Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности метаболической устойчивости сосудистого эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции

На правах рукописи

ЛУКЬЯНЧИКОВ МИХАИЛ КОНСЛ АН1ИНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ УСТОЙЧИВОСТИ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ.

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Ростов-на-Дону 2007

003062203

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Ростовский государственный медицине кии университет Федерального агентства но здравоохранению и социального развития»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук

Бягмет Александр Данилович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Николай Михаилович

доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ФГУ Главный военный клинический госпи -

таль им академика Н Н Бурденко МОРФ

Защита состой гея «^0 » марта 2007 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 082 02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Пахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 28 » февраля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Т II. Кузина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сочетание артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) и последующих осложнений - одно из самых частых в терапевтической клинике В клинической практике прочно установилось мнение, что повышенное артериальное давление осложняет течение и затрудняет лечение СД, а первичные нарушения углеводного обмена, в свою очередь, часто сопровождаются впоследствии сосудистыми осложнениями Исследование SHEP показало, что у больных АГ и СД риск цереброваску-лярных и сердечно-сосудистых осложнений на 40-60% выше, чем у больных СД, имеющих нормальное АД В рамках рандомизируемого контролируемого исследования UKPDS проводилась оценка влияния нормализации уровня АД на развитие осложнений и летальность при СД Было установлено существенное снижение уровней смертности, связанной с сахарным диабетом, а также инсультов и сосудистых осложнений при антигипертензивном лечении

Такое негативное влияние двух заболеваний друг на друга — артериальной гипертензии и сахарного диабета - заставляет двигаться в направлении поиска общего патогенетического механизма и его фармакотерапевтической коррекции СД сопровождается высокой активностью окислительного процесса, индуцируемого интенсивным образованием свободных радикалов (Дедов И И , Шестакова М В , 2000, Демидова Т Ю , Аметов А С , 2004) Эти процессы способствуют появлению конечных продуктов гликирования (КПГ), накапливающихся при повышении глюкозы крови (Assal J Р, Bonni-chi F , 2000) Эндотелиоциты имеют специфичные рецепторы к КПГ (Зенков Н К с соавт, 2001) Связывание КПГ с этими рецепторами приводит к нарушению функции эндотелия, а следовательно к дисбалансу вазодилатации и вазоконстрикции, развитию артериальной гипертензии (Капелько В И , 2003) •Врожденные различия в способности ферментативного распада токсичных КПГ могут быть важной генетической способностью, которая определяет скорость повреждения эндотелиальных клеток у больных СД [Соуэрс Д, Лестер М , 1999, Чистяков Д А с соавт , 2000) Таким образом, общим патогенетическим звеном, способствующим прогрессированию АГ и СД, является эндотелиальная дисфункция (Чазова И Е с соавт , 2003) Однако, во многих исследованиях предметом научного интереса является выявление самого факта дисфункции эндотелия у больных и не оцениваются резервные возможности восстановления деятельности эндотелиальных клеток Кроме того, в настоящее время отсутствуют работы, направленные на дифференцированный поиск фармакотерапевтических мер коррекции метаболической устойчивости эндотелиоцитов к действию продуктов окислительного стресса Между тем, клиницисты должны иметь четкое представление - в каких случаях у больных АГ и СД лекарственные вещества могут предотвратить прогрессирующее повреждение эндотелиоцитов, а в каких — основные резервные возможности восстановления функции эндотелия утеряны

Целью работы явилось изучение особенностей метаболической устойчивости эндотелия, а также клиническое обоснование фармакотерапевти-ческой коррекции эндотелиальной дисфункции у больных артериальной ги-пертензией и сахарным диабетом 2 типа

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Выявить особенности метаболической устойчивости эндотелио-цитов у больных АГ и СД

2 Установить различия обмена оксида азота, сосудодвигательной функции эндотелия, интенсивности окислительной модификации белков и антиоксидантной плазменной активности у пациентов с различной метаболической устойчивостью эндотелия у больных АГ и СД

3 Установить влияние возраста, степени тяжести артериальной ги-пертензии, выраженности синдрома хронической гипергликемии и интенсивности окислительного стресса у больных АГ и СД на метаболическую устойчивость эндотелиоцитов

4 Оценить эффективность комплексной коррегирующей терапии посредством сочетания ингибитора АПФ, антагониста ионов кальция и производного сульфанилмочевины в отношении восстановления метаболической устойчивости эндотелиоцитов и коррекции нарушений обмена оксида азота у больных АГ и СД 2 типа

5 Оценить эффективность комплексной терапии больных АГ и СД 2 типа с дополнительным включением антиоксиданта метилэтилпиридинола сукцината в отношении восстановления метаболической устойчивости эндотелиоцитов и коррекции нарушений обмена оксида азота у больных АГ и СД 2 типа

Научная новизна исследования.

В работе впервые установлено, что нарушение эндотелийзависимого расслабления магистральных сосудов у больных АГ и СД связано с нарушением метаболической устойчивости эндотелиальных клеток к оксидативному стрессу В диссертационном исследовании выявлено, что нарушение эндоте-лийопосредованного механизма регуляции сосудистого тонуса сопряжено с избыточным накоплением нитратов/нитритов в плазме крови и отсутствием повышения их содержания при выполнении окклюзионной пробы В диссертационном исследовании впервые установлено, что ведущими факторами, нарушающими метаболическую функцию эндотелиоцитов у больных АГ и СД являются повышение гликированного гемоглобина, величины постпран-диальной гликемии, снижение антиоксидантной защиты плазмы крови и длительность СД

Практическая значимость

По результатам работы разработан алгоритм оценки метаболической устойчивости эндотелиоцитов к цитотоксичным продуктам у больных АГ и СД 2 типа при сосудистой пробе В работе выработана методика медикаментозной нормализации АД и нарушений углеводного обмена с подключением

антиоксиданта, которая учитывает особенности метаболической устойчивости эндотелия у больных АГ и СД 2 типа В диссертационном исследовании дана оценка клинической эффективности антиоксиданта мексикора в отношении снижения интенсивности окислительного стресса и нормализации ва-зодилатационной способности артерий

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных АГ и СД метаболическая устойчивость эндотелиаль-ных клеток к продуктам окислительного стресса сохранена в 66,3% наблюдений, а в 33,7% происходит потеря резистентности к действию цитотоксиче-ских продуктов

2 У больных АГ и СД от метаболической устойчивости эндотели-альных клеток к оксидативному стрессу зависит реализация сосудодвига-тельной функции эндотелия, синтез и выброс вазоактивных веществ при функциональных пробах

3_ Эффективность фармакотерапевтической коррекции дисфункции эндотелия у больных АГ и СД повышается при назначении антиоксиданта метилэтилпиридинола сукцината

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе кардиологического отделения 1602 Окружного военного клинического госпиталя г Ростова-на-Дону, в терапевтическом отделении Областной клинической больницы г Ростова-на-Дону

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней № 1 РостГМУ

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати

Объем н структура работы. Диссертационное исследование изложено на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы Структура исследования обусловлена поставленными задачами Работа иллюстрирована 37 таблицами и 38 рисунками Список литературы содержит 170 источников, в том числе 92 зарубежных авторов

Материалы, объем и методы исследований

В основу работы положены результаты обследования и лечения 89 больных АГ и СД 2 типа, проходивших стационарное лечение в кардиологическом отделении 1602 Окружного военного клинического госпиталя г Ростова-на-Дону с 2002 по 2005 гг

Исследование состояло из трех этапов

На первом этапе больные проходили стационарное обследование для формирования клинической группы В клиническую группу были отнесены пациенты с АГ и СД 2 типа Для постановки диагноза АГ использовали кри-

терии ВОЗ/МОАГ (2003) Степень тяжести АГ у пациентов определяли согласно Российским рекомендациям (второй пересмотр), разработанным Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2004) Для постановки диагноза СД 2 типа учитывали критерии, изложенные в Международной классификации СД ВОЗ (2002)

После формирования группы у больных была произведена оценка метаболической устойчивости эндотелиоцитов при функциональной пробе с метахолином и аскорбиновой кислотой, обмена оксида азота путем определения концентрации нитратов/нитритов в плазме крови до и после окклюзи-онной пробы, гипертензивного синдрома по результатам суточного монито-рирования АД, хронической гипергликемии по концентрации в крови пикированного гемоглобина, степени выраженности оксидативного стресса по уровню окислительной модификации белков - по содержанию карбонильных производных, образованию битирозиновых сшивок, степени фрагментации, состояния системы антиоксидантной защиты по активности супероксиддис-мутазы (СОД) крови

На втором этапе работы у больных АГ и СД с целью оценки резервных функциональных возможностей эндотелиоцитов было изучено влияние возраста, степени тяжести АГ, окислительной модификации белков, нарушений обмена оксида азота на метаболическую устойчивость эндотелия

На третьем этапе исследования в зависимости от тактики лечения больные АГ и СД были разделены на две группы В первой группе (п=45) пациенты получали сахароснижающую и антигипертензивную терапию В качестве сахароснижающего вещества использовали гликлазид модифицированного высвобождения (Диабетон MB, Сервье, Франция), который кроме основного эффекта имеет еще и антиоксидантные свойства (Аметов А С , 2005) С целью снижения АД и фармакотерапевтической коррекции дисфункции эндотелия назначали лекарственные вещества из группы ингибиторов АПФ (эналаприл, Hemofarm, Сербия и Черногория) и антагонистов кальция (норваск, Pfizer Corporation, США), являющиеся доказанными сосудо-протекторами, восстанавливающими функцию эндотелиоцитов (Карпов Ю А , 2005) Эналаприл назначали в дозе 5-10 мг однократно в сутки, при необходимости дозу увеличивали до 20 мг Норваск назначался больным в дозе 5-10 мг

Во второй группе больных (п=44) кроме сахароснижающей и антиги-пертензивной терапии в течение первых 2 недель проводили ежедневные трехкратные внутримышечные инъекции антиоксиданта мексикора (Эко-ФармИнвест, Россия) в дозе 9 мг/кг/сут, а затем в течение последующих 10 недель -пероральный прием таблетированной формы в дозе 0,3 г/сут Мекси-кор инактивирует свободные радикалы и препятствует их образованию, участвует в восстановлении антиоксидантов, усиливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза, ингибирует перекисное окисление липидов, модулирует активность мембранносвязанных ферментов (фосфодиэстеразы,

аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы) (Воронина Т А , 2003) В связи с этим, мексикор можно назвать препаратом метаболического плана

Динамическое наблюдение во время лечения осуществляли ежемесячно при активных вызовах больных Целью динамического наблюдения был контроль за соблюдением больными условий протокола исследования и оценка эффективности и без опасности терапии По окончании трехмесячного курса лечения и врачебного наблюдения больные повторно проходили контрольное обследование в том же объеме, что и на первом этапе В 90% случаев пациенты вновь были госпитализированы на короткий срок в стационар

На заключительном этапе исследования проводили сравнительный анализ изучаемых показателей в динамике лечения и формировали научно обоснованную тактику фармакотерапевтической коррекции метаболической устойчивости эндотелия как важного звена лечения АГ и СД, направленного на снижение риска развития и тяжести сердечно-сосудистых осложнений

Общая характеристика больных клинических групп при поступлении в стационар отражена в табл 1

Таблица 1.

Характеристика больных клинических групп при поступлении в стационар.____

Показатели 1-я группа 2-я группа Р

Всего больных 45 (100%) 44 (100%)

Мужчины 26 (57,8%) 27 (61,4%) Р>0,05

Женщины 19(42,2%) 17(38,6%) Р>0,05

Средний возраст, годы 59,8+0,71 60,1+0,78 Р>0,05

Длительность АГ, годы 5,2+0,38 5,6+0,43 Р>0,05

Длительность СД 2 типа, годы 6,3±0,48 6,7±0,51 Р>0,05

Гиперхолестеринемия в анамнезе 43 (95,6%) 42 (95,5%) Р>0,05

ИМТ, кг/м" 35,1±0,61 37,4±0,84 Р>0,05

ОТ/ОБ 0,84+0,06 0,85+0,03 Р>0,05

САД при госпитализации, мм рт ст 156,6+2,2 159,4±2,6 Р>0,05

ДАД при госпитализации, мм рт ст 91,4+1,9 92,3±2,2 Р>0,05

ЧСС при госпитализации, в мин 91,3+2,5 90,6+2,7 Р>0,05

Общий холестерин, ммоль/л 6,2±0,4 6,0+0,3 Р>0,05

ЛПНП, ммоль/л 4,12+0,07 3,96+0,08 Р>0,05

Триглицериды, ммоль/л 2,9+0,08 3,1+0,09 Р>0,05

МАУ 35 (77,8%) 32 (72,7%) Р>0,05

Ретинопатия 26 (57,8%) 22 (50%) Р>0,05

Примечание ИМТ - индекс массы тела, ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, МАУ - микроальбуминурия

Всем больным проводили суточное мониторирование АД с помощью прибора "SpaceLabs 90207"

Метаболическую устойчивость эндотелия у пациентов оценивали при исследовании фармакологически потенциируемой эндотелийзависимой вазо-дилатации (ЭЗВД) На первом этапе больным подкожно вводили 0,5 мл 0,01% раствора метахолина и с помощью допплерографического ультразвукового метода определяли изменение диаметра плечевой артерии и скорости кровотока в ней По изменению диаметра артерии и проценту прироста его величины после пробы по сравнению с исходным значением оценивали эн-дотелийопосредованные вазодилатационные способности артерии Диаметр и кровоток артерии изучали в режиме двухмерного ультразвукового сканирования [23,25,33,90] Для этого использовали систему ACUSON 128 ХР/10 (США) На следующий день больному вводили в прежнем объеме метахо-лин и внутривенно 5 мл 10% раствора аскорбиновой кислоты Вновь определяли изменение диаметра и скорости кровотока в артерии Если при введении аскорбиновой кислоты имело место дополнительное расширение артерии и повышение амплитуды ЭЗВД, то у эндотелиоцитов была сохранена метаболическая устойчивость к окислительному стрессу (Tmg Н Н et al, 1996,

1997) Аскорбиновая кислота является мощным водорастворимым антиокси-дантом, способным удалять/нейтрализовать ряд реактивных видов кислорода (Tmg НН et al, 1996) Если эндотелиальные клетки в условиях снижения концентрации активных форм кислорода и азота улучшали свои сосудодви-гательные свойства, то можно говорить о сохраненных резервных возможностях эндотелия, высокой метаболической устойчивости к действию оксида-тивного стресса

В случае, если дополнительного расширения артерии на введение аскорбиновой кислоты не происходило, то это свидетельствовало о выраженных повреждениях эндотелиальных клетках и отсутствии резервных возможностей эндотелиоцитов противостоять активным формам кислорода

Продукцию оксида азота определяли по суммарному содержанию нитритов/нитратов в плазме крови с помощью реактива Грисса (Guevara I et al ,

1998) Плазменное содержание нитритов/нитратов определяли до и после окклюзионной пробы

С целью оценки окислительной модификации белков и антиоксидант-ной защиты в плазме крови больных был проведен анализ спонтанного и ме-талл-катализируемого окисления белков по уровню карбонильных производных, образованию битирозиновых сшивок, степени фрагментации (Дубинина ЕЕ с соавт, 1995) Состояние системы антиоксидантной защиты отражала активность супероксиддисмутазы (СОД) Активность СОД плазмы крови регистрировали по интенсивности ингибирования источником фермента восстановления тетразолия -N - синего

Всем пациентам проводили оценку уровня компенсации углеводного обмена Липидограмму сыворотки крови проводили по стандартной электро-форетической методике

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ '^аИэйса 6 О"

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных клинических групп по сравнению с нормальными параметрами суточного мониторирования АД происходило значимое повышение суточного, дневного и ночного АД, что повлекло за собой более выраженную нагрузку давлением, имела место недостаточная степень ночного снижения АД, ночная гипертония, нестабильность значений АД, что по отдельности, а тем более в совокупности, являются неблагоприятными прогностическими факторами в отношении развития жизнеопасных осложнений Высокие величины вариабельности АД свидетельствовали о значительной нестабильности показателей системной гемодинамики и о постоянно меняющейся нагрузке на сосудистую стенку, что, как правило, сопровождается срывом регулятор-ных механизмов и развитием макро- и микрососудистых осложнений

Применяемая у больных АГ и СД сосудистая проба с метахолином на первом этапе позволила изучить эндотелийзависимую вазодилатацию и соответствующее изменение артериального кровотока, поскольку связана со стимуляцией мускариновых холинорецепторов эндотелия Исходный диаметр плечевой артерии до пробы составил 3,61+0,09 мм и после пробы изменился незначительно - на 2,66±0,69%, составив 3,71+0,25 мм (табл 2) Линейная скорость кровотока по плечевой артерии при сосудистой пробе изменялась с 33,99+4,36 см/с до 50,64+1,61 см/с (табл 2) При этом, амплитуда реактивной гиперемии составила 37,91+0,19% (табл 2) Незначительное изменение диаметра плечевой артерии при стимуляции холинорецепторов эндотелия свидетельствовало либо о структурном, либо о функциональном повреждении эн-дотелиоцитов Для уточнения природы повреждения сосудистого эндотелия у больных АГ и СД было изучено дальнейшее изменение диаметра артерии и кровотока по ней при внутрисосудистом введении аскорбиновой кислоты У больных АГ и СД после дополнительного введения аскорбиновой кислоты диаметр плечевой артерии увеличился на 2,96+0,28%, а линейная скорость кровотока - на 17,05+1,31% (табл 2) В результате окончательное значение диаметра плечевой артерии составило 3,82+0,28 мм, а линейная скорость кровотока - 57,07±1,83 см/с

При индивидуальном анализе изменения диаметра плечевой артерии у больных АГ и СД после введения аскорбиновой кислоты, было установлено, что у 30 пациентов (33,7%) дополнительного расширения артерии не происходило (рис 1) Данное обстоятельство свидетельствовало о структурно-функциональном повреждении у них эндотелия и об отсутствии у эндоте-лиоцитов резервных возможностей, реализующихся при уменьшении интенсивности окислительного стресса У 59 больных АГ и СД (66,3%) введение антиоксиданта сопровождалось расширением артерии и усилением кровотока, что указывало на метаболическую устойчивость эндотелия к

Таблица 2.

Показатели сосудистой пробы с метахсьлнном и параметры метабол и че с кой устойчивости эндотелия при дополнительном введении аскорбино

Показатель •Средиёе значение

Исходный диаметр плечевой артерии до пробы, мм 3,61 ±0,09

Диаметр плечевой артерии после введении метахолина, мм 3,71 ±0,25

ЭЗВД, % 2,66±0,69

Исходная линейная скорость кровотока, см/с 37,91±0,19

Линейная скорость кровотока после введения метахолина, см/с 50,64±1,61

11рирост кровотока поме пробы, % ЗЭ,99±4,Зб

Диаметр плечевой артерии после дополнительного введения аскорбиновой кислоты, ММ 3,82±0,28

% прироста диаметра артерии после введений аскорбиновой кислоты 2,96±0,28

Линейная скорость кровотока после введения аскорбиновой кислоты, см/е 57,07±1,83

% прироста скорости кровотока после введения аскорбиновой кислоты 17,05±1,М

66,3%

33,7%

□ Низкая МУ М Высокая МУ

Рис. 1, Распределение больных АГ и СД в зависимости от метаболической устойчивости (МУ) эндотелия

окислительному стрессу и сохранению у него сосудодвигательной функции Свободнорадикальное окисление липидов, белков и нуклеиновых кислот в эндотелиальных клетках ограничило их функциональные возможности, но не вызвало структурного необратимого патологического процесса с потерей чувствительности рецепторов

На следующем этапе работы были определены показатели сосудистой пробы с метахолином и аскорбиновой кислотой для двух подгрупп пациентов с АГ и СД в зависимости от выраженности метаболической устойчивости эндотелия к окислительному стрессу (табл 3) Таблица 3

Показатели сосудистой пробы с метахолином у больных АГ и СД в зави-снмости от выраженности метаболической устойчивости эндотелия

Показатель Метаболическая устойчивость эндотелиоцитов

присутствует (п=59) отсутствует (п=30)

Исходный диаметр плечевой артерии до пробы, мм 3,61+0,12 3,62+0,14

Диаметр плечевой артерии после введения метахолина, мм 3,72+0,35 3,71+0,35

Эндотелийзависимая вазодилатация, % 3,07±0,94 2,55±1,05

Исходная линейная скорость кровотока, см/с 37,71+0,25 38,13+0,29

Линейная скорость кровотока после введения метахолина, см/с 53,29±2,27 48,012,11

Реактивная гиперемия, % 41,6316,07* 26,2315,67

Диаметр плечевой артерии после дополнительного введения аскорбиновой кислоты, мм 3,88±0,37 3,7110,35

Процент дополнительного прироста диаметра артерии после введения аскорбиновой кислоты,% 4,27±0,29 0

Линейная скорость кровотока после дополнительного введения аскорбиновой кислоты, см/с 61,86±2,46* 50,7312,24

Процент дополнительного прироста скорости кровотока после введения аскорбиновой кислоты, % 22,81±1,47* 7,1511,17

* - достоверные различия между показателями сравниваемых групп при р<0,05

У больных АГ и СД с метаболической устойчивостью эндотелия к окислительному стрессу по сравнению с пациентами со структурно-функциональным повреждением эндотелиоцитов имело место достоверное повышение амплитуды реактивной гиперемии, тенденция к повышению амплитуды ЭЗВД и дополнительный прирост диаметра плечевой артерии и скорости кровотока после введения антиоксиданта на 4,27% и 22,8%, соответственно Введение аскорбиновой кислоты у ряда пациентов с АГ и СД за счет снижения выраженности окислительного стресса сопровождалось реализацией резервных возможностей эндотелия и дополнительным расширением артерий

Показатели окклюзионной сосудистой пробы и уровень нитратов/ нитритов в плазме крови у больных АГ и СД с различной метаболической устойчивостью эндотелия отражены в табл 4 Таблица 4.

Показатели окклюзионной сосудистой пробы и уровень нитратов/ нитритов в плазме крови у больных АГ и СД с различной метаболической устойчивостью эндотелия __

Показатель В целом по группе Метаболическая устойчивость эндотелиоцитов

присутствует отсутствует

Исходный диаметр плечевой артерии до пробы, мм 3,63±0,11 3,65±0,08 3,57±0,15

Диаметр плечевой артерии после окклюзии, мм 3,85±0,17 3,96±0,14 3,69±0,25

Эндотелийзависимая вазоди-латация, % 6,13±0,72 8,49±0,65* 3,42±0,87

Исходная линейная скорость кровотока, см/с 38,24±0,37 39,41±0,29 37,92±0,46

Линейная скорость кровотока после окклюзии, см/с 64,71±1,29 71,33±1,47* 53,28±1,12

Реактивная гиперемия, % 69,42±3,53 81,45±3,12* 40,52±3,94

Уровень нитратов/нитритов до пробы, мкмоль/л 28,44±0,27 25,27±0,21* 32,58±0,36

Уровень нитратов/нитритов после пробы, мкмоль/л 35,73±0,39 38,49±0,28* 33,14±0,46

Процент изменения уровня нитратов/нитритов в крови, % 21,37±0,95 52,32±0,78* 1,72±1,16

* - достоверные различия между показателями сравниваемых групп при р<0,05

У больных АГ и СД при высокой метаболической устойчивости эндотелия его сосудодвигательная функция в условиях деформации механорецеп-торов реализовывалась в большем объеме При механической стимуляции

эндотелия его синтетическая функция и выброс вазодилататоров, обеспечивающих расширение артерии, была выше у пациентов с высокой метаболической резистентностью эндотелия До пробы уровень нитратов/нитритов был выше у пациентов с отсутствием метаболической устойчивости эндотелия, что можно объяснить тем, что в условиях хронической гипергликемии и ок-сидативного стресса у больных СД, вероятно, снижается выброс N0 эндоте-лиоцитами и компенсаторно наблюдается гиперпродукция оксида азота лейкоцитами То, что высокий уровень продуктов обмена оксида азота у пациентов АГ и СД с отсутствием метаболической устойчивости эндотелиоцитов не эндотелиального происхождения подтверждал тот факт, что при окклюзион-ной пробе содержание нитратов/нитритов не повышалось, амплитуда ЭЗВД имела крайне низкое значение Следовательно, у этих больных при стимуляции эндотелия интенсивность выброса оксида азота не повышалась, синтетическая функция эндотелиальных клеток была резко угнетена

У пациентов с АГ и СД отсутствие метаболической резистентности эндотелия было сопряжено с повышением интенсивности окислительной модификации белков плазмы крови, снижением антиоксидантной защиты и более выраженным синдромом хронической гипергликемии Так, постпранди-альная гликемия, уровень гликированного гемоглобина у больных АГ и СД с отсутствием метаболической устойчивости эндотелия были выше аналогичных показателей у пациентов с высокой резистентностью эндотелиоцитов, соответственно, на 12,6% и 9,8% У больных АГ и СД с отсутствием метаболической устойчивости эндотелия в условиях интенсивной генерации радикальных продуктов, повышения окислительной деструкции белков наблюдался высокий уровень битирозина, более выраженная степень фрагментации, что может способствовать нарушению структуры и функции клеточных мембран, их рецепторов СОД-подобная активность плазмы крови у больных АГ и СД с низкой метаболической устойчивостью эндотелиоцитов была ниже по сравнению с аналогичным показателем в сравниваемой подгруппе на 26%

Метаболическая устойчивость эндотелиоцитов у больных АГ и СД нарушалась с повышением возраста, степени тяжести АД, увеличением длительности СД, утяжелением синдрома хронической гипергликемии и интенсификацией окислительной модификации белков Благодаря статистическому анализу взаимосвязей с использованием у^ Пирсона было выявлено, что наибольшим влиянием на формирование метаболических изменений в эндотелии обладают уровень гликированного гемоглобина в крови, величина постпрандиальной гликемии, плазменная активность СОД и длительность СД В свою очередь, потеря метаболической устойчивости эндотелиоцитов является одним из факторов, формирующих нарушения эндотелийопосредо-ванной регуляции сосудистого тонуса

У больных АГ и СД в определенный момент факторы, способствующие развитию дисфункции, нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном итоге, реализуется в прогрессирова-

нии атеросклероза и сердечно-сосудистых инцидентах Поэтому основой одного из новых клинических направлений стал тезис о необходимости коррекции дисфункции эндотелия как показателя адекватности антигипертензивной терапии Фактически это означает, что снижение АД без коррекции дисфункции эндотелия не может считаться успешно решенной клинической задачей Особенно актуальным является нормализация функций эндотелия при сочетании АГ и СД

У больных АГ и СД 1-й группы для фармакотерапевтической коррекции основных заболеваний и сосудоорганопротекции в течение 12 недель была использована комбинация эналаприла, норваска и гликлазида МВ, а у пациентов 2-й группы дополнительно был использован антиоксидант мекси-кор Через 4 недели лечения у больных 1-й группы в 51% случаев было достигнуто целевое АД, хороший гипотензивный ответ отмечен в 59% У пациентов 2-й группы целевое АД и хороший гипотензивный эффект были достигнуты в несколько большем количестве наблюдений - в 58% и 67%, соответственно К концу исследования частота достижения целевого АД у больных 1-й группы составила 89%, а хорошего гипотензивного ответа - 100% У пациентов 2-й группы через 12 недель лечения целевое АД наблюдалось в 96%, а хороший гипотензивный ответ - также в 100% У пациентов двух групп наряду с изменениями абсолютных цифр АД было установлено существенное ослабление среднесуточной и дневной нагрузки давлением У больных 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы добавление мексико-ра к стандартной антигипертензивной терапии ингибитором АПФ и антагонистом ионов кальция сопровождалось более выраженным снижением вариабельности среднего, дневного и ночного САД и ДАД, снижением САД и ДАД ночью Следовательно, во 2-й группе больных клинический эффект антигипертензивной терапии с присоединением антиоксиданта был выше, поскольку происходила не только стабилизация АД на нормальных цифрах, но и отмечено более благоприятное влияние на суточный профиль АД с его ночным снижением, снижалась амплитуда колебания АД в течение суток

Влияние лечения на сосудодвигательную функцию эндотелия отражено в табл 5 У больных 1-й и 2-й групп через 12 недель терапии установлено улучшение функционального состояния эндотелия сосудов Так, амплитуда эндотелийзависимой вазодилатации у больных возрастала как при выполнении пробы с метахолином, так и при окклюзионной пробе Однако, у больных АГ и СД дополнительное применение антиоксиданта сопровождалось более благоприятной динамикой амплитуды вазодилатации при стимуляции механо-и хеморецепторов эндотелия В основном, после лечения в комплексе с антиоксидантом происходила нормализация сосудистой реактивности Различие в изменении вазодилатационных способностей сосудов у больных двух групп можно объяснить активным изменением метаболической устойчивости эндотелия у пациентов 2-й группы Так, комплексация стандартной терапии с антиоксидантом мексикором сопровождалась повышением метаболической устойчивости эндотелия Это проявлялось в более выраженном

приросте диаметра плечевой артерии и линейной скорости кровотока после введения аскорбиновой кислоты у пациентов во 2-й группе

Таблица 5.

Динамика показателей сосудистых проб у больных 1-й и 2-й групп после лечения

Показатели 1 группа 2 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Сосудистая проба с метахолином и аскорбиновой кислотой

ЭЗВД, % 2,53±0,54 5,91 ±0,5* 2,74+0,1 9,23+0,3*

Прирост ЛСК, % 34,37±3,27 74,83+3,25* 33,12±2,39 95,91+3,76"

Прирост диаметра плечевой артерии после введения аскорбиновой кислоты, % 3,12+0,22 4,43±0,46 2,91±0,17 7,82+0,25*

Прирост кровотока в плечевой артерии после введения аскорбиновой кислоты, % 16,45±1,17 21,53±2,19* 17,5611,13 49,30±2,16*

Окклюзионная проба

ЭЗВД, % 5,87+0,62 8,43+0,48* 6,49±0,39 11,24+0,36*

Уровень нитратов/нитритов до пробы, мкмоль/л 27,21+0,29 25,41±0,79 28,96+1,14 23,73±1,64*

Уровень нитратов/нитритов после пробы, мкмоль/л 36,73+1,24 37,84±1,39 36,11+1,43 41,23+1,69*

Прирост нитратов/нитритов после пробы, % 20,64+1,87 48,82±2,17* 21,57±1,95 73,83±2,17*

* - достоверное различие между показателями до и после лечения при р<0,05

Кроме того, в большей степени выраженная вазодилатационная реакция в ответ на окклюзию у больных 2-й группы объяснялась более благоприятными изменениями обмена оксида азота Так, в 1-й группе у больных АГ и СД после лечения исходный уровень нитратов/нитритов в плазме практически достоверно не изменился, хотя прирост метаболитов азота после лечения происходил с большей амплитудой (48,82±2,17% после лечения и 20,64±1,87% исходно) (рис 2-3) У больных 2-й группы после терапии с под-

ключением антиоксидапта мсксикора исходный уровень нитратов/аитритов после лечения снижался, а после пробы амплитуда прироста плазменных нитратов/нитритов была большей после курса лечения (рис.2-3),

1 Группа

2 группа

До печения После лечений

—■* - 1 гругтпе ■ 2 группе

до лечения

* 1 группа ■

После леченир

»—2 группа

1 группа 2 группа

■ До печения а После лечения

Рис. 2. Динамика нитратов/нитритов в плазме крови у больных 1-й и 2-й групп после лечения

80 70 60 50 3? 40 30 20 10 О

73,83'

13.82-

20.64 21,57

■

Рис.3. Значения амплитуды прироста нитратов/нитритов в плазме крови при окклюзнопиой пробе у больных 1-й и 2-й групп до и после лечения * - достоверное различие между показателями до и после лечения при р<0,05.

У пациентов двух групп па фоне терапии сохранялся стабильный контроль гликемии, отмечено положительное влияние па показатели, характеризующие углеводный обмен (снижение уровня гликемии натощак и постпран-диапьно, снижение уровня пикированного гемоглобина). Процентное изменение показателей углеводного обмена у больных 1-й и 2-й групп после лечения отражено па рис А 'Гак, у больных 1-й группы глюкоза натощак снизилась на 10,1% (р<0,05), через 2 часа после еды - на 14,3% (р<0,05) и I пикированный гемоглобин - на 9,6% (р<0,05). У больных 2-й группы величина гликемии натощак через 12 недель лечения снижалась на 22,3% (р<0,05), гликемии постпрандиально - на 20,2% (р<0,05) и пикированного гемоглобина -па 21,8% (р<0,05). Таким образом, у больных 2-й группы комбинация диабе-топа МВ с а нти о кс и дан том мекси корой сопровождалась более благоприятной динамикой углеводного обмена, чем у пациентов 1-й группы.

0 -5 -10

г?

-15 -20

-25

Рис. 4. Изменение показателей углеводного обмена у больных 1 -й и 2-й групп после лечения. * - достоверное различие между показателями до и после лечения при р<0,05

Параметры спонтанной и металл катал изируеАЩ окислительной модификации белков снижались только в условиях присоединения к стандартной терапии АГ и СД антшжсиданта мексикора. При этом, снижалась степень фрагментации окисленных белков, количество битироэинопых связей, что по совокупности свидетельство нал о о снижении окислительною стресса. Кроме того, применение мексикора сопровождалось повышением антиокислительного потенциала плазмы крови.

Итак, присоединение к стандартной терапии у больных АГ н СД анти-оксиданта сопровождается улучшением функции эндотелия, снижением

Г ли натоирк Глю после еды | НЬ А1с

I

-10.1

-22.3*

■14,3

-9,6"

-21,8'

11 группа □2 группа

окислительного стресса и благоприятными изменениями в синдроме хронической гликемии Кроме того, за счет повышения метаболической устойчивости эндотелия при применении антиоксиданта мексикора возможна более успешная коррекция эндотелийзависимого механизма расслабления артерий

ВЫВОДЫ

1 У больных АГ и СД метаболическая устойчивость эндотелиаль-ных клеток к продуктам окислительного стресса в 66,3% наблюдений сохранена, а в 33,7% происходит потеря резистентности к действию цитотоксиче-ских продуктов

2 У больных АГ и СД с отсутствием метаболической устойчивости эндотелиальных клеток происходит нарушение эндотелийзависимого выброса оксида азота при окклюзионной пробе, прогрессивно снижается способность к эндотелийопосредованной вазодилатации при стимуляции хемо- и механорецепторов, повышается интенсивность окислительной модификации белков и снижается антиокислительный потенциал плазмы крови

3 У больных АГ и СД метаболическая устойчивость эндотелиальных клеток к окислительному стрессу ухудшается в связи с увеличением возраста, повышением степени тяжести АГ, длительности и выраженности СД

4 У больных АГ и СД применение комплексной коррегирующей терапии приводит к увеличению прироста нитратов/нитритов в плазме крови, повышению амплитуды эндотелийзависимых вазодилататорных реакций, но не сопровождается значимым изменением метаболической устойчивости эндотелия

5 У больных АГ и СД коррегирующая терапия с включением антиоксиданта метилэтилпиридинола сукцината обеспечивает дополнительный терапевтический эффект, заключающийся в более выраженном приросте нитратов/нитритов в плазме крови, нормализации вазодилатационных сосудистых реакций при хемо-и механостимуляции эндотелия, повышении метаболической устойчивости эндотелия к окислительному стрессу

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных АГ и СД для оценки метаболической устойчивости эндотелиоцитов и выработки фармакотерапевтической стратегии коррекции дисфункции эндотелия необходимо оценивать дополнительные вазодилата-ционные резервы артерий при введении антиоксидантов после стандартной хемо- либо механостимуляции эндотелиальных клеток

2 У больных АГ и СД для повышения метаболической устойчивости эндотелиоцитов к окислительному стрессу и стимуляции обмена оксида азота необходимо курсовое назначение антиоксиданта метилэтилпиридинола сукцината наряду со стандартной антигипертензивной и сахароснижающей терапией

3 Полученные клинические и инструментальные доказательства значимости метаболической устойчивости эндотелия к окислительному

стрессу для реализации эндотелийзависимого механизма регуляции сосудов при АГ и СД, необходимо включать в информационную базу подготовки терапевтов и эндокринологов

Список работ, опубликованных по теме диссертации*

1 Терентьев В П , Багмет А Д , Лукьянчиков М К Состояние микрососудистой реактивности у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа // Современные наукоемкие технологии -2006 -№2 -С 97

2 Терентьев В П , Багмет А Д , Лукьянчиков М К Оценка клинической эффективности мексикора в коррекции микрососудистой реактивности у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом // Современные наукоемкие технологии -2006 -№2 -С 97-98

3 Терентьев В П , Багмет А Д , Лукьянчиков М К Оценка и состояние метаболической устойчивости эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом // Современные наукоемкие технологии -2006 -№2 -С 98

4 Терентьев В П , Багмет А Д , Лукьянчиков М К Изменения метаболизма оксида азота у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом // Современные наукоемкие технологии -2006 -№2 -С 98-99

5 Бычкова О Н, Лукьянчиков М К Особенности метаболической устойчивости эндотелиоцитов у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом//Военно-медицинский журнал -2006 -№12 -С 34-35

6 Лукьянчиков М К , Терентьев В П , Багмет А Д , Курбатова Э В Фармакотерапевтическая коррекция метаболической устойчивости эндотелиоцитов у больных артериальной гипертнезией и сахарным диабетом // Биомедицина - 2006 -№3 -С 48-49

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 44 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Сочетание артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) и последующих осложнений - одно из самых частых в терапевтической клинике. В клинической практике прочно установилось мнение, что повышенное артериальное давление осложняет течение и затрудняет лечение СД, а первичные нарушения углеводного обмена, в свою очередь, часто сопровождаются впоследствии сосудистыми осложнениями. Исследование SHEP показало, что у больных АГ и СД риск цереброваскуляр-ных и сердечно-сосудистых осложнений на 40-60% выше, чем у больных СД, имеющих нормальное АД [158]. В рамках рандомизируемого контролируемого исследования UKPDS проводилась оценка влияния нормализации уровня АД на развитие осложнений и летальность при СД [164]. Было установлено существенное снижение уровней смертности, связанной с сахарным диабетом, а также инсультов и сосудистых осложнений при анти-гипертензивном лечении [13].

Такое негативное влияние двух заболеваний друг на друга - артериальной гипертензии и сахарного диабета - заставляет двигаться в направлении поиска общего патогенетического механизма и его фармакотера-певтической коррекции. СД сопровождается высокой активностью окислительного процесса, индуцируемого интенсивным образованием свободных радикалов [19,21]. Эти процессы способствуют появлению конечных продуктов гликирования (КПГ), накапливающихся при повышении глюкозы крови [118]. Эндотелиоциты имеют специфичные рецепторы к КПГ [31]. Связывание КПГ с этими рецепторами приводит к нарушению функции эндотелия, а следовательно к дисбалансу вазодилатации и вазоконст-рикции, развитию артериальной гипертензии [35]. Врожденные различия в способности ферментативного распада токсичных КПГ могут быть важной генетической способностью, которая определяет скорость повреждения эндотелиальных клеток у больных СД [66,71]. Таким образом, общим патогенетическим звеном, способствующим прогрессированию АГ и СД, является эндотелиальная дисфункция [69]. Однако, во многих исследованиях предметом научного интереса является выявление самого факта дисфункции эндотелия у больных и не оцениваются резервные возможности восстановления деятельности эндотелиальных клеток. Кроме того, в настоящее время отсутствуют работы, направленные на дифференцированный поиск фармакотерапевтических мер коррекции метаболической устойчивости эндотелиоцитов к действию продуктов окислительного стресса. Между тем, клиницисты должны иметь четкое представление - в каких случаях у больных АГ и СД лекарственные вещества могут предотвратить прогрессирующее повреждение эндотелиоцитов, а в каких - основные резервные возможности восстановления функции эндотелия утеряны.

Цель работы

Целью работы явилось изучение особенностей метаболической устойчивости эндотелия, а также клиническое обоснование фармакотера-певтической коррекции эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

Конкретными задачами исследования явились:

1. Выявить особенности метаболической устойчивости эндотелиоцитов у больных АГ и СД.

2. Установить различия обмена оксида азота, сосудодвигатель-ной функции эндотелия, интенсивности окислительной модификации белков и антиоксидантной плазменной активности у пациентов с различной метаболической устойчивостью эндотелия у больных АГ и СД.

3. Установить влияние возраста, степени тяжести артериальной гипертензии, выраженности синдрома хронической гипергликемии и интенсивности окислительного стресса у больных АГ и СД на метаболическую устойчивость эндотелиоцитов.

4. Оценить эффективность комплексной коррегирующей терапии посредством сочетания ингибитора АПФ, антагониста ионов кальция и производного сульфанилмочевины в отношении восстановления метаболической устойчивости эндотелиоцитов и коррекции нарушений обмена оксида азота у больных АГ и СД 2 типа.

5. Оценить эффективность комплексной терапии больных АГ и СД 2 типа с дополнительным включением антиоксиданта метилэтилпири-динола сукцината в отношении восстановления метаболической устойчивости эндотелиоцитов и коррекции нарушений обмена оксида азота у больных АГ и СД 2 типа.

Научная новизна работы

В работе впервые установлено, что нарушение эндотелийзависимо-го расслабления магистральных сосудов у больных АГ и СД связано с нарушением метаболической устойчивости эндотелиальных клеток к окси-дативному стрессу. В диссертационном исследовании выявлено, что нарушение эндотелийопосредованного механизма регуляции сосудистого тонуса сопряжено с избыточным накоплением нитратов/нитритов в плазме крови и отсутствием повышения их содержания при выполнении окк-люзионной пробы. В диссертационном исследовании впервые установлено, что ведущими факторами, нарушающими метаболическую функцию эндотелиоцитов у больных АГ и СД являются повышение гликированного гемоглобина, величины постпрандиальной гликемии, снижение антиокси-дантной защиты плазмы крови и длительность СД.

Практическая значимость

По результатам работы разработан алгоритм оценки метаболической устойчивости эндотелиоцитов к цитотоксичным- продуктам у больных АГ и СД 2 типа при сосудистой пробе. В работе выработана методика медикаментозной нормализации АД и нарушений углеводного обмена с подключением антиоксиданта, которая учитывает особенности метаболической устойчивости эндотелия у больных АГ и СД 2 типа. В диссертационном исследовании дана оценка клинической эффективности антиоксиданта мексикора в отношении снижения интенсивности окислительного стресса и нормализации вазодилатационной способности артерий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных АГ и СД метаболическая устойчивость эндотели-альных клеток к продуктам окислительного стресса сохранена в 66,3% наблюдений, а в 33,7% происходит потеря резистентности к действию ци-тотоксических продуктов.

2. У больных АГ и СД от метаболической устойчивости эндоте-лиальных клеток к оксидативному стрессу зависит реализация сосудодвигательной функции эндотелия, синтез и выброс вазоактивных веществ при функциональных пробах.

3. Эффективность фармакотерапевтической коррекции дисфункции эндотелия у больных АГ и СД повышается при назначении антиок-сиданта метилэтилпиридинола сукцината.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования апробированы в кардиологическом отделении 1602 Окружного военного клинического госпиталя г.Ростова-на-Дону, в терапевтическом отделении Областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону. Основные материалы диссертации доложены на совместной расширенной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №1 и кафедр кардиологии и функциональной диагностики ФГЖ РостГМУ.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ и СД метаболическая устойчивость эндотелиальных клеток к продуктам окислительного стресса в 66,3% наблюдений сохранена, а в 33,7% происходит потеря резистентности к действию цитотоксических продуктов.

2. У больных АГ и СД с отсутствием метаболической устойчивости эндотелиальных клеток происходит нарушение эндотелийзависимо-го выброса оксида азота при окклюзионной пробе, прогрессивно снижается способность к эндотелийопосредованной вазодилатации при стимуляции хемо- и механорецепторов, повышается интенсивность окислительной модификации белков и снижается антиокислительный потенциал плазмы крови.

3. У больных АГ и СД метаболическая устойчивость эндотелиальных клеток к окислительному стрессу ухудшается в связи с увеличением возраста, повышением степени тяжести АГ, длительности и выраженности СД.

4. У больных АГ и СД применение комплексной коррегирую-щей терапии приводит к увеличению прироста нитратов/нитритов в плазме крови, повышению амплитуды эндотелийзависимых вазодилататорных реакций, но не сопровождается значимым изменением метаболической устойчивости эндотелия.

5. У больных АГ и СД коррегирующая терапия с включением антиоксиданта метилэтилпиридинола сукцината обеспечивает дополнительный терапевтический эффект, заключающийся в более выраженном приросте нитратов/нитритов в плазме крови, нормализации вазодилатаци-онных сосудистых реакций при хемо-и механостимуляции эндотелия, повышении метаболической устойчивости эндотелия к окислительному стрессу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ и СД для оценки метаболической устойчивости эндотелиоцитов и выработки фармакотерапевтической стратегии коррекции дисфункции эндотелия необходимо оценивать дополнительные вазо-дилатационные резервы артерий при введении антиоксидантов после стандартной хемо- либо механостимуляции эндотелиальных клеток.

2. У больных АГ и СД для повышения метаболической устойчивости эндотелиоцитов к окислительному стрессу и стимуляции обмена оксида азота необходимо курсовое назначение антиоксиданта метилэтил-пиридинола сукцината наряду со стандартной антигипертензивной и са-хароснижающей терапией.

3. Полученные клинические и инструментальные доказательства значимости метаболической устойчивости эндотелия к окислительному стрессу для реализации эндотелийзависимого механизма регуляции сосудов при АГ и СД, необходимо включать в информационную базу подготовки терапевтов и эндокринологов.