Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакологическая оптимизация лечения больных тяжелыми формами акне с учетом показателей активности процессов пероксидации.

На правах рукописи

м-

Шварц Наталья Евгеньевна

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ АКНЕ С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССОВ ПЕРОКСИДАЦИИ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2010

1 6 ЛЕН 2010

004618530

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Силина Лариса Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Батищева Галина Александровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития», г. Москва

Защита состоится « 2. <и » Ц^-У-С^^Кка-Э^ 2010 г. в

часов

на заседании диссертационного совста Д 208.Ю9.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул, Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «А 5 » ноября 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одним из наиболее часто встречающихся в юношеском возрасте дерматозов является акне. По данным российских и зарубежных авторов (Аравийская Е.Р. с соавт., 2000; Кубанова A.A., 2003; Перламутров Ю.Н. с соавт., 2008), распространенность акне колеблется от 20-30% в возрастной группе 10-12 лет и до 75-90% в возрастной группе 16-18 лет. Наиболее высокая заболеваемость акне наблюдается у юношей 16-17 лет и у девушек 14— 16 лет. Юношескими угрями средней и тяжелой степени тяжести страдают 20% молодых людей, при этом у 25% из них после разрешения акне обнаруживаются рубцовые изменения кожи.

Опираясь на данные литературы (Uhtania G. et al., 2009, Сергеев С.А., Мирина Н.Е., 2009), мы можем констатировать, что на настоящем этапе развития медицины и фармакологии оптимальной схемы лечения акне нет. Сложные патогенетические механизмы развития, а также различные клинические формы заболевания обусловливают многообразие используемых методов лечения. Отсюда, по нашему мнению, цель врача при лечении таких больных должна заключаться не столько в унификации процессов лечения, сколько в поиске новых схем терапии акне, индивидуальном подходе к подбору как системных, так и топических препаратов. Это способствует достижению хороших терапевтических результатов у пациентов с акне и позволяет значительно сократить сроки лечения, улучшить результаты и добиться более длительной ремиссии. Если в отношении местной терапии элементов акне мы имеем достаточно полное представление о механизме фармакокоррекции и процессах, происходящих в коже на различных этапах и при различных методах лечения, то системная терапия, как наиболее важное и сложноорганизованное звено влияния на патогенез, слишком многогранно, чтобы можно было оценивать эффективность применения препаратов на уровне штатных клинико-лабораторных анализов. Это крайне усложняет оценку врачом результативности использованной им схемы. Учитывая большой процент рецидивов у больных акне даже после успешной терапии, нами была предпринята попытка не только использовать новые препараты и, соответственно, схему лечения, но и, зная основные принципы патогенеза акне, попробовать оценить эффективность стандартной и используемой нами схем лечения в отношении нормализации показателей, играющих одну из ключевых ролей в реализации акне на уровне обменных процессов.

Цель исследования: выявить особенности клинического состояния, микрофлоры и состояния систем ПОЛ-АОС больных тяжелыми формами акне и изучить возможность эффективной коррекции выявленных изменений комплексной терапией антибиотиком фактив (gcmifloxacin) и поливитаминным комплексом в комбинации с микроэлементами tri-v plus.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинику и состояние системы ПОЛ-АОС больных с тяжелыми формами акне до проведения лечения.

2. Изучить особенности изменения микрофлоры структурных элементов акне до терапии и при различных схемах лечения.

3. Изучить содержание в крови маркеров перекисного окисления липидов и маркеров антиоксидантного статуса организма у больных с тяжелыми формами акне до и после стандартной терапии.

4. Изучить содержание в крови маркеров перекисного окисления липидов и маркеров антиоксидантного статуса организма у больных с тяжелыми формами акне до и после комплексной терапии.

5. Оценить качество жизни больных, страдающих тяжелыми формами акне, до и после проведения различных способов лечения.

Научная новизна

Получены неизвестные ранее данные о возможной роли «quorum sensing» Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis микрофлоры кожи в развитии тяжелых форм акне.

Установлено, что при клиническом выздоровлении в системе ПОЛ-АОС наблюдается обратная корреляционная зависимость между изученными показателями, что является диагностическим критерием эффективности терапии. Выявлено, что нормализация уровня маркеров перекисного окисления липидов в крови (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) происходит в более короткий срок.

Впервые изучена возможность включения в базовую схему терапии тяжелых форм акне комбинации антибиотика фактив (gemifloxacin) с метаболитом tri-v plus. Это приводит к коррекции клинического статуса, тем самым позволяя перевести больных из группы с тяжелой формой в среднюю, улучшая их качество жизни.

Практическая значимость работы

Доказана возможность практического использования значений показателей бактериологического состояния кожи, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для прогнозирования развития акне и оценки эффективности различных видов проводимой терапии.

Доказана клиническая эффективность применения комплексной терапии с препаратами фактив (gemifloxacin) и tri-v plus совместно с наружной терапией для эффективного лечения больных с тяжелыми формами акне вследствие нормализации показателей систем ПОЛ и АОС и коррекции дисбиоза кожи. Это приводит к улучшению качества жизни больных за счет трансформации тяжелой формы угревой болезни в среднюю и более быстрого купирования воспалительных эффлоресценций дермы.

Внедрение в практику

Полученные данные вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского государственного медицинского университета, Белгородского государственного университета, Воронежской государственной медицинской академии, в практической работе Курского областного КВД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных тяжелой форме акне достоверно повышается (на 18,84±1,1%) уровень диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в плазме крови. Показатели состояния антиоксидантной системы ниже нормальных значений здоровых людей: глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза эритроцитов на 19±2,2%, а уровень общего глутатиона в эритроцитах ниже нормы на16,3±1,4%.

2. Стандартная терапия тяжелой формы акне не оказывает выраженного влияния на микрофлору содержимого элементов акне, снижает уровень показателей ПОЛ (диеновык конъюгатов и малонового диальдегида) на 8,2±1,3% по сравнению с исходными, не нормализуя их. Эта же терапия повышает концентрацию в эритроцитах глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы на 10±1,4%, но не достигает значений нормы. Уровень общего глутатиона достигает оптимальных значений к 8-й неделе терапии.

3. Комплексная схема лечения приводит к нормализации концентрации диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови больных к концу 2-й недели терапии. Показатели антиоксидантной системы (глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза эритроцитов) нормализуются ко второму месяцу комбинированной терапии с применением фактив и tri-v plus, а общий уровень глутатиона достигает нормальных значений уже к концу второй недели лечения и к 8-й неделе превышает значение нормы на 10%.

4. Стандартное лечение купирует воспалительный процесс, не обеспечивая снижения дерматологического индекса акне тяжелой формы, а комплексная терапия приводит к снижению числа и характера комедонов, папул и пустул и переходу дерматологического индекса акне из тяжелой формы в среднюю, что улучшает качество жизни пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (Курск, 2006-2010); заседаниях Курского регионального отделения Российского общества дерматовенерологов, международной конференции молодых ученых (2009), Всероссийской конференции «Человек и лекарство» (2009); Всероссийской интернет-конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (2010); межкафедральной конференции Курского государственного медицинского университета (2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ в центральной (в том числе в 2 рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных трудов)и местной печати, в которых содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 170 источников: 60 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследовании

Объекты исследования

Настоящее исследование проводилось на кафедре кожных и венерических болезней Курского государственного медицинского университета, в косметологическом кабинете Курского областного кожно-венерологического диспансера и медицинском центре «Космо-дент» в течение 2004 - 2009 гг.

Дизайн исследования предполагал участие 115 человек обоего пола, страдающих тяжелыми формами акне, в возрасте от 20 до 30 лет. В группу контроля вошли 39 человек того же возраста без кожной патологии, длительность заболевания составила от одного года до десяти лет, все пациенты неоднократно получали амбулаторное лечение по поводу настоящего заболевания.

При сборе анамнестических данных были использованы разработанные нами бланки анкетирования, учитывающие семейный анамнез болезни, наличие хронических заболеваний, возраст возникновения угревой сыпи и возраст на момент обращения, профессиональные вредности, возраст наступления полового созревания, курение.

Также был проведен анализ степени тяжести акне в соответствии с дерматологическим индексом акне (ДИА) (адаптированный для российского использования на кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова), на основании которого в изучаемые группы отбирались только больные с тяжелой формой. Эта же шкала была использована при объективной оценке эффективности терапии.

Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (п=57) -группа сравнения - получала стандартную терапию и 2 группа (п=58) - группа активного вмешательства, получившая, наряду со стандартным лечением, антибиотик фактив и tri-v plus (поливитамины в комбинации с микроэлементами).

Критерии включения в исследование:

1) установленный диагноз тяжёлой формы акне;

2) длительность заболевания более одного года;

3) отсутствие в течение двух недель до начала терапии любых системных или топических методов лечения;

4) отрицательный тест на наличие беременности у женщин на момент исследования;

5) отсутствие соматической патологии.

Критериями исключения является наличие одного из критериев включения.

Стандартному лечению (группа 1) соответствовала схема, регламентированная «Стандартом медицинской помощи больным с акне» (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 декабря 2007 г. № 750) и включающая в себя следующее: изотретиноин (роаккутан) в дозах 0,5-1,0 мг/кг в течение 16 недель; юнидокс солютаб (доксициклин) доза 0,2 г в сутки циклами по 5-10 дней без перерывов, со снижением суточной дозы до 0,1 г, не менее 6-8 недель. Кроме того, всем пациентам проводили косметические чистки лица и химический пилинг проблемных зон кожи.

Все больные лечились амбулаторно в течение 12-20 недель. Группа активного вмешательства (группа 2) наряду со стандартной терапией (с исключением юнидокса) получала антибиотик фактив (gemifloxacin), который назначался больным в течение 2 недель, 1 раз в день, в дозе 320 мг, а поливитаминный комплекс с минералами tri-v plus (1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит бета-каротина 5000 ME, альфа-токоферола ацетата 30 ME, аскорбиновой кислоты 60 мг, оксида меди 2 мг, селена 40 мкг и цинка 40 мг) - по 1 таблетке в течение 30 дней. Все больные заполняли информированное согласие на обследование и предложенное лечение.

Клиническое обследование

Все больные акне, вошедшие в настоящее исследование, прошли общеклинические обследования (анализы крови, мочи, сахар крови, биохимические пробы), дерматологический осмотр.

Для оценки тяжести акне использовалась классификация Американской академии дерматологии (Vincent Но et al., 1995). Оценка тяжести течения акне была основана как на количестве и характере высыпаний, так и на наличии осложнений по критериям (табл. 1).

Таблица 1

Классификация акне по степени тяжести

Преимущественный Общая тяжесть

тип поражения Лёгкая Средней тяжести Тяжёлая

Невоспалитсль- Закрытые или Мало/лока- много Очень

ные поражения открытые комедоны лизованные много/ обширное поражение

Воспалительные Папулы*/Пустулы* * Мало/лока- много Очень

поражения лизованные много/ обширное

Узелки*** нет нет поражение много

Осложнения Рубцы (атрофические или индуративные) нет + ++

Стойкие пигментные + ++ +++

изменения

Келоиды

нет нет +

Психосоциальное + ++ +++

воздействие

Примечание: * - папулы - воспалительные элементы < 5 мм в диаметре;

** - пустулы - нагноившиеся элементы < 5 мм в диаметре; *** - узелки представляют собой воспалительные элементы > 5 мм в диаметре; они могут быть нагноившимися и иногда называются кистами.

Для установления этиологии заболевания применяли следующие лабораторные исследования: бактериоскопическое исследование мазков с элементов акне; посев отделяемого акне на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и её идентификация согласно общепринятым микробиологическим подходам.

Кроме того, у эритроцитов оценивали антиоксидантный потенциал - по активности глутатионредуктазы (Макаренко Е.В., 1988), общего глутатиона (Подильчак М.А., 1967) и глутатионпероксидазы (Гаврилюк А.П., Хмара Н.Ф., 1986). Выраженность перекисного окисления липидов в эритроцитах оценивали по содержанию диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МД) (Рагино Ю.И., 1998).

Качество жизни оценивали с использованием оригинального метода анкетирования больных С.И. Довжанского (2001) с учетом особенностей хронической патологии кожи и ее влияния на показатели психоэмоциональной

сферы, работоспособность, медико-социальные и другие аспекты жизни больного.

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку результатов исследования проводили путём вычисления средней арифметической (М) и средней ошибки средней (ш); используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ныомена-Кейлса, а также коэффициент ранговой корреляции по Пирсону (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973; Лакин Г.Ф., 1980). При оценке достоверности различий сравниваемых данных за уровень значимости принимали р<0,05.

Определение достоверности разницы двух наблюдаемых частот с вероятностью 95% производилось по формуле (Венчиков А.И. и др., 1974):

1а=(Р1~Рг)у1,, ч/ , ч3 м. м,

где р, - —- и р2 = —- - сравниваемые опытные частоты,

м +м

р =—'■-L - средняя частота появления признака по обеим группам.

«1+и,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе данных, полученных при сборе анамнезов жизни и болезни, выявлено, что более 80% пациентов отмечали наличие угревой сыпи у близких родственников (матери, отца, сибсов), в 38% случаев отмечались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические гастриты и дуодениты, панкреатит, холецистит), в 26% случаев - патология верхних дыхательных путей, у 10% были выявлены хронические воспалительные процессы и желудочно-кишечного тракта, и дыхательной системы.

Отмечено, что появление первых высыпаний на коже преимущественно происходило на лице (66%), затем, по частоте встречаемости - в области лица и спины (25%), и реже всего (в 9%) первые высыпания происходили комплексно на лице, спине и груди.

Наличие сопутствующей соматической патологии и семейного анамнеза болезни косвенно указывает на наличие предрасположенности к акне, связанной с дисбалансом обменных процессов (в частности, ПОЛ и АОС), которые проявляются снижением их интенсивности течения.

Высокая устойчивость комбинации Staphylococcus

epidermidis+Propionibacterium acnes к стандартной терапии косвенно свидетельствует о «quorum sensing», что объясняет устойчивость данной

комбинации микроорганизмов к терапии. Следовательно, целью фармакокоррекции может являться нарушение связей в ассоциации. И именно таких результатов мы добились при сочетании стандартной терапии с фактивом и tri-v plus. При этом, что интересно, произошло качественное изменение микрофлоры кожи пациентов. Если при базовой терапии происходило всего лишь снижение частоты встречаемости всех выделяемых микроорганизмов, то при комплексном лечении, предлагаемом нами, мы можем увидеть резкое увеличение доли Staphylococcus epidermidis, что однозначно свидетельствует о системном изменении микрофлоры кожи у пролеченных больных и долгосрочных благоприятных перспективах в отношении данной группы факторов. Все это позволяет нам использовать бактериологический анализ в схеме ведения больных не только при постановке диагноза и определения чувствительности микробов к антибиотикам, но и для оценки отдаленных результатов терапии, а также, возможно, как тест для выявления целевых групп риска для акне при скрининговых исследованиях микрофлоры. Следовательно, рассматривали наличие Propionibacterium acnes и комбинации Staphylococcus epidermidis+Propionibacterium acnes в качестве проявления дисбиоза, а устранение таких комбинаций микроорганизмов на коже больного - значимым достоверным эффектом терапии.

.. ..........«Долечвиид—-..................—---------------- 86

N После стандартной терапии 68

И После комплексной терапии И1

iff

22

И SSSSSS * NNSNSS 10

■нш ° Л Wul ШмШ

Scaphyiococcus epldermltfis, % Proplonibäciciivm acnes, 54 комбинация Staphylococcus

epidermidis+Proplonlbacterium acnes, ti

Рис. 1. Особенности микрофлоры кожи больных акне до лечения и после различных схем терапии.

Примечание. * - р<0,05, соответствующей группы, по отношению к показателям группы до лечения

Далее в исследовании было оценено состояние системы перекисного окис.' спи 1 чшшдов (рис. 2). ......................................................................

—•Диеновые коньюгагы плазмы

j 2 недели | 4 недели j Sнедель j 2 недели I 4недели j 8 недель

j До лечения | После стандартной терапии | После комплексной терапии

Рис. 2. Особенности изменений системы ПОЛ крови больных акне до лечения и после различных схем терапии.

Примечание. * - р<0,05, соответствующей по цвету группы, по отношению к показателям группы до лечения;

§ - р<0,05, соответствующей по цвету группы, по отношению к показателям группы кошроля (здоровые).

Это косвенно подтверждается ранними работами Н. Bult (1990), в которых он указывал, что активация процессов ПОЛ в мембранах и липопротеинах сыворотки крови усиливает их захват макрофагами и лежит в основе различных заболеваний. Полученные значимые результаты лечения комплексной терапией следует рассматривать как факторы, нормализующие гомеостаз липидного обмена и позволяющие организму оптимизировать и компенсировать существующие нарушения без избыточного перенапряжения системы ПОЛ, которое в случае со стандартной терапией в дальнейшем приведет к ухудшению общего состояния больного.

Значительное снижение емкости антиоксидантной системы эритроцитов, выявленное при исследовании до лечения у больных тяжелыми формами акне, означает то, что клетки со сниженным содержанием восстановленного глутатиона обладают повышенной чувствительностью к лизису и апоптозу. Следовательно, при недостаточности восстановленного глутатиона возникают изменения поверхности мембраны эритроцитов за счет образования токсических перекисей, что снижает время нахождения эритроцитов и других перекисьсодержащих клеток (нейтрофилов, Т-киллеров, макрофагов и т.д.) в организме до активации их апоптической реакции (рис. 3).

— — Глугатионпероксидаза э р ит роцит сш, м кмол ь/мл

• Общийглутатион---------------

эритроцитов, мкмоль/мл

— Норма..............-......................—...........

| 2 недели j 4 недели 8 недель 2 недели ( 4 недели 8 недель

До лечения | После стандартной терапии После комплексной терапии

Рис. 3. Особенности изменений системы АОС эритроцитов крови больных акне под влиянием различных схем терапии.

Примечание. * - р<0,05, соответствующей по цвету группы, по отношению к показателям группы до лечения;

# - р<0,05, соответствующей по цвету группы, по отношению к показателям группы контроля (здоровые).

При назначении стандартной схемы лечения произошло достоверно значимое корригирование уровня глутатионредуктазы уже к 4-й неделе лечения, но к 8-й неделе её уровень так и не достигал значений нормы. Абсолютно такая же динамика отмечалась и для показателей глутатионпероксидазы эритроцитов, что позволило говорить об общности эффектов стандартной терапии на системы ПОЛ и АОС. Полученный нами данные не позволяют оценивать эти изменения как безусловно положительные, так как выявленная достоверная нормализация уровня общего глутатиона к 8-й неделе терапии указывает на процессы субкомпенсации в системе АОС и снижением защиты от реактивных форм кислорода (образующихся в организме даже в норме), что подтверждается высокой частотой рецидивов тяжелых форм акне.

На фоне предложенной нами схемы лечения больных количество глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы эритроцитов нормализуются к 8-й неделе комплексной терапии с применением фактива и tri-v plus. Общий же уровень глутатиона нормализовался уже к концу второй недели лечения и

продолжал расти, а ко второму месяцу лечения превышал значения нормы на 10%.

Такие изменения однозначно указывают на наличии резерва антиоксидантной активности в рамках эритроцитарного компонента АОС и, соответственно, клеточного редокс-потенциала.

Таким образом, используемая комбинация с наружной терапией приводила к достоверному улучшению клинической картины. Это проявлялось снижением числа морфологических элементов акне на коже (комедонов, папул, пустул и узлов). Улучшение было значимым и приводило к переходу дерматологического индекса уровня акне из тяжелой формы в среднюю (снижение составляло 3-4 пункта и в среднем - 9,8±2,3) уже на 3-4-й неделе терапии, что значительно улучшило качество жизни пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Изменение дерматологического индекса акне больных после различных схем терапии.

Примечание. * - р<0,05, соответствующей группы, по отношению к показателям группы до лечения

Оценка качества жизни осуществлялась методом анкетирования (Довжанский С.И., 2001). Результаты опроса оценивались респондентами по балльной шкале от 0 до 5 баллов:

- 0 баллов - максимально благоприятный показатель;

- 5 баллов - максимально неблагоприятный показатель.

Все пациенты были опрошены в соответствии с выбранными нами методиками.

Данные, полученные в результате анкетирования больных и здоровых, представлены в табл. 2. Из представленной таблицы видно, что у больных акне отмечалось выраженное нарушение качества жизни по сравнению с контрольной группой. В этой группе пациентов нами отмечено ухудшение качества жизни, проявляющееся максимальным положительным сдвигом (в %)

показателей неуверенности в себе, замкнутости, трудности общения и страха ухудшения здоровья (соответственно в 5; 3,6; 2,5; 2,4 раза). Причем все эти показатели испытуемые считали максимально значимыми. Все эти сдвиги расположились в такой ряд:

НВС > 3 > ТО > СУЗ >ОИЖО > Р > НС> Д

Таблица 2

Изменения показателей качества жизни больных угревой болезнью до проведения терапии

Показатели КЖ Здоровые лица (п=59) Здоровые лица (п=39) Больные до лечения (п=92) Сдвиг, % % встречаемости состояния

Неуверенность в себе (НВС) 0,2 1,0 5,0 500 77,7

Раздражительность (Р) 0,4 1,0 2,1 210 23,3

Замкнутость (3) 0,3 1,0 3,6 360 40,0

Трудности общения с друзьями (ТО) 0,2 1,0 2,5 250 27,7

Отсутствие интереса к жизни окружающих (ОИЖО) 0,5 1,0 2,2 220 24,4

Страх ухудшения здоровья (СУЗ) 0,7 2,0 2,4 240 56,6

Депрессия(Д) 0,1 1,0 1,0 190 21,1

Нарушение сна (НС) 0,5 1,0 1,0 200 10,0

1,% 2170

Примечание. X - знак суммы.

Кроме того, несомненным фактом является максимально высокое значение суммы сдвигов - 2170. Это свидетельствует о высоком напряжении психоэмоциональной системы организма больных угревой болезнью вследствие доминирующего воздействия хроностресса.

Далее нами были обследованы респонденты, получающие как стандартную терапию, так и комплексное лечение к моменту окончания проведения курса терапии. Полученные данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Изменение показателей качества жизни пациентов с угревой болезнью, получавших различные виды терапии

Показатели КЖ Здоровые лица (п=39) Больные до лечения (п=115) 1-я группа после лечения (п=57) Сдвиг, % 2-я группа после лечения (п=58) Сдвиг, %

Неуверенность в себе (НВС) 1,0 5,0 4,1 -18 3,7 -26

Раздражительность (Р) 1,0 2,1 1,9 -10 1,3 -39

Замкнутость (3) 1,0 3,6 2,4 -34 2,0 -45

Трудности общения с друзьями (ТО) 1,0 2,5 1,9 -23 1,6 -16

Отсутствие интереса к жизни окружающих (ОИЖО) 1,0 2,2 0,9 -60 0,9 -60

Страх ухудшения здоровья (СУЗ) 2,0 4,8 3,9 -19 3,1 -36

Депрессия(Д) 1,0 1,9 0,9 -53 0,7 -64

Нарушение сна (НС) 1,0 2,0 0,9 -55 0,9 -55

272 341

Из представленной таблицы видно, что у пациентов второй группы достоверно более значительно изменялись исследуемые параметры психологического статуса, а особенно чувство неуверенности в себе, страх ухудшения здоровья, замкнутость. Именно эти показатели наиболее значимы в повседневной жизни индивидуумов, так как наличие кожного заболевания -угревой болезни в частности, поражает видимые открытые участки кожи.

У людей с данной патологией появляются различные комплексы, которые, в свою очередь, нарушают течение повседневной жизни человека: люди чувствуют себя неуверенно, становятся нерешительными, замыкаются. Положительные сдвиги показателей НВС, 3 и СУЗ были максимальны в обеих группах больных и интенсивнее других трансформировались под влиянием терапии. Причем вторая группа пациентов, принимавших комплексную терапию, живее реагировала на изменение своего статуса и с большим оптимизмом относилась к дальнейшим перспективам. Сдвиги показателей по группам расположились в следующие ряды:

1 группа:

ОИЖО > НС > Д >3 >ТО > СУЗ > НВС > Р

2 группа:

Д > ОИЖО > НС > 3 > Р > СУЗ > НВО ТО

Следует расценивать как положительный факт изменения положения показателя депрессии: до лечения этот показатель занимал лидирующую позицию, к концу курса терапии (особенно комплексной) его значимость минимизировалась.

При исследовании ранжированных рядов показателей, построенных по убыванию величины каждого сдвига, нами отмечены максимальные положительные сдвиги показателей Д и НВС (соответственно на 5-й и 6-й позиции) в первой группе лиц, получавших традиционную терапию, и на 7-й и б-й позиции этих же показателей во второй группе лиц, лечившихся по разработанной нами методике. Следует отметить также разнознаковые сдвиги всех исследуемых показателей, что также свидетельствует о правильности выбранного нами метода. Полученные данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сдвиги ранговых позиций исследуемых показателей качества жизни пациентов с угревой болезнью до и после различных видов терапии (ранжированные ряды)

Ранг

1 2 3 4 5 6 7 8 £

Группа

Больные

до НВС 3 то СУЗ ОИЖО Р НС Д

лечения

1 группа после ОИЖО НС д 3 то СУЗ НВС Р

лечения

Сдвиг в

числе -4 -5 -5 +2 +2 +2 +6 +2 28

позиций

2 группа после Д ОИЖО НС 3 Р СУЗ НВС то

лечения

Сдвиг в

числе -7 -3 -4 +1 -1 +2 +6 +5 29

позиций

Таким образом, у обследованных нами больных угревой болезнью среднетяжелой и тяжелой клиническими формами и степенями тяжести показатель КЖ значительно снижен. Применение балльной оценки позволило нам выявить наиболее часто встречаемые изменения психоэмоциональной сферы, а также оценить влияние различных способов терапии и степень их эффективности. Проведя анализ данных анкетирования, как одного из звеньев комплексного обследования пациентов, страдающих акне, нами было сделано заключение, что предложенная нами комплексная методика весьма эффективна, обоснована патогенетически и положительно влияет на общий и местный

статус пациентов, нормализует тем самым в скорейшие сроки психоэмоциональный статус и улучшает качество жизни.

На этом фоне неудовлетворительно выглядят результаты стандартной терапии, которая не обеспечивала снижения дерматологического индекса уровня акне тяжелой формы настолько, что пациенты из группы с тяжелой степенью акне были переведены в среднюю. Количество комедонов и папул уменьшалось, а количество и характер пустул и узлов практически не изменялось, несмотря на значительное улучшение состояния кожи. Все это в 15% случаев приводило к образованию элементов постакне даже в процессе лечения.

При оценке действия препаратов выяснено, что такой эффект был достигнут только комбинированием всех используемых средств лечения. Преимущество фактива заключалось в более значимом механизме действия как на комбинацию Staphylococcus epidermidis+Propionibacterium acnes, так и на каждый микроорганизм-ассоциант в отдельности, что связано с более высокой активностью, обусловленной высокой биодоступностыо и однородностью изомеров гемифлоксацина мезилата (в форме сесквигидрата) в базовом веществе. Учитывая, что дисбактериоз кожи является не единственным дисбиозом в организме, а фактив (gemifloxacin) устранял это состояние не только в отношении микрофлоры кожи, но в организме в целом, это способствовало стабилизации субклинических иммунометаболических нарушений в организме больных.

Адаптоген же tri-v plus в нашей схеме, учитывая выявленный дисбаланс нормальной микрофлоры кожи и нарушение систем АОС и ПОЛ, способствовал повышению общей резистентности организма: (бета-каротин и токоферол — природные биоантиоксиданты; аскорбиновая кислота участвует в окислительно-восстановительных реакциях, в синтезе стероидных гормонов, влияет на образование гемоглобина, созревание эритроцитов, стимулирует процессы регенерации и иммунитета и стабилизирует мембраны клеток человека; цинк улучшает усвоение витаминов группы В, необходим для нормального развития костной ткани, является составной частью экзосекрета поджелудочной железы, участвует в образовании половых гормонов; селен замедляет процесс старения, обладает цитопротективными свойствами; медь участвует в процессе кроветворения и в углеводном обмене.

Таким образом, представив структуру (рис. 5) патогенетических элементов акне в виде схемы, можно отметить, что предложенный метод лечения и оценки результатов терапии устранял, нормализуя, влияние двух групп факторов этиопатогенеза акне, а стандартное лечении лишь корригировало липидный обмен и АОС.

Активность условно-патогенной микрофлоры

Ком&пшда наружной терапии с •

шпи&юшшш вфАКТИВ» к

ппмпиыя iauikuvk «IKI-V Базовитераши

PLUS»

-- Нормализацидпокэзатеяя

------------- Корригирование показатгла

Рис. 5. Условная схема действия различных схем терапии на этиопатогенетические составляющие акне.

Резюмируя, следует отметить крайнюю сложность эффективного лечения тяжелых форм акне с длительной ремиссией патологического процесса. Предложенный нами подход к лечению включает постоянный контроль не столько общеклинических показателей и клинического эффекта, но и состояние ключевых систем этиопатогенеза акне - перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы эритроцитов крови и- чувствительности к антимикробной терапии комбинации «quorum sensing» Staphylococcus epidermidis+Propionibacterium acnes. Все это привело к сокращению времени лечения тяжелой формы акне более чем у половины больных до 6-8 недель и способствовали переходу дерматологического индекса акне из тяжелой степени в среднюю.

Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении качества терапии и указывают на возможность уменьшения сроков лечения и возможности рецидивов в целом, что может иметь значительную экономическую эффективность и улучшить качество жизни больных.

выводы

1. У больных с тяжелой формой акне (в соответствии с индексом ДИА) уровень диеновых коньюгатов и малонового диальдегида в плазме крови был достоверно выше в среднем на 18,84±1,1%, а показатели состояния антиоксидантной системы ниже значений здоровых людей: глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза эритроцитов в среднем на 19±2,2%, общего глутатиона в эритроцитах на 16,3±1,4%.

2. При бактериологическом исследовании содержимого элементов акне до начала лечения в 86% случаев обнаруживалась комбинация Propionibacterium acnes и Staphylococcus epedermidis, а в остальном материале высевался один из вышеперечисленных микроорганизмов. Стандартное лечение не оказывало выраженного влияния на микрофлору содержимого элементов акне, а у больных после комплексного лечения достоверно снижался уровень обсемененности кожи комбинацией Propionibacterium acnes и Staphylococcus epedermidis (высевалась лишь в 10%).

3. Стандартное лечение снижало уровень показателей ПОЛ (диеновых коньюгатов и малонового диальдегида) в среднем на 8,2±1,3% по сравнению с исходными, вызывало увеличение концентрации глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы в эритроцитах в среднем на 10±1,4%, но не достигало нормы, а уровень общего глутатиона нормализовывался на 8-й неделе после начала терапии.

4. Комплексная схема лечения приводила к нормализации концентрации диеновых коньюгатов и малонового диальдегида в крови к концу 2-й недели терапии. Показатели антиоксидантной системы (глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза эритроцитов) нормализовались ко второму месяцу комплексной терапии с применением фактива а и tri-v plus. Общий уровень глутатиона достигал нормальных значений уже к концу второй недели лечения, а к 8-й неделе он превышал значения нормы в среднем на 10%.

5. Стандартное лечение не обеспечивало снижения дерматологического индекса акне тяжелой формы акне, комплексная же терапия приводила к значительному уменьшению числа и выраженности морфологических элементов и переходу дерматологического индекса акне из тяжелой формы в среднюю, что сопровождалось улучшением качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой формой акне вместо эмпирического назначения антибиотиков групп цефалоспорина и тетрациклина, после определения антибиотикочувствительности, рационально использовать комбинацию антибиотика фактив (gemifloxacin) в дозировке 320 мг в течение двух недель 1 раз в день совместно с поливитаминным комплексом в комбинации с микроэлементами tri-v plus (1 таблетка в день в течение 30 дней), как более эффективную.

2. У лиц, имеющих неблагоприятный наследственный анамнез, для оценки риска развития акне целесообразно проводить анализ состояния уровня антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов, их корреляционных показателей, а также ежегодно исследовать состояние микрофлоры кожи и при выявленном дисбиозе назначать лечение, направленное на его устранение и нормализацию микрофлоры кожи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шварц, Н.Е. Качество жизни больных угревой болезнью и его изменения вследствие проведения различных видов терапии / Н.Е. Шварц, Л.В, Силина, В.А. Лазаренко // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2008.-№ 1. - С. 91-96.

2. Богатищева, Е.В. Современный подход к выбору антибактериального препарата в лечении средних и тяжелых форм угревой болезни / Е.В. Богатищева, Н.Е. Шварц // Материалы II Междунар. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - Т. I. - С. 196-197.

3. Шварц, Н.Е. Антибиотик Фактив - новый эффективный препарат для лечения средних и тяжелых форм угревой болезни / Н.Е. Шварц, Л.В, Силина, В.А, Лазаренко // XV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (14-18 апреля, 2008г.).-М„ 2008.-С. 367.

4. Шварц, Н.Е. Изменение качества жизни больных в зависимости от тяжести угревой болезни / Н.Е. Шварц, Л.В. Силина, В.А. Лазаренко И Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию каф. дерматовенерологии Курского гос. мед. ун-та. -Курск, 2008. - С. 56.

5. Тверитнева, Т.С. Угревая болезнь / Т.С. Тверитнева, Н.Е. Шварц // Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов: 73-я итог, межвуз. конф. студентов и молодых ученых (15-16 апреля 2008г.). -Т. 2.-Курск, 2008.-С. 141.

6. Шварц, Н.Е. Оценка чувствительности микрофлоры содержимого высыпаний и назначения адекватного лечения при угревой болезни / Н.Е. Шварц, Л.А. Гулина // Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. науч. тр. (6-10 апреля 2009 г., г. Москва). - М., 2009. - 807 с.

7. Шварц, Н.Е. Антибактериальная терапия в лечении средних и тяжелых форм угревой болезни / Н.Е. Шварц II Материалы Второй междисциплинар. науч.-практ. конф. дерматовенерологов, урологов, акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики «Новые методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2009.-С. 106.

8. Оценка трансформации показателей качества жизни у больных акне средней степени тяжести, получавших стандартную и комплексную виды терапии / Н.Е. Шварц, Л.В. Силина, В.А. Лазаренко, A.B. Беседин // Психологическое сопровождение лечебного процесса: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Курского гос. мед. ун-та и 10-летию каф. психологии и педагогики (г. Курск, 14 мая 2010 г.). - Курск, 2010. - С. 392-397.

9. Опыт оптимизации лечения больных тяжелыми формами акне с учетом трансформации клинической картины заболевания и показателей микробной обсемененности элементов угревой сыпи / Н.Е. Шварц, Л.В. Силина, В,А. Лазаренко, A.B. Беседин // Рос. науч. заочная конф. «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - М., 2010. - С. 47-48.

10. Опыт оптимизации лечения больных тяжелыми формами акне с учетом показателей микробной обсемененности элементов угревой сыпи и активности процессов пероксидации / Н.Е. Шварц, Л.В. Силина, В.А. Лазаренко, A.B. Беседин // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2010. - № 2. - С. 142-146.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 16.11.2010 г. Подписано в печать 17.11.2010 г. Формат 30x42J/g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 134"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность темы. Анализ результатов практической деятельности врача с использованием современных технических средств и новейших лечебных препаратов свидетельствует о малой эффективности общепринятой медицинской доктрины, основанной на органном подходе. В настоящее время при анализе состояния больного уже не достаточно констатации клинических симптомов заболевания или лабораторных показателей. Благодаря исследованиям Ахтямова С.Н. и др. (2003) и их последователей, современные представления о закономерностях системной организации биологических структур и их функций достигли уровня, позволяющего решить проблему большой важности — применить новый системный подход к диагностике заболеваний, пониманию патогенеза, особенностей течения болезни с целью разработки рекомендаций по адекватной терапии (Humbert Р., 2002 и др.). Механизмы биологической регуляции основываются на высококоординированном функциональном взаимодействии между эндокринной, нервной и иммунной системами. Симптомокомплекс любой патологии определяется расстройствами регуляторных механизмов этих систем (Faure M., 2002; Wang H.S. et al, 2009).

Одной из таких нозологических форм, нуждающихся в системном подходе к назначению терапии, являются вульгарные угри (acne) - полиморфное мультифакториальное заболевание с генетической предрасположенностью. Согласно статистике, среди дерматозов это наиболее распространённая патология кожи - до 85% людей в возрасте от 12 до 25 лет страдают акне (Cunliffe W.J. et al., 2004). У подавляющего большинства пациентов к 18-20 годам возникает постепенное обратное развитие заболевания, его инволюция, однако у 20% этот процесс проходит более медленно, а у 5% больных оно не разрешается даже в зрелом возрасте. В результате воспалительно-деструктивных процессов в эпидермисе и дерме формируются стойкие дисхромии, глубокие деформирующие рубцы, толерантные к большинству методов лечения (Jacob C.I., 2001; Аравийская Е.Р., 2003).

Психологический дискомфорт, возникающий у больных с акне, является одной из причин их визита к врачу. Такие пациенты жалуются на чувство неполноценности, депрессию, раздражительность. У студентов с тяжелыми формами акне отмечается слабая академическая успеваемость (Юцковская Я.А., 2005).

Патогенетическими факторами развития акне являются: гиперсекреция сальных желёз и изменение качественных параметров себума и эпидермальных липидов; патологическая кератинизация фолликулярного канала в инфундибулярной части (между сальной железой и поверхностью эпидермиса); интенсивная колонизация Propionobacterium acnes в сальных железах; развитие воспалительной реакции в перифолликулярных зонах (Киселева Н. В., 2001).

У больных акне снижен уровень линолевой кислоты, которая играет важную роль в развитии фолликулярного ретенционного гиперкератоза и в формировании комедонов (Адаскевич В.П., 2003).

Наружная терапия является первой линией лечения акне у новорожденных, в детском возрасте, при дебюте акне и юношеских угрях. Назначение только наружной терапии показано при легких воспалительных и невоспалительных формах акне, невоспалительных формах акне средней тяжести. Во всех остальных случаях назначается комбинированная терапия с системными препаратами (Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция, 2001; Н.Р. Lehmann at al., 2007).

Препараты для наружной терапии назначаются длительно, минимальный курс лечения составляет 3 месяца, после окончания курса необходимо назначение лекарственных средств с профилактической целью для предотвращения обострения заболевания.

В 2002 г. разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (XX Всемирный конгресс по дерматологии, Париж, 2002), в которых препаратами первого выбора врача при лечении акне являются местные ретиноиды. Топические ретиноиды влияют на процессы ороговения (кератинизацию и десквамацию), снижают салоотделение, усиливают пролиферацию эпителиоцитов кожи и обладают определенным противовоспалительным действием (Vloten W.A., 2002).

Топические антибиотики показаны при папуло-пустулезных акне легкой и средней тяжести в комбинации с топическими ретиноидами или бензоил пероксидом. Среди антибиотиков для наружного применения на первом месте стоят: эритромицин, клиндамицин, фузидиевая кислота. Монотерапия местными антибиотиками не даёт желательного эффекта, так как не оказывает достаточного влияния на основные патогенетические факторы, кроме некоторого эффекта на процессы колонизации Р. acnes (Соколовский Е. В., 1998; Суворова К. Н., 1999, Pierard-Franchimont С., 2007). Системные антибиотики назначают реже, так как вероятность развития системного дисбиоза высока, а эффективность не предсказуема. Одновременно с антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты для профилактики кандидозов (Антибактериальная терапия: практ. рук-во, 2000; Downie М.М, 2002).

По степени влияния на основные факторы патогенеза действие препаратов проявляется так, что ретиноиды являются самыми эффективными средствами для контроля гиперкератинизации фолликула и предотвращения развития микрокомедонов (Лангнер А., 1991; (Draelos Z.D., 2002; Корсунская Н.М. и др., 2003). В меньшей степени на этот процесс влияют бензоил пероксид, азелаиновая и салициловая кислота. По степени воздействия и влиянию на Р. acnes на первом месте стоит бензоил пероксид, затем антибиотики и азелаиновая кислота, и в меньшей степени - изотретиноин (Karvonen S.L., 1993; Tan В.В., 1997, 2001). Уменьшению секреции кожного сала способствуют ретиноиды и гормональные препараты (Шишкова М.В , 2001; Повалюхина, A.C., 2001; Решетникова, Т. Б., 2009). Менее всего современные лекарственные средства влияют на процесс воспаления в области угревых элементов (Мальколм Б., 1999; Gupta М.А., 2001).

Ни один из современных методов лечения угрей не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в будущем. Поэтому для достижения клинического выздоровления для каждого пациента следует применять системный подход оценки и назначения лечения с учетом не только клинических проявлений, но и учитывая состояние обменных процессов в организме.

Например, в литературе указывается на патогенетическую роль в развитии акне особенностей нарушения метаболизма липидов за счет усиления их перекисного окисления (ПОЛ) и недостаточной активности антиоксидантной системы, что не учитывается в настоящее время при терапии угревой болезни (Пескова И. В., 2000; Weber U. S. et al., 2003; Basak P.Y et al, 2005).

Таким образом, следует ожидать высокую эффективность комплексной терапии акне с использованием различных фармакопрепаратов, направленной на антибактериальную коррекцию микрофлоры, регуляцию липидного обмена и антиоксидантной системы.

Цель исследования: выявить особенности клинического состояния, микрофлоры и состояния систем ПОЛ-АОС больных тяжелыми формами акне и изучить возможность эффективной коррекции выявленных изменений комплексной терапией антибиотиком фактив (gemifloxacin) и поливитаминным комплексом в комбинации с микроэлементами три-ви плюс.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Охарактеризовать клинику и состояние системы ПОЛ-АОС больных с тяжелыми формами акне до проведения лечения.

2. Изучить особенности изменения микрофлоры структурных элементов акне до терапии и при различных схемах лечения.

3. Изучить содержание в крови маркеров перекисного окисления липидов и маркеров антиоксидантного статуса организма у больных с тяжелыми формами акне до и после стандартной терапии.

4. Изучить содержание в крови маркеров перекисного окисления липидов и маркеров антиоксидантного статуса организма у больных с тяжелыми формами акне до и после комплексной терапии.

5. Оценить качество жизни больных, страдающих тяжелыми формами акне, до и после проведения различных способов лечения.

Научная новизна

Получены не известные ранее данные о возможной взаимосвязи ассоциантов микробного комплекса «quorum sensing» Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis микрофлоры кожи в развитии тяжелых форм акне.

Установлено, что при клиническом выздоровлении в системе ПОЛ-АОС наблюдается обратная корреляционная зависимость между изученными показателями, что является диагностическим критерием эффективности терапии. Выявлено, что нормализация уровня маркеров перекисного окисления липидов в крови (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) происходит в более короткий срок.

Впервые изучена возможность включения в стандартную схему терапии тяжелых форм акне комбинации антибиотика фактив (gemifloxacin) с метаболитом три-ви плюс. Это приводит к коррекции клинического статуса, тем самым позволяя перевести больных из группы с тяжелой формой в среднюю, улучшая тем самым их качество жизни.

Практическая значимость работы

Доказана возможность практического использования значений показателей бактериологического состояния кожи, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для прогнозирования развития акне и оценки эффективности различных видов проводимой терапии.

Доказана клиническая эффективность применения комплексной терапии для эффективного лечения больных с тяжелыми формами акне за счет нормализации показателей систем ПОЛ и АОС и коррекции дисбиоза кожи. Это приводит к улучшению качества жизни больных за счет трансформации тяжелой формы угревой болезни в среднюю и более быстрого купирования воспалительных эффлоресценций дермы.

Внедрение в практику

Полученные данные вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского государственного медицинского университета, Белгородского государственного университета, Воронежской государственной медицинской академии, в практической работе Курского областного КВД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных тяжелой форме акне достоверно повышается (на 18,84±1,1% ) уровень диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в плазме крови. Показатели состояния антиоксидантной системы ниже нормальных значений здоровых людей: глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза эритроцитов на 19±2,2%, а уровень общего глутатиона в эритроцитах ниже нормы на16,3±1,4%.

2. Стандартная терапия тяжелой формы акне не оказывает выраженного влияния на микрофлору содержимого элементов акне, снижает уровень показателей ПОЛ (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) на 8,2±1,3% по сравнению с исходными не нормализуя их. Эта же терапия повышает концентрацию в эритроцитах глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы на 10±1,4%, но также не достигает значений нормы. Уровень общего глутатиона достигает оптимальных значений к 8 неделе терапии.

3. Комплексная схема лечения приводит к нормализации концентрации диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови больных к концу 2-й недели терапии. Показатели антиоксидантной системы (глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза эритроцитов) нормализуются ко второму месяцу комбинированной терапии с применением фактив и tri-v plus, а общий уровень глутатиона достигает нормальных значений уже к концу второй недели лечения и к 8-й неделе превышает значение нормы на-10%.

4. Стандартное лечение купирует воспалительный^ процесс, не обеспечивая снижения дерматологического индекса акне тяжелой1- формы, а комплексная терапия приводит к снижению числа и характера комедонов, папул и пустул и переходу дерматологического индекса акне из тяжелой формы в среднюю, что улучшает качество жизни пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (Курск, 2006-2010); заседаниях Курского регионального отделения Российского общества дерматовенерологов, международной конференции молодых ученых , Курск (2009), всероссийской конференции «Человек и лекарство», Москва (2009); Всероссийская интернет-конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии», Курск (2010); международной конференции по дерматовенерологии (Одесса, Украина, 2010); межкафедральной конференции Курского государственного медицинского университета (2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ в центральной (в том числе 2 - в рецензируемых изданиях, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных трудов) и местной печати, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. У больных с тяжелой формой акне (в соответствии с индексом ДИА) уровень диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в плазме крови был достоверно выше в среднем на 18,84±1,1%, а показатели состояния антиоксидантной системы ниже значений здоровых людей: глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза эритроцитов в среднем на 19±2,2%, общего глутатиона в эритроцитах на 16,3±1,4%.

2. При бактериологическом исследовании содержимого элементов акне до начала лечения в 86% случаев обнаруживалась комбинация Propionibacterium acnes и Staphylococcus epedermidis, а в остальном материале высевался один из вышеперечисленных микроорганизмов. Стандартное лечение не оказывало выраженного влияния на микрофлору содержимого элементов акне, а у больных после комплексного лечения достоверно снижался уровень обсемененности кожи комбинацией Propionibacterium acnes и Staphylococcus epedermidis (высевалась лишь в 10%).

3. Стандартное лечение снижало уровень показателей ПОЛ (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) в среднем на 8,2±1,3% по сравнению с исходными, вызывало увеличение концентрации глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы в эритроцитах в среднем на 10±1,4%, но не достигало нормы, а уровень общего глутатиона нормализовывался на 8-й неделе после начала терапии.

4. Комплексная схема лечения приводила к нормализации концентрации диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови к концу 2-й недели терапии. Показатели антиоксидантной системы (глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза эритроцитов) нормализовались ко второму месяцу комплексной терапии с применением фактива и три-ви плюс. Общий уровень глутатиона достигал нормальных значений уже к концу второй недели лечения, а к 8-й неделе он превышал значения нормы в среднем на 10%.

5. Стандартное лечение не обеспечивало снижения дерматологического индекса акне тяжелой формы акне, комплексная же терапия приводила к значительному уменьшению числа и выраженности морфологических элементов и переходу дерматологического индекса акне из тяжелой формы в среднюю, что сопровождалось улучшением качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой формой акне вместо эмпирического назначения антибиотиков групп цефалоспорина и тетрациклина, после определения антибиотикочувствительности, рационально использовать комбинацию антибиотика фактив ^епнйохаст) в дозировке 320 мг в течение двух недель 1 раз в день совместно с поливитаминным комплексом в комбинации с микроэлементами три-ви плюс (1 таблетка в день в течение 30 дней), как более эффективную.

2. У. лиц, имеющих неблагоприятный наследственный анамнез, для оценки риска развития акне целесообразно проводить анализ состояния уровня антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов, их корреляционных показателей, а также ежегодно исследовать состояние микрофлоры кожи и при выявленном дисбиозе назначать лечение, направленное на его устранение и нормализацию микрофлоры кожи.