Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Тепляков, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тепляков, Сергей Александрович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

На правах рукописи

ТЕПЛЯКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Москва 2011

4853361

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Максим Робертович Черников Валерий Петрович

Вирганский Анатолий Олегович Яцковский Александр Никодимович

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится « » ... .О.^г.ТГФ'.^т?'^.........2011 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан

« о А.»....смда.^^...................2011

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день проблема хронической артериальной недостаточности нижних конечностей изучена достаточно хорошо, хотя существует много вопросов, нерешенных до сих пор. В частности, мало изучены морфологические изменения мышц нижних конечностей в соответствии с показателями физикальных и инструментальных методов исследования.

Необходимость более точного установления уровня ишемии нижних конечностей связана со степенью агрессивности выполняемого лечебного пособия - от консервативного до хирургического (Покровский A.B. 2004).

Нередко для более точной диагностики степени расстройств кровообращения в мышцах нижних конечностей и тяжести ишемии используют дополнительные инструментальные методы исследования, делающие возможным существенно уточнить тактику лечения (Затевахин И.И. и соавт. 2002).

Однако, наиболее полно судить о процессах, происходящих в тканях ишемизированных нижних конечностей, позволяют активно развивающиеся в последние годы современные методы клеточной биологии и гистологии, способные выявить молекулярные механизмы реакции клеток на гипоксию. С этих позиций наибольший интерес представляют активирующийся в условиях гипоксии HIF (индуцированный гипоксией фактор), а также транскрипционно-связанные с ним VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) и проапоптотический белок BNip3 (Äusserer W.A. et al. 1994, Ferrara N. 1999, Bruick R.K. 2000, Semenza G.L. 2004).

Исследований, посвященных взаимосвязи морфологических и молекулярных изменений мышц нижних конечностей с клинической симптоматикой и данными инструментальных методов исследования у

больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в современной литературе мало, а некоторые из них несут противоречивую информацию, что и обусловило необходимость проведения данной работы.

Цель исследования

Определить морфологические и молекулярные изменения мышц нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности в соответствии с различными степенями хронической ишемии.

Согласно цели исследования в работе были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Оценить гемореологические нарушения при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

2. Проанализировать морфо-функциональные нарушения мышц у пациентов при различных степенях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

3. Выявить динамику экспрессии НИМ а (индуцированный гипоксией фактор), проапоптотического белка В№рЗ и концентрацию УЕОБ-А (фактор роста эндотелия сосудов) у пациентов с различной степенью ишемии.

4. Оценить интенсивность неоангиогенеза и катаболических процессов в мышцах у различных пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

5. Определить уровень перфузии мышц нижних конечностей при различных степенях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проанализированы гемореологические нарушения и их роль в развитии шунтирующего кровотока у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Оценены морфо-функциональные нарушения мышц при различных степенях хронической ишемии. Определены степени ишемии нижних конечностей, при которых преобладает неоангиогенез, а при которых клеточная гибель. Оценен уровень нарушения перфузии мышц нижних конечностей в покое и при нагрузке в соответствии с различными степенями хронической артериальной недостаточности.

Практическая значимость работы

Разработаны тактические принципы лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в зависимости от степени ишемии. Доказана необходимость более раннего лечения I степени ишемии и активного лечения 11А степени ишемии до развития выраженных морфо-функциональных изменений мышц нижних конечностей. Показана необходимость интенсивного (эндоваскулярного и хирургического) лечения пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей до усиления процессов клеточной гибели и депрессии неоангиогенеза, что наблюдается у всех больных с критической ишемией и половины пациентов с НБ степенью ишемии. Доказана роль перфузионной сцинтиграфии и иммунологических (иммуногистохимия, иммуноферментный анализ) методов исследования мышц нижних конечностей в определении перспективности выполняемых хирургических сосудистых вмешательств.

Внедрение

Результаты работы внедрены в практику клиники факультетской хирургии Московского факультета Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений центральной клинической больницы святителя Алексия митрополита Московского и ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 11-12 ноября 2010 г.), на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28 ноября - 1 декабря 2010г.), на научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний» (Москва 30-31 марта 2011 г.), а также на совместной научно-клинической конференции кафедры факультетской хирургии Московского факультета Российского государственного медицинского университета, Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН и сотрудников центральной клинической больницы Святителя Алексия митрополита Московского.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 11 научных работ, из них 4 в центральной медицинской печати, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 26 отечественных и 97 иностранных источников, иллюстрирована 15 таблицами, 7 диаграммами, 18 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на данных обследования 175 пациентов, находившихся на лечении в центральной клинической больнице Святителя Алексия митрополита Московского на базе кафедры факультетской хирургии Московского факультета и кардиологическом отделение 1 ГКБ в 2008 - 2009 годах.

Основную группу составили 111 больных (94 мужчины и 17 женщин), в возрасте от 49 до 81 лет, страдающих различной степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (рис. 1).

■ I

■ НА

■ ИБ

■ IIIA

■ ШБ

■ IVA

Рис. 1. Распределение больных основной группы по степени ишемии конечности.

Основная группа

В I контрольную группу вошли 32 пациента в возрасте от 46 до 62 лет без клинических и инструментальных (ультразвуковые допплерография и ангиосканирование) признаков хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Пациенты I контрольной группы были госпитализированы в стационар для планового оперативного лечения по поводу варикозной болезни нижних конечностей, ХВН I - II ст. (2-3 ст. по СЕАР).

Во II контрольную группу вошли 32 пациента в возрасте от 46 до 70 лет, находившихся на лечении в кардиологическом отделении 1 ГКБ без клинических и инструментальных (ультразвуковые допплерография и ангиосканирование) признаков хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Следует отметить, что II контрольную группу составили только те пациенты, у которых при сцинтиграфии миокарда не было выявлено достоверных признаков нарушений его перфузии.

Уровень хронической ишемии нижних конечностей пациентов основной группы находился в пределах I - IVA степеней по классификации Фонтейна - Покровского в модификации B.C. Савельева. У 4 пациентов была выявлена I ст. ХАНК, у 7 больных IIA ст., у 62 пациентов IIB ст., у 21 пациента IIIA ст., у 10 больных ШБ ст., и у 7 пациентов IVA ст.

При этом пораженным сегментом артериального русла в 35 случаях были аорта и подвздошно-бедренные сосуды, в 21 случае поверхностная бедренная и подколенные артерии. У 55 человек имелось сочетанное поражение как аорто-подвздошного, так и бедренно-подколенного сегментов (рис. 2).

Основная группа

■ Аорта и подвздошно-бедренный сегмент

■ Поверхностная бедренная и подколенная артерии

■ Сочетанное поражение подвздошно-бедренного п бедренно-подшленного сегментов

Рис. 2. Распределение больных основной группы по локализации атеросклеротического поражения.

Пациенты основной и I контрольной группы были обследованы по единой схеме, включавшей: клинические, биохимические, лабораторные, инструментальные и гистологические методы исследований. Пациентам I контрольной группы не выполнялась перфузионная сцинтиграфия скелетных мышц, в то время как пациенты II контрольной группы, обследованные по сокращенной схеме (клинические и инструментальные (ультразвуковые допплерография и ангиосканирование) методы исследования с целью исключения у этой группы больных признаков ХАНК) дополнительно проходили перфузионную сцинтиграфию. Выбор этих больных в качестве II контрольной группы обусловлен тем, что все они нуждались в изотопном исследовании миокарда для уточнения кардиологического диагноза, после чего этим пациентам выполнялась перфузионная сцинтиграфия скелетных мышц, что позволило значительно снизить лучевую нагрузку.

Лабораторная диагностика заключалась в определении показателей биохимического и клинического анализов крови, свертывающей и противосвертывающей систем, вязкости, Р02, РС02, РЬ крови, показателей

ишемического и свободнорадикального повреждения тканей, определения АЧТВ, коалинового времени, тромбинового времени, уровней ПТИ, MHO, малонового диальдегида, VEGF-A методом ИФА.

Забор крови проводился в первый день госпитализации пациентов, осуществлялся из подкожной вены пораженной конечности на уровне нижней трети голени или стопы, что, более достоверно отражало местную концентрацию вышеуказанных показателей. Также осуществлялся забор крови из кубитальной вены верхней конечности по некоторым показателям для оценки их значений в общем кровотоке.

Комплекс инструментальных методов диагностики включал определение лодыжечно-плечевого индекса, выполнение стандартной ультразвуковой допплерографии, ультразвуковой функциональной дебитометрии, перфузионной сцинтиграфии.

Гистологические исследование проводилось пункционной биопсией икроножной мышцы на уровне нижней трети голени пораженной нижней конечности в 1 день госпитализации пациентов в стационар. Препараты для световой микроскопии готовились по общепринятой методике, окрашивались гематоксилином и эозином. Полученные препараты исследовались на микроскопе Leica DM 2500.

Иммуногистохимическое исследование выполняли на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм, расположенных на предметных стеклах, покрытых поли-Ь-лизином. Использовали первичные поликлональные антитела к VEGF-A, HIF-la, BNip3 фирмы «Santa Kruz Biotechnology» и набор реактивов для реализации пероксидазной реакции Universal LSAB2 «DAKO». Полученные препараты исследовались на микроскопе Leica DM 2500. Уровень экспрессии иммуногистохимических маркеров оценивался полуколичественным способом: 0 - отсутствие реакции, 1 - небольшое, 2 - умеренное, 3 - большое количество маркер-позитивных клеток. Количество оцениваемых клеток в каждом наблюдении

варьировало в связи с разными размерами кусочков. Специфическое выявление эндотелиальных клеток осуществлялось первичными поликлональными антителами к CD31 фирмы «Santa Kruz Biotechnology» и набором реактивов для реализации пероксидазной реакции Universal LSAB2 «DAKO».

87 пациентам основной группы были выполнены операции с использованием синтетических протезов Gor-Tex (USA). 24 пациента получали консервативную терапию.

Среди больных основной группы 16 пациентов перенесли аорто-бифеморальное шунтирование или протезирование, 21 больному было выполнено линейное одностороннее аорто-бедренное шунтирование, 18 пациентов перенесли сочетанное аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование, 29 пациентам было выполнено бедренно-подколенное шунтирование. 3 пациентам было произведено одностороннее аорто-глубокобедренное шунтирование.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали стандартную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови, противовоспалительное и антибактериальное лечение.

Неоперированные больные в качестве консервативного лечения получали общепринятую терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови.

Статистический анализ. При статистической обработке результатов исследования вычислялись среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, ошибка среднего арифметического. Полученные данные оценивались с помощью t - критерия Стьюдента подвергались корреляционному анализу с вычислением коэффициента корреляции (г) Пирсона. Различия считались достоверными при р < 0,05. Анализ данных был проведен с использованием специализированного пакета Statistica 7.0.

Результаты и их обсуждение

Наше исследование показало, что практически у всех исследуемых больных была выявлена высокая вязкость крови. Максимальное увеличение составило 67%, а среднее - 24%. Причиной вязкостных отклонений в большинстве случаев было сочетание полицитемии и высокой вязкости плазмы, причём у мужчин был более выражен первый фактор, а у женщин второй. По-видимому, полицитемия у мужчин была результатом хронического обструктивного бронхита, пневмосклероза и эмфиземы лёгких, а также курения.

Нарушение эластических свойств эритроцитов, проявляющееся снижением фильтруемости, в той или иной степени наблюдалось практически у всех обследованных больных. Отмечалось также и повышение концентрации МДА (малоновый диальдегид) в плазме крови. Во всех случаях высоких концентраций МДА отмечалась низкая способность эритроцитов к деформации.

При анализе многочисленных показателей, определяемых нами у больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей, мы обнаружили, что у одних пациентов РОг в подкожной вене ишемизированной нижней конечности (т.е. крови, оттекающей от больной нижней конечности) было выше соответствующего показателя, определяемого нами в подкожной вене верхней конечности (отражающей парциальное напряжение кислорода в системном кровотоке). Эти пациенты составили I клиническую группу с кислородным индексом больше 1,0.

У других больных, вошедших во II клиническую группу, парциальное напряжение кислорода в подкожной вене нижней конечности было ниже или равнялось РО2 венозной крови кубитальной вены (кислородный индекс меньше или равен 1,0).

При анализе степеней ишемии пациентов обеих групп было установлено, что у больных I клинической группы (47 больных с

кислородным индексом больше 1,0) в 8,5 % случаев была выявлена I степень ишемии, 14,9% случаев регистрировалась IIA степень ишемии и в 76,6% случаев была отмечена IIB степень ишемии. Пациентов с III и IV степенью ишемии среди больных I клинической группы нами обнаружено не было.

Напротив, среди пациентов II клинической группы (64 больного с кислородным индексом меньше или равным 1,0) мы не встретили ни одного пациента с I и IIA степенями ишемии. В 40,7% случаев мы выявили IIB степень ишемии, в 32,8% случаев - IIIA степень, в 15,6% случаев - ШБ степень и в 10,9% случаев - IVA степень ишемии. Иными словами, среди пациентов II клинической группы в 59,3% случаев наблюдалась критическая ишемия нижней конечности.

Причиной выявленной нами разницы в концентрации РОг в местном и системном кровотоке может быть переход мышцы преимущественно на анаэробный метаболизм, вследствие трансформации части медленных окислительных и быстрых смешанных в гликолитические мышечные волокна на фоне длительно существующей хронической ишемии.

Длительно существующая хроническая ишемия приводит и к структурной перестройке капиллярного русла. Существенно снижается количество капилляров, окружающих мышечные волокна и прежде всего за счет уменьшения числа капилляров, приходящихся на одно мышечное волокно (рис. 3, 4). Поэтому, несмотря на гипотрофию мышечного волокна, дистанция от капилляра до наиболее удаленных (центральных) митохондрий становится больше, что также ухудшает утилизацию кислорода.

Рис. 3. Иммуиогистохимия икроножной мышцы пациента страдающего облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, ХАНК 11А ст. Окраска СБЗ1. Специфическое выявление эндотелиальных клеток.

Рис. 4. Иммуиогистохимия икроножной мышцы пациента, страдающего = облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, ХАНК ША ст. Окраска С031. Специфическое выявление эндотелиальных клеток. Значительное снижение плотности и диаметра капилляров.

У больных с кислородным индексом более 1,0, в целом, наблюдался более высокий уровень УЕОР-А (сосудистый эндотелиальный фактор роста), составивший, в среднем, 1130,35+112,33 пг/мл. При этом, при I степени хронической артериальной недостаточности он составил 968,45+58,61 пг/мл, при НА степени - 1774,11+125,10 пг/мл, при НБ степени - 648,50+35,24 пг/мл (рис. 5).

Рис. 5. Показатели УЕОР-А у больных с КИ больше 1,0 и пациентов I контрольной группы (норма). Метод иммуноферментного анализа.

Обнаруженные нами данные свидетельствуют о том, что у пациентов I группы с кислородным индексом более 1,0 с одной стороны преобладают более низкие степени ишемии (I, НА, ПБ), а с другой - имеются более высокие цифры УЕОР-А. Это можно объяснить следующим.

При длительно существующей хронической артериальной недостаточности конечностей уже на начальных стадиях заболевания происходят морфо-функциональные перестройки мышечных волокон с тенденцией уменьшения аэробного и увеличения доли анаэробного энергетического обмена. Это начинает происходить даже при I степени ишемии. При этом при I степени значительно повышается концентрация

УЕОБ-А, стимулирующего неоангиогенез. Максимальный уровень УЕОБ-А наблюдается при 11А степени ишемии, у пациентов же со ПБ степенью он снижается в 2,7 раза. Подобная динамика сосудистого эндотелиального фактора роста может свидетельствовать о снижении компенсаторных возможностей и потребностей неоангиогенеза при прогрессировании хронической ишемии от НА к ПБ степени.

Иными словами можно сказать, что при I степени ишемии имеются только начальные признаки метаболической перестройки мышц нижних конечностей, приводящие к снижению аэробного обмена и преобладанию анаэробного метаболизма со значительным увеличением интенсивности стимулирования неоангиогенеза. К появлению ПБ степени ишемии подобные компенсаторные механизмы значительно снижаются, увеличивается доля анаэробного обмена и падает концентрация УБвР-А, стимулирующего неоангиогенез. В связи с этим можно заключить, что у подавляющего числа больных со ПБ степенью ишемии, морфо-функциональная перестройка мышечных волокон нижних конечностей становится стойкой (а в ряде случаев, возможно и необратимой) либо требующей для этого значительный временной интервал после восстановления магистрального артериального кровотока.

Пациенты со ПА степенью ишемии составляют, по-видимому, переходную группу больных, у которых хоть уже и преобладает анаэробный обмен мышечных волокон, еще сохраняются резервы для быстрого регресса ишемических морфофункциональных изменений на фоне максимальной стимуляции неооангиогенеза.

Подобные пациенты, по-видимому, нуждаются в своевременном восстановлении магистрального артериального кровотока до развития стойких ишемических расстройств.

Доказательством этого могут служить данные, полученные нами при анализе больных II группы (с кислородным индексом менее или равным 1,0).

Как показали результаты нашего исследования, в этой группе на фоне преобладания более тяжелых степеней ишемии — ИБ, IIIA, ШБ и IVA наблюдались меньшие значения VEGF-A.

Так, концентрация VEGF-A в сыворотке венозной крови ишемизированной нижней конечности составила, в среднем, всего 446,09+41,33 пг/мл, что в 2,5 раза меньше, чем соответствующий средний показатель у больных I группы.

При этом при IIB степени ишемии концентрация VEGF-A составила 357,45+27,12 пг/мл, при ША степени - 478,67+41,75 пг/мл, при ШБ степени -620,17+54,77 пг/мл и при IVA степени - 328,06+20,15 пг/мл (рис. 6).

Рис. 6. Показатели УЕОБ-А у больных с КИ меньше или равным 1,0 и пациентов I контрольной группы (норма). Метод иммуноферментного анализа.

Как видно из представленных данных, при ПБ степени ишемии у пациентов I и II групп имеются достоверно разные значения VEGF-A. Если у больных I группы при ПБ степени ишемии уровень УЕвР-А составил 648,50+35,24 пг/мл, то соответствующий показатель у пациентов со НБ степенью ишемии во II группе был в 1,8 раза меньше. Это свидетельствует, по-видимому, о значительном угнетении компенсаторных возможностей

стимуляции неоангиогенеза у больных II группы. Лишним доказательством этого могут служить низкие значения УЕСР-А у пациентов II группы, имеющих критическую ишемию конечности. Максимальный уровень УЕСР-А у этих больных был выявлен при ШБ степени (при наличии постоянных интенсивных болей покоя) и составил всего 620,17+54,77 пг/мл.

Похожие данные были получены нами при анализе динамики экспрессии УЕСР-А, выявляемого внутриклеточно методом иммуногистохимии. Важно отметить тот факт, что уровень УЕСР-А, определяемый в сыворотке крови ишемизированной нижней конечности, в целом, соответствовал экспрессии УЕОР-А, определяемом в мышечной ткани.

Дополнительным доказательством прогрессирующих дистрофических морфо-функциональных изменений в мышечных волокнах у больных II группы является экспрессия В№рЗ, свидетельствующего об инициации у них процессов клеточной гибели.

В I группе больных мы наблюдали относительно низкую окраску клеток при выявлении В№рЗ (рис. 7). В целом экспрессия этого маркера апоптоза нарастала в соответствии со степенью ишемии: при I степени практически не отличалась от нормы, при ПБ - была максимальной. Данная динамика экспрессии В№рЗ свидетельствует о том, что даже при начальных степенях ишемии наблюдается усиление программируемой клеточной гибели.

Во II группе больных мы наблюдали выраженную экспрессию В№рЗ (рис. 8). Максимальная экспрессия в этой группе пациентов была выявлена у больных с критической ишемией, особенно при ШБ ст., что указывает на практически полную депрессию других компенсаторных механизмов у данных больных.

ч. V

«Г

4» .

зг

лг

Рис. 7. Иммуногистохимия икроножной мышцы пациента I группы с ХАНК НА ст. Специфическое выявление В№рЗ.

Рис. 8. Иммуногистохимия икроножной мышцы пациента II группы с ХАНК ШБ ст. Специфическое выявление В№рЗ.

У пациентов со НБ степенью ишемии экспрессия маркера апоптоза во II клинической группе была значительно выше, чем в I клинической группе. Это свидетельствует о том, что больные со ИБ степенью ишемии

неоднородны не только по показателям неоангиогенеза (VEGF-A), но и по BNip3, что является дополнительным доказательством необходимости более раннего и интенсивного лечения пациентов II группы с кислородным индексом менее или равным 1,0.

При анализе динамики экспрессии HIF-la у пациентов I группы с кислородным индексом более 1,0 мы обнаружили, что интенсивность окраски маркер-позитивных клеток нарастала в зависимости от степени ишемии. Максимальная экспрессия у больных этой группы была выявлена при IIB степени хронической артериальной недостаточности (рис. 9), минимальная при I степени. В условиях нарастающей ишемии усиление экспрессии HIF-la у пациентов I группы, на наш взгляд, в большей степени вызвано необходимостью усиления неоангиогенеза, как основного компенсаторного механизма, что было подтверждено при исследовании уровня VEGF-A.

Во II группе больных наибольшая экспрессия HIF-la наблюдалась при IIIA степени ХАНК (рис. 10) (максимальная экспрессия среди всех пациентов I и II клинических групп), при ШБ и IVA прогрессивно снижалась. Минимальная экспрессия HIF-la была выявлена нами при IVA степени хронической артериальной недостаточности, интенсивность которой была даже ниже, чем у пациентов I контрольной группы (норма). Высокая экспрессия HIF-la у пациентов II группы с кислородным индексом меньшим или равным 1,0 при ПБ и IIIA степенях ХАНК отражает максимальную потребность тканей в кислороде. Однако, низкий уровень VEGF-A в этой группе пациентов свидетельствует о значительном угнетении неоангиогенеза, а высокая экспрессия BNip3 об активизации у них процессов клеточной гибели. Таким образом, в данном случае HIF-la в большей степени стимулирует не ангиогенез, а апоптоз и, возможно, исходя из последних литературных данных - аутофагию, что говорит об исчерпании других компенсаторных возможностей у этих пациентов.

Рис. 9. Иммуногистохимия икроножной мышцы пациента I группы с ХАНК НА ст. Специфическое выявление НИ7-! а.

Рис. 10. Иммуногистохимия икроножной мышцы пациента II группы с ХАНК ША ст. Специфическое выявление Н1Р-1а.

Таким образом, следует отметить, что уровень Н1Р-1а отражает не столько степень ишемии конечности, сколько интенсивность стимуляции неоангиогенеза или апоптоза с аутофагией и характеризует потребность

тканей к улучшению кровоснабжения, либо необходимости программированной гибели клеток.

При I степени ишемии мы не выявили достоверной разницы ни в гемодинамических (Т прихода и Т плато), ни в метаболических (удельная активность) показателях, регистрируемых в мышцах голеней при перфузионной сцинтиграфии. Причем это касалось исследования как в покое, так и при стандартной физической нагрузке. Это может быть связано с достаточными компенсаторными резервами мышц при выполняемой нагрузке на фоне I стадии ишемии.

При НА степени ишемии исследуемые параметры в покое также не отличались от контрольной группы, однако при нагрузке было отмечено достоверное увеличение времени выхода кривой на плато на 28% (рис. 11).

Рис. 11. Перфузионная сцинтиграфия пациента с ХАНК ПА ст.

При ИБ степени ХАНК в большинстве случаев мы также не выявили достоверной разницы ни в гемодинамических (Т прихода и Т плато), ни в метаболическом (удельная активность) показателях, регистрируемых в икроножных мышцах, по сравнению с контрольной группой. При стандартной физической нагрузке было отмечено увеличение Т прихода и Т плато, по сравнению с первым этапом исследования, соответственно, на 29% и 84%, (р<0,05) при снижении удельной активности, в среднем, в 1,5 раза

(р<0,05) (рис. 12). Это свидетельствует о наличии у большинства исследуемых нами пациентов со НА и ПБ степенями ишемии напряжения, клинически проявляющейся феноменом перемежающейся хромоты. Следует, однако, отметить, что у 12 больных со ПБ степенью ХАНК было выявлено достоверное, по сравнению с контрольной группой, ухудшение динамических и статических показателей в состоянии физиологического покоя, не смотря на наличие дистанции «безболевой ходьбы» около 100 метров.

Рис. 12. Перфузионная сцинтиграфия пациента с ХАНК НБ ст.

Подобных случаев (наличия достоверных признаков ишемии в покое) среди пациентов со НА степенью ишемии выявлено не было.

При исследовании сцинтиграфических показателей в случаях критической ишемии конечностей были выявлены нарушения перфузии мышц голеней в покое, прогрессирующие соответственно увеличения степени хронической ишемии. Максимальные нарушения были обнаружены при IVA степени (рис. 13).

Рис. 13. Перфузионная сцинтиграфия пациента с ХАНК IIIA ст.

Таким образом, наше исследование показало, что при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей происходит постепенная морфо-функциональная перестройка мышц голеней со снижением доли аэробного и увеличении доли анаэробного обмена. При этом начальные изменения начинают выявляться на самых ранних стадиях заболевания - при I степени ишемии и становятся пограничными при IIA степени. У 42% больных со НБ степенью ишемии и у всех пациентов с критической ишемией нижних конечностей процессы апоптоза начинают преобладать над процессами неоангиогенеза.

Выводы

1. Пациенты с хронической артериальной недостаточностью НБ и III степени имеют достоверные нарушения реологических свойств крови, преимущественно в ишемизированной конечности. Это проявляется повышенной вязкостью плазмы и крови, низкой деформируемостью эритроцитов, способствующих развитию шунтирующего кровотока.

2. По мере прогрессирования заболевания у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей происходит гипотрофия мышечных волокон с редукцией окружающих их капилляров.

3. При хронической артериальной недостаточности нижних конечностей происходит изменение мышечного метаболизма с уменьшением доли аэробного и увеличением доли анаэробного обмена, которые начинаются уже на самых ранних стадиях заболевания (с I степени хронической ишемии), что требует более активной лечебной тактики.

4. Максимальная концентрация УЕСР-А (фактор роста эндотелия сосудов) в сыворотке венозной крови нижней конечности наблюдается при легких степенях ишемии (I и НА), что отражает активность неоангиогенеза и позволяет прогнозировать более благоприятное течение заболевания как в раннем, так и позднем периоде после начатого лечения.

5. Низкий уровень УЕОР-А (фактор роста эндотелия сосудов) наблюдается у больных с критической ишемией и у 42 % пациентов с ПБ степенью ишемии, на фоне активации В№рЗ (проапоптотический белок), что характеризует усиление у этих пациентов катаболических процессов на фоне депрессии неоангиогенеза. Подобные морфологические изменения у этой группы больных носят стойкий, часто необратимый характер, что может неблагоприятно сказаться как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

6. При I и II степенях ишемии нарушения перфузии мышц нижних конечностей возникают лишь при большой физической нагрузке, при ИБ степени - при умеренной, при критической ишемии - в покое. В целом, нарушения перфузии мышц нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности коррелируются с морфо-функциональными изменениями мышц при различных степенях ишемии.

Практические рекомендации

1. I степень ишемии нижних конечностей, являясь субклинической формой заболевания, требует активного (медикаментозного,

физиотерапевтического и др.) лечения, поскольку у этих пациентов уже имеются признаки смещения метаболизма в сторону анаэробного обмена на фоне активного неоангиогенеза.

2. IIA степень ишемии целесообразно рассматривать в качестве переходной формы заболевания, при которой следует применять более интенсивную тактику лечения, вплоть до эндоваскулярного и хирургического восстановления магистрального кровотока для профилактики развития грубых морфо-функциональных изменений мышц нижних конечностей.

3. Пациенты с ИБ степенью ишемии представляют классическую форму заболевания, у 42% из которых уже активизируются процессы клеточной гибели миоцитов, что диктует необходимость более раннего оперативного (эндоваскулярного) лечения.

4. Восстановление артериального кровотока у больных с критической ишемией и у 42 % пациентов с ИБ степенью ишемии не может рассматриваться в качестве окончательного варианта лечения, в связи с наличием тяжелых морфо-функциональных изменений мышц нижних конечностей. Эти больные требуют активного лечения в послеоперационном периоде на протяжении длительного (часто пожизненного) периода времени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петухов Е.Б., Кузнецов М.Р., Федин А.И., Комов К.В., Тепляков С.А., Холопова Е.А., Лисенков О.П., Ибрагимов Т.М. Гемореологические проблемы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - №2. - С. 13 - 18.

2. Kuznetsov M.R., Boldin B.V., Türkin P.Y., Vorontsov K.V., Chekhovich Y.V., Kolomiceva T.N., Komov K.V., Teplyakov S.A. Expert system of forecasting of the remote results of surgical treatment of the obliterating atherosclerosis, (материалы доклада). // The eighth international conference high

medical technologies in XXI century, October 25 - November 1, 2009, Spain Benidorm p. 47.

3. Кузнецов M.P., Тепляков C.A. Антитромбоцитарная терапия у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - №1 - С.43 - 47.

4. Кузнецов М.Р., Черников В.П., Тепляков С.А., Габиева М.Г. Клинико-морфологические параллели различных степеней хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Том. 16. - №3. - С. 152 - 157.

5. Кузнецов М.Р., Болдин Б.В., Родионов C.B., Тепляков С.А., Косых И.В. Антитромбоцитарная терапия в качестве профилактики поздних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых операций на артериях нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010. - Том. 16. - №4 (приложение). - С.223 - 224.

6. Кузнецов М.Р., Черников В.П., Болдин Б.В., Родионов C.B., Тепляков С.А. Экспрессия фактора роста эндотелия сосудов VEGF в скелетных мышцах при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Том.16. - №4 (приложение). - С.224 - 225.

7. Каралкин A.B., Кузнецов М.Р., Тепляков С.А. Возможности радионуклидного исследования перфузии мышц нижних конечностей в диагностике хронической артериальной недостаточности. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Том.16. - №4. - С.47 - 51.

8. Кузнецов М.Р., Болдин Б.В., Черников В.П., Тепляков С.А., Каралкин A.B. Способ прогнозирования течения раннего послеоперационного периода после операций на артерии или артериях, выполненных по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. // Патент РФ №2426988 от 27.05.2010г.

9. Тепляков С.А., Яглова Н.В., Черников В.П. Экспрессия фактора роста эндотелия сосудов VEGF в скелетных мышцах при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Сборник научных трудов. Материалы VII Всероссийской конференции по патологии клетки. Москва 11-12 ноября 2010. -С.251 -252.

10. Кузнецов М.Р., Черников В.П., Болдин Б.В., Родионов C.B., Тепляков С.А. Фактор роста эндотелия сосудов в икроножных мышцах при хронической артериальной недостаточности. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (приложение). Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 28 ноября - 1 декабря 2010. - С.106.

11. Болдин Б.В., Кузнецов М.Р., Родионов C.B., Тепляков С.А., Лисенков О.П., Косых И.В., Остапчук H.A. Прогнозирование стеноза артериальных анастомозов после реконструктивных сосудистых вмешательств. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний». Москва, 30-31 марта 2011.-С.105- 106.

Подписано в печать 30.08.2011 г.

Тираж 100 экз.

Адрес: 129343, Москва, Проезд Нансена, 4

Оглавление диссертации Тепляков, Сергей Александрович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).И

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы обследования больных.

Клинические методы обследования.

Лабораторные методы обследования.

Инструментальные методы обследования.

2.3. Методы лечения больных.

2.4. Математическая обработка результатов.

ГЛАВА III. ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1. Гемореологические нарушения при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

3.1.1. Роль хронической ишемии и оксидантного стресса в развитии гемореологических нарушений.

3.1.2. Результаты изучения гемореологических нарушений при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

3.2. Морфо-функциональные изменения мышц нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности.

3.2.1. Предпосылки деления пациентов на клинические группы

3.2.2. Морфологические и структурно-функциональные особенности

3.3. Показатели неоангиогенеза и апоптоза при хронической артериальной

ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕПЕНИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

4.1. Возможности радионуклидного исследования перфузии мышц нижних конечностей в диагностике хронической артериальной недостаточности.

4.1.1. Методика перфузионной сцинтиграфии мышц нижних конечностей.

4.1.2. Соответствие перфузионной сцинтиграфии и клинических форм хронической недостаточности нижних конечностей.

4.2. Применение инструментальных и иммунологических методов исследования для определения прогноза реконструктивных сосудистых вмешательств.

4.2.1. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия в определении функциональных возможностей артериального руста.

4.2.2. Лабораторные иммунологические исследования состояния периферического сосудистого русла. поперечно-полосатой мускулатуры недостаточности нижних конечностей

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Тепляков, Сергей Александрович, автореферат

В настоящее время проблема хронической артериальной недостаточности нижних конечностей изучена достаточно хорошо, хотя существует много вопросов, нерешенных до сих пор. В частности, мало изучены морфологические изменения мышц конечностей в соответствии с показателями физикальных и инструментальных методов исследования, хотя именно степень ишемии играет ключевую роль в определении тактики лечения таких больных.

Нередко для более точной диагностики степени расстройств кровообращения в мышцах нижних конечностей и тяжести ишемии используют дополнительные инструментальные методы исследования, позволяющие существенно уточнить тактику лечения.

Однако наиболее точно судить о процессах, происходящих в тканях ишемизированных нижних конечностей, безусловно, можно будет, опираясь на данные морфологических методов исследования. В последние годы достигнуто существенное понимание процессов, развивающихся в тканях при длительной ишемии на молекулярно-генетическом уровне.

Так, в 1992 г. Грегом Семензой с сотрудниками из университета Джона Хопкинса в Балтиморе был открыт кислородо-чувствительный протеиновый комплекс, обладающий транскрипционной активностью - индуцированный гипоксией фактор (hypoxia-inducible factor - HIF). HIF считается ведущим транскрипционным регулятором генов млекопитающих, ответственных за реакцию на недостаток кислорода. Он активируется в физиологически важных местах регуляции кислородных путей, обеспечивая быстрые и адекватные ответы на гипоксический стресс, включает гены, регулирующие процесс ангиогенеза, вазомоторный контроль, энергетический метаболизм, эритропоэз и апоптоз [29, 75, 78, 85, 97, 102, 103, 121].

Важным положительным регулятором ангиогенеза, отвечающим за все его стадии, является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF - vascular endothelial growth factor). При длительно существующей гипоксии наблюдается усиление апоптоза, одним из маркеров которого является BNipS.

Выявление вопроса, при какой степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей наблюдается активизация неоангиогенеза, а при какой - усиление апоптоза, бесспорно позволит проводить более правильное и своевременное лечение пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Однако работ, посвященных взаимосвязи морфологических и молекулярных изменений мышц нижних конечностей с клинической симптоматикой и данными инструментальных методов исследования у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, в современной литературе мало, а некоторые из них несут противоречивую информацию, что и обусловило постановку цели нашего исследования: определить морфологические и молекулярные изменения мышц нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности в соответствии с различными степенями хронической ишемии.

Согласно цели исследования в работе были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Оценить гемореологические нарушения при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

3. Выявить динамику экспрессии HIF-la (индуцированный гипоксией фактор), проапоптотического белка BNip3 и концентрацию

УЕОБ-А (фактор роста эндотелия сосудов) у пациентов с различной степенью ишемии.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале проанализированы гемореологические нарушения и их роль в развитии шунтирующего кровотока у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Оценены морфо-функциональные нарушения мышц при различных степенях хронической ишемии. Определены степени ишемии нижних конечностей, при которых преобладает неоангиогенез, а при которых процессы клеточной гибели. Оценен уровень нарушения перфузии мышц нижних конечностей в покое и при нагрузке в соответствии с различными степенями хронической артериальной недостаточности.

Практическая значимость работы

Разработаны тактические принципы лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в зависимости от степени ишемии. Доказана необходимость более раннего лечения I степени ишемии и активного лечения ПА степени ишемии до развития выраженных морфо-функциональных изменений мышц нижних конечностей. Показана необходимость интенсивного (эндоваскулярного и хирургического) лечения пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей до усиления процессов клеточной гибели и депрессии неоангиогенеза, что наблюдается у всех больных с критической ишемией и 42% пациентов с ПБ степенью ишемии. Доказана роль перфузионной сцинтиграфии и иммунологических (иммуногистохимия, иммунофермент-ный анализ) методов исследования мышц нижних конечностей в определении перспективности выполняемых хирургических сосудистых вмешательств.

Внедрение

Результаты работы внедрены в практику клиники факультетской хирургии Московского факультета Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений центральной клинической больницы Святителя Алексия митрополита Московского и ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Апробация диссертации

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 11 научных работ, из них 4 - в центральной медицинской печати, получен 1 патент на изобретение.

Структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей"

107 Выводы

1. Пациенты с хронической артериальной недостаточностью ПБ и III степени имеют достоверные нарушения реологических свойств крови, преимущественно в ишемизированной конечности. Это проявляется повышенной вязкостью плазмы и крови, низкой деформируемостью эритроцитов, способствующих развитию шунтирующего кровотока.

4. Максимальная концентрация VEGF-A (фактор роста эндотелия сосудов) в сыворотке венозной крови нижней конечности наблюдается при легких степенях ишемии (I и IIA), что отражает активность неоангиогенеза и позволяет прогнозировать более благоприятное течение заболевания как в раннем, так и позднем периоде после начатого лечения.

5. Низкий уровень VEGF-A (фактор роста эндотелия сосудов) наблюдается у больных с критической ишемией и у 42 % пациентов с ПБ степенью ишемии на фоне активации BNip3 (проапоптотический белок), что характеризует усиление у этих пациентов катаболических процессов на фоне депрессии неоангиогенеза. Подобные морфологические изменения у этой группы больных носят стойкий, часто необратимый характер, что может неблагоприятно сказаться как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

6. При I и II степенях ишемии нарушения перфузии мышц нижних конечностей возникают лишь при большой физической нагрузке, при ПБ степени — при умеренной, при критической ишемии — в покое. В целом, нарушения перфузии мышц нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности коррелируют с морфо-функциональными изменениями мышц при различных степенях ишемии.

Практические рекомендации

1. I степень ишемии нижних конечностей, являясь субклинической формой заболевания, требует активного (медикаментозного, физиотерапевтического и др.) лечения, поскольку у этих пациентов уже имеются признаки смещения метаболизма в сторону анаэробного обмена на фоне активного неоангиогенеза.

2. НА степень ишемии целесообразно рассматривать в качестве переходной формы заболевания, при которой следует применять более интенсивную тактику лечения, вплоть до эндоваскулярного и хирургического восстановления магистрального кровотока для профилактики развития грубых морфо-функциональных изменений мышц нижних конечностей.

3. Пациенты с ПБ степенью ишемии представляют классическую форму заболевания, у 42 % из которых уже активизируются процессы клеточной гибели миоцитов, что диктует необходимость более раннего оперативного (эндоваскулярного) лечения.

4. Восстановление артериального кровотока у больных с критической ишемией и у 42 % пациентов с НБ степенью ишемии не может рассматриваться в качестве окончательного варианта лечения, в связи с наличием тяжелых морфо-функциональных изменений мышц нижних конечностей. Эти больные требуют активного лечения в послеоперационном периоде на протяжении длительного (часто пожизненного) периода времени.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Тепляков, Сергей Александрович

1. Афанасьев Ю.И., Юдин H.A. Гистология, цитология и эмбриология. — М.: Медицина, 2002. - С. 254-262.

2. Афанасьев Ю.И., Юдина H.A. Гистология. М.: Медицина, 1989. -С. 671.

3. Брилль Г.Е., Петров В.В. Влияние водных пантовых экстрактов на процессы ангиогенеза // Современные наукоемкие технологии. 2007.- № 6. С. 15.

4. Бритвин Т.А., Калинин А.П. Сравнительное исследование фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в крови больных с опухолями- надпочечников // Анапы хирургии. 2005. - № 6. - С. 63-66.

5. Зимин В.Р., Чарыева И.Г., Пылаев A.C. и др. Морфологические характеристики артериовенозных шунтов нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. -№ 4. - С. 31-33.

6. Иванов C.B., Кудряшов В.Э., Велецкий Ю.В. Диагностика окклюзий магистральных артерий нижних конечностей с использованием чрескожного измерения напряжения кислорода // Хирургия 1990. — Т. 5.-С. 76-79.

7. Княжев В., Ицкова М. Новый подход к оценке термографической картины артериальной перфузии при хронической артериальной непроходимости нижних конечностей // Новости лучевой диагностики.- 2002. № 1. - С. 4-7.

8. Кохан Е.П., Пинчун О.В., Савченко C.B. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. — Т. 7. - № 2. — С. 83-87.

9. Кочетков А.Г., Овчинников В.А., Загайнов В.Е. Сосудисто-тканевые отношения при гипоксии// Сборник. — Москва, 1991, —С. 101—112.

10. Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Каралкин A.B. Ранние реокклюзии у больных облитерирующим атеросклерозом (под ред. В.С.Савельева). -Ярославль.: Нюанс, 2007. С. 27-28.

11. Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Каралкин A.B. Ранние реокклюзии у больных облитерирующим атеросклерозом (под ред. В.С.Савельева). -Ярославль.: Нюанс, 2007. С. 176.

12. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. -М.: Медицина, 1975.

13. Кушлинский Н.Е., Бабкина И.В., Соловьев Ю.Н. и др. Фактор роста эндотелия сосудов и ангиогенин в сыворотке крови больных остеосаркомой и опухолью Юинга // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2000. - Т. 130. - № 7. - С. 92-94.

14. Кушлинский Н.Е., Трапезникова М.Ф., Герштейн Е.С. и др. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецептор 2 типа при раке почки // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. -2008. № 5. - С. 31-33.

15. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. Томск. - ТГУ, 1997. - С. 276.

16. Лишманова Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. Томск. — STT, 2004. - С. 185-188.

17. Микульская Е.Г, Москаленко А.Н. Возможность неинвазивного и интраоперационного использования лазерной доплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 1. - С. 42-44.

18. Мишалаков И.Г., Черняк В.А., Дабабсех И.Б. Новый метод ранней диагностики ишемии нижних конечностей (клинико-экспериментальное исследование) // Хирургия Украины. 2006. - Т. 2. -С. 205.

19. Пинчук О.В. Ампутации при гангренозной стадии облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. — 1994.

20. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004. -Т. 2.-С. 185.

21. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004. -Т. 2.-С. 188.

22. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004. — Т. 2. — С. 213.

23. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Медицина, 1987.

24. Савельев B.C., Кошкин В.М. // Критическая ишемия нижних конечностей. -М.: Медицина, 1997.-С. 160.

25. Савельев B.C., Кузнецов М.Р., Вирганский А.О. и др. Физиологические аспекты диагностики пропускной способности микроциркуляторного русла нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002. — № 1.-С. 31-37.

26. Aimani R., Metier Е., Heim J., Rifkind J. Cerebral blood flow velocity is affected by oxidative stress induced hemorheological changes in an aging population // J. Biorheology. 1999. - Vol. 36. -N 1-2. - P. 96-97.

27. Ameln H., Gustafsson Т., Sundberg C.J. et al. Physiolocal activation of hypoxia inducible factor-1 in human skeletal muscle // FASEB J. 2004. -Vol. 04. - P.23-24.

28. Ausserer W.A., Bourrat-Floeck В., Green C.J. et al. Regulation of c-jun expression during hipoxic and lowglucose stress // Mol. Cell. Biol. 1994. — Vol. 14. - P.5032-5042.

29. Badbwar A., Forbes T.L., Lovell M.B. et al. Chronic lower extremity ischemia: a human model of ischemic tolerance // Can. J. Surg. (Canada). -2004. Vol. 47(5). - P.352-358.

30. Barany M. ATPase activity of myosin correlated with speed of muscle shortening // J. Gen. Physiol. 1967. - Vol. 50. - P. 197-218.

31. Bellot G., Garcia-Medina R., Gonnon P. Hypoxia-induced autophagy is mediated through hypoxia-inducible factor induction of BNip3 and BNip3L via their BH3 domains // Mol. Biol. 2009. - Vol. 29. - N 10. - P. 25702581.

32. Blaisdell J., Lim R., Stallone R. The mechanism of pulmonary damage following traumatic shock // Surg. Iynecol. Obstet. 1970. - Vol. 130. -N 1. - P. 15-22.

33. Bruick R.K. Expression of the gene encoding the proapoptotic Nip3 protein is induced by hypoxia // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 2000. Vol. 97. -P. 9082-9087.

34. Carsten Lundby, Jose A., Calbet, Paul Robach. The response of human skeletal muscle tissue to hypoxia // J. Cellular and Molecular Life Sciences. -2009,-Vol. 66.-P. 3615-3623.

35. Cella I., Haas H., Kakkar N. Blood viscosity and red cell deformability in peripheral vasa disease // J. Biorheology. 1979. — Vol. 34. - P. 611-615.

36. Chavez J.C., Agani F., Pichiule P. et al. Expression of hypoxia-inducible factor-1 alfa in the brain of rats during chronic hypoxia // J. Appl. Physiol. -2000.-Vol. 89.-P. 1937-1942.

37. Chesley A., Lundberg M.S., Asai T. et al. The B2-adrenergic receptor delivers an antiapoptotic signal to cardiac myocytes through Grdependentcoupling to phosphatidylinositol 3'-kinase // Circ. Res. 2000. - Vol. 87. -P. 1172-1179.

38. Clyne C.A.C., Mears H., Weller R.O. et al. Calf muscle adaptation to peripheral vascular disease // Cardiovasc. Res. 1985. - Vol. 19. - P. 507512.

39. Clyne C.A.C., Weller R.O., Bradley W.G. et al. Ultrastructural and capillary adaptation of gastrocnemius muscle to occlusive peripheral vascular disease // Surgery. 1982. - Vol. 92. - P. 434^140.

40. Danial N.N., Korsmeyer S.J. Cell death: critical control points // Cell. -2004. Vol. 116. - P. 205-219.

41. Deckers M.M., Karperien M., van der Bent C. et al. Expression of vascular endothelial growth factors and their receptors during osteoblast differentiation//Endocrinology. 2000. - Vol. 141.-P. 1667-1674.

42. Dincer Y., Akcay Tulay. Erythrocyte susceptibility to lipid peroxidation in patients with coronary atherosclerosis // Acta med. Okajama. 1999. -Vol. 53.-N 6.-P. 259-264.

43. Dormandy J. Clinical Significanc of blood viscosity // Ann. of the Roy. Appl. of surg. Engl. 1970. - Vol. 47. - P. 226-228.

44. Dormandy J. Practical impact of hemorheology // Angiology. 1981. -Vol. 32.-P. 910-914.

45. Dormandy J., Colley E, Arrowsmith D. Clinical, haemodynamic, rheological and biochemical findings in 126 patients with intermitten claudication // Br. Medical J. 1973.-N 4. - P. 576-581.

46. Ehrly A. Veränderungen der fliepeigenschaften des blutes und des erythrozyten bei arteriellen ver schluserkrankungen // Vasa. 1976. - Vol. 5.-P. 319.

47. Ferra N. The role of vascular endothelial growth factor in pathological angiogenesis // Breast Cancer Ree. Treat. 1995. - Vol. 36. - N 2. - P. 127— 137.

48. Ferrara N. Molecular and biological properties of vascular endothelial growth factor // J. Mol. Med. 1999. - Vol. 77. - P. 527-543.

49. Gehani A.A., Thorley P., Sheard K. et al. Valio of a radionuclide limb blood flow technique in the assessment of percutaneous balloon and dynamic angioplasty// Eur. J. Nucl. Med. 1992. - Vol. 2. - P. 354-358.

50. Gerber H.P., Malik A.K., Solar G.P. et al. VEGF regulates haematopoietic stem cell survival by an internal autocrine loop mechanism // Nature. -2002. Vol. 417. - P. 954-958.

51. Green N., Roy В., Grant S. et al. Downregulation in muscle Na+-K+-ATPase following a 21-day expedition to 6194 m // J. Appl. Fhysiol. 2000.- Vol. 88. P. 634-640.

52. Gu Y.Z., Hogenesch J.B., Bradfield C.A. The PAS superfamily: sensors of environmental and developmental signals // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol- 2000. Vol. 40. - P. 519-561.

53. Haigin W., Xian J. Связь между изменением микровязкости эритроцитарных мембран с переокислением липидов у больных с острым инфарктом мозга // Med. Univ. 2000. - Vol. 21. - N 2. - P. 127128.

54. Hauser C.J., Shoemaker W.C. Use of a transcutaneous p02 regional perfusion index to quantify tissue perfusion in peripheral vascular disease // Ann. Surg. 1983.-Vol. 197.-P. 337-343.

55. Hebbel R. Erythrocyte antioxidants and membrane vulnerability // J. Lab. Clin. Med. 1986.-Vol. 107.-P. 401.

56. Hedberg В., Angquist K.A., Henriksson-Larsen K. et al. Fibre loss and distribution in skeletal muscle from patients with severe peripheral arterial insufficiency // Eur. J. Vase. Surg. 1989. -N 3. - P. 315-322.

57. Hedberg В., Angquist K.A., Sjostrom M. Peripheral arterial insufficiency and the fine structure of the gastrocnemius muscle // Int. Angiol. 1988. -N 7. - P. 50-59.

58. Henriksson J., Nygaard E., Andersson J. et al. Enzyme activities, fibre types and capillarization in calf muscles of patients with intermittent claudication // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1980. - Vol. 40. - P. 361-369.

59. Holm M.A. Transcutaneous oxygen measurement as a predictor of wound healing and response to hyperbaric oxygen therapy // Can. J. Respir. Ther. -1994.-Vol. 30(2).-P. 182-187.

60. Hoppler H., Howald H., Conley K. et al. Endurance training in humans: aerobic capacity and structure of skeletal muscle // J. Appl. Physiol. 1985. - Vol. 59. - P. 320-327.

61. Ieorge C.,Thao Chan, Weil D. et al. De la deformabilite erytrocytaire a l'oxygénation tissulaire // Med. Actuelle. 1983. - Vol. 10. - N 3. - P. 100103.

62. Inve S., Szikzai Z., Farkas T. Deformability and Lipid metabolism in red blood cells of cerebrovascular patients // J. Biorheology. 1999. - Vol. 36. -N 1-2. - P. 50.

63. Ishida A., Murray J., Saito Y. et al. Expression of vascular endothelial growth factor receptors in smooth muscle cells // J. Cell. Physiol. 2001. -Vol. 188.-P. 359-368.

64. Jansson E., Johansson J., Sylven C. et al. Calf muscle adaptation in intermittent claudication: Side-differences in muscle metabolic characteristics in patients with unilateral arterial disease // Clin. Physiol. -1988. -N 8-P. 17-29.

65. Jennische A. Ischaemia-induced injury in glycogen-depleted skeletal muscle: Selective vulnerability of FG-fibres // Acta. Physiol. Scand. 1985. -Vol. 125.-P. 727-734.

66. Jonve R. Erythrocyte deformability and acute phase reactant proteins in arteriosclerosis obliterans patients // Clin. Hemorheol. 1983. - Vol. 3. -N5.-P. 481-489.

67. Kang P.M., Haunstetter A., Aoki H. et al. Morphological and molecular characterization of adult cardiomyocyte apoptosis during hypoxia and reoxygenation // Circ Res. 2000. - Vol. 87. - P. 118-125.

68. Karp J.R. Muscle fiber types and training // Strenght and Conditioning J. -2001.-Vol.23 (5).-P. 21-26.

69. Kelly J.D., Forster A.M., Higley B. et al. Technetium-99m Tetrofosmin as a new Radiopharmaceutical for myocardial perfusion imaging // J. Nucl. Med. 1993.-Vol. 34.-P. 222.

70. Koelemay M.J.W., Legenate D.A. Interobserver variation in interpretation of arteriography and management of sever lower leg arterial disease // Eur. J.

71. Vase. Serg. 2001. - Vol. 2.1. - P. 417-422.

72. Korthuis R., Iranger D. The role of oxygen- derived free radicals in ischemia-induced increases in canine skeletal muscle vascular permeability //Circ. Res. 1985.-Vol. 57.-N4.-P. 599-609.

73. Kraemer W.J., Patton J.F., Gordon S.E. et al. Compatibility of high intensity strength and endurance training on hormonal and skeletal muscle adaptations //J. Appl. Physiol. 1995. - Vol. 78. - P. 976-989.

74. Lando D., Peet D.J., Whelan D.A. et al. Asparagine hydroxylation of the HIF transactivation domain a hypoxic switch // Science. 2002. - Vol. 295. -P. 858-861.

75. Led Wozyw A. The relationship between plasma triglycerides, cholesterol, total lipids and lipid peroxidation products during human atherosclerosis // Clin. Med. Acta. 1986. - Vol. 57. - N 4. - P. 599-609.

76. Lee A., Fowkes I. Haemostatic and rheological factors in intermittent claudication: the influence of smoking and extent of arterial disease // Br. J. Haematol. 1996. - Vol. 92. -N 1. - P. 226-230.

77. Macintosh B.R., Gardine P.F., McComas A.J. Skeletal Muscle: Form and Function. Second Edition. Champaign, 111: Human Kinetics. - 2006.

78. Mani R., Gorman F.W., White J.E. Transcutaneous measurements of oxygen tension edges of leg ulcers: preliminary communication // J. R. Soc. Med. -1986. Vol. 79. - P. 650-654.

79. Mason S.D., Howlett R.A., Kim M.J. et al. Loss of skeletal muscle HIF-1 alpha results in altered exercise endurance // PLoS Biol. 2004. - Vol. 2. — P. 228.

80. Matsui T., Li L., del Monte F. et al. Adenoviral gene transfer of activated phosphatidylinositol 3'-kinase and Akt inhibits apoptosis of hypoxic cardiomyocytes in vitro // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 2373-2379.

81. Maxwell P.H., Wiesener M.S., Chang G.W. et al. The tumor suppressor protein VPIL targets hypoxia-inducible factors for oxygen-dependent proteolysis // Nature. 1999. - Vol. 399. - P. 271-275.

82. Mclrath M. Blood viscosity in vascular diseases // Microvasc. Res. 1980. -Vol. 12.-P. 255.

83. Morle L., Alloisio N. Red cell deformability and membrane protein phosphorylation in peripheral arterial disease // Hemorheol. 1983. - Vol. 3. -N5.-P. 433^141.

84. Murphy B.J., Andrews G.K., Bittel D. et al. Activation of metallothionein gene expression by hypoxia involves metal response elements and metal transcription factor-1 // Cancer Rec. 1999. - Vol. 59(6). - P.1315-1322.

85. Parkin A., Robinson P.J.,Martinez D., et al. Radionuclide limb blood flow in peripheral vascular disease: a review of 1100 measurements // Nucl. Med. Common. 1991.-Vol. 12.-P. 835-851.

86. Pette D., Peuker H., Staron R.S. The impact of biochemical methods for single muscle fibre analysis // Acta. Physiol. Scand. 1999. - Vol. 166. -P. 261-277.

87. Pette D., Staron R.S. Mammalian skeletal muscle fiber type transitions // Int. Rev. Cytol.- 1997.-Vol. 170.-P. 143-223.

88. Pintucci G., Bikfalvi A., Klein S. et al. Angiogenesis and the fibrinolytic system // Semin. Thromb. Hemost. 1996. - Vol. 22. - N 6. - P. 517-524.

89. Pisani D.F., Dechesne C.A. Skeletal Muscle HIF-la expression in dependent on muscle fiber type // Gen. Physiol. 2005. - Vol. 126. - P. 173-178.

90. Plowman S.A., Smith D.L. Exercise Physiology for Health, Fitness, and Performance. Boston. Mass: Allyn & Bacon. - 1997. - P. 433.

91. Rank B. Abnormal redox status of membrane protein thiols in sickle erythrocytes//J. Clin. Invest. 1985. - Vol. 75.-P. 1531.

92. Reid H., Dormandy J. Impaired red cell deformability in peripheral vascular diseases // Lancet. 1976. - N 1. - P. 666-669.

93. Richardson R.S., Noyszewski E.A., Kendrick K.F. et al. Myoglobin 02 desaturation during exercise. Evidence of limited 02 transport // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 96. - P. 1916-1926.

94. Ricoy J.R., Encinas A.R., Cabello A. et al. Histochemical study of the vastus lateralis muscle fibre types of athletes // J. Physiol. Biochem. 1998. -Vol. 54.-P. 41-47.

95. Risau W. Mechanisms of angiogenesis // Nature. 1997. - Vol. 386. -P. 671-674.

96. Rossi M., Carpi A. Skin microcirculation in peripheral arterial obliterative disease // Biomed. Pharmacother. 2004. - Vol. 58 (8). - P.427-431.

97. Roy R.R., Talmadge R.J., Hodgson J.A. et al. Differential response of fast hindlimb extensor and flexor muscles to exercise in adult spinalized cats // Muscle Nerve. 1999. - Vol. 22. - P. 230-241.

98. Scott W., Stevens J., Binder-Macleod S.A. Human skeletal muscle fiber type classification // Physical Therapy. 2001. - Vol. 81. - P. 1810-1816.

99. Semenza G.L. Hydroxylation of HIF-1: oxygen sensing at the molecular level//Physiology (Bethesda). 2004. - Vol. 19.-P. 176-182.

100. Semenza G.L. 02-regulated gelneexpression transcriptional control of cardiorespiratory physiology by HIF-1 // J. Appl. Physiol. 2004. -Vol. 96(3).-P. 1173-1177.

101. Semenza G.L. Oxygen-regulated transcription factors and their role in pulmonal disease//Respir. Res.-2000.-Vol. 1(3).-P. 159-162.

102. Semenza G.L., Wang G.L. A nuclear factor induced by hypoxia via de nova protein synthesis binds to the human erythropoietin gene enhancer at a site required for transcriptional activation // Mol. Cell. Biol. 1992. - Vol. 12. -P. 5447-5454.

103. Sjostrom M., Angquist K.A., Rais O. Intermittent claudication and muscle fiber fine structure: Correlation between clinical and morphological data // Ultrastruct. Pathol. 1980. -N 1. - P. 309-326.

104. Sjostrom M., Neglen P., Friden J. et al. Human skeletal muscle metabolism and morphology after temporary incomplete ischemia // Eur. J. Clin. Invest. 1982.-N 12.-P. 69-79.

105. Stacker A., Baldwin M.E., Achen M.G. The role of lymphangiogenesis in metastatic spread // FASEB J. 2002. - Vol. 16. - P. 922-934.

106. Stallone R., Lim R. Pathogenesis of the pulmonary changes following ischemia of the lower extremities // Am. Thorac. Surg. 1969. - Vol. 7. -N 6. - P. 539-546.

107. Staron R.S. Human skeletal muscle fiber types: delineation, development, and distribution // Can. J. Appl. Physiol. 1997. - Vol. 22. - P. 307-327.

108. Staron R.S., Karapondo D.L., Kraemer W.J. et al. Skeletal muscle adaptations during the early phase of heavy-resistance training in men and women // J. Appl. Physiol. 1994. - Vol. 76. - P. 1247-1255.

109. Staron R.S., Malicky E.S., Leonardi M.J. et al. Muscle hypertrophy and fast fiber type conversions in heavy resistance-trained women // Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol. 1990. - Vol. 60. - P. 71-79.

110. Stormer B., Horseh R., Kleinschmidt. Blood viscosity in patients with peripheral vascular deseases in area of liw shear rates // Surg. 1974. -Vol. 15.-P. 577-584.

111. Stroka D., Burkhardt T., Desbaillets I. et al. HIF-la is expressed in normoxic tissure and displays an organ-specific regulations under systemic hypoxia // FASEB J. 2001. - Vol. 15. - P. 2445-2453.

112. Stuart I. Blood rheology in arterial disease // Clin Pathol. 1980. - Vol. 33. -P. 417-429.

113. Takahashi N., Seko Y., Noiri E. et al. Vascular endothelial growth factor induces activation and subcellular translocation of focal adhesion kinase (pl25FAK) in cultured rat cardiac myocytes // Circ. Res. 1999. - Vol. 84. -P. 1194-1202.

114. Taylor A.W., Essen B., Saltin B. Myosin ATPase in skeletal muscle of healthy men // Acta. Physiol. Scand. 1974. - Vol. 91. - P. 568-570.

115. Tilly J.L., Pru J.K., Rueda B.R. Role of the apoptosis in maturation function and disfunction of ovary // The ovary. 2004. - N 19. - P.321-345.

116. Uden P., Kenneth N.S., Rocha S. Regulation of hypoxia-inducible factor-1 alpha by NF-kappaB // Biochem J. 2008. - Vol. 412. - N 3. - P. 477484.

117. Vigaro A., Ripamonti M., De Palma S. et al. Proteins modulation in human skeletal muscle in the early phase of adaptation to hypobaric hypoxia // Proteomics. 2008. - Vol. 8. - P. 4668^1679.0

118. Wenger R.H. Cellular adaptation to hypoxia: 02-sensing protein hydroxylases, hypoxia-inducible transcription factors, and 02-regulated gene expression // FASEB J. 2002. - Vol. 16. - P. 1151-1162.

119. Wilkinson D., Vowden P., Parkin A. et al. A reliable and readily available method of measuring limb blood flow in intermittent claudication // Br. J. Surf. 1987,-Vol. 74. - P.516-519.

120. Yoshiji H., Gomez D.E., Shibuya M. et al. Inhibition of breast cancer growth in vivo by antiangiogenesis gene therapy with adenovirus-mediated antisense-VEGF// Cancer Res. 1996. -Vol. 56.-N9.-P. 2013-2016.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Оглавление диссертации Тепляков, Сергей Александрович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Тепляков, Сергей Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Тепляков, Сергей Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций