Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности нарушений психо-моторных функций при дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых

РГ6 -9

ОД ИЮЛ 1997

На правах рукописи УДК 616.331.22 : 611.819.2 : 616-008.64.

Гоголева Сардана Мариместовнз

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ПСИХО- МОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ПОЖИЛЫХ

14 00,13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени

И.М. Сеченова

Научный руководитель - кандидат медицинских наук, доцент

И. В. Дамулин

Научный консультант - доктор психологических наук, профессор

Т. В. Ахутина

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук, профессор В. Л.Голубев доктор медицинских наук, профессор А. С. Кадыков

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится "_" __ 1997 г. в _часо

на заседании Диссертационого Совета Д. 074. 05. 04.

при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии(Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Д. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические формы сосудистой мозговой недостаточности являются одной из актуальных проблем современной неврологии [Е.В.Шмидт, 1985; А.И.Федин, 1993; Н.Н.Яхно, 1995;]. Большой интерес представляет изучение нарушений высших психических функций при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) в возрастном аспекте [Н.Н.Яхно и соавт., 1996]. Нарушения психо-моторных функций у пожилых пациентов с ДЭ нередко являются причиной и социальной дезадаптации. Диагностика психо-моторных нарушений на начальных стадиях заболевания и адекватные методы лечения способствуют продлению активной деятельности больных. В последнее десятилетие широкое распространение получили методы инструментальной регистрации патьцевого теппинга и времени психо-моторного реагирования, которые позволяют комплексно оценивать качественные и количественные характеристики выполнения серийных движений..как в ответ на сенсорную стимуляцию, так и в отсутствие стимула. Измерение временных интервалов между отдельными элементарными движениями даёт представление об особенностях когнитивных процессов подготовки движения [D. Rosenbaum, 1981, 1985, 1991; А. В. Курганский, 1994;]. Анализ ритмических нарушений исполнения двигательной последовательности и индивидуальные способы коррекции ошибок позволяют выявить дефекты функции управления произвольными движениями [А.РЛурия, 1969, 1973; R. А. Schmidt, 1982; С. - А. Hauert, 1994; Т. В. Ахутшга и соапт.,1996; И. В. Дамулин и соавт., 1996]. Структура управления произвольными движениями представлена тремя основными уровнями - планирования, программирования и исполнения движения. Уровень программирования является центральным звеном структуры, он объединяет цели и средства движения, создавая адекватные специфические моторные программы на основе общих моторных программ, хранящихся в памяти. Программный уровень реализует актуальный моторный план, в котором содержится вся информация о временной пространственной структуре движения (темпе, ритме, моментах начала и остановки движения). Концептуализация плана движения осуществляется на основе интеграции многомодальной (вербальной, пространственной, временной) информации. Важную роль играет специфическое и неспецифическое внимание в обеспечении необходимого уровня активности системы управления движениями.

Качественная и количественная оценка психо-моторных нарушений и сопоставление этих результатов с данными клинико-нейровизуализациошюго исследования позволяет выявить и оценить особенности нарушений у пациентов с разными стадиями ДЭ. У пациентов с церебро-васкулярной патологией отмечается замедление скорости когнитивных реакций, снижение внимания, асгюнтанность в двигательной сфере в сочетании со снижением эмоционально-волевых функций [Schmidt и соавт., 1992; Erkinjuntti и соавт., 1993; О. С. Левин и соавт., 1995]. До настоящего времени не исследовались структурные различия психомоторных нарушений между пациентами с церебро-васкулярной патологией разной степени выраженности. Пациенты с разными типами деменции, сосудистой или первичной дегенеративной, часто могут иметь одинаково низкие баллы по результатам тестирования [Cummings и соавт., 1984]. Вопрос изучения особенностей психо-моторных нарушений, присущих сосудистой деменции и ДАТ, имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При сосудистой деменции в патологический процесс часто вовлечены фронтальные и субкортикальные отделы мозга [Cummings и соавт., 1983; Joynt и соавт., 1985; Н. И. Яхно, 1995; О. С. Левин и соавт, 1995]. Следует учитывать, что нарушения, классифицированные как кортикальные, могут сопровождаться признаками субкортикальных нарушений, и наоборот [Whiteliouse, 1986]. Пациенты с сосудистой деменцией, но сравнению с ДАТ, характеризуются большей выраженностью снижения внимания и исполнительных функций (планирование, программирование, контроль исполнения), квалифицируемых как "фроато-субкортикальные" [Cummings и соавт., 1984; Joynt и соавт., 1985; О. С. Левин, 1996]. Однако, вопрос дифференциального различия структуры психомоторных нарушений при ДЭ и ДАТ требуют детального изучения. Представляется важным определение начальных проявлений психо-моторных нарушений на разных уровнях и закономерности их снижения с тяжестью сосудистого и первичного дегенеративного мозгового поражения.

Цель исследования - изучение особенностей нарушений психо - моторных функций у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования.

1. Провести комплексное клиническое, нейропсихологическое и нейровизуализациошюе исследование пожилых пациентов с ДЭ.

2. Исследовать структуру нарушений психо-моторных функций при различных стадиях ДЭ

3. Провести сопоставления результатов исследования психо-моторных функций и данных клиннко- нейровизуализационного исследования.

4. Провести сравнительный анализ нарушений псггхо-моторных функций у пациентов с сосудистой дсмеацией и деменцией альцгеймеровского типа.

5. Изучить влияние препарата танакан ( экстракт Гинкго Билоба ) на состояние психо-моторных функций у пациентов с начальными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна.

Впервые с помощью методов периодического тепшшга и пробы на зрительно-моторные реакции с выбором выявлены качественные и количественные показатели, позволяющие объективно оценивать выраженность психо-моторного дефекта у пациентов с ДЭ разной степени тяжести. Характер нарушений стабильности темпа и ритма выполнения теппиага позволяет определить уровень функционального дефекта в структуре управления движениями. Обнаружены специфические признаки, характерные для поражения уровней планирования, программирования и контроля двигательного исполнения. При этом возможна объективная оценка психо-моторного дефекта у пациентов с ДЭ до формирования клинически выраженных двигательных расстройств.

Получены данные о различиях механизмов формирования феноменологически сходных психо-моторных нарушений у пациентов с ДЭ и ДАТ. При этих состояниях основной психо-моторный дефект представлен нарушением программирования движений. Особенность расстройства программного уровня при ДЭ связана с нарушением процессов автоматизации движений, программного контроля момента инициации и остановки движений, с нарушением внимания. Для ДАТ характерны выраженные нарушения моторной и перцепторной памяти, семантического и зрительно-пространственного кодирования сенсорной информации, приводящие к планирования и программирования движений и проявляющиеся специфическим нарушениями концептуализации двигательной задачи.

Практическая значимость.

Разработана методика комплексной количественной и качественной оценки нарушения управления произвольными мануальными движениями у пожилых пациентов с различными стадиями ДЭ и с ДАТ. Предложенные методы качественного и количественного анализа выполнения теппинга могут использоваться как дополнительные критерии дифференциальной диагностики сосудистой деменции и ДАТ.

Выявление и оценка степени выраженности психо-моторных нарушений на начальных стадиях ДЭ позволяют своевременный и адекватный подбор терапевтического воздействия, что способствует продлению двигательной активности больного с церебро-васкуяярной патологией.

Важное практическое значение имеет показанное в исследовании положительное влияние танакана (экстракт Гинкго Еилоба) на состояние психомоторных функций у пациентов с начальными стадиями ДЭ. Эффект связан с повышением эффективности адаптивных церебральных механизмов, а так же улучшением способностей пациентов к самоорганизации. Танахан может быть рекомендован для применения в нейрогериатрической практике в случае начальных стадий церебро-васкулярных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Пациенты с начальными стадиями ДЭ характеризуются первичным дефектом моторного программирования и нарушением взаимодействия компонентов интегративной функциональной системы управления движениями, превышающим возрастные нормативы. Психо-моторные нарушения при ДЭ имеют особенности, связанные с патогенезом церебро-васкулярного заболевания и обусловлены поражением функциональных связей фронтальных отделов мозга с субкортикальными и другими корковыми областями.

2. Нарушения психо-моторных функций при ДЭ на стадии развития деменции (сосудистая деменция) постепенно приводит к нарушению способности к концептуализации задачи, что обусловлено нарастанием мозгового поражения.

З.Психо-моторные нарушения при сосудистой деменции и ДАТ нередко носят феноменологически сходный характер, но различаются по механизму формирования дефекта. При ДАТ формируется дефект программирования, обусловленный первичными нарушениями моторной и перцепторной памяти. У пациентов с ДАТ формирование дефекта планирования происходит более быстро,

что обусловлено ранними порявленяями первичных нарушений в речевой сфере и в гнозисе.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, 2 работы находятся в печати. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней 1 л/ф и кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова 14. 04.97.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 43 отечественных и 164 иностранных источников. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, включая 17 таблиц и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования. Обследовано 56 пациентов с ДЭ (средний возраст 61,1+5,8 лет) н 10 пациентов с ДАТ (средний возраст 61,8±3,7 лет). Соотношение мужчин и женщин во всех группах было равным.

Все пациенты прошли комплексное клиническое, нейропсихолсгичесхое и нейровизуализационное исследование. Неврологическое исследование включало количественную оценку выявленных симптомов по международным стандартным шкалам: диагностика ДЭ проводилась в соответствии с общепринятыми критериями (Е.В.Шмидт, 1985]. Диагноз сосудистой деменции ставился з соответствии с критериями NINDS-AIREN [1993]. Диагноз ДАТ ставился в соответствии с критериями NINDS-ADRDA [1986]. Количественная оценка функции равновесия и походки оценивалась по шкале двигательной активности [М. Tinnetti, 1986]. Для количественной оценки функции поддержания равновесия использовалась стабилография. Для оценки когнитивных способностей применялся набор тестов краткого исследования психического статуса (MiniMental State Examination). Качественное нейропсихологическое исследование когнитивных функций (праксис, гнозис, речь, интеллект, умственная работоспособность) проводилось по методике А. Р. Лурия [1973, 1969], совместно с Ж.М.Глозман. Для оценки поведенческих расстройств и степени дезадаптации применялась стандартизованная шкала повседневной активности больных с двигательными нарушениями ADL [S. Jonas, 1971]. Больным проводилась ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов магистральных

сосудов головного мозга и части больных (46 чел. с ДЭ и 10 чел. с ДАТ) проводилось нейровизуализационное исследование (МРТ) с качественной оценкой изображений. Для оценки психо-моторных функций использовались: метод периодического пальцевого теппинга и метод оценки времени зрительно-моторных реакций с выбором. Регистрация периодического пальцевого теппинга и проба на время зрительно-моторной реакции выбором осуществлялась с помощью иерсоншшгого компьютера на основе оригинальной методики, разработанной A.B. Курганским [1994]. Модель эксперимента включала в себя следующие задания: ритмичное постукивание указательным пальцем правой руки в удобном для исследуемого, индивидуально им самим определяемом темпе (автотемпе); постукивание в максимально быстром темпе: указательным пальцем правой руки; левой руки; попеременно правой и левой рукой; синхронное постукивание правой и левой рукой; выстукивание ритма: один удар левой рукой, два удара правой рукой; время зрительно-моторной реакции с выбором: на тёмном экране компьютерного монитора пациенту предъявлялась последовательность сменяющих друг друга кругов размером 3 см на 3 см, различающихся по цвету. Исследуемый, в ответ на появление пятна красного цвета, указательным пальцем правой руки как можно быстро нажимал на клавишу. В ходе процедуры эксперимента в стандартном виде фиксировались характеристики: усвоение пациентом инструкции; снижение качества усвоения по мере утомления; привлечение пациентом дополнительных самоорганизующих факторов (речевого и пространственного опосредовании); реакция пациента на ошибку, эффективность и способы осуществления самокоррекции, наличие двигательной аспонтанности (трудностей инициации движения), синкинетических движений в противоположной руке. При анализе использовался программный модуль, который позволял осуществлять качественный (визуальный) и количественный анализ (автоматическое определение размера ритма, выделение тактов, вычисление средних значений и стандартного отклонения интересующих интервалов). Проводилась визуальная оценка стабильности выполнения темпа; анализ структурных элементов: определение количества ошибок, нарастание их количества при ускорении и по мере утомления; определение характера ошибок (пропуски элементов ритма или лишние удары); наличие системных персевераций при переходе с одного сложного ритма на другой; определение среднего значения интересующего

временного интервала и вычисление стандартной ошибки. 20 пациентов с ДЭ I и И стадий проводилось лечение препаратом экстракта Гинкго Билоба-EGb 761 (танакаи) в дозе 120 мг/день (в три приёма во время еды) в течение 45 дней. Обработка полученных данных осуществлялась с помощью стандартного пакета анализа SPSS V.6.I.

Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая характеристика пациентов с ДЭ Тяжесть цереброваскулярного заболевания определялась наличием сосудистых факторов риска, присутствием перенесенных OIIMK в анамнезе, длительностью и типом течения заболевания. Данные но сосудистым факторам риска у пациентов с ДЭ разных стадий представлены в таблице 1.

Таблица 1 Сосудистые факторы риска у пациентов с ДЭ

Группа ДЭ! дан ДЭ ш

Симптом п -7 п = 37 п -12

Артериальная гипертензня

(длительность) <10лет 4(57,1 %) 27 ( 73 %) 8 ( 66,7 %)

> 10 лет 2(28,6»/») 10(27%) 4(33,3%)

Эпизоды артериальной 1 ( 14,2%) 6( 16,2%) 2 ( 16,7 % )

¡ттотензии

Признаки системного

атеросклероза 1 (60%) 34 (9) ,9%)» 11(91,7%)

Сердечная патология (ЭКГ) 4(57,1 %) 32 ( 86,5 % ) 10(86,4%)

Примечание : Различия достоверны ( р < (1,05 ) меиеду подгруппами * ДЭ) и ДЗМ;"ДЭ1|и ДЭ1", Как видно из таблицы, обследованные пациенты с ДЭ характеризовались длительной артериальной гинертензией, эпизодическими падениями артериального давления, наличием очаговых изменений на ЭКГ. Достоверные различия между первой и второй стадиями отмечались по наличию признаков системного атеросклероза (р<0,05). Пациенты разных стадий ДЭ достоверно различались между собой (р<0,05) по длительности заболевания. При ДЭ1 длительность заболевания около 1 года отмечалась у 42,9% больных и около 5 лет - у 57,1%; при ДЭН, соответственно, у 5,4% и у 78,4% больных, у 16,2% - около 10 лет. При ДЭШ у половины больных длительность заболевания составила около 5 лет и у половины - 10 лет и более. Повторные ПНМК в анамнезе присутствовали у 5,4% больных с ДЭН, а 43,2 % больных второй стадии имели так же инсульты. У больных с третьей стадией инсульты встречались у 66,7 %. При этом, остаточные явления в виде лёгкого гемипареза, недостаточности VII и XII пар ЧН, легких

координаторных расстройств наблюдались у 33% больных перенесших инсульт. При УЗДГ оценивалась степень выраженности и локализация стеноза магистральных артерий мозга. При первой стадии у 85,7 % больных стеноз лёгкой степени локализовался в вертебро-базилярном бассейне и у 14,3% в двух сосудистых бассейнах (каротидном и вертебро-базилярном), при второй стадии у 70,3% отмечалась сочетанная локализация, у 27% в вертебро-базилярном бассейне и у 2,7% в каротидном, различия достоверны (р<0,05). При третьей стадии обнаруживался стеноз средней (до 45%) и выраженной степени (до 75%) у 91,7% в сочетанном бассейне и у 8,3% в каротидном бассейне. Исследование показало важную роль сосудистых факторов риска, типа течения и длительности заболевания на выраженность клинических проявлений ДЭ. Оценка функции контроля равновесия и ходьбы у пациентов с ДЭ и ДАТ Неврологическое исследование пациентов с ДЭ показало, что двигательные расстройства и постуральные нарушения занимают существенное место в клинической картине заболевания. Результаты клинической баллированной оценки функции равновесия в покое и при ходьбе показали, что пациенты разных стадий ДЭ имеют достоверные различия по степени выраженности нарушений. Сопоставление результатов оценки пациентов с третьей стадией ДЭ и ДАТ обнаружило, что нарушения двух категорий больных имеют существенные различия.

Таблица 2 Клиническая оценка показателей двигательной активности пациентов с ДЭ и ДАТ по шкале М.ТшпеШ (1986) ( в баллах)

Группа ДЭ1 ДЭ11 ДЭШ ДАТ

Показатели п~7 п = 37 п- 12 п- 10

Нарушения равновесия 21,3 ±1,7 17,6 ±4,3 * 15,7 ±4,1 23,2 ± 1,1 •••

Нарушения ходьбы 15,1 ±0,9 13,3 ± 1,6 * 10,8 ±2,1 ** 16,4 ± 0,5 *"

Общий балл 36,4 ± 2,4 30,9 ±5,1 • 26,5 ± 5,4 *> 39,6 ±0,7 •**

Примечание: Различия достоверны (р <0,05) между подгруппами * ДЭ] и ДЭ11; ** ДЭН и ДЭШ; ***ДЭ1П ИДАТ

Как видно из таблицы 2, нарушения равновесия как в цокое так и при ходьбе имели тенденцию к нарастанию с тяжестью заболевания. Оценка нарушений по клинической шкале в группе ДАТ не выявила признаков расстройства устойчивости, выходящего за пределы возрастной нормы. Исследование показало,

что большая выраженность нарушений при ДЭ соответствовали степени выраженности некоторых клинических синдромов - пирамидного (р=0,50, р<0,05) н псевдобульбарного (р=0,31, р<0,05). С целью объективизации постуральных нарушений больным с ДЭ и ДАТ было проведено стабило!"рафнческое исследование, при котором было выделено два основных информативных показателя - амплитуда колебания ОЦТ и кривизна траектории колебания ОЦТ. Показатели находятся в обратной связи между собой и имеют логически зависимую динамику. Пациенты выполняли три основные пробы - стояние с открытыми глазами, с закрытыми глазами и при использовании биологической обратной связи (БОС). Оказалось, что динамика показателей подтверждает и дополняет данные клинической оценки устойчивости.

Таблица 3 Динамика изменения показателе» перемещения общего центра тяжести (ОЦТ) по платформе сзабилографа у пациентов с ДЭ и ДАТ (мм)

Группа ДЭ 1 ДЭН ДЭШ ДАТ

Показатель (М ± m) П = 7 п = 37 п = 12 п = 10

Амплитуда колебаний

таза открыты 558 ±379 537 ± 370 439 ± 275 495 ±224

глаза закрыты 650 ±515 680 ±396 397 ± 206 751 ±¿87

БОС 379 ±191 438 ±286 303±189 428 + 151

Средняя кривизна

глаза открыты 575±126 623 ±124 648± 163 694 ±192

глаза закрыты 601 ± 55 598 ± 228 631 + 110 762 + 299

БОС 705 ± 90 619±139 657 ± 91 730 ±184

Различия достоверны (р < 0.05 ) между подгруппам« " ДЭ1 и ДЭН; ** ДЭН и ДЭ1П; ДЭШ и ДАТ

Как видно из таблицы 3, при ДЭ первой и второй стадий среднее значение амплитуды колебания ОЦТ меняется в зависимости от присутствия зрительного контроля. Показатели амплитуды уменьшаются при открытых глазах, а при подключении БОС уменьшаются ещё более существенно. Подобная динамика характерна для нормально функционирующей системы поддержания равновесия. Средние значения показателей при второй стадии несколько больше, чем при третьей, однако различия не достигали степени статистической значимости. При ДЭШ динамика показателей амплитуды ОЦТ носит совершенно иной характер. Среднее значение показателя амплитуды при открытых глазах превосходит таковое при стоянии с открытыми глазами, а в пробе с БОС значение возрастает. Это свидетельствует о неэффективности произвольных самоорганизующих механизмов у больных с третьей стадией ДЭ, связанных с более выраженными

когнитивными нарушениями. Задания с БОС у этих больных, напротив, приводят к дополнительному повышению колебания ОЦТ на момент проведения пробы. Пациенты с ДАТ показали значительное возрастание среднего значения показателя амплитуды при стоянии с закрытыми глазами и меньшую эффективность использования БОС.

Исследование нарушений высших мозговых функций у пациентов с ДЭ и ДАТ Нейропснходогнчсское исследование с детальной оценкой нарушений в сферах гнозиса, праксиса, речи, памяти, интеллекта и умственной работоспособности больных с ДЭ показало, что для пациентов с начальными стадиями характерными являются лёгкие модально-неспсцифические мнестические нарушения, расстройства внимания, отдельные нарушения в двигательной сфере (трудности усвоения двигательной программы, удержания её в моторной памяти). При ДЭ второй стадии наблюдаются нарастания перечисленных дефектов, обнаруживается значительное снижение работоспособности, появляются лёгкие дефекты внимания и гнозиса, нарушения в речевой сфере. При ДЭШ характерно нарастание дефектов во всех когнитивных сферах, значительное снижение умственной работоспособности и появление признаков нарушения в сфере конструктивного праксиса и мышления (функции обобщения понятий и логико-грамматические ошибки). В таблице 4 представлены результаты оценки психического статуса и повседневной активности пациентов. Пациенты с ДАТ показали наличие существенных первичных дефектов в сфере памяти, речи, гнозиса и праксиса. Во всех случаях был констатирован дефект в сфере мышления.

Таблица 6 Средние значения баллированной оценки когнитивных способностей по шкале MMSE и повседневной активности пациентов с двигательными расстройствами по шкале ADL

Группа дэ i дан Ю Ш ДАТ

Показатели (Mim) n = 7 11= 37 п»= 12 п- 10

MMSE 29,4 ± 0,5 27,0 ± 2,3 » 23,7 з 1,9" 16,6 ±6,1 «»•

ADL 0,6 ± 0,8 1,2 ±0,7 2,3 1 0,5'* 2,7 ± 1,1

Примечание: М - среднее значение; т- стандартная ошибка; Различия достоверны (р<0,0001) между подгруппами • ДЭ1 и ДЗИ; ** ДЭН и ДЭШ; "•* ДЭШ и ДАТ

Из таблицы видно, что пациенты с первой и второй стадий ДЭ не обнаруживают выраженный когнитивный дефицит (>26 баллов).. При ДЭШ отмечалось снижение значения балла ниже возрастной нормы (23,7 балла), что

достоверно отличало их от пациентов со второй стадиен (р<0,0001). Больные с ДАТ продемонстрировали ещё более низкое среднее значение балла но когнитивной шкале равное 16,6, при этом в группе ДАТ наблюдалось минимальное значение балла - 10,4. При сравнении групп с ДЭШ и ДАТ различие было достоверным (р<0,0001). По шкале повседневной активности достоверные различия обнаружились между второй и третьей стадиями ДЭ (р<0,0001). Самые низкие результаты по шкале повседневной активности показали больные с ДАТ (2,7 балла), хотя эта группа достоверно не отличалась от группы пациентов с ДЭШ (2,3 балла). Таким образом, исследование когнитивных функций при ДЭ показало углубление нейропснхологического дефекта с нарастанием тяжести заболевания. Для начальных стадий ДЭ характерным является, нарушение модалыю-неспецифических дефектов памяти и внимания. На второй стадии нарастает выраженность перечисленных дефектов и появляются нарушения в сфере речи и гнозиса. На- поздних стадиях ДЭ формируется де.менцня, обусловленная общим нарастанием когнитивных расстройств. При ДАТ уже на начальных этапах болезни выявляется первичный дефект перцепторной и моторной памяти, в сферах речи и гнозиса.

Исследование психо-моторных функций с помощью периодического пальцевого тепцинга и времени зрительно-моторных реакций с выбором у пациентов с ДЭ и с

ДА1-

Как показало нейропсихологическое исследование, расстройства в двигательной сфере занимают важное место в структуре общего когнитивного дефекта у пациентов с ДЭ и являются одним из основных факторов дезадаптации и снижения повседневной активности пациентов. Каждая двигательная задача подавалась в виде вербальной инструкции, при необходимости вводился показ движения. Пациенты с ДЭ достоверно различались по способностям к усвоению и пониманию инструкции. При ДЭ1 все пациенты усваивали по речевому предъявлению. При ДЭН 21,6% больных требовалась демонстрация движения, а 67,6% было достаточно вербальной инструкции. При ДЭШ большинство пациентов (66,7%) усваивали после показа и 33,3% по речевому предъявлению. Снижение качества усвоения инструкций по мере утомления в ходе 20 минутного исследования было характерно для ДЭИ (2,7% больных), но в большей степени для ДЭШ (25% больных). Низкое качество усвоения у пациентов с ДЭ было связано с дефектом внимания и снижением умственной работоспособности. На

более поздних стадиях нарастал дефект акустического внимания, а так же появлялись лёгкие гностические и речевые дефекты. Пациенты с ДАТ характеризовались большими трудностями понимания инструкции, 70% больных требовался показ движения, а в 20% случаев адекватное понимание было невозможным. Результаты свидетельствуют о большей выраженности трудностей к концептуализации задания у пациентов с ДАТ, которая обусловлена первичными дефектами в сфере речи и гнозиса. Трудности усвоения программы движения, обусловленные дефектами кратковременной моторной памяти, были характерны для пациегггов с ДЭ второй (10,8%) и третьей стадии (25%), и имели тенденцию к нарастанию с прогрессированием заболевания. При ДАТ выявлялись более значительные трудности запоминания движения ( у 60% больных). При анализе записи геппинга оценивалась стабильность темпа выполнения, которая характеризовала сохранность функции уровня программирования к автоматическому осуществлению контроля временной структуры периодического движения.

Таблица 7 Нарушение темпа выполнения теппинга больными с ДЭ и ДАТ

Группа ДЭ 1 ДЭН дэш ДАТ

Симптом п = 7 п = 37 п= 12 п = 10

Флюктуации 1 ( 14,3 % ) 13(35,1 %)• 7 ( 58,3 % ) 1( 10%)

Феномен угасания - - 18(41,7%) 9(90%)"'

Примечзние.Разпичия достоверны (р<0,05) между подгруппами *Д31иДЭН,"ДЭ11иДЭШ;'"ДЭ[НиДАТ

Как показало исследование, для всех пациентов с ДЭ была характерна дестабилизация темпа (флюктуации), которая имела тенденцию к нарастанию с тяжестью заболевания. Достоверно различались между собой первая и вторая стадии ДЭ (р<0,05). При ДАТ была характерна тенденция к постепенному угасанию темпа выполнения (90%). Угасание темпа в некоторых случаях (50%) сопровождалось постепенным распадом ритмической структуры и было связано с выраженными мнестическими нарушениями.

Основной функцией моторной программы является контроль адекватности выполнения моторного плана, который содержит информацию о моментах инициации и остановки движения. Все пациенты с ДЭ и с ДАТ характеризовались нарушением этой функции программирования. Информация о характерных ритмических ошибках представлена в таблице

Таблица 9 Нарушения ритма при выполнении тсппинга пациентами ДЭ и ДАТ

Группа ДЭ1 ДЭ II ДЭШ ДАТ

Симптом п~ 7 п = 37 п = 12 п= 10

Наличие ошибок единичные 7(100%) 19(51,4%)* 4(32,3%) "

множественные - 18(48,6%) 8(64,7%) 5(50%)

уход от программы - - - 5(50%)

Нарастание количества - - - -

сбоев по мере утомления 4(57,2%) 21(56,8%) 6(50%) 9(90%) "*

Лишние импульсы 7(100%) 33(89,1%) 9(75%) 5(50%)***

Системные персеверации - 6(16%) 3(26%) -

Двигательная аспонтанность 1(14,3%) 15(40,5%) 12(100%) 3(30%)

Синкинезии - - 1(8.3%) 5(50%)

Примечание: Различия достоверны (р<0,05) между подгруппами "Д01и ДЭИ.*'ДЭ11и ДЭШ;"*ДЭШидат

Результаты исследования показали, что при ДЭ количество ошибок различного характера достоверно (р<0,05) нарастает с тяжестью заболевания. При ДАТ ритмические ошибки характерны дая всех больных, причём у 50% больных наблюдался распад структуры периодического движения. Для обследованных больных было характерно снижение работоспособности, при этом стадии ДЭ достоверно не различались между собой по этому признаку (около половины больных в группе), а больные с ДАТ в 90% случаев имели этот спиртом. При исследовании характера ритмических ошибок отмечено, что при ДЭ преобладали лишние импульсивные удары, достоверно группы не различались между собой. У пациентов с ДЭ, начиная со второй стадии обнаруживались ошибки тина системных персевераций (16%), их количество возрастало с тяжестью заболевания (26% при ДЭШ). В работе А.Р.Лурия (1969)описывается два типа персевераций. Первый характеризуется сохранностью сложной структуры такта римической последовательности и связан с нарушением лобно-стриальных связей. Второй тип проявляется первичным нарушением моторной программы «на выходе», обусловлен явлениями патологической инертности, встречается при поражении конвекситальных задне-лобных поверхностей. В работе Э.Г.Симерницкой и соавт.(1969) указывается на характер ритмических нарушений оказывает влияние пораженность более или менее глубинных структур лобных отделов мозга. Симптом трудностей инициации движения появлялся у пациентов со второй стадией ДЭ и нарастал с тяжестью заболевания, параллельно нарастанию программных нарушений. У 8,3% больных с ДЭШ появлялись синкинетические движения в противоположной руке при выполнении ушгшнуалыгого теппинга. Подобные нарушения описывались Е.Г.Школьник-Яррос (1969) при • наблюдении пациентов с односторонним поражением

и

премоторных областей лобных долей мозга. Эффект связывался с расстройством тормозных распространяющихся возбуждений в коре мозга. Упоминание аналогичных наблюдений встречается в работах О.ОоМЬе^ и соавт. (1990) и У.Тапака и соавт. (1990) при описании "диагонистической апраксии", причем во всех случаях вовлечённой оказывалась левая рука. Авторы связывали обнаруженный дефект с поражением дополнительной моторной области. В нашем исследовании в группе ДАТ синкинетические движения в противоположной руке наблюдались у 50% больных. Заслуживает внимания наблюдаемый у одной пациентки с ДАТ симптома частичного игнорирования левой руки при выполнении бимануального теппинга. ОХар1апе и соавт. (1983) описывали наблюдения игнорирования дистальных отделов одной из рук при бимануальной деятельности (апплодировании, баллансировашш руками при ходьбе), которое не сопровождалось снижением мышечной силы и дефектом мышц проксимальных отделов конечности. Дефект может быть полностью или частично скорректирован пациентом при дополнительном привлечении внимания и связан с первичным поражением префронтальных областей и их связей с подкорковыми отделами. При выполнении теппинга одновременно производилась стандартизованная оценка индивидуальных способностей пациента к самостоятельному произвольному контролю и коррекции ритмических ошибок. Таблица 10 Возможности осуществления произвольного контроля пациентами с ДЭ и ДАТ

Группа ДЭ1 дэи ДЭШ ДАТ

Симптом п = 7 п = 37 п = 12 п = 10

Коррекция ошибок

быстрая самокоррекция 4(57,1%) 13(35,1%)* 1(8,3%)" 1(10%)

частичная самокоррекция 2(28,6%) 21(56,75%) 8(66,4%) 3(30%)

коррекция с помощью 1(14,3%) 3(8,15%) 2(16,6%) 3(30%)

коррекция невозможна - - 1(8,3%) 3(30%)

Речевое опосредование 2(28,6%) 10(27%) 5(41,7%) 4(40%)

Неречевое опосредование - 6(16,2%) 3(25%)" 2(20%)

Примечание-. Различия достоверны (р<0,05) между подгруппами "ДЭ^ ДЭН;*"ДЗПи ДЗШ.-'ДЭШиДАТ

Исследование показало, что способность к эффективной коррекции ошибок у пациентов с ДЭ снижалась с тяжестью заболевания. Вмешательство исследователя (обращение внимания) частично улучшало выполнение заданий. При ДАТ была характерна меньшая способность к коррекции нарушений. Все пациенты использовали два типа опосредования элементов двигательной последовательности: вербальное и пространственное. Вербальная и пространственная организация способствовала лучшему воспроизведению

последовательности в двигательной сфере. Это отражает интегративное взаимодействие когнитивных сфер при управлении произвольными движениями.

Количественный анализ временных интервалов корректно выполненных элементов последовательности показал характерную замедленность процессов подготовки движения у пациентов с ДЭ и ДАТ. Нами проводилось сравнение временных интервалов выполненных правой рукой в удобном для больного темпе и в максимально быстром темпе. Сравнение показало, что средние значения временных интервалов при автотемпе уменьшалось у пациентов в зависимости от тяжести заболевания, в то время как интервалы при максимальном темпе выполнения, отражающие реальный кинетический дефект процессов подготовки движения, напротив, достоверно нарастали от стадии к стадии.

Таблица ] 1 Средние значения временных интервалов в простом унимануалыюм теппинге правой рукой в максимально быстром и удобном темпе (автотемпе) пациентами с ДЭ И ДАТ

ДЭ1 ДЭН ДЭ III ДАТ

Интервал М±т ( мс) п = 7 п = 37 п = 12 п = 10

Автотемп 0,562+0,111 0,558±0,111 0,501±0,04Г* 0,451+0,040"*

Максимально быстрый 0,1Э5±0,032 0,210+0,060 0.231±0,053" 0.226^0,050*"

Примечание: Различия достоверны (р<0,05) между подгруппами "ДЭ1и ДЭИ;**ДЭ11и ДЭ!1!;*"ДЭШиДАТ

По-видимому, эффект объясняется неадекватной субъективной оценкой пациентами реального двигательного дефекта. Этот признак не был характерен для больных с ДАТ. Временные интервалы в теппинге при выполнении леиой рукой во всех случаях оказывались более продолжительными, чем правой. В норме средние значения интервалов при выполнении правой рукой примерно на 10% короче (от 0,016 мс до 0,019 мс) (А.Бепуеп, 1992). При исследованиях с нивелировкой фактора ведущей руки у пациентов с диффузными двусторонними поражениями мозга сообщалось, что выполнение левой рукой было более замедленным (А. Ке^п, 1971). Двустороннее поражение мозга может имитировать правополушарное одностороннее поражение. По данным нашего исследования, проведённого без коррекции влияния доминантности рук, было получено подтверждение этих фактов. Правая рука, как более практикующая (у правшей), обладает большими навыками автоматических движений. Кроме этого, обнаруживаемое различие временных интервалов может отражать моторный дефект на уровне передачи готовой моторной команды от фронтальных отделов в первичные моторные поля теменных долей противоположного полушария. Значение разности нарастало с тяжестью церебро-васкулярного заболевания (от 0,012 мс при первой и второй стадиях ДЭ до 0,036 мс при третьей). При ДАТ

разность между ведущей и не ведущей рукой была в незначительной (0,006 мс). По-видимому, эффект возрастания различий между выполнением правой и левой руками объясняется поражением подкоркового белого вещества при нарастании тяжести сосудистого мозгового поражения. Было проведено сопоставление гомологичных интервалов выполненных правой рукой в структуре унимануальпого теппинга и бимануального теппинга. В обоих случаях темп выполнения был максимально быстрый. Временные интервалы при бимануальном теппинге так же как при унимануальном имели тенденцию к нарастанию с увеличением тяжести ДЭ.

Таблица 12 Сравнение средних значений гомологичных интервалов в унимануальном и бимануальном периодическом теппинге у пациентов с ДЭ и ДАТ

ДЭ 1 дэи ДЭШ ДАТ

Интервал М±т(мс) п = 7 п - 37 п= 12 п= 10

Синхронный биману. 0,197±0,031 0,257±0,123* 0,295±0,082** 0,242±0,07!*»»

Унимануальный 0,195^0,032 О,2Ю±0,О61 0,23110,053 0,226^0,050

Примечание' различия достоверны (р<0,05) между подгруппами 'ДЭ1и ДЭП;"ДЭ11и ДЗШ;""ДЭШиДАТ

Моторная программа бимануального движения сложнее таковой в случае участия только одной руки даже в случае одновременного (синхронного) теппинга. Наблюдалось увеличение средних значений временных интервалов в составе синхронного движения. Одновременно нарастали значения разности между интервалами выполненными одной рукой и синхронно двумя руками в зависимости от тяжести церебро-васкулярного заболевания. При ДЭ1 значение разности составило 0,002 мс, при ДЭН - 0,047 мс, при ДЭШ - 0,061 мс. При ДАТ разность была менее выраженной (0,016 мс). Увеличение значения временных интервалов отражает увеличение времени, необходимого на подготовку движения. Вероятно, при ДЭ имеет место дезинтеграция компонентов церебральной структуры управления движениями, в первую очередь, программирования движений..

В настоящем исследовании бальные выполняли пробы на зрительно-моторную реакцию с элементом выбора. Учитывалось время реакции в случае адекватного ответа и определялось количество ошибочных ответов. Было выделено два типа ошибочных ответов - неадекватные ответы (импульсивный тип) и пропуски ответов (инертный тип). Результаты представлены в таблице 13.

Таблица 13 Значения времени зрительно - моторного реагирования с элементом выбора у пациентов ДЭ и ДАТ

Группа ДЭ I ДЭ!1 ДЭШ ДАТ

Параметры п = 7 п = Г-7 п-12 п= 10

М±ш(мс)

ВР томного ответа 0,38010,004 0,475^0,009* 0,579±0,019 0,590Ю,015

Частота томных ответов 94,28% 92,16% 85,71% 76,19%

Частота лишних ответов 17,14% 16,14%» 20,79% 31,76%

Частота пропусков % 5,72% 7,84%* 14,29%*» 23,81%**»

Примечания : ВР - время реакции; М - среднее значение; т- стандартная ошибка; мс - миллисекунда. Различия достоверны (р<0,ОО01) между подгруппами * ДЭ1 и ДЭН;" ДЭН и ДЭШ; '"ДЭШиДАТ

Результаты показали, что у пациентов с ДЭ1 значение времени реакции (0,380±0,04 мс) в среднем не отличалось от нормативного для возрастной группы (время реакции с выбором в среднем 378-380 мс (О.Ко$еЬаит,1984); 355 мс (ПХерте,1989)). Исследование пациентов с ДЭН и ДЭШ показало замедленность зрительно-моторных реакций, имеющую тенденцию к нарастанию с. тяжестью заболевания. Характерным оказалось снижение частоты точных ответов и нарастание частоты ошибок обоих типов, однако преобладали ошибки импульсивного характера По-видимому, импульсивные ошибочные ответы и лишние импульсы в периодическом теппинг'е имеют общий механизм формирования, связанный с поражением ■'койвекситальных поверхностей префронтальных областей лобных долей мозга. У пациентов с ДЭ частота пропусков реакции на стимул соответствовала нарушениям стабильности темпа выполнения периодического тепшшга (р=0,60, р<0,0001). Флюктуации темпа связывались как с первичным дефектом уровня программирования движения, так и с нарушением произвольного контроля (активного внимания). Частота пропусков стимула соответствовала так же снижению когнитивных способностей (р=0,40, р<0,01), трудностям понимания и усвоения задачи (р=0,40, р<0,01) и снижению работоспособности в ходе выполнения задания (р=0,30, р<0,01). В группе ДАТ только 60% больных оказались способными к выполнению пробы. Время реакции в этой группе было наибольшим (0,590±0,151 мс) при наименьшей частоте адекватных ответов. При этом, в группе ДАТ наблюдалась наибольшая частота ошибочных ответов импульсивного и инертного типа. По частоте ошибок инертного типа больные с ДАТ (23,81%) достоверно отличались от ДЭШ (14,29%) (р<0,0001).

Сопоставление результатов исследования психомоторных функций и данных клинико - нейровизуализапионного исследования у пациентов с ДЭ и ДАТ

Нейроаизуализационное исследование не выявило сколь-либо существенных изменений головного мозга у пациентов с ДЭ первой стадии. Признаки церебральной атрофии, мелкие ишемическис очаги и лейкареоз различные по локализации и степени выраженности наблюдались у пациентов с ДЭ второй и третьей стадии. В большинстве случаев выявлялась ЦА смешанного типа ( при ДЭН у 52,2%, ири ДЭШ у 72,7% больных). Преимущественное расширение желудочков наблюдалось у 8,7% больных с ДЭН и у 18% с ДЭШ, преимущественное расширение борозд полушарий мозга - у 26% больных ДЭ второй стадии. Лёгкая степень выраженности ЦА была характерна для 47,8% больных с ДЭН, умеренная степень - для 34,8% с ДЭН и для 88% с ДЭШ. Выраженная ЦА наблюдалась у 4,4% больных с ДЭН и у 12%'с ДЭШ. Результат сравнения ДА при ДАТ и ДЭШ показал достоверные различия между группами (р<0,0001) - в группе ДАТ преобладала (90%) ЦА смешенного типа, только у 10% наблюдалось преимущественное расширение борозд полушарий головного мозга, степень выраженности а 80% случаев была значительная и у 20% больных умеренная. По количеству выявляемых ишемических очагов небольшого размера пациенты с ДЭ второй и третьей стадий достоверно различались между собой (р<0,0001) - при ДЭИ наблюдалась одинаковая частота визуализации единичных и множественных очагов (по 34,8%). При ДЭШ преобладали множественные очаги у 81,8% больных, единичные очаги были выявлены у 18% больных. По локализации очагов не было обнаружено достоверных различий между пациентами с ДЭИ и ДЭШ - во всех случаях преобладала частота локализации очагов в лобных долях (8,9% при ДЭИ и 56,6% при ДЭШ). Очаги в теменных долях наблюдались у 4,5% больных с ДЭИ и у 18% больных с ДЭШ. Очаги только в височной доле наблюдались у 1 пациента с ДЭИ. У остальных больных (52,2% при ДЭП и 45,4% при ДЭШ) очаги носили мгюжественный характер. Для пациентов с ДАТ не было характерно наличие очаговых поражений мозга. Лёгкий ЛА преимущественно перивентрикулярпой локализации был выявлен у 8,7% больных с ДЭИ, умеренный - у 4,4% больных с ДЭН и у 20% с ДЭШ. Выраженный перивентрикулярный лейкареоз - у 17,3% больных с ДЭН и у 50% с ДЭШ. В группе больных с ДАТ характерным был перивентрикулярный лейкареоз лёгкой

степени выраженности (20%). Лёгкий субкортикальный лейкареоз визуализировав у 10% больных с ДЭШ, умеренной степени у 9% с ДЭН и у 20% больных с ДЭШ, выраженный у 4,6% больных с ДЭН. В группе больных с ДАТ субкортикальный лейкареоз не встречался. Таким образом, результаты нейровизуализациониого обследования показали, что ЦА, преимущественно смешанного типа, множественные ишемические очаги или единичные очаги в глубинных отделах лобных и теменных долей, субкортикальный лейкареоз являются характерными для ДЭ и нарастают с тяжестью заболевания. Нейровизуализадионные изменения при ДАТ имеют существенные отличия от изменений при неребро-васкулярной патологии. Для ДАТ характерна большая выраженность ЦА, отсутствие очаговых изменений и, в некоторых ел)чаях, наличие лёгкого перивентрикулярного и субкортикального лейкареоза.

При сопоставлении результатов нейровизуализадии с данными исследования психо-моторных функций у пациентов с ДЭ и ДАТ обнаружились соответствия между выраженностью ЦА и адекватностью и быстротой понимания заданий (р=0,59, р<0,0001). Большая выраженность ЦА соостветствовала нарастанию у пациентов количества ритмических ошибок, связанных со снижением работоспособности (р=0,35, р<0,05). Симптом синкиистичсских движений в противоположной руке, выявляемый при проведении унимануального теппинга у пациентов с ДЭ и ДАТ, так же был связан с выраженностью ЦА (р=0,35, р<0,05). При ДЭ степень выраженности психомоторных нарушений нарастала при наличии очаговых (р=0,42, р<0,001) и диффузных (р-0,35, р<0,05) изменений белого вещества.

Сравнительный анализ нарушений психомоторных функций у пациентов с ДЭ и ДАТ

Проведённое исследование выявило существенные различия между больными с церебро-васкулярной патологией и ДАТ по степени и характеру нарушений психо-моторных функций. Первичный дефект моторного программирования при ДЭ проявляется прогрессивным увеличением временных интернатов в сочетании с нарастанием ритмических ошибок. Ошибки носят характер лишних импульсов, системных персевераций, сочетаются с трудностями инициации движения, в ряде случаев отмечаются синкинетические движения в противоположной руке. Перечисленные дефекты характерны для нарушения связей фронтальных отделов с подкорковыми структурами. На начальных стадиях

ДЭ дефекты частично поддаются организации иод влиянием вербального и пространственного опосредования и произвольного внимания. Работоспособность значительно снижается по мере выполнения двигательного задания. С нарастанием тяжести ДЭ больные испытывают большие трудности поддержания активного внимания, что снижает способности к осуществлению произвольного контроля моторного выполнения. Появление дефектов в речевой сфере и гнозисе ка поздних стадиях ДЭ постепенно приводит к трудностям концептуализации задачи. Психо-моториые нарушения при ДЭ соответствуют степени выраженности церебратьной атрофии, наличию очаговых и диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга. При ДАТ наблюдается феноменологически сходные нарушения программирования, однако нарастание временных интервалов не достигает той степени выраженности, которая характерна для ДЭШ. Больные с ДАТ характеризуются трудностями понимания и усвоения двигательного задания, что обусловлено первичными нарушениями мнестических функций, дефектов в сфере речи и пгозиса, что приводит к более раннему формированию нарушений планирования движений. Высокая частота ошибок импульсивного и инертного типа связана с первичными миестическими и концептуальными нарушениями.

Оценка влияния препарата танакак (экстракт Гиикго Билоба) на состояние психомоторных функций у пациентов с начальными стадиями ДЭ

В настоящем исследовании до и после лечения танаканом проводилась оценка неврологических нарушений с использованием баллированных шкал, оценка равновесия в покое и при ходьбе, нсйропсихологическое исследование было направлено на состояние внимания, памяти, психо-моторных функций. Оценивалось изменение выполнения периодического теппинга и пробы на время реакции с выбором. Проведённое исследование показало, что после курса терапии у пациентов с I и II стадией ДЭ (п = 18) обнаруживались достоверные снижения головных болей (по пятибалльной шкале до лечения 2,4+0,21 балла, после лечения 0,7+0,18 балла, р<0,01), головокружения (до лечения 2,0±0,22 балла, после лечения 0,6±0,18 балла, р<0,01), снижения памяти (до лечения 1,7±0,15 балла, после лечения 0,8±0,16 бал;«, р<0,01), Отмечались достоверные улучшения качества усвоения двигательного гадания (в среднем до лечения 1,4 балла, после лечения 1,1 балла) ( р<0,01), уменьшилось общее количество ритмических ошибок (в среднем до лечения 2,02 балла, после лечения 1,7 балла) (

р<0,05), достоверное улучшение способностей к самостоятельной коррекции ( л среднем до лечения 2,7 балла, после лечения 2,4 балла). Отмечалось достоверно уменьшилось время зрительно-моторного реагирования с выбором (среднее значение до лечения 0,525±0,006 мс, после лечения 0,447+0,007 мс). Таким образом, танакан оказывает положительное воздействие на состояние когнитивных функций пациентов с начальными стадиями ДЭ. Препарат обладае положительным влиянием на состояние психо-моторных функций, улучшая эффективность церебральных адаптационных механизмов и способностей к активной самоорганизации - -

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что для ДЭ характерными . являются нарушения психо-моторных функций. На ранних стадиях заболевания выявляются нарушения моторного программирования, которые ■ частично компенсированы за счёт функциональных взаимосвязей между компонентами интегративной системы управления произвольными движениями. Важную роль в сохранении эффективности управления мануальными движениями на начальных стадиях играет активность произвольного внимания. Сопоставление результатов клинико-нейровизуализационного и непропсихологического исследований указывает на значение поражения фронто-субкортикальных связей и связей с ассоциативными сенсорными полями в формировании психо-моторного дефекта при ДЭ. С нарастанием тяжести заболевания изменяется выраженность и структура психо-моторных нарушений, что проявляется на уровне программирования движений, на поздних стадиях присоединяются трудности концептуализации двигательного задания. При ДАТ программный дефект обусловлен более выраженными нарушениями моторной и перцепторной. памяти, а первичные дефекты в речевой сфере и гнозисе приводят к -более быстрому развитию у этой категории больных нарушений планирования движений.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение психо-моторных функций занимает важное место в клинической картине ДЭ. Церебро-васкулярная патология приводит к прогрессированшо расстройств интегративного взаимодействия церебральных механизмов, обеспечивающих управление произвольными движениями, что проявляется ностуральными нарушениями и нарушения целенаправленных движений в конечностях.

2. Психо-моторный дефект при начальных стадиях ДЭ связан с первичным дефектом программирования движений. В периодическом теппингс программный дефект проявляется нарушениями темпа и ритма двигательной последовательности, нарастающими в зависимости от сложности двигательного задания. В пробе на зрительно-моторные реакции с выбором программный дефект присутствует в виде увеличения времени моторной реакции при адекватном выборе, снижения частоты правильных ответов, появления ошибочных реакций, преимущественно импульсивного характера.

3. Начальные стадии ДЭ характеризуются адаптированностью пациентов к имеющемуся психо-моторному дефекту и сохранностью способности к произвольному контролю исполнения, что обеспечивается компенсирующим влиянием церебральных механизмов, входящих в интегративную организацию системы управления движениями (активное внимание, вербальное и пространственное опосредование элементов движения).

4. Нарастание тяжести ДЭ приводит как количественному, так и к качественному изменению психо-моторного дефекта. Количественное изменение в периодическом теппинге и в пробе на зрительно-моторные реакции с выбором характеризуется возрастанием значений временных интервалов, отражающий процессы подготовки движения. Качественные изменения в теппинге представлены дестабилизацией темпа, повышением количества импульсивных ошибок, нарушающих ритмическую структуру последовательности, появлением системных персевераций в сочетании с трудностями инициации движения и, в некоторых случаях, появлением синкинетических движений в противоположной руке. Перечисленные нарушения связаны с поражением фроцталыю-субкортикальиых связей.

5. При сосудистой деменции существенно изменяется способность к произвольному контролю, что обусловлено нарастанием имеющихся нарушений программирования, моторной и перцепторной памяти, снижением внимания, нарушением речи, зрительно-пространственных функций, приводящих к разобщению компонентов системы управления движениями.

6. При ДЭ степень выраженности психомоторных нарушений соответствует выраженности церебральной атрофии, наличию очаговых и диффузных изменений белого вещества головного мозга.

7. При ДАТ психомоторные нарушения проявляются нарушением программирования движений (в тенпинге - дестабилизацией темпа и нарушениями ритмической структуры). Грубо выраженные признаки нарушения планирования движений (непонимание и неусвоение двигательной инструкции, распад двигательной программы, снижение критического отношения к своим дефектам и отсутствие попытки коррекции, неспособность к осуществлению произвольного контроля, большое количество ошибочных реакций различного типа в пробе на зрительпо-моторные реакции) соответствуют степени выраженности церебральной атрофии и нарушениям в речевой и гностической сферах.

8. Таиакан ( экстракт Гинкго Билоба ) в дозе 120 мг/день повышает эффективность адаптивных церебральных компенсаторных механизмов, а так же способностей пациентов к активному произвольному контролю. Препарат может быть рекомендован для применения у пациентов с начальными стадиями ДЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Методики количественного и качественного анализа периодического теппинга и пробы на зрительно-моторные координации можно использовать для диагностики психо-моторных нарушений у пациентов с ДЭ и ДАТ.

2.Использование тестов на психо-моториые функции может быть рекомендовано в качестве дополнительного дифференциально-диагностического метода у пожилых больных с деменцией.

3.При начальных стадиях ДЭ целесообразно использование танакана (экстракта Гинкго Билоба) с целью улучшения психо-моторных нарушений и повышения эффективности церебральных адаптивных механизмов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Структура нарушений управления произвольными движениями при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопагии. В кн.: Современные методы диагностики и лечения. Тезисы докладов. М., 1996, с. 18 - 19. Соавторы : Т. В. Ахутина, И. В. Дамулин

2. Использование объективизированных методов оценки организации произвольных движений в нейрогериатрической практике. В кн.: Современные методы диагностики и лечения. Тезисы докладов. М., 1996, с. 20-21. Соавторы : Т. В. Ахутина, А. В. Курганский, И. В. Дамулин.

Сокращения :

BP - время реакции

ДАТ - деменция альцгеймеровского типа ДЭ - дисцнркуляторная энцефалопатия ЛА - лейкоарейоз JIP - левая рука

МРТ - магнитно - резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦТ - общий, центр тяжести

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения ПР - правая рука

УЗДГ - ультразвуковая допплерогрфия

MMSE - Mini - Mental State Examination ( краткое исследование психического статуса)