Клинико-лабораторная характеристика бластоцистной инвазии у больных HCV-инфекцией

Сигидаев, Алексей Сергеевич

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика бластоцистной инвазии у больных HCV-инфекцией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сигидаев, Алексей Сергеевич Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная характеристика бластоцистной инвазии у больных HCV-инфекцией

СИГИДАЕВ Алексей Сергеевич

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЛАСТОЦИСТНОЙ ИНВАЗИИ У БОЛЬНЫХ НСУ-ИИФЕКЦИЕЙ

14.01.0'Э — инфекционные болезни 03.02.11 - паразитология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

005047464

Санкт-Петербург - 2012

005047464

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор Козлов Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

Антонова Тамара Васильевна доктор медицинских наук профессор

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Литвинов Сергей Кириллович кандидат медицинских наук

Институт медицинской паразитологии и тропической медицины имени Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 17 декабря 2012 года в 12:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.01 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан « /5~» ^^д 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. HCV-инфекцня представляет собой одну из наиболее актуальных меднко-социальных проблем в мире, что обусловлено стабильно высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением, а также колоссальными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы. Согласно данным ВОЗ, около 170 миллионов человек заражены вирусом гепатита С (HCV), что соответствует 3% общей численности населения в мире (ВОЗ, 63 сессия ассамблеи здравоохранения А63/15, 2010). Кроме того, необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ [Жданов-К.В. и др., 2011 ].

В феврале 2001 года в Государственной Думе России были проведены парламентские слушания «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что эта проблема переросла из медицинской в общегосударственную, поскольку распространенность данных инфекций приобрела катастрофические масштабы и представляет реальную угрозу для здоровья нации [Парламентские слушания ГД ФС РФ, 2001].

Вместе с тем, в последние годы отмечается значительное изменение этиологической структуры инфекционных заболеваний. Среди микроорганизмов, вызывающих заболевания человека, стали чаще выявляться различные виды условно-патогенных возбудителей, в том числе простейших. В связи с этим все большую актуальность приобретает проблема паразитарных заболеваний, которые в РФ являются наиболее массовыми после гриппа и острых респираторных вирусных инфекций [Онищенко Г.Г., 2004].

Подчеркивая, что «инфекция - это первая глава в патологии желудочно-кишечного тракта», - Г.Г. Онищенко (2004) указывал на явную недооценку значения кишечных паразитозов, возбудители которых могут оказывать как иммунодепрессивное воздействие, так и вызывать аллергизацию организма. Между тем, по данным ВОЗ, третье и четвертое места по массовости заболеваний занимают именно паразитарные инвазии: кишечные паразитозы и малярия, при этом число больных гельминтозами ежегодно составляет 1,4 миллиарда [ВОЗ, Доклад Комиссии по правам интеллектуальной собственности, инновациям и общественному здравоохранению, 2006].

Среди кишечных паразитарных объектов в настоящее время особый интерес вызывает Blastocystis hominis, который обитает преимущественно в толстой кишке и часто встречается у людей. Еще совсем недавно этих простейших не рассматривали в качестве этиологического фактора патологических состояний человека, а бластоцистоз считали не заболеванием, а лишь транзиторным носительством непатогенных микроорганизмов. В настоящее время доказана патогенная роль В. hominis в возникновении кишечной инвазии — бластоцистоза [Мое К. et al„ 1998; Stenzel D., 1996; Yoshikawa H. 2000].

Простейшие Blastocystis hominis в кишечнике человека являются частью симбиотической системы микроорганизмов и оказывают влияние на ее

равновесие. Для протозойных колитов характерен декомпенсированный дисбактериоз с выраженным снижением популяционного уровня облигатной микрофлоры, в первую очередь бифидо- и лактобактерий, обладающих высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В связи с этим в кишечнике создаются условия для развития тех микробов, размножение которых при нормоценозе подавлено конкуренцией активных симбионтов [Muller Н.Е., 1994].

Нарушение биоценотических взаимоотношений между патогенными, условно-патогенными агентами и нормальной микрофлорой кишечника является одним из важнейших факторов, влияющих на развитие многих хронических заболеваний. Доказана роль дисбиоза толстой кишки в развитии хронических дерматитов [Person J. et al., 1-986], однако, значение изменений микробиоценоза -кишечника в течение хронических заболеваний печени до сих пор не получило однозначной оценки [Закиров И.Г., 2003; Радченко В.Г. и др., 2011].

Известно, что практически при всех изменениях в организме в патологический процесс вовлекается печень. Нарушения ее функций при различных заболеваниях неизбежно приводят к широкому кругу обменных, гормональных и гомеостатичесхих расстройств. Однако влияние патологии печени на развитие бластоцистной инвазии остается неизученным. Также остается открытым вопрос и о влиянии бластоцист на инфекционный процесс при ХГС. Не изучены клинические проявления бластоцистной инвазии у больных ХГС, кпинико-лабораторные особенности течения дисбиоза кишечника, ассоциированного с бластоцистозом, и без него. Остается невыясненной роль Blastocystis hominis в формировании клинических проявлений у лиц с различной выраженностью поражения печени и его влияние на эффективность стандартных схем терапии ХГС. Выраженная генетическая неоднородность Blastocystis hominis диктует необходимость изучения распространения различных субтипов этих простейших у человека, в том числе и у больных ХГС. Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. Дать клинико-лабораторную характеристику бластоцистной инвазии у больных HCV-инфекцией.

Задачи исследования.

1. Определить частоту встречаемости Blastocystis hominis у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания.

2. Изучить особенности клинического течения хронического гепатита С у больных с сопутствующей бластоцистной инвазией.

3. Оценить состояние микрофлоры кишечника у больных хроническим гепатитом С и на основании молекулярно-биологического метода исследования определить спектр субтипов бластоцист, паразитирующих в кишечнике этих пациентов.

4. Научно обосновать эффективность пре.оложенных схем коррекции дисбиоза с применением пробиотиков и антипротозойных препаратов у больных HCV-циррозом, ассоциированным с бластоцистной инвазией.

Научная новизна исследования. Уточнена частота встречаемости бластоцистной инвазии у жителей Санкт-Петербургского мегаполиса, впервые для этого региона установлены субтипы бластоцист, паразитирующих в кишечнике здоровых лиц и у больных хроническим гепатитом С. Дана оценка клинической значимости различных методов лабораторной диагностики бластоцистной инвазии и микроэкологических нарушений в кишечнике у больных хроническим гепатитом С.

Проанализированы особенности клинических проявлений протозойной инвазии у лиц с различной выраженностью поражения печени. На основе обширного клинического материала показана роль Blastocystis hominis в развитии дисбиоза кишечника у пациентов с хроническим гепатитом С и определены некоторые клинико-лабораторные показатели, свидетельствующие об участии Blastocystis hominis в патогенезе заболевания. Выявлена взаимосвязь между персистенцией Blastocystis hominis в толстой кишке и замедленной регрессией клинической симптоматики у пациентов с хроническим гепатитом С.

Полученные данные позволяют расширить теоретические представления о характере межмикробных и микробно-паразитарных взаимодействий, определяющих формирование микробиоценоза кишечника и поддержание дисбиотических нарушений у больных хроническим гепатитом С, ассоциированным с Blastocystis hominis.

Практическая значимость. Высокая выявляемость бластоцист у больных хроническим гепатитом С, особенно на стадии цирроза печени, диктует необходимость паразитологического обследования таких пациентов с целью своевременной диагностики сопутствующей паразитарной инвазии. Для повышения эффективности лабораторной диагностики и идентификации субтипа бластоцист необходимо сочетать микроскопический метод с молекулярно-биологическим (ПЦР).

Наличие бластоцистной инвазии у больных хроническим гепатитом С приводит к развитию клинически выраженного дисбиоза кишечника, коррекция которого требует назначения не только пробиотических препаратов, но и использования антипаразитарных средств.

Применение комплексных пробиотических препаратов способствует более быстрому регрессу клинических проявлений бластоцистной инвазии и дисбиоза у больных хроническим гепатитом С, и позволяет добиться санации кишечника от паразита.

Личное участие автора в получении результатов. Автор провел паразитологическое обследование всех пациентов, принял непосредственное участие в их клиническом обследовании и лечении, организовал проведение лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом разработана формализованная карта обследования пациента, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

условно-патогенной, причем степень его выраженности зависит от наличия бластоцист и стадии развития основного заболевания.

2. У больных хроническим гепатитом С формируются оптимальные условия для паразитирования в их кишечнике бластоцист. Формирующиеся условия способствуют обитанию зоонозных субтипов этих простейших, которые у здоровых лиц встречаются редко.

3. Наличие бластоцистной инвазии у больных хроническим гепатитом С диктует необходимость включения в программу лечебных мероприятий комплекса из антипаразитарных средств и пробиотиков.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина.

Результаты работы включены в план тематических занятий со студентами, слушателями, курсантами на факультетах подготовки врачей и последипломного образования, а также курсах повышения квалификации ВМедА им. С.М. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения и материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе клинической микробиологии и инфекционных болезней (г. Лондон, 2012); VI международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний» (г. Ташкент, 2010); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); 10-ой Юбилейной научно-практической конференции молодых ученных «актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010).

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 172 источника, в том числе 53 отечественные и 119 зарубежные. Текст содержит 31 таблицу и 27 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Критерии включения: больные ХГС (анти-НСУ «+», РНК НСУ «+») на различных стадиях заболевания в возрасте от 18 до 59 лет. Критерии исключения: больные острым ГС, наркопотребители и употребляющие алкоголь пациенты.

Под наблюдением находилось 327 больных ХГС, средний возраст составил 33±1,5 года. Из них 226 (69,1%) мужчин и 101 (30,9%) женщина. В группу сравнения вошли 152 практически здоровых человека, репрезентативных по полу и возрасту.

В соответствии с задачами работы обследование пациентов включало: клинический осмотр по органам и системам, общие клинические анализы крови

и мочи, биохимическое исследование крови, исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА, молекулярно-биологические исследования крови с использованием ПЦР для оценки качественного и количественного содержания РНК ВГС. Кроме этого проводили микроскопию окрашенных и нативных мазков кала, ПЦР диагностику прогозойных инвазий (в кале) с детекцией генов штаммов В/аНосухИх, определение углеводов в кале (углеводный тест), микробиологическое исследование кала на дисбиоз кишечника, количественное ПЦР-определение основных представителей кишечной микрофлоры.

В зависимости от наличия или отсутствия бластоцистной инвазии и ЦП, больные ХГС были разделены на 4 группы наблюдения. Распределение обследованных больных по группам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследов анных больных по группам _

Показатели Группы наблюдения Всего

Группа 1 ЦП-/БЛ+ Группа 2 ЦП-/БЛ- Группа 3 ЦП+/БЛ+ Группа 4 ЦП+/БЛ-

Число больных 31 177 77 42 327

% больных от общего числа 9,5 54,2 23,5 12,8 100

Результаты исследования и их обсуяедение Проведенные нами скрининговые паразитологические исследования у пациентов с ХГС показали, что у каждого третьего больного (33%) обнаруживались бластоцисты. Чаще всего они определялись у пациентов в возрастной группе от 41 года до 60 лет. Инвазированность бластоцистами больных HCV-циррозом составляла 64,7%. Паразиты одинаково часто выявлялись как у мужчин, так и у женщин. Вместе с тем, среди лиц контрольной группы эти простейшие встречались достаточно редко - только у 5,3% людей.

При микроскопии мазков кала, приготовленных из нативных фекалий больных ХГС, обнаруживались вакуолярные формы бластоцист (в 65,5% случаев) размером от 10 до 50 мкм, число которых варьировало от I в 5-10 полях зрения до нескольких десятков в одном поле зрения. Описываемые в научной литературе амебовидные и цистные формы простейшего нами не были обнаружены ни в одном случае. При учете результатов паразитологических исследований с использованием методов седиментации (формалин-эфирный метод) было установлено, что выявляемость бластоцист резко ухудшалась, что было связано с их деформацией и частичным разрушением.

Сравнительный анализ традиционного метода обнаружения В. hominis и молекулярно-биологического показал, что при паразитологическом обследовании 327 пациентов с ХГС у 108 (33%) были микроскопически обнаружены бластоцисты. А при исследовании фекалий методом ПЦР с использованием тест-системЕ.т Blastocystis elongation factor I-alpha gene (на

антропонозный субтип 3) из 327 образцов положительными оказались лишь 39 (12%), при этом, из 108 образцов, в которых микроскопически обнаруживались бласгоцисты, результаты ПЦР оказались позитивными в 15% случаев (16 проб).

Столь противоречивые данные позволили предположить, что в кишечнике пациентов с ХГС паразитиуют различные субтипы бластоцист, причем антропонозный субтип 3 не является доминирующим. Для подтвержден™ данной гипотезы было проведено повторное исследование того же материала методом ПЦР, но с использованием родоспецифических праймеров (Blastocystis 18 s ribosomal RNA gene). Результаты ПЦР-исследования показали наличие нуклеотидных последовательностей генома рода Blastocystis в 158 пробах из 327 (48,3%), что на 15,3% превысило результаты микроскопических исследований. Затем было проведено исследование всех образцов кала с использованием праймеров, специфичных для семи субтипов паразита.

subtypes 5 и 1

subtype 7 I Q subtype G subtype 5 subtype 4 subtype В

8,9

subtype 2 i g subtype 1

24,7

36,1 36,1

Рис. 1. Частота обнаружения различных субтипов бластоцист у больных ХГС

По результатам генотипирования бластоцист от больных ХГС (158 чел.) было выявлено, что чаще всего определялись зоонозные субтипы этих простейших (75,3%). Одинаково, в 36,1% случаев выявлялись Subtypes 5 и 6, несколько реже - Subtype 3 (24,7%), a Subtype 1 регистрировался в 12% случаев. Следует также заметить, что у 8,9% больных ХГС было обнаружено присутствие одновременно двух субтипов этих простейших (Subtype 5 и Subtype 1) и при этом, ни в одном случае не были обнаружены Subtypes 2, 4 и 7 (рис. 1).

При генотипировании простейших, полученных от лиц из контрольной группы (без патологии печени), а также при скрининговом исследовании, проведенном у 70 пациентов с бластоцистной инвазией без сопутствующей патологии печени, оказалось, что в 65,4% случаев метод ПЦР давал положительный результат на Blastocystis species subtype 3. При этом subtypes 5 и 6 не были обнаружены не в одном случае.

На момент поступления в стационар все больные ХГС предъявляли жалобы на снижение аппетита, недомогание и тошноту. Нередко у них наблюдались диарея и рвота. У большинства больных ХГС с бластоцистной инвазией отмечался выраженный синдром кишечной диспепсии. Так, при пальпации

живота у пациентов 1 группы, отмечалась резкая болезненность левого отдела толстой кишки (35,5%), тогда как у больных без бластоцистной инвазии (2 группа) она отмечалась только в 12% случаев (р<0,05). Вместе с тем, болезненность поперечной ободочной кишки, правого отдела и по ходу всей толстой кишки встречались у пациентов обеих групп, а частота встречаемости этих признаков достоверно не отличалась друг от друга.

У пациентов с ЦП в ассоциации с бластоцистной инвазией симптомы желудочно-кишечной диспепсии имели тенденцию к усилению, а выраженная болезненность при пальпации живота имела отчетливую локализацию болей в левом отделе кишечника. У больных 3 группы при пальпации живота болезненность в проекции левого отдела толстой кишки отмечалась у 40 чел. (51,9%, р<0,05), поперечной ободочной кишки у 19 (24,7%), правого отдела толстой кишки — у 8 (10,4%), а болезненность по ходу всей толстой кишки отмечали 10 чел. (13%). Напротив, у пациентов 4 группы болезненность при пальпации левого отдела толстой кишки определялась только в 9,5% (4 чел.), поперечной ободочной - в 16,7% (7 чел.), правого отдела - в 50% (21 чел., р<0,05) и по ходу всей толстой кишки — в 23,8% (10 чел.). Обращает на себя внимание и тот факт, что при пальпации живота у большей части пациентов 3 группы (75,3%) выявлен спазм толстой кишки, тогда как у пациентов 4 группы этот симптом выявлялся лишь у 12 человек (28,6%, р<0,05).

В большинстве случаев пациенты всех групп сравнения отмечали расстройство стула (88,9% - 1 группа, 67,2% - 2, 92,2% - 3 группа и 90,5% - 4). В 1 группе больных практически у каждого второго наблюдался мазевидный (типы 4 и 5 Бристольской шкалы фекалий) вязкий кал (48,4%), а у пациентов 3 группы (64,9%) - жидкий неоформленный (типы 6 и 7, р<0,05). В тоже время, в группе 2 у 58 чел. (32,8%) достоверно чаще (р<0,05) встречался оформленный стул (типы 3 и 4), а у пациентов с HCV-циррозом без бластоцистной инвазии (61,9%) чаще наблюдался мазевидный вязкий кал (р<0,05).

В копрограмме у всех больных на момент поступления в стационар выявлены патологические изменения. Обнаруживались мыла, лейкоциты, жир, кристаллы Шарко-Лейдена, переваримая клетчатка и слизь, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс толстой кишки и недостаточности желчеотделения. Однако достоверные различия по этим показателям выявлены лишь у больных на терминальных стадиях основного заболевания. Так, у пациентов 3 группы в копрограмме достоверно чаще (р<0,05) определялись лейкоциты, переваримая растительная клетчатка, крахмал, мышечные волокна и кристаллы Шарко-Лейдена. В кале больных 4 группы чаще определялся нейтральный жир (р<0,05).

При определении содержания Сахаров (моно- и дисахариды) в кале по методу Бенедикта у пациентов 1 и 2 групп сравнения различия отсутствовали (29% и 31,6% соответственно). Тогда как, в 3 группе углеводы в фекалиях определялись лишь у 7 чел. (9,1%), а у больных 4 группы в 61,9% случаев (26 чел., р<0,01). Выявлены достоверные различия в концентрации углеводов в кале у пациентов групп сравнения. В группе больных HCV-циррозом с В. hominis (3 группа) в 100% случаев концентрация была низкой (от 0,05 до 0,4%), схожие данные были

получены и у больных 1 группы, в 66,1% случаев углеводы определялись в низкой концентрации (от 0,05 до 0,15%). В группах больных с HCV-инфекцией без бластоцистной инвазии (2 и 4 группы) концентрация Сахаров имела разнонаправленный характер (от 0,05 до 2,0% и выше, р<0,05).

Установлены значимые различия в содержании бактероидов в кале у больных с бластоцистной инвазией и без (р<0,05). Количественный метод определения бактероидов (ПЦР) показал, что в группе больных ХГС и бластоцистной инвазией у 9 человек (29,0%, р<0,05) количество этих микроорганизмов было в пределах нормы (от 10,с до 1012). У 64,5% (20 человек) их количество было ниже нормы (р<0,05), а у 6,45% (2 человек) бактероиды не выявлены. При обследовании 2 группы у 31,5% (56 чел.) количество бактероидов было ниже нормы, а у 65,5% (116 чел.) в пределах нормы и у 3% (5 чел.) превышало норму и составляло 1013 в 1 г фекалий. В 3 группе больных нормальные показатели содержания бактероидов наблюдались только в 3,9% случаев (3 чел., р<0,05). У 64,9% (50 чел.), количгство бактероидов было ниже нормы, а у 14,3% (11 чел.) они вовсе отсутсвовапи. При обследовании 4 группы у 57,1% (24 чел.) количество бактероидов было ниже нормы, у 33,3% (14 чел.) в пределах нормы и у 4,8% (2 чел.) пациентов превышало норму и составляло 10 в 1 г фекалий, у 2 пациентов (4,8%) они отсутствовали (р<0,05).

Общеклиническое исследование крови проводилось в первые сутки поступления больных в стационар. Изменения в составе периферической крови носили слабовыраженный и разнонаправленный характер. У больных ХГС с В. hominis, в периферической кровн определялась тенденция к снижению гемоглобина и эритроцитов. В этой группе больных умеренная эозинофилия (от 6 до 10%) выявлялась у каждого второго пациента (51,6%). Во 2 группе больных повышенное содержание эозинофилов до 6% наблюдалось только у десяти человек (5,6%, р<0,05). У больных ЦП с В. hominis, в периферической крови определялось снижение гемоглобина, содержания эритроцитов и лейкоцитов, ускорение СОЭ (р<0,05). В этой группе больных умеренная эозинофилия (от 6 до 10%) выявлялась у 54 пациентов (70%). В 4 группе повышение эозинофилов до 6% наблюдалось только у 5 чел. (11,9%, р<0,05).

При исследовании основных биохимических показателей крови у пациентов групп сравнения достоверных различий выявить не удалось.

Изучение особенностей изменения микробиоценоза кишечника на разных стадиях HCV-инфекции было проведено в репрезентативных по полу и возрасту группах. В качестве группы сравнения использовали данные, полученные при обследовании 30 здоровых лиц, проживающих в Санкт-Петербурге.

Установлено, что лишь содержание бифидобактерий и эпидермального стафилококка не имело существенных различий в сравнении с контрольной группой. У всех больных ХГС помимо снижения концентрации облигатной нормальной микрофлоры выявлено увеличение концентрации условно-патогенной и появление бактерий с измененными свойствами. Наиболее выраженные изменения индигенной микробиоты кишечника были характерны для пациентов с HCV-циррозом, ассоциированным с бластоцистной инвазией (табл. 2).

Таблица 2

Показатели микробиоты кишечника больных НСУ-инфекцией, ассоциированной с бластоцистной инвазией, и у здоровых лиц__

Микроорганизмы Количественное содержание микрофлоры (lg КОЕ/г)

группа 1 ЦП-/БЛ+ Группа 3 ЦП+/БЛ+ Группа сравнения

Bifidobacterium spp. 9,7±0,4 9,2±0,2 10,1±0,6

Lactobacillus spp. 7,6±0,5* 7,5±0,1* 8,6±0,3

Escherichia coli 7,7±0,3* 7,3±0,2* 8,9±0,2

- лактозонегативная** 1,2±0,2* 2,б±0,4* 0,3±0,1

- гемолитическая 1,9±0,2 2,2±0,3 -

Bacteroides spp. ** 8,7±0,2 7,2±0,1* 9,6±0,4

Enterococcus spp. ** 6, б±0,3 7,9±0,2* 6,1 ±0,2

Proteus spp. 0,9±0,2 1,0±0,3 С1,5±0,1

Klebsiella spp. ** 1,4±0,2* 2,3±0,3* 0,2±0,06

Staphylococcus aureus 0,9±0,1 1,3±0,2 -

S. epidermidis 1,1±0,1 1,8±0,3 0,9±0,2.

Clostridium spp. ** 1,2±0,1 3,1±0,3* С1,8±0,1

Candida spp. 2,1±0,1* 2,7±0,4* 0,4±0,1

Примечания: * — достоверность различий показателей с группой сравнения (р<0,05);

** - достоверность различий показателей в группах наблюдения (р<0,05)

Как при HCV-циррозе, так и ХГС на дотерминальных стадиях, ассоциированных с бластоцистной инвазией, максимальное снижение количественных показателей отмечалось в отношении кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (7,3±0,2 lg КОЕ/г и 7,7±0,3 lg КОЕ/г соответственно; в группе сравнения - 8,9±0,2 lg КОЕ/г, р<0,05). Уменьшение количества других представителей нормальной микрофлоры, таких как лактобациллы и бактероиды также было статистически значимым (р<0,05).

Проведенные исследования выявили значительные изменения в количественной и качественной составляющих микробиоценоза кишечника с частой выявляемостью условно-патогенных представителей семейства знтеробактерий.

У больных 3 группы уровень контаминации клебсиеллами превышал аналогичный показатель в группе сравнения в 11,5 раз, у пациентов 1 группы — в 7 раз.

Количество бактерий рода Proteus было в 2 раза выше при HCV-циррозе с бластоцистной инвазией ив 1,8 раза - при ХГС, ассоциированным с бластоцистозом, по сравнению с контролем (0,5±0,1 lg КОЕ/г).

Проведенные исследования выявили также достоверное превышение содержания клостридий у больных 3-ей группы по сравнению с контрольной (р<0,05). Если у обследованных из группы сравнения количество клостридий составляло 0,8±0,1 lg КОЕ/г, то у больных 3 группы данный показатель был

выше в 3,9 раза. При ХГС увеличение содержания клострнднй не было статистически достоверным.

Наибольшее увеличение содержания Candida spp. было выявлено у больных ЦП и бластоцистной инвазией (2,7±0,4 lg КОЕ/г; при ХГС - 2,1±0,1 Ig КОЕ/г). В группе сравнения данный показатель не превышал 0,4±0,1 Ig КОЕ/г (р<0,001).

При всех формах хронической HCV-инфекции у больных обнаруживался Staphylococcus aureus. Также у обследованных обнаружена кишечная палочка с нетипичными свойствами, однако гемолитическая Е. coli, также как и S. aureus, обнаруживались только у больных хроническими заболеваниями печени (в группе сравнения они отсутствовали). Максимальные показатели их содержания отмечались у больных с HCV-циррозом в ассоциации с В. hominis (2,2±0,3 lg КОЕ/г). Повышение содержания лактозонегативной кишечной палочкой при всех нозологических формах хронической HCV-инфекции, по сравнению с контролем, было статистически значимым (р<0,05).

Изучение микробиоты кишечника у больных HCV-инфекцией без бластоцистной инвазии в сравнении с группой больных с HCV-инфекцией, протекающей на фоне бластоцистной инвазии, выявило достоверные изменения количественных показателей отдельных представителей микроценоза данного биотопа, однако явления дисбиоза при отсутствии бластоцистной инвазии были менее выраженными.

При ХГС без сопутствующей бластоцистной инвазии значимых изменений кишечного микробиоценоза выявлено не было. Обнаруженное уменьшение содержания облигатной микрофлоры кишечника может быть охарактеризовано как «тенденция к снижению». Было выявлено одновременное уменьшение количества Bifidobacterium spp. (9,7±0,3 lg КОЕ/г), Lactobacillus spp. (8,3±0,2 lg КОЕ/г ), Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью (8,5±0,4 Ig КОЕ/г) и Bacteroides spp. (8,9±0,2 lg КОЕ/г). На фоне этих изменений отмечалось повышение содержания Enterococcus spp. (6,9^-0,2 lg КОЕ/г), способных частично компенсировать утрачиваемую метаболическую активность бифидо- и лактофлоры (табл. 3).

Наиболее типичным для этой группы пациентог; было увеличение количества дрожжеподобных грибов рода Candida spp. - 1,6±0,2 lg КОЕ/г против 0,4±0,1 у здоровых лиц (р<0,05). Повышение содержания таких условно-патогенных агентов как Proteus spp. (0,9±0,2 lg КОЕ/г ), Klebsiella spp. (0,9±0,4 lg КОЕ/г), S. epidermidis (1,1±0,3 lg КОЕ/г) не носило достоверный характер, однако выявлялось у абсолютного большинства пациентов. Еще одной типичной характеристикой дисбиотических процессов у этой группы больных было появление в составе кишечного микробиоценоза Staphylococcus aureus (0,4±0,2 lg КОЕ/г) и гемолитических эшерихий (1,1±0,2 lg ICOE/r). Несмотря на то, что превышение концентрации этих микроорганизмов по сравнению со здоровыми лицами не было достоверным, общая тенденция формирования популяции условно-патогенных агентов, обладающей провоспалительной и протеолитической активностью, была типичной для абсолютного большинства обследованных больных.

Таблица 3

Количественные показатели микрофлоры кишечника больных НСУ-_инфекцией, протекающих без бластоцистной инвазии_

Количественное содержание микрофлоры

Микроорганизмы (Ig КОЕ/г)

группа 2 группа 4 Группа

ЦП-/БЛ- ЦП+/БЛ- сравнения

Bifidobacterium spp. 9,7±0,3 9,6±0,4 10Д±0,б

Lactobacillus spp. 8,3±0,2 8,1±0,3 8,6±0,3

Escherichia coli 8,5±0,4 8,4±0,2 8,9±0,2

- лактозонегативная** 0,9±0,2 1,3±0,2* 0,3±0,1

- гемолитическая 1,1±0,2 1,4±0,3 -

Bacteroides spp. 8,9±0,2 8,1 ±0,2 9,6±0,4

Enterococcus spp. 6,9±0,2 7,1±0,1* б,1±0,2

Proleus spp. 0,9±0,2 1,0±0,1 0,5±0,1

Klebsiella spp. 0,9±0,4 1,1 ±0,3 0,2±0,0б

Staphylococcus aureus 0,4±0,2 0,8±0,2 -

S. epidermidis 1,1±0,3 1,3±0,2 0,9±0,2

Clostridium spp. ** 0,9±0,2 2,2±0,2* 0,8±0,1

Candida spp. 1,6±0,2* 1,8±0,2* 0,4±0,1

Примечания: * - достоверность различий показателей с группой сравнения (р<0,05);

** - достоверность различий показателей в группах наблюдения (р<0,05)

У пациентов 4 группы помимо выраженного увеличения количества дрожжеподобных грибов рода Candida spp.(до 1,8±0,2 lg КОЕ/г) было обнаружено достоверное увеличение концентрации лактозонегативных кишечных палочек (1,3±0,2 lg КОЕ/г против 0,3±0,1 у здоровых лиц, р<0,05), энтерококков (7,1±0,1 lg КОЕ/г против 6,1±0,2 у здоровых лиц, р<0,05), а также клостридий (2,2±0,2 lg КОЕ/г против 0,8±0,1 у здоровых лиц, р<0,05). При этом наблюдалось еще более значимое снижение количества индегенной флоры -Bifidobacterium spp. (9,б±0,4 lg КОЕ/г), Lactobacillus spp. (8,1±0,3 lg КОЕ/г ), Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью (8,4±0,2 lg КОЕ/г) и Bacteroides spp. (8,1±0,2 lg КОЕ/г).

Таким образом, показано, что у больных хронической HCV-инфекцией наблюдаются значительные изменения показателей колонизации кишечника: количество нормальной микробиоты уменьшается, а условно-патогенной, наоборот, увеличивается. Выявленные нарушения нарастают по мере прогрессирования ХГС и достигают наибольшей выраженности на цирротических стадиях заболевания. При бластоцистной инвазии отмечается ускоренное формирование выраженных дисбиотических изменений в кишечнике пациентов, проявляющихся в раннем появлении нарушений, типичных для более поздних стадий ХГС.

У больных ЦП, ассоциированным с В. hominis, помимо микробиологических нарушений выявляются клинические проявления, требующие изменений

комплексной терапии с включением в нее препаратов, целенаправленно влияющих на микробиоценоз кишечника и В. hominis.

С этой целью в комплекс лечебных мероприятий пациентов с ЦП, помимо стандартного лечения (дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, диуретики), была включена противопаразитарная терапия и проведена коррекция дисбиоза кишечника пробиотиком.

В качестве антипаразитарного препарата больным назначали метронидазол по 250 мг 3 раза в сутки через час после еды в течение 7 дней. В качестве пробиотика применяли Линекс по 2 капсулы 3 раза в день сразу после еды в течение 10 дней. Лечение проводили с учетом тяжести заболеваний, информации об эффективности предыдущих курсов лечения, сопутствующей патологии и данных о непереносимости медикаментов.

Были сформированы 3 группы пациентов с HCV-циррозом для оценки эффективности различных схем терапии. В каждую группу было включено по 25 пациентов. Группы были репрезентативны по полу и возрасту.

Первая группа (М) получала метронидазол. Больные второй группы (Л) получали Линекс, а третья (М+Л) - комбинацию из метронидазола и Линекса. Эффективность терапии оценивали по нескольким показателям: элиминация В. hominis, динамика клинических проявлений, переносимость препаратов, изменение степени тяжести дисбиоза.

Проведенные исследования показали, что на 5 день проводимой терапии бластоцисты обнаруживались у всех пациентов групп сравнения. После окончания курса лечения метронидазолом (10-ый день наблюдения) у 10 пациентов (40%) первой группы (М) продолжали обнаруживаться В. hominis. К 25 дню наблюдения все пациенты первой группы (М) отмечали улучшение своего состояния здоровья, однако у 4 из них (16%) продолжали обнаруживаться бластоцисты в небольшом количестве (1-2 б поле зрения).

Похожая картина наблюдалась у пациентов второй группы (Л). На 10 день наблюдения бластоцисты при световой микроскопии мазков фекалий обнаруживались у 7 чел. (28%). На 25 день исследования - только у 3 (12%), при этом число бластоцист на 2-3 поля зрения составляло 1-2 экз.

Наиболее эффективной схемой оказалась комбинированная (метронидазол + Линекс). К 10 дню наблюдения лишь у 3 пациентов (12%) обнаруживались единичные бластоцисты, а на 25 день наблюдения у всех больных бластоцисты микроскопически не выявлены.

Спектр и продолжительность основных симптомов у пациентов групп сравнения на фоне проводимой терапии были сопоставимы. При оценке уровня достоверности по Wald-Wolfowitz Runs Test статистически значимые различия выявлены лишь по нескольким показателям. Так, длительность жалоб на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, а также на адинамию были статистически не значимы (р>0,05). Продолжительность жалоб на метеоризм, вздутие и урчание в животе у больных первой группы (М) была больше, чем у пациентов второй (Л) и третей групп (р<0,05). Наиболее выраженными различия были в продолжительности сохранения отрыжки и дискомфорта в эпигастрии (р<0,01).

На фоне проводимого лечения клиническая симптоматика достоверно быстрее регрессировала у пациентов второй (JI) и третьей группы (М+Л). Сроки наступления регресса клинических симптомов (вздутие живота, отрыжка, дискомфорт в эпигастрии) были сокращены с 4 суток до 1. При назначении Линекса в режиме монотерапии отмечен наиболее быстрый регресс основных симптомов кишечной диспепсии (тошнота, рвота, вздутие, отрыжка).

После проведенной этиотропной терапии показатели копрограммы (25 день наблюдения) значительно приблизились к норме. Так, мышечные волокна, кристаллы Шарко-Лейдена и мыла в несколько раз реже обнаруживались по сравнению с результатами копрограммы в день поступления. Эритроциты определялись лишь у одного пациента второй группы (Л) сравнения. Лейкоциты чаще определялись у пациентов первой группы (р<0,05), но при изучении установлено их снижение в 2,4 раза по сравнению с исследованиями, проведенными в день поступления в стационар. Также следует отметить, что в кале больных третьей группы (М+Л) чаще определялся крахмал (р<0,05).

Проведенные исследования по определению содержания моно- и дисахаров в кале показали, что в 3 группе (М+Л) наблюдения у 11 человек (44%) в фекалиях определялись углеводы методом Бенедикта. Во второй группе (Л) наблюдения углеводы определялись у 6 человек (24%), а в первой (М) - лишь у 3 (12%).

Достоверных различий в изменениях показателей гемограммы у больных всех групп выявлено не было, за исключением содержания эозинофилов. По сравнению с исходными данными их количество снизилось до 3,9±0,16 (без статистически значимых различий в группах сравнения, р>0,05). Также не выявлены различия в основных биохимических показателях среди пациентов трех групп наблюдения.

У пациентов 1 группы (М) к 25 дню восстановление микробиоценоза было зарегистрировано только у 4 больных (16%). У остальных продолжали определяться нарушения, вплоть до дисбиоза 3 степени (8%).

Во 2-ой (Л) и 3-ей (М+Л) группах наблюдения после окончания терапии отмечалось восстановление микрофлоры кишечника в 48% и 56% случаев соответственно (р<0,05, по сравнению с 1 группой). Также обращало на себя внимание достоверное различие в частоте встречаемости дисбиоза второй степени тяжести у больных 1-ой группы (32%) в сравнении с 2-ой и 3-ей (12% и 8% соответственно, р<0,05). В остальных случаях сохранялся дисбиоз 1 степени.

Классическая схема терапии ХГС с применением метронидазола не обеспечивала элиминацию из кишечника В. hominis. При назначении этого препарата отмечается более длительное сохранение жалоб на общую слабость, тошноту, рвоту, урчание в животе, отрыжку, дискомфорт в эпигастрии, в генезе которых может принимать участие и метронидазол.

Введение в состав комплексной терапии препарата с целенаправленным действием на кишечный микробиоценоз — Линекса, способствовало не только уменьшению выраженности дисбиотических изменений в кишечнике, но сокращало длительность жалоб и клинических проявлений заболевания, а таюке потенцировало антипаразитарный эффект метронидазола. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у абсолютного большинства

больных ХГС с сопутствующей инвазией В. hominis отмечено снижение частоты выявления, плотности популяции и размеров этого простейшего. Данные наблюдения подтверждают роль дисбиотических нарушений в формировании и дальнейшим существовании протозойно-бастериальных ассоциаций в кишечнике больных ХГС. При наличии ограничений или противопоказаний к применению метронидазола у этой группы больных противопаразитарная и пробиотическая терапия может проводиться только с применением комплексного пробиотика Линекс.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что у каждого третьего больного с HCV-инфекцией выявляются простейшие Blastocystis, а на терминальных стадиях основного заболевания частота встречаемости этого паразита увеличивается. У больных ХГС антропонозный субтип бластоцист (Blastocystis species subtype 3) встречается относительно редко, лишь у 24,7%. В подавляющем большинстве случаев обнаруживаются бластоцисты других (зоонозных) субтипов (1, 5 и 6). Также у пациентов с этой инвазией в периферической крови отмечается достоверно значимое снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов, ускорение СОЭ и умеренная эозинофилия. У больных ХГС в ассоциации с бластоцистной инвазией наблюдается увеличение частоты встречаемости симптомов желудочно-кишечной диспепсии, выраженная болезненность при пальпации в левом отделе живота и достоверно чаще регистрируется неоформленный (мазевидный или жидкий) стул, с резким снижением в нем углеводов и бактероидов. Показано, что у больных с HCV-инфекцией наблюдаются значительные изменения показателей колонизации кишечника: количество нормальной микробиоты снижено, а условно-патогенной, наоборот, увеличено. Указанные нарушения, характерные для дисбиоза, в наибольшей мере выражены при ХГС на терминальных стадиях. При наличии бластоцистной инвазии эти изменения еще более усугублены. Доказано, что для элиминации паразита и регресса основных симптомов требуется комбинированное лечение с использованием антипротозойного препарата (метронидазол) и пробиотика (Линекс).

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости Blastocystis hominis у пациентов с хроническим гепатитом С составляет 33%, тогда Kai; у практически здоровых жителей Санкт-Петербургского мегаполиса этот показатель не превышает 5,3%. У больных HCV-циррозом бластоцисты выявляются значительно чаще (64,7%).

2. Клиническая картина хронического гепатита С в сочетании с бластоцистной инвазией характеризуется более выраженным синдромом желудочно-кишечной диспепсии, особенно с поражением левого отдела толстой кишки, а также часто встречающимися признаками гемоколита и поражения тонкой кишки. У пациентов с циррозом печени эти клинические проявления носят более выраженный характер. Гематологическим признаком участия Blastocystis hominis в инфекционном процессе при хроническом гепатите С является эозинофилия, уровень которой коррелирует с количеством бластоцист в кишечнике.

3. У больных хроническим гепатитом С, протекающим на фоне бластоцистной инвазии, наблюдаются выраженные дисбиотические нарушения в толстом отделе кишечника. Это проявляется снижением количества облигатной микрофлоры (Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Esherichia coli с типичными свойствами) на фоне увеличения частоты встречаемости условно-патогенных микроорганизмов (Clostridium spp., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus и грибы рода Candida). Выявленные нарушения более характерны для больных на стадии цирроза печени.

4. Проведенное генотипирование бластоцист позволило установить, что у пациентов с хроническим гепатитом С в кишечнике паразитируют преимущественно зоонозные субтипы (Subtype 1, 5' и 6) этих простейших (75,3%), тогда как антропонозный субтип (Subtype 3) встречается относительно редко (24,7%), вместе с тем, у людей без сопутствующей патологии печени Subtype 3 является доминирующим (64,5%).

5. Применение антипротозойных препаратов и пробиотиков в комплексной терапии HCV-цирроза у пациентов с бластоцистной инвазией позволяет добиться иррадиации Blastocysts hominis (к 25 дню терапии), сокращает сроки наступления регресса клинической симптоматики (с 4 суток до 1) и продолжительность стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лабораторной диагностики Blastocysts hominis целесообразно использовать не только микроскопические, но и молекулярно-генетические методы с расширенным набором праймеров для определения субтипов этих простейших.

2. Метод формалин-эфирного обогащения для диагностики бластоцистной инвазии мало информативен, особенно в случаях низкого уровня паразитемии. При невозможности проведения паразитологических исследований испражнений в ближайшие 2 часа от момента дефекации, необходимо осуществлять отбор материала в консервант (Сафаралиева, Турдыева и др.), что позволяет проводить отсроченные паразитологические исследования.

3. Выявленные нарушения микробиотической системы кишечника у больных ХГС с бластоцистной инвазией являются показаниями к включению в комплекс лечебных мероприятий метронидазола по 250 мг 3 раза в сутки через час после еды в течение 7 дней и Линекса по 2 капсулы 3 раза в день сразу после еды в течение 10 дней.

4. В целях динамической оценки протозойной инвазии в выписном эпикризе целесообразно отмечать наличие Blastocysts hominis и указывать среднее количество паразитов в поле зрения. Контрольные исследования мазков фекалий следует проводить через 30 суток после этиотропной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданов К.В. Протозойные инвазии желудочно-кишечного тракта у больных хроническими вирусными гепатитами / К.В. Жданов, С.С. Козлов, A.C. Сигидаев // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2010. - С. 110.

2. Жданов K.B. Blastocystis Hominis у пациентов с диарейным синдромом и хроническими вирусными \ гепатитами / К.В. Жданов., A.B. Ласкин., A.C. Сигидасв, С.С. Козлов, С.М. Захаренко, И. Ю. Несмачная // Материалы IX Республиканского съезда эпидемиологов, гигиенистов, санитарных врачей и инфекционистов Узбекистана. - Ташкент, 2010. - С. 60 - 61.

3. Сигидаев A.C. Встречаемость Blastocystis Hominis у больных с патологией желудочно-кишечного тракта / A.C. Сигидаев, A.B. Ласкин, И. Ю. Несмачная, С.С. Козлов, С.М. Захаренко // Материалы 10-ой Юбилейной научно-практической конференции молодых ученных «актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб, 2010. - С.209.

4. Жданов К.В. Оценка степени изменений микробиоценоза кишечника у больных хроническими диффузными заболеваниями печени вирусной и невирусной этиологии / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Д.М. Шахманов, К.В. Козлов, A.C. Сигидаев, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев, С.М. Захаренко // Журнал инфектологии - 2010. - Т.2, №4 - С. 65 - 66.

5. Жданов К.В. Синдром избыточного бактериального роста у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, С.М. Захаренко, К.В. Козлов, A.C. Сигидаев, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев // Журнал инфектологии - 2011. - Т.З, №4- С. 98 - 101.

6. Сигидаев A.C. Лабораторная характеристика бластоцистной инвазии у больных с хроническими вирусными гепатитами / A.C. Сигидаев, B.C. Сукачев, М.В. Куртуков, К.В. Жданов, С.С. Козлов, К.В. Козлов, A.B. Ласкин, Е.А. Тарасова, М.А. Суворова // Журнал инфектологии - 2011. -Т.З, №4 - С. 62 - 66.

7. Жданов К.В. Характеристика синдрома избыточного бактериального роста у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, С.М. Захаренко, Д.А. Гусев, К.В. Козлов, A.C. Сигидаев, М.В.Куртуков, B.C. Сукачев // Инфекционные болезни - 2012. - Т. 10, Прилож. №1 - С. 140.

3. Жданов К.В. Применение цитруллина малата в комплексной терапии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени / К.В. Жданов, С.М. Захаренко, Д.А. Гусев, К.В. Козлов, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев, A.C. Сигидаев // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости - 2012. - № 1-С. 49 - 55.

9. Сигидаев A.C. Особенности бластоцистной инвазии у больных хроническими вирусными гепатитами и у детей / A.C. Сигидаев, М.А. Суворова, С.С. Козлов, С.М. Захаренко // Журнал инфектологии - 2012. - Т.4, Прилож. №3 -С. 91 -92.

10. Tarasova Е.А. Distribution of Blastocystis genotypes colonization among the cliildren with gastrointestinal disorders in Saint Petersburg / E.A. Tarasova, M.A. Suvorova, A.S. Sigidayev, A.N. Suvorov // 22nd ECCMID 2012. - London, United Kingdom, 2012. - Abst. № 2769.

П.Жданов K.B. Оценка эффективности антипротозойной комплексной терапии бластоцистной инвазии у больных с HCV циррозом / Жданов К.В., Козлов С.С., Гусев Д.А., Захаренко С.М., Козлов К.В., Сукачев B.C., Сигидаев A.C. // Материалы Всероссийского конгресса к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина. - СПб, 2012. - С. 40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛ — бластоцисты

ВГС - вирус гепатита С

КОЕ - колониеобразующая единица

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ХГС - хронический гепатит С

ЦП - цирроз печени

В. hominis - Blastocystis hominis

HCV — вирус гепатита С

spp. - species

Подписано н печать 12,11.12

Обьем 1 п.л. Тираж НИ) экз.

Формат 60x84/16 Заказ №545

Типография 13МсдЛ, 144044, СПб., ул. Академика Лсбсдеиа, 6.

Оглавление диссертации Сигидаев, Алексей Сергеевич :: 2012 :: Санкт-Петербург

СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. НСV-инфекция и функциональное состояние кишечника.

1.2. Дисбиоз кишечника, как ко-фактор патологического процесса при хроническом гепатите С.

1.3. Современные представления о роли Blastocystis hominis в патологии человека.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА BLASTOCYSTIS HOMINIS, КАК УЧАСТНИКОВ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА.

3.1. Результаты обследования больных ХГС на Blastocystis hominis.

3.2. Результаты паразитологического обследования.

3.3. Молекулярно-генетические исследования.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ НСУ-ИНФЕКЦИИ И БЛАСТОЦИСТОЗА.

4. 1. Особенности клинического течения ХГС, ассоциированного

Blastocystis hominis.

4. 2. Особенности клинического течения HCV-цирроза, ассоциированного Blastocystis hominis.

ГЛАВА 5. ИЗМЕНЕНИЕ МИКРОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ С

НСУ-ИНФЕКЦИЕЙ.

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИПРОТОЗОЙНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БЛАСТОЦИСТНОЙ ИНВАЗИИ У БОЛЬНЫХ

С HCV-ЦИРРОЗОМ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Сигидаев, Алексей Сергеевич, автореферат

Актуальность исследования. НСУ-инфекция представляет собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем в мире, что обусловлено стабильно высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением, а также колоссальными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы. Согласно данным ВОЗ, около 170 миллионов человек заражены вирусом гепатита С (НСУ), что соответствует 3% общей численности населения в мире [171]. Кроме того, необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ [24].

Среди кишечных паразитарных объектов в настоящее время особый интерес вызывает Blastocystis hominis, который обитает преимущественно в толстой кишке и часто встречается у людей. Еще совсем недавно этих простейших не рассматривали в качестве этиологического фактора патологических состояний человека, а бластоцистоз считали не заболеванием, а лишь транзиторным носительством непатогенных микроорганизмов. В настоящее время доказана патогенная роль Blastocystis hominis в возникновении кишечной инвазии — бластоцистоза [121; 143; 159].

Простейшие Blastocystis hominis в кишечнике человека являются частью симбиотической системы микроорганизмов и оказывают влияние на ее равновесие. Для протозойных колитов характерен декомпенсированный дисбактериоз с выраженным снижением популяционного уровня облигатной микрофлоры, в первую очередь бифидо- и лактобактерий, обладающих высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В связи с этим в кишечнике создаются условия для развития тех микробов, размножение которых при нормоценозе подавлено конкуренцией активных симбионтов [123].

Нарушение биоценотических взаимоотношений между патогенными, условно-патогенными агентами и нормальной микрофлорой кишечника является одним из важнейших факторов, влияющих на развитие многих хронических заболеваний. Доказана роль дисбиоза толстой кишки в развитии хронических дерматитов [130], однако, значение изменений микробиоценоза кишечника в течение хронических заболеваний печени до сих пор не получило однозначной оценки [25; 36].

Известно, что практически при всех изменениях в организме в патологический процесс вовлекается печень. Нарушения ее функций при различных заболеваниях неизбежно приводят к широкому кругу обменных, гормональных и гомеостатических расстройств. Однако влияние патологии печени на развитие бластоцистной инвазии остается неизученным. Также остается открытым вопрос и о влиянии бластоцист на инфекционный процесс при ХГС. Не изучены клинические проявления бластоцистной инвазии у больных ХГС, клинико-лабораторные особенности течения дисбиоза кишечника, ассоциированного с бластоцистозом, и без него. Остается невыясненной роль Blastocystis hominis в формировании клинических проявлений у лиц с различной выраженностью поражения печени и его влияние на эффективность стандартных схем терапии ХГС. Выраженная: генетическая неоднородность Blastocystis hominis диктует необходимость изучения распространения различных субтипов этих простейших у человека, в том числе и у больных ХГС. Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. Дать клинико-лабораторную характеристику бластоцистной инвазии у больных HCV-инфекцией.

Задачи исследования.

4. Научно обосновать эффективность предложенных схем коррекции дисбиоза с применением пробиотиков и антипротозойных препаратов у больных HCV-циррозом, ассоциированным с бластоцистной инвазией.

Научная новизна исследования. Уточнена частота встречаемости бластоцистной инвазии у жителей Санкт-Петербургского мегаполиса, впервые для этого региона установлены субтипы бласгоцист, паразитирующих в кишечнике здоровых лиц и у больных хроническим гепатитом С. Дана оценка клинической значимости различных методов лабораторной диагностики бластоцистной инвазии и микроэкологических нарушений в кишечиике у больных хроническим гепатитом С.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения функции печени у больных хроническим гепатитом С способствуют более частому формированию дисбиоза кишечника, характеризующегося снижением содержания облигатной флоры и увеличением условно-патогенной, причем степень его выраженности зависит от наличия бластоцист и стадии развития основного заболевания.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения и материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе клинической микробиологии и инфекционных болезней (г. Лондон, 2012); VI международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний» (г. Ташкент, 2010); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); 10-ой Юбилейной научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010).

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторная характеристика бластоцистной инвазии у больных HCV-инфекцией"

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости Blastocystis hominis у пациентов с хроническим гепатитом С составляет 33%, тогда как у практически здоровых жителей Санкт-Петербургского мегаполиса этот показатель не превышает 5,3%. У больных HCV-циррозом бластоцисты выявляются значительно чаще (64,7%).

3. У больных хроническим гепатитом С, протекающим на фоне бластоцистной инвазии, наблюдаются выраженные дисбиотические нарушения в толстом отделе кишечника. Это проявляется снижением количества облигатной микрофлоры {Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Esherichia coli с типичными свойствами) на фоне увеличения частоты встречаемости условно-патогенных микроорганизмов {Clostridium spp., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus и грибы рода Candida). Выявленные нарушения более характерны для больных на стадии цирроза печени.

4. Проведенное генотипирование бластоцист позволило установить, что у пациентов с хроническим гепатитом С в кишечнике паразитируют преимущественно зоонозные субтипы {Subtype 1, 5 и 6) этих простейших (75,3%), тогда как антропонозный субтип {Subtype 3) встречается относительно редко (24,7%), вместе с тем, у людей без сопутствующей патологии печени Subtype 3 является доминирующим (64,5%).

5. Применение антипротозойных препаратов и пробиотиков в комплексной терапии HCV-цирроза у пациентов с бластоцистной инвазией позволяет добиться эрадикации Blastocystis hominis (к 25 дню терапии), сокращает сроки наступления регресса клинической симптоматики (с 4 суток до 1) и продолжительность стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности лабораторной диагностики Blastocystis hominis целесообразно использовать не только микроскопические, но и молекулярно-генетические методы с расширенным набором праймеров для определения субтипов этих простейших.

4. В целях динамической оценки протозойной инвазии в выписном эпикризе целесообразно отмечать наличие В. hominis и указывать среднее количество паразитов в поле зрения. Контрольные исследования мазков фекалий следует проводить через 30 суток после этиотропной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Сигидаев, Алексей Сергеевич

1. Антонова Т.В. Клинические и эпидемиологические проблемы вирусных гепатитов у подростков / Т.В. Антонова // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. СПб., 2002. - С. 17-18.

2. Арутюнян Н.М. Биологические свойства условно-патогенных энтеробактерий выделенных от здоровых и больных людей / Н.М. Арутюнян, A.A. Лалаян, Ю.Т. Алексанян // Микробиология. 2001. - №2. - С.124-125.

3. Асатиани B.C. Ферментные методы анализа / B.C. Асатиани. М.: Наука. - 1969.-740 с.

4. Багрянцева О.В. Возможность использования общего анализа крови для диагностики дисбактериоза кишечника, осложненного бактериемией / О.В. Багрянцева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. - №3. - С. 106-110.

5. Балаян М. С. Вирусные гепатиты / М. С. Балаян, М. И. Михайлов // Энциклопедический словарь. 2-е изд.- М., 1999. - 42 с.

6. Белова Л.М. Мировая фауна и морфофункциональная организация бластоцист (Protista, Rhizopoda) / Л.М. Белова // Тр. ЗИН РАН. 1992. - Т.244. -53 с.

7. Бельмер C.B. Лямблиоз у детей / C.B. Бельмер // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, №3. - С.141-143.

8. Бондаренко В.М. «Острова» патогенности бактерий / В.М. Бондаренко // Микробиология. 2001. - №4. - С.67-74.

9. Бондаренко В.М. Дисбиозы / В.М. Бондаренко, A.A. Воробьев // Микробиология. 2004. - №1. - С.84-92.

10. Бондаренко В.М. Дисбиотические состояния и лечебные мероприятия при них / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева // Вестн. РАМН. -2005. -№12. -С.23-29.

11. Бондаренко В.М. Пробиотики и механизмы их лечебного действия /

12. B.М. Бондаренко, Р.П. Чупринина, Ж.И. Аладышева, Т.В. Мацулевич // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2004. - №3. - С.83-87.

13. Валышев A.B. Факторы персистенции энтеробактерий фекальной флоры при дисбиозах кишечника / А.В.Валышев, Ф.Г. Гильмутдинова, C.B. Фомичева // Микробиология. 1996. - №6. - С. 10-13.

14. Виноградова E.H. Вирусный гепатит С. / E.H. Виноградова. СПб.: Федер. НИИ мед. проблем формиров. здоровья. — 1996. - 24 с

15. Волжанин В.М. Амебиаз / В.М. Волжанин // Руководство по инфекционным болезням. СПб.: Комета, 1996. - С.459-465.

16. Воробьев A.A. Микроэкологические нарушения при клинической патологии и их коррекция бифидосодержащими пробиотиками / A.A. Воробьев, В.М. Бондаренко, Е.А. Лыкова, A.B. Григорьев, Т.М. Мацулевич // Вестник РАМН. 2004. - №2. - С.13-17.

17. Воробьев A.A. Бактерии нормальной микрофлоры: биологические свойства и защитные функции / A.A. Воробьев, Е.А. Лыкова // Микробиология. 1999. - №6. - С. 102-105.

18. Голованова Е.В. Цитокины при первичном билиарном циррозе / Е.В. Голованова // Тер. архив. 2004. - №2. - С.8-11.

19. Грачева Н.М. Пробиотические препарты в терапии и профилактике дисбактериоза кишечника / Н.М. Грачева, В.М. Бондаренко // Инфекц. болезни. 2004. - Т.2. - №2. - С.53.

20. Ефимов Б.А. Характеристика микроорганизмов, колонизирующих кишечник / Б.А. Ефимов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2002. - №5,- С.98-104.

21. Ефимов Б.А. Современные методы оценки качественных и количественных показателей микрофлоры кишечника и влагалища / Б.А. Ефимов, Л.И. Кафарская, В.М. Коршунов // ЖМЭИ. 2002. - №4. - С.72-78.

22. Ешану В.С. Цитокины и их биологические эффекты при некоторых болезнях печени / В.С. Ешану // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. - №5. - С. 11-16.

23. Жданов К.В. Вирусные гепатиты / К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, Д.А. Гусев, К.В. Козлов. СПб.: Фолиант, 2011. - 304 с.

24. Закиров И.Г. Дисбактериоз кишечника при хронических вирусных гепатитах / И.Г. Закиров. Казань, 2003. - 312 с.

25. Звягинцева Т.Д. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение и перспективы лечения / Т.Д. Звягинцева, Е.И. Сергиенко // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. 2003. - №3. - С.70-74.

26. Козлов С.С. Кишечные простейшие и их роль в патологии желудочно-кишечного тракта человека / С.С. Козлов, А.В. Ласкин // СПб.: Гастро., 2006. №1-2. - С.70.

27. Леванова Л.А. Особенности биологических свойств условно-патогенных бактерий, определяющих характер дисбиотических нарушений в составе нормальной микрофлоры толстой кишки / Л.А. Леванова, В.А.

28. Алешкин, A.A. Воробьев, В.А. Леванова, В.М. Бондаренко // Микробиология. 2002. - №5. - С.48-53.

29. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин, Д.А. Гусев. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2006. - 192 с.

30. Онищенко Г.Г. Заболеваемость паразитарными болезнями в Российской федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации / Г.Г. Онищенко // Медицинская паразитология. 2004. - №4. -С.3-102.

31. Отраслевой Стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» / ОСТ91500.11.0004-2003 // Приказ МЗ РФ №231 от 09.06. 2003.

32. Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов / МУК №4.2.735-99 // Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 25.02.1999

33. Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника / А.И. Парфенов // Избранные главы клинической гастроэнтерологии. М.: Анахарсис, 2005. - С.272-276.

34. Радченко В.Г. Печеночная энцефалопатия и дисбиоз толстой кишки: возможные подходы к коррекции / В.Г. Радченко, С.И. Ситкин, П.В.ч

35. Селиверстов, Л.А. Тетерина, Е.А. Чехачева. СПб.: Форте принт, 2011.-51 с.

36. Рахманова А.Г. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) / А.Г. Рахманова, В.А. Неверов, Кирпичникова Г.И. и др. — Кольцово, 2003. — 57 с.

37. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

38. Романенко H.A. Среда обитания человека и паразитарные болезни / H.A. Романенко, Н.С. Малышева. М.: Медицина, 2002. - 63 с.

39. Савицкая К.И. Оценка микроэкологии содержимого толстой кишки у больных хроническим гепатитом / К.И. Савицкая, Е.Ф. Мельникова, A.A. Воробьев, Н.В. Загальская // Вестник Рос. АМН. 2002. - №4. - С.20-23.

40. Сахарова Т.В. Изучение морфологии бластоцист низжих обезьян с помощью световой микроскопии / Т.В. Сахарова, JI.M. Гордеева, В.П. Сергиев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1997. - №2. - С.24-27.

41. Сергеев В.П. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы) / В.П. Сергеев, Ю.В. Лобзин, С.С. Козлов . Руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2008. - 592 с.

42. Сергиев В.П. Паразитарные болезни человека, их профилактика и лечение / В.П. Сергиев, М.П. Лебедева, A.A. Фролова // Эпидемиол. и инф. болезни. 1997. - №2. - С.8-12.

43. Сологуб Т.В. Характер и особенности течения HCV-инфекции у внутривенных потребителей наркотиков / Т.В. Сологуб, H.A. Семеняко, И.А. Шекералиева и др. // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. СПб., 2002. - С.328-329.

44. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты / С.Н. Соринсон. СПб.: ТЕЗА. -1997.-306 с.

45. Соринсон С.Н. Гепатит С: механизмы многолетней персистенции вируса и фазы инфекционного процесса / С.Н. Соринсон, Н.А.Селиванов, О.В. Корочкина, Ю.Е. Жданов и др. // Клиническая медицина. 1997. - Т.75, №10.- С.27-30.

46. Соринсон С.Н. Латентная фаза хронического гепатита С: критерии диагностики и терапевтическая тактика / С.Н. Соринсон, О.В. Корочкина, Ю.Е. Жданов и др. // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. — 1999.- №1(5).- С. 17-21.

47. Тодоров Й. Клинические лабораторные исследования в педиатрии / Й. Тодоров // София, 1968. С. 78.

48. Федорова Е.Р. Микрофлора толстого кишечника у детей, страдающих аллергическими заболеваниями: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Р. Федорова Новгород, 1992. - 20 с.

49. Циммерман Я.С. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника и/или «синдром избыточного бактериального роста» / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. 2005. - №4. - С. 14-22.

50. Циммерман Я.С. О сущности понятия «дисбактериоз» («Дисбиоз кишечника») и о правомерности использования этого термина / Я.С. Циммерман // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. - №1. - С.81-84.

51. Чайка Н.А. Бластоцистоз и СПИД / Н.А. Чайка // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1992. - №4. - С.48-51.

52. Яковлев А. А. Хронические вирусные гепатиты (клинико-лабораторные аспекты) / А.А. Яковлев, Е.Н. Виногрдова, А.Г. Рахманова. -СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002. 290 с.

53. Albrecht H. Blastocystis hominis in human immunodeficiency virus -related diarrhea / H. Albrecht, H. Stellbrink, K. Koperski, H. Greten // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - Vol.30. - N9. - P.909-914.

54. Amin A.M. Blastocystis hominis among apparently healthy food handlers in Jeddan / A.M. Amin // J. Egypt. Soc. Parasitol. 1997. - Vol.27. -P.817-823.

55. Arienti H. Prevalence of enteroparasites in a residence for children in the Cordoba Province, Argentina / H. Arienti // Eur. J. Epidemiol. 2000. - Vol.16. -P.287-293.

56. Aucott J.N. Hepatic iron stainings in chronic hepatitis C patients with low HCV RNA levels: a predictive marker for IFN therapy. / J. Aucott, F. Akiyoshi, M. Sata, Y. Uchimura et al. // Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol.92, № 9. -P.1463-1466.

57. Baker B.S. Recent Effects of iron loading on pathogenicity in hepatitis C virus-infected chimpanzees. / B.S. Baker, S.E. Bassett, A.M. Di Bisceglie, B.R. Bacon et al. // Hepatology. 1999. - Vol.29, №6. - P. 1884-1892.

58. Barnes P.J. Molecular mechanisms of corticosteroids in allergic diseases / P.J. Barnes // Allergy. 2001. - Vol. 56. - Supp.10. - P.928-936.

59. Boreham P. Blastocystis in human and animals: morphology, biology and epizootiology / P. Boreham, D. Stenzel // Adv. Parasitol. 1993. - Vol.32. -P.61-70.

60. Brites C. Blastocystis hominis as a potential cause of diarrhea in AIDS patients / C. Brites, M.G. Barberino, M.A. Bastos // Braz. J. Infect. Dis. 1997. -Vol.1. - N2.-P.91-94.

61. Brumpt E. Blastocystis hominis, sp. et formes voisines / E. Brumpt // Bull. Soc. Pathol. Exot. 1912. - Vol.5. - P.725-730.

62. Buslau M. Variants of hepatitis B, C and D viruses: Molecular biology and clinical significance / M. Buslau, I. Menzel, H. Holzmann, H. Blum // Digestion. 1995. - Vol.56, № 2. - P.85-95.

63. Carbajal J.A. Karyotypic diversity among Blastocystis hominis isolates / J.A. Carbajal, L. Del-Castillo, M.D. Lanusa, J. Villar, R. Borras // Int. J. Parasitol. 1997. - Vol.27. - N8. - P.941-945.

64. Cassidy M. Electron microspory of surface structures of Bl. sp. from different hosts / M. Cassidy, D. Stenzel, P. Boreham // Parasitology. 1994. -Vol.80.-P.505-511.

65. Cimerman S. Prevalence of intestinal parasitic infections in patients with acquired immunodeficiency syndrome in Brazil / S. Cimerman, B. Cimerman, D.S. Lewi // Int. J. Infect. Dis. 1999. - Vol.3. - N4. - P.203-206.

66. Cirioni O. Prevalence and clinical relevance of Blastocystis hominis in diverse patient cohorts / O. Cirioni, A. Giacometti, D. Drenaggi, F. Ancarani, G. Scalise //Eur. J. Epidemiol. 1999. - Vol.15. - P.389-393.

67. Clark C.G. Methods for cultivation of luminal parasitic protists of clinical importance / C.G. Clark, L.S. Diamond // Clinical Microbiology Reviews. -2002.- Vol.15. -P.329-341.

68. Collins M.D. Probiotics, prebiotics and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut / M.D. Collins, G.R. Gibson // Am J ClinNutr. 1999. - Vol.69. -P.l052-1057.

69. Cotte C. Hymenolepis nana. 45-year-old refugee from the Kosovo region with epigastric pain and detection of Hymenolepis nana and Blastocystis hominis in the stool / C. Cotte, J. Blum // J. STD AIDS. 1993. - Vol.10. - P.780-784.

70. Debat Z. Postcystis development of Blastocystis hominis / Z. Debat // Parasitol. Res. 1995. - Vol.85. - P.437-440.

71. Devera R. Blastocystis hominis in patients at the Ruiz y Paez University Hospital from Bolivar City, Venezuela / R. Devera, B. Azacon, M. Jimenez, G. Puños, V. Velasquez // Bol. Chil. Parasitol. 1998. - Vol.53. - P.65-70.

72. Devera R. Cerdos como reservónos de Blastocystis spp. en una comunidad rural del Estado Bolívar, Venezuela / R. Devera, I. Requena, V. Velásquez, H. Castillo, R. González // Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 1999. - Vol. 17. - P.422.

73. Doyle P.W. Epidemiolodgy and pathogenicity of Blastocystis hominis / P.W. Doyle, M.M. Helgason, A.R. Russo, S.L. Stoun, M.E. Taplin// J. Clin. Microbiol. 1990. - Vol.28. - P.l 15-121.

74. Duda A. Detection of Blastocystis sp. in domestic dogs and cats / A. Duda, D.J. Stenzel, P.F. Boreham, A. Shiotani, D.Y. Graham // Vet. Parasitol. -1998.-Vol.31.-P.9-17.

75. Dumoutier L. A second hepatitis C virus-encoded protease / L. Dumoutier, A. Grakowi, D.W. McCourt, C. Wychowski et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 1993. - Vol.90. - P. 10583-10587.

76. Eckburg P.B. Diversity of the human intestinal microbial flora / P.B. Eckburg, E.M. Bik, C.N. Bernstein // Scince. 2005; 308. - P. 1635-1638.

77. E1-Zayadi A.-R. Hepatitis C comorbidities affecting the course and response to therapy / A.-R. El-Zayadi // World J. Gastroenterol. 2009. — Vol. 15. -P. 4993-4999.

78. Floch M. Probiotics and functional foods in gastrointestinal disorders / M. Floch, J. Hong-Curtiss // Curr. Gastroenterol. Rep. 2001. - Vol.3. - P.343-350.

79. Garavelli P. Blastocystis: a new disease in the acquired immundeficiency syndrom / P. Garavelli // Int. S. STD. AIDS. 1990. - P.134-135.

80. Garavelli P. Genomic polymorphism among Blastocystis hominis strains and development of subtype-specific diagnostic primers / P. Garavelli, L. Scaglione, R. Bicocchir, M. Libanere // Mol. Cell. Prob. 1998. - Vol.12. - N3. -P.153-159.

81. Garavelli P. Blastocystis: a new disease in patients with leukemia / P. Garavelli, L. Scaglione, M. Rossi, R. Bicocchir, M. Libanere // Haematologica. -1991.-Vol.76.-P.76-80.

82. Garavelli P. Blastocystis in Italy / P. Garavelli, L. Scaglione, M. Rossi, R. Bicocchir, M. Libanere // Ann. Parasit, hum. comp. 1989. - Vol.64. - P.391-395.

83. Garavelli P.L. Endoscopy of blastocystosis (Zierdt-Garavelli Disease) / P.L. Garavelli, L. Scaglione, A. Merighi, M. Libanore // Italian Journal of Gastroenterology. 1992. - Vol.24. - P.206.

84. Gelfand J.M. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study / J.M. Gelfand, A.B. Troxel, J.D. Lewis, S.K. Kurd, D.B. Shin, X. Wang, DJ. Margolis, B.L. Strom // Arch. Dermatol. 2007. - 143(12). -P. 1493-9.

85. Gladman D.D. Clinical and Genetic Registries in Psoriatic Disease / D.D. Gladman, P. Rahman, G.G. Krueger, P.J. Mease, A.A. Qureshi // J Rheumatol. 2008 Jul; 35(7) P. 1458-1463.

86. Guyader D. Liver iron is a surrogate marker of severe fldrosis in CHC / D.Guyader, A.Thirouard, H. Erdtmann et al. // J. of Hepatology. 2007. - Vol.46, № 4. - P.587-595.

87. Hellard M.E. Prevalence of enteric pathogens among community based asymptomatic individuals / M.E. Hellard, M.I. Sinclair, G.G. Hogg, C.K. Fairley // J. Gastroenterol Hepatol. 2000. - Vol.15. - P.290-293.

88. Horiki N. Epimiologic survey of Blastocystis hominis infection in Japan / N. Horiki, M. Maruyama, Y. Fujita, T. Yonekura, S. Minato, Y. Kaneda / American J. of Tropical Medicine and Hygiene. 1997. - Vol.56. - P.370-374.

89. Horton J. Treatment of parasitic diseases / J. Horton // Parasitology. -Cambridge University Press. 2000. - P. 113.132.

90. Hunter J.O. A review of the role of the gut microflora in irritable bowel syndrome and the effects of probiotics / J.O. Hunter, J.A. Madden // Br.J.Nutr. -2002. 88(suppl.l). - P.67-72.

91. Hussain R. Significantly increased Ig G2 subclass antibody levels to Blastocystis hominis in patients with irritable bowel syndrome / R. Hussain, W.

92. Jaferi, S. Zuberi, R. Baqai, N. Abrar, A. Ahmed, V. Zaman // American J. of Tropical Medicine and Hygiene. 1997. - Vol.56. - P.301-306.

93. Imawari M. Pathogenesis of viral hepatitis / M. Imawari // Asian Med. J. 1999.-Vol.42, №4.-P. 178-183.

94. Jeddy T.A. Blastocystis hominis complicating ulcerative colitis / T.A. Jeddy, G.H. Farrington / J. Soc. Med. 1991. - Vol.84. - P.623.

95. Jelinek T. The role of Blastocystis hominis as a possible intestinal pathogen in travelers / T. Jelinek, G. Peyerl, T. Loscher, F. Sonnenburg, H.D. Nothdurft // J. Infect. 1997. - Vol.35. - P.63-66.

96. Kain K.C. Epidemiology and clinical features associates with Blastocystis hominis / K.C. Kain, M.A. Noble, HJ. Freeman, R.L. Barteluk // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2010. - Vol.5. - P.234-244.

97. Kaneda Y. Ribodemes of Blastocystis hominis isolated in Japan / Y. Kaneda, N. Horiki, XJ Cheng, Y. Fujita, M. Maruyama, H. Tachibana // Am. J. Trop. Medicine. 2001. - 65. - P.393-396.

98. Keenan T.W. DNA polymorphism reveales by arbitrary primers polymerase chain reaction among Blastocystis strains isolated from humans, achicken and a reptile / T.W. Keenan, C.H. Zierdt // J. Eukaryot. Microbiol. 1996. -Vol.43.-N2.-P.127-130.

99. Kelly D. Commensal gut bacteria: mechanism of immune modulation / D. Kelly, S. Conway, R. Aminov // Trends Immunol. 2005. - Vol.26. - P.326-333.

100. Kevin S. Molecular phylogenies of Blastocystis isolates from different hosts: implications for genetic diversity, identification of species, and zoonosis / S. Kevin, F. Dufernez, D. Gerbod // J Clin Microbiol. 2005. -43(1). - P. 348 - 55.

101. Kobayashi J. Prevalence of intestinal parasitic infection in five farms in Holambra, San-Paulo, Brazil / J. Kobayashi, H. Hasegawa, A.A. Forli, N.F. Nishimura, A. Yamanaka, T. Shimabukuro // Rev. Inst. Med. Trop. 1995. -Vol.37.-P.13-18.

102. Konig G. Blastocystis hominis in animals: incidence of four serogroups / G. König // Zentral. Bacteriol. 1997. - Vol.286. - N3. - P.435-440.

103. Kruger K. Blastocystis hominis als seltener arthritogener Erreger / K. Kruger, I. Kamilli // Z. Rheumatol. 1994. - Vol.53. - N2. - P.83-85.

104. Lakhanpal S. Reactive arthritis from Blastocystis hominis / S. Lakhanpal, S.B. Cohen, R.M. Fleischmann // Arthritis and Rheumatism. 1991. -Vol.34.-P.251-253.

105. Landry P. Routine cases in intestinal parasitology / P. Landry, M. Saanen // Schweiz Med. Wochenschr. 1997. - Vol.29. - P.535-540.

106. Lanusa M.D. Description of an improved metod for Blastocystis hominis culture and axenization / M.D. Lanusa // Parasitol. Res. 1997. - Vol.83. -N1. - P.60-63.

107. Leroux-Roels G. Lymphoproliferative responces to hepatitis C virus core El, E2, and NS3 in patients whith chronic hepatitis C infection treated with interferon alfa / G.A. Leroux-Roels, Esquivel, R. De Leys et al. // Hepatology. -1996.-Vol.23.-P.8-16.

108. Lewis S.J. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time / SJ. Lewis, K.W. Heaton // Scand. J. Gastroenterol. 1997. - 32 (9): 920-4.

109. Maggi P. Intestinal protozoa in HIV-infected patients in Apulia, South Italy / P. Maggi, O. Brandonisio // Epidemiol Infect. 1999. - Vol.123. - P.457-462.

110. Mansour M.J. The Blastocystis hominis / MJ. Mansour, S. Poucell, J. Patherton, P. Valencia // New York. 1995. - 236 p.

111. Martineiii A.L. Hepatic stellate cells in hepatitis C patients: relationship with liver iron deposits and severity of liver disease / A.L. Martinelli, L.N. Ramalho, S. Zucoloto // J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol.19, №1. -P.91-98.

112. Mathewson I.I. Variation in the cysts morphology of Blastocystis hominis / I.I. Mathewson, B.M. Salameh, G.L. DuPont, Z.D. Jaing, A.S. Nelson, R. Arduino // Parasitol. Res. 1998. - Vol.83. - P.306-308.

113. Matsumoto I. Light microscopical appearance and infrastructure of Blastocystis hominis, an intestinal parasite of man / I. Matsumoto, M. Iamada, I. Ioshida//Zentral. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. 1987. - Vol.264. - P.379-385.

114. Mercado R. Blastocystis hominis: frequency of infection in ambulatory patients from the northern section of Santiago, Chile / R. Mercado, B. Arias // Bol. Chil. Parasitol. 1991. - Vol.46. - P.30-32.

115. Mercado R. Seasonal variation of intestinal protozoa infections in outpatients of the north section of Santiago, Chile / R. Mercado, J. Otto, M. Perez, M. Jimenes // Bol. Chil. Parasitol. 1999. - Vol.54. - P.41-47.

116. Moe K.T. Development of Blastocystis hominis cysts into vacuolar forms in vitro / K.T. Moe // Parasitol Res. 1997. - Vol.85. - N2. - P.103-108.

117. Moe K.T. Cytopathic effect of Blastocystis hominis after intramuscular inoculation into laboratory mice / K.T. Moe, M. Singh, P. Gopalakrishnakone, L.C. Ho, S.W. Tan, X.Q. Chen, E.H. Yap // Parasitology Research. 1998. - Vol.84. - P.450-454.

118. Monis P.T. Molecular biology techniques in parasite ecology / P.T. Monis, R.H. Andrews, C.P. Saint// International Journal for Parasitology. 2002. -Vol.32. -P.551 -562.

119. Muller H.E. Four serologically different groups within the species Blastocystis hominis / H.E. Muller // Zentralbl. Bakteriol. 1994. - Vol.280. -P.403-408.

120. Nagler J. Blastocystis hominis in inflammatory bowel disease / J. Nagler, M. Brown // J. Clin. Gastroenterol. 1993. - Vol.16. - N2. - P.109-112.

121. Napoli J. Progressive liver injury in chronic Hepatitis C infection correlates with increased intrahepatik expression of Th-1-associated cytokines / J. Napoli, G.A. Bishop, P.H. McGuinnes et al. // Hepatology. 1996. - Vol.24. -P.759-765.

122. Ng G.C. Axenic culture of Blastocystis isolates in monophasic medium and speciation by karyotypic typing / G.C. Ng, L.C. Ho, M. Singh, A.L. lap, K.T. Moe // Parasitol. Res. 1996. - Vol.82. - N2. - P.165-169.

123. Nimri L. Intestinal colonization of symptomatic and asymptomatic schoolchildren with Blastocystis hominis / L. Nimri, R. Batchoun // J. Clin. Microbiol. 1994. - Vol.32. - P.2865-2876.

124. Ozyurt M. Molecular epidemiology of Blastocystis infections in Turkey / M. Ozyurt, O. Kurt, K. Molbak, H. Nielsen // Department of Microbiology and Clinical Microbiology, Gulhane Military Medical Academy. -2008. Sep;57(3). - P.300-306

125. Pakand M. Occurrence of Blastocystis sp. in pigs / M. Pakand // Parasitol. Res. -1991. Vol.38. -N4. - P.297-301.

126. Person J.R. Autointoxication revisited / J.R. Person, J.D. Bernhard // J Am Acad Dermatol.- 1986. Vol.15. - P.559-563.

127. Philips B.P. Blastocystis hominis: pathogenic potential in human patients and in gnotobiotes / B.P. Philips, C.H. Zierdt // Exp. Parasitol. 1976. -Vol.39.-P.358-364.

128. Pietrzak A. Chronic hepatitis C is mild in menstruating women / A. Pietrzak, G. Chodorowska, J. Urban, M. Sartori, S. Andorno, C. Rigamonti // J Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 15, № 12. - P. 1411 -1417.

129. Prasad K.N. Identification of enteric pathogens in HIV-positive patients with diarrhoea in northern India / K.N. Prasad, V.L. Nag, T.N. Dhole, A. Ayyagari // J. Health. Popul. Nutr. 2000. - Vol.18. - N1. - P.23-26.

130. Rosenberg E.W. Microorganisms / E.W. Rosenberg, P.W. Noah // J. natl. Med Assoc. 1994. - Vol.86. - P.305-310.

131. Sartori M. Evaluation of iron status in patients with chronic hepatitis C / M. Sartori, S. Andorno, G. La-Terra et al. // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1998. Vol.30, №4. - P.396-401.

132. Sherchand J.B. Intestinal parasites in children and adults with and without abdominal discomfort from the Kathmandu area of Nepal / J.B. Sherchand, S. Larsson, M.P. Shrestha // Trop. Gastroenterol. 1996. - Vol.17. - P. 15-22.

133. Shlim D. Blastocystis hominis in Kathmandu, Nepal / D. Shlim // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol.28. - P. 1419.

134. Simmonds P. Clinical relevance of hepatitis C virus genotypes / P. Simmonds // Gut. 1997. - Vol.40, № 3. -P.291-293.

135. Singh M. Axenic culture of reptilian Blastocystis isolates in monophasic medium and speciation by karyotypic typing / M. Singh, L.C. Ho, A.L. Yap, G.C. Ng, S.W. Tan, K.T. Moe, E.H. Yap // Parasitology Research. -1996.-Vol.82.-P. 165-169.

136. Singh M. Elucidation of the life cycle of the intestinal protozoan Blastocystis hominis / M. Singh, K. Suresh, L.C. Ho, G.C. Ng, E.H. Yap // Parasitology Research. 1995. - Vol.81. - P.446-450.

137. Soledad Gomez M. Intestinal parasitism protozoa and helminthes — in primates at the Barcelona Zoo / M. Soledad Gomez, M. Gracenea, I. Montoliu, C. Feliu, A. Monieon, J. Fernandez, C. Ensenat // J. Med. Primatol. - 1996. -Vol.25.-P.419-423.

138. Steinmann E. Ätiologie von Durchfallserkrankungen bei immunkompetenten und HIV-positiven patienten / E. Steinmann, A. di Gallo, S. Rüttimann, J. Loosli, U.C. Dubach // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. 1990. - Vol.120. - P. 1253-1256.

139. Stenzel D.J. Blastocystis hominis revisited / DJ. Stenzel, P.F. Boreham // Clin. Microbiol. Rev. 2008. - Vol.9. - №4. - P.563-584.

140. Stenzel D.J. Ultrastructure of Blastocystis hominis in human stool samples / DJ. Stenzel, P.F. Boreham, R.M. McDougall // International Journal for Parasitology. -1991. Vol.21. - P.807-812.

141. Storgaard J.D. Human parasite finds taxonomic home / J.D. Storgaard, M.L. Sogin, D.D. Leipe, C.G. Clark // Nature. 1996. - Vol.380. - P.398.

142. Sui J. 16S ribosomal DNA analysis of faecal lactobacilli composition of human subjects consuming a probiotic strain Lactobacillus acidophilus NCFM / J. Sui, S. Leighton, F. Busta // J. Appl Microbiol. 2002; 93(5). - P.907-912.

143. Suresh K. Tubulovesicular elements in Blastocystis hominis from the caecum of experimentally-infected rats / K. Suresh, S.Y. Chong, J. Howe, L.C. Ho,

144. G.C. Ng, E.H. Yap, M. Singh // International Journal for Parasitology. 1995. -Vol.25.-P.123-126.

145. Suresh K. Ultrastructural changes during in vitro encystment of Blastocystis hominis / K. Suresh, J. Howe, S.Y. Chong, G.C. Ng, L.C. Iio, A.K. Log, N.P. Ramachandran, E.H. Yap, M. Singh // Parasitology Research. 1994. -Vol.80. - P.327-335.

146. Suresh K. A multiple fission-like mode of asexual reproduction in Blastocystis hominis / K. Suresh, J. Howe, G.C. Ng // Parasitol. Res. 1994. -Vol.80.-N6.-P.523-527.

147. Suresh K. In vitro encystment and experimental infections of Blastocystis hominis / K. Suresh, G.C. Ng, N.P. Ramachandran, L.C. Ho, E.H. Yap, M. Singh // Parasitology Research. 1993. - Vol.79. - P.456-460.

148. Tan K.S. Current Views on the Clinical Relevance of Blastocystis spp. / K.S. Tan , H. Mirza , J.D. Teo , B. Wu , P.A. Macary // Curr. Infect. Dis. Rep. -2010.-Vol. 12. №1. -P.28-35.

149. Tan K.S. New insights on classification, identification, and clinical relevance of Blastocystis spp. / K.S. Tan // Clin. Microbiol. Rev. 2008. - Vol. 21. - №4. -P.639-665.

150. Taylor D.N. Polymicrobial etiology of travellers diarrhoea / D.N. Taylor, P. Echeverria, M.J. Blaser, C. Pitarangsi, N. Blacklow, J. Cross, B.G. Weniger//Lancet. 1995. - Vol.16. - P.381-385.

151. Temmreman R. Identification and antibiotic susceptibility of bacterial isolates from probiotic products / R. Temmreman // Int J Food Microbiol. 2003. -Vol.81(l). - P.l-10.

152. Vassalos C.M. Differences in clinical significance and morphologic features of Blastocystis sp. subtype 3 // C.M. Vassalos, G. Spanakos, E. Vassalou,

153. C. Papadopoulou, N. Vakalis // Clin. Microbiol. Rev. 2010. - Vol. 133. - №2. -P.251-258.

154. Vdovenko A.A. Blastocystis hominis: origin and significance of vacuolar and granular forms / A.A. Vdovenko // Parasitol. Res. 2000. - Vol.86. -P.8-10.

155. Villar D.J. Ultrastructure of Blastocystis hominis in human stool samples / D.J. Villar, P.F. Boreham, R. McDoygall // Int. J. Parasitol. 1998. -Vol.21. - №7. - P.807-812.

156. Yoshikawa H. Genomic analysis of Blastocystis hominis strains isolated from two long-term health care facilities / H. Yoshikawa, N. Abe, M. Iwasawa, S. Kitano, I. Nagano, Z. Wu, Y. Takahashi // J. Clin. Microbiol. 2000. -Vol.38.-P.1324-1330.

157. Yoshikawa H. Ultrastructural and phylogenetic studies on Blastocystis isolates from cockroaches / H. Yoshikawa, Z. Wu, J. Howe, T. Hashimoto, N. Geok-Choo, K.S. Tan // J. Eukaryot Microbiol. 2007. - Vol. 54. - № 1. - P.33-37.

158. Yoshikawa H. Genomic polymorphism among of Blastocystis hominis strains and develpment of subtype-specific diagnostic primers / H. Yoshikawa, I. Nagano, Z. Wu, E.H. Yap, M. Singh, Y. Takahashi // Mol. Cel. Probes. 1998. -Vol.12.-№3.-P.153-159.

159. Zaki M. Postcystis development of Blastocystis hominis / M. Zaki, M. Manzoor, J. Howe, M. Ng // Parasitol.Res. 1994. - Vol.85. - P.437-440.

160. Zaman V. Variation in the cyst morphology of Blastocystis hominis / V. Zaman, J. Howe, M. Ng, M. Zaki, M. Manzoor // Parasitol Res. 1997. - №3. -P.306-308.

161. Zaman V. infrastructure of Blastocystis hominis cysts / V. Zaman, J. Howe, M. Ng, M. Zaki, M. Manzoor // Parasitol Res. 1995. - №6. - P.465-469.

162. Zdero M. Parasitosisen una peblacion adulta con trastornos gastrointestinales cronicos / M. Zdero // Acta Gastoenterol. Latinoam. 1997. -Vol.27. - P.67-73.

163. Zierdt C.H. Blastocystis hominis past and future / C.H. Zierdt // Clin. Microbiol. Rev. - 1991. - Vol.4. - P.61-79.

164. Zierdt C.H. Blastcystis hominis an intestinal protozoa parasite of man / C.H. Zierdt // Publ. Hlth. Lab. 1973. - Vol.36. - P.147-161.

165. Zierdt C.H. Blastocystis hominis, a longmisunderstood intestinal pathogen / C.H. Zierdt // Parasitol. Taday. 1988. - Vol.4. - P.15-19.

166. Zierdt C.H. Ultrastructure and light microscope appearance of Blastocystis hominis in a patient with enteric / C.H. Zierdt // J. Parasitenk. 1976. -Vol.50. - P.277-283.

167. WHO. Viral hepatitis: report by the Secretariat World Health Assembly and Executive Board resolutions on blood safety and availability, A63/15 / World Health Organization // Geneva: WHO. 2010. - Provisional agenda item 11.12. - P. 1-3.

168. WHO. Report of the Commission on Intellectual Property Rights, Innovation and Public Health / World Health Organization // Geneva: WHO. -2006.-P.3-15.