Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности манифестации сахарного диабета 1 типа у детей на современном этапе

На правах рукописи

РГБ ОД

21 ЯН 8 Щ Манджиева Элеонора Тавановна.

Особенности манифестации сахарного диабета 1 типа у детей на современном этапе.

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва, 2001

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета с курсом педиатрии МБФ РГМУ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, профессор М.И. Мартынова

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Якунина

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Е.И. Андреева

Доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Марченко

Ведущая организация:

Всероссийский эндокринологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится_200_ г.

в ___ч. на заседании диссертационного Совета К 20807202

в Российском Государственном медицинском университете

(117869, Москва, ул. Островитянова, дом 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского

государственного медицинского университета.

Автореферат разослан_200_ г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских паук, доцент Л.В.Сапелкина

Р?зз, гз о

Актуальность исследования.

Сахарный диабет является одной из самых частых патологий эндокринной системы. В последние годы отмечается его учащение и «омоложение»: все чаще СД 1 типа манифестирует у детей трехлетнего возраста и детей на первом году жизни. Данное заболевание имеет прогредиентный характер и опасные последствия для здоровья и жизни ребенка. В настоящее время имеется тенденция к увеличению частоты сахарного диабета. Ежегодно регистрируется большое число случаев впервые выявленного сахарного диабета у детей во всем мире [Cinek О., Lanska V., Kolouskova S. and other, 2000]. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД 1 типа у детей за последние десятилетия [Ajlouni К., Qusous Y., Khawaldeh A. and other, 1999]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1987 г.), средняя продолжительность жизни детей, заболевших сахарным диабетом, составляет менее 50% от средней продолжительности жизни здорового человека и равна приблизительно 30 годам.

Отмечается высокая степень инвалидизации за счет возникновения почечной недостаточности, сердечно-сосудистой патологии, нарушений зрения, коматозных состояний при нераспознанном диабете, сочетание с инфекционными заболеваниями и поражением других эндокринных органов. Только по г. Москве каждый четвертый ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом поступает в стационар в состоянии острого кетоацидоза, причем провоцирующим фактором является присоединение интеркуррентных инфекционных заболеваний, чаще вирусной этиологии. Прогрессирующая частота заболевания сахарным диабетом в последние десятилетия, возникновение СД 1 типа у детей все более раннего возраста, аутоиммунный характер болезни и поздняя диагностика заболевания заставляют проводить более тщательный анализ указанных положений. Частая связь СД 1 типа с вирусной инфекцией , нередкое сочетание СД1 типа с другими эндокринными и соматическими иммунопатологическими заболеваниями в детском возрасте обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований.

Целыо настоящей работы было выявление особенностей диагностики, течения и лечения манифестации сахарного диабета I типа у детей на современном этапе и определение наиболее адекватной схемы инсулинотерапии для достижения клинико-метаболической компенсации процесса в более короткие сроки.

Задачи исследования

1. Определить частоту манифестации СД 1 в возрастном аспекте в настоящий период наблюдения.

2. Получить данные о частоте семейных форм СД1 на современном этапе исследования.

3. Определить своевременность диагностики СД1 у детей в сравнении с предыдущими периодами наблюдения и характер ошибочных диагнозов.

4. Выявить степень нарушения пикированного гемоглобина и уровня гликемии прр первой манифестации СД1 в зависимости от возраста и фазы болезни при поступлении I клинику.

5. Определить значение фактора Виллебранда как критерия нарушенш микроциркуляторного русла при манифестации СД1 у детей.

6. Сравнить потребность в инсулине и сроки достижения компенсации СД1 1 настоящее время с предыдущими наблюдениями с учетом новых схем лечения и н; основании проведенных исследований, предложить наиболее адекватную схем; инсулинотерапии для достижения компенсации заболевания у детей различного возраста ; более короткие сроки.

7. Выявить частоту и характер патологии щитовидной железы у детей пр] манифестации СД1.

Научная новизна

Впервые было проведено сравнительное исследование особенностей диагностик! течения, лечения и сроков достижения клинико-метаболической компенсации перво манифестации СД1 типа с группой детей, получавших лечение в предыдущие годы (1985 1986 гг.). Показано, что в последние годы увеличилась частота спорадических случае возникновения сахарного диабета более чем в 2 раза по сравнению с предыдущим периодо. наблюдения, что затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Получены данные об увеличении числа детей в ВВСД1 в младшем возрасте п сравнению с предыдущим периодом наблюдения. Заболеваемость СД1 детей старше 7 лс имела тенденцию к снижению.

Проведенные исследования показали наличие сезонности б манифестации СД1 у дета а частности, в весеннее время, что было связано с нарастанием острых вируснь: заболеваний в период настоящего наблюдения, способствующих клиническому выявлени болезни.

Было показано, что уровень гликемии при манифестации сахарного диабета ! зависит от возраста больного, но увеличивается в зависимости от фазы заболевания во вс< периодах наблюдения.

Впервые проводилось исследование двух фракций гликированного гемоглобина НЬ^1 и НЬА1с при первых клинических признаках СД1 у детей для подтверждения доклиничесю

нарушений метаболизма, в частности, развития хронической гипергликемии, обуславливающей повышение уровня НЬА1 иНЬА1с. Средние значения показателей НЪА1 и НЬА1с составили от 12,7% до ¡5,2% (НЬА1) и от 12,6 до 12,94% (НЬА1с) при норме 7% вне зависимости от возраста детей.

Впервые было проведено исследование фактора Виллебранда, уровень которого у 76% из общего числа исследованных детей оказался достоверно и значичельно увеличенным, что свидетельствует о поражении эндотелия мелких сосудов уже на доклинических и начальных периодах заболевания и является отражением самого диабетичского процесса как начальная форма диабетической ангиопатии.

Использование в лечении новых препаратов инсулина и новых схем лечения способствуют более быстрому достижению компенсации заболевания и уменьшению среднего койко-дня пребывания в стационаре.

Показано частое сочетание первых проявлений СД1 с аутоиммунным тиреоидитом (20%), что требует обследование детей на возможность выявления полигландулярного синдрома, с соответствующей коррекцией терапии.

Практическая значимость

Используемые в лечении схемы инсулинотерапии у детей, являются наиболее адекватными, обеспечивающими быстрые сроки достижения компенсации болезни и более короткие сроки пребывания больного в стационаре.

Исследования фактора Виллебранда помогут врачу выявить ранние формы диабетической мякроангиопатии на доклинических стациях процесса у детей группы риска и при первой манифестации СД1 у детей.

Каждый ребенок, больной СД1, должен быть обследован на предмет нарушений со стороны других эндокринных органов, в особенности щитовидной железы, для диагностики возможного наличия полигландулярного синдрома.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования активно применяются в работе отделения детской эндокринологии Морозовской детской городской клинической больницы Москвы, эндокринологического диспансерного приема в условиях консультативной поликлиники при Морозовской детской городской клинической больнице Москвы, городского эндокринологического диспансера Москвы. Материалы работы используются в педагогическом процессе со студентами на цикле педиатрии лечебного и медико-биологического факультета РГМУ.

Апробация работы и публикации

Основные положения представлены в 6 печатных публикациях, доложены на научно-практической конференции в Морозовской детской городской клинической больнице (май, 2000 г.), на 1 Международной специализированной выставке "Жизнь без власти диабета" (ВВЦ, Москва, апрель 2001 г.). Апробация работы проведена на совместном совещании сотрудников кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом педиатрии МВФ, лаборатории возрастной биохимии РГМУ и отделения неонатологии НИИ педиатрии научного центра здоровья детей РАМН.

Структура и объем диссертации

Работа построена в традиционном плане, изложена на ¡44 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выеодов, рекомендаций для практического здравоохранения, указателя литературы, включающего 57 отечественных и 130 зарубежных источников литературы.

Материалы и методы исследования

На базе эндокринологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы было проведено обследование 360 детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 9 месяцев до 15 лет. Из них 180 детей наблюдались в 1998-1999 годах (I группа) и 180 детей поступали в клинику в 1985-1986 годах (II группа). Распределение детей по возрасту и полу дано в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ СД1 ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

ЧИСЛО ДЕТЕЙ I групг ia II группа

Возраст м д м j д

До 1 года 4 3 2 I 1

1-2,9 лет 10 13 9 | 8

3-6,9 лет 18 23 15 21

7-ю,9 лет 24 15 18 27

11-14,9 лет 22 26 31 20

15 лет 13 9 13 15

Всего 91 89 88 92

Итого 1! so 180

Из всех детей, которые были обследованы на базе эндокринологического отделения МДКБ, в относительно удовлетворительном состоянии - декомпенсация без кетоза

поступили 49 детей (27,2%), в кетоацидотической декомпенсации 60 детей (33,3%), в состоянии диабетической комы 1-3 степени был направлен в клинику 71 ребенок (39,5%).

Степень компенсации сахарного диабета определялась на основе рекомендаций, предложенных экспертами ВОЗ.

Методы исследования наблюдаемых детей

1. Определение уровня гликемии натощак и в течение суток.

Для определения уровня суточной гликемии использовался анализатор ESAT 6660.

Суточная гликемия исследовалась 5 раз в сутки (9, 13, 18, 22 и 5 ч - перед основными

приемами пищи, перед сном и в ранние утренние часы).

2. Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbAl) и его фракций (НвА1с) производилось с помощью специального набора "ДИАБЕТ-ТЕСТ". Содержание фракции гликозилированного гемоглобина HbAl с определялось как наиболее информативный показатель степени метаболических нарушений.

3. Определение фактора Виллебранда.

Фактор Виллебранда в плазме определялся по способности бестромбоцитарной плазмы обследуемого в смеси с раствором ристомицина или ристоцетина вызывать агглютинацию отмытых и фиксированных формалином, нормальных тромбоцитов человека. Норма составляет 85-115%. Повышение этого фактора указывает на повреждение эндотелия (А.И. Воробьев, 1985).

4. Исследование тиреогенеза - тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов щитовидной железы - тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ).

Для определения содержания в крови ТТГ использовался иммуно-люминометрический анализ (ИЛМА). Определение тироксина и трийодтиронина (общие и свободные фракции) производилось по методике, аналогичной при анализе тиреотропного гормона с использованием метода FT4 LIA.

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и щитовидной железы проводилось с использованием аппарата SSD-2000 Алока (Япония).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Результаты представлены в виде "среднее ± стандартная ошибка метода (SEM)". Статистический анализ проводился на IBM-компьютере с использованием программы Statistica V.5.5A for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

s

В работе были выявлены клинические особенности манифестного СД1 у детей в двух сравниваемых группах: I группа - 180 детей с ВВ СД1, которые обследовались в 1998-1995 годах; II группа - 180 детей с ВВ СД1, наблюдаемых в 1985-1986 годах.

Анализ анамнестических данных, полученных при исследовании I и II групп детей с впервые выявленным сахарным диабетом I типа (ВВ СДГ) показал, что в последние годы частота спорадических случаев возникновения сахарного диабета увеличилась более чем в два раза, по сравнению с предыдущим периодом наблюдения: связь с наследственным фактором в возникновении сахарного диабета имела место (семейный СД1) у 67 детей (37,2%); отсутствовала - у 113 заболевших детей (62,8%), в то время как из 180 детей II группы СД1 имел семейный характер у 126 (70%) от всех обследованных детей.

Нами проведен сравнительный анализ возрастной заболеваемости сахарным диабетом (таблицы 2, 3)

Таблица 2.

Распределение обследованных больных с ВВ СД1 в зависимости от возраста и

пола (I грз шпа)

Возраст манифестации СД1 Мальчики Девочки

Число детей % Число детей %

До ! года 4 4,4 3 3,4

1-2,9 лет 10 И 13 14,6

3-6,9 лет 18 19,8 23 25,9

7-10,9 лет 24 26,4 L 15 16,9

11-14,9 лет 22 24,2 26 29,2

15 лет 13 14,3 9 10,1

Всего 91 50,6 89 49.4

Как следует из приведенных таблиц, среди 180 обследованных в 1998-1999 гг. увеличилось число детей, заболевших в возрасте до 7 лет, в том числе, в первые 3 года жизни. Число мальчиков и девочек, впервые заболевших инсулинзависимым сахарным диабетом, практически не отличается. У мальчиков появилась тенденция нарастания случаев СДЗ в более раннем (7-11 лет) возрасте. У девочек в последние годы можно выявить два критических периода, которым соответствует максимальная частота выявления СД1: 3-7 лет и 11-15 лет, в то время как в прошлые годы для девочек был характерен один пик, на который приходилась первая манифестация сахарного диабета - в возрасте 7-11 лет (рис.1, 2).

Таблица 3.

Распределение обследованных больных с ВВ СД1 в зависимости от возраста и

Возраст манифестации СД1 Мальчики Девочки

Число детей % Число детей %

До 1 года 2 2,3 1 1,1

1-2,9 лет 9 10,2 8 8,7

3-6,9 лет 15 17,0 21 22,9

7-10,9 лет 18 20,5 27 29,3

11-14,9 лет 31 35,2 20 21,8

15 лег 13 14,8 15 16,3

Всего 88 48,9 92 51,1

Число детей 35

30 25 20 15 10 5 0

Число детей 35

1-2,9 3-6,9 7-10,9 11-14,9 15

1-2,9 3-6,9 7-10,9 11-14,9 15

Возраст начала заболевания (годы)

Возраст начала заболевания (годы)

Рисунок 1.

ВВ СД1 у мальчиков разного возраста.

Рисунок 2.

ВВ СД1 у девочек разного возраста.

Проведенные исследования показали наличие сезонности в манифестации СД1 у детей. По сравнению с прошлым периодом наблюдения (1985-1986 годы, П группа), при котором первая манифестация СД1 чаще отмечалась в осеннее время года (32% детей), в настоящее время ситуация несколько изменилась: заболевание СД1 у детей выявляется преимущественно весной - у 45,6% детей и связано с подъемом вирусных заболеваний в этот период времени (рис. 3).

число детей 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Рисунок 3

Частота выявления ВВ СД1 у детей в зависимости от сезонов года.

Наиболее частым предшествующим заболеванием перед манифестацией СД1 в осенний, зимний, весенний периоды было ОРВИ, протекающее с характерными гриппоподобными симптомами; в летний период - превалировали детские инфекционные заболевания: корь, краснуха, ветряная оспа.

Как раньше, так и в последние годы, примерно у 80% детей наиболее ранним симптомом сахарного диабета являлась повышенная жажда — полидипсия. Почти в 50% наблюдений была выявлена полиурия. У 7% детей наряду с полидипсией и полиурией отмечалось ночное недержание мочи. Похудание - характерный симптом сахарного диабета - отмечалось у 70% детей. Несмотря на хорошо известные клинические симптомы болезни диагностика СД1 у детей остается несвоевременной.

Распределение детей по фазе заболевания ВВ СД1 при поступлении в клинику практически одинаково в двух сравниваемых группах. Результаты исследования представлены в таблице 4.

-

II группа -

V- / \

\

1 группа

осень зима весна лето

Таблица 4.

Распределение детей с СД1 по фазе заболевания при поступлении в клинику.

I группа II группа

Фаза заболевания Число детей % Число детей %

Декомпенсация без кетоза 49 27,2 44 24,4

Декомпенсация с кетозом 60 33,3 66 36,7

Диабетическая Кома I 32 17.8 43 23,9

II 29 16,1 20 11,1

III 10 5,6 7 3,9

Всего { 71 (39,5%) 70 (38,9%)

Число детей с впервые выявленным сахарным диабетом, поступаюшж в стадии декомпенсации с отсутствием кетоза не имеет существенных отличий в сравниваемых группах, с явлениями кетоза также остается практически неизменным и по-прежнему достаточно высоким, как и в прошлый период наблюдения (33,3% - дети I группы, 36,7% -дети II группы). Число детей, поступивших в диабетической коме (I, II, III), оказалось абсолютно аналогичным в предыдущий и настоящий период и составило 71 пациент (39,5%) в I группе и 70 (38,9%) детей во II группе. Эти данные свидетельствуют об отсутствии до настоящего времени положительной тенденции своевременности диагностики сахарного диабета у детей г. Москвы.

Преобладающее число детей с ВВ СД1 приходится на возраст старше 7 лет. Эта тенденция сохраняется в двух изученных группах (рис.4).

число детей

до 7 лет старше 7 лет

Рисунок 4. Распределение детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа в зависимости от возраста.

Распределение детей по фазе заболевания ВВ СД1 при поступлении в клинику в зависимости от возраста практически одинаково в двух сравниваемых группах (таблица 5, рис. 5).

Таблица 5.

Фазы болезни ВВ СД1 у детей I и II групп при поступлении в клинику в зависимости от возраста.

I группа Фаза заболевания при поступлении в клинику

Возраст Декомпенсация без Декомпенсация с Диабетическая кома

ребенка кетоза кетозом

I II Ш

Число детей Число детей Число Число Число

детей детей детей

До 1 года - 3 2 2 -

1-2,9 лет 3 11 4 5 -

3-6,9 лет 14 13 7 4 3

7-10,9 лет 16 9 7 6 1

11-14,9 лет 13 14 9 8 4

15 лет 3 10 3 4 2

Всего 49 60 32 29 10

II группа Фаза заболевания ври поступлении в клинику

Возраст Декомпенсация без Декомпенсация с Диабетическая кома

ребенка кетоза кетозом

I II III

До 1 года - 1 2 - -

1-2,9 лет 3 6 5 -* •э -

3-6,9 лет 6 11 12 5 2

7-10,9 лег 15 18 6 4 2

11-14,9 лет 14 19 10 6 2

15 лет 6 11 8 2 1

Всего 44 66 43 20 7

^Йсунбк Распределение детей 1(6 фазе заболевания в зависимости от возраста, число детей

20

(

1-2,9 3-6,9 пет 7-10,9 11-14,9 15

возраст ребенка Декомпенсация без кетоза.

число детей

1 1-2,9 3-6,9 7-10,9 11-14,9 15

возраст ребенка

Декомпенсация с кетозом

Диабетическая кома 1-111 степени.

Графическое изображение показывает некоторую положительную динамику в отношении более ранней диагностики СД в последние годы наблюдения у детей до 7 лет (поступление в клинику в фазе декомпенсации без явлений кетоза). Однако, эта же группа детей чаще поступала в состоянии кетоацидотической декомпенсации как и дети в возрасте от 11 до 15 лет.

В группе сравнения наибольшее число детей в состоянии кетоацидотической декомпенсации поступали в возрасте от 7 до 15 лет.

Наиболее часто несвоевременная диагностика, требующая неотложной помощи, оказалась на современном этапе у детей старшего возраста, что особенно касается самых тяжелых проявлений кетоацкдотической комы 11-111 степени тяжести.

Поскольку эффективность лечебных мероприятий во многом зависит от своевременного выявления инсуликзависимого сахарного диабета, был проведен сравнительный анализ диагностики болезни в 2 исследованных группах детей. На современном этапе наблюдения у 32% детей диагноз был установлен на начальных стадиях болезни против 23% в предыдущие годы. Однако, процент увеличившихся случаев своевременно выявленного инсулинзависимого сахарного диабета у детей оказался довольно низким; у наибольшего числа наблюдаемых детей обеих групп своевременная диагностика болезни по-прежнему отсутствует.

Как было показано ранее, острый кетоацидоз может проявляться клинически в виде кардиоваскулярного, абдоминального и смешанного типов развития. В наших наблюдениях у детей I группы превалировал кардиоваскулярный тип, у детей II группы - абдоминальный. Кардинальные симптомы этих типов острого кетоацидоза нередко способствовали ошибочным диагнозам.

В таблице б показаны наиболее частые диагностические ошибки, приводящие к несвоевременной диагностике СД1 у детей.

Таблица 6.

Частые ошибки в диагностике ВВ СД1 у детей на современном и

Нозологическая Форма I группа 1 11 Группа

Число | больных 1 1 1 % 1 Число | 1 больных 1 1 1 1 1 %

Нейроцкркуляторная 56 , 31% 1 32 , 18%

дистония 1 1 1

пубертатного возраста 1

Астенический 40 1 22% 1 38 1 21%

синдром 1 1 1 1 |

Острый аппендицит 31 | 1 17% 1 67 , 1 | 37%

ОРВИ 23 ! 13% ! 18 1 10%

Пневмония 9 ; 5% и ; 6%

Глистная инвазия 22 1 12% I 14 1 8%

Приведенные данные свидетельствуют о том, что диагноз при первом обращении к врачу ставится на основании преобладающего симптома или наличии острой вирусной инфекции без тщательного выяснения предшествующего состояния больного ребенка.

Число острых осложнений кетоацидоза и комы при поступлении в клинику было выявлено у 23 детей (12,8%) I группы и 43 (24%) II группы. Сравнительный анализ выявленных ранних осложнений при ВВ СД1 у детей, поступивших в состоянии кетоацидоза и комы, показал следующие результаты (таблица 7).

Таблица 7.

Частота ранних осложнений у детей с ВВ СД1, поступивших в состоянии кетоацидоза и комы._

Осложнение I группа II группа

Отек мозга 13 (7,2%) 23 (12,8%)

Нейропатия 8 (4,4%) 17 (9,4%)

Острая почечная 2(1,1%) 3 (1,7%)

недостаточность (ОПН)

Всего 23(12,8%) 43 (24%)

Как видно из представленной таблицы, в последние годы довольно резко сократилось число детей с ранними осложнениями острого кетоацидоза при впервые выявленном сахарном диабете по сравнению с прошлым десятилетием (рис. 6), что обусловлено совершенствованием неотложной терапии за последние годы. Однако, по-прежнему на первое место среди всех ранних осложнений выступает отек мозга, на второе - нейропатия и редко наблюдалась острая почечная недостаточность.

Рисунок 6. Осложненный ВВ СД1 у детей в группе I и II.

Нами также наблюдались дети с ВВ СД1, у которых при первой манифестации основное заболевание сочеталось с диффузным нетоксическим зобом (у 45% в I группе и у 50% во II группе наблюдения) и с аутоиммунным тиреоидитом (у 19% и 20% -соответственно), что требовало соответствующих терапевтических мероприятий и подтверждало необходимость выявления полигландулярной недостаточности при сахарном диабете у детей. Из сопутствующих заболеваний неэндокринного генеза наиболее часто встречались: хронический тонзилит, дискинезия желчевыводящих путей и нейроциркуляторная дистония.

Нами были проанализированы показатели гликированного гемоглобина (НВА1) у детей с впервые выявленным иксулинзависимым сахарным диабетом 1 типа. Подобные исследования в предыдущие годы не проводились. По нашим данным уровень НвА] при первом поступлении детей в клинику составлял от 12.3 до 15,2% (в среднем 14%) при норме 7% (таблица 8), что подтверждает наличие скрытого периода течения сахарного диабета у детей, сроки начала которого остаются неизвестными.

Таблица 8.

Уровни гликированнного гемоглобина у детей с СД1 в зависимости от

возраста манифестации и фазы болезни.

Фаза заболевания

Возраст манифеста-ции СД1 у детей Декомпенса-ция без | Декомпенса-ция с кетоза | кетозом М±т | М±т Кетоаыидоти-ческая кома I - 1П степени М+т

НвА] НвА1С ! НвА, | НвА,, НвА] НвА]С

До 1 года 12,3±0,5 10,9±0,7 12,0+1,5 10,9+0,95 12,8±1,2 11,0±0,8

1-2,9 лет 12,7±0,8 11,2+0,6 12,8±1,3 11,5±0,86 13,2+1,1 ! 1,9±0,9

3-6,9 лет 13,4±0,6 12,5+0,8 13,7±0,95 12,8+1,2 13,8±0,96 12,7+1,1

7-10,9 лет 14,1 ±0,9 12,9±0.9 14,3+1,7 12,8±0,69 14,0±1.2 1 13,0±0,6 1

11-14,9 лет 14,7±0,8 13,2±1,1 | 14,9+1,2 | 13,7+1,4 | 14,9±1,1 1 13,4+0,9 5

15 лет 14,8±0,9 13,6+0,5 | 15,0+1,1 1 14,0±1,3 | 15,2±1,2 1 13,7+1,3

Результаты исследований указывают на некоторую зависимость процента гликированкого гемоглобина от тяжести заболевания. Содержание в крови гликированного гемоглобина и его фракции - НЬА1с - незначительно, но повышается при увеличении возраста больного, возможно, в связи с более длительным латентным периодом развития болезни.

О тяжести состояния при первом поступлении в клинику свидетельствуют показатели уровня гликемии у детей с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом. Уровень гликемии соответствует фазе заболевания при поступлении в клинику при декомпенсации без кетоза 13,8 ± 1,7 ммоль/л , при декомпенсации с кетозом 17,5 ± 1,8 ммоль/л при кетоацидотической коме - 24,5 ±1,2 ммоль/л вне зависимости от возраста больных детей.

Для изучения состояния микроциркуляции были проведены исследования фактора Виллебранда в плазме крови у 25 детей с ВВСД 1(13 мальчиков и 12 девочек) в возрасте от 5 до 34 лет. Из этого числа детей 18 поступили в фазе кетоацидотической декомпенсации, 7 - в кетоацидотической коме 1 степени.

Забор крови для исследования проводился в состоянии клинической компенсации (на 10-11 день поступления детей в клинику). В этой группе 17 детей имели сопутствующие заболевания: хронический тонзилит, дискинезия желчевыводящих путей, нейроциркуляторная дистония. Ни у одного из них не было выявлено геморрагического синдрома, при котором мог быть повышен уровень фактора Виллебранда. У 9 детей диабет имел семейный характер.

Результаты проведенных исследований сравнивались с нормальными показателями уровня фактора Виллебранда в плазме крови - 85-115% (Воробьев А.И.). Повышение в плазме фактора Виллебранда было выявлено у 19 (76%) из 25 обследованных детей, который составлял от 178,9 до 280% независимо от возраста и пола ребенка (таблица 9, рисунок 7, 8).

Таблица 9.

Уровень фактора Виллебранда в зависимости от фазы СД1 у мальчиков и девочек.

Фаза заболевания Девочки (%) Мальчики (%)

Декомпенсация с кетозом 190,5±12,1 178,9+13,2

Кетоацидотическая кома 1 степени 280+15,7 227,5±14,8

Фактор Виллебранда (%)

300 -

I

250 -200 -150 |

100 | 50|

I

□ девочки

□ мальчики

норма

декэмпесация с кетозом

кбтоацидотическая кома 1 степени

Рисунок 7.

Уровень фактора Виллебранда в зависимости от фазы СД1 при поступлении.

300 ^ Уровень фактора 1 Виллебранда %

200 -)-

□ мальчики Здевочки

140 140

114

■й

Норма

5-7 лет

7-11 лет

11-14 лет

Рисунок 8.

Уровень фактора Виллебранда в зависимости от возраста и пола детей с СД1.

Полученные данные свидетельствуют о наибольших значениях фактора Виллебранда при самых тяжелых проявлениях болезни и у детей более старшего возраста.

При поступлении детей в остром кетоацидозе и диабетической коме 1 степени обращалось внимание на возникновение острых осложнений кетоацидоза, нередко сопровождающихся ДВС синдромом, проявляющимся клинически геморрагическими

явлениями, что могло бы влиять на уровень этого фактора в плазме крови. У обследованных нами детей подобных осложнений выявлено не было.

У 12 детей за 3-4 месяца до манифестации СД 1 типа предшествовала ОРВИ средней степени тяжести. Представилось необходимым провести анализ этого фактора у детей с предшествующей инфекцией и без таковой в анамнезе. Уровень фактора Виллебранда у детей, имевших в анамнезе ОРВИ, составлял 18б,7±12,3%. У 13 детей без указания на ОРВИ в анамнезе уровень фактора Виллебранда составил 178+15,2%, что также значительно превышает нормальные значения этого показателя (рис.9) и достоверно не отличается от его уровня у детей с предшествующей инфекцией (рис.9) Эти данные свидетельствуют о значении собственно диабетического процесса в развитии микроциркуляторных нарушений.

200

Фактор Виллебранда (%)

146,7

178

норма

Рисунок 9.

Уровень фактора Виллебранда в зависимости от наличия или отсутствия вирусной инфекции, предшествующей манифестацию СД1 у детей.

Определенный интерес представляли исследования фактора Виллебранда в плазме крови у лиц первой степени родства (братьев и сестер) наших больных: Эта группа был а малочисленной (5 детей в возрасте от 5 до 14 лет), не имевших никаких хронических заболеваний. Результаты исследования фактора Виллебранда в плазме крови у этих детей оказались повышенными у трех из пяти и составили от 140% до 175% (среднее значение 158%), что может свидетельствовать о более высоком риске развития СД1 у этих детей.

Таким образом, у 76% обследованных детей при начальных клинических проявлениях СД1 выявлено достоверное повышение фактора Виллебранда в плазме крови.

Эти данные могут свидетельствовать об ультрасгруктурных изменениях в капиллярной сети, приводящих к трансэндотелиальной проницаемости с повышением пластических и энергетических процессов в эндотелиоцитах, что приводит к компенсаторному усилению

функции эндотелия при нарушенном метаболизме. Это обуславливает, в частности, и накопление фактора Виллебранда, синтез которого происходит в эндотелии капилляров.

Полученные данные о повышении фактора Виллебранда у абсолютного большинства обследованных детей с СД1 в начальной клинической фазе и тем более, у некоторого числа сибсов наших больных, не исключает, а подтверждают возможность развития ранних сосудистых нарушений еще на доклинической стадии СД1 у детей.

Эти данные получены впервые у контингента детей при первой манифестации СД1 и могут быть использованы как один из критериев как нарушения метаболизма у детей группы риска, так и развития начальной стадии диабетической ангиопатии при первых клинических признаках СД! у детей.

На основании опыта предшествующих лет, экспериментальных и эпидемиологических исследований был сделан вывод о целесообразности применения у больных с ИЗСД, особенно в детском возрасте, абсолютно сбалансированной по всем параметрам физиологической диеты. Эта диета должна полностью компенсировать энергетические затраты больного, поддерживать на нормальном уровне пластический обмен. В результате проведенного исследования не было выявлено достоверных отличий в подходе к диетотерапии детей I и II группы. У детей разных возрастных групп назначалась соответственно возрастная диета: 0-3 года - ясельный стол Аг»9 (диета индивидуализированная), 3-7 лет - дошкольный стол №9 (белки/жиры/углеводы/ккал -68,6/55,2/212,7/1622); сахарная ценность (СЦ) - 247; 7-11 лет - школьный стол №9 (белки/жиры/углеводы/ккал - 79,8/64/247,4/1885), СЦ - 287, 11-15 - старший школьный стол №9 (белки/жиры/углеводы/ккал - 89,9/75,7/278,2/2143); СЦ - 323. Использовался наиболее рациональный для больных сахарным диабетом традиционный режим распределения суточной калорийности: 3 основных (завтрак, обед и ужин) и три дополнительных приема пищи. Энергетическая ценность 1 завтрака составляла 25 % суточной калорийности; второго завтрака — 10—15 %; обеда — 25—30 %; полдника— 5—10%; 1 ужина — 20—25 %; второго ужина— 5—10 %. При наличии кегоацидоза на момент поступления детям назначали 9 стол с исключением сливочного масла. По мере достижения метаболической компенсации с исчезновением кетоза масло входило в рацион с учетом суточной потребности ребенка. Индивидуализация диеты включала сравнение рекомендованной стандартной диеты с питанием больного до заболевания. При этом оценка данных физического развития ребенка играла важную роль в оценке адекватности питания до заболевания. При расчете количества углеводов в питании введено понятие «Хлебная единица», содержащая около 12 грамм углеводов, и таблицы продуктов литания с содержанием определенного количества хлебных единиц.

В сравниваемых группах детей с СД1, наблюдавшихся в 1985-1986 годах (II группа) и в 1998-1999 годах (I группа) инсулинотерапия проводилась по традиционному принципу с сочетанием препаратов короткого и пролонгированного действия. При четко регламентированном режиме дня и приема пищи в соответствии с возрастом ребенка комбинировали препараты пролонгированного действия с короткодействующими, что позволяло моделировать базальную и посталиментарную гликемию. Суточную дозу инсулина вводили в несколько приемов в соответствии с числом пиков посталиментарной гипергликемии.

В первые 5-7 дней от начала госпитализации назначались препараты короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Р): перед каждым основным приемом пищи (9.00, 13.00, 18.00), а также дополнительно в 24.00 и в 6.00. Определяли минимальную суточную дозу инсулина, которая позволяла максимально снизить уровень гликемии в течении суток у данного ребенка. Учитывали изменения уровня гликемии в ночные и ранние утренние часы и на 5-7 день после исчезновения кетоза использовали в лечении препараты пролонгированного действия, одновременно уменьшая число инъекций в сутки до 4, а затем и до 2-3.

Детям младшего возраста (0-Злет, 3-6 лет) на 5-7 день пребывания в клинике препараты инсулина вводили по следующей схеме: в 9 ч., 13 и 18 ч. - инсулин короткого действия; в 21 ч. - пролонгированный инсулин. Детям в возрасте от 7 лет и старше в первые 5-7 дней инсулинотерапию проводили по ниже приведенной схеме: в 9 ч. - комбинация инсулина короткого и пролонгированного действия, в 13 ч. - инсулин короткого действия, в 18 ч. -комбинация инсулина короткого и пролонгированного действия. Детям пубертатного возраста, у которых наблюдался синдром "утренней зари", назначали дополнительное введение в 6 ч. утра инсулин короткого действия. Для всех детей дозы вводимого инсулина рассчитывались на кг м.т./с в соответствии с возрастам пациентов и фазой активности сахарного диабета. Распределение вводимой дозы инсулина в зависимости от возраста ребенка и фазы течения впервые выявленного сахарного диабета 1 типа представлено в таблицах 10, 11.

Таблица 10.

Доза инсулина, вводимого детям с ВВ СД1 (I группа) в зависимости от возраста и __фазы заболевания. _

Фаза заболевания Кегоацидотическая кома 1-П1 степени Декомпенсация с кетозом Клинико-метаболическая компенсация

Возраст Доза инсулина (ед/кг массы тела)

0-3 года 0,9 +0,2 0,7 + 0,3 0.5 ± 0,3

3-7 лет 0,9 ±0,1 0,6 ±0,1 0,4 + 0,2

7-11 лет 1,0 ± 0,5 0,7 ±0,1 0,3 ±0,1

11-14 лет 1.0 ±0,4 0,8 ± 0,2 0,3 ± 0,2

Средняя суточная доза 0,96±0,3 0,72±0,2 0,36+0,2

Таблица И.

Доза инсулина, вводимого детям с ВВ СД1 (II группа) в зависимости от возраста и

Фаза заболевания Кегоацидотическая кома 1-Ш степени Декомпенсация с кетозом Кликико-метаболическая компенсация

Возраст Доза инсулина (ед/кг массы тела)

0-3 года 0,9+0,1 | 0,8±0,4 0,6±0,2

3-7 лет 0,9+0,2 I 0,8±0,2 0,6±0,1

7-11 лет 1.0+0,2 0,6+0,1 0,5±0,3

11-14 лет 0,9+0,1 0,8±0,3 0,4±0,4

14-15 лет 1,0±0,3 0,7±0,6 0,4±0,1

Средняя суточная доза 0,9±0,2 0,8±0,2 0,5±0,1

Из таблицы видно, что средние суточные дозы инсулина у детей обеих групп при лечении кетоацидотической комы были аналогичны; при декомпенсации с кетозом на современном этапе составили 0,7 ед/кг. м. т. против 0,8 и при клинико-метаболической компенсации 0,36 против 0,5 ед/кг м.т. в предыдущие годы.

При использовании на современном этапе новых препаратов инсулина и интенсифицированных схем лечения отличались и сроки достижения клинико-метаболической компенсации диабета в двух сравниваемых группах больных: в I группе они составляли от 18 до 23 дней, в предыдущие годы (II группа) компенсация достигалась в более поздние сроки - от 24 до 28 дней, что имеет экономический эффект - менее длительное пребывание больного в стационаре, и особенно большое значение - в более короткие сроки улучшается состояние больного ребенка.

У детей с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом проводилось исследование функции щитовидной железы по данным клиники, УЗИ и гормональных показателей. В предыдущий период наблюдения подобные исследования не проводились.

Из 180 обследованных детей с ВВ СД1 у 35 детей (19,4%) был диагностирован аутоимунный тиреоидят без клинических симптомов нарушения функции щитовидной железы, выявленный на основании пальпаторного увеличения щитовидной железы и УЗИ. Среди них были 16 мальчиков и 19 девочек в возрасте 11-14 лет.

У наблюдаемых детей отмечалась 1 степень увеличения щитовидной железы по классификации ВОЗ (1994 г.). Объем щитовидной железы по данным УЗИ у наблюдаемых больных в соответствии с поверхностью тела ребенка (F.Delange et а!, 1997) оказался с тенденцией к увеличению у девочек. При УЗИ контуры органа были нечеткими, эхогенность снижена, эхоструктура выражена неоднородно, кровоток усилен. Наблюдалась эхографическая картина хронического аутоиммунного тиреоидита.

Таблица 12.

Содержание гормонов в крови детей с ВВ СД1.

Гормон Концентрация гормона

Норма Дети с ВВ СД1

Свободный Т4 10,0-25,0 н моль/л 15,0+5,6 нмоль/л

Общий Т4 65,0-160,0 нмоль/л 88,0+23,4 нмоль/л

Свободный ТЗ 4,0-8,0 нмоль/л 5,0+0,9 нмоль/л

Общий ТЗ 1,04-2,5 нмоль/л 1,8+1,1 нмоль/л

ТТГ 0,24-3,5 мк МЕ/мл 2,1±1,2мк МЕ/мл

Рассчитанная у этого контингента детей суточная доза инсулина на кг массы тела для достижения компенсации СД1 составила 0,5 ед против 0,3 ед у детей без сопутствующего увеличения щитовидной железы. Эти данные могут косвенно подтверждать фазу скрытой начальной гиперфункции щитовидной железы, обуславливающей большую потребность в инсулине.

У этих детей с увеличенной щитовидной железой I степени, как было указано выше, клинических проявлений нарушения функции щитовидной железы не было выявлено, что подтверждалось и отсутствием нарушений тиреоогенеза (таблица 12).

Подобные наблюдения проводились впервые и свидетельствуют о возможности сочетания различных эндокринопатий, что требует обязательного исследования функций других желез внутренней секреции у детей с СД1 и, в первую очередь, щитовидной железы й необходимой терапевтической коррекцией.

ВЫВОДЫ.

1. В настоящий период наблюдения увеличилось число детей с манифестацией сахарного диабета в возрасте до 7 лет с 31% до 39,5%.

2. Показано уменьшение частоты семейного характера заболевания сахарным диабетом по данным родословных (с 70% до 37,2%), и более, чем в два раза, увеличилось число случаев спорадического возникновения болезни, что затрудняет раннюю диагностику СД, так как этот контингент детей не состоит в группе риска по сахарному диабету.

3. До настоящего времени диагностика СД1 остается несвоевременной, о чем свидетельствует поступление детей в стационар в состоянии кетоацидоза (33,3%) и диабетической комы (ЗЗ^Уо).

4. Уровень гликемии при поступлении детей в клинику не зависит от возраста больных и соответственно повышается в зависимости от тяжести фазы заболевашм (при декомпенсации без кетоза 13,8+1,7 ммоль/л, при декомпенсации с кетозом 17,5+1,8 ммоль/л, при кетоацидотической коме- 24,5±1,2 ммоль/л).

5. При первой манифестации СД1 уровень гликированного НЬА1 и фракции НЬА1с оказывается значительно повышенным у детей всех возрастов по сравнению с нормальными показателями, что свидетельствует о латентных метаболических нарушениях не менее, чем за 3-4 месяца до выявления клинических симптомы сахарного диабета.

6. Специальными исследованиями выявлено значительное повышение уровня фактора Виллебранда в плазме детей при первой манифестации СД1, что может свидетельствовать о наличии микрососудистых нарушений на доклинических и начальных стадиях развития болезни.

7. Использование высокоочищенных современных препаратов инсулина в настоящее время способствует достижению компенсации СД меньшими дозами препаратов и в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наиболее адекватным методом инсулинотералии у больных старших возрастов является интенсифицированная схема лечения; у детей младшего возраста -предпочтительнее назначение инсулинов короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина пролонгированного действия в малых дозах в вечернее время суток.

2. Исследование фактора Виллебранда при СД1 у детей способствует выявлению доклинической стадии диабетической микроангиопатии.

3. Учитывая обнаружение аутоиммунного тиреоидита у каждого пятого ребенка, больного сахарным диабетом, необходимо исследование функции желез внутренней секреции у всех детей с СД1 для выявления возможного аутоиммунного полигландулярного синдрома и его своевременной терапевтической коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения первой манифестации ИЗСД у детей. Сборник «Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии», выпуск 6, Москва, 1999 г., стр. 9-11 (соавт.: Мартынова М.И., Смирнов В.В., Сапелкина Л.В., Питотик В.Ф., Куйбышева Е.В.).

2. Диагностика неотложных состояний при ИЗСД у детей. Материалы 6 Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». Москва, 6-9 февраля 2000 г., стр. 182-183 (соавт.: МартыноваМ.И., Пшиотик В.Ф., Родионова Е.М.).

3. Неотложная терапия ургентных состояний при ИЗСД у детей. Там же, стр. 229 (соавт.: Мартынова М.И., Пилютик В.Ф., Родионова Е.М., Смирнов В В., Сапелкина Л.В.).

4. Диагностика, течение и лечение манифестации ИЗСД у детей. Лечащий врач, №4, 2000 г., стр. 62-65 (соав.: Мартынова М.И., Пилютик В.Ф.).

5. Особенности манифестации ИЗСД у детей на современном этапе. Вестник РГМУ, №4 (14), 2000 г., стр. 10-14 (соавт. Мартынова М.И., Пилютик В.Ф., Петряйкина Е Е., Михайлова Т.Д.).

6. Специализированнная помощь детям, больным сахарным диабетом. Материалы 9 съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». Москва, 19-22 февраля 2001 г., стр.380 (соавт.: Мартынова М.И., Корнюшин М.А., Сапелкина Л.В., Смирнов В.В., Пилютик В.Ф.).