Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сахарный диабет 2 типа и хроническая венозная недостаточность: клинико-патогенетические особенности поражения нижних конечностей при сочетанной патологии

На правах рукописи

Шликова Анна Андреевна

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА И ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

005554892

Нижний Новгород 2014

005554892

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Стронгин Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Кудыкин Максим Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

Поздняк Александр Олегович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Казань)

Богачев Вадим Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом ангиологии и сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва)

Ведущее учреждение: ФГКОУ «Институт ФСБ России», г. Нижний Новгород

Защита диссертации состоится «П_» декабря 2014 г. в 12°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) и хроническая венозная недостаточность (ХВН) являются распространенными заболеваниями взрослого населения экономически развитых стран. В качестве пандемии, СД является угрозой не только для здоровья человека, но и для глобальной экономики развитых стран и характеризуется высоким риском развития поражений сосудов уже на ранних стадиях нарушения углеводного обмена с дачьнейшим прогрессированием по мере развития основного патологического процесса (Chen L., 2012; Салтыков Б.Е., 2002). Наличие сосудистых осложнений для СД 2 типа настолько характерно, что послужило основанием отнести его к заболеваниям сердечнососудистой системы (Ефимов A.C., 1989; Дедов И.И.. 2003; Соколов Е.И. 2002; Donnelly R., 2000).

В России различные формы ХВН наблюдаются у 35 млн. человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (Яб-локов Е.Г., 1999; Савельев B.C., 2001). Значительно снижающая качество жизни, приводящая к инвалидизации больных трудоспособного возраста, ХВН превратилась из медицинской в социально-экономическую проблему (Гавриленко A.B.. 2005; Покровский A.B.. 2003: Савельев B.C., 2001; Шевченко Ю.Л., 2005).

Ряд исследований показали, что СД 2 типа и ХВН достаточно часто сочетаются (Lionis С., 2002; Florea I.. 2011; Marston W.A.. 1999). Кроме того, СД 2 типа ассоциируется с более тяжелым течением ХВН у 50% больных и даже в стадии компенсации в 8 раз снижает вероятность закрытия венозной трофической язвы (Agus G.B.. 2010; Савельев B.C., 2002; Frykberg R.G., 2000). Пациенты с СД 2 типа особенно подвержены возникновению и прогрессированию ХВН, так как уже имеют факторы риска, обшие с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), такие, как нарушение мнкроциркуляции нижних конечностей, избыточный вес, артериальная гипертония (АГ), эндотелиальная дисфункция (Ferrara F., 2012). Остается открытым вопрос о влиянии мак-роангиопатии на поражение нижних конечностей у пациентов СД 2 типа в сочетании с ХВН. Мало изучены роль диабетической периферической полинейропатии (ДПН) при сочетанной патологии и связь течения ХВН с диспшкемией. До настоящего времени не было исследований влияния фенофибрата на микроангиопатшо у пациентов с СД 2 типа в сочетании с ХВН нижних конечностей. Все это определило цель и задачи нашего исследования.

Комплексная оценка влияния сахарного диабета 2 типа на поражение нижних конечностей у пациентов с хронической венозной недостаточностью.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Исследовать клинические особенности течения хронической венозной недостаточности и морфо-функциональные нарушения венозной системы нижних конечностей у пациентов с со-четанной патологией.

2. Изучить клинико-метаболические аспекты влияния СД 2 типа на поражение нижних конечностей у пациентов с сочетанной патологией.

3. Оценить роль диабетической полинейропатии и макроангиопатии нижних конечностей в усугублении тяжести ХВН у больных с СД 2 типа.

4. Выявить особенности нарушения микроциркуляции нижних конечностей у больных с сочетанной патологией и оценить возможность их коррекции фенофибратом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. СД 2 типа оказывает отягощающее влияние на поражение нижних конечностей при хронической венозной недостаточности, что проявляется в большей выраженности отечного и трофического синдромов, а так же морфо-функциональных нарушений венозной системы.

2. Отягощающее влияние сахарного диабета на теченне хронической венозной недостаточности обусловлено большей частотой неспецифических факторов (ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия, гиперкоагуляция), а так же плохим контролем гликемии (НЬА1с > 10%), большой длительностью диабета (>10лет) и наличием макроангиопатии нижних конечностей.

3. Диабетическая сенсо-моторная нейропатия нижних конечностей и диабетическая микро-ангиопатия являются важнейшими факторами отягощения венозной патологии через нарушение микроциркуляции и трофики нижних конечностей. Эти проявления могут быть ослаблены применением фенофибрата.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка влияния СД 2 типа на течение ХВН. Установлено отягощающее влияние СД 2 типа на течение хронической венозной недостаточности, что клинически характеризуется большей выраженностью трофического и отечного синдромов.

Выявлено, что морфо-функциональные изменения венозного кровотока у больных СД 2 типа с хронической венозной недостаточностью характеризуются двухсторонним поражением, чаще определяются несостоятельность сафено-феморального соустья (СФС) и перфорантных вен голени. Показано, что в патогенезе такого отягощения играют роль, как общие для всей субпопуляции больных ХВН факторы (ожирение, артериальная гипертония, гиперкоагуляция), которые чаще наблюдаются у пациентов с СД 2 типа, так и специфические для сахарного диа-

бета факторы (гипергликемия HbAlc > 10%, длительность диабета более 10 лет. наличие диабетической микроангиопатии нижних конечностей).

Выявлена особая роль диабетических полинейропатии и макроангиопатии, ассоциированные с нарушением морфо-функциональных характеристик венозной системы и нарушением микроциркуляции в нижних конечностях, способствующих усугублению отечного и трофического синдромов. Одновременно, наличие диабетической полинейропатии может маскировать симптоматику ХВН за счет уменьшения болевого синдрома. Показано, что нейро-сосудистые нарушения у больных с СД 2 типа и ХВН могут частично корригироваться фенофибратом.

Практическая значимость работы

Установленная в работе роль нарушений углеводного обмена в прогрессировании хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных с сочетанной патологией обосновывает обязательность включения в лечебные мероприятия терапевтического обучения, самоконтроля, достижения целевых значений контроля гликемии. Продемонстрирована роль нарушения иннервации нижних конечностей, а так же макроангиопатии в прогрессировании хронической венозной недостаточности. Обоснована важность профилактики и ранней диагностики диабетического поражения периферических нервов и артерий нижних конечностей у больных с СД 2 типа в сочетании с хронической венозной недостаточностью.

Ассоциированные с большей частотой у пациентов с СД 2 типа такие факторы как ожирение. дислипидемия и артериальная гипертония оказывают неблагоприятное влияние на течение ХВН. Их своевременная и адекватная коррекция позволяет улучшить состояние венозного кровотока у больных с сочетанной патологией. Дополнительным препаратом, улучшающим микроциркуляторный кровоток нижних конечностей, а так же снижающим симптоматику диабетической полинейропатии и хронической венозной недостаточности у пациентов с сочетанной патологией, может быть фенофибрат.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2012), Российско-украинском венозном форуме (Ростов-на-Дону, 2013), 16lh European Congress of Endocrinology (ECE), poster presentation (Poland, Wrozlav. 2014), на X научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Нижний Новгород, 2014). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА (Нижний Новгород, 2013). Апробация диссертации состоялась на совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА, проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология. токсикология. аллергология. эндокринология, клиническая

фармакология», проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2014).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе отделений эндокринологии и сосудистой хирургии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района» г. Нижнего Новгорода. Материалы данной работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании на кафедре эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах. включенных в перечень списка ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц и 20 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 190 источников (98 отечественных и 92 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 80 пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» в период с 2011 по 2014 г., 40 из них с сопутствующим СД 2 типа (основная группа). 40 - без СД 2 типа (контрольная группа). У всех пациентов диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), у 2 пациентов основной группы и 2 контрольной имела место вторичная ВБНК на фоне посттромбофлебитической болезни (ПТФБ). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, все участники перед выполнением диссертационного исследования прошли процедуру подписания информированного согласия.

Диагноз СД устанавливался в соответствии с диагностическими критериями сахарного диабета, предложенными Комитетом экспертов ВОЗ (1999). Диагноз ХВН устанавливался в соответствии с международной классификацией ХЗВ нижних конечностей по системе СЕАР. При оценке степени тяжести ХВН так же была использована классификация, предложенная Сове-

щанием Экспертов (Москва. 2000). Критериям» исключения были: сахарный диабет 1 типа и другие специфические типы сахарного диабета: тяжелая декомпенсированная соматическая патология; наличие диагностированного онкологического заболевания на момент включения в исследования; IV стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по Фонтейну-Покровскому.

Исследуемые группы не различались по возрасту, полу, длительности ХЗВ, проводимой терапии ХВН. Частота сопутствующей патологии различалась в группах. Фиксировалась большая частота АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), ожирения, макроангиопатии и полиней-ропатии нижних конечностей у пациентов с СД 2 типа, таблица 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Характеристика 1 Основная группа Контрольная группа Р

Количество включенных больных 40 40 0,7

Возраст, годы (Mean± SD) 61,9+7.8 60,2 ± 15,2 0,6

Пол Женщины 35 (87,5%) 29 (72,5%) 0,09

[Мужчины 5 (12,5%) 11 (27,5%)

Сахарный диабет 2 типа 40(100%) 0 0

Длительность (Mean± SD) ХЗВ (лег) 19,9+11,5 19,5 г 13,8 0,5

СД (лет) 12,7 ±9.5 0 0

I 3 (7,5%) 22 (55%) <0,0001

ХВН II 24 (60%) 14 (35%)

III 13 (32,5%) 4(10%)

ИМТ (кг/м"), (Mean± SD) 33,9± 5,9 29,5 ±4,3 0.001

Артериальная гипертония (АГ) 38 (95%) 28 (70%) 0,003

ИБС 24 (60%) 10(25%) 0,001

Диабетическая ретинопатия 17(42,5%) 0 0

Диабетическая нефропатия J 3 (7,5%) « 0

Полинейропатия нижних конеч- j 33 (82,5%) | 7(17.5%) ностей | j <0,0001

Макроангиопатия нижних конечностей 22(55%) j 4(10%) <0,0001

Проведен анализ неспецифических (длительность ХЗВ, АГ, ожирение, гиперкоагуляция) и специфических, непосредственно связанных с СД 2 типа (гипергликемия, макро- и микроан-

гиопатия. полинейропатия нижних конечностей, длительность СД) факторов, влияющих на течение ХВН.

Обследование больных включало общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнез, физикальное обследование, измерение АД), клинические и биохимические анализы, инструментальные методы исследования. Параметры углеводного обмена оценивались по исследованию гликемии капиллярной крови с помощью глюкометров, а так же уровню гликированного гемоглобина (HbAlc) на аппарате «Olympus AU 400» с помощью реактива «Olympus AU 400» (Япония) с автоматическим определением уровня гемоглобина крови и вычислением процентного соотношения HbAlc от общего. Пациентам контрольной группы для исключения нарушений углеводного обмена проведен тест толерантности к глюкозе. Так же, у всех пациентов анализировали состояние липидного обмена: общий холестерин (ОХС), липопротеиды высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП). триглицериды (ТГ); свертывающей системы крови - коа-гулограмма: протромбиновое время (ПТВ). протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (MHO), фибриноген, активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). тромбиновое время (ТВ). Оценка выраженности субъективных симптомов ХВН проводилась с использованием балльной клинической шкалы Venous Clinical Severity Score (VCSS). У всех пациентов выявлялся ведущий клинический синдром ХВН: отечный, болевой, варикозный и трофические изменения. Степень выраженности каждого синдрома оценивалась с использованием 10 балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Морфо-функциональные изменения артерий и вен нижних конечностей исследовали с помощью ультразвукового триплексного ангиосканирования (УЗАС) на аппарате «Mindray М-7» (КНР) с использованием линейного ультразвукового датчика в диапазоне частот 5-12 МГц по стандартной методике. Выявлялись и регистрировались признаки патологического изменения венозной системы: синхронность кровотока с дыханием, локализация варикозной трансформации. состоятельность клапанов поверхностных, глубоких и перфорантных сосудов, посттром-бофлебитические изменения, их локализация, особенности реканализации. а так же степень патологического рефлюкса по большой подкожной вене (БПВ) (Бредихин P.A., 2012): I степень -рефлюкс в верхней трети бедра. 11 степень - до нижней трети бедра, 111 степень - до верхней трети голени. IV степень - на всем протяжении. При ангиосканировании артерий анализировали: проходимость, наличие внутрипросветных образований (локализацию, степень нарушения проходимости просвета сосуда), состояние комплекса интима-медиа (КИМ), рассчитывали модифицированный индекс Карнегана (ИК), как соотношение толщины КИМ и внутрипросветно-го диаметра сосуда, а так же анализировали индекс периферического сопротивления сосудов

(RI - resistive index), как отношение суммы пиковой систолической и диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости кровотока.

Изучение состояния микроциркуляции в коже методом лазерной доплеровской флоумет-рии (ЛДФ) проводилось на анализаторе ЛАКК 01 НПП «J1A3MA» Россия. Определяли состояние базалыюго кровотока, рассчитывали средние изменения показателей перфузии кожи в пер-фузионных единицах (пф.ед.): M — величина среднего потока крови в интерватах времени регистрации. о — среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М, характеризует временную изменчивость перфузии, отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, Kv — коэффициент вариации, соотношение между ст и М. отражает динамику состояния микроциркуляции. Для оценки состояния определенных механизмов контроля перфузии, дополнительно анализировали амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний кровотока с помощью вейвлет-анализа. Вторым этапом проводилась активная функциональная дыхательная проба, с расчетом индекса дыхательной пробы (ИДП). Так же рассчитывали показатель шунтирования (ПШ), величину нутритивной перфузии (М нутр.) по формуле M нутр.= M (КПШ). величину шунтовой перфузии (М шунт.) по формуле M шунт.=М - M нутр. (пф.ед.).

Интенсивность нейропатических ощущений оценивалась по шкалам «нейропатический симптоматический счет» (НСС) и «общий симптоматический счет» (ОСС), а клиническая тяжесть нейропатии - по шкале «нейропатический дисфункциональный» счет (НДС). Для исследования функционального состояния мышц и периферических нервов всем пациентам основной и контрольной группы была выполнена электронейромиография нижних конечностей (ЭНМГ) с помощью 4-канатьного компьютерного электронейромиографа «Нейрон-Спектр-4/ВПМ и программного обеспечения на платформе.КЕТ. Для двигательных нервов: болыпебер-цовый нерв (п. Tibialis), малоберцовый нерв (n.Peroneus), определялись скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуагтьная латентность (РЛ). Для чувствительных волокон (п. Suralis) - СРВ. амплитуда сенсорного ответа.

Проведено открытое контролируемое проспективное исследование влияния фенофибрага на поражение нижних конечностей у пациентов с СД 2 типа и ХВН. Для этого, 15 пациентам основной группы назначался фенофибрат (препарат Трайкор в дозе 145 мг 1 раз в день перо-рально) в течение 3 месяцев в дополнение к исходной гипогликемизирующей терапии. В течение периода наблюдения осуществлялось 2 визита: начало исследования и визит «3 месяц». На визите «3 месяц» проводился сбор жалоб, обследование включало проведение контрольной ЭНМГ. ЛДФ. анализ шкал НДС, НСС, ОСС, VCSS. контроль липидного спектра. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Первичное обследование

80 пациентов с хвн

нее, ОСС, НДС, YCSS

УЗАС СОСУДОВ HIDKHIIX конечностей

J11 л П нижних конечностей Лнпидный спектр коагулограмма

Тест I о.тсран I носгн к глюкозе

40 пациентов без СД 2 типа

40 пациентов с С'Д 2 типа

HbAlc, / Глнке,-' , мня

ЛДФ

s пациентов

ЛДФ +Транкрр

15 пациентов

3 месяца

ЭНМГ нижних

конечностей

ЛДФ

Лппндный спектр НДС, НСС, ОСС. YCSS

Рисунок 1. Дизайн исследования

Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 ("StatSoft Inc.". USA). Для расчета коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения средних в двух независимых группах данных использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. параметрический t-тест Стьюдента. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин, использовался ранговый анализ вариаций Краскела - Уоллиса. Для оценки значимости различия долей применяли критерий у'-Пирсона. Сравнение количественных признаков в зависимых выборках проводилось при помощи теста Уилкоксона. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе анализа клинических проявлений установлено, что частота субъективных клинических проявлений ХВН, а также их выраженность по ВАШ у больных СД 2 типа, ассоциировалась с преобладанием отечного и трофического синдромов. В контрольной группе ведущими клиническими синдромами ХВН были варикозный и болевой. По клинической балльной шкале УС^ тяжесть субъективных симптомов ХВН так же превалировала у пациентов с СД - 9,2± 3,2 баллов по сравнению с контрольной группой 6,2+2,7, (р<0.0001), по всем признакам, кроме болевого синдрома, который имел наибольшее распространение у пациентов без СД 2 типа, таблица 2.

Таблица 2. Особенности клинических проявлений ХВН в группах

Характеристика Основная группа Контрольная группа Р

Ведущий клинический синдром ХВН Отечный 13 (32,5%) 5 (12,5%) 0,03

Болевой 2 (5%) 18(45%) <0,0001

Варикозный 7(17.5%) 14(35%) 0,07

Трофические изменения 18 (45%) 3 (7,5%) 0,0001

Выраженность клинического синдрома ХВН по ВАШ Отечный 5,3 ± 2,1 3,4 ±2,4 0,001

Болевой 4,2 ±2,5 6,0± 2,6 0,0004

Варикозный 3,8 ±2,4 5,7 ±2,2 0,001

Трофические изменения 6,3 ±3.7 2,2 ±3,5 <0,0001

Показатели шкалы УСЭЭ Боль 1,1 ± 0,7 1,5 ±0,6 0,005

Варикозные Вены 2,5 ±0,5 2,2± 0,5 0,01

Венозный отек 1.7 ± 0.8 1,0 ±0,8 0.0003

Гиперпигментация 1,5 + 0,9 0,5 ±0,8 <0,0001

Индурация 1,2 ±0,9 0,2 ±0,6 <0.0001

Неактивная язва 0,3 ± 0,4 0.02 ±0.1 0,0007

Активная язва 0,2 ±0,6 0.4 ± 1,2 0,3

Компрессионная терапия 0,8 ±0.9 0.4 ±0,7 0.01

Более тяжелая степень ХВН по классификации, предложенной Совещанием Экспертов (Москва. 2000) наблюдалась у пациентов с СД 2 типа: ХВН 2 степени - 60%, (р=0,02). ХВН 3 степени - 32.5%. (р=0,01). В контрольной группе, наоборот, у 55% больных была выявлена ХВН 1 степени (р<0.0001). При анализе класса ХВН по международной классификации СЕАР при сочетанной патологии чаще встречались трофические формы заболевания вен: С4 - 42,5% (р=0.05). С5 - 25% (р=0,0007), без сопутствующего сахарного диабета варикозные изменения: класс С2 - 55% (<0,0001).

При анализе жалоб пациентов с сочетанной патологией достоверно чаще беспокоили стойкие отеки (2 или 3 балла по УСЗБ) - 50%. (р=0.006). жжение в нижних конечностях - 75% против 20% в контрольной группе (р<0.0001), которое больше характерно не для ХВН, а для проявления ДПН. На боль в нижних конечностях чаще жаловались пациенты без диабета 87,5% против 60% в основной группе (р^О.005), что так же может быть следствием влияния ДПН. А вот судороги одинаково беспокоили как пациентов с СД 2 типа, так и без него (р=0,1).

Полинейропатия нижних конечностей выявлена у 82,5% пациентов при сочетанной патологии и у 17,5% больных без сопутствующего СД 2 типа (р<0.0001). Количественная оценка жалоб, субъективных симптомов и интенсивность нарушений иннервации нижних конечностей показала существенно большую выраженность их у больных с диабетом, что подтверждается показателями шкал НСС (р<0,001), ОСС (р=0,004) и НДС (р<0,001). В результате корреляционного анализа в основной группе были выявлены положительные связи уровня НДС с классом тяжести ХВН по СЕАР (г=0.65, р<0.001). степенью тяжести ХВН (г=0,49. р=0,001), трофическими нарушениями по ВАШ (г=0.63. р<0.0001). субъективными симптомами по УСББ (г=0,59, р<0.0001), которые подтверждают патогенетическую роль нейрогенных нарушений в прогрес-сировании ХВН при сочетанной патологии.

Установлены значительные изменения ЭНМГ-параметров у пациентов с СД 2 типа, статистически значимо отличающиеся от контрольной группы: по двигательным нервам - снижены амплитуды М - ответа, СРВ. увеличена РЛ. нарушено проведение по чувствительным нервам -снижена СРВ и амплитуда ПД. таблица 3.

Таблица 3. Средние значения ЭИГМ-параметров периферических нервов в исследуемых

группах

Изучаемый Показатели Нормальные Основная Контрольная Р

нерв ЭНМГ показатели группа (п=40) группа (п=33)

п. Tibialis А М-ответа. мВ >3 5,8 [3.3:5,9] 9.3 [5,4; 14,8] 0.0009

РЛ, мс <2 2,5 [2.1;3,8] 1,8 [1.6;2,4] <0,0001

СРВ, м/с >40 38 [34,6;43] 44,8 [42;49] <0.0001

п. Peroneus А М-ответа, мВ >3 2,8 [1,4;4,1] 4,3 [2,5;4,8] 0,01

РЛ, мс <2 2,4 [2,1;2,8] 2,5 [2.2:2,9] 0,49

СРВ, м/с >40 44 [41;47] 48,5 [46;52] <0.0001

n.Suraüs А ПД. мкВ >10 3,1 [2.5;5,1] 8 [4;10] 0,0002

СРВ, м/с >50 36,8 [26;39,6] 47 [41;50] <0,0001

При этом у пациентов с СД 2 типа по данным ЭНМГ было выявлено, что достоверно более выраженные нарушения по двигательным нервам встречаются у пациентов с трофическими изменениями, обусловленными ХВН. с несостоятельностью перфорантных вен различной локализации, что еше раз подтверждает значительную роль ДПН в поражении нижних конечностей у больных СД 2 типа в сочетании с ХВН.

При анализе гемодинамических феноменов по данным УЗАС у больных с СД 2 типа достоверно чаще регистрировались двухстороннее поражение, несостоятельность перфорантных вен голени, СФС и сафено-поплитеального соустья (СПС), а также более выраженная степень рефлюкса по БПВ, таблица 4.

Таблица 4. Изменения вен нижних конечностей в обследуемых группах но данным УЗАС

Показатели УЗАС вен нижних конечностей Основная группа Контрольная группа Р

Двухстороннее поражение 40(100%) 32 (80%) 0,03

Несостоятельность перфорантных вен голени 32 (80%) 23 (57.5%) 0,02

Несостоятельность СФС 33 (82,5%) 18(45%) 0.0004

Степень рефлюкса по БПВ 3,6±0.7 2,5±1.2 0.0006

Несостоятельность СПС 4(10%) 0% 0,04

У пациентов с СД 2 типа и с ДПН более тяжелое течение ХВН как по клиническим данным, так и по данным УЗАС. В контрольной группе разницы в проявлении ХВН у пациентов с полинейропатией и без нее выявлено не было, что указывает на специфичность поражения нервной системы в комплексе с метаболическими изменениями у пациентов с СД 2 типа, которые негативно сказываются на течение ХВН, таблица 5.

Таблица 5. Течение ХВН у пациентов с СД с ДПН (группа 1) и без ДПН (группа 2)

Характеристики ХВН 1 группа (N=33) 2 группа (N=7) Р

Класс ХВН по СЕАР 4,4±0.86 2,7+0,5 <0,001

Степень тяжести ХВН 2,4±0,55 1,7±0,5 0,01

Ведущий трофический синдром 54.5% 0% 0,008

Трофический синдром по ВАШ 7,8±3.1 3,1±3,4 0,003

9,8±3,2 6,3±1,6 0,006

Несостоятельность перфорантных вен 94% 50% 0,02

Несостоятельность СФС 76% 16,6% 0,004

Степень рефлюкса по БПВ 3.8±0.5 2,6±0,5 0.0001

Агеросклеротические изменения артерий нижних конечностей по данным УЗАС выявлены у 55% пациентов с сочетанной патологией и у 10% без диабета (р<0,0001). У пациентов с

СД 2 типа и макроангиопатией нижних конечностей установлена более тяжелые степень (р—0.0004) и класс (р<0.0001) ХВН. клинически преобладали трофические изменения нижних конечностей (рЮ.001), чаще выявлены несостоятельность перфорантных вен (р=0,007) и СФС (р=0.0005), выше степень рефлюкса по БПВ (р=0,004). Частота выявления стенозирующего атеросклероза различной степени выраженности артерий нижних конечностей так же была больше у пациентов с сочетанной патологией 27,5% (р=0,001). Степень стеноза коррелировала с классом (г=0,55.р=0,0002) и степенью (г=0,56,р=0,0001) тяжести ХВН, с трофическими изменениями по ВАШ (г=0,44,р=0,0004). с субъективными симптомами ХВН по шкале VCSS (г=0.53.р=0,0004). с проявлениями ДПН по шкале НДС (г=0,5,р=0.0008); а так же с морфологическими изменениями венозной системы по данным УЗАС: несостоятельностью клапанов глубоких вен (г=0,36,р=0,02), перфорантных вен различной локализации (г=0.33,р=0,04), несостоятельностью СФС (г-0,39.р=0,01) и СПС (г=0,38.р-0,01).

При расчете модифицированного И К степень ремоделирования сосудистой стенки преобладала у пациентов с сочетанной патологией: 0,16±0.06 против пациентов без СД 0,09±0,02 (<0.0001). Выявлена взаимосвязь ИК с длительностью СД (г=0,51, р=0,0007) и HbAlc (г=0,32. р^0.04), с классом (гЧ),43. р=0,005) и тяжестью (г-0,39. р=0,01) ХВН. трофическими изменениями по ВАШ (г=0,35, р=0.02), с шкалой VCSS (г=0,41, р=0.008) и НДС (г=0,4б.р=0,002), а так же с несостоятельностью перфорантных вен (г=0,46,р=0.002), СФС (г=0,43,р=0,005) и степенью рефлюкса по БПВ (г=0.38,р=0,03).

Анализ периферического сопротивления артерий нижних конечностей по значению рези-стивного индекса - RI у больных с сочетанной патологией показал, что он достоверно выше в дистальных артериях: задние болыпеберцовые артерии (ЗББА) (р=0,002), передние болыпебер-цовые артерии (ПББА) (р<0,0001). тыльная артерия стопы (TAC) (р=0,0002). что свидетельствует о ригидности сосудистой стенки у пациентов с СД 2 типа. При этом у пациентов с сопутствующей диабетической полинейропатией были более высокие значения RI, КИМ, что подтверждает влияние нейропатии на состояние стенки артерий и периферическое сопротивление сосудов при СД 2 типа. Результаты сопоставительного анализа с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена продемонстрировали достоверные положительные связи между RI дистальных артерий (ЗББА, ПББА, TAC) и клинико-морфологическими показателями ХВН у пациентов с СД 2 типа, таблица 6.

Таблица 6. Корреляционные связи между RI артерий нижних конечностей и характери-

стиками ХВН у пациентов с СД 2 типа

Характеристики ХВН RI ЗББА RI ПББА RI TAC

L. . ...L.J Р г Р г Р

класс ХВН по СЕАР 0.13 0,4 0,19 0.2 0,35 0.02

степень тяжести ХВН 0.35 0,03 0.52 0,0005 0,65 <0,0001

отечный синдром по ВАШ 0,39 -0.34 0.01 0,25 0,1 0,29 0.06

болевой синдром по ВАШ 0.3 -0,25 0.1 -0,3 0,1

трофический синдром по ВАШ 0,41 0,009 0.51 0.0007 0.59 <0,0001

УСББ 0.46 0,003 0,57 0,0001 0,61 <0,0001

рефлюкс по БПВ 0,37 0,03 0.43 0.01 0,52 0,001

степень рефлюкса по БПВ 0.5 0,005 0.61 0.0001 0,48 0.007

несостоятельность перфорантных вен 0.37 0.02 0,41 0,008 0,42 0.007

несостоятельность СФС 0,41 0,009 0.49 0,001 0,63 <0,0001

Такие неспецифические факторы, как длительность ХЗВ, ожирение, АГ, дислипидемия и гиперкоагуляция отягощали течение ХЕШ в обеих группах. При наличии ХЗВ >10 лет установлены более тяжелые класс и степень тяжести ХВН (р=0,01). чаще отмечались трофические изменения нижних конечностей (р=0.01). преобладали субъективные симптомы ХВН по бальной шкале УСББ (р=0.01), а так же выявлены более выраженные морфо-функниональные изменения венозной системы по данным УЗАС: чаще встречались двухстороннее поражение нижних конечностей (р=0,02), несостоятельность перфорантных вен (р=0,03). выше степень рефлюкса по БПВ (р=0,04).

У пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) выявлены более тяжелые клинические (выше класс и степень тяжести ХВН (р=0.006). чаще трофические изменения кожи нижних конечностей (р=0,01), больше баллов по шкале УС88 (р=0,04)) и ультразвуковые проявления ХВН (чаще двухстороннее поражение нижних конечностей (р=0,01), поражение глубокой венозной системы (р—0.001), несостоятельность перфорантных вен голени (р=0.008)). При этом, в группе с ИМТ >30 кг/м" преобладало количество пациентов с СД 2 типа (р-0.05).

На фоне ожирения чаще наблюдалась АГ. В основной группе была диагностирована у 95%. преимущественно 3 степени, в контрольной у 70%. преимущественно 2 степени (р=0,003). При увеличении степени АГ нарастали степень (г=0.46. р<0,0001). и класс тяжести ХВН (г=0.49. р<0,0001), чаще выявлялись трофические изменения (г=0.47. р<0.0001), несостоятельность перфорантных вен различной локализации (г=0,33, р=0,003). несостоятельность СФС (г=0.37. р=0,0008) и СПС (г=0.25, р=0.02), степень рефлюкса по БПВ (г-0,55. р<0.0001).

Пациенты с ХВН и СД 2 типа, в сравнении с контрольной группой, характеризовались наличием атерогенной дислипидемией и склонностью к гиперкоагуляции. При корреляционном анализе у всех пациентов выявлены достоверные связи между ОХС и: трофическими измене-

ниями по балльной ВАШ (г=0.24;р=0,03). шкалой НДС (r=0,32;p=0,003). а так же между ТГ и: тяжестью ХВН (г=0.25;р=0,02). субъективной шкалой VCSS (г=0,26;р=0.01), шкалами НДС (г=0,26;р=0,02) и HCC (r=0,31 ;р=0,007). Так же установлена связь между показателями липид-ного обмена и ультразвуковыми изменениями артерий нижних конечностей: ОХС и ИК (г=0,26, р-0.01). ТГ и ИК (г-0.34. р=0.001), ТГ и кальциноз сосудистой стенки (г-0,24, р=0,03), ТГ и окклюзия артерии (г-0,24. р=0,02). и негативное влияние повышения ОХС, ТГ и ЛПНП на проведение нервного импульса по данным ЭНМГ: снижение амплитуды M - ответа по двигательным волокнам (р=0.006), снижение СРВ (р=0.004) и амплитуды ПД по чувствительным волокнам (р=0,002). Таким образом, атерогенная дислипидемия является важным фактором развития поражения периферических артерий и нарушения иннервации нижних конечностей, что в свою очередь приводит к прогрессированию ХВН у пациентов с СД 2 типа.

В целом не было выявлено отклонений показателей коагулограммы от нормы у обследованных больных. Однако у всех пациентов выявлены достоверные корреляции между показателями коагулограммы и клиническими характеристиками ХВН, морфо-функциональными изменениями венозной системы, таблица 7.

Таблица 7. Корреляционные связи между показателями коагулограммы и характеристи-

ками ХВН у обследуемых пациентов

Характеристики ХВН Показатели коагулограммы

ПТИ МНО АЧТВ ПТВ

класс ХВН по СЕАР 0,3 ** -0,32** -0.25* -0,33**

степень тяжести ХВН 0,41** -0,35** -0.21 -0,32**

трофические изменениями по бальной ВАШ 0,27* -0,35** -0.29** -0,29**

УСЭБ 0.23* -0,24* -0.25* -0,31**

Двухстороннее поражение нижних конечностей 0.25* -0.27* -0.24* -0,3*

Несостоятельность перфорантных вен 0,18 -0,28* -0.22* -0,25*

Несостоятельность СФС 0.2 -0,34** -0,14 -0,25*

Степень рефлюкса по БПВ 0.52** -0,49** -0.34* -0.3*

Несостоятельность СПС 0.06 -0,22* -0.29** -0,32**

. Примечание:*- р <0,05.**- р <0,01

Такие специфические факторы, как длительность и компенсация СД 2 типа отягощали течение ХВН. У пациентов с длительностью СД 2 типа >10 лет достоверно выше класс (<0,0001) и степень тяжести ХВН (рЮ.006), чаще выявлены трофические изменения (<0,0001), больше баллов по УСЭв (р=0,01). чаще поражение глубоких вен по данным УЗАС (р=0,03), несостоятельность СФС (р=0,003) и перфорантных вен голени (р=0,002). больше степень рефлюкса по БПВ (р=0.0003). Нарастание класса и степени тяжести ХВН, преобладание трофического синдрома. а так же частота несостоятельности перфорантных вен голени и степень рефлюкса по

БПВ достоверно увеличивались с увеличением уровня НЬА1с, особенно в группе со значением НЬА1с >10%.

Анализ базального кровотока с помощью ЛДФ показал, что у больных с сочетанной патологией достоверно выше показатель М - 3,7±2.2, пф. ед. (р=0,01), что свидетельствует о застое крови в артерио-венулярном звене, большем нарушении капиллярного кровотока и более значимой ишемии, чем у пациентов без СД 2 типа. При этом коэффициент вариации больше в контрольной группе - 26.2% [16,3,42,6]. чем в основной: Ку = 18% [ 12.5.31,1], (р=0,02), что указывает на компенсаторную активацию механизмов контроля перфузии и улучшение микроциркуляции в динамике у пациентов без СД. При корреляционном анализе выявлена связь между показателем М и трофическими изменениями нижних конечностей обусловленными ХВН (г=0.37,р=0,04) у пациентов с сочетанной патологией. При оценке состояния перфузии по шун-товым и нутритивным путям выявлено увеличение кровотока по артериовенозным шунтам в обход МЦР у пациентов с СД 2 типа - М шунт =2,1 [1,3:2,7] пф.ед.. по сравнению с контрольной группой - 1,4 [0.9:2] пф.ед. (р=0,04).

При вейвлет-анализе АЧС у больных с сочетанной патологией и несостоятельностью пер-форантных вен различной локализации преобладала амплитуда колебаний дыхательного частотного диапазона (Ад.) 12,8 [9.6; 14.8] пф.ед., по сравнению с пациентами, у которых не выявлена несостоятельность перфорантных вен по данным УЗАС 5,6 [4,4;6,7]. (р=0,04), что указывает на более низкое давление в МЦР и ухудшение венозного оттока у больных с сочетанной патологией. Это подтверждается положительной корреляционной связью в основной группе между НЬА1с и Ад. (г=0,4;р=0,02). В процессе развития микроангиопатии при сахарном диабете имеет значение нарушение гемостаза с изменением реологических свойств крови. У пациентов основной группы выявлены достоверные корреляции между ПТИ и: показателем перфузии М (г= 0,53. р=0.04). Ку (г= -0.48, р=0,02). М нутр. (г= -0,55, р=0,03), что свидетельствует о нарушении кровотока в микроциркуляторном русле при повышении вязкости крови. У пациентов контрольной группы достоверных связей между показателями коагулограммы и МЦР выявлено не было. Возможно, это связано с тем, что при СД имеет место не только изменение реологических свойств крови, но и дополнительно изменение самой сосудистой стенки (микроангиопа-тия). При проведении дыхательной пробы у пациентов с СД 2 типа ИДП оказался значительно ниже 24.6% [12.3:45.2], чем у пациентов без СД 2 типа 36,5 [26,9;48.9], (р=0,01), что, возможно, связано с нарушением влияния со стороны симпатической иннервации, за счет ДПН, и со снижением реактивности сосудистой стенки, за счет повышения ее жесткости.

Таким образом, у пациентов с сочетанной патологией имеются дополнительные специфические факторы, которые оказывают влияние на клинические проявления ХЗВ и ультразвуке-

вые морфо-функциональные изменения венозной системы, в целом отягощающие течение ХВН, рисунок 2.

Рисунок 2. Специфические факторы, усугубляющие течение XBII у пациентов с сочетан-

нон патологией

Через 3 месяца применения фенофибрата у 15 пациентов с СД 2 типа выявлено достоверное уменьшение жалоб на судороги (р=0.04), зуд кожи (р=0,02), жжение (р=0,01) и боль в нижних конечностях (р 0.02), что свидетельствует о снижении субъективной симптоматики ДПН и ХВН. Это подтверждается уменьшением интенсивности ДПН по шкалам НДС (р=0,003), НСС (р=0.001), ОСС (р—0.001) и интенсивности ХВН по шкале VCSS (рЮ.002). При лабораторном исследовании липидпого обмена, применение трайкора привело к уменьшение выраженности атерогенной дислипидемии (снижение ОХС (р=0,007), ТГ (р=0,001)). При анализе показателей ЭНМГ через 3 месяца выявлено достоверное уменьшение времени прохождения импульса по терминалям аксонов двигательных волокон (п.Peroneus): 2,1±0,5 мс против 2,4±0,3 мс (р=0,04), увеличение скорости распространения возбуждения (СРВ) по чувствительным волокнам (п.Suralis): 42,4 [36.2:45,4] м/с против 36,9 [28.5;41,8] м/с до лечения (р-0.02). По данным ЛДФ показатель кожной перфузии М достоверно не изменился, но выявлено увеличение Kv (р=0.008) в сочетании с повышением а (р=0.02). что связано с усилением активных механизмов контроля. И при вейвлет-анализе установлено, что именно за счет повышения амплитуды миогенных колебаний (р~0.007) и снижения пассивных факторов регуляции: Ад. (р=0.03) и Ас. (р=0,02). Это

свидетельствует об улучшении нутритивного кровотока, увеличении числа функционирующих капилляров и вне капиллярной перфузии микрососудов региона ткани, а так же указывает на увеличение давления в МЦР и улучшение венозного оттока. После лечения выявлено улучшение нутритивного (р=0.003) кровотока за счет снижения шунтового (р=0,0003). ПШ так же достоверно снизился после лечения (р<0.0001). При проведении дыхательной пробы ИДП оказался значительно выше после лечения 34,1%. чем до применения трайкора 27,5% (р=0,008), что свидетельствует об улучшении реактивности микрососудов, возможно, как за счет нормализации регуляторных систем кровотока, так и за счет улучшения эластических свойств сосудистой стенки.

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет 2 типа усугубляет тяжесть хронической венозной недостаточности у больных с сочетанной патологией, что обусловлено большей частотой неспецифических факторов, таких как ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия, гиперкоагуляция, и наличием дополнительных факторов, ассоциированных с диабетом. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа преобладают отечный синдром и трофические изменения нижних конечностей. У пациентов без сопутствующего сахарного диабета ведущими клиническими синдромами являются болевой и варикозные изменения. Более тяжелая степень и класс ХВН наблюдались у пациентов с СД 2 типа: ХВН 2 степени - 60%, (р=0,02), ХВН 3 степени - 32.5%. (р-0,01), класс С4 - 42,5% (р=0,05). С5 - 25% (р=0.0007), по сравнению с контрольной группой, у которых в 55% случаев была выявлена ХВН 1 степени (р<0,0001) и класс С2 - 55% (<0.0001).

2. Декомпенсация углеводного обмена (НЬА1с > 10 %), длительность сахарного диабета более 10 лет и сопутствующая диабетическая макроангиопатия нижних конечностей у больных с сочетанной патологией ассоциированы с большей частотой несостоятельности са-фено-феморального соустья и перфорантных вен голени, выраженными трофическими изменениями и, как следствие, с более высокой степенью тяжести хронической венозной недостаточности. Ремоделирование и ригидность артериальной сосудистой стенки по данным ультразвукового ангиосканирования усугубляют как клиническую картину ХВН, так и морфо-функциональные нарушения венозной системы.

3. Диабетическая сенсо-моторная полинейропатия нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа является важным патогенетическим механизмом отягощения хронической венозной недостаточности, проявляющимся в более частом обнаружении несостоятельности перфорантных вен, сафено-феморального соустья и большей степенью рефлюкса по большой подкожной вене по данным ультразвукового ангиосканирования и

трофических изменений, отчасти, маскирующимся менее выраженным болевым синдромом. По данным ЭНМГ снижение амплитуды М-ответа по п. Tibialis и скорость распространения возбуждения по п. Peroneus ассоциируются с трофическими нарушениями и несостоятельностью перфорантных вен голени.

4. Наличие диабетической микроангиопатии нижних конечностей усугубляет микроцирку-ляторные изменения, обусловленные хронической венозной недостаточностью, что способствует развитию трофических изменений и прогрессированию венозной патологии. У пациентов с сочетанной патологией нарушения в микроциркуляторном русле характеризуются повышением амплитуды колебаний дыхательного частотного диапазона, снижением нутритивкого кровотока, усилением кровотока по артериовенозным шунтам, что приводит к большему венозному стазу и нарушению капиллярной перфузии, чем у пациентов без СД 2 типа.

5. Лечение фенофибратом способствует уменьшению субъективных ощущений диабетической полинейропатии, улучшению проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам, улучшению кровотока в микроциркуляторном русле и положительно влияет на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в исследуемой когорте пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима оптимизация контроля гликемии в соответствии с индивидуальными целевыми значениями HbAlc для снижения темпов прогрессирования ХВН у больных сочетанной патологией.

2. Рекомендуется проводить ЭНМГ и ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей с целыо раннего выявления диабетической макроангиоиатии и полинейропатии. с соответствующей коррекцией данных осложнений.

3. Пациенты с ХВН в сочетании с СД 2 типа нуждаются в комплексном контроле таких метаболических нарушений, как ОХС, ТГ. ЛПНП. показателей гемостаза, а также коррекции массы тела и АГ. патологическое воздействие которых усугубляет течение ХВН у данной категории пациентов.

4. У больных с сочетанной патологией с нарушением кровотока в микроциркуляторном русле. диабетической полинейропатией нижних конечностей эффективным может оказаться применение фенофибрата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние микроциркуляции у пациентов с хронической венозной недостаточностью / М.Н. Кудыкин. А.Э. Клецкин, Л.Л. Шлпкова. В.А. Пугин, А.Н. Васягин, Д.С. Красавин,

A.M. Рябцев. И.Е. Алехина // Флебология : материалы IX-ой науч.-практ. конф. ассоциации флебологов России с междунар. участием. - 2012. -№ 2 (6). - С. 50-51.

2. Хроническая венозная недостаточность у пациентов с сахарным диабетом. Особенности течения. /' М.Н. Кудыкин, Л.Г. Стронгин, A.A. Шлякова, А.Э. Клецкин, В.А. Пугин, А.Н. Васягин. Д.С. Красавин. И.Е. Алехина // Флебология : материалы 1Х-ой науч.-практ. конф. ассоциации флебологов России с междунар. участием. - 2012. -№ 2 (6). - С. 51.

3. Лечение хронической венозной недостаточности у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. / М.Н. Кудыкин, Л.Г. Стронгин, A.A. Шлякова, А.Э. Клецкин, В.А. Пугин,

A.Н. Васягин. Д.С. Красавин, И.Е. Алехина // Флебология : материалы IX-ой науч.-практ. конф. ассоциации флебологов России с междунар. участием. - 2012. № 2 (б). - С. 74.

4. Микроциркуляторные изменения у больных с хронической венозной недостаточностью и возможности их коррекции / М.Н. Кудыкин, А.Э. Клецкин, A.A. Шлыкова, К.Г. Корнева,

B.А. Пугин. А.Н. Васягин // Материалы Российско-украинского венозного форума «От Днепра до Дона». - Ростов-на-Дону : Б.и., 2013. - С. 38.

5. Клинические особенности течения хронической венозной недостаточности у больных с сахарным диабетом 2 типа / A.A. Шлякова, Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева, М.Н. Кудыкин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы : материалы IV Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 75-летиго Городской клинической больницы № 5 г. Казани. - Казань : Б.и., 2012. - С. 9798.

6. Особенности течения хронической венозной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / A.A. Шлякова, К.Г. Корнева, М.Н. Кудыкин, Л.Г. Стронгин // Новости хирургии. - 2012. - № 4 (21). - С. 57-61.

7. Влияние поздних осложнений сахарного диабета 2 типа на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей / A.A. Шлякова, К.Г. Корнева, Л.Г. Стронгин, М.Н. Кудыкин // Медицинский альманах. - 2013. - .Ys 6 (30). - С. 175-178.

8. Клинико-метаболические аспекты влияния сахарного диабета 2 типа на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей / A.A. Шлякова, Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева. М.Н. Кудыкин // Сборник тезисов VI Всероссийского диабетологического конгресса. - М. : Б.и., 2013. - С. 156.

9. Особенности мнкроцпркуляцнн нижних конечностей у пацпептов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническом венозной недостаточностью / A.A. Шлякова, К.Г. Корнева, М.Н. Кудыкин, П.В. Перетягнп // Терапевт. - 2014. - № 1. - С. 15-18.

10. Characteristic features of the course of chronic venous insufficiency of the lower limbs in patients with impaired peripheral innervation of diabetes mellitus type 2 / Л.Л. Shlyakova, K..G. Korneva, L.G. Strongin, M.N. Kudykin // Book of Abstracts 16th European Congress of Endocrinology (ECE 2014). - Poland, 2014. - P. 423.

11. Особенности поражения венозной системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / А.Л. Шлякова, М.Н. Ку-дыкин, Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева // Флебология : материалы Х-ой науч.-практ. конф. ассоциации флебологовРоссии. -Н. Новгород : Б.и.. 2014.-№2(8). - С. 11-12.

12. Влияние гиполипидемического препарата из группы фенофибраты на диабетическую по-линейропатию нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хронической венозной недостаточностью / А.А. Шлякова. К.Г. Корнева, Л.Г. Стронгин, М.Н. Кудыкин // II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ. - М. : Б.и., 2014. - С. 211.

Сппсок сокращений

Ад. - амплитуда колебаний дыхательного частотного диапазона

Ас. - амплитуда колебаний сердечного (кардиального) частотного диапазона АЧС - амплитудно-частотный спектр АЧТВ - активное частичное тромбопласти-новое время

БИВ - большая подкожная вена ВАШ - визуальная аналоговая шкала ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

ДПН - диабетическая полинейропатия

нижних конечностей

ЗББА - задние большеберцовые артерии

ПК - индекс Карнегана

1ШТ - индекс массы тела

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

М - постоянная составляющая перфузии

MHO - международное нормализованное

отношение

М нутр. - нутритивпый компонент М М шунт. - шунтовой компонент М МПВ - малая подкожная вена МЦР - микроциркуляторное русло HbAlc -гликированный гемоглобин

НДС - нейропатический дисфункциональный счет

НСС - нейропатический симптоматический счет

ОСС - общий симптоматический счет ОХС - общий холестерин ПТВ - протромбиновое время ПТИ - протромбиновый индекс ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь пф.ед. - перфузионная единица ИББА - передние большеберцовые артерии ПШ - показатель шунтирования РЛ - резидуапьная латентность СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа С11С - сафено-поплитеальное соустье СРВ - скорость распространения возбуждения

СФС - сафено-феморальное соустье TAC - тыльная артерия стопы ТГ - триглицериды

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование XBII - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ - хронические заболевания вен ЭНМГ - электронейромиография RL - резистивный индекс VCSS - Venous Clinical Severity Score

Подписано к печати 23.10.14. Формат 60х84!/16 Усл.печ.л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 70.

Полиграфический участок НижГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1