Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация тактики ведения женщин с полипами шейки матки

005014179

На правах рукописи

КАРМИШЕВА МАВЛЮДА НАЗРУЛЛОЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПОЛИПАМИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5

ЛІ

ПП/Г)

.'■и і/.

Душанбе-2012

005014179

Работа выполнена в гинекологическом отделе Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник Хушвахтова Эргашой Хушвахтовна

доктор медицинских наук, профессор Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

кандидат медицинских наук, доцент Узакова Урунбиш Джурабаевна

Ведущее учреждение: ФГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Минздравсоцразвития им. В.И. Кулакова

Защита диссертации состоится 012 года в

» часов на заседании Диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М. Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан^^ »

•ода.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Атаджанов Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология шейки матки имеет большой удельный вес в струетуре гинекологических заболеваний, при этом доброкачественные изменения составляют более 80% [Кулаков В.И., 2000; Прилепская В.Н., 2000]. Частота полипов шейки матки (ПШМ) в структуре гинекологической патологии составляет 2,8% [Мамедов К.Ю., 1984]. Среди пациенток с патологическими процессами шейки матки, полип составляет 22,8%. Наиболее часто полипы встречаются у женщин после 40 лет [Мамедов К.Ю., 1984; Василевская JI.H., 1986]. Этиопатогенез полипов шейки матки на сегодняшний день полностью не выяснен [Мамедов К.Ю., 1984; Прилепская В.Н., 2000; Sterley J. et al„ 2002].

Данные литературы, посвященные полипам шейки матки, крайне скудны. Нет четких научно-обоснованных фактов, касающихся изменения микрофлоры цервикального канала, изменения рецептурного аппарата при данных заболеваниях. Большинство авторов связывают развитие полипов с гормональными нарушениями и воспалительными процессами гениталий.

В Таджикистане проводились исследования Л.Э. Кузнецовой (2004) и Дж.Б.Хайриддиновой (2009) у женщин с патологией шейки матки, но целенаправленных работ по полипам шейки матки не было.

Научные открытия в области микробиологии, а также развитие новых методов диагностики инфекций мочеполовых путей дают возможность углубленного изучения причин возникновения патологических процессов шейки матки. Ежегодно отмечается рост ИППП (инфекции, передающиеся половым путем), возрастает число микс-инфекций. P.N. Reesenk и соавт. (2001) связывает развитие цервикальной гиперплазии шейки матки, в частности, с хламидийной инфекцией.

Методы лечения полипов шейки матки стандартизированы и включают удаление полипов с последующей противовоспалительной терапией. По данным В.М. Соколова, В.В. Молчанова, H.A. Данилевича (1998) частота рецидивов полипов шейки матки после принятого метода лечения составляет 7,6-8,5%.

Ранняя диагностика фоновых процессов шейки матки имеет важное медико-биологическое и социально-экономическое значение из-за значительно меньших материальных затрат, чем лечение пациенток с злокачественными заболеваниями, обеспечивая полную реабилитацию больных, улучшая качество их жизни [Кулаков В.И., 2001; Прилепская В.Н., 2005].

Учитывая вышеперечисленное, отсутствие единого мнения о генезе возникновения полипов шейки матки, высокую частоту рецидивов после их

удаления и проведения терапии, возникает интерес к проблеме полипов шейки матки, чем обусловлена актуальность нашего исследования.

Цель исследования. Разработать комплексный подход к диагностике и лечению женщин с полипом шейки матки в различные периоды жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту полипов шейки матки у женщин различных возрастных групп.

2. Определить частоту инфекций передающихся половым путем при полипах шейки матки.

3. Изучить гистологическую характеристику полипов шейки матки в различных периодах жизни и гормональный статус женщин репродуктивного возраста.

4. Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток с полипами шейки матки.

Научная новизна

Впервые в Таджикистане проведено комплексное обследование больных с полипом шейки матки, включающее обследование на ИППП, выявление гистологических маркеров воспаления полипов, верификация специфических колыюскопических картин при полипах шейки матки. Результатами собственных исследований подтверждена гипотеза о росте воспалительного процесса в генезе полипов шейки матки. Проведена оценка эффективности комплексной терапии у пациенток с полипом шейки матки с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Разработан алгоритм обследования и лечения пациенток с полипом шейки матки с учетом возбудителей инфекции заболеваний, передаваемых половым путем, с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний в зависимости от возраста. Предложенный алгоритм обследования и лечения данной категории больных позволяет снизить частоту рецидивов, а также повысить качество жизни пациенток различных возрастных групп.

Практическая значимость

Разработана тактика диагностики и лечения полипов шейки матки у пациенток в различные периоды жизни. Выявлены клинические значения высокого инфекционного индекса у женщин с полипом шейки матки. Разработаны схема, алгоритм обследования и лечения женщин с полипами шейки матки с учетом возраста и выявленной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота полипов шейки матки у пациенток активного репродуктивного возраста составляет 19,9%, позднего детородного возраста - 41,8% и у 38,3% женщин перименопаузального периода.

2. Факторами риска развития полипов шейки матки являются высокая частота сопутствующих гинекологических заболеваний, урогенитальные инфекции, многократные прерывания беременности и роды с коротким интергенетическим интервалом.

3. Комплексное обследование и лечение пациенток с полипами шейки матки в различных возрастных периодах повышает эффективность диагностики, терапии, уменьшает частоту рецидивов данной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии, гинекологической эндокринологии и консультативно-диагностической поликлиники ТНИИ АГиП, Национального центра репродуктивного здоровья Республики Таджикистан, Городского центра репродуктивного здоровья, Городских центров здоровья №8, №9, Городской поликлиники №1 г. Душанбе, ЦРБ Дангаринского, Восейского, Шурообадского районов, гинекологических отделений Кулябского областного и городского родильных домов.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), Конференции Молодых ученых НИИ АГиП, заседании отдела гинекологии ТНИИ АГиП (Душанбе, 2011), заседании Ученого совета ТНИИ АГиП (Душанбе, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа включает 31 таблицу и 2 рисунка. Библиография состоит из 215 источников, из них 108 на русском и 107 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в гинекологическом отделе, консультативно-диагностической поликлиники НИИ АГиП. Исследование проводилось в период 2006 по 2010 гг. В основу работы был положен принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации.

С целью изучения частоты патологических процессов шейки матки в структуре гинекологической заболеваемости у женщин в различные возрастные периоды и выявления факторов риска, влияющих на развитие фоновых и предраковых заболеваний шейки матки проведен анализ годовых отчетов гинекологического отдела НИИ АГиП за период 2006-2009 гг.

В исследовании принимали участие 146 пациенток с ПШМ (основная группа) и 80 женщин - без патологии шейки матки и органов гениталий (контрольная группа). Возраст обследуемых колебался от 19 до 60 лет. Сравнительный анализ в основной группе проводился в следующих подгруппах: 29 женщин в активном репродуктивном возрасте - составили I группу, 61 — в позднем репродуктивном возрасте - II группу, 56 - в перименопаузальном возрасте — III группу.

Средний возраст обследованных в основной группе: I группа — 30,7+0,8; II группа - 41,7±2,8 и III группа - 49,0±0,3. Средний возраст в контрольной группе составил 2б,9±2,7; 43,3±0,024; 47,1±0,5 соответственно по подгруппам.

При проведении настоящего исследования использована Международная статистическая классификация болезней МКБ-Х пересмотра и гистологическая классификация опухолей (ГКО) женской половой системы (1994 г.).

Исследование проводилось по специально разработанной нами карте, включающей блок вопросов по соматическому, гинекологическому, репродуктивному, контрацептивному, наследственному анамнезу. Всем пациенткам проводился комплекс стандартных клинических и лабораторных методов исследования. В динамике выполнялось бактериологическое исследование секретов влагалища и цервикального канала, культуральная и ПЦР — диагностика ИППП, ультразвуковые исследования органов гениталий и молочных желёз.

Инструментальные методы исследования включали кольпоскопию, цервикогистероскопию, удаление полипов, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, прицельную биопсию шейки матки.

Гистологическое исследование операционного материала и цитологическое исследование выполнено в патоморфологической лаборатории

(Государственное учреждение «Онкологический научный центр МЗ Республики Таджикистан»).

Гормональное исследование производилось с целью оценки гормонального статуса женщин репродуктивного возраста с полипами шейки матки без гиперпластических процессов матки и яичников. Определялись уровень ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), эстрадиола, прогестерона и пролактина в крови. Гормональные исследования выполнены иммуноферментным методом с использованием иммуно-ферментного анализатора «Униплан-2000» и диагностических КИТ-наборов фирмы «Хема-медика» (Россия) (лаборатория клинической биохимии и иммунологии - зав. лабораторией, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Т.В. Атаджанов).

Статистическая обработка результатов производилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Проводился расчет средних значений, средне-квадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании результатов обследования были сформированы группы женщин с полипами шейки матки, при этом каждая 5-я (19,9%) женщина была в активном репродуктивном возрасте, 41,8% — женщины позднего детородного возраста и 38,3% - перименопаузального периода.

При изучении анамнеза нами установлено, что полип шейки матки выявлен у 27 (18,5±3,2%) пациенток в течение одного месяца с момента появления жалоб, у 46 (31,5±3,8%) - в течение 2-3 месяцев от начала заболевания, у каждой 5-й (32 - 21,9±3,4%) - в течение 5-10 месяцев и у каждой 4-й (38 - 26,0±3,6%) - более года.

Рецидивы полипов шейки матки в анамнезе регистрированы у каждой 10-й (10,3±5,б%) из 29 пациентки активного репродуктивного возраста и у 3 (5,3±3,0%) - перименопаузального периода.

Ведущей жалобой женщин с полипами шейки матки явились боли различной интенсивности внизу живота и гноевидные выделения из половых путей - 76 (52,1±4,1%), 45 (30,8±3,8%) соответственно. Гноевидные выделения из половых путей отмечались достоверно (р<0,01) более чем в 2 раза чаще у женщин I группы, чем пациенток II и III группы.

Анализ выявленных жалоб показал, что контактное кровотечение у больных с полипом шейки матки во всех группах колебалось от 12,5±4,4% до 13,8±6,4%. При этом бессимптомное течение процесса зарегистрировано у

женщин перименопаузального возраста в 2 раза чаще (р<0,01), чем у пациенток позднего репродуктивного возраста, и в 3 раза чаще по сравнению с группой активного детородного возраста.

Исследованиями установлена высокая частота сопутствующей экстра-генитальной патологии у пациенток с полипом шейки матки.

Установлено, что во всех группах обследуемых выявлена высокая частота патологии щитовидной железы, которая встречалась у 62,1±9,0% женщин I группы, в 42,6±6,3% во II группе и 42,8±6,6% в III группе. Отмечен также высокий уровень заболевания мочевыводящих путей: у более половины пациенток I группы и с одинаковой частотой во II и III группах (39,3±6,2% и 39,3±6,5% соответственно). Каждая третья пациентка II и III группы, каждая четвертая в I группе страдали анемией различной степени тяжести. С увеличением возраста пациенток повышалась частота сердечнососудистых заболеваний и ожирение.

Особенностями менструального цикла в группе исследуемых было своевременное менархе — у 94,6%. Средний возраст менархе составил в I группе - 14,5±0,7, во II группе - 15,0±0,2 и в III группе - 14,8±0,2 лет.

У большинства пациенток менструальный цикл установился сразу и менструации были регулярными. Нарушение менструального цикла отмечено у 18 (12,3±2,7%) пациенток во всех группах. Вместе с тем, начиная с периода полового созревания, менструации были обильными у каждой 10-й женщины I и III групп (10,3±5,6% и 10,7±4,1% соответственно), болезненными у каждой 5-й в III группе.

Средний возраст начала половой жизни составил 20,1±0,4 лет (от 15 до 30 лет). Обращает на себя внимание то, что каждая третья (50 — 34,2±3,9%) пациентка рано начали половую жизнь (от 15 до 18 лет).

Таблица 1

Частота полипа шейки матки в зависимости от паритета родов

Количество родов I группа (п=29) II группа (п=61) III группа (п=56) Всего (п=146)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Нерожавшие 3 10,3±5,6 2 3,6±2,5 5 3,4±1,5

1 1 3,4±3,4 7 11,5±4,1 4 7,1±3,4 12 8,2±2,3

2-4 18 62,1±9,0 18 29,5±5,8 14 25,0±5,8 50 34,2±3,9

5 и более 7 24,1±7,9 36 59,0±6,3 36 64,3±6,4 79 54,1±4,1

Всего 146 100,0

Количество беременностей

0 3 10,3±5,6 3 2,1±1,2

1 1 3,4±3,4 7 11,5±4,1 6 10,7±4,1 14 9,6±2,4

2-4 18 62,1±9,0 18 29,5±5,8 14 25,0±5,8 50 34,2±3,2

5 и более 5 17,2±7,0 36 59,0±6,3 38 67,8±6,2 79 54,1±4,1

При анализе репродуктивных анамнезов установлено, что более половины - 79 (54,1±4,1%) женщин основных групп были многорожавшими, этот показатель среди больных контрольной группы составил 32 (40,0±5,5%) (р<0,05). 50 пациенток, что составляет 34,2±3,9%, были повторнородящими, а в контрольной группе -30 (37,5±5,4%) (табл. 1).

12 женщин (8,2±2,3%) имели одни роды в анамнезе, и лишь у 5 (3,4±1,5%) больных не было родов.

При анализе акушерского анамнеза выявлена высокая частота прерывания беременности, как искусственного, так и самопроизвольного. Лишь у 3 пациенток, что составило 2,1%, не было прерываний беременности.

Из 146 пациенток с полипом шейки матки у 39 (26,7±3,7%) в анамнезе были самопроизвольные выкидыши с последующим инструментальным выскабливанием и у 109 (74,6±3,6%) - искусственное прерывание беременности путем вакуум-аспирации и инструментального выскабливания полости матки. У каждой 5-й - более 4 прерываний беременности в анамнезе.

Результаты исследования молочных желез пациенток с полипом шейки матки показали, что у 37 (25,3%) имело место наличие доброкачественных заболеваний молочных желез - фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ). ФКМ имело место у каждой 3-й пациентки (9 - 31,0±8,6%) в активном репродуктивном возрасте, и зарегистрирована у каждой 4-й женщины позднего детородного и перименопаузального возраста (24,6±5,5% и 23,2±5,6% соответственно). Установлено, что при патологических процессах молочных желез полипы шейки матки сочетались с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия. Полученные результаты подтверждают современные данные распространенности ФКМ при гиперпластических процессах матки и шейки матки.

При изучении контрацептивного анамнеза установлено, что ВМС в прошлом применяли женщины контрольной группы в 11 (13,7±3,8%) случаях, тогда как пациентки с полипами шейки матки использовали ВМС в 4 раза чаще (65 - 44,5±4,1%). Причем каждая 2-я (50,0±6,7%) женщина с полипом шейки матки в перименопаузальном периоде в прошлом использовала ВМС, тогда как пациентки активного репродуктивного возраста достоверно (р<0,05) реже применяли ВМС (27,6±8,3%). Также была установлена высокая частота применения ВМС у женщин позднего репродуктивного возраста (47,5±6,4%). Каждая 2-я (50,0±17,7%) пациентка I группы использовала ВМС до трех лет. Более половины (53,6±9,4%) пациенток III группы и каждая 2-я (50,0±17,7%) - I группы и каждая 3-я (31,0±8,6%) - II группы использовали ВМС до трех лет. И почти каждая 3-я (20 - 30,8±5,7%) пациентка с полипом шейки матки использовали ВМС более пяти лет.

Нами изучена частота применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Установлено, что КОКи в прошлом применяли каждая 4-я (20 — 25,0±4,8%) женщина контрольной группы, а среди пациенток основной группы этот показатель составил 17 (11,6±2,6%), причем наименьшая частота приема КОК в прошлом зарегистрирована у пациенток перименопаузального возраста (5,3±3,0%) основной группы, тогда как у пациенток I и II группы этот показатель варьировал от 13,8±6,4 до 16,4±4,7% соответственно.

Каждая 3-я (26 — 32,5±5,2%) женщина контрольной группы использовала барьерный метод контрацепции (презервативы). В группе женщин с полипом шейки матки барьерные методы использовались в 2 раза реже, что составило 15,1±2,9%.

Диагностический поиск патологических изменений шейки матки включает несколько этапов. Первый этап включал гинекологические исследования с последующим углубленным обследованием (кольпоскопия, цитологическое исследование, бактериоскопическое и бактериологическое обследование, УЗИ органов малого таза, цервикогистероскопия, гистологическое исследование операционного материала). При гинекологическом исследовании (осмотр шейки матки в зеркалах) визуально определялись полипы шейки различных размеров (от 2 до 30 мм и более). У женщин активного репродуктивного возраста в большинстве случаев (25 - 86,2±6,4%) полипы были единичные и у 4 (13,8±4,7%) пациенток выявлены множественные полипы. У этих пациенток средний размер полипов составил: длина - 11,7±1,3 мм, ширина - 9,3±1,2 мм. Нами у женщин позднего репродуктивного возраста установлено увеличение частоты множественных полипов (15 - 24,6±5,5%); единичные полипы имели место у 46 (75,4±5,5%) пациенток (средний размер: длина - 11,4±1,1 мм, ширина - 8,7±0,9 мм). Анализ количества полипов шейки матки выявил, что в группе женщин перименопаузального возраста также преобладают единичные полипы: у 48 (85,7±4,7%) и только у 8 (14,3±4,7%) имелись множественные полипы. При этом средний размер составил: длина - 9,6±0,9 мм, ширина - 7,8±0,6 мм. У всех обследуемых больных полипы сочетались с патологическими состояниями шейки матки, что подтверждалось как визуально, так и кольпоскопическим методом исследования.

Нами установлено, что у более половины пациенток (84 - 57,5±4,1%) полип сочетается с эктопией шейки матки (ЭШМ). В 58 (39,7±4,0%) случаях полип сочетался с гипертрофическим удлинением шейки матки (ГУШМ). Установлено, что полипы у 55 (37,7±4,0%) женщин сочетаются с воспалительным процессом экзоцервикса, что подтверждалось наличием цервицита. Полип на фоне старого разрыва шейки матки установлен у каждой 5-й (35 -23,9±3,5%) больной.

Учитывая высокую частоту сочетания полипов с доброкачественными заболеваниями шейки матки, для выявления вероятных причин возникновения этих патологических процессов нами проведен анализ паритета при полипах шейки матки. При этом установлено, что с наименьшей частотой полип шейки матки сочетался с другими патологическими процессами шейки матки женщин, у которых не было родов в анамнезе: у 2 (1,4%) полип сочетался с эндоцервикозом и у 2 (1,4%) с цервицитом.

Анализ исследования показал, что полип шейки матки в сочетании с эктопией с наибольшей частотой встречается у многорожавших женщин - 41 (28,0±3,7%), тогда как в группе повторнородящих этот показатель составил 37 (25,3±3,6%) и в 7 раз реже (6 - 4,1±1,6%) встречался у женщин, в анамнезе которых были одни роды. Сочетание полипов шейки матки и эндоцервикоза с наибольшей частотой - (11 - 7,5%) встречалось в группе повторнородящих женщин, тогда как в группе с одними родами лишь у 3 (2%) и многорожавших у 8 (5,4%). С наибольшей частотой сочетание полипа с цервицитом выявлено у многорожавших женщин - 31 (21,3±3,4%). Эта патология встречалась у повторнородящих в 2 раза реже (18 — 12,3±2,7%) и у первородящих в 8 раз (4 - 2,7±1,3%) реже. Закономерно часто встречалось сочетание полипа шейки матки с ГУШМ у многорожавших - 41 (28±3,7%) женщин, этот показатель почти в 3 раза реже (15 - 10,3±2,5%) у повторнородящих, тогда как с одними родами в анамнезе лишь у двух пациенток (1,4%) установлен полип шейки матки на фоне ГУШМ. С увеличением паритета повышается частота сочетания полипа со старым разрывом шейки матки: в группе многорожавших - 25 (17,1±3,1%), в группе 2-4 родов - 6 (4,1±1,6%) и в группе с одними родами - 3 (2%). Необходимо отметить, что полипы шейки матки во всех наблюдениях сочетались с доброкачественными заболеваниями шейки матки. Сочетание полипа с одной патологией установлено только в 11 (7,5±1,2%) случаях. В 135 (92,5±2,2%) наблюдениях полип сочетался с одним или более доброкачественным заболеванием шейки матки.

Проведенные исследования показали многофакторность патологии шейки матки при полипах, большое количество беременностей, родов, искусственные и самопроизвольные прерывания беременности с последующим инструментальным выскабливанием полости матки и длительное применение ВМС. В то же время результаты проведенных исследований пациенток изучаемых групп установили высокую частоту сопутствующих гинекологических патологий на момент обследования (табл. 2).

В результате проведенных исследований установлена высокая частота воспалительных заболеваний матки и придатков: 113 (77,4±3,5%). При этом наибольшая частота хронического метроэндометрита установлена у женщин позднего репродуктивного возраста (72,1±5,7%), а в группах активного

репродуктивного возраста у 65,5±8,8% и у каждой 2-й женщины (53,6±6,7%) перименопаузального периода.

Таблица 2

Структура сопутствующих гинекологических заболеваний _у женщин с полипом шейки матки_

Патологические процессы I группа (ч=29) П группа (п=61) III группа (11=56) Всего (11=146)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Миома матки 7 24,1 ±7,9 17 27,9±5,7 20 35,7±6,4 44 30,1±3,8

Метроэндометрит 19 65,5±8,8 44 72,1±5,7* 30 53,6±6,7* 93 63,7±3,9

Сальпингоофорит 4 13,8±б,4 8 13,1±4,3 8 14,3±4,7 20 13,7±2,8

Нарушение менструального цикла 2 6,9±4,7" 6 9,8±3,8 16 28,6±б,0" 24 16,4±3,1

Бесплодие 4 13,8±6,4 5 8,2±3,5 7 4,8±1,8

Киста яичника 4 13,8±6,4 7 11,5±4,1 3 5,3±3,0 14 9,6±2,4

Гиперплазия эндометрия 4 6,5±3,2 2 3,6±2,5 6 4,1±1,6

Недостаточность тазового дна 5 8,2±3,5 10 17,8±5,1 15 10,3±2,5

*р <0,05; **р <0,001

С одинаковой частотой миома матки встречалась у женщин I и II групп (24,1±7,9% и 27,9±5,7% соответственно), тогда как миома матки в III группе отмечена у каждой 3-й женщины.

Гиперплазия эндометрия установлена у 4 женщин II группы и у 2 пациенток III группы. Киста и кистозные изменения яичников выявлены у 14 (9,6±2,4%) пациенток обследуемых групп. Исследования показали, что у 24 (16,4±3,1%) женщин с полипом шейки матки имели место различные типы нарушения менструального цикла. При этом эта патология выявлена почти у каждой 3-й (16 - 28,6±6,0%) женщины перименопаузального периода, и НМЦ диагностировано у 6 (9,8±3,8%) в группе позднего репродуктивного, а также у 2 (6,9±4,7%) больных активного репродуктивного возраста. С наибольшей частотой встречалось нарушение менструального цикла по типу ациклических кровотечений у женщин перименопаузального возраста - 11 (68,7±11,6%). Это связано с высокой частотой встречаемости гиперпластических процессов матки у этой группы женщин - 20 (35,7±6,4%).

Результаты исследования показали, что полип шейки матки наиболее часто сочетался с эктопией цилиндрического эпителия (ЦЭ): 55,5±4,1%. При этом данная патология в 1,9 раза достоверно (р<0,001) чаще зарегистрирована у женщин активного репродуктивного возраста по сравнению с пациентками перименопаузального периода (79,3±7,5% в I группе, 62,3±6,2% во II группе и 41,1±6,6 в III группе пациенток).

Воспалительные процессы влагалища имели место у каждой 2-й женщины перименопаузального и позднего репродуктивного возраста и у

более половины пациенток активного репродуктивного возраста. Цервициты одинаково часто встречались в I и II группах (31,1±8,6% и 32,8±6,0% соответственно), а у женщин III группы в 1,5 раза чаще, чем в предыдущих группах (46,4±6,7%). Установлена высокая частота сочетания полипа шейки матки с гипертрофическим удлинением шейки матки: у каждой 2-й во II и III группах и в 37,9% случаев в I группе. Также установлена высокая частота полипа шейки матки на фоне старого разрыва шейки матки: у каждой 4-й в I группе, у каждой 5-й во II группе и каждой 3-й в III группе. Выявлено сочетание полипа шейки матки с лейкоплакией у каждой 10-й женщины в I и III группах.

Результаты бактериологического исследования установили, что у большинства (83 - 56,8±4,1%) пациенток имела место III-IV степень чистоты мазков влагалищного содержимого, тогда как у женщин контрольной группы в 95% случаев установлена I-II степень чистоты мазка. При анализе бактериоскопического исследования установлено, что наиболее часто встречаемой флорой является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) - у 100 больных (68,5±3,8%), на втором месте вирус простого герпеса (ВПГ) - у 88 (60,3±4,0%), уреаплазма (УР) - у 79 (54,1±4,1%), трихомониаз - у 67 (45,9±4,1%), микоплазмоз (МК) - у 59 (40,4±4,1%), хламидиоз (ХЛ) - у 17 (11,6±2,6%). Только у 17 (11,6±2,6%) пациенток обнаружена моноинфекция (ВПГ - 12 и ЦМВ - 5). В подавляющем большинстве (129 - 88,4±2,6%) случаев выявлено сочетание двух и более инфекций.

Исследования установили, что в контрольной группе ВПГ выявлен у 5 пациенток (6,3%), а сочетание ВПГ с ЦМВ - у 6 (7,5%).

При бактериологическом исследовании пациенток основных групп выявлены различные виды микроорганизмов: Candida albicans - у 35 (44,9±5,б%), St. haemolyticus - у 29 (37,2±5,5%), с одинаковой частотой встречались St. epidermalis и St. saprofiticus - у 26 (33,3±5,3%), E.colli - у 21 (26,9±5,0%), St. aureus -у 12 (15,4±4,1%) и Corynobacterium - у 8 (10,2±3,4%).

Анализируя результаты исследования ИППП, установлено сочетание двух инфекций в 20 (13,7±2,8%) случаях, трех инфекций у 30 (20,5±3,0%) пациенток, четырех инфекций у 49 (33,6±3,9%) и сочетание пяти и более инфекций у 14 (9,6±2,4%) пациенток с полипом шейки матки.

Таким образом, при изучении микробиологического спектра получены данные, свидетельствующие о высокой инфицированности цервикального канала при полипах шейки матки с преобладанием паразитарной микрофлоры (67 — 45,9±4,1%).

Результаты исследования показали, что у 146 женщин визуально определялись полипы шейки матки, но при кольпоскопическом исследовании у 133 (91,1±2,3%) выявлены доброкачественные процессы шейки матки на фоне полипов и у 13 (8,9±2,3%) - атипические процессы на фоне полипов

шейки матки. Кольпоскопически установлены воспалительные изменения экзоцервикса в 136 (93,2±2,1%) случаях, что подтверждается гиперемией многослойного плоского эпителия (МПЭ). Лишь у 10 (6,8±2,1%) пациенток при кольпоскопическом исследовании слизистая шейки матки была розовой. На поверхности полипов кольпоскопически определяли зоны превращения, при этом кдетки МПЭ заменены цилиндрическим эпителием. Кольпоскопически установлено, что в структуре доброкачественных заболеваний преобладало сочетание полипа с эктопией — у 84 (57,5±4,1%). Эктопия установлена в 23 случаях (79,3±7,5%) в активном репродуктивном возрасте, в 38 (62,3±6,2%) - в позднем репродуктивном возрасте и у 23 (41,1±6,6%) - в перименопаузальном периоде. При проведении исследования обнаружено, что гипертрофическое удлинение шейки матки имело место у 58 пациенток, что составило 39,7±4,0%. Кольпоскопическая картина у пациенток перименопаузального возраста отличалась истонченной слизистой шейки матки, тусклой легко ранимой поверхностью. Кольпоскопическая картина при гипертрофическом удлинении шейки матки у женщин перименопаузального возраста отличалась от таковой женщин репродуктивного возраста. У женщин перименопаузального периода отмечались участки атрофии слизистой шейки матки.

Кольпоскопически наибольшая частота ГУШМ при полипе установлена у женщин перименопаузального возраста (29 - 51,8±6,8%). У женщин активного и позднего репродуктивного возраста сочетание этой патологии встречалось соответственно в 11 (37,9±9,0%) и 30 (49,2±6,4%) случаях. Воспалительные процессы шейки матки - экзоцервициты и эндоцервициты на фоне полипов шейки матки установлены у 55 (37,7±4,0%) пациенток. Набольшая частота цервицитов на фоне полипа шейки матки отмечалась в III группе - 26 (46,4±6,7%) и у каждой 3-й I и II группы - 9 (31,0+8,6%) и 20 (32,8±6,0) соответственно. Кольпоскопическая картина гдервицитов характеризовалась гиперемией слизистой оболочки шейки матки, верхушки петель сосудов имели белый цвет, что напоминало рассыпанную по поверхности манную крупу. Сосудистые петли в молодом возрасте — более мелкие, извилистые, расположены реже.

Большой интерес представляли больные с полипами шейки матки на фоне старых разрывов. Эта патология диагностирована у 38 (26,0±3,6%) пациенток. Наибольшая частота данной патологии имела место у женщин перименопаузального возраста - 17 (30,3±6,1%). Эта патология встречалась у каждой 5-й (14 - 22,9±5,4%) женщины позднего репродуктивного и каждой 4-й (7 - 24,1±7,9%) активного детородного возраста. При кольпоскопии определялась посттравматическая эктопия цилиндрического эпителия, а также картина воспалительного процесса.

Пациентки с полипом шейки матки на фоне старого разрыва шейки матки имели отягощенный акушерский анамнез: многократные роды, большое количество прерываний беременности и длительное использование ВМС. Атипическая кольпоскопическая картина на фоне полипов шейкл матки установлена у 13 (8,9%) пациенток. Результаты исследования показали, что у каждой 10-й больной I и III групп (3 - 10,3% и б -10,7% соответственно) полипы сочетались с лейкоплакией или эритроплакией, тогда как в группе позднего репродуктивного возраста у 4 (6.5%) пациенток. Установлено, что атипическая кольпоскопическая картина почти в 1,5 раза (12%) чаще встречается у повторнородящих с полипами шейки матки, по сравнению с пациентками, имевшими многократные роды - 8,5%. Кольпо-скопически лейкоплакия характеризовалась мелкозернистой поверхностью, незначительно возвышающейся над эпителием (белое пятно), отсутствовали сосуды. Раствор Люголя участки лейкоплакии не окрашивал. При эритро-плакии определялось приподнятое пятно ярко-красного цвета, вследствие просвечивающей через истонченный слой многослойного плоского эпителия сосудистой сети.

Таблица 3

Сочетание кольпоскопических символов у пациенток с ПШМ

Колыюсколп-ческиб символ I группа (п=29) II ГруЕПД _ (п-61) III группа (п=5б) Всего (л-146)

Аби М±т Лбе. М±т Абс. М±т Лбе. М±га

]. пациентки с ПШМ, покрытым ЦЭ: 12 41,4±9,1 26 42,6±б,3 19 33,9±6,3 57 39,1±4,0

-Э+ЗЖ+ОЖ+СС 7 58,3±14Д 14 53,8±9,8 9 47,4± 11,4 30 52,6±6,6

-ЗЖ+СС 3 25,0±12,5 9 34,6±9,3 8 42,1±11,3 20 35,1±6,3

-Э+ОЖ+СС1-Л 1 , 8,3=ь7,9 2 . 7,0±5,2 2 10,5±7,0 5 8,8±-3,7

-Э+ЗЖ+ОЖ+ м+п 1 8,3*7,9 1 3,8±3,8 - - 2 3,5±2,7

2.пациентки с ПШМ, покрытым МПЭ 7 24,1±7,9 19 31,1±5,9 18 32,1*6,2 44 30,1±3,8

-Э+ЗЖ+ОЖ+СС 4 57,1±18.7 10 52,6±11,4 7 38,9±11,5 21 47,7±7,5

-ЗЖ+СС 1 14,3+13,2 7 35,8±11,1 8 44,4±11,7 16 36,4±7,2

-Э+ОЖ+СС +Л 2 28,6±17,1 1 5,2±5,1 2 11,1±7,4 5 11,4±4,8

-Э+ЗЖ+ОЖ+ м+п 1 5,2±5,1 1 5,5±5,4 2 4,5±3,1

3. пациентки с ПШМ, покоытым ЦЭ и МПЭ 10 34,5±8,8 16 26,2±5,6 19 33,9±6,3 45 30,8±3,8

-Э+ЗЖ+ОЖ+СС 7 70,0±14,5 7 43,7±12,4 5 26,3±10,1 19 42,2±7,4

-ЗЖ+СС 2 20,0*19,6 7 43,7±12,4 12 63,1*11,1 21 46,7±7,4

-Э+ОЖ+СС +л 1 6,2±6,1 2 10,5±7,0 3 6,7+3,7

-Э+ЗЖ+ОЖ+ м+п 1 . 10,0+9,5 1 6,2±6,1 - - 2 4,4±3,1

Всем 146 пациенткам произведена расширенная кольпоскопия шейки матки (табл. 3). Из числа обследованных у 57 (39,1±4,0%) пациенток полип шейки матки был покрыт цилиндрическим эпителием, сочетался с другими кольпоскопическими изменениями в виде эктопии (Э), закрытых желез (ЗЖ), открытых желез (ОЖ) и расширенной сосудистой сетью (СС). Количество пациенток с полипами шейки матки, покрытыми ЦЭ, варьировало от 33,9±6,3% (III группа) до 42,б±6,3 (II группа).

У 7 (58,3±14,2%) пациенток активного репродуктивного, у 14 (53,8±9,8%) позднего репродуктивного и у 9 (47,4±11,4%) перимено-паузального возраста отмечено сочетание эктопии (Э), закрытых желез (ЗЖ), открытых желез (ОЖ) и расширенной сосудистой сети (СС). У каждой 4-й (3 - 25±12,5) I группы, каждой 3-й (9 - 34,6±3,9%) II группы и 8 (42,1±11,3%) III группы пациенток полипы сочетались с ЗЖ с усиленной СС. У 5 (8,8±3,7%) пациенток выявлено сочетание Э, ОЖ, СС и тонкой лейкоплакии, и у 2 (3,5%) больных с сочетанием Э, ЗЖ, ОЖ, нежной мозаикой (М) и пунктуацией (П).

Исследования показали, что у 44 (30,1±3,8%) пациенток полип шейки матки был покрыт МПЭ, из них у каждой 5-й (7 - 24,1±7,9%) I группы, каждой 3-й (19 - 31,1±5,9%) II группы и III группы (18 - 32,1±6,2%).

Установлено, что у 2 (28,6±17,1%) больных I группы, у 1 (5,2±5,1%) II группы и у 2 (11,1±7,4%) III группы отмечалось сочетание Э, ОЖ, С С и тонкой лейкоплакии шейки матки. Из 44 (30,1±3,8%) пациенток у 2 (4,5%) полипы шейки матки были покрытые МПЭ в сочетании с Э, ЗЖ, ОЖ, мозаикой и пунктуацией. Из числа исследованных 146 пациенток с полипом шейки матки кольпоскопически у 45 (30,8±3,8%) женщин установлены полипы шейки матки, покрытые ЦЭ и МПЭ. Эта частота варьировала от 26,2±5,6 до 34,5±8,8% в трех подгруппах. С наибольшей частотой полипы шейки матки, покрытые ЦЭ и МПЭ в сочетании с Э, ЗЖ, ОЖ, СС, отмечались у женщин активного репродуктивного возраста у 7 (70,0±14,5%), а в группе позднего репродуктивного возраста у 7 (43,7±12,4%) и у 5 (26,3±10,1%) -перименопаузального возраста.

Исследования показали, что у 21 (46,7±7,4%) пациентки полипы шейки матки, покрытые ЦЭ и МПЭ, сочетались с ЗЖ и СС, и у 3 (6,7%) отмечалось сочетание Э, ОЖ, СС и тонкой лейкоплакии. У 2 (4,4%) больных полипы шейки матки были с атипией эпителия: Э, ЗЖ, ОЖ, М, П. Пациентки с кольпоскопически установленным диагнозом лейкоплакия в 2 раза чаще встречалась у женщин перименопаузального возраста. М, П встречались у женщин репродуктивного возраста.

При кольпоскопии воспалительные изменения на экзоцервиксе установлены в подавляющем большинстве случаев - 136, что составило 93,2±2,1%, тогда как МПЭ без гиперемии выявлен лишь у 10 (6,8±2,1%)

пациенток. Данные кольпоскопических исследований женщин контрольных групп показали воспалительные процессы на экзоцервиксе у 5 (6,3±2,7%) женщин, нормальный МПЭ - у 75 (93,7±2,7%).

При оценке цитограммы основной группы в превалирующем большинстве случаев установлены мазки II класса (воспалительный тип мазка) - 136 (93,2±2,1%), только лишь у 10 (б,8±2,1%) имели место мазки I класса. Из мазков-отпечатков II класса в 13 (9,6±2,5%) случаях установлена дисплазия I степени, обусловленная воспалительным процессом.

При оценке цитограммы контрольной группы (58) мазки I класса получены у большинства обследованных женщин (85,5±4,7%) и только у 7 (13,5±4,7%) II класса без дисплазии.

Дисплазия I степени установлена у 13 (9,6±2,5%) пациенток с полипом шейки матки, которая характеризовалась гиперплазией базальных и парабазальных слоев, клеточным и ядерным полиморфизмом, повышенной митотической активностью. Дисплазия легкой степени выявлена у женщин активного репродуктивного возраста - у 8 (29,6±8,8%), позднего детородного возраста - 1 (1,7%) и перименопаузального периода у 4 (7,8±3,8%).

Таким образом, цитологическая картина мазков-отпечатков из шейки матки у пациенток с полипом шейки матки характеризуется воспалительным типом мазка в 93,2% случаев. Полипы при цитологическом исследовании не распознавались. Установлено, что для поверхности полипов характерно наличие в основном не измененных клеток плоского и цилиндрического эпителия. Установлено, что атипия клеток без признаков злокачественности превалировала у женщин активного репродуктивного возраста за счет воспалительных процессов урогенитального тракта.

Сопоставление полученных данных показало, что средние показатели концентрации ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови у пациенток с полипами шейки матки находились в пределах нормативных показателей и достоверных значимых отличий по этим критериям с данными женщин контрольной группы не выявлено.

Таким образом, полученные нами результаты показали отсутствие изменения гормонального фона у пациенток с полипами шейки матки.

Нами проведено изучение результатов патоморфологического исследования полипов шейки матки у 146 женщин. Всем пациенткам основной группы произведена полипэктомия и соскоб из цервикального канала, 51 (34,9±3,9%) пациентке - биопсия шейки матки и 84 (57,5±4,1%) - диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Показанием для биопсии шейки матки явилось наличие атипических кольпоскопических картин при фоновых заболеваниях шейки матки. Показанием для произведения диагностического выскабливания полости

матки явились гиперпластические процессы эндо- и миометрия, также наличие полипа шейки матки у женщин старше 45 лет. Результаты исследования установили, что полипэктомия и диагностическое выскабливание цервикального канала произведено в активном репродуктивном возраста - у 29 (19,9±3,3%), в позднем детородном возрасте - у 61 (41,8±4,1%) и перименопаузальном периоде - у 56 (38,3±4,0%). Прицельная биопсия шейки матки произведена 10 (34,5±8,8%) женщинам I группы, 27 (44,3±6,3%) - II группы и 14 (25,0±5,8%) - III группы.

Соответственно цели, диагностическое выскабливание полости матки произведено каждой 10-й (3 - 10,3±5,6%) пациентке I группы, 25 (40,9±6,3%) — II группы и всем женщинам III группы. Диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки производилось под контролем цервикогистероскопии. Установлено, что из 146 пациенток у 60 (41,1±4,1%) также обнаружены и полипы внутри цервикального канала, которые в большинстве случаев (38 - 63,3±6,2%) были единичными, у 17 (28,3±5,8%) установлено по два полипа и у 5 (8,3±3,6%) по три полипа. Наибольшая частота встречаемости единичных полипов внутри цервикального канала установлена у женщин III группы - 18 (85,7±7,6%), в количестве от 2 и более у женщин активного репродуктивного возраста - 6 (75%).

При цервикогистероскопии определялись размеры, и расположение полипов внутри цервикального канала. Результаты исследования показали, что размеры полипов внутри цервикального канала варьировали от 2 до 10 мм. При этом средний размер полипов внутри цервикального канала у женщин I группы составил: длина - 5,1±0,6 мм, ширина - 3,8±0,6 мм. Во II группе средний размер: длина - 5,3±0,3 мм, ширина - 3,7±0,2 мм. В III группе эти размеры составили: длина - 5,6±0,2 мм, ширина - 3,4±0,1 мм.

При анализе результатов цервикогистероскопии установлена локализация ножки полипов шейки матки. Большинство полипов (75 - 51,4±4,1%, р<0,001) исходили из нижней трети цервикального канала и, как правило, были множественными. У 49 (33,6±3,9%) полипы исходили из средней трети цервикального канала. В 22 (15,0±2,9%) случаях ножки полипов располагались в верхней трети цервикального канала.

Нами проведен сравнительный анализ данных результатов УЗИ и цервикоскопии. Из 146 пациенток с полипом шейки матки при УЗИ установлены полипы внутри цервикального канала у 23 (15,7±3,0%), тогда как при цервикогистероскопии они выявлены в 60 (41,1±4,1%) случаях. Чувствительность УЗИ составила 38,3%, а чувствительность цервикогистероскопии- 100%.

При УЗИ визуализировались только железисто-фиброзные полипы размерами более 6 мм в цервикальном канале, тогда как железисто-фиброзные полипы менее 6 мм и железистые полипы любого размера не

определялись, в связи с тем, что эхонегативность тканей этих образований сливалась со слизью цервикального канала и миометрием шейки матки. Полипы, исходящие из нижней трети шеечного канала, были видны только при трансвагинальном УЗИ. Железисто-фиброзные полипы цервикального канала более 6 мм на УЗИ определялись как образования неоднородной структуры овальных и округлых форм с четкими контурами. Выявление их улучшалось при наличии слизи в эндоцервиксе. Основным ультразвуковым признаком полипов цервикального канала явилось увеличение передне-заднего размеры М-эхо шеечного канала.

При цервикогистероскопии полипы внутри цервикального канала обнаружены у 8 (27,6±8,3%) пациенток I группы, у 31 (50,8±6,4%) - II группы и 21 (37,5±6,5%) - III группы. Эти данные подтверждены при морфологическом исследовании соскоба эндоцервикса в 100% случаев. При сопоставлении данных цервикогистероскопии и УЗИ установлено, что диагностическая чувствительность эхографии составила в I группе - 37,5%, во II группе - 38,7% и III группе - 38,1%.

Таким образом, цервикогистероскопия является наиболее информативным методом диагностики полипов цервикального канала.

Ряд авторов (Краснопольский В.И., 1997; Хмельницкий O.K., 2000; Прилепская В.Н., 2002) результатами собственных исследований установили, что гистологический метод диагностики патологических состояний шейки матки на сегодняшний день является наиболее точным и важным. Интерпретацию результатов гистологического исследования проводили согласно данным О.К.Хмельницкого (2000).

В результате патоморфологического исследования полипов установлены 3 формы полипов: железистый, железисто-фиброзный и эпидермизи-рующий (табл. 4).

Таблица 4

Частота гистологических форм полипов шейки матки_

Нозология I группа (п=29) II группа (п=61) III группа (п=56) Всего (п=146)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Железистый 12 41,4±9,1 27 44,3±6,3" 28 50,0±6,7* 67 45,9±4, ]***

Железисто-фиброзный 9 31,0±8,б 19 31,1±5,9 13 22,4±5,5* 41 28,1±3,7

Эпидерми-зирующий 8 27,6±8,3 15 24,6±5,5* 15 26,8±5,9» 38 26,0±3,6***

*р<0,01; **р<0,05; ***р<0,001

Нами установлена высокая частота железистых полипов - 67 (45,9±4,1%). Наибольшая частота железистых полипов выявлено у женщин перименопаузального возраста - у каждой 2-й (28 - 50,0±6,7%), в I группе -12 (41,4±9,1%) и в 27 случаях (44,3±6,3%) во II группе. При этом

определялась поверхность, состоящая из сосочков соединительной ткани, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием. Железисто-фиброзный полип относится к смешанной форме полипов.

Смешанная форма полипов - железисто-фиброзные в наших исследованиях установлена у 41 (28,1±3,7%) пациентки. Данная гистологическая форма полипов встречалась одинаково часто в I и II группах исследуемых (31,0±8,6% и 31,1±5,9% соответственно), тогда как в III группе частота этой патологии составила 22,4±5,5%. Данные литературы (Хмельницкий O.K., 2006; Рудакова Е.Б., 2005) указывают, что железисто-фиброзные полипы рассматриваются как патологические состояния, характерные для длительно протекающего воспалительного процесса, и возможно возникают в результате травматизации шейки матки.

Анализ результатов гистологического исследования показал, что эпидермизирующийся полип шейки матки имел место у каждой 4-й (38 — 28,0±3,6%) пациентки. При этом частота встречаемости в группах колебалась от 24,б±5,5% до 27,б±8,3%. Характерным для эпидермизирующего полипа явилось наличие участков МПЭ, над которыми располагались железы и участки ЦЭ. Статистически значимых различий показателей в исследуемых группах не выявлено.

Таким образом, проведенные исследования показали, что с наибольшей частотой встречаются железистые полипы, которые чаще всего (у каждой 2-й женщины) выявлены у женщин перименопаузального возраста.

Характерными маркерами для полипов шейки матки, в независимости от гистологического строения, были изменения стромы в виде фиброза, отека, а также сочетание фиброза и отека стромы. При этом фиброз стромы железистых полипов установлен в более половине случаев во всех группах: 66,7±13,6%, 55,5±9,6% и 64,3±9,0% соответственно в I, II и III группах. Изменение стромы полипа в виде отека у женщин активного репродуктивного возраста чаще зарегистрировано при железисто-фиброзных и эпидермизирующих полипах, частота которых составила 66,7±15,7% и 62,5±17,1% соответственно. Частота отека стромы также превалировала при железисто-фиброзных и эпидермизирующих полипах и у женщин позднего репродуктивного возраста (42,1±1,3% и 46,7±12,9% соответственно). В более половине случаев (53,3±12,9%) отек стромы определен у пациенток перименопаузального возраста с эпидермизирующим полипом. Сочетание фиброза и отека стромы отмечено при железисто-фиброзных и эпидермизи-рующихся полипах только в 8 случаях (5,5%). Одним из признаков, характеризирующих воспалительный процесс в полипах, явилось наличие лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации в гистоструктуре полипов, которые выявлены в наших исследованиях у 62 (42,5±4,1%) пациенток. При этом самая высокая частота этого маркера выявлена при железисто-

го

фиброзных полипах (22 - 53,6±7,8%). В превалирующем большинстве случаев сосуды при всех типах полипов были толстостенными и только в 16 (10,9±2,6%) случаях были тонкостенными.

Таким образом, этиопатогенетическая роль воспалительных факторов при формировании полипов не вызывает сомнения.

При гистологическом исследовании результатов соскобов из цервикаль-ного канала, полученных от пациенток с полипом шейки матки, установлено, что цервицит встречался в 78 (53,4±4,1%) случаях, причем с наибольшей частотой у женщин активного репродуктивного возраста - 20 (68,9±8,6%) по сравнению со II - 26 (42,6±6,3%) и III - 32 (57,1±6,6%) группами.

При гистологическом исследовании хронический воспалительный процесс с образованием полипа установлен у 60 (41,0±4,1%) пациенток. Эта патология с наибольшей частотой выявлена у женщин позднего репродуктивного возраста: 31 (50,8±6,4%). В I и III группах этот показатель составил 27,6% и 37,5% соответственно. Полипы внутри цервикального канала по гистологической характеристике разделены на два вида: железистый и железисто-фиброзный. Нами установлено, что железистый полип с наибольшей частотой зарегистрирован в позднем репродуктивном возрасте (32,8±6,0%), тогда как в активном репродуктивном возрасте у каждой 10-й и в перименопаузальном возрасте у каждой 5-й женщины. Железисто-фиброзный полип встречался одинаково часто во всех возрастных периодах.

Результаты исследования показали, что в 2 (1,4%) случаях гистологически установлен акантоз. Эти пациентки составляют группу риска, по развитию предраковых состояний шейки матки. У женщин активного репродуктивного возраста данная патология отсутствовала. Данные гистологического исследования соскобов из цервикального канала подтверждают высокую частоту воспалительных процессов при полипах шейки матки. Выявленная при исследовании высокая частота полипов внутри цервикального канала у женщин репродуктивного возраста позволяет рекомендовать проведение выскабливания цервикального канала при полипах шейки матки у данной возрастной категории пациенток.

Нами проведена по показаниям биопсия шейки матки - 51 (34,9±3,9%) пациентке. Анализ результатов гистологического исследования биоптатов из шейки матки установил высокую частоту дисплазии I степени - И (21,6±5,7%). Дисплазия I степени установлена в активном репродуктивном в 4 (40,0±15,3%) случаях, в позднем детородном возрасте в 4 (14,8±6,8%) случаях и в 3 (21,4±10,9%) случаях в перименопаузальном периоде. Частота дисплазии II степени установлена 3,7±3,6% и 7,1 ±6,9% во II и III группах соответственно. В результате проведенной биопсии шейки матки лейкоплакия установлена в 9 (17,6±5,3%) случаях. Наибольшая частота лейкоплакии установлена у женщин III группы - 4 (28,6±12,1%). Также отмечена

высокая частота лейкоплакии активного репродуктивного возраста — 2 (20,0±12,6%). Этот показатель во II группе составил 3 (11,1±6,0%). Нами выявлено в 12 (23,5±5,9%) случаях наличие акантоза при сочетании полипа с другими патологическими состояниями шейки матки. И у одной пациентки полип сочетался с лейомиомой шейки матки, что подтверждено при гистологическом исследовании.

Таким образом, у пациенток с полипом шейки матки при гистологическом исследовании биоптатов по всех случаях установлены доброкачественные процессы шейки матки.

84 пациенткам (57,5±4,1%) исследуемых групп произведено диагностическое выскабливание полости матки. Критерием для диагностического выскабливания полости матки женщин детородного возраста явился патологический процесс эндометрия, тогда как у пациенток перимено-паузального периода критерием для диагностического выскабливания полости матки явился возраст.

Каждой 3-й женщине (28 - 31,1±4,9%) детородного возраста по показаниям произведено диагностическое выскабливание полости матки.

Гистологически установлены следующие виды патологии эндометрия: эндометрит, железистый полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, эндометрит с пролиферацией эндометрия.

Анализ результатов гистологических заключений установил высокую частоту хронического эндометрита у пациенток с полипом шейки матки во всех исследуемых группах. Этот показатель составил 52,4±5,4%.

Установлен хронический эндометрит в I группе (33,3±27,2%), во II и III группах 32 и 62,5% соответственно. Результатами исследования установлена высокая частота железистого полипа на фоне хронического эндометрита - 13 (15,5±3,0%), железисто-кистозная и железистая гиперплазия эндометрия зарегистрирована с одинаковой частотой во II группе - 5 (20,0±8,0%). В 3 (3,6%) случаях имел место эндометрит с пролиферацией эндометрия умеренной степени.

Таким образом, у пациенток с полипом шейки матки отмечается высокая частота, как воспалительных процессов эндометрия, так и гиперпластических процессов последнего. Приведенные данные указывают на необходимость дифференцированного подхода к тактике ведения больных с полипом шейки матки.

Проведенное комплексное исследование пациенток с полипами шейки матки позволило своевременно определить тактику ведения данной категории больных. Эффективность предложенного алгоритма обследования и лечения больных с полипами шейки матки выразилась в отсутствии рецидивов заболевания в течение двух лет наблюдения.

выводы

1. Исследованием установлено, что полипы шейки матки в 2,1 раза чаще встречаются у женщин позднего репродуктивного возраста и в 1,9 раз чаще у пациенток перименопаузального периода по сравнению с женщинами активного детородного возраста.

2. Определение спектра возбудителей инфекции цервикального канала при полипах шейки матки установило высокую степень инфицированности с преобладанием смешанной бактериально-вирусной и паразитарной инфекции. При этом у более половины пациенток отмечено сочетание от 2-х до 4-х инфекционных агентов. Кроме того, у каждой третьей женщины ИППП сочетались с дрожжевыми грибами, банальной микрофлорой.

3. У женщин всех возрастных групп с полипами шейки матки определена высокая частота сопутствующих фоновых заболеваний шейки матки: эктопия цилиндрического эпителия - 57,5%, ГУШМ - 39,7%. цервициты - 37,3%, старый разрыв шейки матки - 23,9%.

4. Факторами риска развития полипов шейки матки являются высокая частота воспалительных процессов органов гениталий, многократные роды и прерывания беременности, длительная внутриматочная контрацепция.

5. Гистологическое исследование полипов шейки матки во всех обследуемых группах выявило 3 формы, с преобладанием железистых полипов (45,9%). При всех морфологических структурах полипов выявлены гистологические признаки воспаления в виде лейкоцитарной и лимфо-цитарной инфильтрации и отёка, фиброза стромы.

Полученные нами результаты показали отсутствие изменения гормонального фона у пациенток с полипами шейки матки.

6. Поэтапное обследование и этиопатогенетическое лечение (антибактериальная, противовирусная и иммуномодулирующая терапия) с полной элиминацией возбудителей способствует уменьшению рецидивы заболеваний при полипах шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На всех уровнях медицинского обслуживания выявлять пациенток, составляющих риск по развитию патологических процессов шейки матки.

2. У пациенток с полипами шейки матки необходимо проводить комплексное обследование, включающее кольпоскопическое, цитологическое, бактериологическое, исследование крови и мазков на урогениталь-ную инфекцию, гистологическое исследование удаленного полипа.

3. Основой этиопатогенетической терапии следует считать антибактериальную с учетом чувствительности возбудителей инфекции,

противовирусную, до полной элиминации ИППП, а также применение иммуномодулирующих средств.

4. Всем пациенткам необходимо наряду с полипэктомией производить диагностическое выскабливание цервикального канала. Диагностическое выскабливание полости матки рекомендуется проводить пациенткам репродуктивного возраста с патологией эндометрия и всем женщинам в перименопаузальном периоде. Пациенткам при сочетании полипов с фоновыми заболеваниями шейки матки при наличии цитологических мазков III и IV класса и «ненормальных» кольпоскопических картинах провести прицельную биопсию.

5. После удаления полипов шейки матки необходим кольпоскопический контроль в течение 15 месяцев с целью исключения рецидивов заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кармишева М.Н. Эндоскопическо-морфологические параллели полипов шейки матки / М.Н. Кармишева // «Доклады Академии наук РТ». -Душанбе, 2010. - Т. 53, №2. - С. 153-158.

2. Кармишева М.Н. Предрасполагающие факторы развития полипов шейки матки / М.Н. Кармишева, Э.Х. Хушвахтова, М.Х. Курбанова // «Доклады Академии наук РТ». - Душанбе, 2010. - Т. 53, №3. - С. 226-231.

3. Кармишева М.Н. Сочетание ИППП с полипами шейки матки / М.Н. Кармишева// «Мать и дитя». - Душанбе, 2010. -№3. -С. 133-134

4. Кармишева М.Н. Дифференцированный подход к лечению полипов шейки матки / М.Н. Кармишева, Л.Э. Кузнецова // «Мать и дитя». - Душанбе, 2010.-№3.-С. 137-138

5. Кармишева М.Н. Гинекологический статус женщин с полипом экзоцервикса / М.Н. Кармишева // «Доклады Академии наук РТ». - Душанбе, 2010. -Т.53, №8. - С. 652-656.

6. Кармишева "М.Н. Полипы шейки матки у женщин с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников / М.Н. Кармишева, Н.Д. Абдурахманова // «Мать и дитя». - Душанбе, 2011. - №3-4. - С. 55-56.

Отпечатано в ООО «Контраст» Разрешено в печать 27.01.2012 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Патология шейки матки имеет большой удельный вес в структуре гинекологических заболеваний, при этом доброкачественные изменения составляют более 80% [Кулаков В.И., 2000; Прилепская В.Н., 2000]. Частота полипов шейки матки в структуре гинекологической патологии составляет 2,8% [Мамедов К.Ю., 1984]. Среди пациенток с патологическими процессами шейки матки, полип составляет 22,8%. Наиболее часто полипы встречаются у женщин после 40 лет [Мамедов К.Ю., 1984; Василевская Л.Н., 1986]. Этиопатогенез полипов шейки матки на сегодняшний день полностью не выяснен [Мамедов К.Ю., 1984; Прилепская В.Н., 2000; Sterley J. et al., 2002].

Данные литературы, посвященные полипам шейки матки, крайне скудны. Нет четких научно-обоснованных фактов, касающихся изменения микрофлоры цервикального канала, изменений рецепторного аппарата при данных заболеваниях. Большинство авторов связывают развитие полипов с гормональными нарушениями и воспалительными процессами гениталий.

В Таджикистане проводились исследования Л.Э. Кузнецовой (2004) и Дж.Б.Хайриддиновой (2009) у женщин с патологией шейки матки, но целенаправленных работ по полипам шейки матки не было.

Научные открытия в области микробиологии, а также развитие новых методов диагностики инфекций мочеполовых путей дают возможность углубленного изучения причин возникновения патологических процессов шейки матки. Ежегодно отмечается рост ИППП, возрастает число микс-инфекций. P.N. Reesenk и соавт. (2001) связывает развитие цервикальной гиперплазии шейки матки, в частности, с хламидийной инфекцией.

Методы лечения полипов шейки матки стандартизированы и включают удаление полипов с последующей противовоспалительной терапией. По данным В.М. Соколова, В.В. Молчанова, H.A. Данилевича (1998) частота рецидивов полипов шейки матки после принятого метода лечения составляет 7,6-8,5%.

Ранняя диагностика фоновых процессов шейки матки имеет важное медико-биологическое и социально-экономическое значение из-за значительно меньших материальных затрат, чем лечение пациенток с злокачественными заболеваниями, обеспечивая полную реабилитацию больных, улучшая качество их жизни [Кулаков В.И., 2001; Прилепская В.Н., 2005].

Учитывая вышеперечисленное, отсутствие единого мнения о генезе возникновения полипов шейки матки, высокую частоту рецидивов после их удаления и проведения терапии, возникает интерес к проблеме полипов шейки матки, чем обусловлена актуальность нашего исследования.

Цель исследования. Разработать комплексный подход к диагностике и лечению больных с полипом шейки матки у женщин в различные периоды жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту полипов шейки матки у женщин различных возрастных групп.

2. Определить частоту инфекций, передающихся половым путем при полипах шейки матки.

3. Изучить гистологическую характеристику полипов шейки матки в различных периодах жизни и гормональный статус женщин репродуктивного возраста.

4. Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток с полипами шейки матки.

Научная новизна

Впервые в Таджикистане проведено комплексное обследование больных с полипом шейки матки, включающее обследование на ИНИН, выявление гистологических маркеров воспаления полипов, верификацию специфических кольпоскопических картин при полипах шейки матки. Результатами собственных исследований подтверждена гипотеза о росте воспалительного процесса в генезе полипов шейки матки. Выявлена связь между паритетом и частотой встречаемости полипов шейки матки. Проведена оценка эффективности комплексной терапии у пациенток с полипом шейки матки с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Разработан алгоритм обследования и лечения пациенток с полипом шейки матки с учетом возбудителей инфекции заболеваний, передаваемых половым путем, с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний в зависимости от возраста. Предложенный алгоритм обследования и лечения данной категории больных позволяет снизить частоту рецидивов, а также повысить качество жизни пациенток различных возрастных групп.

Практическая значимость

Разработана тактика диагностики и лечения полипов шейки матки у пациенток в различные периоды жизни. Выявлены клинические значения высокого инфекционного индекса у женщин с полипом шейки матки. Разработаны схема, алгоритм обследования и лечения женщин с полипами шейки матки с учетом возраста и выявленной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота полипов шейки матки у пациенток активного репродуктивного возраста составляет 19,9%, позднего детородного возраста -41,8% и у 38,3% женщин перименопаузального периода.

2. Факторами риска развития полипов шейки матки являются высокая частота сопутствующих гинекологических заболеваний, урогенитальные инфекции, многократные прерывания беременности и роды с коротким интергенетическим интервалом.

3. Комплексное обследование и лечение пациенток с полипами шейки матки в различных возрастных периодах повышает эффективность диагностики, терапии, уменьшает частоту рецидивов данной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии, гинекологической эндокринологии и консультативно-диагностической поликлиники ТНИИ АГиП, Национального центра репродуктивного здоровья Республики Таджикистан, Городского центра репродуктивного здоровья, Городских центров здоровья №8, №9, Городской поликлиники №1 г. Душанбе, ЦРБ Дангаринского, Восейского, Шурообадского районов, гинекологических отделений Кулябского областного и городского родильных домов.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), Конференции Молодых ученых НИИ АГиП и на Ученом совете ТНИИ АГиП (Душанбе, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 -в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, утверждены и внедрены 2 акта внедрения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа включает 31 таблицу и 2 рисунка. Библиография состоит из 215 источников, из них 108 на русском и 107 на иностранных языках.

выводы

1. Исследованием установлено, что полипы шейки матки в 2,1 раза чаще встречаются у женщин позднего репродуктивного возраста и в 1,9 раз чаще у пациенток перименопаузального периода по сравнению с женщинами активного детородного возраста.

2. Определение спектра возбудителей инфекции цервикального канала при полипах шейки матки установило высокую степень инфицированности с преобладанием смешанной бактериально-вирусной и паразитарной инфекции. При этом у более половины пациенток отмечено сочетание от 2-х до 4-х инфекционных агентов. Кроме того, у каждой третьей женщины инфекции передающиеся половым путем сочетались с дрожжевыми грибами, банальной микрофлорой.

3. У женщин всех возрастных групп с полипами шейки матки определена высокая частота сопутствующих фоновых заболеваний шейки матки: эктопия цилиндрического эпителия - 57,5%, гипертрофическое удлинение шейки матки - 39,7%. цервициты - 37,3%), старый разрыв шейки матки - 23,9%).

4. Факторами риска развития полипов шейки матки являются высокая частота воспалительных процессов органов гениталий, многократные роды и прерывания беременности, длительная внутриматочная контрацепция.

5. Гистологическое исследование полипов шейки матки во всех обследуемых группах выявило 3 формы, с преобладанием железистых полипов (45,9%). При всех морфологических структурах полипов выявлены гистологические признаки воспаления в виде лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации и отёка, фиброза стромы.

Полученные нами результаты показали отсутствие изменения гормонального фона у пациенток с полипами шейки матки.

6. Поэтапное обследование и этиопатогенетическое лечение (антибактериальная, противовирусная и иммуномодулирующая терапия) с полной элиминацией возбудителей способствует уменьшению рецидивы заболеваний при полипах шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На всех уровнях медицинского обслуживания выявлять пациенток, составляющих риск по развитию патологических процессов шейки матки. Проводить профилактические мероприятиях в родах для снижения частоты травмы шейки матки.

2. У пациенток с полипами шейки матки необходимо проводить комплексное обследование, включающее кольпоскопическое, цитологическое, бактериологическое, исследование крови и мазков на урогенитальную инфекцию, гистологическое исследование удаленного полипа.

3. Основой этиопатогенетической терапии следует считать антибактериальную с учетом чувствительности возбудителей инфекции, противовирусную, до полной элиминации И111111, а также применение иммуномодулирующих средств.

4. Всем пациенткам необходимо наряду с полипэктомией производить диагностическое выскабливание цервикального канала. Диагностическое выскабливание полости матки рекомендуется проводить пациенткам репродуктивного возраста с патологией эндометрия и всем женщинам в перименопаузальном периоде. Пациенткам при сочетании полипов с фоновыми заболеваниями шейки матки при наличии цитологических мазков III и IV класса и «ненормальных» кольпоскопических картинах провести прицельную биопсию.

5. После удаления полипов шейки матки необходим кольпоско-пический контроль в течение 15 месяцев с целью исключения рецидивов заболевания.