Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности нарушения состояния периферической крови у больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией

На правах рукописи

005004703

ФЕДОРОВА Ольга Ивановна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.01.30 - Геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

САМАРА-2011

005004703

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Давыдкин Игорь Леонидович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна Доктор медицинских наук, профессор Пименов Юрий Сергеевич Ведущая организация:

Государственное бюдж^ое образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицински« университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации

Защита состоится 11 года в ^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443021, г.Самара, пр. К. Маркса, 165 "Б").

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан года'

Ученый секретарь Пл /X

м/У М.А.Качковскии

Доктор медицинских наук, доцент , //// /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Демографические особенности современного общества характеризуются ростом средней продолжительности жизни и увеличением группы граждан пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. Это вызывает закономерное и значительное увеличение интереса к геронтологии (Цы-ба H.H. с соавт., 2006, Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008, Луговская С.А., Ко-зинец Г.И., 2010, Van Den Noortgate N., Petrovic M., 2009).

Внебольничная пневмония - одно из самых распространенных и потенциально жизнеугрожающих инфекционно-воспалительных заболеваний во всем мире (Чучалин А.Г. с соавт., 2007, Синопальников А.И., 2009, Man-dell L.A. et al., 2007, Restrepo M.I., Anzueto A., 2009, Anevlavis S., В our os D., 2010, Johansson N. et al., 2010). При этом в старших возрастных группах частота и смертность вследствие пневмонии существенно возрастают. Так, в возрасте 20 - 59 лет заболеваемость пневмонией составляет 10,8 на 1000 населения; в возрасте 60 лет и старше - 17,4 на 1000 (Новиков В.Е., 2007). Летальность от пневмонии для всего населения составляет 1,5 - 2%, в популяции пожилых людей она значительно выше и достигает 15 - 20%, а при госпитальных пневмониях - 70%. В большинстве стран пневмония занимает четвертое место среди причин смерти больных старше 65 лет (Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2008, Vila-Corcoles A. et al., 2008, Heppner HJ. et al., 2010).

Актуальность изучения пневмонии диктует необходимость совершенствования методов диагностики этого вида патологии у людей старших возрастных групп. В первую очередь это касается морфологических изменений клеток периферической крови. В частности, для объективизации морфологической диагностики предпринимаются попытки использовать методы мор-фометрии, проточной и сканирующей цитометрии (Автандилов Г.Г., 2002, Davey D.D., et al., 2002). При этом в последнее время все более очевидными становятся преимущества методов количественной цитологии: стандартный подход к исследуемому материалу, объективизация, повышение воспроизводимости получаемых результатов, автоматизация сложных процессов измерения и «машинная» классификация клеток, возможность широкого использования в практическом здравоохранении (Козинец Г.И. с соавт., 2008). Стремление получить принципиально новые данные об объекте заставляет переходить от визуального наблюдения к измерению характеристик объекта по его изображению, от микроскопии к морфометрии. В то же время сведения об изменениях морфологии клеток крови у больных пневмонией различного возраста не только немногочисленны, но и противоречивы. Многие из предложенных в последние годы новых методов исследования количественных и качественных свойств форменных элементов крови не использованы, что и явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать диагностику внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста на основании разработай комплекса лабораторно-инструментальных методов, включающих сравнительное изучение цито-грамм и компьютерной морфометрии клеток периферической крови.

Задачи исследования:

1 Изучить особенности цитограмм и морфологических изменении клеток периферической крови по результатам компьютерной морфометрии у пожилых больных с внебольничной пневмонией в сравнении с пациентами

молодого и среднего возраста.

2 В сравнительном аспекте оценить интегральные лейкоцитарные индексы периферической крови у пожилых больных внебольничной пневмонией и у пациентов молодого и среднего возраста.

3 Провести корреляционный анализ показателей цитограмм, лейкоцитарных индексов, С-реактивного белка, возраста, пола, тяжести течения заболевания у больных внебольничной пневмонией.

4 Провести системный многофакторный анализ состояния клеток периферической крови для комплексной оценки периферической крови при пневмонии у больных пожилого возраста в сравнении с больными молодого

и среднего возраста. .

5 Разработать алгоритм (на основе математического моделирования),

включающий показатели цитограмм периферической крови, для оценки степени тяжести течения пневмонии у больных пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые на региональном уровне показаны новые возможности определения патогенетического значения количественного подсчета, оценки качественных свойств и количественных параметров клеток крови у больных внебольничной пневмонией различного возраста, заключающиеся в исследовании показателей компьютерной морфометрии и цитограмм периферической крови.

На основании анализа клинических особенностей современного течения пневмонии, индексов эритро-, лейко-, тромбоцитограмм, показателей компьютерной морфометрии и интегральных лейкоцитарных индексов по-, строена математическая модель состояния клеток периферической крови у больных внебольничной пневмонией пожилого, среднего и молодого возраста, дающая комплексную оценку изучаемых свойств периферической крови и выявившая наиболее «весомые» показатели.

Практическое значение

Исследование морфометрических показателей клеток периферической крови подсчет процента больших гранулярных лимфоцитов, лимфоцитов с гипербазофилией цитоплазмы, моноцигограммы, тромбоцитограммы раскрывают возможность выявления особенностей течения пневмонии у лиц пожилого, среднего и молодого возраста.

Автоматизированный подсчет интегральных лейкоцитарных индексов периферической крови, а также применение автоматизированного варианта алгоритма оценки степени тяжести (средне-тяжелая, тяжелая) внеболъничной пневмонии у пожилых больных способствуют улучшению своевременной диагностики степени тяжести и прогноза течения пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных пневмонией нарушен ответ на воспаление что неВДмов8 °СОбеННОСТЯХ ИЗМенС11ИЯ РщмеР°в лимфоцитов, моноцитов и

2. У больных пневмонией пожилого возраста отсутствуют тендерные особенности изменения морфометрических показателей клеток крови

3. Математическая интегральная оценка состояния крови при пневмонии позволила выявить в пожилом возрасте максимальное отклонение от контрольных интехральных показателей морфологических изменений клеток периферической крови, что определяет прогноз течения заболевания.

Внедрение результатов исследования

Методы и результаты исследования внедрены в практическую работу гаинико^иагаостаческой лаборатории и клиники госпитальной терапии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России; в учебный процесс кафе^ы госпитальной терапии с курсом трансфузиолоши и кафедры гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты исследования опубликованы и доложены на XXXIV научно - практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск 1999) на Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999) на научно - практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиолоши» (Санкт - Петербург, 2000), на 4 Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000), на XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1 (Ульяновск, 2001) на научно - практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологию» (Москва, 2001), на Первом губернском съезде врачей (Самара, ЛЮ , на научно-практическая конференция «Кровь и старение» (Самара, ^001), на международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке»

(Ульяновск, 2001), на I Всероссийском съезде гематологов (Москва 2002) на

съезде гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологи^ и трансфузиолоши в современных условиях» (Москва, 2006), на II национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилии по охране здоровья нации» (Москва, 2007), на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиолоши и клинической медицины» (Киров, Р°ССЙСЮМ конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2010). По теме диссертации опубликованы 21 научная работа, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления основных результатов исследований, 2 рационализаторских предложения

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждением результатов, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками, 2 клиническими примерами. Список использованной литературы содержит 237 работ, в том числе 145 отечественных и 92 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и контрольная группа

Обследовано 116 больных внебольничной пневмонией. Все они находились на лечении в Клиниках ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (ректор - Академик РАМН Г.П.Котельников). Диагноз заболевания верифицировался на основании национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых пациентов (2010).

Критерии исключения: злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, любое обострение сопутствующих хронических заболеваний.

Все больные были разделены на три возрастные группы, согласно рекомендациям семинара геронтологов и ВОЗ (Киев, 1963): 1-я (контрольная) группа - больные молодого возраста (18-44 лет), 2-я (группа сравнения) -больные среднего возраста (45-59 лет) и 3-я - больные пожилого возраста (60-74 лет). Возрастно-половой состав обследованных представлен в таблице 1. Обследование больных проводили на 2 - 4 день заболевания. Далее приводятся результаты обследования, полученные при поступлении в клинику.

Таблица 1

Распределение больных внебольничной пневмонией в группах _по возрасту и полу_

Группа Возраст (лет) Пол Всего

Мужчины Женщины

1 18-44 34 15 49

2 45-59 22 10 32

3 60-74 24 11 35

Итого 80 36 116

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (16 мужчин, 14 женщин) в возрасте 18-44 года, то есть люди молодого возраста. Мы согласны с мнением В.М.Дильмана (1989), который, рассматривая одну из моделей развития болезней - онтогенетическую, предлагает отказаться от

критерия «возрастной нормы». Он считает, что норма едина, поэтому необходимо основываться на критериях «идеальной нормы» (т. е. соотнесения возрастных сдвигов для каждого индивидуума к его показателям в возрасте 20-25 лет) или «оптимальной нормы», при которой минимальна частота главных неинфекционных болезней и соответственно минимальны нарушения, формирующие эти болезни.

Методы исследования

Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Кровь для проведения общего анализа и приготовления мазков брали из вены натощак в утренние часы.

Общий анализ крови проводили на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex КХ - 21» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Япония) (определялось количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, Ht, MCV, МСН, МСНС, Rdw, количество тромбоцитов, Pdw, Mpv, p-lcr). Подсчёт количества тромбоцитов проводился еще и в окрашенных мазках крови по методу Фонио. Подсчет лейкоцитарной формулы проводили в окрашенных препаратах крови. Скорость оседания эритроцитов определяли по унифицированной микрометодике Пан-ченкова. Для подсчёта лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, цитограмм, компьютерной морфометрии клеток, исследования эндогенного ауторозетко-образования периферической крови мазок окрашивали по Лейшману.

С помощью системы анализа изображения, состоящей из микроскопа проходящего света «AxioStarf» фирмы «Carl Zeiss» (Германия) с использованием 100-кратного увеличения, видеокамеры «JVC 1/2» (Япония), персонального компьютера и программы анализа изображений «Image Tool» была проведена компьютерная морфометрия клеток крови.

Первичные морфометрические показатели, площадь клетки (Sk) и ядра (Sa), в дальнейшем применялись в расчётах ЦЯО. Его определяли по формуле:

ЦЯО=-——-&

Вычисляли средний диаметр лимфоцита (D^,) по формуле:

При подсчете цитограмм анализировали по 50-100-200 элементов.

В лимфоцитограмме учитывались лимфоциты малые (<12 мкм в диаметре), большие (>12 мкм в диаметре), узкоцитоплазменные, с цитоплазмой средних размеров, широкоцитоплазменные, клетки с гипербазофилией цитоплазмы, большие гранулярные лимфоциты, среднего размера гранулярные лимфоциты.

Моноциты делили на 3 класса: I - с овальным или округлым ядром, II -с бобовидным или полиморфным ядром, П1 - с сегментированным лопастным ядром (Козинец Г.И. с соавт., 1997, Луговская С.А., 1998).

Подсчитывали нейтрофилы с 0- (миелоциты и метамиелоциты), 1- (па-лочкоядериые), 2-, 3-, 4-, 5-, 6-, 7- , 8- ядерными сегментами. Вычисляли среднее число сегментов на 1 клетку.

Определяли относительное содержание юных, зрелых, старых, атипичных и инволютивных разновидностей тромбоцитов в тромбоцитограмме.

Подсчитывали микро-, нормо-, макроциты в эритроцитограмме.

Исследовали феномен внутрисосудистого розеткообразования по методу Д.И.Бельченко (1990).

У всех обследованных на основе характеристик лейкоцитарной формулы периферической крови и значений СОЭ, используя математические формулы, вычисляли следующие интегральные показатели лешсоцитограммы:

1) Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЖ) (по Н.ИЛблучанскому с соавт., 1983)

гх„пх._Э + Б+С + П + Мн + метаМл .

ииж.-----------------——Г7----------->

Л + Мон

2) Лимфоцитарный индекс (ЛИМИ) (по А.М.Капитаненко, И.И. Дочкину, 1988)

ли»ш=-——-..............- • ;

С + Я + Мл + метаМл

3) Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛЕЙИИ) (по Я.Я.Кальф-Калифу, 1941)

лсйии- ^АМл+ЪметаШ+2Я+С)Х (Пл+Ц.

(Л+Мон)х( Э+1)

4) Лейкоцитарный индекс (ЛИ) (Мустафина Ж.Г. с соавт., 1999)

5) Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ) (по С.И.Шевченко с соавт.,1986)

6) Лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ) (по С.И.Шевченко с соавт., 1986)

рщ^_ДхЮ

Мл + метаМл + П + С+Э + Б '

7) Общий индекс (ОИ) (по С.И.Шевченко с соавт.,1986)

ОИ=ИЛСОЭ+ИЛГ;

8) Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) (Мустафина Ж.Г. с соавт., 1999)

ИСНЛ=77~;

9) Индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ) (Мустафина Ж.Г. с соавт., 1999)

ИСНМ=Я,4С;

мои

10). Индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ) (Мустафи-на Ж.Г. с соавт., 1999)

ИСЛМ=—;

Мон

11) Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ) (Муста-финаЖГ. с соавт., 1999)

ИСЛЭ=-.

Э

Где Мл - миелоцшы, метаМл - метамиелоциты, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Пп - плазматические клетки, Л - лимфоциты, Мон - моноциты, Э - эозинофилы, Б - базофилы в лейкоцитарной формуле периферической крови.

Определяли С-реактивный белок крови на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Integra 400» фирмы «Roche» (Швейцария) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Швейцария) количественным иммунотурбодиметрическим методом.

Методы статистической обработки полученных результатов

Все количественные характеристики подвергнуты математической обработке на IBM-совместимом компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2000, пакета прикладных программ STAHSTICA 6 0 и SPSS 11.0.

Нормальность распределения проверялось с помощью критерия XI-квадрат Пирсона с поправкой Лилиефорса, а также графически по гистограммам распределения.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента в случае нормального распределения изучаемых показателей. Параллельно проводили сопоставление показателей, полученных в двух группах обследуемых, с оценкой достоверности различий по непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.

Использовали корреляционный анализ с целью выявления связей между изучаемыми величинами.

С целью комплексной оценки состояния клеток периферической крови применен метод системного многофакторного анализа (Углов Б А с соавт 1994).

С целью создания прогностического алгоритма для оценки степени тяжести пневмонии у больных пожилого возраста применяли дискриминант-ный анализ Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Начать обсуждение полученных результатов исследования хотелось бы с ссылки на высказывание Заслуженного деятеля науки России, профессора В.А.Германова: «то, что мы у пожилых считаем атипичным, является типичным именно для этой возрастной группы».

Наши наблюдения подтверждают то, что воспалительный адаптивный синдром у пожилых протекает иначе, чем у молодых, и это во многом зависит от реактивности организма старого человека, в том числе функционировании системы крови.

Обследовано 116 больных внебольничной пневмонией. В 1-й возрастной группе в тяжелом состоянии было 8% больных, во 2-й возрастной группе -19%, а в группе пожилых - 31%.

Уровень лейкоцитов периферической крови у больных пневмонией (7,2хЮ'/л, 8,2x10®/л, 6,8х10'/л) значимо выше, чем у здоровых (5,8хЮ'/л). Только у пожилых больных абсолютное число лимфоцитов (1,450х10'/л) уменьшено относительно контроля (2,028x107л) и молодых больных (1,835x107л) (р<0,05). Относительное число лимфоцитов крови у больных пневмонией существенно уменьшено во всех возрастных группах (26,0%, 25,3%, 24,3%) по сравнению с контролем (34,7%). Относительное и абсолютное число плазмоцитов увеличено у молодых больных пневмонией (0,14%, 0,0085x10'/л соответственно) (р<0,05).

У обследованных нами больных отмечается процентное и абсолютное увеличение лимфоцитов с гипербазофилией (плазматизацией) цитоплазмы в группах больных молодого (1,88% и 0,031хЮ7л) и среднего возраста (1,94% и 0,033x107л) и относительное уменьшение числа плазматизированных лимфоцитов в группе пожилых (0,69% и 0,011x10 7л) (р<0,05). Известно, что такие лимфоциты активно продуцируют белки, содержат в своей цитоплазме большое количество РНК. Относительное уменьшение числа лимфоцитов с гипербазофилией цитоплазмы в группе пожилых свидетельствует об «угасании» указанного звена иммунитета, и, следовательно, защитных сил организма в связи с возрастом. Естественные киллерные клетки имеют морфологию больших гранулярных лимфоцитов. Они, наряду с фагоцитами, являются основными клеточными факторами врождённого иммунитета, причем их количество возрастает в старших возрастных группах (Семенков В.Ф. и соавт., 2005). У обследованных нами больных процент больших гранулярных лимфоцитов увеличивается более значительно в старших возрастных группах (2-й (28,5%) и 3-й (33,5%) (р<0,05)). Учитывая функциональную способность больших гранулярных лимфоцитов уничтожать бактерии и вирусы, увеличение их количества у наших больных можно расценивать как включение адаптационных механизмов, направленных на санацию очага инфекции в легких. При пневмонии число узкоцитоплазменных лимфоцитов уменьшается во всех возрастных группах (47,6%; 45,8%; 45,5% в относительных и 0,861хЮ7л; 0,757хЮ7л; 0,656хЮ7л в абсолютных числах), у больных молодого и пожилого возраста увеличивается относительное количество лимфоцитов с цитоплазмой средних размеров(26,3%, 30,3%), у больных среднего возраста - увеличивается процент широкоцитоплазменных лимфоцитов (30,6%) (р<0,05). Это можно объяснить тем, что при антигенной стимуляции, наступающей в ходе воспалительного процесса в легких, происходит «трансформация» лимфоцитов, увеличивается объём цитоплазмы, изменяет-

ся соотношение цитоплазма: ядро в сторону преобладания цитоплазмы Активированные лимфоциты участвуют в клеточном иммунном ответе ш являются продуцентами антител. Видимо, лимфоциты отщепляют кусочки цитоплазмы (происходит клазматоз - явление, которое мы часто наб^даГГи различных видах воспаления). Обращает на себя внимание уменьшение X ла больших и увеличение числа малых лимфоцитов во всех ф^лах бол ных Поскольку показатели морфометрии клеток периферической крови су-щсственно отличаются у мужчин и женщин, анализ ш Доведен Сдельно у пожилых больных пневмонией морфометрические парГетры лимитовпе

изменены по сравнению с контролем (табл.2 и 3). лимфоцитов не

Морфометрические показатели

Морфометрические показатели клеток крови женщин^"^^ больных пневмонией

Площадь лимфоцитов, мкма

Площадь ядра лимфоцитов, мкм

Площадь цитоплазмы лимфоцитов, мкм1

Здоровые

М

122,7 I 1,68

69,6

ЦЯО лимфоцитов

Диаметр лимфоцитов, мкм

Площадь моноцитов, мкмг

53,2

0,73

0,59

1,22

701

701

701

12,3

221,6

Площадь ядра моноцитов. мкм3

117,4

Площадь цитоплазмы моноцитов, мкм2

104,2

0,014

0,091

1,72

0,74

1,48

1 группа(от 18 до 44 лет)

М

Т

106,5"

63,0*

43,5*

1,49

0,60

1,04

701

701

349

349

ЦЯО моноцитов

Площадь нейтро-филов, мкм*

Площадь ядра ней-трофилов, мкм' Площадь цитоплазмы нейтрофи-пов, мкм2

0,90

164,4

66,4

ЦЯО нейтрофилов

97,9

0,013

349

0.73 | 0,075

ИД 0,081

745

745

745

745

211,5*

107,1«

104,3

1,14

0,52

0,92

1,50

0,016

349

349

349

0,98*

151,6*

2,17

745

2 группа (от 45 до 59 лет)

М

114,0*л

64,5*

49,5*

0,73

11,5Л

1,92

0,64

1,45

500

500

500

3 группа (от 60 до 74 лет)

М

122,0

68,4

0,017

374

0,80

1,76

0,016

374

374

211,3*

106,6*

0,098

2,95

104,7

1,03

349

349

58,3*

93,3*

1,69*

0,49

0,91

0,070

374

374

0,98*

149,7*

0,88

2,52

0,022

374

374

374

57,8*

91,9*

1,62*

1,28

500

500

53,6 0,75"

11,9*'+

249

249

249

249

212,6*

110,6**Л

1,75

0,60

МО

0,015

0,090

2,72

549

549

549

549

549

272

0,85

101.9

0,52

1,07

0,023

248

248

248

248

0,92*'*

150,9*

59,9*

1.+

2,29

272

272

0,018

1,49

90,9*

1,54 +

0,55

1,23

0,022

272

276

276

276

Примечание. Здесь и в табл. 3.

* - достоверность различий меааду показателями у здоровых и больных - р<0 05

* - достоверность различий между показателями у борных 1 и 3 групп-р<0 05 - достоверность различий между показателями у больных 1 и 2 групп - р<о'о5

+ - достоверность различий между показателями у больных 2 и 3 купи - £о 05

п-число измеренных клеток в наблюдаемых группах.

„ Шощадь клетки' и Цитоплазмы лимфоцитов у больных пневмонией женщин молодого и среднего возраста уменьшается по сравненТс кон-

276

тролем и пожш1Ыми больными. Значимы различия площади клетки и цитоплазмы лимфоцитов между 1-й и 2-й группами больных пневмонией женщин (табл. 2). У больных пневмонией мужчин молодого и среднего возраста цитоплазма лимфоцитов увеличивается по сравнению со здоровыми добровольцами и пожилыми больными (табл. 3).

Таблица №3

Морфометрические показатели клеток крови мужчин

больных пневмонией _ _

Морфометрические Здоровые 1 группа (от 18 до 44 лет) 2 группа (от 45 до 59 лет) 3 группа( лет) jt60 до 74

М m п м m п М m п М ш п

Площадь лимфо- 120,1 1,52 800 123,7 1,08 1705 123,5 1,38 1097 118,5*-* 1,20 1203

Ппощадь ядра 70,0 0,52 800 70,2 0,43 1705 67,7* л 0,48 1097 68,8 0,45 1203

Площадь цитоплазмы лимфоци- 50,1 1,12 800 53,4* 0,78 1705 55,8* л 1,04 1097 49,7 0,86 1203

ЦЯО лимфоцитов 0,68 0,013 800 0,85 0,113 1705 0,81* 0,018 1097 0,70 + 0,017 1203

Диаметр лимфоци- 12,3 0,081 800 11,9 0,056 1705 11,9 0,069 1097 11,7" 0,061 1203

Площадь моноци- 222,0 1,71 395 213,8* 1,48 799 212,6* 2,09 541 211,5* 1,74 574

Площадь ядра мо- 116,2 0,67 395 108,6* 0,54 799 107,7* 0,76 541 108,4* 0,61 574

Площадь цитоплазмы моноцитов, мкм2 105,8 1,52 395 105,2 1,29 799 104,9 1,74 0 016 541 541 103,0 0,95 1,48 0,014 574 574

ЦЯО моноцитов Площадь нейтро- 0,92 164,3 0,014 1,16 395 398 163,7 0,91 828 158,6*л 1,20 559 155,9* * 1,03 600

Площадьядраней- 64,6 0,48 398 63,0* 0,41 828 60,5 *л 0,53 559 60,8* ' 0,47 600

Площадь цитоплазмы ней!рофи-лов, мкм1 ЦЯО нейтрофилов 99,7 1,60 0,96 0,050 398 398 100,6 1,65 0,80 0,016 828 828 98,1л 1,66 0,97 0,017 559 559 95,2* 1,64 0,89 0,041 600 1 600

У больных пневмонией мужчин среднего возраста по сравнению с контролем и пожилыми уменьшается площадь ядра лимфоцитов и увеличивается

цитоплазменно-ядерное отношение (табл. 3) (рис 1).

Есть различия у больных пневмонией мужчин между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами по размерам площади клетки, ядра, цитоплазмы, диаметру лимфоцитов, а также и между 1-й и 2-й группами по площади ядра и цитоплазмы (табл. 3).

■ цитоплазменно-: ядерное отношение (мужчины)

цитоплазменно-ядерное отношение (женщины)

контроль 1 группа 2 группа 3 группа

Рис. L Цитогтлазменно-ядерное отношение лимфоцитов у больных внеболь-ничнои пневмонией.

Таким образом, у пожилых больных пневмонией размеры лимфоцитов не изменяются относительно здоровых, что свидетельствует о нарушении имлотшого ответа на воспаление в этой группе. В группах больных пневмонией молодого и среднего возраста выявлена различная реакция лимфоцитов у мужчин и женщин. Характер изменений морфометрических показателей лимфоцитов (уменьшение площади лимфоцитов, их ядра, цитоплазмы, отсутствие увеличения цитоплазменно-ядерного отношения) может свидетельствовать о снижении метаболизма в лимфоцитах при развитии воспаления легких у женщин в молодом и среднем возрасте (Новодержкина с соавт. 1996) а

вследствие этого - и о снижении уровня активации лимфоцитов у них (Дети-ненко И.Н., 2006, Ватазин A.B. с соавт., 2010). В доступной нам литературе мы не нашли указаний о существенных различиях в функционировании кле-ИММУНН0Й системы у взрослых женщин и мужчин. A.M. Коро-люк (2002) отмечает половое различие в характере сдвигов в функции им-муннои системы у подростков. Можно предположить различную реакцию лимфоцитов на фоне разного гормонального фона в группах людей молодого и среднего возраста.

Популяция лимфоцитов неоднородна и представляет собой сложную мозаику клеточных форм, отличающихся друг от друга как по функции, так и по микроструктуре. Лимфоциты имеют разные размеры: так, незрелые тимо-циты (cytCD3+TdT+) являются крупными бластами и клетками среднего раз-

Т"КЛ6ТКИ пам*ти) по размеру несколько больше

CD45RA+ клеток (наивных), но мельче активированных Т-клеток. Первичные фолликулы лимфоцитов и зона мантии вторичных фолликулов состоят из малых лимфоцитов (Тупицын H.H., 2002, Бурместер Г.-Р Пецутто А

2007). Кроме того, известно, что естественные киллерные клетки имеют морфологию больших гранулярных лимфоцитов, причем их количество возрастает в старших возрастных группах (Семенков В.Ф. и соавт., 2005). Возможно, изменение соотношений субпопуляций лимфоцитов, циркулирующих в периферической крови, а вследствие этого размеров клеток у мужчин и женщин молодого и среднего возраста происходит по-разному, поэтому по-разному изменяются морфометрические параметры лимфоцитов.

Относительное и абсолютное число моноцитов крови увеличено относительно контроля (5,8% и 0,335x107л) у всех больных пневмонией (9,3%, 8,6%, 7,7% и 0,655хЮ9/л, 0,719хЮ5/л, 0,515x107л соответственно) (р<0,05). У больных молодого (0,133x107л; 0,394хЮ7л; 0,128x107л) и среднего возраста (0,144хЮ7л; 0,429x107л; 0,145хЮ7л) увеличивается абсолютное число моноцитов всех трех классов (р<0,05). Это объясняется увеличением продукции моноцитов для обеспечения возросших потребностей организма в фагоцитирующих клетках. У больных пожилого возраста уменьшается относительное количество моноцитов 1-го класса (12,4%) и возрастает абсолютное количество моноцитов 2-го класса (0,365хЮ7л) (р<0,05), то есть наблюдается относительное «постарение» моноцитограммы.

У больных пневмонией площадь моноцитов уменьшена за счет уменьшения площади ядра (табл. 2 и 3).

Цитоплазменно-ядерное отношение увеличивается у больных молодого и среднего возраста (рис. 2).

■цитоплазменно-ядерное отношение (мужчины) -цитоплазменно-ядерное отношение (жвни^ны)

контроль

1 группа

2 группа

3 группа

Рис. 2. Цитоплазменно-ядерное отношение моноцитов у больных внеболь-ничной пневмонией.

Половых отличий в реакции моноцитов на воспаление легких не выявлено, лишь площадь ядра моноцитов и цитоплазменно-ядерное отношение у пожилых женщин больных пневмонией имеет значимое различие с этими по-

к^ателямиженщин больных пневмонией 1-й и 2-й возрастных групп (табл.2

мя,т У™В2Я Известный Ф«г. ™ при созревании клетки от монобласта до с^ЙГ ШИПреТерПеВаеТ Рзд Функциональных, так и мГфологте-

уменьшаются. Это можно объяснить тем, что при воспалении в крови иоян

лшотся более молодые моноциты, которые имеют меньшие ТазмХ отсГ

ствие увеличения цитоплазменно-ядернош отношения Г~Ь;Гбол™

может указывать на меньшую степень активации мономов

реагирования моноцитаршго звена иммунологической р^истентн^ опГ низма в данной группе больных резистентности орга-

возоаст!! '1511° /Л' 4'450Х10 /Л ^ответственно) увеличено во всех возрастных группах относительно контроля (1,3% и 0,076*10'/* относительное и абсолютное число палочкоядерных и 55,6% и 3, 86хЮ7л - сТшен^-дерных неитрофилов) (р<0,05). енгоя

При анализе нейтрофилохраммы обращает на себя внимание то что

нТГГуТГ МеТаМИеЛ0ЦИТОВ ^«Ф-ов с 0 сешенгаыш) увшгиче-Г„<0 пм / пневмонией среднего возраста (0,6% и 0,0448x107л)

Г '0 ' УВеЛИЧСНИЯ ЧИСЛа «-йтрофилов с малым числом сегментов

ВЛСВ0>> В лей™Р^ формуле (общеизвестно™ факта) во всех группах увеличено число нейтрофилов с 6, а у пожилых и с 7 сешентами (0,46% и 0,024хЮ7л) (р<0,05). «¿двиг влево> свидГл' вуе о

част^вяза™ ^ВЬМЬ1вании>> молодьк нейтрофилов из костного моз Г™ часто связано с острыми инфекциями и воспалением. Механизм и цель деления ядра на сегменты были предметом мношх исследовало до" « общепринятого мнения на этот счёт пока нет. Возможно™„1Г™а повышает способность клетки к деформации и прохо^енГ^Г^сТ

яГ ГГееГ17 В°СПаЛеНИЯ Г опоро™ .

соавт^ 1997) СуЩеств™ Функционального значения (Козинец Г.И и

Площадь нейтрофильных гранулоцитов женщин больных пневмонией уменьшается относительно контроля как за счет площади ядш так и за счет пло™ цихоплазмь:, значимы различия площади я^е^офГов 1-

и 2'И " 3"и ^ппах (табл. 2 , цитоплазменно-ядерное отношение увели чивается в группах больных пневмонией женщин мо^дош иТредаеш воз-" раста, значимы различия цитоплазменно-ядерного отношения меж^Гй и 3-

й возрастными группами (табл. 2) (рис. 3). Площадь нейтрофилов мужчин больных пневмонией уменьшается в группах больных среднего и пожилого возраста, причем этот показатель имеет различия в 1-й - 3-й и 1-й - 2-й группах. Площадь ядра нейтрофилов уменьшена во всех группах мужчин больных пневмонией относительно контроля и имеет различия в 1-й - 3-й и 1-й -2-й группах. Площадь цитоплазмы уменьшена у пожилых мужчин относительно контроля, 1-й и 2-й групп, а также имеет значимые различия между 1-й и 2-й группами (табл.3).

контроль

1 группа

2 группа

3 группа

- цитоплазменно-ядерное отношение (мужчины)

- цитоплазменно-ядерное отношение (женщины)

Рис. 3. Цитоплазменно-ядерное отношение нейтрофилов у больных внеболь-ничной пневмонией.

Отмечается общая тенденция к уменьшению площади клетки и ядра нейтрофилов у больных. Уменьшение размеров нейтрофилов при воспалении можно объяснить тем, что при ускоренном делении предшественников зрелых нейтрофилов в клетках не успевают увеличиться ядра и цитоплазма. Известно, что увеличение объема цитоплазмы нейтрофилов, изменение её состава и физико-химических свойств, структуры ядра - все это способствует большей деформабельности клетки, её подвижности (Алексеев H.A., 2002). Тенденцию к уменьшению размеров нейтрофилов при воспалении можно объяснить тем, что нейтрофилы больших размеров первыми уходят в ткани (очаги воспаления), а в крови остаются клетки меньших размеров. С другой стороны, некоторые факторы, включая способность клеточного ядра и цитоплазмы к деформации, клеточную подвижность и другие играют важную роль в контроле за выходом клеток из костного мозга. В костном мозге зрелые нейтрофилы (палочко- и сегментоядерные) могут проходить через поры в 1 мкм, и выход их в периферическую кровь ускоряется при увеличении размеров пор и при наличии хемоаттрактанта (Козинец Г.И. с соавт., 1997). Видимо, нейтрофилы меньших размеров имеют преимущество при выходе из костномозгового резерва через поры в костномозговых синусах, поэтому

среднии размер неитрофилов крови уменьшается. При развитии воспаления в организме возможно изменение соотношения субпопуляций нейтрофилов и вследствие этого изменение средних размеров клежи^личеш^тшлаз-мешо-ядерного отношения нейтрофилов у больных пневмонией женщин мо-

оEm "РеДНеГ0 В03раста 0ТН0СИТеЛЬН0 котРол* может свидетельствовать о большей степени активации нейтрофильного звена и рассматриваться как компенсаторная реакция на сниженную аиивацию лимфоцитов в этих ipyn-

У наблюдаемых нами больных в 1-Й возрастной группе увеличивается и относительное, и абсолютное число ауторозеток всехшдов, у больн" возрастной группы относительное и абсолютное число ауторозеток обр^о ванных сегаентоядерными нейтрофилами и моноцитами, у больных 3-й ТОЛЬК° абС0ЛЮТ"°е число ^розеток, образованных сетентоя-™ ^ НеИТР°ФИЛаТ И М0Н°Ч™ (р<0,05). Полученные нами результаты подтверждают тот факт, что интенсивность эндогенного ауторозеткообра-зования повышается при различных заболеваниях, что свидетельствует о S) учаят в патогенезе мношх болезней (Бельченко Д.И. и соавт., 2005, Корич-кина Л.Н., Лавриненко Л.В., 2011). F

Интегральные показатели лейкоцитограммы периферической крови позволяют оценить работу эффекгорных механизмов иммунной системы не-специфическои иммунологической резистентности организма у больных'раз-ного возраста и пораженных органов. Основная часть индексов №ГШ TIM МИ, ЛЕИИИ, ЛИ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ОИ) при остром восяГний од— fa ™ ЮМеНЯЛась во всех возрастных группах, что свидетельствует о сохранности защитных компенсаторно-приспособительных механизмов у пожилых и старых людей. В результате сравнения интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови у больных воспалением лёгких разных возрастных ^упп можно констатировать, что имеются различия в реакции крови на воспаление в зависимости от возраста. Не выявлены значимые различия с кон-цошаг по среднему значению ИСНЛ в 3-й возрастной группе, тогда как в 1-й этот сказатель статистически достоверно отличался от кон-

Мы рекомендуем автоматизированный подсчет математических интегральных показателей лейкоцитарной формулы периферической крови с использованием возможностей Microsoft Excel - универсального табличного процессора. Для расчета процентное содержание лейкоцитов в лейкоцитар-ноиформуле и значение СОЭ вводят в столбцы электронной таблицы, в соседние столбцы в режиме формулы задают уравнения, но которым рассчитывают интегральные показатели и автоматически получают результат расчета р Кмичестао тромбоцитов в единице объема периферической крови во Vr™ Груш1ах б0ЛЬНЬ1Х пневмонией (307,8*10'/л; 319,2хЮ'/л-

лем С279 ДОСТОВеРно не и»«> ™ сравнению с контро^

лем (279,6x10 /л). Показатель Mpv в группе молодых больных (941 Ш

меньше, чем у здоровых лиц (9,84 fl) и пожилых больных (9,87 fl) (р<0 05)

В тромбоцитограмме существенно увеличивается и относительное, и абсолютное число юных, старых, атипичных и инволютивных тромбоцитов и уменьшается число зрелых тромбоцитов. Это может быть объяснено активацией тромбоцитов в результате протекающего в организме воспаления. При обычной световой микроскопии мы регистрируем изменения в тромбоцитограмме, что может соответствовать ультраструктурным изменениям: активированные тромбоциты изменяют форму, на мембране появляются псевдоподии и филоподии, внутриклеточные органеллы сосредоточиваются в центре клетки за счёт сокращения микротубулярного кольца, происходит экзоцитоз содержимого гранул (Мазур Э.М., 2000). Другое объяснение: в селезенке обычно секвестрируется большой процент молодых больших тромбоцитов (Козинец Г.И. и соавт., 1997). Возможно, они выходят в циркуляцию при воспалении. Еще вариант трактовки изменений тромбоцитотраммы: в костном мозге усиливается выработка тромбоцитов и в периферическую кровь поступают более молодые тромбоциты. Известно, что многие цитокины (ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11), играющие важную роль в воспалении, стимулируют образование тромбоцитов. Регулирование местной воспалительной реакции и иммунитета - это одна из важных гомеостатических функций тромбоцитов.

При анализе цитограмм крови и интегральных лейкоцитарных индексов выявлено, что показателями тяжести пневмонии у лиц пожилого возраста являются: лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, уменьшение относительного и абсолютного количества эозинофилов, увеличение относительного и абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов, увеличение абсолютного количества моноцитов, уменьшение относительного количества лимфоцитов, повышение уровня С-РБ и такие интегральные показатели лейкоцитарной формулы периферической крови как ИСЖ, ЛимИ, ЛейИИ, Ж, ИЛГ, ИСНЛ.

При этом абсолютное количество нейтрофилов у тяжелых больных увеличено за счет нейтрофилов с 2-, 3-, 4-, 5- сегментами, абсолютное число моноцитов - за счет моноцитов всех 3-х классов, абсолютное число тромбоцитов - за счет увеличения абсолютного количества юных и зрелых тромбоцитов. Кроме того, у больных с тяжелым течением существенно больше относительное и абсолютное число эритроцитов-макроцитов (23,7%; 0,991><1012/л), чем у больных со средне-тяжелым течением (14,9%; о[599хЮ'7л).

По нашим данным, сывороточный уровень С-реакшвного бежа существенно выше у больных пневмонией пожилого возраста (174,2±28,0) мг/л по сравнению с пациентами молодого (116,3*23,0 мг/л) и среднего возраста (113,0±29,6 мг/л) (р<0,05). Более высокие показатели С-РБ у пожилых больных можно объяснить развитием выраженного системного воспалительного ответа, более тяжелым течением пневмонии в этой группе, фоном, на котором возникает пневмония у пожилых: большим числом сопутствующих заболеваний (например, ИБС), при которых уже может быть повышен уровень

С-РЬа ™ расширением диапазона нормы »„„„„рад» С-РБ у П0ЖШ1ЬИ

на, н2Гн 6М"

Интегральный показатель

-0.06 ■

-0.07 1

1 фулпа (от ,6 до 44 лет) 2 группа (от 45 д0 59 3 группа <от 60 д074

Для создания прогностического алгоритма оценки степени тяжести

лю Фишера шТ""-"Г™ ПР~ЛИ

СОЭле2ш« Г33™ (™елей эритроцитов, гемоглобина,

-0.03.!

-0.04-,' -0.05 !

Введите данные пациента:

XI - лейкоциты 4,6

Х2 - нейтрофилы с 7 сегментами в ядре, % 0

ХЗ - среднего размера гранулярные лимфоциты,0/» 20

Х4 - макроциты, % 7

Х5 - моноциты III класса в абсолютных цифрах, (хМ'/л) 0,0276

Х6 - частота дыхательных движений 36

Х7 - С-реактивный белок (количественно) 15

КДФ 3.752

Принадлежность к группе: ТИАСЛОИ ЙЙШШЙШ

Рис.5. Автоматизированный вариант математического алгоритма диагностики степени тяжести (средне-тяжелая или тяжелая) виебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста.

Формула №1 позволяет определить коэффициент математической модели пневмоний средней степени тяжести:

У1=1,58хХ1-13,57кХ2+1,86хХз+0,51хХ4+160,49хХ5+2,74хХб+0,03хХ7-

46,1

Формула №2 позволяет определить коэффициент математической модели пневмонии тяжелой степени:

У2=2,34хХ1-22,28хХ2+3,20хХз+0,83хХ4+271,64хХ5+3,57хХб+0:05хХ7-

94,62

После подстановки значений клинических и лабораторных показателей, характерных для каждого больного, в полученную систему уравнений получаем расчетные величины У| и Уг, которые соответствуют средне-тяжелому и тяжелому течению пневмонии. Отнесение каждого конкретного больного осуществляют к группе, для которой классификационная функция имеет большее значение.

На основе построенной модели дискриминантного анализа создан другой диагностический алгоритм с использованием канонической дискрими-нантной функции.

Он выглядит следующим образом:

1. По данным общеклинического анализа крови, цигограмм и одного параметра дыхания больного рассчитать координату канонической дискри-минантнои функции по формуле:

D=0J7* Xl- I.93X Хг + О^Ох Хз + 0,07х X4 + 24.7ÛX Х5 + 0,18* Хб + 0,004* Х7-9.84,

2. Принять решение по следующему правилу:

_ Если полученное значение координаты канонической дискриминант-нои функции меньше 0,795, то тяжесть состояния больного оценивают как среднетяжёлую.

- ,Если полученное значение координаты канонической дискриминант-нон функции больше или равно 0,795, то тяжесть состояния больного оценивают как тяжелую, .

Применение автоматизированного варианта алгоритма, разработанного нами, позволяет практическому врачу быстро оценить степень тяжести пневмонии. ü

Автоматизированный вариант математического алгоритма разработал с использованием возможностей Microsoft Excel - универсального табличного процессора. Для расчета в ячейки электронной таблицы, выделенные рамкой вводят данные пациента. В выделенные серым цветом ячейках в режиме формулы задаются уравнение, по которому рассчитывается каноническая дискриминантная функция, и условие, по которому оценивают состояние больного в зависимости от значения этой функции. Автоматически получают результат расчета. Пример расчета для больного С-на А.И., 74 лет, данные о котором приведены в разделе 3.4, представлен на рисунке 5.

Подводя итог результатам исследования, можно констатировать что общее число лимфоцитов при развитии воспаления уменьшается, вероятно вследствие миграции лимфоцитов из циркулирующей крови в очаг воспаления и регионарные лимфатические узлы. Уменьшение числа лимфоцитов с пшербазофилиеи цитоплазмы отражает «угасание» защитных сил организма с возрастом. Увеличение количества естественных киллерных клеток в старших возрастных группах свидетельствует о включении механизмов, направленных на санацию очага инфекции. Увеличение числа лимфоцитов с цитоплазмой больших размеров отражает активацию известных функциональных качеств лимфоцитов при воспалении. Морфометрические показатели лимфоцитов отражают наличие половых различий в реакции этах элементов в молодом и среднем возрасте. Отсутствие изменения размеров лимфоцитов у

пожилых больных пневмонией указывает на нарушение иммунного ответа на воспаление.

Изменения в нейтрофильных индексах несомненно отражают стимулирование и расширение миелоидного пролиферирующего ростка в связи с воспалительным процессом, повышенное «вымывание» молодых нейтрофи-лов из костного мозга, а также развитае «внутриклеточной репаративной регенерации» в виде гиперсегментации ядер.

Изменения в моноцитарных индексах отражают увеличение пролиферации предшественников моноцитов в костном мозге с ускоренным выбро-

сом в кровь более молодых форм. Отсутствие увеличения цитоплазменно-ядерного отношения у пожилых больных указывает на ухудшение реакции клеток в моноцитарном звене защиты организма.

Интегральные показатели лейкоцитограммы периферической крови отражают работу эффекторных механизмов иммунной системы.

Увеличение в тромбоцитограмме юных тромбоцитов отражает участие этих элементов крови в развитии воспаления при пневмонии.

Таким образом, мы рекомендуем применение морфометрии клеток и изучение цитограмм крови у больных внебольничной пневмонией, поскольку они позволяют более точно определить степень ее тяжести,

Выводы

1. У пожилых больных пневмонией размеры лимфоцитов не изменяются по сравнению со здоровыми, что свидетельствует о нарушении иммунного ответа на воспаление.

2. У больных всех возрастных групп при пневмонии размеры моноцитов уменьшаются за счет ядер, что указывает на появление более молодых форм клеток как компенсаторную реакцию на возросшую потребность в мо-ионуклеарных фагоцитах. Отсутствие увеличения цитоплазменно-ядерного отношения у пожилых больных (0,95 у мужчин, 0,92 у женщин) указывает на меньшую степень активации моноцитов и ухудшение реагирования моноци-тарного звена иммунологической резистентности организма.

3. У пожилых больных пневмонией размеры нейтрофилов уменьшаются за счет ядра и цитоплазмы, а цитоплазмешю-ядерное отношение не изменяется, что связано с ускоренным делением предшественников зрелых форм клеток.

4. У пожилых больных особенностью лимфоцитарного ответа на воспаление является абсолютная лимфоцитопения, отсутствие увеличения лимфоцитов с пшербазофилией цитоплазмы, увеличение больших гранулярных лимфоцитов (на 60%). Характерным для нейтрофилограммы является увеличение клеток с 7-ю сегментами в ядре (на 357%); а для моноцитограммы -уменьшение количества моноцитов с овальным или округлым ядром (на 31%).

5. О тяжелом течении пневмонии у пожилых, кроме наиболее характерных лейкоцитоза и ускорения СОЭ, достоверно свидетельствуют нейтро-филез за счет сегментоядерных нейтрофилов с увеличением количества сегментов в ядре, моноцитоз, уменьшение числа эозинофилов и лимфоцитов, увеличение количества тромбоцитов, а также изменения лейкоцитарных индексов: индекса сдвига лейкоцитов крови, лейкоцитарного индекса, лимфоцитарного индекса, лейкоцитарного индекса интоксикации, лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса, индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, что коррелирует с повышением количественных значений С-реактивного белка.

6. Применение системного многофакторного анализа состояния клеток периферической крови при пневмонии выявило наибольшее отклонение ин-

тегральных показателей именно в пожилом возрасте (ХлВт=-0 06131 Рязпя ботанный „а основании анализа цитограмм периферической кр'ови алгоХ позволяет оценить тяжесть течения пневмонии у больных пожшшго возрасГ

Практические рекомендации

1. У пожилых больных для оценки степени тяжести и прогаоза вне-больничнои пневмонии рекомендуется автоматизированный подсчёт матема-

™И—ЫХ П°Ка3аТеЛеЙ формулы периферте-

Г!? ИВДеКСа СДВИГа ЛеЙК0ЦИТОВ кРова' лейкоцитарного индекса лимфоцитарного индекса, лейкоцитарного индекса интоксикации, лимфо^ гарно-^анулоцитарного индекса, индекса соотношения нейтрофилов илим-

2. У больных внебольничной пневмонией пожилого возраста особенно

ГолГ™ ЛИМ?0ЦИТ°ПеНИИ' сообразно проводить "оГпыотда морфометрию лимфоцитов (измерение площади клетки, ядра, цитоплазме^

™™ТН0ШеНИЯ) ^ °ЦеНКИ лимфо"ноГ™

, . 3- У больных внебольничной пневмонией для оценки состояния неспе-цифическои резистентности организма рекомендуется подсчёт Гроцента больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов с гипербазофилией цитоплазмы в лимфоцито^аммах, подсчёт моноцито1раммы, тромбоцитотраммы

тяжелая) ,„ХГ^ ^ ДЛЯ °ЦеНКИ СТепени тяжес™ (средне-тяжелая, тяжелая) внебольничной пневмонии рекомендуется применение автоматизированного варианта алгоритма, разработанного на основе показателей лейко-' ®"01РаММ 1геРиФеРической крови (нейтрофилы с 7-ю сешентами в

ZLLZ°m,raX, СРеДНеГ° раЗМСра гРа1[УшР11Ыг лимфоциты в процентах, мшфоциты в процентах, моноциты с сегментированным лопастным ядром в абсолютных цифрах, (х107л)), количественного показателя С-решшшного белка и одного клинического признака (числа дыхательных движений в 1 минуту). Применение алгоритма позволяет практическому врачу быстро оценить степень тяжести пневмонии и своевременно скорригировать лечение Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Кровь здоровых людей и больных некоторыми воспалит ельными заболевание при старении. // Первый Российский съезд геронтологов Ггери-

нГ л ГкГ"' 9"'" V6 ~ 447■ ' С°аБТ- В" А' Кон^ев> Ю" С- Пименов. Д. К. Багаутдинов, Г. С. Архангельская, Е. В. Костромитина, И. В. Каретникова, Л. В. Гагонина, Л. В. Комлева.

п*,™2' РСаКЦШ СИСТеМЬ1 Кр0Ш у лиц пожилого и старческого возраста при распространенных внутренних заболеваниях // «Вопросы теорег^кой и

МеДИЦИНЫ„>>- 1езисы научно - практической ко^фереп-

ции врачей Ульяновской области. - Ульяновск. - 1999 - С 55 - 56

3. Моноцитограмма в характеристике острых пневмоний у людей по-

ВеИлЛи°1ВГСТа "<<С0ВРеМеННЫе ЗСПекТЫ « реабилитации ветеранов

Всшш Отечественной войны». Сборник материалов 4 Международного

семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвявднного 55-

летию Великой Победы. - Самара. - 2000. - С. 70 - 71. / Соавт. В. А. Кондур-цев.

4. Реакции периферической крови у больных различного возраста: сообщение 2. Острая пневмония // «Актуальные вопросы гематологии и трапс-фузиологии». Материалы научно - практической конференции. Санкт - Петербург. - 2000. - С. 217. / Соавт. В. А. Кондурцев, Р. К. Хайретдинов.

5. Периферическая кровь при воспалительных заболеваниях у людей пожилого и старческого возраста // Научно-практическая конференция «Кровь и старение». - Самара. - 2001. - С.23. / Соавт. В. А. Кондурцев, Р. К. Хайретдинов, С. П. Кривова.

6. Периферическая кровь в диагностике заболеваний у людей пожилого и старческого возраста. // Материалы научно - практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологии». - Москва. - 2001. - С. 29. / Соавт. В. А. Кондурцев.

7. Периферическая кровь в диагностике воспалительных заболеваний у людей различного возраста // Первый губернский съезд врачей. Сборник тезисов и статей. - Самара. - ГП Перспектива. 2001. - С. 492 - 493.

8. Реакции периферической крови у больных различного возраста // «Проблемы и перспективы здравоохранения». Материалы XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1. - Ульяновск. - 2001. - С. 67 -68.

9. Периферическая кровь в диагностике заболеваний у людей пожилого и старческого возраста: сообщение 2. // «Экология и здоровье в XXI веке.» Тезисы докладов международной конференции: - Ульяновск. - 2001. - С. 78 -79. / Соавт. В.А. Кондурцев.

10. Лимфоцитограмма в характеристике воспалительного процесса в легких у людей различного возраста / Материалы I Всероссийского съезда гематологов, Москва, 16-18 апреля 2002 г. // Проблемы гематологии и переливания крови. - №1. - 2002. - С.90.

И. Реакции системы крови у лиц пожилого и старческого возраста при острой пневмонии // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Материалы научно-практической конференции молодых ученых. Санкт-Петербург. - 2004. - С 253.

12. Клеточные тесты реактивности и интоксикации в характеристике воспалительного процесса в легких у людей различного возраста./ Материалы съезда гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях», г. Москва, 11-13 апреля 2006 г. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2006. - №1. - С.79. / Соавт. С.А. Бобылев, Л.В.Лимарева, В.В.Россинская.

13. Тромбоцитограмма у больных пневмонией. / Проблемы патологии системы гемостаза. - Барнаул. - 2007. - С. 246 - 247. / Соавт. И.Л.Давыдкин.

14. Лимфоцитограмма у больных острой пневмонией и хроническим пиелонефритом. / «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины»

(матер^ нференцш молодых ^ _ *

С.А.Бобылев, И.В Куртов ' ^^ ВД^гдкин, Л.В.Лимарева,

националшьШ^онгресс хГа^ТГвГ^ У ^ 'П

Л.ВЛимарева • ВЛ" И.Л.ДавыдкИН,

оаста 1/7т,1ГМб0ЦИТарНЫе ШДеКСЫ У 6ольных ™евмонией различного воз

транефузиолошя,2009,Т 54№ьС / ' г ^ ГеШТ0Л01™ и

И.Л.Давыдкин, С.А.Бобылев СоаВГ' В-А-К°ндурцев,

У бол^—глП— крови

ные аспекты геронтологии / Пол Г^'/ Клинические и ФУВДамснталь-

гга* - "85 - ~' с~

Рационализаторские предложения ^0-59.

лшестеешой^^качествешо^^отГ™116 № 5? методики ко-

крови для ^рФХн°нГ'С™

ственном медицинском университетГз фшраш^Ш 0 года К°М Г0СудаР"

«фйкомпьютерной морфо-жленное к ^ в хаРактеРистюсе пневмонии», утвеп-

^2010 года государственном медицинском университете 3 ф^а-

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ - интерлейкин

ИЛГ - лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс

ИЛСОЭ - индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ

ИС ЛК - индекс сдвига лейкоцитов крови

ИСЛМ - индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов

ИСЛЭ - индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов

ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

ИСНМ - индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов

ЛЕЙИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Ж - лейкоцитарный индекс

ЛИМИ - лимфоцитарный индекс

ОИ - общий индекс

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦЯО - цитоплазменно-ядерное отношение

С-РБ - С-реактивный белок

№ - гематокрит

^ - иммуноглобулин

МСН - среднее содержание гемоглобина в одном эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците

МСУ - средний объем эритроцита

Мру - средний объем тромбоцита

Рс1\у - показатель анизоцитоза тромбоцитов

р-1сг - процент больших тромбоцитов

Лёш - показатель анизоцитоза эритроцитов

Б - площадь

ХЛВ1 - интегральный показатель (взвешенное среднее)

Подписано в печать 12.10.2011. Формат 60x80/16. Объем I печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1182.

Отпечатано в типографии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 443079, г.Самара, пр.К.Маркса, 165 «Б»

Демографические особенности современного общества характеризуются ростом средней продолжительности жизни и увеличением группы граждан пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. Это вызывает закономерное и значительное увеличение интереса к геронтологии (Луговская С.А., Козинец Г.И., 2010, Яковлев О.Г. с соавт., 2010, Захарова Н.О., 2011, Котельников Г.П., 2011, Шабалин В.Н., 2011, Van Den Noortgate N., Petrovic M., 2009).

Внебольничная пневмония - одно из самых распространенных и потенциально жизнеугрожающих инфекционно-воспалительных заболеваний во всем мире (Чучалин А.Г. с соавт., 2007, Синопальников А.И., 2009, Mandell L.A. et al., 2007, Restrepo M.I., Anzueto A., 2009, Anevlavis S., Bouros D., 2010, Johansson N. et al., 2010). При этом в старших возрастных группах частота и смертность вследствие пневмонии существенно возрастают. Так, в возрасте 20-59 лет заболеваемость пневмонией составляет 10,8 на 1000 населения; в возрасте 60 лет и старше - 17,4 на 1000 (Ноников В.Е., 2007). Летальность от пневмонии для всего населения составляет 1,5 - 2%, в популяции пожилых людей она зна t чительно выше и достигает 15 - 20%, а при госпитальных пневмониях - 70%. В большинстве стран пневмония занимает четвертое место среди причин смерти больных старше 65 лет (Дворецкий Л.И., Яковлев C.B., 2008, Vila-Corcoles A. et al., 2008, Heppner H.J. et al., 2010).

Актуальность изучения пневмонии диктует необходимость совершенствования методов диагностики этого вида патологии у людей старших возрастных групп. В первую очередь это касается морфологических изменений клеток периферической крови. В частности, для объективизации морфологической диагностики предпринимаются попытки использовать методы морфометрии, проточной и сканирующей цитометрии (Автандилов Г.Г., 2002, Davey D.D., et al., 2000). При этом в последнее время все более очевидными становятся преимущества методов количественной цитологии: стандартный подход к исследуемому материалу, объективизация, повышение воспроизводимости получаемых результатов, автоматизация сложных процессов измерения и «машинная» классификация клеток, возможность широкого использования в практическом здравоохранении (Козинец Г.И. с соавт., 2008, Кондурцев В.А. с соавт., 2010). Стремление получить принципиально новые данные об объекте заставляет переходить от визуального наблюдения к измерению характеристик объекта по его изображению, от микроскопии к морфометрии. В то же время сведения об изменениях морфологии клеток крови у больных пневмонией различного возраста не только немногочисленны, но и противоречивы. Многие из предложенных в последние годы новых методов исследования количественных и качественных свойств форменных элементов крови не использованы, что и явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать диагностику внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста на основании разработки комплекса лабораторно-инструментальных методов, включающих сравнительное изучение цитограмм и компьютерной морфометрии клеток периферической крови.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности цитограмм и морфологических изменений клеток периферической крови по результатам компьютерной морфометрии у пожилых больных с внебольничной пневмонией в сравнении с пациентами молодого и среднего возраста.

2. В сравнительном аспекте оценить интегральные лейкоцитарные индексы периферической крови у пожилых больных внебольничной пневмонией и у пациентов молодого и среднего возраста.

3. Провести корреляционный анализ показателей цитограмм, лейкоцитарных индексов, С-реактивного белка, возраста, пола, тяжести течения заболевания у больных внебольничной пневмонией.

4. Провести системный многофакторный анализ состояния клеток периферической крови для комплексной оценки периферической крови при пневмонии у больных пожилого возраста в сравнении с больными молодого и среднего возраста.

5. Разработать алгоритм (на основе математического моделирования), включающий показатели цитограмм периферической крови, для оценки степени тяжести течения пневмонии у больных пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые на региональном уровне показаны новые возможности определения патогенетического значения количественного подсчета, оценки качественных свойств и количественных параметров клеток крови у больных вне-больничной пневмонией различного возраста, заключающиеся в исследовании показателей компьютерной морфометрии и цитограмм периферической крови.

На основании анализа клинических особенностей современного течения пневмонии, индексов эритро-, лейко-, тромбоцитограмм, показателей компьютерной морфометрии и интегральных лейкоцитарных индексов построена математическая модель состояния клеток периферической крови у больных вне-больничной пневмонией пожилого, среднего и молодого возраста, дающая комплексную оценку изучаемых свойств периферической крови и выявившая наиболее «весомые» показатели. .

Практическое значение

Исследование морфометрических показателей клеток периферической крови, подсчет процента больших гранулярных лимфоцитов, лимфоцитов с ги-пербазофилией цитоплазмы, моноцитограммы, тромбоцитограммы раскрывают возможность выявления особенностей течения пневмонии у лиц пожилого, среднего и молодого возраста.

Автоматизированный подсчет интегральных лейкоцитарных индексов периферической крови, а также применение автоматизированного варианта алгоритма оценки степени тяжести (средне-тяжелая, тяжелая) внебольничной пневмонии у пожилых больных способствуют улучшению своевременной диагностики степени тяжести и прогноза течения пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных пневмонией нарушен ответ на воспаление, что проявляется в особенностях изменения размеров лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов.

2. У больных пневмонией пожилого возраста отсутствуют тендерные особенности изменения морфометрических показателей клеток крови.

3. Математическая интегральная оценка состояния крови при пневмонии позволила выявить в пожилом возрасте максимальное отклонение от контрольных интегральных показателей морфологических изменений клеток периферической крови, что определяет прогноз течения заболевания.

Внедрение результатов исследования

Методы и результаты исследования внедрены в практическую работу клинико-диагностической лаборатории и клиники госпитальной терапии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России; в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии и кафедры гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты исследования опубликованы и доложены на XXXIV научно -4, практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1999), на Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт - Петербург, 2000), на 4 Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000), на XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1 (Ульяновск, 2001), на научно -практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологии» (Москва, 2001), на Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001), на научно-практической конференции «Кровь и старение» (Самара, 2001), на международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001), на I Всероссийском съезде гематологов (Москва, 2002), на съезде гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях» (Москва, 2006), на II национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007), на XV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2010). По теме диссертации опубликованы 21 научная работа, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления основных результатов исследований, 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Выводы

1. У пожилых больных пневмонией размеры лимфоцитов не изменяются по сравнению со здоровыми, что свидетельствует о нарушении иммунного ответа на воспаление.

2. У больных всех возрастных групп при пневмонии размеры моноцитов уменьшаются за счет ядер, что указывает на появление более молодых форм клеток как компенсаторную реакцию на возросшую потребность в мононукле-арных фагоцитах. Отсутствие увеличения цитоплазменно-ядерного отношения у пожилых больных (0,95 у мужчин, 0,92 у женщин) указывает на меньшую степень активации моноцитов и ухудшение реагирования моноцитарного звена иммунологической резистентности организма.

3. У пожилых больных пневмонией размеры нейтрофилов уменьшаются за счет ядра и цитоплазмы, а цитоплазменно-ядерное отношение не изменяется, что связано с ускоренным делением предшественников зрелых форм клеток.

4. У пожилых больных особенностью лимфоцитарного ответа на воспаление является абсолютная лимфоцитопения, отсутствие увеличения лимфоцитов с гипербазофилией цитоплазмы, увеличение больших гранулярных лимфоцитов (на 60%). Характерным для нейтрофилограммы является увеличение клеток с 7-ю сегментами в ядре (на 357%); а для моноцитограммы - уменьшение количества моноцитов с овальным или округлым ядром (на 31%).

5. О тяжелом течении пневмонии у пожилых, кроме наиболее характерных лейкоцитоза и ускорения СОЭ, достоверно свидетельствуют нейтрофилез за счет сегментоядерных нейтрофилов с увеличением количества сегментов в ядре, моноцитоз, уменьшение числа эозинофилов и лимфоцитов, увеличение количества тромбоцитов, а также изменения лейкоцитарных индексов: индекса сдвига лейкоцитов крови, лейкоцитарного индекса, лимфоцитарного индекса, лейкоцитарного индекса интоксикации, лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса, индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, что коррелирует с повышением количественных значений С-реактивного белка.

6. Применение системного многофакторного анализа состояния клеток периферической крови при пневмонии выявило наибольшее отклонение интегральных показателей именно в пожилом возрасте (ХЛВ1=-0,0613). Разработанный на основании анализа цитограмм периферической крови алгоритм позволяет оценить тяжесть течения пневмонии у больных пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. У пожилых больных для оценки степени тяжести и прогноза внеболь-ничной пневмонии рекомендуется автоматизированный подсчёт математических интегральных показателей лейкоцитарной формулы периферической крови: индекса сдвига лейкоцитов крови, лейкоцитарного индекса, лимфоцитарно-го индекса, лейкоцитарного индекса интоксикации, лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса, индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов.

2. У больных внебольничной пневмонией пожилого возраста, особенно при развитии лимфоцитопении, целесообразно проводить компьютерную мор-фометрию лимфоцитов (измерение площади клетки, ядра, цитоплазменно-ядерного отношения) для оценки выраженности лимфоцитарного ответа на воспаление.

3. У больных внебольничной пневмонией для оценки состояния неспецифической резистентности организма рекомендуется подсчёт процента больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов с гипербазофилией цитоплазмы в лимфоцитограммах, подсчёт моноцитограммы, тромбоцитограммы.

4. У пожилых больных для оценки степени тяжести (средне-тяжелая, тяжелая) внебольничной пневмонии рекомендуется применение автоматизированного варианта алгоритма; разработанного на основе показателей лейкоцитов, цитограмм периферической крови (нейтрофилы с 7-ю сегментами в ядре в процентах, среднего размера гранулярные лимфоциты в процентах, макроциты в процентах, моноциты с сегментированным лопастным ядром в абсолютных цифрах, (х109/л)), количественного показателя С-реактивного белка и одного клинического признака (числа дыхательных движений в 1 минуту). Применение алгоритма позволяет практическому врачу быстро оценить степень тяжести пневмонии и своевременно скорригировать лечение.