Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности моторики толстой кишки при хроническом колостазе

РГО ол

2 ;;

на правах рукописи

Назаров Виктор Александрович ОСОБЕННОСТИ МОТОРИКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ К0Л0СТАЗЕ.

14.00.16 - патологическая физиология.

авторефег

диссертации на соискание учь. ■ степени кандидата медицинских нь„к.

МОСКВА 199? г.

Работа выполнена в Государственном научном центре колопрок-

тологии МЗ РФ.

Научный руководитель: член-корреспондент.РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Воробьев

Официальные оппоненты:

А, И. Воложин, доктор медицинских наук, профессор, а К Лебедев, доктор медицинских наук, профессор.

. Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтеро логии.

Защита состоится ". . 199? г. в "М" часов

ца заседании диссертационного совета Д 053. 22.01 в Российском университете дружбы народов

Адрес: 117198, г. Шсква, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно познакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов 117198, г.Москва, ул.'Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан " .'-¿А^.Чч____ 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Г. А. Дроздова-

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ: Лечение хронических кологенных запоров является одной из ведущих проблем современной колопроктологии, несмотря на достаточную длительность изучения этой группы заболеваний (A.Lane,1909) и значительное количество публикаций в современной отечественной и зарубежной литературе (Г. И. Воробьев, 1982, Е JL Головачев» 1979, С. Е. Радолицкий,1989, Н. Я Царев. 1979, S. Anuras et al. .1984. G. V. Gee 1 hoed, 1985, J. В. Hanks et al. ,1981, H. С. Kujp9rs,1990, J. E.Lannard-Jones, 1985, J. Poisson et al. .1983, M. D.Schuff1er,1981).

Количество больных хроническим колостазом в индустриально развитых странах достаточно велико (Ю. М. Милитарев,1986). Особенно выделяется группа больных кологенными запорами, обусловленных дистрофическими изменениями межмышечного нервного сплетения приобретенного характера, при которых вопросы оптимального лечения до конца не разработаны, консервативная терапия, не дает положительных результатов у 25% больных ( А. П. Жученко с соавт. ,1986).

В ряде работ (С.С.Навру8ов,1988, B.C.Сахаутдинов с соавт., 198S) высказывается мнение, что для успеха лечения приобретенного колостаза необходима объективная оценка тяжести нарушения моторной функции толстой кишки. Однако эта проблема еще далека от своего решения, поскольку отсутствуют единые подходы к выбору методики обследования и критериев оценки степени имеющихся нарушений моторной функции. Получение количественной характеристики физиологической кормы моторики толстой кишки у человека является сложной и до конца нерешенной проблемой, что обусловлено целым рядом причин: а/ особенностями функционального состояния гладко-мышечных слоев стенки кишки; б/ сложностью регуляции моторики, включающей влияние нервно-рефлекторных и гуморальных факторов;-в/ необходимостью изучения изменений моторики толстой кишки под влиянием различных физиологических стимуляторов.

Недостаточная разработка количественной характеристики фи-^ Биологической нормы моторики толстой кишки не позволяет давать* обьективную оценку степени нарушения моторики у больных хроническими запорами кологенной природы. Помимо этого, необходимо отметить сложный характер получаемы* при исследованиях кривых, анализ которых без применения вычислительной техники и соответствующего программного обеспечения весьма затруднен (J.Rogers ot al. , 1989.W. Е. Whitehead et al. .1990).

В связи с вышеизложенным, мы в настоящем исследовании предприняли попытку решения перечисленных и актуальных для клинической практики проблем.

СВЯЗЬ ТЕШ С ПЛАНОМ ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ. Диссертационное исследование проведено в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Тематика исследования открытая.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать новые подходы к оценке степени нарушения моторной функции толстой кишки больных хроническим приобретенным колостазом на основе физиологических методов изучения моторики, применяемых в клинических условиях. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. разработать методику исследования моторной функции толстой кишки с использованием физиологических стимуляторов ее и компьютерного анализа полученных результатов;

2. изучить особенности фоновой и стимулированной моторики толстой кишки у здоровых людей;

3. провести аналогичное изучение особенностей моторики толстой кишки у больных хроническим врожденным и приобретенным колостазом;

4. найти достоверные критерии оценки степени нарушения моторики толстой кишки у больных хроническим колостазом;

5. оценить диагностические возможности стимуляционной многоканальной баллонографии для выбора методов лечения больных хроническим колостазом приобретенного характера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. " Разработана методика многоканальной стимуляционной баллонографии. позволяющая изучать особенности изменений моторики сигмовидной и прямой кишки под влиянием различных физиологических стимуляторов. Получена количественная характеристика фоновой и стимулированной моторики дистальных отделов толстой кишки у здоровых людей, что позволило конкретизировать понятие о физиологической норме. Изучены особенности фоновой и стимулированной моторики дистальных отделов толстой кишки у больных хроническим колостазом, что позволило разработать способ оценки тяжести нарушения моторной функции толстой кишки при хронических^ кологенных запорах.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Разработанная методика позволяет оценивать степень нарушения моторики толстой кишки при хронических запора ., обусловленных повреждением внутристеночных нервных сплетений приобретенного характера.' Объективная оценка степени нарушений моторики* позволяет осуществлять индивидуальный выбор методов лечения хронического кодостаза,■ улучшить результаты лечения; ' в результате этого можно ожидать улучшения показателей работы проктологических отделений, занимающихся лечением данной категории больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертации используются в практической работе ГШ! колопроктологии МЗ РФ,находят применение в Красногорском военном госпитале. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные полотения•работы доложены на научной конференции отделения колопроктологии и лаборатории кяинической патофизиологии ГНЦ колопроктологии 27 октября 1995 года, освещались в сообщениях на научных конференциях в Уфе (1987), Ереване (1989), Краснодаре (1990), Санкт-Петербурге (1995). ПУБЛИКАЦИИ. Содержание диссертации отражено в 10 опубликованных научных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из 219 страниц машинописного текста, содержит 32 таблицы и 13 рисунков. Работа состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов. Список литературы включает 533 названий работ отечественных и зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

Работа основана на анализе результатов чзучения моторной функции толстой кишки у 212 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в 1986-1992 годах. 95 человек имели регулярный самостоятельный ежедневный стул, в данной группе было 42 мужчины и 53 женщины, в возрасте от 15 до 49 лет (средний возраст 28,5 лег).

У 117 человек имелись клинические проявления хронического колостаза, подтвержденные результатами изучения пассажа бариевой взвеси в пищеварительном тракте. Мужчин было 51, женшин-бб, возраст от 15 до 59 лет (средний возраст 31,4 года). У 35 пациентов выявлена болезнь Гиршпрунга, у 82 - хронический колостаз приобретенного характера. При болезни Гиршпрунга аганглионарный вариант заболевания удавлен у 24 человек (ректосигмоидная форма - у 11, ректальная форма - у 13), гипоганглионарный вариант - у 11 человек (ректосигмоидная форма - у 4, ректальная форма - у 7). У 48 больных приобретенным колостазом при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях . обнаружены признаку долихоколон, у-34 больных признаков долихоколон не выявлено. В зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания при отсутствии долихоколон стадия компенсации была у 2, стадия субкомпенсации - у 10, стадия декомпенсации - у 22 пациентов. Среди больных долихоколон стадия компенсации выявлена у 11, субкомпенсации - у 13, декомпенсации - у 24 человек.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении исследования мы изучали фоновую и стимулированную моторику толстой кишки.

Изучение фоновой моторики всех отделов толстой кишки проведено методом проксимальной селективной Саллонографии. Датчиком служил тонкий поливиниловый катетер (внешний диаметр 2,5 мм) длиной 2 метра с закрепленным на конце латексным баллончиком объемом 2 мл. Величина калибровочного сигнала составляла 1см - 25 мм водного столба. В качестве регистрирующего устройства использован., прибор ИМФ-б (завод им. Сухого, г. Москва) с последующей записью на бумажной ленте самописца Н-338-6 (п/о ЗИП, г. Краснодар) при скорости движения ленты 0,5 мм/сек. Введение такого зонда в просвет кишки на максимально возможную.глубину осуществлялось с помощью колоноскопа. Исследование моторики начинали через 1 час послг колоноскопии и обычного завтрака при отсутствии дискомфорта в брюшной полости. В ходе записи через каждые 20 минут осуществляли поэтапное подтягивание зонда на 20 см в дистальном направлении до полного извлечения его из кишки наружу. Ретроспективно определяли глубину введения зонда и соответственно относили отдельные фрагменты записи к различным отделам толстой кишки, согласно данным П, А. Романова (1979, 1980).

Иэу лние фоновой и стимулированной моторики сигмовидной и прямой кишки' проведено методом стимуляционной многоканальной Саллонографии. В качестве датчика использовали многоканальный баллонографический зонд типа ПЭГ-5 (завод МЗТ, г. Каменец-Подольский), имеющий 5 латексных баллончиков объемом 2 мл каждый, расстояние между соседними баллончиками 5 см. Приборное обеспечение исследования и калибровка датчиков были аналогичными. Введение зонда в просвет кишки осуществлялось через тубус ректоскопа РВ-3 под контролем .зрения на необходимую для исследования глубину, максимально на 35 см, избегая раздувания кишки воздухом во.время введения ректоскопа Запись начинали через 20 минут после введения зонда в кишку для предотвращения влияния ректоскопии на моторику 'кишки.

Условия проведения записи были стандартными: лежа 'на левом, боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями в тихом помещении в утренние часы. Длительность фоновой записи составляла в среднем 45 минут, после чего применяли дозированную механическую и фармакологическую стимуляцию. Общая продолжительность.исследования составляла 2,5 часа, что относительно легко переносится пациентами.

Было изучено влияние на моторику дозированного механического и фармакологического стимуляторов моторики. При механической стимуляции имитировали поступление в просвет кишки разных по обьему порций кишечного содержимого, раздувая находящийся на ко-

нце зонда баллончик 50 и 100 мл воздуха с различным временем экспозиции (разовое - в течение 10 секунд, постоянное - в течение 10 минут). По окончании продолжительного раздувания баллончика изучали влияние прекращения воздействия в течение 10 минут. Схема стимуляции была следующей: 50 мл разовое - 50 мл постоянно -прекращение воздействия стимула - 100 ил разовое •• 100 мл постоянно - прекращение воздействия стимула. Влияние фармакологического стимулятора изучали в течение 60 минут после внутримышечного введения 1 мл 0.05Х р-ра прозерина.

Исследование функционального состояния внутреннего анального сфинктера проводили методом электроманометрии. В качестве физиологической нормы использованы следующие величины: порог рефлекса 15-24 мл, амплитуда 20-24 мм рт. ст. , продолжительность рефлекторного ответа 15-20 секунд. Ослаблением рефлекторного ответа считали амплитуду от 6 до 20 мм рт. ст., продолжительность от 5 до 15 секунд. При меньших величинах амплитуды и продолжительности рефлекс считали отсутствующим. Изучение реакции' сфинктера на прохождение перистальтических волн в стенке прямой кишки осуществляли в ходе многоканального баллонографического исследования моторики, при этом последний баллончик 8онда размещали В' зоне анатомической проекции внутреннего сфинктера на глубине 3 см. Оценивали наличие релаксации сфинктера и ее амплитуду в мм водн. ст. Идя вызывания стимулированной перистальтической волны использовали раздувание закрепленного на конце зонда раздражающего баллончика 50-ю мл воздуха в течение 10 секунд. Определяли наличие релаксации внутреннего сфинктера, ее амплитуду и продолжительность.

Анализ полученных результатов проводили с помощью вычислительной техники на основе созданных для этого оригинальных программ машинного анализа Для оценки мотпоики применяли следующие критерии: % активности, индекс активности (И. А.), средняя амплитуда, средняя продолжительность волн, спектр распределения волн по амплитуде и продолжительности. Классификация волн по амплиту-" де выглядела следующим йбразом: 1/ от 0 до 5 мм; 2/ от 5 до 20 мм; 3/ выие 20 мм водного столба. Классификация волн по продолжительности была следующей: 1'/ менее 5 секунд; 2/ от 5 до 10 секунд; 3/ от 10 до 20 секунд; 4/ более 20 секунд. Для исключения субъективных ошибок при введении данных в компьютер вся работа была выполнена одним оператором.

Фоновую моторику сигмовидной кишки оценивали по данным записи на 25 и 20 см от наружного края анального канала, фоновую моторику прямой кишки на 15,10 и 5 см. У.же при визуальной оценке

полученных кривых выявлено различие в частоте появления перистальтических волн: а/ немногочисленные перистальтические волны на фоне сегментарных волн; б/ регулярные перистальтические волны на фоне сегментарных волн; в/ преобладание перистальтических волн над редкими сегментарными сокращениями.

После машинной обработки описанные варианты активности характеризовались следующим образом:

а/ индекс активности меньше 10,0, в количественном отношении преобладают низкоамплитудные сокращения различной продолжительности ;

б/ индекс активности в пределах от 10,0 до 25,0; преобладают водны средг эй аплитуды различной продолжительности; в/ индекс активности выше 25,0; преобладают волны высокой амплитуды большой продолжительности.

Выделенные типы активности обозначены как гипокинетический, нормокинетический и гиперкинетический типы. Гипокинетический тип фоновой моторики разделен на три подтипа: гипокинез 1-ой степени (И. А. > 10,0), гипокинез 2-ой степени (5,0 <И. А.<10,0), гипокинез 3-ей степени (И. А. <5,0).

При анализе изменений стимулированной моторики сигмовидной и-прямой кишки в обеих группах учитывались особенности изменения индекса активности, средней амплитуды и средней продолжительности волн, условно приравнивая фоновые значения перечисленных критериев оценки к 1,00.

При анализе результатов у больных колостазом мы группировали пациентов с болезнью Гиршпрунга согласно Форме и варианту заболевания, пациентов с ХГС и долихоколон - по степени тяжести заболевания на основе принятой в ГНЦ колопроктологии классификации: компенсация, субкомпеноация, декомпенсация.

Статистический анализ полученных результатов проводился путем определения среднего арифметического и средней квадратичной ошибки (М+ш). Достоверность различий проверялась с помощью критерия Стьюденга и показателя X(кси-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Фонов^ л моторика проксимальных отделов толстой кишки.

Изучение фоновой моторики проксимальных отделов толстой кишки методом проксимальной селективной баллонографии выполнено у 13 здоровых людей (м-7, ж-б, возраст от 19 до 35 лет) и у 12 больных хроническим колостазом (м-б, ж-6, возраст от 16 до 56 дет). Провести зонд в слепую кишку удалось у 7 человек из каждой группы.

В группе здоровых выявляются различия моторики правых и левых отделов. Для правых отделов характерно преобладание низкоамплитудных сокращений небольшой продолжительности ( сегментарные волны), все 7 случаев гипокинеза относятся к данной группе. Для левых отделов типичен иной тип моторики,' при котором 1а-фоне сегментарных волн периодически появляются сокращения средней и высокой амплитуды продолжительностью не менее 10 секунд (перистальтические волны), что характерно для нормокинетического типа. При машинном анализе результатов получена количественная характеристика фоновой моторики различных отделов толстой кишки по вышеуказанным критериям оценки. У здоровых лиц четко прослеживается усиление моторики в дистальном направлении, причем максимальная степень активности имеется в сигмовидной кишке за счет индекса активности (р<0,01), средней амплитуды (р<0,01) и частоты возникновения волн высокой амплитуды (р<0,05) и нродолжигельнос-тью более 20 секунд (р<0,01). Прослеживается достоверное снижение внутрипросветного давления в дистальном направлении: слепая кишка 79,4+7,5 мм водного ст. , сигмовидная кишка 37,7+5,4 мм водного ст. (р<0,01). В прямой кишке отмечается некоторое ослабление моторики за счет статистически достоверного уменьшения частоты появления высокоамплитудных волн (р<0,05). У здоровых людей во всех отделах кишкн прослеживается симметричность изменения величин И. А., средней амплитуды и средней подолжительности волн.

В группе больных хроническим левосторонним колостазом также прослеживается усиление моторики в дистальном направлении, выявляются 'достоверные различия моторной активности правых и левых отделов толстой кишки по индексу активности (р<0,05), частоте появления средне- и высокоамплитудных волн (р<0,05) и величине внутрипросветного давления (Р<0,01). Фоновая моторика правых отделов' близка к нормокинетическому типу (7 человек). В левых отделах толстой кишки у больных колостазом нарушена симметричность изменений величин И. А., средней амплитуды и средней продолжительности волн.

При сопоставлении между собой особенностей фоновой моторики у здоровых и у больных колостазом выявлено достоверное повышение И. А. в правых отделах у больных (р<0,01), повышение средней амплитуды (р<0,001) и средней продолжительности волн (р<0,01), что является отражением компенсаторного усиления моторики правых отделов, в левых отделах различия между здоровыми и больными недостоверны. Енутрипросветное давление не имеет достоверных различий в правых отделах, в левых отделах различие уелду здоровыми и больными статистически достоверно (р<0,05). Обращает на себя

внимание достоверное увеличение градиента давления меаду сигмовидной и прямой кишкой в группе больных (25,8 мм водн. ст.) по сравнению со здоровыми людьми (5.1 мм водн. ст.) (р<0.01).

По результатам проведенного исследования можно утверждать, что метод проксимальной селективной баллонографии позволяет выявлять нарушения фоновой моторики толстой кишки при хроническом левостороннем колоотазе, что достоверными для оценки нарушений моторики критериями являются И. А. , средняя амплитуда и средняя продолжительность волн, изменения величины внутрипросветного давления. Степень изменения % активности незначительна и в большинстве случаев статистически недостоверна (р>0,05).

Фоновая моторика сигмовидной и прямой кишки,

Исследование проведено у 205 человек, распределение по типу активности выглядит следующим обравом: гиперкинетический тип у 10 человек, нормокинетическяй тип - у 77, гипокинез 1-ой степени - у 32, гипокинез 2-ой степени - у 57, гипокинез 3-ей степени - у 29.

Фоновая моторика сигмовидной и прямой кишки была изучена у 95 здоровых лиц. Гиперкинез выявлен у 57., нормокинез - у 62%, и гипокинез - у 32% обследованных.

Поскольку нормокинез является преобладающим в количественном отношении, то есть все основания считать его Физиологической нормой моторики дистальных отделов толстой кишки, другие два типа - верхней и нижней границами физиологической нормы.

Полученная количественная характеристика фоновой моторики позволяет более четко определять Физиологическую норму моторики. Выявлен.ступенчатый характер изменения величин используемых нами критериев оценки моторики, различия по И. А., средней амплитуде и продолжительности статистически достоверны (р<0,05).

В группе больных колостазом отмечено преобладание гипокинетического типа фоновой моторики (75,0?.), нормокинез отмечен у 19,7 % больных, гиперкинез - у 4,37.. По мере ослабления фоновой моторики возрастает количество больных болезнью Гиршпрунга: при-фоновом нормокинезе их было 17%, а при гипокинезе 3-ей степени -507.. При гипокинезе 1-ой и 2-ой степени преобладают в количественном отно^энии больные приобретенным колостазом с наличием до-лихоколон (4«) и без признаков долихоколон, (32%).

Полученные данные свидетельствуют о достоверном ослаблении фоновой моторики сигмовидной и прямой кишки . при хроническом левостороннем колостазе, причем при болезни Гиршпрунга нарушения моторики выражены сильнее всего. Однако при статистическом анализе по критерию X (кси-квадрат) не выявлено достоверной зависи-

мости тяжести нарушений моторики от клинической формы (ректосиг-моидная или ректальная) и тяжести изменений межмышечного нервного сплетения (гипоганглиоз, аганглиоз) (р>0,05). При отсутствии цолихоколон степень ослабления моторики одинакова в сигмовидной л в прямой кишке (р>0,05), при наличии долихоколон степень нарушения моторики прямой кишки выражена сильнее, чем в сигмовидной. ж> статистически достоверно (р<0,05).

По нашему мнению, проводить дифференциальный диагноз между юречисленными заболеваниями по результатам изучения фоновой моторики не представляется возможным, реально лишь определение тя~ нести нарушения фоновой активности.

Функциональное состояние внутреннего сфинктера.

Изучение особенностей ректо-анального рефлекса внутреннего шального сфинктера проведено у 208 человек.

§ группе здоровых людей нарушений ректо-анального рефлекса

II! ьи,111 ли НО.

Реакция внутреннего сфинктера на прохождение перистальтической волны изучена у 10 здоровых людей. Во всех случаях прохо-едения перистальтической волны отмечено снижение тонуса внутрон-1его сфинктера на 7-12 мм водного столба с последующим быстрым зосстановлением до исходного уровня, степень релаксации сфинктера намного ниже, чем при возникновении ректо-анального рефлекса. Важно отметить возникновение релаксации сфинктера и при гипоки-ютиче.ском типе фоновой моторики.

В группе больных колостаэом (N-113) усиление ректо:анально-•о рефлекса выявлено у. 16 человек, сохранность ответа - у 37. •слабление ответа - у 31, отсутствие - у 29.

Из них при болезни Гиршпрунга установлено отсутствие данно-о рефлекса У 22 из 24 больных с аганглионарным вариантом забо-евания и ослабление рефлекса у 2 человек. При гипоганглиоиарном арианте заболевания рефлекс отсутствовал у 1 больного, был ос-аблен у 5 и признан сохранным у 5 больных. Полученные результа-ы статистически достоверны (р<0,г)5). В связи с этим необходимо, о нашему мнению, внести коррективы в представление о патогномо-ичности отсутствия ректо-анального рефлекса при гипоганглионар-ом варианте болезни Гиршпрунга. Поскольку при аганглиозе и при ипоганглиозе нет выраженных различий в клинических проявлениях давности заболевания, то степень сохранности рефлекса зависит г тяжести морфологических изменений межмышечного нервного спле-эния.

Нарушения ректо-анального рефлекса имели место у больных с эиобретенными формами хронического левостороннего колостаза.

При ХГС степень ослабления рефлекса четко зависит от тяжести клииических проявлений заболевания (компенсированная, субкомпен-счроианная и декомпенсированная стадии). При долихоколон нарушения рефлекса возникают уже в компенсированной стадии заболева-ниг при всех стадиях болезни отмечено отсутствие рефлекторного ответа внутреннего сфинктера или его ослабление. По мере утяжеления клинических проявлений заболевания частота ослабления рефлекса нарастает. Создается впечатление, что по степени нарушения рефлекса долихоколон занимает промежуточное положение между ХГС и болезнью Гиршпрунга.

Поскольку ректо-анальный рефлекс внутреннего сфинктера является внутристеночным рефлексом, то выявление нарушений рефлекса при приобретенном колостаэе позволяет предполагать повреждение внутристеночных нервных сплетений у данной группы больных.

У больных хроническим колостазом (N-15) реакция внутренней сфинктера на прохождение перистальтической волны бы..а ослаблен; у 9 человек и отсутствовала у 6 человек. .При нормокинезе и гипо-кинезе 1-ой степени при ослаблении ректо-анального рефлекса имелось ослабление реакции на прохождение перистальтической волны, При более глубоком ослаблении фоновой моторики эта вависимост) исчезала. Достоверной связи степени нарушения реакции на прохож дение перистальтической волны с нозологическими формами приобре тенного колостаза не установлено. В то же время при гипокинезе ; больных колостазом данная реакция отсутствовала во всех наблюде нилх. В этом мы видим принципиальное различие между гипокинезо у здоровых людей и у больных колостазом и считаем, что изучени данной реакции может помочь в проведении дифференциального диаг поза.

Механическая стимуляция моторики толстой кишки.

Рефлекторная стимуляция проводилась со стороны просвета ки шки у 205 обследованных. Тем самым имитировали поступление в ки шку порций содержимого, что является пусковым моментом для пери стальтического рефлекса. Выявлено несколько типов ответной реак

ЦИИ:

* выраженность ответа пропорциональна степени воздействия, п окончании воздействия моторика ослабевает - норма.

* выраженность ответа более-менее пропорциональна степени воа действия, однако после прекращения действия механического cthmj ла возникает дальнейшее усиление моторной активности - нарушен* 1 типа;

* при небольшой интенсивности стимула реакция выражена слабс усиление активности возникает лишь при стимуле значительной ве

личины - нарушение 2 типа;

* при стимуле небольшой интенсивности реакция на стимул адекватная, но при дальнейшем усилении раздражения наступает ослабление моторики - нарушение 3 типа; •

а при механической стимуляции моторики любой интенсивности наступает ослабление моторной активности по сравнению с фоновой -нарушение 4 типа

У здоровых людей характерным является усиление моторной активности кишки пропорционально степени воздействия, что было отмечено у 83 из 89 человек, прослеживалось на всех уровнях записи и принято нами за норму. Ослабление моторики у б человек отмечено при фоновом гиперкинезе и нормокииезе, что позволяет считать возможным усиления моторики лишь до определенного уровня активности, по достижении которого начинают преобладать тормозящие влияния на моторику со стороны барорецепторов кишечной стенки. Разница в характере изменений моторики в зависимости от исходного типа активности достоверна (р<0.01). Преобладание ответной реакции в виде усиления моторной активности позволяет говорить о достаточно больших функциональных резервах двигательной активности здоровой кишки. При количественной оценке изменений моторики мы изучали динамику изменения индекса активности, средней амплитуды и средней продолжительности волн.

Для функционально сохранной толстой кишки изменения средней амплитуды и средней продолжительности аналогичны изменениям И. А. Наибольшая изменчивость характерна для индекса активности, наименьшая - для средней продолжительности, средняя амплитуда занимает промежуточное место.

В группе больных хроническим колостазом отмечено нарушение реакции на механическую стимуляцию по сравнению со здоровыми людьми.

При аганглионарном варианте болезни Гиршпрунга (N-23) з зоне сужения 2-ой тип нарушения выявлен у 3, 3-ий тип - у 7, 4-ый тип - у 13 человек; при гипогангчионарном варианте (N-11) 2-ой тип - у 7, 3-ий тип - у 1, 4-ый тип - у 3 человек. Данное различие статистически достоверно (р<0,02).

При анализе зависимости реакции на механическую стимуляцию от формы заболевания (ректосигмоидная и ректальная) статистически достоверных различий между ними не выявлено.

Приведенные данные свидетельствуют, что при болезни Гиршпрунга прослеживается четкая зависимость особенностей рефлекторного ответа на механическую, стимуляцию от тяжести морфологических изменений межмышечного нервного сплетения стенки кишки.

При болезни Гиршпрунга наиболее тяжелые изменения моторики имеются в зоне сужения; в расширенных отделах кишки нарушения моторики менее выражены с наличием индивидуальных особенностей.

У больных колостазом приобретенного характера изменения стимулированной моторики аналогичны, наблюдаемым при болезни Гиршпрунга. 'Здесь отмечены нарушения реакции на механическую стимуляцию 2-го и 3-го типов, причем степень нарушения рефлекторных ответов возрастает по мере утяжеления клинической картины заболевания (р<0,05).

При отсутствии явлений долихоколон достоверные различия тяжести нарушений моторики между сигмовидной и прямой кишкой отсутствуют (р>0,10).

При долихоколон тяжесть нарушений в прямой кишке всегда выше, чем в сигмовидной, различие достоверно (р<0,05).

Поскольку типы нарушения реакции на механическую стимуляцию одинаковы у всех обследованных больных колостазом, то ложно предполагать наличие дистрофических изменений межмышечного нервного сплетения при ХТС и долихоколон. Это подтвердилось при гистологическом исследовании участков кишки, удаленных при хирургическом лечении больных колостазом приобретенного характера.

Мы считаем, что использование дозированной механической стимуляции позволяет определять степень дистрофических изменений межмышечного нервного сплетения во время физиологического исследования без применения биопсии по Свенсону.

Дармакологическа« стимуляция моторики сигмовидной и прямой

кишки.

Данное исследование проведено у 108 человек. Выявлены следующие типы изменения моторики сигмовидной и прямой кишки;

* усиление моторики возникает в среднем через 20-30 минут и продолжается не менее 20-25 минут - норш.

* усиление моторики возникает быстро, достигает максимума на 10-20 минутах, но затем быстро угасает - нарушение 1 типа;

* усиление моторики наступает с некоторым запозданием на 2030 минутах и быстро угасрет - нарушение 2 типа;

* усиление моторики возникает со значительным запозданием, достигает максимума на 30-40 минутах, выражено слабо - иарушние 3 типа.

У здоровых людей усиление моторики после введения прозерина отмечено у всех 34 человек, независимо от фоновой активности. При количественной оценке изменений моторики максимальное усиление активности отмечено на £0-30 минутах в сигмовидной кишке и на 30-40 минутах в прямой кишке. Вместе с тем степень усиления

активности при фармакологической стимуляции меньше, чем при механической стимуляции как в сигмовидной кишке, так и в прямой кишке (р<0,05). Эти результаты позволяют предполагать влияние дополнительных, нехолинэргических стимулирующих факторов при механической стимуляции моторики.

У больных (N-74) с хроническими запорами нарушение 1-го типа выявлено у 10, нарушение 2-го типа -. у 27; нарушение 3-го типа - у 37 человек.

При болезни Гиршлрунга наибольшие отклонения от нормы выявлены в зоне сужения, при количественном анализе изменений установлено, что степень усиления моторики выше, чем при механической стимуляции, что позволяет предполагать отсутствие влияния нехолинэргических стимулирующих факторов. Для гипоганглионарного варианта заболевания характерно доминирование нарушений 1-го типа, при аганглиозе доминируют нарушения 3-го типа. Эти особенности можно связать с тяжестью дистрофических изменений нервных клеток и их способностью вырабатывать АЦХ. Выявленные различия статистически достоверны (р<0,01).

При сопоставлении между собой ректосигмоидной и ректальной форм болезни Гиршлрунга достоверных различий в реакции на введение прозерина не было обнаружено (р>0,30).

При ХГС усиление моторики при введении прозерина выражено слабее, чем при механической стимуляции, преобладает нарушение 2-го типа (11 из 17 наблюдений), степень изменения активности одинакова в сигмовидной и в прямой кишке. Связи нарушений ответа на фармакологическую стимуляцию с тяжестью клинических проявлений заболевания не выявлено (р>0,10).

При долихоколон реакция на стимуляцию запаздывает по времени и выражена слабо, преобладают нарушения 2-го и 3-го типа (28 из 31 наблюдения), наибольшие нарушения выявлены в прямей кишке, з сигмовидной степень нарушения слабее. При долихоколон прослеживается четкая зависимость степени нарушения реакции на стимуляцию от тяжести клинических проявлений заболевания (р<0,01) Азиление моторики при фармакологической стимуляции выше, чем при механической. В этом состоит отличие долихоколон от ХГС и сходство с болезнью Гиршлрунга

Следовательно, применение фармакологической стимуляции моторики толстой кишки у больных хроническим колостазом позволяет щенивать степень дистрофических изменений ганглиозных клеток, соторая определяет особенности синтеза ацетилхолина.

Полученные результаты доказали зависимость рефлекторных от->етов на стимуляцию от степени дистрофических изменений межмыше-

чного нервного сплетения. Это побудило нас к анализу результатов консервативного лечения в зависимости от степени нарушения реакции на механическую стимуляцию. Полученные результаты отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Оценка результатов консервативного лечения у больных X Т С и до-лихоколон в зависимости от типа реакции на механическую стимуляцию моторики.

¡Тип реакции | X Т С "■ 1 Долихоколон |

|цию моторики! хорошие 1 | без эффекта 1 хорошие 1 1 I беа эффекта |

|£-й тип [ 21 1 ! 2 1 15 1 2 [

|3-й тип | 1 1 1 8 1 2 1 13 1

14-Я ТИП I - Г 1 5 1 - 1 И !

I всего | 22 1 15 , 1 ....... ... „ . 17 ............... 1 26 | ' 1

Из таблицы следует, что особенности ответа на механически стимуляцию моторики толстой кишки являются объективным и досто верным (Р<0,01) прогностическим критерием, позволяющим обоснова нно выбирать методы лечения в каждом конкретном случае. Наруше ния реакции на механическую стимуляцию 2-го типа позволяют рас считывать на успех комплексной консервативной терапии при хрони ческом толстокишечном стазе и долихоколон, нарушения реакции 3 го и 4-го типов являются основанием для выбора хирургических ые годов лечения.

Проведенное изучение особенностей фоновой и стимулирование моторики у больных хроническим колостазом показало, что физиоло гические методы исследования позволяют выявить протяженность of делов кишки с нарушением моторной функции, оценить тяжесть имек щихся в кажцом конкретном случае нарушений моторной функции, вь бирать эффективные методы лечения приобретенных форм хроническс го колостаза. Возможность проведения дифференциального диагноз между отдельными*нозологическими формами на основе проведенног исследования представляется маловероятной.

ВЫВОДЫ.

1. На современном методическом,уровне получена количестве} пая характеристика физиологической нормы моторной функции разл!

чных отделов толстой кишки здорового человека, чаще всего отмечается нормокинетический тип фоновой моторики (66* наблюдений).

2. Определены закономерности изменения моторной активности зигмовидной и прямой кишки здоровых людей при дозированной меха-чической и фармакологической стимуляции. Степень усиления мото-эики при механической стимуляции пропорциональна величине стимула, при фармакологической стимуляции имеется выраженное и продолжительное усиление моторной активности.

3. В патогенезе хронического колостаза ведущее место прина-дежит нарушениям моторики толстой кишки. Фоновая моторика у бо-шшххроническим левосторонним колостаэом нарушается во всех отделах кишки, степень изменений максимальна в ее левой половине. Характер выявленных нарушений моторики одинаков при всех изучении заболеваниях: болезнь Гиршпрунга, хронический толстокилечный зтаз, долихоколон.

4. На фоне активного пищеварения выявлены различия фоновой моторики толстой кишки у здоровых и у больных колостазом людей, что свидетельствует о нарушении рефлекторной регуляции со сторо-ш проксимальных отделов ККТ в группе больных.

5. В группе больных хроническим колостаэом установлено су-цествование нескольких тж.оа нарушения ответной реакции на меха-шческую и фармакологическую стимуляцию, общих для изученных наш заболеваний. Тип нарушения определяется тяжестью повреждения шутристеночных нервных сплетений стенки кишки (аганглиоа, гипо-'англиоз).

6. Разработанная физиологическая методика позволяет в провесе обследования больных определять степень нарушения моторики сшки и тяжесть изменений внутристеночных нервных сплетений, что з настоящее время возможно лишь путем биопсии по Свенсону.

7. Степень нарушения ректо-анального рефлекса внутреннего :финктера при болезни Гиршпрунга пропорциональна тяжести измене-шй внутристеночных нервных сплетений стенки кишки. Аналогичные трушения функционального состояния внутреннего сфинктера обна\-зужены у больных приобренными формами хронического колостаза, шз свидетельствует о повреждении внутристеночных нервных сплетений при ХТС и долихоколон.

8. Диагностическую значимость имеют нарушения релаксации ¡нутреннего сфинктера при прохождении перистальтических волн по сишке у больных хроническим колостазом.

3. Установлена достоверная зависимость эффективности консервативного лечения при хроническом колостазе приобретенного ха-зактера от степени нарушения ответа на механическую стимуляцию

моторики. По нашему мнению,, особенности стимулированной моторики являются прогностическим фактором в выборе методов лечения данных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор методики лечения приобретенного хронического коло-стаза следует основывать на оценке степени нарушения моторной толстой кишки в каждом конкретном случае.

2. Для определения степени тяжести нарушения моторики кишки целесообразно применять метод многоканальной стимуляционной бал-лонографии с использованием дозированного механического и фармакологического стимуляторов.

3. В случае нарушения ответа на механическую стимуляцию 2-ого типа оправдано применение комплексного консервативного лечения, в случае нарушения 3-го иди 4-го типа оправдано хирургическое вмешательство на толстой кишке.

4 Изучение особенностей реакции на фармакологическую стимуляцию моторики позволяет оценивать тяжесть повреждения ходино-реактивных структур стенки толстой кишки и определять характеи изменений внутристеночных нервных сплетений при обследовании больных, что в настоящее время возможно путем биопсии по Свенсону,

Б. Применение разработанной методики позволит повысить качество лечения данной группы больных, улучшить статистические и экономические результаты работы проктологических стационаров.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Назаров ЕА. К изучению звакуаторной функции прямой кишки. //Проблемы проктологии, вып. 8. Ы.,1987. - с. 58-60.

2. Туликова А. П., Подмаренкова Л 5>., Назаров К А. Диагностические возможности стимуляционной баллонографии в выявления нарушений моторной функции толстой кишки. // Актуальный вопрось проктологии. Уфа, 1987. - с. 147-148.

3. Воробьев Г. И. и др. Диагностика, классификация и лечение хронического толстокишечного стаза, /методические рекомендации/.' и , 1987.

4. Туликова А. П., Подмаренкова Л. Ф., Назаров Е А., Елисеева М. Е Применение ПЭВМ "Искра-226" для обработки данных моторной функции ЖКТ. // Тезисы докладов конференции молодых ученых. Ереван, 1989. - с. 80-81.

5. Наваров Е А.. Туликова А. П. Характеристика моторной функции толстой кишки больных хроническим колостазом. // Физиология пищеварения и всасывания. Краснодар,,1990.- с. 609-610.

6. Назаров ЕА. Многоканальная стимулационная баллонография

в изучении нарушений моторной функции толстой кишки, /методические рекомендации/. М. , 1991.

7. Наваров. В. А. Классификация основных типов нарушения моторной функции толстой кишки у проктологических больных /методическое письмо/. И , 1993.

8. Назаров В. А., Усаченко Л И. Диагностические возможности иглорефлексотерапии при хроническом колостет. //Российский жур-. нал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1995. т. 5. N3.- с. 164.

9. Подмаренкова Л. Ф. , Назаров а А. Функциональное состояние внутреннего анального сфинктера при хроническом колостаэе. //российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995. т. 6. N3.- с. 185-186.

10. Назаров Е А. Особенности моторной функции различных отделов толстой кишки у больных хроническим колостазом. /методические рекомендации/. М.,1995.

----///----

Назаров Виктор Александрович (Россия) "Особенности моторики толстой кишки при хроническом колостаэе".

Проведено изучение моторики сигмовидной и прямой кишки у 95 здоровых людей и 117 больных хроническим колоставом. Разработана методика стимуляционной баллонографии, позволяющая оценивать тяжесть нарушений моторики в каждом конкретном случае и обоснованно выбирать эффективные методы лечения больных хроническим колостазом приобретенного характера.

V. A.Nazarov (Russia) Large bowel motility features in chronlo left-sided colostasis.

The motor activity of the sigmoid colon and rectum was investigated in 95 healthy humans and in 117 patients with left-sided colonic inertia. The method of multichannel stimulative ballonographv was elaborated in our sclentifio centre for this study. It is possible to estimate the degree of motility disturbances using our method. The recommendation for the effective treatment for patients with acquired colonlo inertia is also possible.

СП.')7r._Объем In: JT. T,m. 100_аак. ¿ob

Tier. гУлН, ли;гкш!яг2, Я