраженное при обострении хронических дерматозов. Показано значительное расширение видового спектра микробиоты кожи у больных дерматозами, наиболее характерное для представителей родов Staphylococcus, Streptococcus и Corynebacterium. В составе микроценоза данного биотопа появлялось большое количество видов, не встречавшихся у здоровых людей, таких как S. warneri, М. luteiis, S. agalaeticae, S. mitis, S. mutans, E. faeceum, C. haemolyticus и A. calcoaceticus.

Как показали проведенные исследования, из всех групп микроорганизмов, колонизирующих пораженные участки кожных покровов, стафилококки составляли самую многочисленную группу, как по частоте встречаемости, так и по плотности колонизации. Поэтому, представляло значительный интерес изучение вирулентности выделенных с поверхности кожи больных Staphylococcus spp. в динамике заболевания.

Проведенный сравнительный анализ показателей вирулентности стафилококков (Staphylococcus aureus) показал, что из 790 штаммов, выделенных с поверхности пораженных участков кожи во время обострения заболевания, 763 (96,6%) были вирулентными, тогда как из 380 изолятов, полученных в период ремиссии вирулентностью обладали 312 (82,1%) штаммов. Исследования показали, что в период обострения превалировали штаммы с высокой вирулентностью, тогда как во время ремиссии доминировали стафилококки с более низкими показателями вирулентности.

Помимо стафилококков у больных хроническими дерматозами в зонах поражения выявлены патогенные Е. coli. Максимальное содержание ее отмечено у больных псориазом артропатическим (3,8±0,3 lg КОЕ/г) и атопическим дерматитом (2,6±0,3 lg КОЕ/г).

Таким образом, нарушения микроценоза кишечника и кожи были выявлены у всех пациентов с хроническими дерматозами, однако, у больных с бластоцистной инвазией данные изменения были более выражены. Изменения носили дисбиотический характер и проявлялись в снижении показателей частоты обсемененности и колонизационной плотности представителей нормальной микробиоты и повышении содержания условно-патогснных микроорганизмов и патогенных микроорганизмов.

Учитывая самую высокую инвазированность бластоцистами больных с ПА и АтД, а также возможность объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью диагностических кожных индексов, изучение эффекта терапевтических мероприятий проводили именно при данных нозологиях. С этой целью пациентов с ПА и АтД в сочетании с бластоцистной инвазией разделили на 2 группы: 1-я группа получала стандартное лечение, арсенал средств включал наружную терапию и препараты системного применения (Кубанова A.A., Кисина В.И., 2005). Больным 2-ой группы в комплекс лечебных мероприятий, помимо стандартного лечения, были включены антипаразитарные препараты с учетом проведенного изучения резистентности В. hominis к антипротозойным средствам, которое показало, что наибольшей чувствительностью бластоцисты обладали к тинидазолу. Лечение проводили с учетом тяжести заболеваний, информации об эффективности предыдущих курсов лечения, сопутствующих патологий и данных о непереносимости медикаментов.

Для коррекции дисбиоза кишечника больным также назначали бактериофаг, пре- и пробиотики, энтеросорбенты.

При выявлении повышенной колонизационной активности и вирулентности микрофлоры кожи больных с целью санации применяли местную антисептическую терапию. Важную роль в подготовке лечения протозоозов играли диетические мероприятия - ограничение поступления простых углеводов' в пищу, создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры, которая обильно пролиферирует, усиливая воспалительный процесс. Разорвать этот порочный круг невозможно без назначения диеты как минимум на 3-6 месяцев (Торопова Н.П., Градинаров A.M., Сафронова H.A., 1995).

При подготовке к специфическому лечению уделяли внимание детоксн-кации, для этого назначали энтеросорбент Энтеросгель, который образует гидрогель, обволакивающий слизистую оболочку, осуществляет адгезию патогенной микрофлоры, позитивно влияет на микробиоценоз кишечника.

Таким образом комбинированная схема лечения включала:

- Тинидазол (Фасижин) - по 0,3 г в сутки в течение 10 дней;

- Интести-бактериофаг жидкий - по 30 мл 4 раза в сутки, за 1-1,5 часа до приема пищи. Курс лечения составил 7-10 дней. Препарат назначали после определения фагочувствительности возбудителей;

- Энтеросгель - внутрь 2 ст. ложки (30 г) 2 раза в день, за 1,5-2 часа до или после еды, в течение 2-4 недель;

- Линекс - по 2 капсулы 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством жидкости. Курс лечения - 10-14 дней. Терапевтический эффект связан с широким спектром антагонистической активности каждой из включенных в состав пробиотика культур, подавляющих рост и развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- Хилак форте - до или во время еды, с небольшим количеством жидкости (исключая молоко), по 40-60 капель на 1 прием 3 раза в сутки. После улуч-

дгения состояния суточную дозу уменьшали в 2 раза. Курс лечения 2-3 недели.

Эффективность терапии учитывали по нескольким показателям: динамика клинических проявлений, элиминация В. hominis, переносимость препаратов, изменение степени тяжести дисбиоза. Наблюдения за больными велись до 3 лет. Для определения достоверности различий показателей в двух указанных группах больных использовали тесты расхождения между двумя усреднениями.

Для возможности достоверной оценки динамики клинических проявлений и сравнения полученных результатов лечения исследование проводили у больных псориазом артропатическим и атопическим дерматитом, так как именно при этих заболеваниях тяжесть течения дерматоза возможно выразить в количественных показателях индекса PASI и шкалы SCORAD (табл.7).

Из таблицы видно, что и при ПА, и АтД явления регресса кожных высыпаний у пациентов 2-й группы наступали достоверно раньше, чем в 1-ой (Pi=0,0317; р2=0,0002 соответственно). Продолжительность стационарного лечения у больных, получавших, помимо стандартного лечения, дополнительную терапию, также достоверно уменьшалась при обоих заболеваниях (pi=0,0007; р2=0,0009 соответственно).

Таблица 7

Сроки лечения пациентов в группах исследования (дни)_

Показатели АтД ПА

1 гр. п=36 2 гр. п=32 Pi 1 гр. п=28 2 гр. п=25 Р2

Начало регресса кожных высыпаний 9,1±2,0 8,3±1,4 0,0317 8,5±1,2 7,2±1,3 0,0002

Продолжительность стационарного лечения 23,1±3,1 20,4±3,6 0,0007 22,4±2,8 19,5±3,6 0,0009

При стандартном лечении больных ПА значительное улучшение наступало у 36,1% больных, в то время как у пациентов, получавших комбинированную терапию, эта цифра составила 46,8%. В группу больных с отсутствием эффекта от проводимой терапии вошли пациенты с обострением от проводимой терапии и резистентными к лечению формами дерматоза.

Оценка эффективности двух вариантов терапии представлена на рис.4.

11,1%

6,3%

б.

0 Значительное улучшение □ Улучшение 0 Отсутствие эффекта

Рис.4. Оценка эффективности проведенной терапии а - стандартное лечение; б - комбинированная терапия

Далее была изучена динамика регресса патологического кожного процесса при всех вариантах лечения псориаза артропатического. У больных при комбинированной терапии, по сравнению со стандартными схемами лечения, достоверно уменьшалась степень выраженности эритемы, инфильтрации, шелушения и площадь поражения кожи, выражаемые индексом РА81 (при поступлении, через 7, 14 дней и при выписке) (табл.8). Однако, во второй группе регресс клинических проявлений псориаза происходил достоверно быстрее. Если при поступлении значения РАВ1 в обеих группах было практически одинаковым, то к моменту выписки РАБ! во второй группе (7,8±4,2), в отличие от первой (10,6±4,9).

Таблица 8

Показатель РА81 у больных псориазом в динамике лечения (баллы)

Сроки лечения 1 группа 2 группа

1 день 49,7±8,5 50,9±9,3 _ 0,2901

7 день 35,4±6,7 31,5±7,1 0,0115

14 день 28,2±9,4 21,6±8,6 0,0019

21 день 10,6±4,9 7,8±4,2 0,0072

Для оценки тяжести течения атопического дерматита применяли индекс БСОКАГ), оцениваемый при поступлении, через 7, 14 дней и при выписке (табл.9).

Таблица 9

Значение 5СО!1АР у больных атопическим дерматитом в динамике терапии

Сроки лечения 1 группа (баллы) 2 группа (баллы) Р

1 день 71,2±10,3 68,4±11,5 0,1771

7 день 49,8±12,4 43,6±9,2 0,0229

14 день 31,1±9,9 25,4±8,7 0,0156

21 день 13,7±5,2 9,9±4,8 0,0041

Изменение показателей 5СОКАЕ> в обеих группах больных АтД имело такую же тенденцию, как и при псориазе. Если статистические различия уровня ЗСОКАВ и в первой и во второй группах при поступлении больных на стационарное лечение были не достоверны, то уже через неделю и далее до конца лечения различия этого показателя приобретали достоверность.

Изучены отдаленные результаты терапии у больных АтД. Сравнение количества рецидивов после стандартного и комбинированного лечения больных АтД выявило уменьшение их количества на протяжение трех лет диспансерного наблюдения, статистически значимого только в течение первого года после проведенной комбинированной терапии.

Эффективность терапии оценивали по наличию элиминации бластоцист после проведенного лечения (рис.5). Для этого производили паразитоло-гические исследования фекалий больных до и после лечения.

% 80/[

В Стандартная теарпия

0 Комбинированная терапия

ПА

АтД

Рис.5. Элиминация бластоцист после лечения у больных ПА и АтД

Установлено, что после стандартного лечения инвазированность бла-стоцистами сохранялась у 78,6% пациентов с ПА и 72,2% - с АтД. В результате комбинированного лечения инвазированность в тех же группах больных составила 8,0% и 6,3% соответственно (в группе сравнения - 5,8%).

Изучая взаимосвязи между значениями диагностических индексов (РА81 и БССЖАВ) и показателей элиминации бластоцист установлены положительные достоверные корреляционные сильные взаимосвязи при ПА (г=+0,83; р=0,017) и при АтД (г=+0,84; р=0,023) в случае применения комбинированной терапии. В результате стандартного лечения установлены положительные недостоверные корреляционные взаимосвязи при ПА (г=+0,092; р=0,281) и АтД (г=-Ю,087; р=0,435).

Лечение бактериофагом, а затем про- и пребиотиками приводило к нормализации микрофлоры кишечника. У больных ПА и АтД при стандартном лечении к моменту выписки ни в одном случае не происходило восстановление микробиоценоза кишечнИка; тогда как при комбинированной терапии нормализация микрофлоры отмечена у 72,0% и 93,7% соответственно (р<0,01). Следовательно, комплексное лечение хронических дерматозов с применением антипаразитарной терапии и препаратов пре-, пробиотического действия и энтеросорбентов давало более выраженный эффект.

Анализ литературных данных и полученных результатов изучения взаимодействия иммунной, окислительно-антиоксидантной систем с микробиоценозами кишечника и кожи в условиях паразитарной инвазии, а также интеграция их с клинической информацией позволили разработать комплексную модель патогенеза хронических дерматозов (рис.6).

БЛАСТОЦИСТЫ

БАКТЕРИИ

(а/г + токсические метаболиты)

КЛЕТКИ ЭНДОТЕЛИЯ (повышение проницаемости)

АУТОИНТОКСИКАЦИЯ

ИММУННАЯ СИСТЕМА

СИСТЕМА ПОЛ-АО С

ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТОК КОЖИ

Рис.6. Модель патогенеза хронических дерматозов

Данная модель основана на явлении повышения проницаемости кишечной стенки и воспалительной реакции, развивающейся в результате действия паразитирующих простейших и патогенных, а также усиливающих свою вирулентность в условиях дисбиоза, условно-патогенных участников микроценоза. Эти явления развиваются при нарушениях деятельности всех звеньев иммунной и окислительно-антиоксидантной систем, оказывающих значительное взаимное влияние. Токсины, проникающие из кишечного про-

света в кровь, приводят к аутоинтоксикации и активируют иммунные воспалительные механизмы защиты.

Основными звеньями предлагаемой модели являются:

- нарушение барьерной функции тонкого и толстого отделов кишечника вследствие деструкции слизистой оболочки и изменения микробного сообщества;

- развитие аутоинтоксикации в результате гиперпродукции токсических про-

дуктов жизнедеятельности микроорганизмов, в том числе и бластоцист, и повышения проницаемости кишечной стенки;

- разнонаправленное действие всех звеньев иммунной системы в результате

ее взаимодействия с микроорганизмами и их продуктами жизнедеятельности;

- нарушение баланса в системе оксиданты-антиоксиданты, в основе которого

лежит гиперактивация процессов свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантной активности.

В предложенной модели триггерную роль в развитии хронических дерматозов выполняют бластоцисты, у которых выявлены свойства вирулентности, обусловленные наличием энтеротоксина и антигенной активностью мембранных структур.

Кроме В. hominis в индукции патологического процесса могут участвовать другие микроорганизмы. Появление патогенных симбионтов или повышение вирулентности условно-патогенных участников микробиоценоза кишечника и кожи усиливают тяжесть течения дерматозов. Это позволяет предположить, что при реализации своего патогенного потенциала они могут быть кофакторами развития патологического процесса.

Выводы:

1.У больных хроническими дерматозами выявлена высокая частота ветре-, чаемости паразитозов, среди которых доминирующее положение занимают простейшие Blastocystis hominis. Инвазированность бластоцистами пациентов с АД составляет 89,5%, ПА - 81,5%, ВП - 79,8%, ИЭ - 71,7%, КПЛ -67,7% и МЭ - 62,3% и нарастает с увеличением возраста больных и продолжительности заболевания. В период обострения заболевания, по сравнению с ремиссией, повышается не только частота встречаемости В. hominis, но и их вирулентность, а также резистентность к антипротозой-ным препаратам.

2. Клиническая картина хронических дерматозов в сочетании с бластоцист-ной инвазией, наряду с типичными проявлениями, имела ряд особенностей: тяжелые формы и периоды обострений встречались достоверно чаще, чем при дерматозах без бластоцистоза, у большинства пациентов клинические проявления (площадь поражения, выраженность и характер поражения кожи) носили более выраженный характер. У пациентов этой группы случаи заболеваний без полной ремиссии регистрировались чаще, чем при отсутствии бластоцистной инвазии.

3. При хронических дерматозах выявлено нарушение баланса в системе «ок-сиданты-антиоксиданты», проявляющегося активацией процессов свобод-норадикального окисления и снижением антиоксидантной активности, что, как известно, сопровождается повышением проницаемости мембран клеток, приводит к высвобождению медиаторов воспаления и токсинов. В случае сочетания дерматозов с бластоцистной инвазией эти изменения были более выражены, особенно у пациентов с ВП, ПА и МЭ.

4. У больных хроническими дерматозами при бластоцистной инвазии, по сравнению и со здоровыми и больными ХД без бластоцистоза, выявлены изменения количественных показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также достоверное сокращение количества нейтрофилов с функциями фагоцитов. Показано фазное изменение содержания иммуноцитов при увеличении стажа заболеваний - усиление в первые годы болезни с последующей депрессией, наиболее выраженной при бластоцистной инвазией. Эти процессы сопровождались повышенным уровнем про- и противовоспалительных цитокинов, дисбаланс которых колебался в зависимости от нозологических форм дерматозов и периода заболевания, а их разнонаправленное действие способствовало развитию иммунопатологических реакций, усиливающих повреждение тканей кишечника и оказывающих влияние на течение и исход заболевания.

5. Установлено, что ХД в сочетании с бластоцистной инвазией сопровождается дисбиотическими нарушениями микробиоценозов кишечника и кожи, наиболее выраженными при ВП, ПА и АД. Это проявляется увеличением частоты встречаемости транзиторной микрофлоры на фоне снижения доминирования основных симбионтов, повышением показателей плотности колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, сопровождавшееся повышением их вирулентности, значительным расширением видового спектра симбионтов и появлением их в не типичных биотопах. Выявленные нарушения микробиоты были характерны для всех больных в период обострения заболеваний и носили менее выраженный характер во время ремиссии.

6. Применение предложенной комплексной патогенетически обоснованной терапии, включавшей помимо стандартных методов лечения, антипрото-зойные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты, пре- и пробиотики, сопровождалось уменьшением сроков наступления регресса клинических проявлений дерматозов и сокращением продолжительности стационарного лечения. В случае применения комбинированной терапии установлены корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями дерматозов и показателями элиминации бластоцист, отсутствовавшие при стандартном лечении.

Практические рекомендации

Высокая частота встречаемости бластоцистной инвазии, сопровождающаяся более тяжелым течением хронических дерматозов, диктует необходимость проведения паразитологического обследования больных ХД, для по-

вышения эффективности которого следует использовать не только микроскопические, но и культуральные методы диагностики.

В программу обследования больных хроническими дерматозами целесообразно включение методов изучения состояния ПОЛ-АОС и иммунологических методов, особенно определение цитокинового статуса, что позволит выделять группы с высоким риском тяжелого, прогрессирующего течения заболеваний.

Выявленные нарушения иммунной, окислительно-антиоксидантной и микроэкологических систем, способствующие нарушению клеточных мембран и развитию аутоинтоксикации обосновывают необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий антипротозойных средств и препаратов, восстанавливающих нормоцепоз кишечника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C. Случаи бластоцистоза у ВИЧ-инфицированных героиновых наркоманов.// Тезисы докладов научно-практической конференции под ред. профессора Змушко Е.И. «Военио-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции».- Санкт-Петербург, 2001.- С.57.

2. Нестеров A.C. Поражения суставов при псориазе у детей.// Труды второй научно-практической конференции «Заболевания суставов и современные методы их лечения»,- Ульяновск, 2001,- С.114.

3. Потатуркина-Нестерова Н.И., Богомолова Л.К., Квасова H.A., Крас-ноперова Ю.Ю., Нестеров A.C., Исаева И.Н., Бурганова Р.Ф., Кометова О.Н., Евдокимова В.М. Значение простейших Blastocystis hominis в патологии человека.// Материалы Всероссийской научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням,- Санкт-Петербург, 2002,- С.23-31.

4. Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C., Фалова O.E., Квасова H.A., Шепелева Н.Г. Течение псориаза в сочетании с бластоцистной инвазией.// Научные труды 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москга, 2003.- С.31-32.

5. Потатуркина-Нестерова Н.И., Бугеро Н.В., Квасова H.A., Нестеров A.C., Волгина Т.Н. Состояние микрофлоры кишечника у рабочих вредного производства.// Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга- 5-й Славяно-Балтийский научный форум,- 2003 г.- С.50.

6. Потатуркина-Нестерова Н.И., Бугеро Н.В., Фалова O.E., Квасова H.A., Исаева И.Н., Красноперова Ю.Ю. Нестеров A.C. Роль бластоцист в изменении микробиоценоза кишечника.// Материалы II Международной научно-практической конференции. «Медицинская экология». г.Пенза, 2003.-С.81-84.

7. Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C., Бугеро Н.В., Фалова O.E., Квасова H.A. Микроэкология кишечника как показатель здоровья населения Ульяновской области.// Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных и биологических факторов в

становлении возрастных особенностей здоровья населения»,- г.Пенза, 2003.-С.68-70.

8. Потатуркина-Нестерова Н.И., Квасова H.A., Бугеро Н.В., Исаева И.Н., Нестеров A.C., Немова И.С. Ассоциации бластоцистоза с другими паразитами.// Материалы VI Российского съезда врачей инфекционистов. Санкт-Петербург, 2003.- С.309-310.

9. Фалова O.E., Нестеров A.C., Шепелева Н.Г. Выявление бластоцист-ной инвазии у больных псориазом.// Тезисы научных работ первого Российского конгресса дерматовенерологов,- Санкт-Петербург,- 2003.- Т.1.- С.78-79.

10. Потатуркина-Нестерова Н.И., Квасова H.A., Бугеро Н.В., Нестеров A.C., Немова И.С., Фалова O.E. Реализация потенциала патогенности простейших Blastocystis hominis в условиях пониженной резистентности макроорганизма.// Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии». г.Ульяновск, 2003.- С.64-65.

11. Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C., Фалова O.E. Особенности бластоцистной инвазии у больных хроническими дерматозами.// Сборник трудов VI-ой Российский съезд врачей инфекционистов. Санкт-Петербург, 2003,- С.310.

12. Евдокимова В.М., Исаева И.Н., Потатуркина-Нестерова Н.И., Крас-ноперова Ю.Ю., Нестеров A.C. Динамика цитолитического процесса в печени и фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов при экспериментальном бластоцистозе.// Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга».- Санкт-Петербург,- №2-3.- 2003.- С.56.

13. Потатуркина-Нестерова Н.И., Квасова H.A., Бугеро Н.В., Фалова O.E., Немова И.С., Нестеров A.C., Бурганова Р.Ф. Протозойно-бактериальные ассоциации кишечника в условиях бластоцистной инвазии.// Научные труды 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».- Москва, 2003.- С.508-510.

14. Потатуркина-Нестерова Н.И., Красноперова Ю.Ю., Исаева И.Н., Квасова H.A., Нестеров A.C., Бурганова Р.Ф. Микрофлора кишечника при бластоцистной инвазии (практические рекомендации для студентов, интернов и ординаторов).// г.Ульяновск: УлГУ, 2003.- 23 с.

15. Потатуркина-Нестерова Н.И., Квасова H.A., Красноперова Ю.Ю., Нестеров A.C., Бурганова Р.Ф., Бугеро Н.В., Фалова O.E., Струнаева В.Е. Бластоцистная инвазия у гастроэнтерологических больных.// Журнал «Мед-лайн экспресс». Москва.- 2003.- №12 (169).- С.3-5.

16. Потатуркина-Нестерова Н.И., Квасова H.A., Нестеров A.C. Бластоцистная инвазия и дисбактериоз кишечника (монография).// г.Ульяновск: УлГУ, 2003.- 211 с.

17. Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C., Шепелева Н.Г., Фалова O.E., Таирова Р.И. Течение псориатической болезни на фоне терапии бластоцистоза.// Труды седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье»,- Санкт-Петербург, 2004,-С.194-195.

18. Потатуркина-Нестерова Н.И., Бугеро Н.В., Нестеров A.C., Фалова O.E., Квасова H.A., Немова И.С., Кулагина Г.М. Особенности микроэкологии кишечника больных псориазом (практические рекомендации).// г.Ульяновск: УлГУ, 2004,- 20с.

19. Потатуркина-Нестерова Н.И., Фалова O.E., Нестеров A.C., Шепелева Н.Г. Микробиоценоз кишечника и хронические дерматозы.// Вестник БГТУ им. В.Г. Шухова, №8,- Ч. II,- 2004,- С.151-153.

20. Потатуркина-Нестерова Н.И., Бугеро Н.В., Квасова H.A., Фалова O.E., Немова И.С., Нестеров A.C., Красноперова Ю.Ю. Способ получения чистой культуры Blastocystis hominis на питательной среде.// Приоритетная справка на патент РФ, 2004, №2003135444.

21. Потатуркина-Нестерова Н.И., Фалова O.E., Нестеров A.C., Шепелева Н.Г. Бластоцистоз и псориаз.// Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана «Соцнально-гигненическне и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения».- г.Нижний Новгород.- №2.- 2004.- С.365-367.

22. Нестерова A.B., Нестеров A.C., Потатуркина-Нестерова Н.И. С о-стояние гуморального иммунитета при заболеваниях аллергического генеза.// Журнал «Медлайн Экспресс».- Москва,- №8-9,- 2004,- С.24-25.

23. Таирова Р.И., Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C., Шепелева Н.Г., Фалова O.E. Влияние эрадикационной терапии бластоцистоза на течение псориатической болезни.// Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья».- г.Ульяновск, 2004 - С.405-407.

24. Красноперова Ю.Ю., Потатуркина-Нестерова Н.И., Фалова O.E., Квасова H.A., Нестеров A.C., Бугеро Н.В., Немова И.С. Влияние микробиоценоза кишечника на особенности формирования и тяжесть течения экспериментальной язвы желудка, отягощенной бластоцистозом.// Современные наукоемкие технологии,- 2004, №5.- С.62.

25. Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C., Шепелева Н.Г., Фалова O.E. Значение терапии бластоцистоза на течение псориатической болезни.// Вестник последипломного медицинского образования,- Москва.- №2,2004,- С.18-19.

26. Эрадикационная терапия бластоцистоза при псориатической болезни.// Труды 5-й Потатуркина-Нестерова Н.И., Шепелева Н.Г., Нестеров A.C., Фалова O.E., Таирова Р.И. Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки».// 7-9 сентября 2004 г. Естественные науки. Часть 27. Медицинские науки. г.Самара, 2004.- С.90-92.

27. Потатуркина-Нестерова Н.И., Фалова O.E., Нестеров A.C., Шепелева Н.Г., Волгина Т.И. Чувствительность к антибактериальным препаратам штаммов Blastocystis hominis, выделенных от больных псориазом.// Материалы конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс». Раздел: «Фундаментальные исследования».- г.Ульяновск.- №1.- 2004.- С.82.

28. Красноперова Ю.Ю., Квасова H.A., Бугеро Н.В., Евдокимова В.М., Нестеров A.C., Фалова O.E., Немова И.С., Бурганова Р.Ф. Некоторые показа-

тели клеточного иммунитета при экспериментальной язве желудка на фоне инвазии простейших Blastocystis hominis.II Материалы XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных»,- г.Пенза, 2004,- С.112-113.

29. Нестеров A.C., Нестерова A.B. Нарушения иммунитета на фоне некоторых аллергических заболеваний.// Материалы III Международной научно-практической конференции «Медицинская экология»,- г.Пенза, 2004.-С.78-80.

30. Красноперова Ю.Ю., Потатуркина-Нестерова Н.И., Квасова H.A., Евдокимова В.М., Нестеров A.C., Бугеро Н.В., Фалова O.E. Активность ней-трофильных гранулоцитов при экспериментальной язве желудка на фоне инвазии Blastocystis hominis.// Материалы выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии».- г.Новосибирск, 2004,- С.бЗ-64.

31. Красноперова Ю.Ю., Потатуркина-Нестерова Н.И., Квасова H.A., Бугеро Н.В., Нестеров A.C., Фалова O.E., Немова И.С., Бурганова Р.Ф. Влияние микробиоценоза кишечника на формирование и тяжесть экспериментальной язвы желудка, ассоциированного с бластоцистозом.// Материалы выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» .г.Новосибирск, 2004,- С.65-66.

32. Потатуркина-Нестерова Н.И., Красноперова Ю.Ю., Квасова H.A., Фалова O.E., Немова И.С., Нестеров A.C., Бугеро Н.В., Бурганова Р.Ф. Изучение энтеротоксигенной активности бластоцист.// Материалы выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии»,- г.Новосибирск, 2004.- С.148-149.

33. Потатуркина-Нестерова Н.И., Красноперова Ю.Ю., Фалова O.E., Немова И.С., Нестеров A.C., Бугеро Н.В., Бурганова Р.Ф., Квасова H.A. Распространенность простейших Blastocystis hominis у гастроэнтерологических больных.// Материалы выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии».- г.Новосибирск, 2004,- С.318-319.

34. Красноперова Ю.Ю., Нестеров A.C., Гумаюнова Н.Г. Бластоцистоз при хронических дерматозах.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. 6-7 октября 2005 г.». г.Ульяновск.- 2005.- С.57-58.

35. Потатуркина-Нестерова Н.И., Красноперова Ю.Ю., Квасова H.A., Бугеро Н.В., Нестеров A.C. Состояние микрофлоры кишечника при экспериментальной язве желудка на фоне инвазии Blastocystis hominis.ll Вестник Саратовского государственного аграрного университета им. Н.И. Вавилова.- 2005.- №1.- С.16-20.

36. Нестеров A.C., Нестерова A.B., Красноперова Ю.Ю. Результаты определения чувствительности простейших Blastocystis hominis к анти-протозойным препаратам.// Вестник Саратовского государственного аграрного университета им. Н.И. Вавилова.- 2005.- №1.- С.29-32.

37. Красноперова Ю.Ю., Потатуркина-Нестерова Н.И., Квасова H.A., Нестеров A.C. Биологические формы простейших Blastocystis

hominis.// Вестник Саратовского государственного аграрного университета им. Н.И. Вавилова.- 2005.- №2.- С.25-28.

38. Potaturkina-Nesterova N.I., Krasnoperova Y.Y., llina N.A., Nesterov A.S., Bugero N.V. The diagnostic value of disclosing blastocysts at colitis patients.// Falk Symosium 147 «Colitis: Diagnosis and Therapeutic Stratégies».-Birmingham UK. May 6-7.- 2005,- P.56.

39. Глебова H.C., Нестеров A.C. Роль Blastocystis hominis в патогенезе экзематозных заболеваний кожи.// Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» №1-2.- 2005. С.98.

40. Нестеров А.С. Особенности программированной гибели клеток у больных атопическим дерматитом.// Заочная электронная конференция: «Фундаментальные исследования. Успехи современного естествознания».-Греция, 2005 г.- С.44-45.

41. Потатуркина-Нестерова Н.И., Немова И.С., Нестеров А.С., Седова И.В. Изменение некоторых биохимических показателей крови на фоне экспериментального бластоцистоза.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека»,- г.Ульяновск.- 2005,- С.52-53.

42. Потатуркина-Нестерова Н.И., Немова И.С., Нестеров А.С., Софоно-ва М.Е. Динамика цитохимического статуса нейтрофильных гранулоцитов на фоне инвазии Blastocystis hominis.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека»,- г.Ульяновск.- 2005,- С.53-54.

43. Потатуркина-Нестерова Н.И., Красноперова Ю.Ю., Квасова Н.А., Нестеров А.С. Биологические формы простейших Blastocystis homi-nis.ll Вестник Саратовского государственного аграрного университета им. Н.И. Вавилова.- 2005.- №2.- С.21-23.

44. Гумаюнова Н.Г., Нестеров А.С., Таирова Р.И., Красноперова Ю.Ю. Течение псориаза и атопического дерматита на фоне кишечного бластоцистоза.// Труды 1-го Международного форума молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки». Естественные науки. Часть 27. Медицинские науки.- г.Самара, 2005,- С.62-65.

45. Гумаюнова Н.Г., Нестеров А.С., Таирова Р.И., Потатуркина-Нестерова Н.И. Инвазия бластоцистами при хронических дерматозах.// Санкт-Петербургские научные чтения «Международный молодежный медицинский конгресс»,- (7-9 декабря 2005г.).- Санкт-Петербург.- 2005.- С.26.

46. Нестеров А.С., Гумаюнова Н.Г, Грошева И.А., Богдашов А.Н., Лу-кичев О.С. Качество жизни у больных кожными заболеваниями.// Труды молодых ученых Ульяновского государственного университета: Сборник докладов и тезисов докладов на XV ежегодной научно-практической конференции,- Вып.14,- г.Ульяновск: УлГУ, 2005,- С.87-88.

47. Зыкина Е.Е., Нестеров А.С., Гумаюнова Н.Г., Потатуркина-Нестерова Н.И. Бластоцистная инвазия при хронических дерматозах.// Труды молодых ученых Ульяновского государственного университета: Сборник докладов и тезисов докладов на XV ежегодной научно-практической конфе-

ренции,- Вып. 14.- г.Ульяновск: УлГУ, 2005.- С.91-92.

48. Потатуркина-Нестерова Н.И., Немова И.С., Нестеров A.C., Зубкова Е.А. Изучение микробиоценоза толстого кишечника при экспериментальной язве желудка.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. 6-7 октября 2005 г.». г.Ульяновск.- 2005.- С.57-58.

49. Нестеров A.C., Гумаюнова Н.Г., Потатуркина-Нестерова Н.И., Фа-лова O.E., Таирова Р.И. Выявление простейших Blastocystis hominis у больных псориатической болезнью.// Труды научно-практической юбилейной конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии,- г.Казань, 2005,- С.11-12.

50. Немова И.С., Потатуркина-Нестерова Н.И., Фалова O.E., Глебова Н.С., Нестеров A.C., Красноперова Ю.Ю. Бластоцистоз и хронические дерматозы.// Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». С.Петербург, 2006,- С.34.

51. Потатуркина-Нестерова Н.И., Красноперова Ю.Ю., Ильина H.A., Немова И.С., Нестеров A.C. Некоторые вопросы эпидемиологии бластоци-стоза.// Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных: Материалы Международной научной конференции. г.Ульяновск, 2006,- С.322-325.

52. Гумаюнова Н.Г., Нестеров A.C., Магомедов М.А., Красноперова Ю.Ю. Этиопатогенетическая роль бластоцист в течении псориаза.// Труды 2-го Международного форума молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки». Естественные науки. Часть 27. Медицинские науки,-г.Самара, 2006,- С. 14-16.

53. Магомедов М.А., Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C., Глебова H.A. Бактериальная контаминация кожи у больных хроническими дерматозами.// Материалы 41-й научно- практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения».- г.Ульяновск, 2006.- С.331-332.

54. Фалова O.E., Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестеров A.C., Глебова H.A. Состояние микрофлоры кишечника при дерматозах.// Материалы 41-й научно- практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения».- г. Ульяновск, 2006.- С.337-338.

55. Гумаюнова Н.Г., Нестеров С.А., Потатуркина-Нестерова Н.И., Красноперова Ю.Ю. Псориаз и кишечный бластоцистоз.// Материалы юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста»,-г.Ульяновск, 2006,- С.49-50.

56. Нестеров A.C., Потатуркина-Нестерова Н.И., Магомедов М.А. Выявление бластоцистной инвазии у пациентов с красным плоским лишаем.// Материалы юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста»,-

г.Ульяновск, 2006,- С. 122-124.

57. Нестеров A.C. Показатели эндогенной интоксикации у больных хроническими дерматозами.// Российский биомедицинский журнал «Med-line.ru» Т.7.- 10.- 2006.- С.349-354.

58. Нестеров A.C. Антнпротозойная терапия бластоцистной инвазии при псориазе.// Нижегородский медицинский журнал, 2006.- №2.-С.130-132.

59. Нестеров A.C. Значение ферментов системы перекисного окисления липидов эритроцитов для диагностики хронических дерматозов.// Нижегородский медицинский журнал, 2006.- №8.- С.94-97.

60. Нестеров A.C., Гумаюнова Н.Г, Новое в патогенезе и лечении псориаза.// Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»,- Москва,- 2006.- С.149-150.

61. Нестеров A.C., Каримов И.Р., Гумаюнова Н.Г., Трошева И.А. Изучение некоторых показателей качества жизни больных кожными заболеваниями с помощью опросника СКИНДЕКС-29.// Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины».-г.Ульяновск, 2007.- С.137-138.

62. Гумаюнова Н.Г., Нестеров A.C., Потатуркина-Нестерова Н.И. Поиск новых подходов в терапии псориаза.// Материалы I конференции молодых ученых Медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов,- г.Ульяновск.- 2007,- С.130-132.

63. Нестеров A.C. Система перекисного окисления липидов эритроцитов при хронических дерматозах.// Российский журнал кожных и венерических болезней. Издательство «Медицина», Москва.- №3.- 2007.-С.37-39.

64. Кудрова В.М., Красноперова Ю.Ю., Нестеров A.C., Потатуркина-Нестерова Н.И. Изменение функциональной активности системы фагоцитоза при нарушениях микроэкологии кишечника, связанной с бластоцистной инвазией.// Вестник новых медицинских технологий.- №2.-T.XIV.- 2007.- С. 195-196.

65. Нестеров A.C. Показатели гуморального иммунитета у больных аллергодерматозами.// Казанский медицинский журнал.- г.Казань.- №2.-Т. LXXXIX.- 2008.- С.140-142.

66. Potaturkina-Nesterova N.I., Nesterov A.S., Magomedov М.А., Ма-gomedova G.M., Nemova I.S., Lazorev A.M., Kurzin A.V. Intestinal inflammation effect on chronic dermatosis.// Falk Symposium «Intestinal Disorders».- Budapest (Hungary)., May 2-3.- 2008,- N14.- P.26.

67. Гумаюнова Н.Г., Нестеров A.C., Богдашов А.Н., Магомедов М.А. Сравнительная противопротозойная терапия бластоцистоза при псориатиче-ской болезни.// Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения».- г.Ульяновск.- 15-16 мая 2008,- С.230-232.

68. Фалова O.E., Нестеров A.C., Глебова Н.С., Потатуркина-Нестерова Н.И., Узикова A.A. К вопросу о микробиоценозе кожи при хронических дерматозах.// Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения».-г.Ульяновск.-15-16 мая 2008.- С.232-233.

69. Нестеров A.C., Осанова Н.В., Пилькина Е.В. Применение препарата «Пантодерм» в комплексной терапии хронических дерматозов.// Материалы

43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения»,- г.Ульяновск.- 15-16 мая 2008,- С.233-235.

70. Система перекисное окисление липидов-антиоксиданты в, норме и патологии, (монография).// Под ред. Т.П. Генинг.- г.Ульяновск: УлГУ, 2008.- 236 с.

71. Нестеров A.C., Потатуркпна-Нестерова Н.И. Проблемы поиска новых патогенетически обоснованных методов терапии хронических дерматозов.// Казанский медицинский журнал.- г.Казань.- №5,- Т. LXXXIX.- 2008.- С.689-691.

72. Нестеров A.C., Гумаюнова Н.Г., Коваленко В.Б. Новые аспекты патогенеза и терапии псориаза у беременных женщин с кишечным бластоци-стозом.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию родильного дома МУЗ ЦК МСЧ «Репродуктивное здоровье женщин» 20 ноября.- г.Ульяновск.- 2008,- С.36-37.

73.Бакиров И.Ш., Нестеров A.C., Магомедов М.А. Значение местной антибактериальной терапии в лечении атопического дерматита.// Материалы

44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции 2122 мая 2009.- г.Ульяновск.- С. 180.

74. Богдашов А.Н., Нестеров A.C., Каримов И.Р., Ибрагимова Л.Э. Анализ случаев выявления ВИЧ-инфекции у больных тяжелыми формами псориаза.// Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции 21-22 мая 2009.- г.Ульяновск.- С. 182.

75. Магомедов М.А., Богдашов А.Н., Нестеров A.C., Гумаюнова Н.Г. Современные методы диагностики кишечного дисбиоза у пациентов с псо-риатической болезнью и бластоцистозом.// Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции 21-22 мая 2009.-г.Ульяновск.- С.187.

76. Рыбин A.B., Нестеров A.C., Магомедов М.А. Эффективности ИФА-диагностики лямблиоза у больных атопическим дерматитом.// Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции 21-22 мая 2009,-г.Ульяновск.-С.195.

77. Гумаюнова Н.Г., Нестеров A.C., Потатуркина-Нестерова Н.И., Магомедов М.А. Новые подходы к диагностике кишечного дисбиоза у пациентов с псориатической болезнью.// Журнал «Вестник РУДН». Серия «Медицина».- 2009, №2.- С. 93-97.

78. Простейшие Blastocystis hominis и их влияние на макроорганизм (монография).// Под ред. Н.И. Потатуркиной-Нестеровой.- Издательство Российской Академии Наук «Наука» С.-Петербург, 2009.- 148 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ХД - хронические дерматозы

ВП - вульгарный псориаз

ПА - псориаз артропатический

ИЭ - истинная экзема

МЭ - микробная экзема

АтД - атопический дерматит

КПЛ - красный плоский лишай

ПОЛ - перекисное окисление липидов

АОС - антиоксидантная система

МДА - малоновый диальдегид

R-белки - регуляторные белки

КОЕ - колониеобразующие единицы

LD50 - 50% летальная доза (Dosis letalis 50)

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ИЛ - интерлейкин

HCT - тест нитросинего тетразолия

МПО - миелопероксидаза

ЩФ - щелочная фосфатаза

КФ - кислая фосфатаза

КБ - катионные белки

СИБР - синдром избыточного бактериального роста

Подписано в немать 01.07.09 Формат 60x84/16

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 582

Типография BMA им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

В настоящее время отмечается значительное увеличение показателей заболеваемости хронических дерматозов. По данным Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова (2009) у 48-67% дерматологических больных патологический процесс носит хронический характер. Наиболее часто в структуре кожных нозологий регистрируются состояния, ассоциированные с аллергическим статусом (аллергические контактные дерматиты, атопический дерматит, истинные и микробные экземы), патологией дифференциации клеток кожи (псориаз, красный плоский лишай).

Изучению этиологии и патогенеза хронических кожных заболеваний уделяется большое внимание во всем мире, так как от решения этих вопросов зависит правильная тактика их терапии. Несмотря на все успехи в диагностике и терапии дерматозов данные заболевания крайне трудно поддаются лечению. До настоящего времени нет единой точки зрения на причины возникновения и механизмы хронизации этих патологий. На фоне процессов, развивающихся в коже больного отмечается выраженная пролиферативпая активность эпителиоцитов, которая регулируется большим количеством различных факторов, являющихся сложными звеньями патогенеза.

В настоящее время большое значение в механизмах формирования дерматозов отводят наследственным, нейрогенным, иммунным факторам, эндо-токсемии и др. (Симбирцев А.С., 2004). Согласно одной из ведущих теорий развития кожных заболеваний - инфекционной, основное внимание уделяется бактериальным и вирусным агентам. Только в последние годы появились единичные сообщения о влиянии паразитарных инвазий на хронические воспалительные процессы. В течение последних лет получены данные о значительной роли в патогенезе хронических кожных процессов паразитарных инвазий кишечника (гельминтоз, лямблиоз), которые инициируют или поддерживают хронические дерматозы (Торопова Н.П., Сафронова Н.А., Гордеева Л.М., 1998).

Известна роль некоторых гельминтозов в развитии дисбиоза, сопровождающегося нарушением биоценотических взаимоотношений между патогенными бактериями и нормальной кишечной микрофлорой, что является одним из важнейших факторов, влияющих на развитие многих заболеваний, особенно, имеющих хроническое течение. Ситуация усугубляется тем, что помимо классических паразитарных болезней появляются новые паразитозы, в частности бластоцистоз. В связи с этим, особую актуальность приобретает широко распространенная протозойная инвазия, обусловленная паразитиро-ванием в толстом кишечнике простейших Blastocysts hominis. Показано, что

B. hominis обладают способностью продуцировать токсические продукты метаболизма, которые всасываются в слизистой кишечника и поступают в кровоток вызывая системную интоксикацию (Мое К.Т. et al., 1998). Однако эта проблема до сих пор остается практически не изученной.

В силу неполной изученности механизмов развития дерматозов, сложности понимания этих процессов, а также вследствие их клинико-патогенетической неоднородности, создание универсальной схемы патогенеза данных патологий оказалось трудно выполнимой задачей (Довжанский

C.И., 2002). Показано, что обязательным компонентом развития дерматозов является эндотелиальная дисфункция, но механизмы, лежащие в ее основе, изучены недостаточно (Monis Р.Т., Andrews R.H., Saint С.Р., 2002). Предполагают, что основная роль в развитии данного явления принадлежит «окислительному стрессу», развивающемуся на фоне дисфункции фагоцитов, антиок-сидантной защиты, возможного дисбаланса цитокиновой сети (Черешнев В.А., Лебединская О.В., Родионов С.Ю., 2006). Для адекватной оценки состояния цитокинового звена иммунитета и его вклада в патогенез дерматозов требуется комплексное представление о его роли в развитии патологического процесса при хронических дерматозах (Сергеев А.Ю., Караулов А.В., Сергеев Ю.В., 2003). Цитокины могут рассматриваться как возможные диагностические и прогностические маркеры, так и для выбора, в случае необходимости, иммунотропной терапии и оценки ее эффективности (Ковальчук JT.B.,

Сайгитов Р.Т. 2000; Хаитов P.M., Манько В.М., 2003). Однако авторами, как правило, рассматривается одно из звеньев патогенеза дерматозов, в то время как, в их развитии тесно взаимодействуют различные системы организма человека, и поэтому для изучения механизмов развития кожных заболеваний необходим системный подход.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Установить особенности клинического течения и патогенеза хронических дерматозов при бластоцистной инвазии для оптимизации их диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту встречаемости бластоцистной инвазии у больных хроническими дерматозами.

2. Выявить особенности клинических проявлений хронических дерматозов, коморбидных с бластоцистной инвазией.

3. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови у больных дерматозами в зависимости от нозологических форм, распространенности кожного процесса, продолжительности обострения и фазы заболевания.

4. Определить взаимосвязь между характером иммунных нарушений у больных хроническими дерматозами, коморбидными с бластоцистозом, и характером их клинического течения.

5. Установить особенности микроценоза кишечника и кожи при наличии у больных хроническими дерматозами бластоцистной инвазии.

6. Предложить системную модель патогенеза хронических дерматозов для разработки схемы патогенетически обоснованной терапии и провести анализ ее эффективности при лечении ХД на фоне бластоцистной инвазии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые получены данные, свидетельствующие о влиянии бластоцистной инвазии на характер течения хронических дерматозов, а также о наличии зависимости между показателями инвазированности и периодом заболевания. Показана коррелятивная зависимость клинических проявлений хронических дерматозов от степени колонизации и вирулентности простейших, которые способны инициировать процесс аутоинтоксикации.

На основании полученных данных и их комплексного анализа разработана модель патогенеза хронических дерматозов, учитывающая взаимосвязи многих компонентов формирования кожных заболеваний.

Установлено, что бластоцистная инвазия сопровождается дисбиозом кишечника и кожи, при котором отмечалось расширение спектра условно-патогенных и патогенных видов микроорганизмов с появлением их в не типичных биотопах и повышением вирулентности в период обострения дерматозов. Выделяемые микроорганизмами токсические метаболиты усиливают явления аутоинтоксикации и способствуют повышению проницаемости эндотелия кишечника.

Впервые проведена сравнительная оценка системы «оксиданты-антиоксиданты» при наиболее часто встречающихся хронических дерматозах. Выявлен дисбаланс ПОЛ-АОС, сопровождающийся увеличением уровня R-белков, свидетельствующих о деструкции клеточных мембран. Изменение уровня этих показателей коррелирует с активностью кожного процесса, в связи с чем изучение состояния этой системы возможно использовать для характеристики степени тяжести дерматологических заболеваний, прогноза течения и эффективности проводимого лечения.

Впервые у больных хроническими дерматозами установлена коррелятивная зависимость между инвазированностью бластоцистами и изменениями клеточного, гуморального звеньев иммунитета, а также цитокиновой и фагоцитарной систем. Впервые установлена фазность изменения функциональной активности лимфоцитов и иейтрофильных гранулоцитов, проявляющееся в повышении показателей активности в первые годы заболеваний, сменяющейся депрессией, что позволяет объяснить подчас противоречивые литературные данные, получаемые при изучении состояния иммунитета при дерматозах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Высокая выявляемость бластоцист при хронических дерматозах диктует необходимость паразитологического обследования больных, особенно тяжелыми, часто дающими рецидивы и резистентными к проводимой терапии формами заболеваний. Для повышения его эффективности рекомендуется применять, помимо микроскопического, культуральный метод, значительно повышающий эффективность диагностики.

Выявленные изменения микроценоза кишечника и кожи, проявляющиеся в колонизационной экспрессии условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а также их транслокация в нетипичные биотопы позволили разработать и внедрить в практику комплексную программу терапии хронических дерматозов. Она включает в себя помимо стандартных схем лечения антипаразитарные средства, бактериофаги, энтеросорбенты, пре- и пробиотики, которые способствуя восстановлению нормоценоза повышают эффективность лечения.

Обнаруженный дисбаланс системы ПОЛ-АОС, коррелирующий с тяжестью течения хронических дерматозов, позволяет использовать определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для прогнозирования характера течения (частота рецидивов, тяжесть клинических проявлений) этих заболеваний, осуществления дифференцированного подхода при выборе тактики лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Простейшие В. hominis, паразитирующие у больных хроническими дерматозами, являются одним из тригеррных факторов воспалительного процесса, дестабилизации микроценоза кишечника и аутоинтоксикации. Существует прямая корреляция между бластоцистной инвазией и тяжестью течения дерматозов, характеризующейся частотой и длительностью обострений, а также выраженностью клинических проявлений.

2. При хронических дерматозах развиваются изменения иммунной системы, сопровождающиеся повреждением клеточных мембран. На фоне постоянной эндогенной интоксикации отмечается дисбаланс окислительно-антиоксидантной системы, приводящий к повышению липопероксидации в тканях. Изменения в системе перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты, клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунной системы, а также системы фагоцитоза являются важными механизмами развития хронических дерматозов.

3. Выявленные у больных хроническими дерматозами паразитарная инвазия и повышение патогенного потенциала участников микроценоза позволили обосновать необходимость включения в программу лечебных мероприятий для повышения их эффективности патогенетически обоснованную терапию хронических дерматозов, включающую комплекс из антипаразитарных средств, энтеросорбентов, пре- и пробиотиков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002), II Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (г.Пенза, 2003), Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (г.Ульяновск, 2003), Научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (г.Ульяновск, 2004), Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (г.Самара, 2004), XI научнопрактической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г.Пенза, 2004), Выездном пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (г.Новосибирск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г.Ульяновск, 2005), Falk Symosium 147 «Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies» (Birmingham, 2005), 1-ом Международном форуме молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (г.Самара, 2005), Санкт-Петербургских научных чтениях «Международный молодежный медицинский конгресс» (Санкт-Петербург, 2005), Международной научной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных» (г.Ульяновск, 2006), 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (г.Ульяновск, 2006), Юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста» (г.Ульяновск, 2006), 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (г.Ульяновск, 2007), I конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов (г.Ульяновск, 2007), Falk Symposium «Intestinal Disorders» (Budapest (Hungary, 2008), 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (г.Ульяновск, 2008), 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции врачей (г.Ульяновск, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ По материалам диссертационной работы изданы практические рекомендации: «Клинико-эпидемиологическая карта больного атопическим дерматитом» (Ульяновск: УлГУ, 1999), «Биология простейших Blastocystis hominis» (Ульяновск: УлГУ, 2000), «Простейшие Blastocysts hominis в патологии человека» (Ульяновск: УлГУ, 2000), «Особенности микроэкологии кишечника больных псориазом» (Ульяновск: УлГУ, 2004).

На основании полученных результатов оформлена заявка на изобретение «Способ получения чистой культуры Blastocysts hominis на питательной среде» (Приоритетная справка на патент РФ, 2004, №2003135444).

Результаты исследования используются в процессе преподавания дерматологии и микробиологии на медицинском факультете ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (Акт о внедрении от 2009 г.) и в работе ОКВД (г.Ульяновск) (Акт о внедрении от 2009 г.). Изданы учебно-методические пособия для студентов, интернов и ординаторов: «Современное состояние проблемы клиники, диагностики и лечения атопического дерматита» (Ульяновск: УлГУ, 1999), «Микрофлора кишечника при бластоцистной инвазии» (Ульяновск: УлГУ, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссртации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 11 в рецензируемых журналах ВАК РФ, 6 учебно-методических пособий и 3 монографии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 298 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

252 , ВЫВОДЫ

1. У больных хроническими дерматозами выявлена высокая частота встречаемости паразитозов, среди которых доминирующее положение занимают простейшие Blastocysts hominis. Инвазированность бластоцистами пациентов с АД составляет 89,5%, ПА - 81,5%, ВП - 79,8%, ИЭ - 71,7%, КПЛ -67,7% и МЭ — 62,3% и нарастает с увеличением возраста больных и продолжительности заболевания. В период обострения заболевания, по сравнению с ремиссией, повышается не только частота встречаемости В. hominis, но и их вирулентность, а также резистентность к антипротозой-ным препаратам.

2. Клиническая картина хронических дерматозов в сочетании с блаетоцистной инвазией, наряду с типичными проявлениями, имела ряд особенностей: тяжелые формы и периоды обострений встречались достоверно чаще, чем при дерматозах без бластоцистоза, у большинства пациентов клинические проявления (площадь поражения, выраженность и характер поражения кожи) носили более выраженный характер. У пациентов этой группы случаи заболеваний без полной ремиссии регистрировались чаще, чем при отсутствии блаетоцистной инвазии.

3. При хронических дерматозах выявлено нарушение баланса в системе «ок-сиданты-антиоксиданты», проявляющегося активацией процессов свобод-норадикального окисления и снижением антиоксидантной активности, что, как известно, сопровождается повышением проницаемости мембран клеток, приводит к высвобождению медиаторов воспаления и токсинов. В случае сочетания дерматозов с блаетоцистной инвазией эти изменения были более выражены, особенно у пациентов с ВП, ПА и МЭ.

4. У больных хроническими дерматозами при блаетоцистной инвазии, по сравнению и со здоровыми и больными ХД без бластоцистоза, выявлены изменения количественных показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также достоверное сокращение количества нейтрофилов с функциями фагоцитов. Показано фазное изменение содержания иммуноцитов при увеличении длительности заболеваний - усиление в первые годы болезни с последующей депрессией, наиболее выраженной при бластоцистной инвазией. Эти процессы сопровождались повышенным уровнем про- и противовоспалительных цитокинов, дисбаланс которых колебался в зависимости от нозологических форм дерматозов и периода заболевания, а их разнонаправленное действие способствовало развитию иммунопатологических реакций, усиливающих повреждение тканей кишечника и оказывающих влияние на течение и исход заболевания.

5. Установлено, что ХД в сочетании с бластоцистной инвазией сопровождается дисбиотическими нарушениями микробиоценозов кишечника и кожи, наиболее выраженными при ВП, ПА и АД. Это проявляется увеличением частоты встречаемости транзиторной микрофлоры на фоне снижения доминирования основных симбионтов, повышением показателей плотности колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, сопровождавшееся повышением их вирулентности, значительным расширением видового спектра симбионтов и появлением их в не типичных биотопах. Выявленные нарушения микробиоты были характерны для всех больных в период обострения заболеваний и носили менее выраженный характер во время ремиссии.

6. Применение предложенной комплексной патогенетически обоснованной терапии, включавшей помимо стандартных методов лечения, антипрото-зойные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты, пре- и пробиотики, сопровождалось уменьшением сроков наступления регресса клинических проявлений дерматозов и сокращением продолжительности стационарного лечения. В случае применения комбинированной терапии установлены корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями дерматозов и показателями элиминации бластоцист, отсутствовавшие при стандартном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота встречаемости бластоцистной инвазии, сопровождающаяся более тяжелым течением хронических дерматозов, диктует необходимость проведения паразитологического обследования больных ХД, для повышения эффективности которого следует использовать не только микроскопические, но и культуральные методы диагностики.

2. В программу обследования больных хроническими дерматозами целесообразно включение методов изучения состояния ПОЛ-АОС и иммунологических методов, особенно определение цитокинового статуса, что позволит выделять группы с высоким риском тяжелого, прогрессирующего течения заболеваний.

3. Выявленные нарушения иммунной, окислительно-антиоксидантной и микроэкологических систем, способствующие нарушению клеточных мембран и развитию аутоинтоксикации обосновывают необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий антипротозойных средств и препаратов, восстанавливающих нормоценоз кишечника.