Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности острого лимфобластного лейкоза у детей Пермского региона

На правах рукописи

Р Г Б ОД 1 з МАЙ 1996

БОРИСОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ ПЕРМСКОГО РЕГИОНА

14.00.09 - педиатрия

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.П.Корюкина; доктор медицинских наук, профессор Н.В.Зайцева.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Закс. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Махонова;

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник А.А.Басистова

Ведущая организация - НИИ детской гематологии МЗиМЛ РФ.

Защита состоится "//" С-МсЯ_1996 г. в^?' часов н;

заседании диссертационного Совета Д 001.24.01 в НИИ педиатри! РАМН по адресу: 117963 г.Москва, Ломоносовский проспект, 26/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатри! РАМН.

Автореферат разослан "//" А/(34 1996 г.

Ученый секретарь специализированного диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Р.Н.Рылеев;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в развитых странах мира и в России отмечается особый интерес к проблеме лейкозов у детей. Рост числа таких больных, тяжесть клинических проявлений, сложность терапии и частые летальные исходы делают проблему лейкемий одной из самых актуальных в педиатрии ( Кошель И.В., 1985; Шулер Д., 1994; Румянцев А.Г. с соавт., 1995; Birch J.M., 1983; Fink F.М., 1991; Chessels J.M., 1992 ).

Sa последние 15 лет в мире на 20% выросло число детей, больных злокачественными новообразованиями ( Владимирская Е.А. с соавт., 1985; Ковалева Л.Г., 1990; Bernands J., 1982; Gale R., 1986; Cresanta J.L., 1992). Первое место в структуре данной заболеваемости, по данным Аксель Е.М. с соавт. (1994), занимают гемобластозы - 52,81, наиболее часто из которых у детей встречается острый лимфобластный лейкоз - в 30,2Z - 56Х случаев ( Champí in R. et al, 1989; Abshire T.C.et al, 1992; Pul Ch.-H., 1994 ).

Пермская область является территорией с высокоразвитой промышленностью и относится к регионам со значительным экологическим прессингом ( Пушкарева М.В., 1995). Интересным было бы изучить влияние и взаимосвязь фактора повышенного химического загрязнения внешней среды с частотой лейкемий у детей. Это позволило бы в свою очередь обратить внимание на профилактические мероприятия на территориях особого технологического и социального характера, а также предложить систему наблюдения за детьми для раннего выявления лейкозов и предотвращения их развития.

В целом наиболее опасными и тропными к системе кроветворения являются такие вещества, как бензол, этилбензол, хлорпроизводные бензола (хлорбензол, дихлорбензол), хлорор-ганические пестициды, гексахлорциклогексан, дихлордифенил трихлорэтая, гексаметилендиамин, ароматические углеводороды (ксилол, фенол, толуол, стирол).

Другим вопросом для изучения является сравнение основных клинических и лабораторных признаков заболевания на про-

тяжении ряда лет, а также анализ особенностей течения острого лимфабластного лейкоза ( СШ1 ) у детей нашего региона.

Малоизученной является проблема динамики клинико-лабораторных признаков в остром периоде и на разных этапах ремиссии. Выявление характерных черт и особенностей могли бы конкретизировать прогноз заболевания, объяснить в какой-то мере причину неблагоприятных исходов лейкемии у тех или иных детей.

Достижением последнего времени является разработка новых технологий лечения лейкозов у детей ( Дурнов Л.А., 1991; Махонова Л.А. с соавт., 1991; Пинкель Д., 1991; Advaani S.H. et al, 1992; Buendia H. et al, 1992).

Новые технологии включают в себя изменение подходов к терапии, унифицированные схемы лечения химиотерапевтическими средствами фирм-производителей с решением целого ряда организационно-технических вопросов, единую идеологию лечения и особую подготовку персонала.

Одним из современных вариантов терапии является лечение ОЛЛ по протоколам программы BFM-90 ( Берлин - Франкфурт -Мюнстер, 1990 год), принятой во многих клиниках ряда государств мира и применяемой в течение 5 лет з 12 городах России ( Румянцев А.Г. с соавт.,1994; Castan M.B., 1990; Pinkel D., 1992; Souillet 6.et al., 1992 ).

Город Пермь и детское отделение Пермского областного онкологического диспансера входит в их число, с 1990 года при участии областной администрации, органов здравоохранения и активной помощи детской гематологической клиники г.Дюссельдорфа ( Германия) была внедрена эта новая технология лечения острых лимфобластных лейкозов у детей.

Представляется актуальным сравнение результатов лечения ОЛЛ по традиционным схемам и протоколам BFM-9Q.

Все это позволило определить цели и сформулировать задачи настоящей работы.

Делью работы является повышение эффективности терапии острых лимфобластных лейкозов у детей на основе изучения распространенности, факторов риска и клинико-гематологичес-ких особенностей в разные периоды болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние экологических факторов на частоту встречаемости и динамику новообразований, онкопатологии и лейкемии у детей в Пермском регионе.

2. Выяснить клинико-гематологические особенности острого лимфобластного лейкоза у детей за последние 15 лет (1980-1984 и 1990-1994 годы).

3. Определить особенности динамики острого периода и становления ремиссии при остром лимфобластном лейкозе у детей в зависимости от вида тералии (традиционная полихимиотерапия и протоколы в™-90).

4. Показать эффективность новой технологии лечения острого лимфобластного лейкоза у детей.

Научная новизна:

Впервые проанализирована динамика заболеваемости острыми лейкозами и другими новообразованиями у детей в Пермском регионе и показана ее связь с уровнем и характером химического загрязнения окружающей среды.

Выявлены факторы риска ( экологическое неблагополучие, возраст 3-? лет, мужской пол, наличие профвредностей у родителей, отягощенная по онкологической патологии наследственность, заболевания системы крови в анамнезе) и клинико-гема-тологические особенности ( увеличение числа среднетяжелых форм, лейкопенических вариантов, уменьшение числа поражения дыхательной системы) острого лимфобластного лейкоза у детей в сравнительном аспекте с интервалом в 10 лет.

При сравнительной оценке эффективности ранее применявшихся схем полихимиотералии и современного лечения по протоколам программы ВРМ-90 показано положительное воздействие новой технологии тералии на динамику основных клинических симптомов и ключевых гематологических показателей у детей с острым лимфобластным лейкозом.

Доказано положительное влияние современной схемы терапии острого лимфобластного лейкоза у детей на развитие ремиссии и ее длительность в виде увеличения срока средней продолжительности ремиссии на 38 мес при снижении летальности в 2 раза, что позволяет говорить о возможности полного выздоровления у 58% больных острым лимфобластным лейкозом

при условии применения новых технологий лечения.

Практическая ценность работы и пути ее реализации

Выявленные в результате исследований факторы риска развития острого лимфобластного лейкоза у детей в Пермском регионе ( возраст 3-? лет, мужской пол, наличие профвредностей у родителей, отягощенная по онкологической патологии наследственность, заболевания системы крови в анамнезе) позволяют выделить группу риска среди детского населения, требующую пристального наблюдения педиатров и онкогематологов.

Применена новая технология лечения ОЛЛ у детей по протоколам программы ВРМ-90 и показаны ее преимущества и более высокая эффективность в нормализации основных клинико-гематологических признаков заболевания, в снижении летальности и получении более длительной и стойкой клинико-гематологической ремиссии у детей с ОЛЛ с возможностью полного выздоровления при данной патологии. Даны практические рекомендации по диспансерному наблюдению детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии.

. Примененная новая технология лечения острого лимфобластного лейкоза у детей по программе ВВЬЭО используется в практической деятельности врачей детского отделения Пермского областного онкологического диспансера, гематологических отделений областной детской больницы и ДКВ N 9 и в поликлиниках г.Перми и Пермской области; включена в учебный курс для студентов на кафедрах детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней N 1, пропедевтики детских болезней, фармакологии, онкологии Пермской государственной медицинской академии; используется при проведении научных исследований.

Материалы диссертации обсуждены на двух городских клинических конференциях педиатров, на заседании Ассоциации детских врачей Пермской области, на симпозиумах в Минске и Владивостоке по проблемам онкогематологии, на XXI Всемирном конгрессе педиатров в Каире ( 1995 г.); по результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе изданы методические рекомендации Пермского областного управления здравоохранения " Раннее выявление злокачественных опухолей у детей в условиях поликлиники " ( Пермь, 1995 г.).

Новую технологию лечения острого лимфобластного лейкоза у детей по программам ВВ1-90 рекомендуется внедрять в практическую деятельность онкогематологических отделений, детских поликлиник, научно-исследовательских институтов, в учебный процесс медицинских вузов.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы собственного исследования, заключение, выводы, рекомендации практическому здравоохранению, список литературы. Материал диссертации изложен на 161 листе машинописи, содержит 3 таблицы, 43 рисунка, 3 фотографии, 3 клинических примера, список литературы включает 178 названий работ, из них отечественных авторов - 109, иностранных - 69.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование и лечение в детском отделении Пермского областного онкологического диспансера 145 детей с острым лимфобластным лейкозом в периоды с 1980 по 1983 годы ( 58 чел., группа А) и с 1991 по 1994 годы С 87 чел., группа Б).

Для определения эффективности новой технологии лечения ОДЛ отобраны с интервалом в 10 лет две однотипные группы больных, сравнивались между собой основные клинико-лабораторные параметры, проводилось наблюдение за детьми в катам-незе.

Дана сравнительная оценка клинико-лабораторных данных у детей обеих групп в первый острый период ОЛЛ, в периоде становления ремиссии, прослежены исходы заболевания на протяжении 5-15 лет.

Кроме того, проведен анализ демографической ситуации в Пермском регионе, заболеваемости ( онкологическими заболеваниями, гемобластозами, в том числе лейкемиями) по статистической отчетности ( форма 12,35), а также оценка выбросов промышленных предприятий г.Перми и Пермской области с расчетом средневзвешенного коэффициента опасности выбросов и картографическое распределение основных канцерогенных веществ.

В работе применены общепринятые клинико-лабораторные методы обследования, определение группы крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, по показаниям - рентгенологическое исследование других органов, УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости.

Кроме того, проводили стернальные пункции с морфологическим и цитохимическим исследованием костного мозга : маркерные реакции на миелопероксидазу ( методом Кваглино в модификации Р.П.Нарциссова), содержание фосфолипидов - в реакции с Суданом черным ( по Shechan и Storey ), определение активности альфа-нафтилацетатэстеразы по Пирсу, определение активности кислой фосфатазы по Пирсу, определение содержания гликогена в ШИК - реакции (Шифф-Йодная Кислота) по Мак-Ману-су ( Морозова В.Т., 1977; Кисляк Н.С. с соавт., 1985 ).

Была также проведена трепанобиопсия, результаты оценивались в детской гематологической клинике Г.Дюссельдорфа.

Для лечения пациентов в 1980-1983 годах были использованы принятые в те годы схемы полихимиотерапии, разработанные в отделении детской онкогематологии ВОЩ СССР ( Перевод-чиковаН.И., 1977).

Терапия детей с ОМ с 1990 года в детском отделении Пермского областного онкологического диспансера проводилась по протоколам программы BFM-90.

Для профилактики нейролейкоза применяли дистанционную гамма-терапию на область головного мозга в дозе 12-25 Гр.

При статистической обработке материала использованы общепринятые методы вариационной статистики с определением средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки среднего квадратичного отклонения, достоверности по критерию Стьюдента, определение корреляции и альтернативное варьирование по И.А.Ойвину ( Монцевичуте-Эринге-неЕ.В., 1964 ). Расчеты проведены с использованием ПЭВМ AT-XT International Business Mashins.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пермь и Пермская область относятся к регионам интенсивного промышленного производства. Здесь располагается значительное число предприятий нефтехимии, металлохимии, значительно загрязняющих окружающую среду опасными поллютантами. В спектре отходов производства, попадающих в атмосферный воздух, много веществ, содержание которых намного превышает ПДК, в том числе канцерогенные и гематотоксические соединения. Причем при снижении числа валовых выбросов суммарный коэффициент их опасности раеет.

Одной из самых неблагополучных территорий с выраженным экологическим прессингом является сам город Пермь и такие крупные города области, как Березники, Краснокамск, Кизел и др. Основная часть нашего региона относится к 1-3 рангу при оценке экологического неблагополучия, что свидетельствует о высоких концентрациях на территории области таких опасных веществ, как диоксид азота, толуол, сернистый ангидрид, углеводороды. Хотя большинство из поллютантов обладают полит-ропным действием на организм, по степени гематотоксического воздействия можно выделить ьысокоагрессивные (анилин, мета-и нитросоединения, изомерные пара- и метанитрохлорбензолы, аминотолуолы), умеренно агрессивные ( нитробензол, ортонит-рохлорбензол, динитротолуол, тринитротолуол и др.) и менее агрессивные ( пара- и метанитротолуолы, ортохлорпаранитроа-нилины и др.). Происходящие при этом воздействии изменения со стороны системы крови достаточно специфичны.

Становится понятным, что в Пермском регионе имеется высокий уровень заболеваемости онкопатологией среди детского населения с большим удельным весом гемобластозов ( 47% от общего числа случаев - выше, чем в среднем по России ( Аксель Е.М., 1994), среди которых у детей преобладает острый лимфобластный лейкоз.

При сравнении уровня распространенности онкозаболеваний, а в том числе лейкемий, нами выявлена отчетливая положительная корреляция между местом проживания и частотой данной патологии.

С нашей точки зрения, необходимо учитывать роль зколо-

гического фактора в возникновении гемобластозов, а оздоровление окружающей среды является тем резервом, который бы способствовал снижению числа больных этими заболеваниями. На экологически неблагополучных территориях особенно должна быть повышена настороженность педиатров в плане своевременного выявления онкозаболеваний у детей, в том числе и лейкемии.

Нами обследовано и проведено лечение по различным методикам ( традиционные схемы терапии, ранее принятые в наши стране, и лечение по новым протоколам программы вга-ЭО - соответственно группы А и В ) 145 детей с ОЛЛ в возрасте от 4 месяцев до 14 лет, находившихся в детском отделении Пермского областного онкологического диспансера в периоды с 1980 по 1994 годы. Сравнивались между собой основные клинико-лабораторные параметры, проводилось наблюдение за детьми в катам-незе.

При сопоставлении с литературными данными ( Махонова Л.А., 1995; Румянцев А.Г. с соаЕт., 1995) и проведении сравнения особенностей клинического течения ОЛЛ у детей выявлено, что среди больных достоверно превалировали мальчики (более характерно для группы Б), большинство было в возрасте с 3 до 7 лет (43,5%) ( рис. 1). За анализируемые 10 лет не произошло изменения в возрастном составе больных .

Нами отмечен факт одинаковой частоты встречаемости данного заболевания у детей с О (I) и А (II) группами крови, то есть принадлежность крови к этим группам можно считать одним из факторов риска развития ОЛЛ.

Кроме того, заболевание достоверно чаде возникало при наличии отягощенной по онкологическим болезням наследственности ( у 2?,9%) ( рис. 2 ), профвредностей у родителей ( в 30,7% случаев). Причем аллергия в анамнезе у этих детей отмечалась редко ( е 6,8%). Обращает на себя внимание и тот факт, что в 2 раза чаще ОЛЛ возникал у редко болеющих детей из благополучных семей ( в 47,7%), что говорит о лейкозе как о болезни цивилизации.

В основном диагноз ОЛЛ был установлен через 1 мес от начала заболевания, что свидетельствует о низком проценте ранней диагностики данной патологии. Начальные признаки про-

■Рис, I Распределение детей по Возрасту.

%

so\

НО-

30-

20-

10

11

i профессионал*' \ше tptSHùcmu y родителей

отаощениан \mm аллерш ло онкологии ЕШ S o*anneiP нас/чВстёеннссть

i nomofloojs \ Веремемосш

pamo/iowt

] peâ/us J iaôoJieBoHvs ¿ анамнце

частые

iC/SCJti&OHUS

i аномные

Рис. 2 Особенности анамнеза детей (процент ёыи&лени* npuiHaxaj.

текапи типично. В силу полиморфности клиники на ранних этапах, возможно, возникали сложности диагностики.

Особенностями клинического течения ОЛЛ за последние 15 лет наблюдения можно считать рост общей заболеваемости ОЛЛ в 1,5 раза, увеличение числа среднетяжелых форм ( 50,6% против 36,2%), в 1,5 раза реже диагностируется поражение со стороны органов дыхания, в 3 раза среди больных больше детей с пониженным питанием, отмечается преобладание мальчиков. Высоким оставался процент детей с поражением ЦНС, хотя число случаев с нейролейкозом существенно не изменилось.

Из патогномоничных для ОЛЛ симптомов необходимо отметить, что геморрагический синдром, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, лейкемиды в равной степени были характерны для больных обеих групп, однако более значительная ге-патомегалия встречалась в группе А, а выраженная спленомега-лия - в группе Б.

Достоверная разница отмечена в содержании лейкоцитов в периферической крови в острый период болезни, причем в последнее время на 13,4Z реже стали встречаться варианты ОЛЛ с лейкоцитозом. Для больных обеих групп характерным был высокий уровень бластемии ( 49,2%) при выявлении тотальной метаплазии костного мозга. Практически у всех больных выявлялась анемия различной степени тяжести, тромбоцитопения.

Проведенные цитохимические исследования и данные трепа-нобиопсии позволяли подтвердить диагноз ОЛЛ, выявлено преобладание L1 варианта ( по FAB-классификации).

Представляет интерес сравнение влияния примененных различных методик лечения ОЛЛ на динамику основных клинико-гематологических симптомов заболевания. Терапия по протоколам программы BFM-90 в сочетании с адекватным введением с заместительной целью препаратов кроки способствовала исчезновению геморрагического синдрома на 11 дней раньше, регрессии увеличенных лимфоузлов - на 19,2 дня, селезенки - на 16,6 дней, то есть основные клинические симптомы ОЛЛ исчезали в среднем в 2 раза быстрее и у большего процента детей при использовании современной технологии лечения по сравнению с применением традиционным схем ( рис. 3 ).

При оценке динамики основных гематологических показате-

- и -

[ Группа А Группа В

Рис. 3 Средние сраки исчеьно&ения и нормализации по осноВным клиническим приьнагам у Вольных групп А и 5 3 пер Son остром периоде болегни.

лей обращает на себя внимание факт положительного влияния терапии по протоколам ВРМ-90 прежде всего на исчезновение бластных клеток из периферической крови - срок регрессии бластемии составлял в среднем 12,8 дней , причем отмечен у 77,3% пациентов ( при использовании традиционных схем полихимиотерапии - соответственно 29,7 дней, у 65,5% больных, р < 0,001) ( рис. 4 ). Современная методика лечения позволяла не только быстро и резко уменьшить количество бластов периферической крови, но и значительно снизить общее количество лейкоцитов ( рис. 5 ), стойко поддерживать их содержание на уровне в два раза меньшем в течение острого периода болезни (по сравнению с группой А). Эти ключевые отличительные положительные моменты новой технологии лечения обеспечивали, в частности, достижение и стойкость ремиссии.

Среди других гематологических показателей следует отметить более быструю нормализацию СОЭ в группе Б ( на 20,4 дня) и содержания эритроцитов ( на 11,2 дня) ( рис. 6 ).

Существенная разница выявлена и в средних сроках лечения в остром периоде заболевания. Использование новой методики предусматривает более длительное пребывание в стационаре во время первого острого периода болезни ( в среднем на 1 мес). Отличатась большей частотой ( в 3-5 раз ) и адекватностью тактика переливаний с заместительной целью препаратов крови ( эритро-, тромбо-, лейкомассы и свежезамороженной плазмы), что при своевременном назначении сопроводительной терапии (антибактериальных и симптоматических средств) во-многом позволило избежать тяжелых осложнений у большинства пациентов.

Применение современной схемы лечения ОЛЛ по программе ВРМ-90 способствовало снижению летальности в 2 раза в первом остром периоде болезни.

Интересным является выявленное преобладание среди умерших в первых острый период в значительно более короткие сроки больных детей с О (I) группой крови.

Главным преимуществом терапии по новой методике можно считать более быстрое ( через 1,4 мес) и достоверно более частое достижение полной клинико-гематологической ремиссии, причем средняя длительность ремиссии в зтом случае намного

Рис. ^ Динатига содержания <5ласто& 3 периферической /ерова а больных группы А и 6 В пер3о™ острот периоде.

^оличестВ о лей<оцито8

7,0 -

Б.о

«Р

3.0

гр

1.0

<1 I

/ день

7дней г< день

щес.

2мес.

Время

Рис. 5 Диматихсг содержания леа*оцо,та£ $ грумах А и ¿> 6 пер8о/п острот периоде.

Ани

го

20

(О-

□ Группа А

|Щ] Группа 6

и

сп

6ласты лейкоциты -тромбоциты эритроциты НВ СОЭ

Рис. б Средние срока иормалиьации основных гематологически* показателей.

превышала таковую при использовании традиционных вариантов лечения ( 42,6 мес и 8,2 мес соотвественно, р < 0,001) (рис. 7 )

Рецидивирование ОЛЛ в группе Б возникало в 12,2% случаев, тогда как в группе А практически у всех пациентов отмечено появление рецидива, причем в 2 раза раньше, и такие больные погибали в остром периоде от прогрессирования процесса.

Таким образом, при использовании у детей с ОЛЛ лечения по программе ВПу5-90 длительная ремиссия получена в 68,31 случаев, из них у только 12,3% больных в среднем через 22,3 мес произошел рецидив заболевания, эффективно и адекватно пролеченный. У 56% детей рецидива заболевания не было ( наблюдение 3-5 лет).

Нами проанализированы показатели детей с ремиссией ОЛЛ и выявлено, что после проведения терапии по протоколам ВШ-90 в течение трех лет отмечается плавное равномерное увеличение содержания лейкоцитов в периферической крови (с 2,9 х 10 (9)/л до 4,0 х 10 (9)/л при полном отсутствии блас-темии, тогда как в группе А только к середине первого года ремиссии отмечено снижение числа лейкоцитов до 4,0 х 10 (9)/л, а к концу первого года ремиссии наблюдался рост их количества ( рис. 8 ). Удержание количества лейкоцитов на низком уровне, адекватном задачам проводимой химиотерапии, происходило лишь при применении программы ВИ-ЭО. При этом новом варианте лечения нами не отмечено резких колебаний содержания лимфоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и уровня гемоглобина, а выявлена плавная нормализация гематологических показателей с превышением таковых по сравнению с больными группы А. В этом плане интересным является также анализ результатов исследования костного мозга. Так, отмечена обратная корреляция в содержании мегакариоцитов - на фоне лечения, начиная с девятого месяца ремиссии у детей группы Б содержание мегакариоцитов было достоверно выше, чем в группе А, хотя оно и не достигало нормальных значений. Среднее содержание бластных клеток в костномозговом пунктате не превышало допустимых цифр, но было достоверно выше у больных, рецидив заболевания у которых происходил в более короткие сро-

Месяцы

50-

Нй-

30

во-

40-

Группа к

I I

Группа Б Беь рсцидибоЕ Срецидиёоп

V-----V—-

Группа Ь

у

Группы Больных

Рис. 7 Средняя длительность ремиссии & ърумох А и 6-

Количество 7<° лейкоцитов

6,05,0-

НА-3.0

<0\

Группа А Группа В

Начало 1мес. змее. 6»¡с. и.$мес.2го&<*2г£мс. Згодо Время ремиссии

I

Рис. 8

Динамика содержания мйкоцигпоё £ 2руллах А и 6 на протяжение/ ремиссии.

ки.

В целом можно сказать, что срыву ремиссии предшествовало: повышение содержания лейкоцитов периферической крови, увеличение СОЭ, процента бластных клеток в костном мозге, а также подъем количества лимфоцитов с последующим резким их падением.

Таким образом, подводя итог вышесказанному, можно констатировать существенные преимущества новой технологии лечения ОЛЛ ( по протоколам программы ВГМ-90) перед терапией по традиционным вариантам полихимиотералии. Данная методика позволяет значительно быстрее добиться нормализации основных клинико-лабораторных показателей в остром периоде болезни, снижения летальности, получения стойкой и продолжительной полной клшико-гематологической ремиссии, а самым большим достижением является достижение практически полного выздоровления ( трех - пятилетняя безрецидивная выживаемости) у 56% пациентов. Следовательно, полученные данные о высокой эффективности терапии позволяют рекомендовать эту технологию лечения для широкого применения в детской онкогематологии.

В связи с тем, что в настоящее время при ОЛЛ имеется шанс добиться длительной ремиссии или даже выздоровления, встает вопрос о правильной организации наблюдения, лечения и создания условий для полноценной жизни таких пациентов. Мы считаем необходимым наблюдать этих детей каждые 3-6 мес с полным клинико-гематологическим контролем в условиях детского отделения ПООД с ведением единой документации ( сочетание истории болезни и амбулаторной карты). Необходимо максимально облегчить им жизнь, не препятствовать обучению, посещению кружков и секций, общению со сверстниками, предоставить возможность климатолечения в условиях местного санатория (в Усть-Качке). Эти мероприятия позволят значительно улучшить качество жизни таких пациентов, что будет способствовать полной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. В Пермской области уровень заболеваемости лейкозами остается высоким и составляет 3,0 на 100 ООО населения. Од-

ним из существенных факторов, влияющих на распространенность данной патологии, является ухудшение экологической ситуации ряда территорий Пермского региона ( многократно превышающее ПДК содержание в воздухе бензола, его производных, ароматических углеводородов и др.)

Z. Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у редко болеющих детей, преимущественно мальчиков, в возрасте 3-7 лет, проживающих в экологически неблагополучных регионах и имеющих отягощенную по онкологическим заболеваниям наследственность. У детей со (1) группой крови наблюдается самый большой процент летальности (48%) в первый острый период болезни независимо от вида терапии.

3. В последние Ю лет отмечается трансформация клинической картины острого лимфобластного лейкоза у детей Пермского региона, при этом нарастает число больных со среднетя-желыми формами заболевания ( на 14,4%), в 1,5 раза реже вовлекается в патологический процесс дыхательная система, на 16,4% увеличивается количество лейкопенических форм.

4. Нормализация клинических проявлений болезни на фоне лечения по новой технологии происходит в 2 раза чаще и у большего числа больных: геморрагический синдром исчезает в среднем на 14-й день, уменьшение лимфоузлов происходит на 22-й день, селезенки - на 17-й день.

5. При применении новой технологии лечения острых лим-фобластных лейкозов по протоколу BFM-9Q положительная динамика основных гематологических показателей происходит в более короткие сроки, чем при использовании традиционных схем полихимиотерапии: анемия и бластемия исчезают в 1,7-2,3 раза быстрее, уровень тромбоцитов нормализуется на 24 дня, количество лейкоцитов и СОЭ - соответственно на 12 и 17 дней быстрее и у большего процента больных.

6. Использование новой технологии лечения острого лимфобластного лейкоза по протоколу BFM-90 в 68 % случаев приводит к возникновению стойкой клинико-гематологической ремиссии, снижает летальность в 2 раза, что свидетельствует о значительно большей эффективности этой терапии по сравнению с прежними схемами лечения и позволяет рекомендовать ее для широкого применения в детской онкогематологии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Дети, проживающие на экологически неблагополучных территориях и имеющие высокий риск развития острых лимфоб-ластных лейкозов С мужской пол, возраст от 3 до 7 лет, отягощенная по онкологическим заболеваниям наследственность, профвредность у родителей, наличие в анамнезе заболеваний системы крови) нуждаются в особом наблюдении педиатров и гематологов.

2. Для получения стойкой и длительной полной клини-ко-гематологической ремиссии у детей в с острым лимфобласт-ным лейкозом в первый острый период болезни, а также при рецидиве рекомендуется использовать новую эффективную технологию лечения по программе ВРМ-90, позволяющую быстрее получить положительную динамику клинических симптомов и гематологических показателей, увеличить продолжительность ремиссии в среднем до 46 мес, снизить летальность в 2 раза, а у 56% пациентов получить практически полное выздоровление

3. В первые 6 месяцев после достижения клинико-гемато-логической ремиссии детей с острым лимфобластным лейкозом целесообразно осматривать врачом в детском онкогематогичес-ком отделении с исследованием общего анализа крови и биохимических показателей крови еженедельно; в последующий год осмотры с лабораторным обследованием необходимо проводить 2 раза в месяц, в течение этого промежутка Бремени 1 раз в квартал должны выполняться контрольные стернальная и лом-бальная пункции. В дальнейшем рекомендуется осмотр и контрольные лабораторные тесты 1 раз в месяц: 3 раза в год -люцОальная и стернальная пункции. При стойкой ремиссии заболевания пациенты могут посещать детские дошкольные и школьные учреждения.Использование местных курортов для реабилитации позволит значительно улучшить качество жизни таких детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Анализ состояния и тенденции онкологической заболеваемости детского населения Пермской области". В сб."Акту-

аяьные вопросы охраны среды обитания и здоровья человека. -Киров, 1995. - С.49-50.

( Соавт.: Зайцева Н.В., Корюкина И.П., Пушкарева М.В., Мель-чукова Л.И., Закоптелова С.В.).

2. "Врожденный лейкоз у детей по данным детского отделения онкологического диспансера". В сб. "Актуальные вопросы охраны среды обитания и здоровья человека". - Киров, 1995. -С.46-48.

3. "Раннее выявление злокачественных опухолей у детей в условиях поликлиники", методические рекомендации Пермского областного управления здравоохранением,- Перш, 1995. - 15 с.

4. "Анемии у детей с острым лейкозом". В сб. "Патология эритрона и обмена железа". Тез.докл. П международного симпозиума. - Рязань, 1995.

( Соавт. Корюкина И.П., Агарышева Т.В.).

5. "Особенности острого лейкоза у детей". - Пермский медицинский журнал, 1996.- С. 80-81.

6. "Использование курортного лечения в комплексной терапии онкологических заболеваний у детей". В сб. "Вопросы курортологии и физиотерапии". Тез. докл. межрегиональной конференции, посвященной 60-летию курорта Усть-Качка. -Усть-Качка. - Пермь, 1996. - С. 113-114.

( Соавт. Корюкина И.П.)

7. "Химиотерапия острого лейкоза у детей". - Тр.конференции по противоопухолевой химиотерапии. - М., 1996. - С.47. ( Соавт. Рябов Ю.В.)

8. "Гемотрансфузии в комплексном лечении детей онкологического диспансера города Перми". В сб." Вопросы трансфу-зиологии и клинической медицины". Материалы 5-й научн. конф. молодых ученых. - Киров, 1996. - С. 13-14.