Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации

005055295

На правах рукописи

СБОЕВ Антон Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.11 -нервные болезни 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Екатеринбург - 2012

005055295

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители

доктор медицинских наук, доцент Ларькин Валерий Иванович

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты

Нестерова Марина Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохиругии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

Кривохижина Людмила Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « £ » ^всд^АА 2012г. в «^ » часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.03, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru и на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан «2 » М-о iA, 2012 года. Ученый секретарь

Диссертационного совета д.м.н., профессор

Базарный Владимир Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Диагностика и лечение больных с опухолями головного мозга является актуальной проблемой нейрохирургии в связи с высокой инвалидизацией и летальностью этой категории пациентов, поражением лиц трудоспособного возраста и ростом числа заболевших. В последние годы удалось улучшить результаты лечения данной категории больных, однако их нельзя признать удовлетворительными (ВД. Розуменко, 2006-2010). Неврологическая картина внутричерепной опухоли имеет сложное происхождение и не может быть полностью объяснена структурными изменениями мозговой ткани в связи с нарастающим бластоматозным процессом. Гемодинамика головного мозга оказывает значимое влияние на клинические проявления заболевания, систему гомеостаза, результаты лечения и исход заболевания в целом (Б.В. Гайдар, Д.В. Свистов, 1998-2008). Все это требует дифференцированной характеристики нарушений мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга, что имеет исключительное значение для нейрохирургической тактики.

В структуре опухолей головного мозга преобладают глиомы и менингиомы. Соотношение супратенториальных и субтенториальных опухолей в среднем возрасте составляет 2:1 и увеличивается с возрастом (Ю.А. Лосев, 2003, Д.В. Вакатов, 2006).

В последние десятилетия в практику нейрохирургии и неврологии внедрен метод ультразвуковой допплерографии. В отличие от традиционных методик ультразвуковая допплерография является относительно доступным, неинвазивным и сравнительно дешевым методом оценки мозгового кровообращения (В.Е. Парфенов, 1996). В настоящее время все большее распространение получают так называемые функциональные методы нейровизуализации, оценивающие кровоснабжение головного мозга. Одним из таких методов является однофотонная эмиссионная компьютерная томография с технецием- 99т гексаметилпропиленаминоксимом (Ю.Б. Лишманов, 2004). Однако диагностическая ценность ультразвуковой Допплерографии и

\\

однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в оценке кровоснабжения головного мозга у пациентов с супратентариальным расположением опухолевого процесса изучена недостаточно, что послужило основанием для наших исследований.

Цель исследования - улучшить дооперационную диагностику и послеоперационное прогнозирование у больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации на основе изучения патофизиологических механизмов нарушения церебрального кровообращения.

Задачи исследования:

1. С помощью ультразвуковой допплерографии изучить и дать количественную оценку изменениям мозгового кровотока у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации в до- и послеоперационном периодах.

2. С помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии оценить нарушения мозгового кровотока у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации в дооперационном периоде.

3. Оценить патогенетическую значимость операционной агрессии в нарушении мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

4. Выявить наиболее информативные критерии прогнозирования течения послеоперационного периода у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации.

Научная новизна. Впервые оценены нарушения ауторегуляции церебрального кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации как по миогенному контуру - снижение реактивности на 47%, так и по метаболическому контуру - снижение на 44-73% в сравнении с контрольной группой. На большом клиническом материале установлено повышение на 7-13% пульсативного индекса в передней, средней, задней мозговой и основной артериях у пациентов 2060 лет с опухолями головного мозга супратенториальной локализации в

сравнении о добровольцами без опухолевого поражения. В раннем послеоперационном периоде установлено, что при благоприятном течении к 10-м суткам определяется период относительной гиперперфузии, снижение пульсативного индекса, динамическое изменение коэффициентов реактивности в направлении нормальных значений. При неблагоприятном течении послеоперационного периода гиперперфузии и снижения пульсативного индекса не наблюдается, и сохраняются низкие индексы реактивности церебральных артерий к 10-м суткам. Доказана целесообразность исследования кровообращения в интактном полушарии у больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации. Установлено, что важным прогностическим показателем служит средняя скорость кровотока и индекс вазомоторной реактивности в средней мозговой артерии, как на стороне поражения, так в условно «здоровом» полушарии.

Практическая значимость. Неинвазивные методы определения параметров кровотока в церебральных сосудах позволяют повышать качество и точность диагностики нарушений церебрального кровообращения у пациентов с супратенториальными опухолями, оценивать компенсаторные возможности мозгового кровообращения в дооперационном и послеоперационном периодах, изменять проводимое лечение на основе получаемых данных, судить о наличии внутричерепной гипертензии, прогнозировать течение послеоперационного периода и включать комплекс ультразвукового и радиологического методов в программу обследования пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практику работы нейрохирургического и реанимационного отделений Омской областной клинической больницы. Результаты исследования внедрены также в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедр неврологии и нейрохирургии, патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии, кафедр патофизиологии Челябинской государственной медицинской академии,

Кемеровской государственной медицинской академии и Красноярского государственного университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Изданы методические рекомендации «Опухоли головного мозга супратенториальной локализации: методы диагностики нарушения мозгового кровообращения» (утверждены Минздравом Омской области, Омск, 2011).

Положения, выносимые на защиту:

1. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации в 44% и более способствуют снижению реактивности мозговых артерий, в большей мере влияя на метаболический контур ауторегуляции, на фоне неизмененных линейных скоростных параметров мозгового кровообращения.

2. Критериями благоприятного течения у пациентов к 10-м суткам послеоперационного периода являются: период относительной гиперперфузии, снижение индексов периферического сопротивления до нормативных значений, изменение коэффициентов реактивности в направлении нормальных значений, неблагоприятного — отсутствие повышения средней скорости кровотока и снижения пульсативного индекса в интракраниальных артериях, сохранение низких индексов реактивности в средней мозговой артерии.

3. Средние скорости кровотока в основной и средней мозговых артериях и показатели реактивности являются надежными параметрами прогнозирования течения послеоперационного периода у пациентов, оперированных в связи с опухолью головного мозга супратенториальной локализации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Омского областного общества неврологов и нейрохирургов (Омск, 2008), областной ежегодной конференции неврологов и нейрохирургов (Омск, 2009), I Съезде врачей общей практики/семейных врачей Сибирского Федерального округа (Омск, 2011), научно-практической конференции «Функциональные и клинические аспекты критических состояний (Омск, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, содержит 2 рисунка и 30 таблиц. Библиография включает 217 источников, в том числе 106 отечественных и 111 -иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано две группы пациентов: основная (I группа) и контрольная (И группа). Основная группа включала 90 пациентов, страдавших опухолями головного мозга супратенториальной локализации. У 76 пациентов проведена динамическая оценка изменений мозгового кровообращения с помощью ультразвуковой допплерографии в раннем послеоперационном периоде (подгруппа 1А). У пациентов данной подгруппы мозговое кровообращение изучали в течение раннего послеоперационного периода (до 10 суток включительно). 10 пациентам из основной группы выполнена стереотаксическая биопсия ткани опухоли. 4 пациентам оперативных вмешательств не проводилось. У 16 пациентов в дооперационном периоде исследован мозговой кровоток при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (подгруппа I Б). В контрольную группу включено 50 пациентов с дискогенной радикулопатией на поясничном уровне без значимой патологии сосудистой системы, сопоставимые с основной по полу и возрасту.

Критерии включения: возраст 20-60 лет; больные, находившиеся на лечении в нейрохирургическом отделении по поводу опухоли головного мозга супратенториальной локализации; добровольное информированное письменное согласие пациента на участие в проведении исследования; наличие доступных ультразвуковых окон.

Критерии исключения: больные с ЧСС менее 60 мин"1 и более 90 мин"1, с АД менее 90/60 мм рт. ст. и более 180/100 мм рт. ст.; с гемодинамически

значимыми препятствиями кровотоку в магистральных артериях шеи и церебральных артериях; отказ пациента от участия в проведении исследования; несоблюдение пациентом требований протокола исследования.

Мужчин было 39 (43,3%), женщин - 51 (56,7%); средний возраст -43,5±12,2 лет (М±5). Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухоли: с глиальными опухолями 43 человека (47,8%), с менингиомами 34 человека (37,7%), с метастазами головного мозга 9 человек (10%). Доминировали пациенты с опухолями низкой степени злокачественности (I и II степень) 63,3% (57 чел.). В основной группе опухоли располагались: в лобной доле - у 14 человек (15,6%), в височной - у 19 человек (21,1%) , в теменной - у 18 человек (20%), в затылочной - у 11 человек (12,2%), в лобной и височной - у 8 человек (8,9%), в лобной и теменной - у 10 человек (11,1%), в теменной и затылочной - у 3 человек (3,3%) и в теменной и височной - у 7 человек (7,8%). Опухоль в большинстве случае локализовалась латерально или парамедиально. Возрастная и гистологическая структура, расположение опухоли в долях головного мозга в подруппе I А и I Б соответсвовали I группе.

У всех пациентов оценивался соматический и неврологический статус, проводилось стандартное офтальмологическое исследование. Верификация опухоли головного мозга осуществлялась методом компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и по данным гистологического исследования с использованием гистологической классификации опухолей и опухолевидных поражений, разработанной ВОЗ в 2000 году.

Исследование мозгового кровообращения у пациентов проводили 5-кратно: за 1-2 суток до оперативного лечения (п=90), через 2-3 часа после оперативного лечения (п=76), на 1-3-и (п=75), 4-7-е сутки (п=75) и 10-е сутки послеоперационного периода (п=73). Измерения проводили на аппарате «Ангиодин-У» (НПФ «Биосс», Россия) последовательно с двух сторон, определяя среднюю скорость кровотока в магистральных артериях шеи

(общей сонной, внутренней сонной и позвоночных артериях) и основных интракраниальных артериях (передней, средней и задней мозговых артериях; основной и интракраниальных отделах позвоночных артерий). Линейную скорость кровотока измеряли триады, а затем рассчитывали ее среднее значение. Для оценки периферического сопротивления экстракраниальных сосудов использовали индекс периферического сопротивления, а интракраниальных - пульсативный индекс. Для оценки миогенного контура ауторегуляции мозгового кровотока проводили каротидно-компрессионную пробу. Метаболическую регуляцию мозгового кровотока исследовали, используя гипокапническую и гиперкапническую пробы, индекс вазомоторной реактивности.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию выполняли на гамма-камере Forte (Philips, Голландия) с использованием диагностического радиофармацевтического препарата «Ceretec», представляющий собой комплекс 99мТс с

гексаметилпропиленаминоксимом.

Характер течения раннего послеоперационного периода оценивали по длительности нахождения пациента в реанимационном отделении; тяжести состояния по шкале Карновского на 10-е сутки послеоперационного периода; наличию осложнений в раннем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде умерло 3 больных. В целом течение послеоперационного периода расценивалось как благоприятное, если наблюдалась положительная послеоперационная динамика (56 человек; 73,7%), или неблагоприятное: длительный нестабильный послеоперационный период с возможными осложнениями (20 больных; 26,3%).

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0». Для принятия решения о характере распределения использовался критерий Шапиро-Уилка. Величины в случае нормального распределения представлялись в формате M±SD, где М - среднее значение признака, SD - среднее квадратичное отклонение. В случае отличного от нормального

распределения исследуемых величин данные представлены в формате Ме [ЪС>;Н(5], где Ме - медиана, Ь(3;НС2 - интерквартильный размах, 25-й и 75-й процентили. Для сравнения групп данных использовали ^критерий Стьюдента, и-критерий Манна — Уитни, критерий Вилкоксона, метод Фридмана. Для анализа связей использовали критерий Смирмена. Различия между показателями считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При сравнении значений средней скорости кровотока в исследуемых артериях у больных с опухолями головного мозга статистически значимых различий в сравнении с группой контроля не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Средняя скорость мозгового кровотока (см/с) у пациентов с супратенториалъными опухолями головного мозга (М±БО)

Исследуемая артерия Сторона опухоли (п=90) Интактная сторона (п=90) Контрольная группа (п-50)

Общая сонная артерия 35,1±11,0 35,6±10,7 38,1±9,9

Внутренняя сонная артерия 38,7±11,3 37,6±12,1 40,5±10,6

Надблоковая артерия 18,7±7,9 19,0±7,9 20,1±6,1

Позвоночная артерия 21,9±7,7 22,9±8,2 21,2±6,0

Передняя мозговая артерия 48,2±12,5 47,3± 11,4 49,8±10,3

Средняя мозговая артерия 56,1±12,8 57,0±12,0 58,3±10,0

Задняя мозговая артерия 34,3±11,0 33,8±9,8 36,9±9,1

Основная артерия 40,0±11,0 41,6±9,8

Позвоночная артерия (У4) 34,2±7Д2 | 34,9±8,0 35,9±7,1

У пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации не найдено значимых различий между значениями резистивных индексов в экстракраниальных сосудах. Значение пульсативного индекса в интракраниальных артериях представлено в табл. 2. Видно, что пульсативный индекс в интракраниальных сосудах у пациентов с опухолями был достоверно выше группы контроля. Различий в значении пульсативного индекса на стороне опухоли и интактной стороне не найдено. Пульсативный индекс в средней мозговой артерии у пациентов с отеком глазного дна (0,9б±0,17; п=76, с пораженной и здоровой стороной

объединены) был значимо выше (р=0,01), чем у пациентов без отека (0,87±0,18, п=104) Повышение пульсативного индекса у пациентов с опухолями головного мозга, связано с отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления у части пациентов.

Таблица 2

Значения пулъсативого индекса в интракраниальных артериях у пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга и

контрольной группы (М--ьХД)

Исследуемые артерии Сторона опухоли (п=90) Интактная сторона (п=90) Контрольная группа (п=50)

Передняя мозговая артерия 0,89±0,20* 0,94±0,20* 0,82±0,19 ;

Средняя мозговая артерия 0,91±0,18* 0,91±0,18* 0,84±0,18

Задняя мозговая артерия 0,91±0,18* 0,92±0,17* 0,84±0,18

Основная артерия 0,88±0Д7* 0,82±0,17

Позвоночная артерия (У4) 0,90±0,21* | 0,90±0,21* 0,83±0,18

Примечание: *р<0,05 в сравнение с контролем

При оценке показателей реактивности сосудов выявлено снижение коэффициента овершута, индексов реактивности на изменение содержания углекислоты, как на пораженной, так и на интактной стороне в сравнении с контрольными значениями. Статистически значимых различий в показателях реактивности артерий на пораженной опухолью и интактной стороне не найдено (табл.3).

Таблица 3

Значение показателей реактивности артерий у пациентов с опухолями

головного мозга супратенториалъной локализации и контрольной группы

(М+БО)

Показатель реактивности Сторона опухоли (п=90) Интактная сторона (п=90) Контрольная группа (п=50)

Коэффициент овершута 1,26± 0,11* 1,26±0,12* 1,33±0,12

Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку 1,16±0,15* 1,16±0,16* 1,33±0,11

Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку 0,75±0,11* 0,74 ±0,11* 0,62±0,09

Индекс вазомоторной реактивности 0,42±0,22* 0,44 ±0,19* 0,70±0,14

Примечание: *р <0,05 в сравнении с контрольной группой

Реакция на физическую и гипокапническую нагрузку была сохранена только у 53% и 56% пациентов соответственно. Нормальная реакция артерий на гиперкапническую нагрузку регистрировалось всего у 27% пациентов.

Реакция сосудов головного мозга на изменение содержания углекислоты была разной в зависимости от гистологической природы опухоли. Пациенты с глиальными опухолями имели более низкие значения индекса вазомоторной реактивности и, особенно, коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку на стороне опухоли (1,13±0,22; п=43) в сравнении с менингиомами (1,24±0,19; п=34). Все пациенты с метастатическим поражением (п=9) имели значительное снижение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку.

Влияние расположения опухоли на показатели кровообращения отмечено только в отношении затылочной локализации. При расположении опухоли в затылочной доле выявлено увеличение скоростных показателей в позвоночной артерии и задней мозговой артерии на стороне опухоли.

При сравнении параметров кровотока с размерами опухоли статистически значимых связей не выявлено (коэф. Спирмена <0,2; р>0,05). Отсутствие влияние размера опухоли на показатели кровообращения головного мозга может быть объяснено относительно медленным развитием опухолевого процесса и возможностью включения компенсаторных механизмов.

У пациентов со смещение срединно-стволовых структур коэффициент овершута на условно интактной стороне (1,29±0,13; п=58) был достоверно выше, чем у пациентов без смещения (1,22±0,10; п=32). С увеличением смещения реактивность на стороне опухоли снижалась (коэф. Спирмена 0,30; р<0,05).

В зависимости от характера течения в раннем послеоперационном периоде прослежены изменения параметров церебрального кровообращения. Динамика изменений средней скорости кровотока у

пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода представлена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика изменений средней скорости кровотока у пациентов с

благоприятным течением раннего послеоперационного периода

(\ielLQMQl)

Исследуемая артерия До операции (п=56) 2-3 часа после операции (п=56) 10 суг (п=56)

Внутренняя сонная артерия ИС 37,2 [30,2;42,5] 22,2[23,1;35Д1 1 42,5[37,5;48,71

СО 39,5[31,1;48,2] 25,4[21,3;35,6] | 43,2[37,0;49,7]

Надблоковая артерия ИС 20,2[12,4;27,8] 8,7[6,3;12,51 1 21,3[14,4;26,6]

СО 19,3[12,3;25,7] 9,0[6,5;13,41 і 25,4Г19,6;28Д1

Общая сонная артерия ИС 34,5[22,4;39,6] 26,3 [21,8 ;31,4] 31,5Г2б,2;33,81

СО 34,1 [25,3 ;39,2] 27,5[25,0;38,3] 34,2Г27Д;37,51

Позвоночная артерия ИС 23,4[14,5;26,4] 21,8Г14,3;25,51 19,9[17,8;21,61

со 22,1[14,1;26,0] 19,5[17,3;23,0] 21,2119,0;23,81

Задняя мозговая артерия ИС 34,4[30,1;41,2] 22,Щ8,1;29,01 | 38,7Г31,5;43,81

со 35,0[29,7;44,2] 21,2[18,2;25,71 | 36,7[30,3;44,51

Позвоночная артерияР/4) ИС 35,1[29,1;41,1] 30ДГ21,5;37,41 47,3(32,1;52,1] Т

со 36Д[32,1;45,5] 32Д[22,1;38,4] 38,1 [24,3 ;40,7]

Основная артерия 41,3[33,0;48,8] 32,3127,6;37^11 50,5[45,1;57г2] Г

Передняя мозговая артерия ИС 48,7[38,3;57,2] 33,2[21,8;37,2] 1 57,3146,1;65Д1 Т

со 49,5[39,1;58,5] 33,1[24Д;35Д1 1 60,1[48,2;70Д] Т

Средняя мозговая артерия ИС 57,4[46Д;63Д1 39,2[31,1;45,21 \ 68,8[57,1;83,31 Т

со 56,ЗГ49Д;65,31 33,2[2б,2;47,1] | 67^(53,0;84Д1 Т

Примечание: ИС - интактная сторона; СО - сторона опухоли; жирным шрифтом обозначены достоверные изменения; | - повышение средней скорости кровотока в сравнении с дооперационными значениями, р<0,05; | - снижение средней скорости кровотока в сравнении с дооперационными значениями, р<0,05

Как следует из таблицы, у больных наблюдалось снижение средних значений скорости кровотока через 2-3 часа после оперативного лечения в артериях каротидного бассейна и в большинстве артерии вертебрально-базилярного бассейна. Скоростные показатели в артериях каротидного бассейна достигали исходных уже на 1-3-и сутки послеоперационного периода. На 4-7-е сутки скоростные показатели в основных артериях значимо не отличались от исходных величин. На 10-е сутки выявлялось повышение в сравнении с исходными значениями скоростных показателей в исследуемых интракраниальных артериях. Обращало на себя внимание, что скорость кровотока в экстракраниальных артериях оставалась

постоянной, за исключением внтренней сонной и надблоковой артерий через 2-3 часа после оперативного лечения.

У пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода через 2-3 часа после оперативного лечения также отмечалось снижение средней скорости кровотока в артериях каротидного и веребрально-базилярного бассейнов, которое достигало исходных значений на 1-3-е сутки послеоперационного периода. Однако на 10-е сутки послеоперационного периода увеличения средней скорости в исследуемых церебральных сосудах не происходило (табл. 5).

Таблица 5

Динамика изменений средней скорости кровотока у пациентов с неблагоприятным течением раннего послеоперационного периода

Ме[1,<2;Н<2])

Исследуемая артерия До операции (п=20) 2-3 часа после операции (п=20) 10 сут (п=17)

Внутренняя сонная артерия ИС 38,4 [31,7; 45,7] 26,2 [22,0;36г3] 1 44,6[38,8;50,5]

СО 40,6[32,0;47,1] 27,5[20,2;36,71 1 42,0[35,0;43,0]

Надблоковая артерия ИС 19,1[14,3,25,71 9,4[7,2;11,411 20,2[15,4;25,3]

СО 18,4[13,3;21,61 9,2[6,4:1131 1 23,7[18,6;27,1]

Общая сонная артерия ИС 30,6[23,3;36,71 25,8[20,7;32,7] 30,2[25,0;35,71

со 33,0[24,3;37,0] 28,5Г24,0;37,31 35,3128,7;38,31

ПозвЪночная артерия ИС 22,7[15,7;23,7] 20,9Г15,3;25,1] 19,5Г14,7;23,31

со 19,4[1б,7;23,0] 19,7[16,2;21,0] 2(Щ18,0;22,71

Задняя мозговая артерия ИС 30,6[26,5;37,2] 20,2|16,2;31,1] 1 37до3,3;42,7]

СО 33,3[29,3;39,3] 21,5[17,5;29,5]1 40,9[31,3;46,0]

Позвоночная артерия(У4) ИС 34,1 [25,7",42,3] 32,1[23,7;40,3] 35,3[30,8;39,8]

со 34,8[28,5;42,3] 30,3[24,6;39,3] 35,7Г31,3;40,11

Основная артерия 35,0[31,0;40,9] 20,7[16,0;28,3] 1 40,4Г35,0;48,1]

Передняя мозговая артерия ИС 42,6[25,4;53,9] 26,0[19,4;39,1] 1 45,7[31,3;56,5]

со 41,4[35,4;54,8] 24,2 [20,1 ;36,2] 1 44,7Г31,7;52,2]

Средняя мозговая артерия ИС 50,7[43,4;59,2] 34,4[30,0;41,81 1 53,7[43,3;61,7]

со 51,2[33,1;61,2] 323[293;40,1] 1 54,7[41,7;70,11

Примечание: ИС - интахтная сторона; СО - сторона опухоли; жирным шрифтом обозначены достоверные изменения; | - снижение средней скорости кровотока в сравнении с дооперационными значениями, р<0,05

Динамика индексов периферического сопротивления у пациентов с благоприятным течением раннего послеоперационного периода представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика изменений индексов периферического сопротивления артерий у паг(иентов с благоприятным течением раннего послеоперационного

периода (Мг[Ь<2;Н0])

Индексы сопротивления До операции (п=56) 2-3 часа после операции (п=56) 10 сут. (п=56)

Резистивный индекс Внутренняя сонная артерия ИС 0,53Г0,47;0,59] О,56Г0,52;О,65] 0,54[0,49;0,60]

СО 0,55[0,51;0,60] О,55Г0,50;0,64] 0,54[0,48;0,61]

Надблоковая Артерия ИС 0,64[0,52;0,71] 0,62[0,62;0,82] 0,62[0,49;0,71]

СО 0,62[0,59;0,68] 0,64[0,54;0,80] 0,60[0,51;0,63]

Общая сонная Артерия ИС 0,67[0,62;0,74] 0,72[0,62;0,81] 0,64[0,60;0,69]

СО 0,66[0,61;0,72] 0,70[0,63;0,83] 0,66[0,61;0,73]

Позвоночная Артерия ИС 0,53[0,45;0,65] 0,53|"0,42;0,59] 0,54[0,48;0,70]

СО 0,54[0,43;0,60] 0,52[0,46;0,63] 0,53[0,44;0,73]

Пульеагивный индекс Задняя мозговая артерия ИС 0,91["0,75;1,05] 0,88[0,80;1,10] 0,81[0,65;0,92] 1

СО 0,91[0,73;1,03] 0,89[0,79;1,04] 0,82[0,70;0,91] 1

Позвоночная артерия (У4) ИС 0,90[0,74;1,08] 0,85[0,69;0,99] 0,8110,64;0,90] [

СО 0,90[0,78;1,06] 0,84Г0,64;0,89] 0,82[0,63;0,91] |

Основная артерия 0,87[0,75;1,05] 0,99[0,89;1,12] 1 0,80[0,67;0,88] |

Передняя мозговая артерия ИС 0,93[0,78;1,07] 1,0210,90;1Д1] Т 0,83(0,69;0,92] 1

СО 0,88[Ч),73;1,06] 0,99[0,89;1,10] | 0,80[0,66;0,90] 1

Средняя мозговая артерия ИС 0,91[0,78;1,05] 1,01|0,92;1,15] Т 0,82 [0,70;0,93] 1

СО 0,90[0,77;1,07] 0,95ГО,86;1,11] 0,82[0,71;0,91] |

Примечание: ИС - интактная сторона; СО - сторона опухоли; жирным шрифтом обозначены достоверные изменения; | - повышение средней скорости кровотока в сравнении с дооперационными значениями, р<0,05, I - снижение средней скорости кровотока в сравнении с дооперационными значениями, р<0,05

Отмечалось повышение средних значений индексов периферического сопротивления через 2-3 часа после оперативного лечения, как в артериях каротидного бассейна, так и в основной артерии. Показатели периферического сопротивления в артериях каротидного бассейна достигали исходных значений уже на 1-3-и сутки послеоперационного периода, а в основной артерии - на 4-7-е сутки. К 10-м суткам послеоперационного периода индексы периферического сопротивления в интракраниальных артериях снижались в сравнении с исходными значениями.

При неблагоприятном течении раннего послеоперационного периода изменение индексов периферического сопротивления выявлялось только через 2-3 часа после оперативного лечения увеличением периферического

сопротивления в надблоковых артерий, в артериях каротидного бассейна и в основной артерии имелась лишь тенденция к повышению индексов. К 10-м суткам послеоперационного периода индексы периферического сопротивления в интракраниальных артериях значимо не отличались от исходных величин.

Параметры реактивности сосудов в динамке на 10-е сутки благоприятного течения послеоперационного периода приближались к нормальным значениям и статистически значимо отличались от предоперационных величин (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей реактивности артерий на 10-е сутки у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода (Ме[Ь<2;НО])

Показатели реактивности сосудов До операции (п=56) 10-е сутки (п=56)

Коэффициент овершута СО 1,26[1,07;1,33] 1,33(1,17;1,44] т

ИС 1,26[1,09;1,37Т 1,3411,18;1,431 Г

Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку СО 1,17Г1,02;1,311 1Д5[1,14;1,43] г

ИС 1,16Г1,01;1,321 1,25[1,15;1,46] г

Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку СО 0,75(0,65;0,891 0,66|0,59;0,79] |

ИС 0,74[0,67;0,85] 0,67[0,61;0,78] 1

Индекс вазомоторной реактивности со 0,45[0,34;0,65] 0,57(0,44;0,73] т

ИС 0,48[0,30;0,69] 0,59[0,43;0,75] г

Примечание: ИС - интактная сторона; СО - сторона опухоли; жирным шрифтом обозначены достоверные изменения; | - повышение в сравнении с дооперационными значениями, р<0,05; 1 - снижение в сравнении с дооперационными значениями, р<0,05

При неблагоприятном течении послеоперационного периода сохранялась тенденция к нормализации показателей реактивности лишь к 10-м суткам, однако статистически значимого увеличения реактивности не происходило. Средние значения показателей реактивности сосудов, как при благоприятном, так и при неблагоприятном течении послеоперационного периода на 10-е сутки были ниже значений контрольной группы (табл. 8)

Таблица 8

Динамика показателей реактивности артерий на 10-е сутки у пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода

(Ме^(2;Н<2])

Показатели реактивности сосудов До операции (п=20) 10-е сутки (п=17)

Коэффициент овершута СО 1,20[1,01;1,32] 1,25[1,05;1,33]

ИС 1,22[1,18;1,271 1,26Г1,18;1,35]

Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку СО 1,15[1,07;1,21] 1,09[0,82;1,31]

ИС 1,15[1,04;1,28] 1,19[1,11;1,31]

Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку СО 0,75[0,65;0,89] 0,83[0,65;1,02]

ИС 0,74[0,70;0,81] 0,7Щ56;0,84]

Индекс вазомоторной реактивности СО 0,45[0,34;0,65] 0,42[0,35;0,52]

ИС 0,44[0,30;0,69] 0,46[0,38;0,60]

Примечание: ИС — интактная сторона; СО — сторона опухоли;

Увеличенному периоду нахождения пациента в отделении реанимации статистически значимо соответствовала более низкая скорость кровотока в средней мозговой артерии на интактной стороне и основной артерии перед операцией. При использовании пульсативного индекса корреляционная зависимость выявлена только для основной артерии. Среди показателей реактивности корреляционные связи выявлены с коэффициентом реактивности на гипокапническую нагрузку и индексом вазомоторной реактивности (табл.9).

Низкой послеоперационной оценке состояния пациента по шкале Карновского статистически значимо соответствовала более низкая скорость кровотока в средней мозговой и основной артериях перед операцией. Со снижением оценки социальной адаптации индексы сопротивления в средней мозговой артерии повышались. Также была выявлена корреляционная связь между значением коэффициента овершута и коэффициентом реактивности на гипокапническую нагрузку, индексом вазомоторной реактивности и оценкой статуса пациента по шкале Карновского на 10-е сутки послеоперационного периода (табл.10). Пациенты, которые провели в реанимации более 4 дней, имели низкие значения индекса вазомоторной реактивности до хирургического лечения на стороне поражения.

Таблица 9

Зависимость между показателями кровообращения и длительностью

нахождения пациентов в отделении реанимации

Показатель кровообращения Сторона процесса Коэффициент Спирмена Р

Средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии СО - >0,05

ИС - 0,32 0,001

Средняя скорость кровотока в основной артерии - 0,39 0,01

Пульсативный индекс в основной артерии 0,31 0,01

Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку СО - 0,34 0,001

ИС -оло 0,02

Индекс вазомоторной реактивности со -0,31 0,02

ИС -0,30 0,02

Примечание: ИС — интактная сторона; СО — сторона опухоли;

Таблица 10

Зависимость между показателями кровообращения и статусом

по шкале Карновского на 10-е сутки послеоперационного периода

Показатель кровообращения Сторона процесса Коэффициент Спирмена Р

Средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии СО 0,35 0,02

ИС 0,47 0,001

Средняя скорость кровотока в основной артерии 0,31 0,01

Пульсативный индекс в средней мозговой артерии со -0,35 0,01

ИС -0,31 0,04

Коэффициент овершута СО 0,43 0,001

ИС 032 0,01

Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку со 035 0,03

ИС - >0,05

Индекс вазомоторной реактивности со 0,43 0,001

ИС 0,41 0,001

Примечание: ИС - интахтная сторона; СО - сторона опухали;

При анализе показателей кровообращения у пациентов с осложнениями индекс цереброваскулярной реактивности был снижен до операции во всех случаях.

Обращала на себя внимание зависимость характера течения послеоперационного периода от допплерографических показателей средней мозговой артерии не только пораженного, но и условно интактного полушария. Нарушение кровотока в интактном полушарии

существенно снижало компенсаторные возможности уже пораженного опухолью полушария мозга, что, в свою очередь, приводило к более тяжелому восстановлению после хирургического лечения опухоли.

У всех пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии были выявлены изменения мозгового кровотока. У пациентов встречался как паттерн гипоперфузии, так и гиперперфузия. Гипоперфузия (снижение кровотока менее 45 мл/100 г/мин) была выявлена у 9 пациентов (56,3%; 5 опухолей глиального ряда, 4 менингиапьные опухоли), гиперперфузия (увеличение кровотока более 60 мл/100 г/мин) - у 6 пациентов (37,5%; 4 опухолей глиального ряда, 1 менингиома, 1 метастазирование низкодифференцированного рака). У 1 пациента 28-летнего возраста без опухолевого поражения с глиозными изменениями глубоких отделов левой височной доли изменений мозгового кровотока выявлено не было. У пациентов с опухолями высокой степени злокачественности отмечены более низкие значения полушарного кровотока как на стороне опухоли (33,5 [31,0; 39,1] мл/100 г/мин, так и на противоположной стороне (37,3 [32,0; 41,3] мл/100 г/мин, в сравнении с новообразованиями низкой степени злокачественности: сторона опухоли -47,5 [40,9; 50,7] мл/100 г/мин, условно инактная сторона - 48,8 [45,1; 52,0] мл/100 г/мин.

ВЫВОДЫ

1. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации обусловливают увеличение на 7-13% пульсативного индекса в передней, средней, задней мозговой и основной артериях в связи с повышением внутричерепного давления и статистически значимо не влияют на среднюю скорость кровотока в артериях основания мозга.

2. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока: снижается резерв в'азодилятации - реактивность церебральных сосудов на гиперкапническую нагрузку уменьшена у 73% пациентов, и в меньшей степени резерв вазоконстрикции - реактивность церебральных сосудов на

гипокапническую нагрузку снижается у 44% пациентов. Нарушение реактивности на метаболический стимул больше выражены у глиальных опухолей в сравнении с менигиомами. Миогенный механизм ауторегуляции нарушен у 47% пациентов.

3. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации влияют на допплерографические показатели - пульсативный индекс и коэффициенты реактивности симметрично, вызывая изменения, как на стороне опухолевого процесса, так и на противоположной стороне.

4. В зоне опухоли при помощи однофотонной эмиссионной томографии выявляется как паттерн гипоперфузии (56,3%), так и гиперперфузия (37,5%). У пациентов с опухолями высокой степени злокачественности тотальный мозговой кровоток в полушариях снижен на 23,6-29,5% в сравнении с опухолями низкой степени злокачественности.

5. В раннем послеоперационном периоде при благоприятном течении к 10-м суткам отмечается период относительной гиперперфузии, снижение индексов периферического сопротивления до нормативных значений (на 10%), выявляется динамическое изменение коэффициентов реактивности в направлении нормальных значений. При неблагоприятном течении послеоперационного периода отсутствует повышение средних скоростей в основных церебральных артериях и снижение индексов сопротивления в интракраниальных артериях, сохраняются низкие индексы реактивности в средней мозговой артерии к 10-м суткам.

6. Наиболее информативными критериями неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода являются: снижение скоростных показателей кровотока в основной и средней мозговых артериях (ОР — 2,85), уменьшение коэффициента овершута на стороне поражения, коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку и, особенно, индекса вазомоторной реактивности (ОР - 2,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выявления механизмов нарушения мозгового кровообращения и ауторегуляции у пациентов с опухолями головного мозга

супратенториальной локализации необходимо осуществлять однофотонную эмиссионную томографию с 99мТс-гексаметилпропиленаминоксимом и допплерографическое исследование кровотока в церебральных сосудах.

2. При опухолях головного мозга супратенториальной локализации необходимо полное исследование кровотока мозга с обязательным исследованием и на непораженной стороне. По величине пульсативного индекса в основных интракраниальных артериях можно судить о внутричерепной гипертензии.

3. Следует обращать внимание на то что, низкие значение реактивности и скоростных показателей в церебральных артериях в дооперационном периоде повышают риск неблагоприятного течения послеоперационного периода.

4. Целесообразно осуществлять динамический контроль параметров кровотока и реактивности церебральных артерий, что позволяет корректировать тактику лечения.

5. Следует считать увеличение скоростных показателей в интракраниальных артериях на 10-13%, снижение пульсативного индекса в интракраниальных артериях до нормативных значений и увеличение реактивности к 10-м суткам послеоперационного периода одним из показателей благоприятного течения послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарова, Н.С. Состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных в отдаленном периоде травм и заболеваний головного мозга при физической нагрузке / Н.С. Захарова, А.Ю. Савченко, А.Ю. Сбоев // Омский научный вестник. - 2006. - № 7. - С. 29-32.

2. Сбоев, А.Ю. Методы нейровизуализации в изучении мозгового кровообращения у пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга / А.Ю. Сбоев, Ю.В. Лалов, Ю.Т. Игнатьев, A.C. Бабичев A.C. // Омский научный вестник. — 2006. — № 7. — С. 92-95.

3. Сбоев, А.Ю. Допплерографическая оценка показателей мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации / А.Ю. Сбоев, Ю.В. Лалов // Бюллетень сибирской медицины. — 2008. — № 7. — С. 136-138.

4. Сбоев, А.Ю. Допплерографическая характеристика мозгового кровообращения при опухолях головного мозга супратенториальной локализации у лиц молодого и среднего возраста / А.Ю. Сбоев, В. Т. Долгих, В. И. Ларькии // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 4.-С. 63-66.

5. Сбоев, А.Ю. Нарушение мозгового кровообращения при опухолях головного мозга супратенториальной локализации / А.Ю. Сбоев, В.Т. Долгих, В.И. Ларькин // Функциональные и клинические аспекты критических состояний: материалы научно-практической конференции. Омск, 2011. С. 161-166.

6. Сбоев, А.Ю. Мозговое кровообращение в раннем послеоперационном периоде, у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации / А.Ю. Сбоев, В.Т. Долгих, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы неврологии. 11-я Межрегиональная научно-практическая конференция с обсуждением смежных вопросов неврологии и лучевой диагностики. - Новосибирск-Томск, 2011. - С. 104-112.

7. Сбоев, А.Ю. Изменение средней скорости мозгового кровотока в раннем послеоперационном периоде у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации / А.Ю. Сбоев, В.Т. Долгих, В.И. Ларькин // Избранные проблемы клинической неврологии: сборник научных трудов республиканской научно-практической конференции. -Пермь, 2011.-С. 99-100.

8. Сбоев, А.Ю. Прогнозирование течения раннего послеоперационного периода у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации при помощи транскраниальной допплерографии / А.Ю. Сбоев, В. Т. Долгих, В. И. Ларькин // Медицина в Кузбассе. - 2012. - № 1. - С. 12-14.

На правах рукописи

СБОЕВ Антон Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.11 - нервные болезни 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2012

Подписано в печать 31.10.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08

Диагностика и лечение больных с опухолями головного мозга является актуальной проблемой нейрохирургии в связи с высокой инвалидизацией и летальностью этой категории пациентов, поражением лиц трудоспособного возраста и ростом числа заболевших [58, 92, 138]. В последние годы удалось улучшить результаты лечения данной категории больных, однако их нельзя признать удовлетворительными [56, 68]. Неврологическая картина внутричерепной опухоли имеет сложное происхождение и не может быть полностью объяснена структурными изменениями мозговой ткани в связи с нарастающим бластоматозным процессом [27]. Известно, что гемодинамика головного мозга оказывает значимое влияние на клинические проявления заболевания, систему гомеостаза, результаты лечения и исход заболевания в целом [77, 92]. Все это требует дифференцированной характеристики нарушений мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга, что имеет важное значение для нейрохирургической тактики [27].

В структуре опухолей головного мозга преобладают глиомы, более половины которых относятся к злокачественным [44]. Они характеризуются быстрым ростом, выраженным масс-эффектом и рано наступающей декомпенсацией гемо- и ликвороциркуляции. Клиническая симптоматика при глиомах головного мозга зависит как от непосредственного влияния опухоли на структуры мозга, так и от сопутствующих изменений мозговой ткани, тесно связанных с нарушением мозговой гемодинамики [8, 20, 92].

Менингиомы занимают второе место в структуре заболеваемости и летальности среди всех опухолей головного мозга [43, 185]. В последние годы отмечается увеличение заболеваемости менингиомами среди лиц молодого и среднего возраста (от 30 до 50 лет), что делает чрезвычайно важным не только своевременную диагностику и хирургическое лечение больных с этой патологией, но и предупреждение осложнений в интра- и послеоперационном периоде [88, 185]. Соотношение супратенториальных и субтенториальных опухолей в среднем возрасте составляет 2:1 и увеличивается с возрастом [25].

Среди методов косвенного исследования мозгового кровотока в прошлом была широко распространена реоэнцефалография [26]. При помощи этого метода, хотя и можно производить длительные наблюдения за изменениями мозгового кровенаполнения, но нельзя получить четкие количественные представления о регионарном кровотоке при опухолях головного мозга [67].

Классические методы измерения мозгового кровотока, в частности ангиография, в связи со сложностью проведения исследований в клинических условиях имеют ряд ограничений [50]. В последние десятилетия в практику нейрохирургии и неврологии внедрен метод транскраниальной допплерографии. В отличие от традиционных методов транскраниальная допплерография является простым в эксплуатации, неинвазивным и сравнительно дешевым методом оценки мозгового кровообращения [57]. Несмотря на это, лишь единичные работы посвящены использованию транскраниальной допплерографиии в оценке кровообращения при опухолях головного мозга.

В настоящее время все большее распространение получают так называемые функциональные методы нейровизуализации, оценивающие кровоснабжение головного мозга [41]. Одним из таких методов является однофотонная эмиссионная компьютерная томография с технецием-99ш-гексаметилпропиленаминоксимом [41]. Оценка регионарного и тотального мозгового кровотока предлагает клинически значимые решения, недоступные традиционным методам визуализации. Перфузионные карты могут быть эффективно использованы в дооперационной оценке гистологического типа опухоли (в сочетании с другими радиофармпрепаратами) для дифференцировки между жизнеспособной опухолью и радиационным некрозом, степени злокачественности в пределах единой массы опухоли, в оценке зоны отека и церебро-васкулярной реактивности, для картирования функциональных зон при планировании хирургических операций и способствовать улучшению результатов лечения больных с опухолями головного мозга [41, 44, 117]. Однако, диагностическая ценность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в оценке кровоснабжения головного мозга у пациентов с супратентариальным расположением опухолевого процесса изучена недостаточно. Все выше изложенное позволяет считать проведенное исследование актуальным и необходимым.

Цель работы - улучшить дооперационную диагностику и послеоперационное прогнозирование у больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации на основе изучения патофизиологических механизмов нарушения церебрального кровообращения.

Задачи исследования

1. С помощью ультразвуковой допплерографии изучить и дать количественную оценку изменениям мозгового кровотока у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации в до- и послеоперационном периодах.

2. С помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии оценить нарушения мозгового кровотока у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации в дооперационном периоде.

3. Оценить патогенетическую значимость операционной агрессии в нарушении мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

4. Выявить наиболее информативные критерии прогнозирования течения послеоперационного периода у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации.

Научная новизна

Впервые оценены нарушения ауторегляции церебрального кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации как по миогенному контуру - снижение реактивности на 47%, так и по метаболическому контуру - снижение на 4473% в сравнении с контрольной группой. На большом клиническом материале установлено повышение на 7-13% пульсативного индекса в передней, средней, задней мозговой и основной артериях у пациентов 20-60 лет с опухолями головного мозга супратенториальной локализации в сравнении с добровольцами без опухолевого поражения. В раннем послеоперационном периоде установлено, что при благоприятном течении к 10-м суткам определяется период относительной гиперперфузии, снижение пульсативного индекса, динамическое изменение коэффициентов реактивности в направлении нормальных значений. При неблагоприятном течении послеоперационного периода гиперперфузии и снижения пульсативного индекса не наблюдается, и сохраняются низкие индексы реактивности церебральных артерий к 10-м суткам. Доказана целесообразность исследования кровообращения в интактном полушарии у больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации. Установлено, что важными прогностическими показателями служат средняя скорость кровотока и индекс вазомоторной реактивности в средней мозговой артерии, как на стороне поражения, так в условно «здоровом» полушарии.

Практическая значимость Неинвазивные методы определения параметров кровотока в церебральных сосудах позволяют повышать качество и точность диагностики нарушений церебрального кровообращения у пациентов с супратенториальными опухолями, оценивать компенсаторные возможности мозгового кровообращения в дооперационном и послеоперационном периодах, изменять проводимое лечение на основе получаемых данных, судить о наличии внутричерепной гипертензии, прогнозировать течение послеоперационного периода и включать комплекс ультразвукового и радиологического методов в программу обследования пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы нейрохирургического и реанимационного отделений Омской областной клинической больницы. Результаты исследования внедрены также в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедр неврологии и нейрохирургии, патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии, кафедр патофизиологии Челябинской государственной медицинской академии, Кемеровской государственной медицинской академии и Красноярского государственного университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Изданы методические рекомендации «Опухоли головного мозга супратенториальной локализации: методы диагностики нарушения мозгового кровообращения» (утверждены Минздравом Омской области, Омск, 2011).

Положения, выносимые на защиту

1. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации в 44% и более способствуют снижению реактивности мозговых артерий, в большей мере влияя на метаболический контур ауторегуляции, на фоне неизмененных линейных скоростных параметров мозгового кровотока.

2. Критериями благоприятного течения у пациентов к 10-м суткам послеоперационного периода являются: период относительной гиперперфузии, снижение индексов периферического сопротивления до нормативных значений, изменение коэффициентов реактивности в направлении нормальных значений, неблагоприятного - отсутствие повышения средней скорости кровотока и снижения пульсативного индекса в интракраниальных артериях, сохранение низких индексов реактивности в средней мозговой артерии.

3. Средние скорости кровотока в основной и средней мозговых артериях и показатели реактивности являются надежными параметрами прогнозирования течения послеоперационного периода у пациентов, оперированных в связи с опухолью головного мозга супратенториальной локализации.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Омского областного общества неврологов и нейрохирургов (Омск, 2008), областной ежегодной конференции неврологов и нейрохирургов (Омск, 2009), I Съезде врачей общей практики/семейных врачей Сибирского Федерального округа (Омск, 2011), научно-практической конференции «Функциональные и клинические аспекты критических состояний (Омск, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, содержит 2 рисунка и 30 таблиц. Библиография включает 217 источников, в том числе 106 отечественных и 111 - иностранных.

100 выводы

1. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации обусловливают увеличение на 7-13% пульсативного индекса в передней, средней, задней мозговой и основной артериях в связи с повышением внутричерепного давления и статистически значимо не влияют на среднюю скорость кровотока в артериях основания мозга.

2. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока: снижается резерв вазодилятации -реактивность церебральных сосудов на гиперкапническую нагрузку уменьшена у 73% пациентов, и в меньшей степени резерв вазоконстрикции - реактивность церебральных сосудов на гипокапническую нагрузку снижается у 44% пациентов. Нарушение реактивности на метаболический стимул больше выражены у глиальных опухолей в сравнении с менигиомами. Миогенный механизм ауторегуляции нарушен у 47% пациентов.

3. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации влияют на допплерографические показатели - пульсативный индекс и коэффициенты реактивности симметрично, вызывая изменения, как на стороне опухолевого процесса, так и на противоположной стороне.

4. В зоне опухоли при помощи однофотонной эмиссионной томографии выявляется как паттерн гипоперфузии (56,3%), так и гиперперфузия (37,5%). У пациентов с опухолями высокой степени злокачественности тотальный мозговой кровоток в полушариях снижен на 23,6-29,5%) в сравнении с опухолями низкой степени злокачественности.

5. В раннем послеоперационном периоде при благоприятном течении к 10-м суткам отмечается период относительной гиперперфузии, снижение индексов периферического сопротивления до нормативных значений (на 10%), выявляется динамическое изменение коэффициентов реактивности в направлении нормальных значений. При неблагоприятном течении послеоперационного периода отсутствует повышение средних скоростей в основных церебральных артериях и снижение индексов сопротивления в интракраниальных артериях, сохраняются низкие индексы реактивности в средней мозговой артерии к 10-м суткам.

6. Наиболее информативными критериями неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода являются: снижение скоростных показателей кровотока в основной и средней мозговых артериях (ОР - 2,85), уменьшение коэффициента овершута на стороне поражения, коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку и, особенно, индекса вазомоторной реактивности (ОР - 2,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления механизмов нарушения мозгового кровообращения и ауторегуляции у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации необходимо осуществлять однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с 99мТс-гексаметилпропиленаминоксимом и допплерографическое исследование кровотока в церебральных сосудах.

2. При опухолях головного мозга супратенториальной локализации необходимо полное исследование кровотока мозга с обязательным исследованием и на непораженной стороне. По величине пульсативного индекса в основных интракраниальных артериях можно судить о внутричерепной гипертензии.

3. Следует обращать внимание на то, что низкие значение реактивности и скоростных показателей в церебральных артериях в дооперационном периоде повышают риск неблагоприятного течения послеоперационного периода.

4. Целесообразно осуществлять динамический контроль параметров кровотока и реактивности церебральных артерий, что позволяет корректировать тактику лечения.

5. Следует считать увеличение скоростных показателей в интракраниальных артериях на 10-13%, снижение пульсативного индекса в интракраниальных артериях до нормативных значений и увеличение реактивности к 10-м суткам послеоперационного периода одним из показателей благоприятного течения послеоперационного периода.