Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности оперативных вмешательств при патологии вагинального отростка брюшины у детей в условиях стационара одного дня

На правах рукописи

ТИМОЩЕНКО Олег Валерьевич

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВАГИНАЛЬНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ

14.00.35- Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 год

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения и социального обеспечения Российской Федерации и Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Вячеславович Гераськин Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Алексей Борисович Окулов

2. Доктор медицинских наук, профессор Игорь Витальевич Поддубный

Ведущая организация: Научный Центр «Здоровье детей» Российской Академии Медицинских наук.

Защита диссертации состоится «......».................2005 года на заседании

Диссертационного Совета К 208.072.02. в ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский Университет МЗ и СО РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский Университет МЗ и СО РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «.......».....................2005 года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Сапелкина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Социально-экономические преобразования, происходящие в стране, затронули и практическое здравоохранение, предопределив поиск оптимальных решений проблем организационного, экономического и общемедицинского характера.

Это обусловило необходимость целого ряда качественных изменений в системе оказания медицинской помощи населению, прежде всего пересмотра взглядов на характер и объем лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Одним из наиболее перспективных направлений явилось расширение рамок внебольничной квалифицированной медицинской помощи, в том числе и хирургической, за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных технологий. Проблема совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи рассматривается как приоритетное направление деятельности практического здравоохранения (Б.Г. Апанасенко, 1984; М.Ф. Мазурик, 1988; И.Ш. Ахметов, 1989; А.И. Горбашко, 1992; Т.В. Алекперова, 1996).

Двадцатилетний опыт работы Центров амбулаторной хирургии в нашей стране убедительно доказал, что значительное число хирургических больных может быть санировано за счет расширения объема оперативной деятельности в условиях дневных хирургических стационаров. Это относится к таким широко распространенным заболеваниям, как грыжи передней брюшной стенки, патология наружных половых органов, мягкотканые новообразования и др. Больных с этой патологией оперируют, как правило, в стационарах, что приводит к необоснованной их перегрузке и, следовательно, значительным экономическим затратам. Подобное положение обусловлено отсутствием четких рекомендаций, подтвержденных большим практическим опытом, регламентирующих объем хирургической помощи в лечебных учреждениях догоспитального этапа (П.Г. Брюсов, 1997; Б.Г. Апанасенко, 1999; В.В. Воробьев, 1999; H.A. Мосиенко, 1999; СВ. Дергачев, 2002).

Одной из актуальных задач современной детской хирургии является организация высококвалифицированной помощи детям в условиях стационара одного дня, так как большинство плановых оперативных вмешательств, при правильном отборе больных и применении малоинвазивных методик, могут быть выполнены в амбулаторных условиях (Д.Н. Гаприндашвили с соавт., 1988, 1989; A.C. Бронштейн, В.Л. Ривкин, 1998; Д.Ш. Бикулова, 2001; L.D. Cruz, 1990; R. Vaughan, J. Aluise, 1991; В. Mfflat et. al., 1992).

Оптимальным представляется организация стационара одного дня при крупных, многопрофильных больничных центрах, что дает возможность значительно снизить нагрузку на госпитальные отделения больниц и обеспечить, при необходимости, возможность стационарного долечивания.

В январе 1985 года по инициативе Кафедры детской хирургии 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова в Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова, впервые в СССР, был организован Хирургический стационар одного дня для больных с некоторыми заболеваниями, оперативное лечение которых ранее проводилось в больничных условиях. С момента организации стационара прошел значительный промежуток времени, в течение которого произошли большие изменения в структуре отделения, методах отбора больных и методиках оперативных вмешательств, в том числе и при патологии вагинального отростка брюшины.

В последние десятилетие в хирургии вообще, а в детской хирургии в первую очередь, все большее место занимают малоинвазивные оперативные вмешательства. Многие хирурги малоинвазивную хирургию считают синонимом эндохирургии. В нашем понимании, термин малоинвазивная хирургия обозначаетхирургические вмешательства, которые могут быть выполнены с использованием меньшего, по сравнению с традиционным, операционного доступа.

Хирургов всегда не удовлетворял тот факт, что травматичность доступа зачастую не соответствует объему самой операции, и подход к объекту хирургического вмешательства занимает почти столько же времени, как и

основной этап. Для преодоления этого постоянно вырабатываются новые методики операций, максимально предохраняющие ткани и позволяющие выполнить операцию через небольшой разрез. Маленький разрез всегда делает операцию более трудоемкой и поэтому хирурги - приверженцы лозунга: «Большой хирург - большой разрез» прозвали эти попытки «хирургией через замочную скважину». Но, несомненно и другое - пациенты во многом оценивают работу хирурга по тому, что они могут видеть - рубцу на собственной коже. Как врача, так и пациента в малоинвазивных методиках привлекает возможность выполнения полноценного хирургического вмешательства с меньшим послеоперационным болевым синдромом, более коротким периодом пребывания в стационаре и реабилитации, существенно меньшее число осложнений и высокий косметический эффект.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с наиболее распространенными хирургическими заболеваниями вагинального отростка брюшины в условиях стационара одного дня.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм отбора и комплексного предоперационного обследования пациентов с патологией вагинального отростка брюшины для оперативного лечения в ХСОД.

2. Изучить организационно - методические особенности лечебно-диагностического процесса у больных с патологией вагинального отростка брюшины в условиях ХСОД.

3. На основании катамнестического анализа причин осложнений и рецидивов, предложить пути их профилактики.

4. Базируясь на принципах малоинвазивного воздействия, разработать оптимальные щадящие методики операций при патологии вагинального отростка брюшины у детей в амбулаторных условиях.

Основные положения работы.

1. Хирургическое лечение патологии вагинального отростка брюшины у детей от 1 года до 12 лет может успешно проводиться в условиях хирургического стационара одного дня на базе многопрофильной детской больницы при соблюдении правил отбора и соответствующего комплексного предоперационного обследования.

2. В основе лечения патологии вагинального отростка брюшины в условиях ХСОД лежит принцип малоинвазивного воздействия и минимизация психоэмоциональной травмы детей.

3. Хирургический стационар одного дня является современной стационарзамещающей формой оказания высококвалифицированной специализированной помощи детям.

Научная новизна исследования. Сформулированы основные принципы работы хирургического стационара одного дня на базе многопрофильной детской больницы. Впервые разработан научно обоснованный алгоритм отбора и комплексного предоперационного обследования больных в условиях стационара одного дня. На основании тщательного изучения анатомо - топографических особенностей паховой области у детей, предложен малоинвазивный операционный доступ при хирургическом лечении патологии вагинального отростка брюшины. Проведена обстоятельная дискуссия по современным взглядам на основные нозологические формы плановой хирургии. В результате проведенного катамнестического анализа осложнений и рецидивов, определены причины их возникновения и выработаны четкие установки по проведению операций.

Практическая значимость работы. В диссертационной работе обобщён 20-летний период деятельности Детского хирургического стационара одного дня, располагающего опытом лечения около 15 000 больных с хирургической патологией вагинального отростка брюшины. Доказано, что Стационар одного дня целесообразно открывать при крупных больничных центрах, что дает возможность значительно снизить нагрузку на госпитальные отделения больниц и

обеспечить, при необходимости, возможность стационарного долечивания. Сформулированы основные принципы работы детского хирургического стационара одного дня. Разработана методика отбора и обследования больных для оперативного лечения в ХСОД. Предложена малоинвазивная операция при паховой грыже. Модифицирована методика операции Росса при водянке оболочек яичка.

Апробация работы. Работа обсуждена на научно-практической конференции Кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии, урологии и андрологии РГМУ с участием врачей и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Основные положения диссертации доложены на:

1. Юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. Москва, 2001г.

2. Первой научно - практической конференции с международным участием Республики Дагестан. Махачкала, 2001г.

3. Третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004г.

4. Первом Всероссийском съезде амбулаторных хирургов. Санкт-Петербург, 2004г. (2 доклада).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 6 статей, две из которых в центральной печати - журналах «Детская хирургия» и «Амбулаторная хирургия».

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

Разработанные в результате исследований практические рекомендации, использованы при лечении больных с патологией вагинального отростка брюшины в Центре амбулаторной хирургии на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и в Федеральном Государственном учреждении здравоохранения Детской клинической больнице № 38.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 131 странице машинописного текста и состоит из Списка сокращений, Введения, 4-х глав,

Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Литературного указателя. Библиография представлена 142 отечественными и 132 зарубежными публикациями. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 46 фотографиями, 6 таблицами, 7 диаграммами и 2 схемами.

Работа выполнена на Кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии, урологии и андрологии (Заведующий кафедрой - Действительный член Российской академии медицинских наук, профессор Ю.Ф. Исаков) Российского Государственного медицинского Университета (Ректор - Действительный член Российской академии медицинских наук, профессор В.Н. Ярыгин) и в Центре амбулаторной хирургии (Руководитель Центра - д.м.н., профессор A.B. Гераськин) Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (Главный врач - В.В. Попов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Двадцатилетний опыт работы хирургического стационара одного дня Филатовской больницы показал, что в ХСОД можно успешно выполнять оперативные вмешательства средней степени сложности. Практически любую операцию продолжительностью менее 30 минут, не сопровождающуюся кровопотерей, требующей замещения, а также длительного обезболивания в послеоперационном периоде можно осуществить в однодневном стационаре.

В настоящее время стационар одного дня представляет собой 10-коечное отделение с операционным блоком, посленаркозной палатой, четырьмя послеоперационными палатами для детей и родителей, двумя перевязочными, комнатой ожидания, консультативными кабинетами, вспомогательными помещениями и является полностью оборудованным, автономным подразделением больницы.

Из общего количества детей, проходящих лечение в ХСОД, 59 % составляют пациенты с патологией вагинального отростка брюшины.

В лечебно - диагностическом процессе нашего отделения мы выделяем три этапа: догоспитальный, госпитальный и постгоспитальный.

Важнейшим моментом на догоспитальном этапе является тщательный отбор больных, который осуществляется на консультативном приеме. В начале беседы максимум внимания уделяется пациенту, т.к. необходимо уже на первом приеме установить тесный контакт с ребенком. Нужно дать понять маленькому человеку, что именно он пришел к доктору, а не его привели родители.

После того как контакт с пациентом установлен, начинается обстоятельный разговор с родителями. Этот момент требует умения произвести соответствующее впечатление. Родители должны понять, что перед ними опытный специалист, полностью несущий ответственность за успешный результат лечения их ребенка. Последнее мы считаем особенно важным, так как в отделении обязательным условием является то, что ребенка курирует один лечащий врач на всех этапах - от момента постановки правильного диагноза до полного выздоровления, включая операцию, выписку, проведение повторного осмотра.

При отборе детей на операцию учитываются следующие факторы:

• Возраст детей. По поводу патологии вагинального отростка брюшины оперируются дети от 1 до 12 лет.

• Отсутствие у ребенка хронических заболеваний. В последние 5 лет наши анестезиологи не считают противопоказанием для оперативного лечения наличие у пациента таких заболеваний как бронхиальная астма, повышение внутричерепного давления, компенсированные пороки сердца.

• Желание родителей оперировать ребенка в стационаре одного дня.

• Благоприятные условия быта и возможность обеспечения соответствующего ухода в послеоперационном периоде.

• Психо-эмоциональный статус родителей.

Разработанная группой психологов, совместно с докторами отделения, анкета для родителей, предлагаемая на консультации в ХСОД помогает, в достаточной степени, прогнозировать поведение родителей в необычных для них стрессовых ситуациях, связанных с предстоящей их ребенку операцией (табл. № 1).

Таблица № 1

Вопросы для родителей, предлагаемые на консультации и типы

ответов

Положительные Нейтральные Отрицательные

1. Давно ли заметили признаки данного заболевания?

Заметили и сразу обратились Заметили недавно Ребенок жаловался, не обращали внимание

2. Сами заметили или врач?

Заметили сами Заметил врач Сообщили из детского учреждения

3. Как протекала беременность?

Адекватный ответ Ответ с акцентом на себя

4. Как родился ребенок? От какой беременности?

Подробный ответ с акцентом на ребенка Ответе акцентом на себя Неопределенный ответ

5. Как проходили роды? Осложнения?

О ребенке О себе О себе

6. Как развивался ребенок?

Подробный ответ Короткий ответ Неопределенный ответ

7. Имеются ли хронические заболевания? Наблюдается у специалистов?

О ребенке О себе О себе

8.Часто ли болеет? Какие заболевания? Как тяжело протекают заболевания?

О ребенке О себе О себе

9.Был ли ребенок раньше в больнице? Как он перенес пребывание в больнице?

О ребенке, сочувствие ребенку Неопределенные ответы О себе

10. Посещает ли детский сад? С какого возраста?

Да. Посещает. Прочие ответы Прочие ответы

П.Есть в семье другие дети? Страдают ли хроническими заболеваниями?

Есть Нет Нет

12. В каком из стационаров вы бы хотели оперировать ребенка?

В этом стационаре ребенку будет лучше Не знаю, все равно Я сомневаюсь в этом стационаре, лучше в обычной больнице

13. Сможете ухаживать за ребенком в день операции и дома?

Да, конечно Наверное Я не могу, потому что...

14.Сможете ли вы в день операции отвезти ребенка домой на машине?

Сможем -1е знаю, если 1ужно возьмем гакси... Не знаю, не могу

Отбор на основании анкеты определяет следующие критерии:

• Справятся ли родители с психическими нагрузками, возникающими в экстремальной для них ситуации в день операции ребенка в ХСОД.

• Возможно ли максимальное привлечение родителей для ухода за ребенком в ближайшем послеоперационном периоде в условиях ХСОД.

• Смогут ли родители обеспечить правильный уход за ребенком дома в послеоперационном периоде.

После проведения анкетирования проводим обработку полученных ответов. Первоначально рассматриваем соотношение только положительных и отрицательных ответов, не принимая во внимание нейтральные.

1. Если положительных ответов намного больше ( > 75% ), чем отрицательных или присутствуют только положительные ответы, родители принимаются в категорию 1 (в 1-ю категорию входят родители, которые составляют основу благополучных групп).

2. Если отрицательных ответов больше, но не более 50%, и есть нейтральные -смотреть, насколько отрицательные ответы корректируемы. Если отрицательные ответы корректируемы, предусмотреть возможность принять таких родителей в благополучную группу для коррекции их поведения -категория 2.

3. Если отрицательные ответы не корректируемы ( < 25% положительных и нейтральных ответов ) - направить на лечение в хирургическое отделение больницы (категория 3).

Поскольку не все родители в достаточной степени отвечают предъявляемым требованиям, необходимо проводить с ними коррекционную работу. Для этой цели тех родителей, которые на основе нашего обследования получили нейтральные и отрицательные характеристики (категория 2) должны помещаться в день операции в группу из 2 - 3 человек, получивших положительные характеристики (категория 1). Опыт показывает, что в такой группе родители, нуждающиеся в коррекции, начинают ориентироваться на положительный

образец поведения, который является престижным для данной группы и более адекватным данным условиям, чем их собственные привычные формы поведения.

Отбор больных для госпитализации в ХСОД зависит как от физического состояния больного, так и от объема предполагаемого хирургического вмешательства. Физические кондиции больных оцениваются по шкале физического статуса, заимствованной нами у Американского Общества Анестезиологов (АОА), а также по данным объективного, лабораторного и инструментального методов обследования.

Шкала физического состояния пациентов АОА:

1. Практически здоровые по общефизическому статусу

2. Пациенты с незначительными хроническими заболеваниями, не нарушающими общетерапевтического здоровья

3. Больные с хроническими заболеваниями, но без нарушения функции жизнеобеспечения

4. Больные с хроническими заболеваниями с нарушением жизненноважных функций

5. Терминальные больные

6. Ургентные больные

Первые две категории рассматриваются нами как потенциальные больные, которые могут быть оперированы в ХСОД.

После осмотра ребенка и физикальной оценки его соматического состояния, составляется план обследования. Иногда пациент предварительно осматривается анестезиологом для уточнения характера обследования и предоперационной подготовки.

В план предоперационного обследования, в обязательном порядке, входят:

1. Клинический анализ крови + гемосиндром (время свертываемости и время кровотечения)

2. Общий анализ мочи

3. Электрокардиограмма

4. Анализ крови на HBS-антиген

5. Анализ крови на ВИЧ

6. Мазок слизи из зева и носа на BL.

В комплекс обязательного обследования больного включается также осмотр педиатром в поликлинике по месту жительства. Если ребенок состоит на диспансерном учете у врачей - специалистов (невропатолог, эндокринолог, оториноларинголог и т.д.) по поводу какого-либо патологического состояния или хронического заболевания, то в план обследования обязательно включаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы (биохимическое исследование крови, анализ мочи по Нечипоренко, УЗ-исследование сердца, электроэнцефалография и т.п.). Кроме этого, родители ребенка представляют заключение конкретного специалиста о возможности или невозможности проведения оперативного лечения в амбулаторных условиях. Таким образом, на основании предоперационного обследования, мы определяем 3 группы больных:

1). Абсолютно соответствующие лечению в ХСОД

2). Относительно соответствующие лечению в ХСОД

3). Несоответствующие лечению в ХСОД

Первой группе пациентов рекомендуется лечение в стационаре одного дня после выполнения обязательных методов обследования. Второй группе -после выполнения обязательных и дополнительных методов обследования. Третьей группе мы рекомендуем лечение в отделении плановой хирургии.

Исходя из всех вышеперечисленных положений, нами разработан алгоритм отбора больных для оперативного лечения в Детском хирургическом стационаре одного дня (схема №1).

Схема № 1

Алгоритм отбора больных для оперативного лечения в ХСОД

При первичном осмотре ребенка с диагнозом паховая грыжа, внимательно обследуем противоположную паховую область на предмет выявления контрлатеральной грыжи. При обнаружении таковой оперируем с двух сторон. При сомнении в наличии контрлатеральной грыжи всегда склоняемся в сторону наблюдения. На наш взгляд, УЗ - исследование паховой области в сомнительных ситуациях с целью выявления открытого вагинального отростка, на сегодняшний день, не достаточно информативно. Многие детские хирурги за рубежом рекомендуют оперировагь всех девочек по поводу паховой грыжи одновременно

с обеих сторон. Мы являемся противниками обязательного двустороннего грыжесечения у девочек, при этом диагностируя у них наличие двусторонней паховой грыжи только в 32% случаев. При анализе катамнестических данных процент появления контрлатеральной грыжи в отдаленном послеоперационном периоде у наших пациентов ничтожно мал и составляет 0,6%.

На первичном приеме мы тщательно осматриваем ребенка на предмет выявления у него генетических синдромов, нарушающих нормальное развитие соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Морфана и др.). На наличие этих синдромов указывают такие признаки, как гиперэластичность кожи, сверхподвижность в некоторых суставах, высокий рост, арахнодактилия, деформации грудной клетки. При малейшем подозрении на указанную патологию мы отправляем ребенка на консультацию к генетику. При подтверждении диагноза такого больного мы отправляем на лечение в отделение плановой хирургии нашей больницы.

На основании правильного отбора около 95% детей, из числа обратившихся, были успешно оперированы в условиях стационара одного дня.

Госпитальный этап включает в себя госпитализацию, оперативное вмешательство, пробуждение, послеоперационный период и выписку пациентов.

За 20 лет работы наибольшее количество операций было выполнено по поводу паховых и пахово-мошоночных грыж - 11636. Данная патология, по нашим данным, составляет 70,5% от всей патологии вагинального отростка у детей. Мальчиков было в 5,3 раза больше чем девочек, соответственно 9780 и 1856. Наибольшее количество больных оперировано в возрастной группе 4-7 лет - 6401 пациент или 55%. Практически такая же картина наблюдается и при водянке оболочек яичка (57%), а так же при кистах семенного канатика и кистах Нукке (54%). Пациенты с водянкой оболочек яичка составили 22,3% от всех больных с патологией вагинального отростка, кисты семенного канатика и кисты Нукке встречались только в 7,2% наблюдений.

Основываясь на динамике произошедших в отделении изменений, а именно в способах отбора больных, методиках оперативных вмешательств, течении послеоперационного периода и реабилитации, мы выделяем три периода деятельности ХСОД:

Первый (с 1985 по 1991 гг.) - период становления. За это время произведено 3755 операций на вагинальном отростке.

Второй (с 1992 по 1998 гг.) - период накопления опыта и разработки оптимальных щадящих методик операций - 6496 операций.

Третий (с 1999г. по 2004г.) - период стабильного функционирования - 6267 операций.

В течение первого периода своей деятельности при хирургической коррекции патологии вагинального отростка у детей мы применяли традиционные методики оперативных вмешательств. При паховой грыже производился разрез кожи в проекции наружного пахового кольца, длиной до 3 - 4 см, лигировались или коагулировались ветви поверхностных надчревных артерии и вены, обнажалось наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем выполнялось непосредственно грыжесечение, иногда дополнявшееся пластикой пахового канала по Ру-Краснобаеву у детей младшей возрастной группы с большими пахово-мошоночными грыжами. Заканчивалось вмешательство сшиванием фасции Томпсона и наложением 2 - 3 шелковых швов на кожу.

При водянке применялась традиционная операция по методике Росса с оставлением небольшого «окна» в оболочках яичка, у верхнего его полюса. При оперативном лечении кисты семенного канатика разрез кожи был адекватен размерам образования. Длительность операций составляла от 20 до 30 минут.

Премедикация проводилась внутримышечным введением 0,1% раствора атропина сульфата, что само по себе вызывало резко негативную реакцию маленьких пациентов, как на саму инъекцию, так и на дальнейшие действия медицинского персонала.

Несмотря на введение аналгетиков, в ближайшем послеоперационном периоде подавляющее большинство наших пациентов жаловались на боли в области послеоперационной раны. У некоторых отмечались головокружение, тошнота и рвота. В

связи с этим, длительность пребывания больных в отделении составляла около 6 часов, т.е. до нормализации их состояния.

На 6-е сутки после операции дети приглашались на повторный осмотр для снятия швов. Эта процедура, осуществляемая в перевязочной без присутствия родителей, представляла значительную проблему. Для врача - из-за резко негативного поведения ребенка, а для самого пациента из-за вполне оправданного страха перед манипуляцией.

Оценивая чисто хирургические результаты лечения, мы столкнулись с такими осложнениями, как глубокие и поверхностные инфильтраты, нагноения послеоперационной раны, лигатурные свищи, гематомы мошонки и окружающих тканей. Глубокие инфильтраты, потребовавшие госпитализации, мы наблюдали у 4-х детей. Поверхностные инфильтраты были отмечены у 5-х пациентов. Все они были вылечены амбулаторно. Нагноение послеоперационной раны и расхождение швов наблюдались у 13 больных. Десяти из них было проведено лечение антисептическими мазевыми аппликациями (левомеколь с раствором хлорофиллипта) с заживлением раны вторичным натяжением, троим потребовалось наложение вторичных швов. Лигатурные свищи были отмечены у 9 больных. Послеоперационная гематома мошонки возникла у 47 пациентов. Всем им было назначено лечение рассасывающими препаратами (троксевазин + гепариновая мазь) с удовлетворительным результатом.

Что касается рецидивов заболеваний, то в первые 7 лет работы стационара одного дня были выявлены 14 случаев рецидива паховой грыжи и 10 рецидивов водянки оболочек яичка

В начале 1991 года нами был проведен тщательный анализ деятельности ХСОД. Результаты были признаны, в общем, не совсем удовлетворительными. Данное положение заставило искать новые направления по оказанию хирургической помощи детям в амбулаторных условиях. Было принято решение о разработке принципа малоинвазивного воздействия, который включал в себя следующие положения:

• Выполнение премедикации только пероральным способом.

• Сокращение до минимума операционной раны, а, следовательно, максимальное уменьшение раневой поверхности.

• Недопущение пересечения мышечных и апоневротических тканей в ходе операции для исключения повреждения нервных стволов с целью сохранения зон иннервации и уменьшения болевого синдрома.

• Рациональное использование шовного материала для создания минимальной возможности его отторжения.

• Значительное уменьшение времени оперативного вмешательства и общего обезболивания.

• Достижение максимального косметического результата с использованием внутрикожного шва рассасывающимся материалом.

При разработке щадящих малоинвазивных методов оперативных вмешательств мы руководствовались следующими соображениями. Все классические методики грыжесечения у детей начинаются или косым, или разрезом по кожной складке в проекции пахового канала и наружного пахового кольца. Затем все авторы обнажают наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Доступ в этой зоне чреват повреждением нервных стволов и сосудов, вынужденными их коагуляциями и перевязками.

Так как все грыжи у детей врожденные и по этому косые, паховый канал всегда сформирован правильно. В отличие от взрослых пациентов никаких растяжений и слабых мест как в области внутреннего, так и наружного пахового кольца нет. Таким образом, выходить в ходе планового оперативного вмешательства на эти структуры не имеет смысла. Задача хирурга, по нашему мнению, заключается в выборе наиболее безопасного и удобного места для выполнения основного этапа операции.

Тщательно изучив анатомию паховой области (рис. № 1), мы предложили модифицированные, этиологически обоснованные операции при патологии вагинального отростка у детей.

А. е( V. ер|'да8№сае зирегЛааПв

N. ¡ЫуродавМси, N. ШоюдиюаН

V. риЫа

Рис. № 1. Анатомическое обоснование выбранного операционного доступа при оперативном лечении патологии вагинального отростка брюшины у детей

Суть операции при паховой грыже заключается в следующем: выполняется разрез кожи длиной не более 15 см чуть ниже и медиальнее наружного пахового кольца, т.е. в зоне свободной от артерий, вен и нервов. Тупо раздвигаются ткани подкожно-жирового слоя и фасции Томпсона. Зажимом захватываются волокна m.cremaster и выводятся вместе с грыжевым мешком и элементами семенного канатика в рану. Вероятность повреждения элементов семенного канатика при захватывании зажимом кремастерной мышцы минимальна, так как сосуды яичка и семявыносящий проток проходят по задней стенке грыжевого мешка, иногда располагаясь чуть медиальнее. После выведения в рану m.cremaster тупо раздвигаются его волокна, после чего отчетливо виден грыжевой мешок. Последний захватывается зажимом, волокна m.cremaster опускаются в рану. Элементы семенного канатика отделяются от стенки грыжевого мешка. Мешок выделяется до шейки. При пахово-мошоночной грыже никогда не пытаемся выделить дистальный отдел грыжевого мешка, проводя тщательную электрокоагуляцию его стенок. Это служит хорошей профилактикой

возникновения послеоперационной гематомы мошонки. В большинстве случаев мы не видим необходимости во вскрытии мешка, так как при правильном его выделении видно, что он не содержит ни сальника, ни других органов. В сомнительных ситуациях обязательно вскрываем грыжевой мешок. После выделения мешок прошивается, перевязывается двойной обвивной лигатурой (полигликолид 3/0) и отсекается со строгим контролем наличия всех стенок культи. Длина культи выше места перевязки составляет не менее 0,8 см. Появление в ране яичка считаем нежелательным, так как данное обстоятельство часто является причиной послеоперационного отека мошонки. После выполнения основного этапа погружаем элементы семенного канатика в рану путем тракции за яичко через кожу мошонки. Затем, не сшивая фасцию Томпсона, накладываем одну внутрикожную лигатуру на рану (полигликолид 4/0), что дает возможность отказаться от такой неприятной процедуры, как снятие швов.

При водянке оболочек яичка проводится аналогичная паховому грыжесечению операция в нашей модификации. В конце оперативного вмешательства создаем в оболочках яичка "окно" по методике Росса. "Окно" должно быть достаточно широким - от 2 до 4 см в диаметре в зависимости от возраста. Для этого иссекаем значительную часть (до 1/3) оболочек в безсосудистой зоне. С целью профилактики развития послеоперационной гематомы мошонки обязательно проводим краевую электрокоагуляцию по периметру оставляемого "окна". По нашему мнению, при создании недостаточно широкого «окна» в оболочках яичка, оно замыкается, возникает дисбаланс между продукцией и абсорбцией жидкости в сторону превалирования первой, что нередко приводит к появлению послеоперационной изолированной водянки, не поддающейся лечению пункциями и требующей повторной операции. Заканчивается вмешательство наложением внутрикожного косметического шва.

Нередко на первичном осмотре ребенка с водянкой оболочек яичка диагностируется высокое его стояние. При напряженной водянке представляется целесообразным перед началом операции также оценить положение яичка,

произведя пункцию его оболочек. Если яичко находится в верхней или средней трети мошонки, мы обязательно выполняем орхиопексию. По нашим данным, при выполнении обычной операции Росса у детей с высоким стоянием яичка, процент послеоперационной ретракции яичка в паховую область достаточно высок.

Во время операции по поводу кисты семенного канатика, даже если она значительных размеров, мы никогда не увеличиваем кожный разрез. Производится разрез кожи как при паховом грыжесечении. Ассистент перемещает кисту в проекцию разреза. Тупо раздвигаются ткани до обнажения стенки патологического образования. Последняя осторожно вскрывается и производится эвакуация водяночной жидкости до полного опорожнения. Далее операция выполняется так же, как и при паховой грыже с обязательным выделением, прошиванием и отсечением вагинального отростка брюшины.

Предложенные щадящие малоинвазивные методики позволили сократить длительность операции у мальчиков до 7 -15 минут, у девочек до 5 -10 минут, а продолжительность наркоза до 10 - 20 минут.

После операции ребенка помещают в посленаркозную палату под наблюдение сестры-анестезистки или, при необходимости, врача-анестезиолога, затем его переводят в послеоперационную палату, где он находится с матерью до выписки. По мере нормализации состояния (полное пробуждение, восстановление двигательной активности, отсутствие тошноты, рвоты, ортостатической реакции) дети выписываются домой, и дальнейшее наблюдение ведется уже на постгоспитальном этапе.

Родителям при выписке даются рекомендации по уходу за ребенком, особенно подчеркивается, что ребенок должен вести активный образ жизни, никаких ограничений в диету и режим дня не вносить, ограничить только тяжелые физические нагрузки. Утром следующего дня, хирург по телефону справляется о состоянии здоровья оперированного ребенка, дает необходимые советы. В случае необходимости, в вечернее время, выходные и праздничные дни родители могут позвонить своему лечащему врачу на мобильный телефон и получить совет. В активном наблюдении хирурга в послеоперационном периоде

ребенок не нуждается. На 6-е сутки после операции дети приглашаются на повторный осмотр. В последние 11 лет мы полностью отказались от снятия швов, т.к. используем внутрикожный косметический шов рассасывающимся материалом (полигликолид 4/0).

На повторном осмотре мы даем родителям рекомендации на будущее. Если ребенок нуждается в дальнейшем наблюдении (в основном, это отек мошонки после грыжесечения или операции Росса), мы проводим его самостоятельно до полного выздоровления. Таким образом, ребенок получает весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий, начиная от установления правильного диагноза до полного выздоровления, включая оперативное вмешательство. Очень важно, что весь этот комплекс контролируется одним доктором.

Обоснованность такого организационного подхода к хирургическому лечению детей подтверждается и положительными отзывами их родителей, все большее число которых склоняется к выбору дневного хирургического стационара в качестве лечебного учреждения для своего ребенка.

Исходя из вышеизложенного, мы пришли к заключению, что основными преимуществами хирургии одного дня у детей являются:

• Значительное уменьшение эмоционально-психической травмы, связанной с пребыванием в общем стационаре в течение нескольких дней, иногда без родителей.

• Освобождение значительной части коечного фонда общего стационара для больных с более сложной патологией.

• Существенное сокращение расходов на лечение за счет рационального использования медицинского персонала и сокращения сроков пребывания ребенка в больнице.

• Уменьшение объема догоспитального обследования.

• Снижение до минимума риска внутрибольничного инфицирования.

• Осуществление контроля состояния здоровья ребенка на всех этапах лечения одним специалистом.

• Реализация принципа малоинвазивного воздействия.

Обсуждение результатов. Предложенные методики оперативного лечения патологии вагинального отростка брюшины, базирующиеся на принципах малоинвазивного воздействия, позволили значительно снизить количество ранних осложнений. Это, в значительной мере, иллюстрирует таблица № 2. В таблице суммированы все ранние осложнения, которые имели место с начала работы стационара до настоящего времени.

Таблица №2

Ранние осложнения у больных, оперированных по поводу патологии вагинального отростка.

Осложнения 1-й период 1985- 1991г. 2-й период 1992-1998г. 3-й период 1999-2004г. Всего

'Ш'Щт 'Шбтерш .' %ШГтърац. <16518

1. Инфильтраты мягких тканей 9 (0,24%) 3 (0,05%) 0 (0%) 12 (0,07%)

2. Нагноение раны 13 (0,35%) 7 (0,1%) 0 (0%) 20 (0,12%)

3. Лигатурные свищи 9 (0,24%) 6 (0,09%) 0 (0%) 15 (0,09%)

4. Гематома мошонки 47 (1,25%) 24 (0,37%) 8 (0,12%) 79 (0,47%)

ИТОГО: 78 (2,07%) 40 (0,61%) 8 (0,12%) 126 (0,76%)

Как видно из приведенной таблицы за 20 лет работы Стационара одного дня в общей сложности выполнено 16 518 оперативных вмешательств по поводу паховых и пахово-мошоночных грыж, водянок оболочек яичка, кист и водянок семенного канатика. В общей сложности мы имели 126 осложнений в раннем послеоперационном периоде, что составляет 0,76%. Однако, обращает на себя внимание значительное снижение количества осложнений от периода становления к периоду стабильной работы. Что касается таких осложнений, как инфильтраты мягких тканей, нагноения послеоперационной раны и лигатурные

свищи, то их снижение, а в последние 6 лет полное отсутствие, мы связываем с изменением качества шовного материала и отсутствием внутрибольничной инфекции. В качестве шовного материала мы используем полигликолид 3/0 и 4/0 производства Московского объединения МЗКРС "Шовные материалы" и полностью удовлетворены качеством этой продукции. Необходимо, так же отметить, что в операционной ране мы используем всего две лигатуры. Одна накладывается на шейку грыжевого мешка (3/0), другая (4/0) используется для наложения внутрикожного шва.

Единственным ранним осложнением остается возникновение гематомы мошонки в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу пахово-мошоночной грыжи и водянки оболочек яичка. Основной причиной появления гематомы, на наш взгляд, является недостаточно тщательная электрокоагуляция дистального фрагмента грыжевого мешка при грыжесечении и периметра оставляемого "окна" в оболочках яичка при операции Росса. На этот момент, в последние годы, мы обращаем очень пристальное внимание. Другой причиной появления гематомы, по нашему мнению, является чрезмерно бурное поведение детей младшей возрастной группы в ближайшем послеоперационном периоде. В этот момент происходит травматизация мошонки, влекущая за собой отрыв тромба с мелких сосудов и, следовательно, возникновение гематомы. Таким больным назначается адекватная терапия в виде местных аппликаций рассасывающими препаратами (гепариновая мазь, троксевазин, траумел-гель), что позволяет добиться полного исчезновения гематомы в течение двух недель у всех пациентов без дополнительных методов лечения.

По-видимому, ни одно отделение, выполняющее операции на паховой области не застраховано от рецидивов заболеваний. В таблице № 3 представлено количество рецидивов, имевших место за весь период функционирования стационара одного дня. Рецидивы, так же как и ранние осложнения показаны в хронологическом порядке по периодам работы ХСОД.

Таблица № 3

Рецидивы в процентном отношении к общему количеству оперативных вмешательств

Ретроспективно оценивая свои неудачи, мы пришли к выводу, что рецидивы

возникают, в основном, в результате технических ошибок в ходе операции На

наш взгляд, это

1. Недостаточно высокая перевязка грыжевогомешка.

2. Перевязкане всехстенокгрыжевого мешка.

3. Оставлениепряди сальника вгрыжевоммешке

4. Перевязка негрыжевогомешка (вагинальногоотростка брюшины), а оболо чексеменногоканатика.

5. Недостаточная длина культигрыжевого мешка ниже места перевязки

6. Оставление недостаточноширокого «окна» в оболочкахяичка (при водянке).

Другой причиной возникновения рецидивов является несвоевременное диагностирование у детей генетических синдромов, приводящих к нарушению правильного развития соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, Морфана и др) Поэтому, очень важно при малейшем подозрении на данную патологию направлять ребенка на консультацию к генетику Из 41 больного, у которых

развились рецидивы, 13 были с пропущенным на первичном осмотре синдромом Элерса-Данлоса. Однако, необходимо уточнить, что у этих пациентов рецидив возник по типу прямой грыжи из-за слабости передней стенки пахового канала. Таким больным при первичной операции, конечно же, необходима пластика пахового канала (предпочтительнее по Ру-Краснобаеву). У остальных больных рецидив связан, по-видимому, с техническими ошибками во время проведения оперативных вмешательств.

В последние 6 лет, в результате соблюдения всех условий по проведению разработанных нами оперативных вмешательств, удалось практически полностью избежать осложнений и рецидивов заболеваний у больных, оперированных в нашем отделении. Отметим также, что улучшение результатов лечения и снижение числа осложнений связано с постоянным составом оперирующих хирургов и анестезиологов, работающих вместе более 15 лет и обладающих большим опытом выполнения представленных операций.

По данным отчетов Главного детского хирурга г. Москвы в городе ежегодно проводится около 4500 операций детям с патологией вагинального отростка брюшины. В последние 6 лет, наше отделение выполняет до 1100 подобных операций в год. Таким образом, хирургический стационар одного дня Филатовской больницы осуществляет около 25% оперативных вмешательств при данной патологии в городе.

При оперативных вмешательствах по поводу паховых грыж, водянок оболочек яичка и кист семенного канатика, на наш взгляд, главное в правильности выхода на цель оперативного вмешательства - вагинальный отросток брюшины и семенной канатик. Используемый нами доступ действительно является малоинвазивным, т.к. ориентирован на зону наименьшего скопления сосудов и нервов, что дает возможность практически избежать кровопотерь, создает наилучшие условия для послеоперационного восстановления тканей, не сопровождается болевыми ощущениями в послеоперационном периоде и позволяет достичь максимального косметического результата.

Проведенное нами исследование убедительно доказывает, что Детский хирургический стационар одного дня является современной и весьма перспективной формой оказания хирургической помощи детскому населению нашей страны. При правильном отборе больных и соблюдении принципа малоинвазивного воздействия, до 95% детей с патологией вагинального отростка брюшины могут быть успешно оперированы в условиях ХСОД. Широкое внедрение стационарзамещающих технологий в практику детского здравоохранения позволит дифференцировать потоки больных для стационарного и амбулаторного лечения и получить значительный экономический эффект.

ВЫВОДЫ:

1. Хирургический стационар одного дня является базисной формой современных стационарзамещающих технологий, позволяющей оказывать специализированную хирургическую помощь детям в амбулаторных условиях.

2. Гарантией успешного оперативного лечения патологии вагинального отростка брюшины у детей в условиях ХСОД является тщательный отбор пациентов, включающий психологическую подготовку и комплексную предоперационную диагностику на догоспитальном этапе.

3. В основе хирургического лечения детей с патологией вагинального отростка брюшины в амбулаторных условиях лежит принцип малоинвазивного воздействия.

4« Предложенные в работе методики оперативных вмешательств при патологии вагинального отростка брюшины у детей позволяют практически избежать осложнений и рецидивов, тем самым значительно улучшают результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наиболее приемлемой структурно - организационной формой, обеспечивающей интенсификацию хирургической помощи в амбулаторных условиях, являются ЦАХ с дневными хирургическими стационарами, в которых можно выполнять

многие виды хирургических пособий, в том числе операции по поводу патологии вагинального отростка брюшины.

2. Оперативному лечению в ХСОД предшествует тщательный отбор, психологическая подготовка пациентов и их родителей, а также комплексное предоперационное обследование.

3. На первичном приеме необходимо тщательно осмотреть ребенка на предмет выявления у него генетических синдромов, нарушающих нормальное развитие соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Морфана и др.). При малейшем подозрении на указанную патологию нужно отправить ребенка на консультацию к генетику. При подтверждении диагноза, такому пациенту при грыжесечении необходимо выполнить пластику пахового канала для исключения возникновения рецидива.

4. Выбор способов операции должен решаться в пользу наиболее простых, разработанных для амбулаторных условий вариантов, хорошо освоенных хирургами стационара одного дня и не превышающих 30 минут.

5. Предложенный малоинвазивный доступ, ориентированный на зону наименьшего скопления сосудов и нервов, дает возможность практически избежать кровопотерь, создает наилучшие условия для послеоперационного восстановления тканей, не сопровождается болевыми ощущениями в послеоперационном периоде и позволяет достичь максимального косметического эффекта.

6. Перед началом операции по поводу водянки очень важно оценить положение яичка. Если яичко находится в верхней или средней трети мошонки, нужно обязательно выполнить орхиопексию. При выполнении обычной операции Росса у детей с высоким стоянием яичка, процент послеоперационной ретракции яичка в паховую область будет достаточно высоким.

7. При операциях по поводу кисты семенного канатика и изолированной водянки оболочек яичка необходимо выделить и перевязать вагинальный отросток, не смотря на кажущуюся его облитерацию для препятствия возникновению

рецидива в виде паховой грыжи, водянки оболочек яичка или семенного канатика.

8. После выполнения основного этапа любой операции при патологии вагинального отростка брюшины очень важно произвести тщательный гемостаз краев дистального фрагмента грыжевого мешка при грыжесечении и периметра оставляемого "окна" в оболочках яичка при операции Росса. Это служит хорошей профилактикой возникновения послеоперационной гематомы мошонки.

9. При операции Росса, "окно" в оболочках яичка должно быть достаточно широким - от 2 до 4 см в диаметре в зависимости от возраста, для предотвращения развития послеоперационной водянки.

10. Четкое соблюдение протокола проведения оперативных вмешательств позволяет добиться хороших результатов лечения с минимальным количеством осложнений и практически полным отсутствием рецидивов заболеваний.

11. На всех этапах лечебно - диагностического процесса должен соблюдаться принцип малоинвазивного воздействия, включающий в себя минимизацию психоэмоциональной травмы ребенка и исключение болевого синдрома.

12. В детском хирургическом стационаре одного дня должны работать высокопрофессиональные хирурги и анестезиологи, имеющие высшую аттестационную категорию и обладающие большим опытом выполнения плановых оперативных вмешательств.

Публикации по теме диссертации:

1. А.ВГераськин, О.В.Тимощенко, В.Ю.Бортников, Е.Е.Романова, В.И.Антонов. «Пятнадцатилетний опыт работы хирургического стационара дневного пребывания». Материалы Первой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии». Махачкала, 2001 г.

2. А.В.Гераськин, В.В.Шафранов, В.М.Крестьяшин, О.В.Тимощенко. «Центр амбулаторной хирургии - накопленный опыт и перспективы развития».

Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ. Москва, 2001 г.

3. О.В.Тимощенко, А.В.Гераськин, В.Ю.Бортников, Е.Е.Романова, В.И.Антонов, В.С.Шумихин. «Малоинвазивная детская хирургия одного дня». Журнал «Детская хирургия», № 5,2003г., стр. 50 - 54.

4. А.В.Гераськин, О.В.Тимощенко. «Детский хирургический стационар однодневного пребывания - базовый элемент современных стационарзамещающих технологий». Материалы Третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004 г.

5. А.В.Гераськин, О.В.Тимощенко, В.Ю.Бортников, О.Н.Никитина, Е.Е.Романова, В.И.Антонов. «Стационарзамещающие технологии в плановой хирургии детского возраста». Материалы Первого Всероссийского съезда амбулаторных хирургов. Санкт-Петербург, 2004 г.

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. П1ЛИХЯ-21, тел. 250-92-06 www.postator.ru

1107

22 АПР 2005 '

Социально-экономические преобразования, происходящие в стране, затронули и практическое здравоохранение, предопределив поиск оптимальных решений проблем организационного, экономического и общемедицинского характера.

Это обусловило необходимость целого ряда качественных изменений в системе оказания медицинской помощи населению, прежде всего пересмотра взглядов на характер и объем лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Одним из наиболее перспективных направлений явилось расширение рамок внебольничной квалифицированной медицинской помощи, в том числе и хирургической, за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных технологий. Проблема совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи рассматривается как приоритетное направление деятельности практического здравоохранения.

Двадцатилетний опыт работы Центров амбулаторной хирургии в нашей стране убедительно доказал, что значительное число хирургических больных может быть санировано за счет расширения объема оперативной деятельности в условиях дневных хирургических стационаров. Это относится к таким широко распространенным заболеваниям, как грыжи передней брюшной стенки, патология наружных половых органов, мягкотканые новообразования и др. Больных с этой патологией оперируют, как правило, в стационарах, что приводит к необоснованной их перегрузке и, следовательно, значительным экономическим затратам. Подобное положение обусловлено отсутствием четких рекомендаций, подтвержденных большим практическим опытом, регламентирующих объем хирургической помощи в лечебных учреждениях догоспитального этапа.

Одной из актуальных задач современной детской хирургии является организация высококвалифицированной помощи детям в условиях стационара одного дня, так как большинство плановых оперативных вмешательств, при правильном отборе больных и применении малоинвазивных методик, могут быть выполнены в амбулаторных условиях.

Оптимальным представляется организация стационара одного дня при крупных, многопрофильных больничных центрах, что дает возможность значительно снизить нагрузку на госпитальные отделения больниц и обеспечить, при необходимости, возможность стационарного долечивания.

Главными преимуществами хирургии одного дня у детей являются: сокращение пребывания ребенка в стационаре, уменьшение психологической травмы от разлуки с родителями, снижение экономических затрат.

В январе 1985 года по инициативе Кафедры детской хирургии 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова в Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова был организован Хирургический стационар одного дня для больных с некоторыми заболеваниями, оперативное лечение которых ранее проводилось в больничных условиях. С момента организации стационара прошел значительный промежуток времени, в течение которого произошли большие изменения в структуре отделения, методах отбора больных и методиках оперативных вмешательств, в том числе и при патологии вагинального отростка брюшины.

В последние десятилетие в хирургии вообще, а в детской хирургии в первую очередь, все большее место занимают малоинвазивные оперативные вмешательства. Многие хирурги малоинвазивную хирургию считают синонимом эндохирургии. В нашем понимании, термин малоинвазивная хирургия обозначает хирургические вмешательства, которые могут быть выполнены с использованием меньшего, по сравнению с традиционным, операционного доступа.

Хирургов всегда не удовлетворял тот факт, что травматичность доступа зачастую не соответствует объему самой операции, и подход к объекту хирургического вмешательства занимает почти столько же времени, как и основной этап. Для преодоления этого постоянно вырабатываются новые методики операций, максимально предохраняющие ткани и позволяющие выполнить операцию через небольшой разрез. Маленький разрез всегда делает операцию более трудоемкой и поэтому хирурги - приверженцы лозунга: «Большой хирург - большой разрез» прозвали эти попытки «хирургией через замочную скважину». Но, несомненно и другое - пациенты во многом оценивают работу хирурга по тому, что они могут видеть - рубцу на собственной коже. Как врача, так и пациента в малоинвазивных методиках привлекает возможность выполнения полноценного хирургического вмешательства с меньшим послеоперационным болевым синдромом, более коротким периодом пребывания в стационаре и реабилитации, существенно меньшее число осложнений и высокий косметический эффект.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с наиболее распространенными хирургическими заболеваниями вагинального отростка брюшины в условиях стационара одного дня.

Для выполнения этой цели нами поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать алгоритм отбора и комплексного предоперационного обследования пациентов с патологией вагинального отростка брюшины для оперативного лечения в ХСОД.

2. Изучить организационно - методические особенности лечебно-диагностического процесса у больных с патологией вагинального отростка брюшины в условиях ХСОД.

3. На основании катамнестического анализа причин осложнений и рецидивов, предложить пути их профилактики.

4. Базируясь на принципах малоинвазивного воздействия, разработать оптимальные щадящие методики операций при патологии вагинального отростка брюшины у детей в амбулаторных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

1. Хирургическое лечение патологии вагинального отростка брюшины у детей от 1 года до 12 лет может успешно проводиться в условиях хирургического стационара одного дня на базе многопрофильной детской больницы при соблюдении правил отбора и соответствующего комплексного предоперационного обследования.

2. В основе лечения патологии вагинального отростка брюшины в условиях ХСОД лежит принцип малоинвазивного воздействия и минимизация психо-эмоциональной травмы детей.

3. Хирургический стационар одного дня является современной стационарзамещающей формой оказания высококвалифицированной специализированной помощи детям.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Сформулированы основные принципы работы хирургического стационара одного дня на базе многопрофильной детской больницы. Впервые разработан научно обоснованный алгоритм отбора и комплексного предоперационного обследования больных в условиях стационара одного дня. На основании тщательного изучения анатомо - топографических особенностей паховой области у детей, предложен малоинвазивный операционный доступ при хирургическом лечении патологии вагинального отростка брюшины. Проведена обстоятельная дискуссия по современным взглядам на основные нозологические формы плановой хирургии. В результате проведенного катамнестического анализа осложнений и рецидивов, определены причины их возникновения и выработаны четкие установки по проведению операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В диссертационной работе обобщён 20-летний период деятельности Детского хирургического стационара одного дня, располагающего опытом лечения более 15 ООО больных с хирургической патологией вагинального отростка брюшины. Доказано, что Стационар одного дня целесообразно открывать при крупных больничных центрах, что дает возможность значительно снизить нагрузку на госпитальные отделения больниц и обеспечить, при необходимости, возможность стационарного долечивания. Сформулированы основные принципы работы детского хирургического стационара одного дня. Разработана методика отбора и обследования больных для оперативного лечения в ХСОД. Предложена малоинвазивная операция при паховой грыже. Модифицирована методика операции Росса при водянке оболочек яичка.

Апробация работы

Работа обсуждена на научно-практической конференции Кафедры хирургических болезней детского возраста с Курсом эндоскопической хирургии и Курсом урологии и андрологии с участием врачей ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.

По материалам диссертации опубликованы 6 статей, две из которых в центральной печати - журналах «Детская хирургия» и «Амбулаторная хирургия».

Основные положения диссертации доложены на:

1. Юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. Москва, 2001г.

2. Первой научно - практической конференции с международным участием Республики Дагестан. Махачкала, 2001г.

3. Третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004г.

4. Первом Всероссийском съезде амбулаторных хирургов. Санкт-Петербург, 2004г. ( 2 доклада ).

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

Разработанные в результате исследований практические рекомендации, использованы при лечении больных с патологией вагинального отростка брюшины в Центре амбулаторной хирургии на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и в Федеральном Государственном учреждении здравоохранения Детской клинической больнице № 38 г. Москвы.

Работа выполнена на Кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии, урологии и андрологии (Заведующий кафедрой - Действительный член Российской академии медицинских наук, профессор Ю.Ф. Исаков) Российского Государственного медицинского Университета (Ректор - Действительный член Российской академии медицинских наук, профессор В.Н. Ярыгин) и в Центре амбулаторной хирургии (Руководитель Центра - профессор A.B. Герасысин) Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (Главный врач - В.В. Попов).

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 131 странице машинописного текста и состоит из Списка сокращений, Введения, 4-х глав, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Литературного указателя. Библиография представлена 142 отечественными и 132 зарубежными публикациями. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 46 фотографиями, 6 таблицами, 7 диаграммами и 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Гарантией успешного оперативного лечения патологии вагинального отростка брюшины у детей в условиях ХСОД является тщательный отбор пациентов, включающий психологическую подготовку и комплексную предоперационную диагностику на догоспитальном этапе (консультативный прием, лабораторные и инструментальные методы обследования).

2. В основе хирургического лечения детей с патологией вагинального отростка брюшины в амбулаторных условиях лежит принцип малоинвазивного воздействия, включающий следующие положения:

• Сокращение до минимума операционной раны, а, следовательно, максимальное уменьшение раневой поверхности.

• Недопущение пересечения мышечных и апоневротических тканей в ходе операции для исключения повреждения нервных стволов и сосудов с целью сохранения зон иннервации и кровоснабжения.

• Рациональное использование шовного материала для создания минимальной возможности его отторжения.

• Значительное уменьшение времени оперативного вмешательства и общего обезболивания.

• Достижение максимального косметического результата с использованием внутрикожного шва рассасывающимся материалом.

3. Предложенные в работе методики оперативных вмешательств при патологии вагинального отростка брюшины у детей позволяют практически избежать осложнений и рецидивов, тем самым значительно улучшают результаты лечения.

4. Хирургический стационар одного дня является базисной формой современных стационарзамещающих технологий, позволяющей оказывать специализированную хирургическую помощь детям в амбулаторных условиях. Основными преимуществами хирургии одного дня у детей являются:

Значительное уменьшение эмоционально-психической травмы детей, связанной с пребыванием в общем стационаре в течение нескольких дней, иногда без родителей.

Освобождение значительной части коечного фонда общего стационара для больных с более сложной патологией.

Существенное сокращение расходов на лечение за счет рационального использования медицинского персонала и сокращения сроков пребывания ребенка в больнице.

Уменьшение объема догоспитального обследования.

Снижение до минимума риска внутрибольничного инфицирования.

Осуществление контроля состояния здоровья ребенка на всех этапах лечения одним специалистом

Реализация принципа малоинвазивного воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наиболее приемлемой структурно - организационной формой, обеспечивающей интенсификацию хирургической помощи в амбулаторных условиях, являются ЦАХ с дневными хирургическими стационарами, в которых можно выполнять многие виды хирургических пособий, в том числе операции по поводу патологии вагинального отростка брюшины.

2. Оперативному лечению в ХСОД предшествует тщательный отбор, психологическая подготовка пациентов и их родителей, а также комплексное предоперационное обследование.

Алгоритм отбора больных для оперативного лечения в ХСОД

3. На первичном приеме необходимо тщательно осмотреть ребенка на предмет выявления у него генетических синдромов, нарушающих нормальное развитие соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Морфана и др.). При малейшем подозрении на указанную патологию нужно отправить ребенка на консультацию к генетику. При подтверждении диагноза, такому пациенту при грыжесечении необходимо выполнить пластику пахового канала для исключения возникновения рецидива.

4. Выбор способов операции должен решаться в пользу наиболее простых, разработанных для амбулаторных условий вариантов, хорошо освоенных хирургами стационара одного дня и не превышающих 30 минут.

5. Предложенный малоинвазивный доступ, ориентированный на зону наименьшего скопления сосудов и нервов, дает возможность практически избежать кровопотерь, создает наилучшие условия для послеоперационного восстановления тканей, не сопровождается болевыми ощущениями в послеоперационном периоде и позволяет достичь максимального косметического эффекта.

6. Перед началом операции по поводу водянки очень важно оценить положение яичка. Если яичко находится в верхней или средней трети мошонки, нужно обязательно выполнить орхиопексию. При выполнении обычной операции Росса у детей с высоким стоянием яичка, процент послеоперационной ретракции яичка в паховую область будет достаточно высоким.

7. При операциях по поводу кисты семенного канатика и изолированной водянки оболочек яичка необходимо выделить и перевязать вагинальный отросток, не смотря на кажущуюся его облитерацию для препятствия возникновению рецидива в виде паховой грыжи, водянки оболочек яичка или семенного канатика.

8. После выполнения основного этапа любой операции при патологии вагинального отростка брюшины очень важно произвести тщательный гемостаз краев дистального фрагмента грыжевого мешка при грыжесечении и периметра оставляемого "окна" в оболочках яичка при операции Росса. Это служит хорошей профилактикой возникновения послеоперационной гематомы мошонки.

9. При операции Росса, "окно" в оболочках яичка должно быть достаточно широким - от 2 до 4 см в диаметре в зависимости от возраста, для предотвращения развития послеоперационной водянки.

10. Четкое соблюдение протокола проведения оперативных вмешательств позволяет добиться хороших результатов лечения с минимальным количеством осложнений и практически полным отсутствием рецидивов заболеваний.

11. На всех этапах лечебно - диагностического процесса должен соблюдаться принцип малоинвазивного воздействия, включающий в себя минимизацию психо-эмоциональной травмы ребенка и исключение болевого синдрома.

12. В детском хирургическом стационаре одного дня должны работать высокопрофессиональные хирурги и анестезиологи, имеющие высшую аттестационную категорию и обладающие большим опытом выполнения плановых оперативных вмешательств.