Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности неврологического и иммунометаболического статуса у больных с сосудистыми когнитивными расстройствами при хроническо ишемии головного мозга

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

НАРОЖНОВ ВЛАДИМИР ДМИТРИЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО И ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМИ КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПРИ ХРОНИЧЕСКО ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14 00 13 - нервные болезни 14 00 16 — патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2007

003065513

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Грибачева Ирина Алексеевна

доктор медицинских наук

Самсонова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Назаренко

Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Шарапов Виктор Иванович

Ведущая организация: ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», г Новосибирск-

Защита состоится « » 2007 г в 10 ч на заседании диссертационно-

го совета К 208 062 01 в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Грибачева И А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой в нашей стране и во всем мире Заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей (Виноградова Т Б , Малютина С К, Иванова М В , 1999) Исключительно широкое распространение имеют хронические расстройства мозгового кровообращения Больные с данными расстройствами составляют значительную часть контингента как неврологического стационара, так и амбулаторного приема В отечественной классификации такие состояния описываются как хроническая церебральная ишемия (ХЦИ) или дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) ДЭ - прогрессирующее многочаговое расстройство функций головного мозга, обусловленное недостаточностью его кровообращения Клинически она проявляется неврологическими, эмоциональными, когнитивными, психическими нарушениями, имеющими в большинстве случаев прогрессирующий характер

Одним из наиболее существенных достижений в последние годы было раскрытие стадийности патофизиологического каскада периодов острого ишемического нарушения церебральной гемодинамики (инсульта) Установлены основные механизмы, обусловливающие переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени в стойкие, формирование зоны некроза Показано, что ведущими звеньями каскада являются глутаматная "эк-сайтотоксичность" с активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са2+, повышение синтеза оксида азота и оксидантного стресса, развитие локальной воспалительной реакции, повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и микроциркуляторные нарушения (Белова JIА , 1997, Климов А Н, Ни-кульчева Н Г , 1999, Титов В Н , Кухарчук В В , 2001, Luschei Т F , Tschudi М R , Wenzel R R, Noll G, 1997) Одновременно выявлено, что, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и особенности его течения определяются тяжестью предшествовавшей хронической ишемии мозга (ХИМ), фоновым состоянием метаболизма мозга, статусом и реактивностью нейроиммуноэндокринной системы (Моуег С F , Sajuthi D , Tulli Н, Williams J К , 1991, Mallat Z , Besnard S , Duriez M et al, 1999)

Наряду с очаговой неврологической симптоматикой, клинику хронической цереброваскулярной недостаточности составляют когнитивные нарушения, которым в последнее десятилетие уделяется большое внимание в связи с их распространенностью Расстройства в познавательной сфере представляют одну из важнейших проблем современной неврологии и нейрогериатрии, имеющие как медицинское, так и социальное значение (Яхно НН, 1995, Дамулин ИВ, 2002, Иллариошкин С Н, 2005, Desmond D W, 2004, Roman G С, 2004) Предложены специальные термины «сосудистые когнитивные нарушения» (vasculai cognitive impairment) и «сосудистые умеренные когнитивные нарушения» (Roman G С , 2004) Умеренные когнитивные нарушения диагностируются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной артерии и транзиторными ишемическими атаками, у 30-70% больных, перенесших инсульт (Bakker F С et al, 2003)

Сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН) рассматриваются как преддементная форма при хронической цереброваскулярной недостаточности (Буг-

3

рова С Г, 2005, Frisoni G В et al, 2002) Однако их выраженность при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая возраст больных и происхождение (Дамулин И В, 2005, Desmond D W, 2004) В научной литературе недостаточно освещены особенности предде-ментных нарушений при хронической ишемии мозга, что обусловлено ее механизмами и поиском специфических неврологических, нейропсихологических, радиологических и биохимических маркеров (Fnsoni G В et al, 2002, Malouf R et al, 2004, AlladiS et al, 2006)

Однако существующие научные сведения по диагностике и коррекции сосудистых преддементных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией недостаточны Отсутствуют диагностические биохимические критерии сосудистых когнитивных расстройств (Яхно Н Н , Захаров В В , Локшина А Б , 2005) Поэтому представляется целесообразным установить взаимосвязь не только неврологической симптоматики с показателями нейропсихологического тестирования, но и с изменениями активности иммунной системы и липопротеидного обмена, играющих важное значение в патогенезе как дисциркуляторной энцефалопатии, так и сосудистых когнитивных расстройствах (Ефремов В В , 2006)

Цель исследования: выявить особенности неврологического и иммуно-метаболического статуса у больных с сосудистыми когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатией различной стадии и оценить их прогностическую значимость

Задачи исследования.

1 Оценить клинико-функциональное состояние больных с хронической церебральной ишемией (дисциркуляторной энцефалопатией) различной стадии с использованием клинико-неврологического, нейровизуализационного обследования, нейропсихологического тестирования

2 Изучить метаболические нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией различной степенью тяжести

3 Исследовать особенности активности иммуновоспалительного процесса у больных дисциркуляторной энцефалопатией различной стадии

4 Выявить зависимость неврологических и нейропсихологических расстройств в зависимости от характера иммунологической недостаточности у больных дисциркуляторной энцефалопатией различной степени тяжести

Научная новизна.

Впервые показано, что по мере нарастания сосудистых конгитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии происходит повышение содержания общего холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеидов и гомоци-стеина, а также снижение антиатерогенных липоротеидов, что отражает выраженность нарушений липидного обмена и их роль в развитии нарушений высшей нервной деятельности

Впервые показано, что у больных с когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии происходит повышение провоспалительных цитоки-нов (интерлейкина-1(3 и фактор некроза опухолей-а), противовоспалительного - ин-терлейкина-4, а также интерлейкина-6 что свидетельствует о прогрессивной активации гуморального и клеточного звеньев иммунной системы по мере утяжеления данной патологии

Показано, что по мере утяжеления течения дисциркуляторной энцефалопатии, протекающей с когнитивными расстройствами, у больных происходит прогрессивное повышение содержания аутоантител к антигенам нативной и денатулированной ДНК, а также циркулирующих иммунных комплексов, что может свидетельствовать о присоединении аутоиммунного компонента в патогенез данного заболевания

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования получен комплекс новых данных, дополнивших существующие представления о патогенетических механизмах развития сосудистых когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии различной стадии, позволяющих произвести оценку и прогнозирование состояния ЦНС

Показаны некоторые механизмы цереброваскулярных нарушений у данного контингента больных, роль изменений в системе иммунитета по типу дефицита и дисбаланса в формировании определенных клинических проявлений

Показано, что в качестве начальных клинических проявлений развиваются нарушения, возникающие в результате раздражения системы нейрогуморальной регуляции, что клинически манифестируется синдромом вегетативной дисфункции и астеническим синдромом

Проанализирован патоморфоз неврочогических и иммунологических нарушений у больных с сосудистыми когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии различной стадии

Полученные данные обосновывают необходимость внедрения в практику эффективной системы контроля и диагностики функционального состояния лиц с начальными проявлениями хронической церебральной ишемии для создания индивидуальных медико-социальных реабилитационных программ

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедр неврологии и патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета, применяются при проведении научно-исследовательских работ сотрудниками кафедр, используются в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМУ, о чем имеются соответствующие акты внедрения

Положения, выносимые на защиту.

1 Прогрессирование когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии сопровождается усилением иммуно-метаболических нарушений, что отражает выраженность сосудистых и иммуно-воспалительных процессов при данной патологии

2 Выраженность неврологических и нейропсихологических расстройств у больных с сосудистыми когнитивньми расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии различной стадии находится в прямой корреляционной зависимости от степени выраженности иммуно-метаболических нарушений

3 Степень выраженности неврологических и нейропсихологических нарушений не всегда соответствует нейровизуализационным данным и определяется прежде всего количеством выявленных очагов поражения белого вещества, а не их локализацией

Апробация диссертационного материала. Основные результаты исследования доложены на Российской конференции «Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005), XVI Всероссийской конфе-

5

ренции «Нейроиммунология» (Санкт Петербург, 2007), на совместном заседании кафедр патофизиологии, нервных болезней и проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМУ Минсоцздрава РФ (Новосибирск, 2005, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, реферируемых ВАКом

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста, содержат 16 таблиц Список литературы включает 305 работ, из них 164 отечественных и 141 зарубежных источников

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общая характеристика клинического материала.

Предметом изучения явилась группа больных с сосудистыми когнитивными расстройствами при ДЭ из 156 человек, которые были обследованы по единому диагностическому алгоритму

Критериями включения явились клинически установленный диагноз ДЭ I и II стадий, подтвержденный методами нейровизуализации (магнитно-резонансная томография (МРТ) в условиях естественной контрастности и с искусственным контрастированием), умеренные клинические признаки атеросклероза с использованием данных липидемического профиля и отсутствие признаков выраженной сердечной недостаточности, отсутствие сопутствующих острых и хронических заболеваний в стадии декомпенсации, которые могли бы оказать влияние на течение болезни (сахарный диабет, патология щитовидной железы, коллагенозы, гнойно-воспалительные заболевания, синдромы эндогенной интоксикации и др ), отсутствие выраженного стенозирующего окклюзионного процесса крупных сосудов шеи и головы (по данными УЗИ), отсутствие острых кардиальных причин (инфаркт миокарда, аритмия, искусственные клапаны сердца, выраженная сердечная недостаточность при ИБС).

К моменту нашего обследования под систематическим наблюдением неврологов по поводу ДЭ находилось 73,7% пациентов, по поводу других хронических заболеваний под наблюдением специалистов разного профиля - 66,7% пациентов

Среди обследованных было 88 (56,4%) женщины и 68 (43,6%) - мужчин Средний возраст составил 67,4 С 2,8 лет Достоверных отличий по возрасту и тяжести состояния среди мужчин и женщин внутри обследованной группы выявлено не было

Все больные были разделены на группы, согласно степеням тяжести ДЭ В контрольную группу были включены больные, сопоставимые с основной группой по полу и возрасту, у которых также выявлялись факторы риска возникновения цереброваскулярной патологии, но без признаков хронической церебральной ишемии, определяемых с помощью методов нейровизуализации Для оценки биохимических и иммунологических параметров была обследована вторая контрольная группа - больные с ДЭ III (16 человек)

Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций и функций тазовых органов Для исследования высшей нервной деятельности использовались наиболее распространенные и удобные в применении психометрические шкалы

Психометрические методики

Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявлялся набор психометрических тестов

тест Mmi - Mental State Examination Тест включает 12 заданий, отражающих основные показатели когнитивных функций (суммарный балл колеблется от 0 до 30), и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью Максимальный общий балл от 18 до 23 указывает на легкие или умеренные когнитивные нарушения, меньше 17 баллов - на выраженные когнитивные нарушения,

краткий опросник для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire Опросник включает в себя 10 вопросов, за каждый верный ответ ставится 1 балл Если у больного есть высшее образование, то число допустимых ошибок уменьшается на один Нормальное состояние когнитивных функций - 0-2 ошибки, легкие нарушения - 3-4 ошибки, умеренные - 5-7 ошибок, тяжелые - 8-10 ошибок,

для выявления депрессивных расстройств (HDRS) использована шкала Гамильтона Максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома, сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии Депрессии разделяются на легкие (7-16 баллов), средней степени тяжести (17-27 баллов) и тяжелые (более 27 баллов)

В протокол исследования были включены следующие тесты

1 Проба Шульте Использовалось 5 стандартных таблиц с числами от 1 до 25 и секундомер Таблица показывалась больному мельком и давалась следующая инструкция "Показывайте и называйте вслух все числа по порядку от 1 до 25 Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь" После этого предъявлялась таблица и включался секундомер Измерялось время выполнения задания для каждой из 5 таблиц

2 Проба Бурдона Пациенту выдавался стандартный бланк, карандаш и следующая инструкция "Вы должны просматривать эти буквы слева направо и строчку за строчкой и вычеркивать все буквы К и Р Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок" Длительность эксперимента 5 минут Оценивалось количество проработанных больным строк и количество допущенных ошибок (пропуски букв и вычеркивание других букв)

3 Проба Крепелина Пациенту выдавался стандартный бланк, карандаш и следующая инструкция "Вы должны записывать сумму цифр в столбиках, слева направо Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок" Длительность эксперимента 15 секунд на каждую строку Оценивалось количество подсчитанных больным сумм и количество допущенных ошибок

4 Проба на речевую активность

а) свободные ассоциации - пациента просили закрыть глаза и называть любые слова, приходящие в голову, как можно в большем количестве Фиксировалось количество слов за минуту времени, повторы одних и тех же слов и замены отдельных слов словосочетаниями,

б) называние глаголов — пациента с открытыми глазами просили называть глаголы Фиксировалось количество глаголов за минуту времени, повторы одних и тех же слов и неадекватные слова (словосочетания и не глаголы),

в) называние растений - пациента с открытыми глазами просили называть растения Фиксировалось количество названных растений за минуту времени, повторы одних и тех же слов и неадекватные слова (словосочетания и не растения)

5 Память (10 слов) и серийный счет Зачитывалось 10 стандартных слов, пациент воспроизводил запомнившиеся из них Непосредственное воспроизведение проводилось 5 раз Затем давалась инструкция "отнимать от 100 по 7" Затем снова пациент должен был воспроизвести запомнившиеся слова и фиксировалось отсроченное воспроизведение

6 Кинетическая проба

а) сжатие руки в кулак Фиксировалось количество сжатий за 10 секунд, для каждой руки отдельно,

б) переборы - большим пальцем руки нужно было по очереди дотронуться до 2, 3, 4, 5 пальца той же руки, а затем перебрать пальцы в обратном порядке (начиная с 5) Фиксировалось время, за которое больной осуществлял 3 перебора (каждый перебор включал движения с2по5ис5по2 палец),

в) реципрокные движения — одна кисть сжимается в кулак, а другая одновременно разжимается Фиксируется число таких движений за 20 секунд и ошибки (сбои, отставание одной из рук, попеременное выпочнение, одновременное сжатие и разжатие обеих рук)

Нейровшуализационные методы исследования

Нейровизуаггизационные методы исследования - компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) выполнялись на базе Городской клинической больницы №5 г Барнаула, на компьютерном томографе "СТ SYTEC" третьего поколения производства фирмы "General Electric", и магнитно-резонансном томографе "Vectra" производства фирмы "General Electric", оснащенном сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла

Компьютерная томография (КТ) проводилась по общепринятой методике с получением аксиальных томограмм в последовательном режиме сканирования При исследовании синтезировались томограммы толщиной от 5 до 10мм Анализ полученных изображений выполнялся в "мягкотканом" и "костном" окнах

Магнитно-резонансная томография проводилась с получением Т1- и Т2-взвешекнных изображений в сагиттальных, аксиальных и коронарных плоскостях При исследовании синтезировались томограммы толщиной от 3 до 6мм

Лабораторные методы исследования

Содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопро-теинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и ХС лииопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли по стандартным методикам с использованием наборов «Вюсоп» (Германия)

Определение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови методом ферментативной циклической реакции. Содержание гомоцистеина определяли с помощью коммерческого набора фирмы «DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co, KG» (Германия)

Методика определения концентрации интерлейкинов 1-р, 4 фактора некроха опухолей-a в сыворотке крови. Определение содержания цитокинов (интер-

8

лейкина-lß и 4, ФНО-а) в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия) Измерения проводили с помощью вертикального спектрофотометра «Multiscan МСС 340» Количественное содержание цитокинов в сыворотке крови и ротовой жидкости выражали в пкг/мл

Определение аутоантител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови. Аутоантитела к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови человека определялись с помощью тест-системы "ДНК-ТЕСТ" производства ПМЦ СибНИРкомплект по инструкции производителя Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan МСС 340 при длине волны 492 нм

Определение уровней циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Определение циркулирующих иммунных комплексов проводилось методом жидкостной преципитации 4% ПЭГ-6000 Величину оптической плотности читали против контроля при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре Multiskan МСС 340 Количество циркулирующих иммунных комплексов выражали в условных единицах величина оптической плотности * 1000 (уел ед )

Статистические методы исследования Анализ данных производился с использованием статистических пакетов STA-TISTIKA 5 Стандартная обработка вариационных рядов включала расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (т), частоты снижения или повышения показателя, выраженной в процентах и определяемой с помощью таблиц Генеса, которые содержат информацию в виде значений М+т (Лакин Г Ф , 1980) Достоверность различий средних значений оценивали с использованием непараметрических критериев Mann-Whitney, Kruskal-Wallis Различия считали достоверными при 5% уровне значимости

Сравнение средних величин в отдельных случаях осуществлялось с помощью параметрического критерия (t) Стьюдента На основе критерия достоверности по таблице определялся уровень значимости полученного результата Разность считалась достоверной при Р<0,05

В тех случаях, когда сравнивалось более двух групп, и более половины показателей не подчинялось нормальному распределению, критерий Стьюдента для проверки гипотез о равенстве средних значений в сравниваемых популяциях не использовался Проверка основной гипотезы о нормальности распределения количественных признаков производилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Lilliefors, Shapiro-Wilks, W теста Кроме того были использованы анализ таблиц сопряженности качественных признаков, корреляционный анализ по Спирмену и Пирсону

При статистической обработке результатов исследования определяли коэффициент относительного риска (OR) — как отношение шансов, показывающее во сколько раз риск церебральной ишемии выше у лиц, имеющих данный фактор риска по сравнению с лицами, у которых она отсутствует, достоверность данного показателя (Р), а также доверительный интервал на уровне 95% статистической достоверности (Fleiss J , Breslow N , Day N , Schlesselman J , 1979)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Цереброваскулярные нарушения являются одной из актуальных проблем неврологии Особую важность они приобретают у пациентов пожилого и старческого возраста Значительная распространенность хронических форм сосудистой мозговой недостаточности или, в соответствии с существующей классификацией, дисцирку-ляторной энцефалопатии, особенно у пациентов старших возрастных групп, обусловливает практическую значимость данной проблемы В настоящее время примерно 12-15 % населения составляют лица старше 65 лет, причем к 2020 г их численность возрастет, по меньшей мере, в два раза

ДЭ - состояние, проявляющееся прогрессирующими многоочаговыми расстройствами функций головного мозга, в основе которых лежит недостаточность церебрального кровообращения Одним из наиболее тяжелых проявлений ДЭ является сосудистая деменция Возникновение неврологических, нейропсихологических и психических нарушений при ДЭ может быть вызвано хронической недостаточностью мозгового кровообращения и (или) повторными эпизодами дисциркуляции, которые протекают с явной клинической симптоматикой (в виде инсульта или транзи-торной ишемической атаки) или субклинически В связи с этим любопытно отметить, что почти у 80 % пожилых лиц с выявленными при аутопсии инфарктами при жизни указаний на перенесенный инсульт не было

Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) рассматриваются как предде-ментная форма при хронической цереброваскулярной недостаточности (Бугрова С Г , 2005, Fnsoni G В et al, 2002) Однако их выраженность при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая происхождение и возраст больных (Дамулин И В , 2005, Desmond D W, 2004) В научной литературе недостаточно освещены особенности преддементных нарушений при хронической ишемии мозга, что обусловлено ее механизмами и поиском специфических неврологических, нейропсихологических, радиологических и биохимических маркеров (Fnsoni G В et al, 2002, Malouf R et al, 2004, Ailadr S et al, 2006)

Отсутствуют диагностические биохимические критерии сосудистых когнитивных расстройств Поэтому представляется целесообразным установить взаимосвязь не только неврологической симптоматики с показателями нейропсихологиче-ского тестирования, но и с изменениями показателей регулирующих клеточное и гуморальное звенья иммунной системы и метаболическими нарушениями (липопро-теидный обмен и метаболизм гомоцистеина)

Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей неврологического и иммунометаболического статуса у больных с СКР при дисциркуляторной энцефалопатии различной стадии и оценка их прогностической значимости

Хронические цереброваскулярные заболевания, к которым относятся начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторная энцефалопатия, с одной стороны, являются факторами риска развития инсульта, а с другой - причиной постепенного нарастания неврологических и психических расстройств В последнее десятилетие отмечается «омолаживание» цереброваскуляр-ных поражений Таким образом, проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга выдвигается на одно из ведущих мест в современной ангио-неврологии Актуальность этой проблемы определяется и ее социальной значимо-

10

стью неврологические и психические расстройства при ДЭ могут быть причиной тяжелой инвалидизации больных

Вопросы классификации имеют большое значение в клинической медицине, поэтому в процессе работы была использована классификация ВОЗ, согласно которой выделяют три стадии дисциркуляторной энцефалопатии

В первой стадии доминируют субъективные расстройства и она характеризуется эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, снижением концентрации внимания, иногда легким ухудшением памяти, быстрой утомляемостью и снижением работоспособности Кроме того, имеют место умеренная и непостоянная головная боль, головокружение, расстройство сна, шум в ушах Признаки органического поражения нервной системы отсутствуют или минимальны и не влияют на приспособительную активность больного На глазном дне отмечается сужение артерий сетчатки В этой стадии, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов (кроме астенического) и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение отдельных симптомов заболевания в целом

Набор жалоб больных со второй стадией дисциркуляторной энцефалопатии сходен с таковыми при первой стадии, хотя вторая стадия предполагает утяжеление клинических симптомов - головная боль, головокружение носят упорный характер, усиливается эмоциональная неустойчивость, появляется неуверенность в себе, склонность к ипохондрическому состоянию, взрывчатость, эгоцентризм, слабодушие, усиливаются расстройства памяти, особенно на текущие события При неврологическом обследовании обнаруживается и более отчетливой становится рассеянная очаговая неврологическая симптоматика в виде появления рефлексов орального автоматизма, асимметрии черепной иннервации, сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, умеренных признаков амиостатического синдрома, координаторных и глазодвигательных расстройств, симптомов псевдобульбарного паралича Усиливаются мнестико-интеллектуальные и эмоциональные нарушения В этой стадии представляется возможным вычленить определенные доминирующие неврологические синдромы, а именно дискоординаторный, пирамидный, амиостатический, дисмне-стический - которые могут существенно снижать профессиональную и социальную адаптацию больных Изменения на глазном дне становятся более значительными и носят характер гипертонического ангиосклероза Трудоспособность больных снижается

Третья стадия болезни характеризуется уменьшением объема жалоб, что сочетается со снижением критики больных к своему состоянию и сопровождается прогрессирующим снижением памяти, сужением круга интересов и постепенно развивающейся деменцией Клиническая картина становится более тяжелой значительно более выраженными оказываются объективные неврологические расстройства в виде достаточно четких и значительных по степени выраженности дискоординаторно-го, пирамидного, псевдобульбарного, амиостатического, психоорганического синдромов Нередко выявляются выраженные симптомы паркинсонизма Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния — падения, обмороки, эпилептические припадки Эту стадию отличает от второй и то, что у больных с третьей стадией как правило наблюдается не один, а несколько достаточно выраженных синдромов, больные по существу оказываются неработоспособными, резко нарушается их бытовая и социальная адаптация

На момент обследования всем пациентам был установлен диагноз дисцирку-ляторная энцефалопатия I и П стадий Больные ДЭ были разделены на две группы в соответствии с установленным диагнозом первая группа состояла из 32 пациентов (20,5%) в возрасте от 51 до 64 лет (средний возраст 58,4±2,4 лет) с ДЭ I стадии, вторая группа состояла из 124 пациентов (79,5%) в возрасте от 61 до 75 лет (средний возраст составил 69,7±3,9 лет) с ДЭ II стадии

Таблица 1

Частота жалоб у больных с СКР при ДЭ__

Основные жалобы Количество

Абсолютное Относительное

Быстрая утомляемость, слабость 155 99,4%

Головная боль 152 97,4%

Снижение памяти 152 97,4%

Сердцебиение, нестабильность АД 139 89,1%

Снижение работоспособности 137 87,8%

Потливость, онемение кистей и стоп 129 82,7%

Головокружение 119 76,3%

Раздражительность, плохое настроение 111 71,2%

Нарушение сна 101 64,7%

Боли в позвоночнике и суставах 99 63,5%

У подавляющего большинства больных при этом наблюдалось сочетание двух и более жалоб

В клинической картине пациентов с ДЭ I стадии нами было отмечено достоверное преобладание субъективных жалоб над объективной симптоматикой Отмечены субъективные расстройства в виде повышенной утомляемости (83,3%), непостоянных головных болей и ощущения тяжести в голове (84,6%). сердцебиения и нестабильности АД (85,3%), общей слабости и снижения работоспособности (73,1%), головокружений (53,8%), эмоциональной лабильности с аффективными реакциями (54,5%), памяти и внимания (55,2%), нарушения сна (50,6%) Характерным являлось Pix возникновение при обстоятельствах, требующих повышенной активности, например, во время напряженной умственной деятельности, особенно если она протекает в условиях гипоксии и на фоне значительного переутомления Эти симптомы возникали также после физического или умственного перенапряжения, приема алкоголя, при воздействии неблагоприятных метеофакторов Из нарушений интеллектуальной деятельности наиболее часто предъявлялись жалобы на затруднение сосредоточения, осуществления умственных операций, снижение концентрации внимания, нарушение памяти, особенно на текущие события Эмоционально-волевые нарушения проявлялись нестабильностью настроения со склонностью к аффективным реакциям, раздражительностью, нетерпимостью, частыми депрессивными эпизодами с "рентными" тенденциями При ДЭ I неврозоподобный синдром с астеническими, депрессивными и тревожными проявлениями в разной степени выраженности наблюдался нами практически у всех пациентов Тест САН выявил равномерно низкую субъективную оценку больными самочувствия, активности и настроения Явления астении носят в I стадии ДЭ преимущественно гиперстенические черты раздражительность, ухудшение сна, рассеянность, ослабление внимания, го-

ловная боль, шум в голове У 86,9% больных ДЭ I стадии отмечен цефалгический синдром, особенностью которого являлась его полиморфность, непостоянство, отсутствие в большинстве случаев связи с конкретными сосудистыми и гемодинами-ческими факторами, частое возникновение головной боли на фоне психической деятельности, в связи с изменениями эмоционального фона астенического, тревожно-депрессивного характера, сочетание с вегетативными расстройствами

При объективном клинико-неврологическом обследовании пирамидный синдром наблюдался у 73,9% пациентов с ДЭ I стадии Особенностью его являлась весьма умеренная клиническая манифестация - гипер- и анизорефлексия, мимическая асимметрия, минимально выраженные парезы (рефлекторные), появление рефлексов орального автоматизма, кистевые симптомы Снижение силы при поражении пирамидной системы далеко не всегда сопровождалось наличием патологических пирамидных знаков Всегда имело место повышение сухожильных рефлексов и отсутствие поверхностных рефлексов У большинства обследованных отмечалась диссоциация амплитуды сухожильных рефлексов по вертикали, то есть более выраженная в ногах, при этом в 34,7% случаях была выявлена умеренная асимметрия Нередко отмечалось изменение степени выраженности пареза (компенсированная ре-миттирующая стадия - МИ Ищенко, СИ Шкробот, 1985) в течение суток, что в значительной степени зависело от колебаний АД, а также от неспецифических изменений гомеостаза и внешних воздействий, таких как изменение погодных условий, рациона питания, эмоционального состояния, температурных воздействий, что производило впечатление присутствия функционального компонента в генезе парезов Наши данные полностью согласуются с литературными (Шмидт ЕВ, 1976, Ганнушкина ИВ с соавт, 1987, Верещагин НВ с соавт, 1997, Трошин В Д с со-авт, 2000, Попова Т Ф , 2003, Boon A et al, 1994, Ausman J et al, 1994) Это позволяет сделать вывод, что двигательные нарушения являются ранним распространенным, но неспецифическим проявлением заинтересованности пирамидного тракта Кроме того, двигательные нарушения нередко сочетались с центральным поражением лицевого и подъязычного нервов (60,9%), а двусторонний пирамидный дефект -с умеренно выраженным псевдобульбарным синдромом (26,1%) в виде дисфагии, дисфонии, дизартрии, наличием рефлексов орального автоматизма, а иногда насильственных эмоций В отличие от бульварного ядерного паралича при поражении ствола, при сосудистом псевдобульбарном параличе в обследуемой группе больных не наблюдалось атрофий и фибрилляций мышц языка Наличие дизартрии и дисфагии были типичны для гипертонических очагов размягчения в мосту мозга, преимущественно в его дорзальном отделе (17,4%), что согласуется с литературными данными (Левина Г 3 , 1967, Ганнушкина И В с соавт, 1987, Верещагин Н В с соавт , 1997, Акимов Г А с соавт, 2001) Так как доказана роль дофаминэргических структур (черной субстанции, ножек мозга, гипоталамуса, таламуса, а также базальных ганглиев пирамидных и экстрапирамидных путей) в развитии насильственного плача и смеха у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, наблюдалось существенное снижение клинических проявлений на фоне приема препаратов L-Дофа При преимущественном поражении глубоких отделов полушарий и мозгового ствола (лентикулярное ядро, внутренняя капсула, зрительный бугор) наряду с двигательными и чувствительными расстройствами развивался мягкий акинетико-ригидный синдром (у 26 больных - 33,3%), проявление которого было значительно менее выраженным, чем у больных паркинсонизмом, что объясняется отсутствием у

13

больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью выраженных изменений черной субстанции

Таблица №2

Основной клинический Синдром Стадия ДЭ

ДЭ 1 (п=32) ДЭ 11 (п=124) СКР (п=156)

Пирамидный 17(68,7%) 123 (99,2%) 140 (89,7%)

Мозжечковый 14 (43,8%) 71 (57,3%) 85 (54,5%)

Стволовой 11 (33,4%) 94 (75,8%) 105 (67,6%)

Чувствительных расстройств 5 (15,6%) 47 (37,9%) 52 (33,3%)

Зрительных расстройств 4 (12,5%) 23 (18,5%) 27 (17,3%)

Тазовых нарушений 0 (0%) 12(9,6%) 12 (7,6%)

Когнитивных нарушений 32 (100,0%) 124 (100,0%) 116(100,0%)

Изменения психики на разных стадиях цереброваскулярной недостаточности характеризовались динамичностью, обратимостью, чаще всего клинически проявляясь вегетоневрозом и психоневрозом Основными клиническими проявлениями этих симптомокомплексов являются пониженное настроение, ослабление памяти, снижение трудоспособности, ажитировано-депрессивный синдром с депрессивным настроением, тревогой, страхами, наблюдается неуверенность в своих силах, мнительность, иногда - повышенная раздражительность, вспыльчивость, затруднение перемены психических установок Нередко отмечалось сужение объема внимания, повышенная истощаемость, легкая непроизвольная переключаемость, эмоциональная гиперсенситивность, раздражительная слабость, снижение продуктивности интеллектуального труда вследствие повышенной утомляемости неустойчивость внимания, эмоционально-волевые расстройства Описанные симптомы нарушения высшей нервной деятельности отмечались у всех обследованных больных (100,0%) При оценке психических нарушений (СВ) целесообразно оценивать эмоционально-психологические расстройства, поскольку нейропсихологические расстройства существенно влияют на работоспособность больных и эффективность лечения (Кор-кина M В с соавт, 1986, Куряченко Ю Т, 1988, 2001, Вараксин Ю Я, 2001) При оценке когнитивных нарушений были использованы современные психометрические методики, на сегодняшний день являющиеся не только неотъемлемой частью научных исследований (эпидемиологических, катамнестических, психофармакологических), но и одним из эффективных подходов к решению ряда проблем клинической практики Для изучения состояния когнитивной сферы, включающей в себя речь, пюзис, праксис, память, внимание, мышление, больным предъявлялась батарея психометрических тестов

По результатам теста Mini-Mental State Examination, включающем в себя 12 заданий, которые отражают основные показатели когнитивных функций, у больных ДЭ I средний суммарный балл составил 22,2±1,8 (при максимальном общем балле 30), что указывало на легкие когнитивные нарушения Уточнить состояние когнитивных функций с учетом образовательного уровня позволяло применение краткого опросника Short portable mental status questionnaire, включающего 10 вопросов Среднее количество ошибок составило 3,4±0,59, что соответствовало легким когнитивным нарушениям Особого внимания заслуживает своевременное выявление де-

прессий с преобладанием апатического или тревожного состояния Среди обследованных больных эти симптомы встречались в 60,9% случаев и квалифицировались с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton М , 1967) для оценки депрессии (HDRS), которая позволяет отграничить депрессивные расстройства, напоминающие деменцию (псевдодеменция) от истинной деменции В пользу легкой депрессии свидетельствовала сумма баллов от 7 до 16 (47,8%), средней степени тяжести - от 17 до 27 (43,5%), тяжелой - более 27 баллов (8,6%)

Таблица № 3

Данные психометрических исследований у больных СКР при ДЭ I

Степень когнитивных расстройств Mmi-Mental State Examination n=32 Short portable mental status questionnaire n=32 HDRS n=32

Легкая 15 (46,8%) 16(50,0%) 15 (46,8%)

Средняя 16(50,0%) 16 (50,0%) 14 (43,8%)

Выраженная 1 (3,1%) 0 (0,00%) 3 (9,4%)

ИТОГО 32 (100%) 32 (100%) 32 (100%)

Психические расстройства у больных с ДЭ II стадии достаточно характерны и разнообразны Изменения психики характеризовались динамичностью и обратимостью На первый план выступали прогрессирующие дисмнестические и интеллектуальные расстройства Жалобы носили гипостенический характер повышенная слезливость, ослабление памяти, быстрая утомляемость и психическая истощаемость, снижение интереса к окружающему, депрессивное настроение, сопровождающееся тревогой, страхами, неуверенностью в своих силах, мнительностью, иногда повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, затруднением перемены психических установок Иногда выявлялись неадекватно завышенные субъективные оценки своего самочувствия, активности и настроения

По результатам теста Mmi-Mental State Examination средний суммарный балл составил 19,9+1,9, что указывало на умеренные когнитивные нарушения Среднее количество ошибок по опроснику Short portable mental status questionnaire составило 1,6+0,84, что также соответствовало умеренным когнитивным нарушениям При оценке депрессии с преобладанием апатического или тревожного состояния в обследуемой группе больных эти симптомы встречались в 79,0% случаев

Таблица № 4

Данные психометрических исследований у больных СКР при ДЭ II

Степень когнитивных Mmi-Mental State Short portable mental HDRS

расстройств Examination status questionnaire n=124

n=124 n=124

Легкая 22(17,7%) 21 (16,9%) 15(12,1%)

Средняя 74 (59,7%) 85 (68,5%) 98 (79,0%)

Выраженная 28 (22,6%) 18(14,5%) 11 (8,9%)

ИТОГО 124 (100%) 124(100%) 124 (100%)

При оценке данных магнитно-резонансной томографии не отмечалось увеличения размеров III желудочка, которое является лучшим линейным коррелятом Это косвенно может подтверждать отсутствие дементного синдрома, так как в литерату-

ре существует мнение о наличии прямой корреляционной зависимости между увеличением размеров III желудочка и данными нейропсихологического тестирования (George AT et al, 1983, Luxenberg J S etal, 1987)

При анализе результатов нейропсихологического исследования у всех обследованных структура нейропсихологического синдрома оказалась принципиально одинаковой и отличалась у больных с ДЭ I и II стадии только по количественным пропорциям

Таблица № 5

Результаты выполнения нейропсихологических тестов _больными СКР при ДЭ I и II стадии_

Тест ДЭ1 ДЭП

Тест Шульте, сек 56,3+2,76 51,9+2 15

Проба Бурдона количество строк 14,1+0,19 15,9+0,39

количество ошибок 3,1+ 0,17 3,9+0,22

Тест Крепелина

количество сумм 45,7+3,8 47,8+4,6

количество ошибок 4,9+0,19 4,3+0,49

Свободные ассоциации

число слов за 1 мин 29,9+2,8 26,9+1,52

количество ошибок 5,4+ 0,49 4,1 ±0,74

Называние глаголов

число слов за 1 мин 16,7+3,1 15,1+2,1

количество ошибок 6,9+ 0,32 6,1+0,56

Называние растений число слов за 1 мин 17,9+2,7 15,1+2 3

количество ошибок 4,4+ 0,39 5,9+ 0,45

Тест запоминания 10 слов

первое воспроизведение 4,9+0,18 3,6+0,19

последнее воспроизведение 6,8+0,44 7,5+0,34

отсроченное воспроизведение 4,9+0,17 4,0+0,76

Проба на сжатие кисти 13,2+1 4 14,8+2,9

Проба на перебор пальцев 11,8+1,2 9,2+1,2

Проба на реципрокную координацию 11,9+2,8 10,1+1,7

Выполнение нейропсихологических тестов достоверно отличалось у больных ДЭ I и ДЭ II стадии Среднее время выполнения пробы Шульте у больных с ДЭ I было достоверно ниже, речевая активность больных с ДЭ I по результатам каждого из трех субтестов пробы была выше большим было количество слов при выполнении пробы на свободные ассоциации, на называние глаголов и на называние растений Но при этом не отмечено достоверного различия в количестве допускаемых ошибок в каждом из трех субтестов Наблюдались достоверные различия у пациентов с ДЭ I и ДЭ П стадии показателей памяти только по результатам первого непосредственного воспроизведения

Больные с ДЭ I стадии медленно входили в задание, при переключении с одного задания на другое отмечались единичные персеверации, пациенты работали медленно и достаточно быстро истощались Ведущими в нейропсихологическом синдроме являлись мнестические нарушения У больных с ДЭ П стадии нейропси-хологический синдром был более выражен и включал не только мнестические нарушения, но и четкие изменения других высших психических функций Все больные этой группы отмечали у себя значительное снижение настроения, его колебания, появление чувства тревоги, страха, полную фиксацию на своих ощущениях Нейроп-сихологический синдром у всех больных с ДЭ II стадии включал в себя грубые мнестические нарушения, нарушение динамического праксиса и реципрокной координации, нарушение оптико-конструктивной деятельности, негрубую фрагментарность зрительного восприятия Суммируя симптомы выявленного нейропсихологи-ческого синдрома у больных с ДЭ II стадии можно отметить, что он включает признаки дисфункции глубинных отделов головного мозга, а именно диэнцефальной области, глубинных задне-лобных, глубинных височных и теменно-затылочных отделов полушарий, что нашло подтверждение и объективизацию при проведении ЭЭГ Обнаружены как локальные, так и генерализованные формы патологической активности, усиливающейся при дополнительных функциональных нагрузках (Холодова Н Б с соавт, 1996, Гиткина JIС , 2001)

Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности нарушений когнитивных функций у обследованных пациентов Наблюдается выраженная динамика нейропсихологических нарушений с нарастанием их тяжести от ДЭ I к ДЭ II стадии Показано, что у больных страдают все этапы переработки информации, а именно восприятие, мышление, внимание, память Отклонения носят устойчивый характер и проявляются дефицитом или выпадением той или иной функции Наиболее убедительна частота мнестических расстройств (96,8%), верифицированных при психодиагностическом тестировании, проявляющихся преимущественно нарушением запечатления, репродукции полученной информации (77,4%) и истощаемостью внимания по мере выполнения тестов (76,3%)

Таким образом, у больных ДЭ I стадии наблюдалось отчетливое преобладание субъективной неврологической симптоматики, усугубляющейся при обстоятельствах, требующих повышенной активности мозга Объективные неврологические симптомы не отражали очагового характера поражения, не имели отчетливой про-гредиентности и не всегда являлись признаками текущего сосудистого поражения головного мозга При ДЭ II стадии усиливались мнестические, интеллектуальные и эмоциональные нарушения, нарастала объективная неврологическая симптоматика в виде стойких органических нарушений, что приводило к прогрессированию нарушений, причем ухудшение соматического статуса усугубляло общее состояние больных

При исследовании показателей липопротеидного обмена было показано, что по мере утяжеления дисциркуляторной энцефалопатии и, соответственно, СКР отмечается существенное увеличение содержания ХС и ТГ в сыворотке крови Так концентрация общего ХС у пациентов с ДЭ I и II степенями тяжести с СКР была достоверно выше контрольного уровня, а у больных с III степенью уровень данного показателя превышал не только контроль, но и значение, определенное у пациентов с I степенью тяжести ДЭ При этом содержание ТГ в сыворотке крови у больных с I степенью ДЭ с СКР не отличалось от контрольного значения При П степени - оно

17

становилось существенно выше контрольного уровня, а при III степени - становился максимальным и превышал контроль и значения, определенные у пациентов с I и II степенями тяжести ДЭ с СКР

Таблица № 6

Показатели дипопротеинового обмена в сыворотке крови у больных

дисциркуляторной энцефалопатией различной степени с СКР

Параметры Контроль Степень тяжести ДЭ с СКР

I II III

ХС, ммоль/л 4,1±0,3 6,9±0,5' 7,6±0,4' 8,7±0,б'2

ТГ, ммоль/л 1,9±0,2 2,1±0,2 2,6±0,3* 3,4±0,21А'

ХС ЛПНП, моль/л 1,8±0,2 3,2±0,3' 4,4±0,3''2 5,6±0,41,21

ХС ЛПВП, моль/л 1,4±0,3 0,9±0,1' 0,7±0,08' 0,5±0,04мз

Примечание: 1 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля, 2 -обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе I, 3 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе II

Содержание атерогенного липопротеида (ЛПНП) в сыворотке крови строго зависело от степени тяжести ДЭ и СКР Так у пациентов с I степенью оно было существенно выше контроля, со II степенью - выше контроля и показателя, определенного у больных с I степенью, с III степенью тяжести ДЭ - выше контрольного уровня и значений, определенных у пациентов с более низкой степенью тяжести течения ДЭ и СКР В то же время концентрация ХС ЛПВП (антиатерогенного липопротеида) у больных ДЭ с СКР I и II степенями тяжести было достоверно ниже контроля, но не различались между собой У пациентов III степени ДЭ содержание холестерина данного липопротеида в сыворотке крови была наименьшей, а именно — существенно ниже не только контрольного уровня, но и значений, определенных у больных ДЭ I и II степенями тяжести

Описанные результаты, в общем, укладываются в концепцию существования оптимальной для функционирования иммунной системы (ИС) зоны содержания холестерина При выходе из нее в ту или иную сторону наступает дисбаланс ИС С учетом "донорской" роли ХС ЛПНП и "акцепторного" ХС ЛПВП, можно полагать, что повышение числа Т-лимфоцитов связано с избытком ХС, а его снижение - с недостатком, однако это условие работает только при высокой гиперхолестеринемии Можно предположить, что гиперхолестеринемия ведет к модификации преимущественно Т-клеточного звена, а гипохолестеринемия - В-клеточного (Карпов Р С , Кан-ская Н В , Осипов С Г , 1990)

Таким образом, по мере утяжеления ДЭ и сопутствующих ей сосудистых когнитивных расстройств отмечается усугубление нарушений липопротеидного обмена, что отражается в дальнейшем прогрессировании атеросклероза и хронической церебральной ишемии Кроме того, последнее может способствовать нарушению функционирования нейро-эндокринной и нейро-иммунной систем, что, в свою очередь, может способствовать дальнейшему нарастанию атеросклеретического процесса и усугублению течения СКР Следовательно, таким образом, возникает порочный круг в патогенезе ДЭ и СКР

В настоящее время считается общепризнанным, что избыточная продукция свободных радикалов и обусловленный ею оксидантный стресс являются важней-

шими механизмами инициирования и прогрессирования атеросклеротического процесса (Fu S , Davies M J , Stocker R , Dean R T , 1998, Boucher J L , Moali С , Tenu J P , 1999, Aglarz M , Jouyz R V , Viel ЕС et al, 2004, Ungvari L , Csiszar A , Kaminski P M et al, 2004) Учитывая, что y больных ДЭ с СКР отмечается значительное повышение ЛПНП, то можно предположить, что в этой ситуации происходит интенсификация процессов свободнорадикального окисления не только липидов, но и белков крови, в том числе белков атерогенных липопротеидов — апопротеинов ли-попротеидов низкой (ЛПНП) Вновь образованные продукты свободнорадикального окисления, проходя гематоэнцефалический барьер, могут оказывать токсическое воздействие на клетки ЦНС, усугубляя тем самым степень выраженности нарушений высшей нервной деятельности (Lambert L Е , Whitten J P , Baron В M, Cheng U С et al, 1991)

До настоящего времени патология сердечно-сосудистой системы остается основной причиной заболеваемости и смертности среди населения во всем мире В связи с этим продолжается поиск новых факторов риска, идентификация которых позволила бы влиять на уровень смертности от этих заболеваний Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений и атеросклероза важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и прокоагулянты (Нагорнев В А, Рабинович В С , 1997)

В 1969 г KMcCully впервые, наблюдая детей с высоким (более 100 мкмоль/л) уровнем гомоцистеина крови, отметил, что у них рано возникают тяжелые формы поражения артерий Исходя из этого, было сделано предположение о том, что высокий уровень гомоцистеинемии является фактором риска развития как атеросклеротического, так и тромбогенного поражения сосудов

В настоящее время известно, что гомоцистеин может способствовать окислению липопротеидов низкой плотности, нарушению функции эндотелия, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, активации тромбоцитов и коагуляционного каскада (Шевченко О П , Олефриенко Г А , 2002) В связи с этим в последние годы активно изучаются метаболизм гомоцистеина (ГЦ) и влияющие на него факторы (Mayer Е и соавт , 1996, Booth G , Wang Е , 2000)

По результатам большинства проспективных исследований, выявлена достоверная связь повышения уровня гомоцистеина в плазме крови с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (Blacher J, Benetos A, Kirzm J et al, 2002) У лиц с повышенным содержанием ГЦ увеличивается риск развития инфаркта миокарда и инсульта во всех возрастных группах независимо от курения, уровня холестерина и артериальной гипертензии (McCully, К S , Wilson, R В , 1975)

Гомоцистеин является сильным, независимым фактором риска атеросклероза коронарных, периферических и мозговых сосудов Каждое повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л сопровождается увеличением риска заболевания мозговых артерий в 1,5 раза и периферических артерий - в 6,8 раз (Graham M, Daly L, Refsum H et al, 1997) Результаты клинических исследований позволили выявить связь от величины уровня общего гомоцистеина плазмы крови с толщиной слоя интимы-медии артерии, что подтверждает предположение о значимости гипергомоцистеи-немии при повреждении стенки сосуда, в том числе и на ранних стадиях атеросклероза (Nygard О, Vollset S Е, Refsum H et al, 1995, Hansram M, Gillespie J, Stansby G, 2002)

В данном исследовании концентрация гомоцистеина в сыворотке крови у больных ДЭ с СКРI степени тяжести была существенно выше контрольного уровня У пациентов со II степенью содержание ГЦ была более, чем в 3 раза выше контроля и более чем в 2 раза - значения, определенного у больных с I степенью тяжести И, наконец, у больных с III степенью ДЭ концентрация ГЦ становилась более чем в 4 раза выше контроля, почти в 3,5 раза, чем в 1-й группе и в 1,3 раза, чем во 2-й группе

Таблица № 7

Содержание гомоцистеина в сыворотке крови у больных дисциркуляторной

энцефалопатией различной степени с СКР (усл. ед)

Степень тяжести Концентрация ФНО-а (М±т)

Доноры 8,9 ± 0,03

I 11,2 ± 1,21*

II 29,7 ±2,37*/**

III 38,9 ±2,88*/**/***

Примечание: * - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля, ** -обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе I, *** - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе II

В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на гомо-цистеин как независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (М Stampfer, M Malinow, 1995, Е Mayer и соавт , 1996,1 Graham и соавт, 1997; С Warren, 2002) Обсуждаются возможные патогенетические механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку нарушение эндотелийзависимой вазодила-тации, окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов за счет увеличения продукции супероксиддисмутазы, а также усиление тромбогенеза и коагуляции (ATawakol и соавт, 1997, Р Kanani и соавт, 1999, X Wang и соавт, 1999, A Coppola и соавт, 2000, D Genser, 2003)

Гомоцистеин в плазме подвергается окислению, в процессе которого образуются свободные радикалы, токсичные для клеток эндотелия (Kanam Р, Sinkey С, Browning R et al, 1999) Следствием повреждения эндотелиальной выстилки сосудов является пролиферация гладкомышечных клеток, а также стимуляция тромбоцитов и лейкоцитов (L Harker и соавт, 1974, G Welch и соавт, 1997) Процесс окисления гомоцистеина способствует и окислению липопротеидов низкой плотности, что стимулирует процессы атерогенеза (J Loscalo, 1996)

В эндотелиальных клетках ГЦ не только стимулирует образование свободных радикалов в эндотелиоцитах и повышает в них концентрацию ЛПНП и ЛПОНП, но также приводит к понижению продукции релаксирующего фактора и сульфатиро-ванных глюкозаминогликанов (ГАГ)-гепариноидов Гипергомоцистеинемия понижает эластичность внутрисосудистой выстилки При ней понижается синтез проста-циклина, а также усиливается рост артериальных клеток Так формируется сосудистый компонент тромбоваскулярной болезни, который полностью идентичен механизму зарождения атеросклеротического процесса (Airman, G А , Aro, А , Gey, К F , 1997)

В последние годы получены данные, свидетельствующие об участии иммунных механизмов в патогенезе атеросклероза (Ross R, 1993) Результаты исследова-

ний указывают на присутствие иммуновоспалительного компонента в патогенезе атеросклероза, участие клеточного иммунитета в атерогенезе (Tracy R Р , 1999)

Атеросклероз характеризуется многими признаками, присущими хроническому воспалительному процессу активация эндотелия, взаимодействие его с лимфоцитами, моноцитами, гладкомышечными клетками, что обусловливает продукцию цитокинов с формированием атеросклеротической бляшки При переходе патологического процесса в хронический изменяется цитокиновый фон, характеризующийся проявлением взаиморегулируемых антагонистических связей между цитокинами Взаимоподавляющие отношения способствуют локализации воспалительной деструктивной реакции, усилению репаративных процессов (Потапнев М П, 1995)

При изучении содержания провоспалительных цитокинов в сыворотки крови больных дисциркуляторной энцефалопатии, сопровождающейся СКР, были получены следующие результаты

Концентрация ИЛ-lß в сыворотке крови больных ДЭ с СКР I и II степеней тяжести было достоверно выше контроля, но практически не различались между собой При этом у пациентов с III степенью тяжести ДЭ содержание данного цитокина было максимальным, оно превышало не только контрольный уровень, но и значения, определенные у пациентов с I и II степенью ДЭ

Таблица № 8

Содержание интерлейкина-lß и ФНО-а в сыворотке крови у больных

дисциркуляторной энцефалопатией различной степени с СКР (пкг/мл)

Степень тяжести ИЛ-lß (M±m) ФНО-а (М±т)

Доноры 32,6 ±3,75 23,3 ±2,16

I 41,8 ±3,21* 34,3 ±3,27*

II 49,7 ± 3,37* 47,5 ± 3,95*/**

III 58,9 ±2,88*/**/*** 54,6 ±2,99*/**/***

Примечание: * - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля, ** -обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе I, *** - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе II

Содержание ФНО-а в сыворотке крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и сосудистыми когнитивными расстройствами прогрессивно повышалось с утяжелением степени тяжести данного заболевания У пациентов с I степенью тяжести ДЭ концентрация ФНО-а была достоверно выше контрольного уровня, со II степенью — более чем в 2 раза по сравнению с контролем и почти на 40% - со значениями пациентов с I степенью тяжести Максимальная концентрация ФНО-а в сыворотке крови оказалась у больных ДЭ с III степенью тяжести — она значительно превышала не только контроль, но и уровни данного цитокина, определенные у пациентов с менее тяжелым течением изучаемой сосудистой патологии ЦНС (ОтагеНо С А, 1997)

По мере прогрессирования атеросклероза происходит усиление клеточного ответа, то есть активация ТЫ-лимфоцитов Ключевым цитокином в запуске каскада воспалительной реакции является ФНО-а, который быстрее других цитокинов сек-ретируется макрофагами, а в ограниченном количестве — и активированными ТЫ-клетками Поэтому высокий уровень ФНО-а у больных с ДЭ I степени тяжести может свидетельствовать о наличии острой воспалительной реакции При переходе

воспалительного процесса в хронический и дальнейшем прогрессировании заболевания у больных со II и III степенями тяжести дальнейшее увеличение содержание ФНО-а происходит на фоне увеличения продукции ИЛ-6 - цитокина, который, по данным многих авторов, играет центральную роль в воспалительном ответе (Castell J V , Gomez-Lechon M J, David M et al, 1989) Основной вклад ИЛ-6 в патогенез воспаления определяется, в первую очередь, индукцией и регуляцией синтеза острофазовых белков, а также участием B-лимфоцитов в стимуляции, антителообразо-вании, дифференцировке цитотоксических Т-лимфоцитов, привлечении лейкоцитов в очаг воспаления, регуляции уровня фибриногена и функции тромбоцитов и т д (Kishimoto Т, 1989, Woods А, Bruell D J , Humohnes S E, Montgomery H E , 2000) [5, 8]

Концентрация ИЛ-6 в сыворотки больных ДЭ с СКР I степени тяжести практически не отличалась от контрольного значения Однако при II степени ДЭ содержание данного цитокина существенно превышало контроль и значения при I степени тяжести изучаемой сосудистой патологии ЦНС И, наконец, при наиболее тяжелой - Ш степени ДЭ концентрация ИЛ-6 была максимальной и превышала не только контрольный уровень, но и значения, определенные у больных с I и II степенью тяжести

Повышение концентрации ИЛ-6 в крови часто связано с повреждением тканей при травмах, ишемии, ожогах, воздействии септических и асептических раздражителей, иммунных реакциях гиперчувствительности и аутоиммунных заболеваниях Данный цитокин является одним из основных регуляторов воспалительного процесса и стимулирует развитие плазмоцитоза и гипергаммаглобулинемии, а также активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (Ватутин H Т , Чу-пина В А , 2000)

ИЛ-6 является как провоспалительным, так и противовоспалительным цито-кином Он вырабатывается клетками иммунной системы, а также вспомогательными клетками, обладающими иммунной функцией (моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, эндотелиоцитами, астроцитами и клетками микроглии), и клетками, не имеющими прямого отношения к иммунной системе (остеобластами, клетками стромы костного мозга, кератиноцитами, синовиальными клетками, хондроцитами, эпителиоцитами тонкой кишки, клетками Лейдига в яичках, фолликулярно-звездчатыми клетками гипофиза, клетками стромы эндометрия, клетками трофобла-ста и гладкими мышечными клетками кровеносных сосудов) (Boockfor F R , Wang D, Lin T et al, 1984, Vankelecom H , Carmehet P , Van Damme J Et al, 1989, Heinrich P С , Castell J V , Andus T , 1990, Loppnow H, Libby P , 1990, McGee D W, Beagley К W , Aicher W К, McGhee J R, 1993, Bellido T , Stahl N , Farruggella T J et al, 1996)

ИЛ-4 продуцируется в основном CD4+ и CD8+ лимфоцитами, B-лимфоцитами и макрофагами Интерлейкин-4 (ИЛ-4) участвует в дифференцировке Т-хелперов Th-0 в Th-1 и Th-2 Под действием ИЛ-4 происходит переключение В-лимфоцитов на синтез Ig Е ИЛ-4 осуществляет контроль регуляции продукции ФНО-И, ИЛ-1II, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, а также усиливает дифференцировку в цитотоксические Т-клетки, активирует макрофаги, усиливая их цитотоксичность, индуцирует пролиферацию NK-клеток (Ярилин А А , 1997)

Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови больных ДЭ с СКР I степени тяжести достоверно не отличалась от контрольного значения По мере утяжеления процесса происходило и нарастание содержание данного цитокина Так при II степени тяжести дЭ уровень ИЛ-4 становился существенно выше контроля и значений у пациентов с I степенью тяжести ДЭ При наиболее тяжелом течении данного заболевания (III степень тяжести) содержание ИЛ-4 в сыворотке крови становилось максимальным и значительно превышало контроль и уровни у больных с I и II степенью тяжести ДЭ

Таблица № 9

Содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у больных дисциркуляторной

энцефалопатией различной степени с СКР (пкг/мл)

Степень тяжести Концентрация ФНО-а (М±т)

Доноры 25,2 ± 2,32

I 30,8 ± 2,39

II 39,8 ± 2,74*/**

III 48,3 ± з,5б*/**/***

Примечание: * - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля, ** -обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе I, *** - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе II

Влияние данного цитокина на организм зависит от его концентрации Так в средних дозах ИЛ-4 может выступать синергистом ИЛ-2 в плане стимуляции образования LAK-клеток, полученных как из периферической крови, так и лимфоцитов, инфильтрирующих опухоль В то же время ИЛ-4 как в низких, так и в высоких дозах ингибирует продукцию ИЛ-2 лимфоцитами и ИЛ-2-индуцированную цитотоксич-ность LAK-клеток (Campbell I L , 1998, Kumhara Т , Sasaki S , Shuya N et al, 2001)

При дисбалансе содержания про- и противовоспалительных цитокинов, на фоне активации как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы возможно присоединение к основному заболеванию аутоиммунного компонента, который может усугублять ишемическое повреждение клеток ЦНС и, тем самым выраженность клинических проявлений СКР

По данным российских ученых, универсальными маркерами деструкции тканей, вне зависимости от локализации в организме, являются межорганные аутоантигены, такие как антигены нативной и денатурированной ДНК, которые появляются в циркуляции при разрушении клеточных мембран и освобождении ядерного вещества (Иванова ОВ, Аутеншлюс АИ, Коновалова ТНД998) В настоящее время использование указанного метода оценки выраженности деструктивных процессов используется исследователями при различных патологических процессах (Кудрявцева И В , 2000, Чехова Т А, 2002)

При оценки маркеров деструкции у больных ДЭ с СКР различной степени тяжести было показано, что содержание аутоантиел к антигенам н- и д-ДНК в сыворотке крови прогрессивно нарастало по мере утяжеления заболевания Так у пациентов с I степенью тяжести уровни ААТ к АГ н- и д-ДНК были существенно выше соответствующих контрольных значений У пациентов со II степенью тяжести -выше не только контроля, но и показателей, определенных у больных с I степенью ДЭ И, наконец, при III степени тяжести значения ААГ к антигенам нативной и де-

натурированной ДНК значительно превышали как контрольные уровни, так и их содержание у больных с более легким течением данной патологии

Таблица № 10

Содержание показателей активности аутоиммунного процесса в сыворотке крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией _ различной степени с СКР (пкг/мл)_

Параметры Контроль Степень тяжести ДЭ с СКР

I II III

ААТ к АГ н-ДНК 1,18±0,04 1,39±0,09' 1,76±0,1412 гзб+о.з!1-21

ААТ к АГ д-ДНК 1,29±0,05 1,71±0,20' 2,65±0,31,,:г 3,58±0,34,а;'

Примечание: 1 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля, 2 -обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе I, 3 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе II

Результаты исследований свидетельствуют о выраженности деструкции и развитии аутоиммунных реакций, как на местном, так и на системном уровнях Это связано с нарушением нейро-эядокринной регуляции иммунной системы и является одним из факторов усугубляющих течение сосудистых когнитивных расстройств у больных с ДЭ

Неотъемлемым звеном развития гуморального иммунного ответа и удаления антигенов различного генеза является образование циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых позволяет интегрально оценить функциональное состояние иммунной системы, так как значимое повышение ЦИК свидетельствует о наличии специфического взаимодействия антиген-антитело, т е развитии иммунного ответа Считается, что тестирование уровней ЦИК является важным диагностическим и прогностическим критерием при различных патологических процессах (Хаитов Р М, Пинегин Б В , 2000, Константинова Н А , 1996, Логинов С И , Смирнов П Н , Трунов АН 1999)

Содержание ЦИК в сыворотке крови у больных ДЭ с СКР I степени тяжести достоверно не отличалось от контрольного значения У пациентов со II степенью ДЭ уровень ЦИК в крови превышал как контроль, так и значение у больных I степени, а при III степени тяжести ДЭ с СКР значение данного показателя существенно превышало контроль и значения у пациентов с менее тяжелой формой течения этого заболевания

Для хронических процессов характерны более высокие уровни ИЛ-4 и ЦИК, они отражают развитие высокоиммуногенного ответа за счет непосредственного контакта полного антигена с В-лимфоцитами и выработкой высокоспецифических АГ, которые трудно распадаются, что подтверждается повышением ЦИК (гткегпа-£е1 ЫМ, 2001)

Патогенные свойства ЦИК определяются совокупностью их физико-химических параметров, к которым в первую очередь относятся размеры, состав, концентрация и способность фиксировать комплемент Молекулярная масса ЦИК определяет их размер Это является важнейшим показателем патогенности (Константинова Н А, 1985, Стручков ПВ . 1986) и скорости элиминации из организма крупные ЦИК быстро элиминируются и сравнительно малопатогенны, мелкие ЦИК плохо элиминируются, могут откладываться субэндотелиально, не способны акти-

вировать систему комплемента, ЦИК среднего размера обладают высокой компле-ментсвязывающей способностью и являются наиболее патогенными Состав иммуноглобулинов влияет на размер ЦИК, их комплементсвязывающую активность, патофизиологические свойства, клиренс и т п (Скрипкин Ю К , Короткий Н Г , Уджу-хуВЮ , 1982)

В целом, по мнению ряда авторов, тестирование уровней ЦИК является важным диагностическим и прогностическим критерием при различных патологических процессах (Хаитов Р М , Пенегин Б В , Истамов X И 1995, Константинова Н А , 1996, Логинов С И , Смирнов П Н, 1999, Огтев К А , 1992, 1996)

Таким образом, синдром воспаления при атеросклерозе и ДЭ неспецифичен Его физиологические проявления во многом одинаковы в ответ на микробную или вирусную инфекции, циркуляцию в крови денатурированных (модифицированных) макромолекул белка (ЛГТНП, клеточные макроферменты, иммунные комплексы), а также в ответ на гибель клеток путем некроза При синдроме воспаления нейтрофи-лы, как функциональные фагоциты, поглощают и обезвреживают внедрившиеся в организм микроорганизмы, а моноциты - макрофаги (также функциональные фагоциты) поглощают в крови и тканях эндогенные макромолекулы белка после их физиологической денатурации (перекисное окисление, гликирование, формирование иммунных комплексов) Следовательно, синдром воспаления при ДЭ и процессы атерогенеза состоят из одних и тех же функциональных реакций

ВЫВОДЫ

1 Прогрессирование когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии сопровождается усилением иммуно-метаболических нарушений, что отражает выраженность сосудистых и иммуно-воспалительных процессов при данной патологии

2 Выраженность неврологических и нейропсихологических расстройств у больных с сосудистыми когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии различной стадии находится в прямой корреляционной зависимости от степени выраженности иммуно-метаболических нарушений

3 Степень выраженности неврологических и нейропсихологических нарушений не всегда соответствует нейровизуализационным данным и определяется прежде всего количеством выявленных очагов поражения белого вещества, а не их локализацией При всех клинических вариантах ДЭ томографическая семиотика, проявляющаяся мультифокальным очаговым поражением белого вещества головного мозга с наружной и внутренней гидроцефалией неспецифична

4 По мере утяжеления течения сосудистыми когнитивными расстройствами у бочьных дисциркуляторной энцефалопатией нарастает содержание в сыворотке крови холестерина, триглициридов, холестерина липопротеидов низкой плотности и гомоцистеина, а также снижается уровень холестерина антиатерогенной фракции липопротеидов

5 Дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется дисбалансом в системе про- и антивоспалительных цитокинов (повышением уровней интерлейкина-1 (3, фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4 и интерлейкина-4), что сопровождается активацией гуморального звена иммунной системы, а именно повышением содержания показателей аутоиммунной деструкции и циркулирующих иммунных

комплексов, выраженность которых зависит от выраженности сосудистых когнитивных расстройств

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Избранный единый диагностический алгоритм может быть рекомендован для выявления сосудистых факторов риска хронической церебральной ишемии у больных с когнитивными расстройствами

2 Больные с сосудистыми когнитивными расстройствами подлежат постоянному динамическому диспансерному наблюдению у неврологов (с включением ней-ровизуализационного контроля), иммунологов и психологов

3 Полученные в результате динамического наблюдения данные должны быть взяты за основу составления индивидуальных реабилитационных программ

4 Выявленные у больных с сосудистыми когнитивными расстройствами метаболические и иммунологические нарушения должны быть учтены при составлении плана комплексного лечения с включением иммунокорригирующих препаратов

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дробышев В А, Нарожнов В Д, Грибачева И А , Мартьянова Е В и др Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в остром периоде мозгового инсульта // Материалы Российской конференции «Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения», Москва 2005, с 54

2 Нарожнов В Д Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией различной степени тяжести // Материалы межрегион науч -практич конф с междунар участ «Типовые патологические процессы» - Уфа, 2005 — С 96-97

3 Нарожнов В Д Особенности иммуно-метаболических нарушений при сосудистых когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Сб науч трудов «Актуальные вопросы клинической медицины» - М , 2005 - Т 1 -С 122-125

4 Нарожнов В Д, Мартьянова Е В , Бондаренко И Л , Грибачева И А и др Коррекция умеренных когнитивных нарушений у лиц с различными патогенетическими вариантами хронической церебральной ишемии // Материалы Российской конференции «Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения», Москва 2006, с 59

5 Фонин В В , Домрачева Е В, Нарожнов В Д, Мартьянова Е В Грибачева И А и др Особенности иммунологических показателей у больных с кровоизлиянием в мозг // Неврологический вестник - 2007 - № 4 , с 64-71

6 Домрачева Е В, Мартьянова Е В , Нарожнов В Д, Грибачева И А и др Возрастная специфика изменений иммунологических показателей у больных молодого возраста с ишемией мозга // Материалы XVI Всероссийской конференции «Нейро-иммунология» С-Птб , 2007г, с 97-98

7 Мартьянова Е В , Нарожнов В Д, Начаров Ю В , Грибачева И А и др Некоторые показатели эндотелиальной дисфункции у больных с сосудистыми когнитивными расстройствами при артериальной гипертензии // Сибирский консилиум, 2007 - № 3 - с 27-30

8 Нарожнов В Д, Домрачева Е В, Авраменко С П , Грибачева И А и др Возрастные анатомо-морфологические особенности у больных с хронической цереб-

26

рольной ишемией и специфика изменения иммунологических показателей в зависимости от возраста и тяжести течения заболевания // Неврологический вестник, 2007-№4, с 32-36

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ к АГ Аутоантитела к антигенам

АГ Артериальная гипертания

ГЦ Гомоцистеин

н-ДНК Нативная дезоксирибонуклеиновая кислота

д-ДНК Денатурированная дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭ Дисциркуляторная энцефалопатия

ИЛ-10 Интерлейкин-1 -бета

ИЛ-4 Интерлейкин-4

ИЛ-6 Интерлейкин-6

ис Иммунная система

кт Компьютерная томография

ЛПВП Липопротеиды высокой плотности

ЛПНП Липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП Липопротеиды очень низкой плотности

МРТ Магнитно-резонасная томография

СКР Сосудистые когнитивные расстройства

ТГ Триглицериды

УКН Умеренные когнитивные нарушения

ФНО-а Фактор некроза опухолей - альфа

ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы

хим Хроническая ишемия мозга

ХС Холестерин

хци Хроническая церебральная ишемия

СБ4+ Т-лимфоциты хелперно-индукторной субпопуляции

С08+ Т-лимфоциты супрессорно-эффекторной субпопуляции

ТЫ Т-хелперы 1-го типа

Подписано в печать 24 08 07 г Формат 60 х 84 / 16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №7493

Отпечатано в типографии ЗАО «Кант» г Новосибирск, ул Путевая 18 тел (383)351-06-19