Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности легкой черепно-мозговой травмы у детей

уТ!/6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

УДК 616.831-001-053.3

АРЕФ Али Морхедж

ОСОБЕННОСТИ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1090

Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте.

Научный руководитель

лауреат государственной премии СССР, академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Л. О. Бадалян.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Чухрова, доктор медицинских наук И. А. Скворцов.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт педиатрии Академии медицинских наук СССР.

Защита состоится « . . . »......1990 г.

на специализированном ученом совете Д 084.1403 во 2-м МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова по адресу: Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . »..... 1990 г.

Ученый секретарь профессор

Л. В. Калинина

.РОССИЙСКАЯ ОСУДЛРСТОЕННЛ: ВНКЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСГИМ РАБОТЫ 4 Актуальность проблемы. Пра&лгзга черепно-мозговой травмы продолжает оставаться актуальной.Этому способствуют ускорение тепшчео-кого прогресса и урбанизация.По данный £>//7й(?<}л*/1983/ в С1А ежегодно умирают от черепно-мозгоют травм/ЧМГ/ 10/100.000 детей в возрасте до 14 лет.По данным А»Н.Коновалова и др./198б/,М.М. Сумеркшюй /1987/,J.l,¿V'c*t< и др./1232/ среди причин летальных исходов и инвалидизации населенин,Еаступащих вследствие травм вообще,ЖГ выходят на первое место. Некоторые авторы указывают, что смертность от ЧМГ в пять раз вше,чем от лейкемии,которая в США стоит на в*ором месте среда пргага смертностд^Д^/"7<уг>5 ?1983; К-Сео?**'* др. ,1983; J д др.,1984/. 3 индустр:1ально раз-

витых странах смертность детей от несчастных случаев и ЧМГ даже выше,чем от инфекционных заболо2аз2?/^^«/л^к)1( и др. ,1983/.

Однако смертность не является единственной причиной,которая волнует врачей и родителей траззсгрзванша детей. ЧУТ приводят к тяжелым последствиям: инвалвдт/щпг,раз витию неврологического и психического дефектов,эпилепсга и ср. У 63-75? детей,перенесших ЧМГ.в дальнейшем возникают ршчгчаию синдромы отдаленного периода, ведущие я социально-учебной,а затея я к трудовой дезадаптации /А.П.Ромо данов, 1959,1975; Л.О.Бедалгз, 1984{М.М.Сумеркина,1986} и др.,1985/.

Около 30$ больных с ЧМГ щшз-дпгся на легкую ЧМГ/ЛЧМГ//В.В.Л&-бедев, 1978;Л.0.Бадалян, 1984 {/: А^анЗ н др. ,1986/.

ЛЧШ1 включает сотрясение гсетвяого мозга н ушиб головного {.юз-га легкой степени тяяестн/А.К.ЕЬяазалов и др., 1982/. По Шкале коми Глазго состояние больных при ЛЕЗГ г^ченивается в 13-15 баллов

/С. ТкакЦ* 8 ЗитО;, 1974/.

Однако и ЛЧМГ у детей приводит к различной психо-неврологичес-кой патологии в различные сроки, после травмы/У- Со с}( 18?2;

(¡. и др.,198]и др.,1983/

АН- [»ы'пе/ХЪЪП/ считает,что ЛЧМГ не является простой проблемой и ей необоснованно не придают серьезного значения.7 одной трети больных,перенесших ЛЧМТ,различные психоневрологические нарушения остаются надолго после травмы и они препятствуют вернуться к нормальной работе и учебе.#./?£/22Тг//и др./1987/ отметили,что у 38£ больных,перенесших ЛЧМГ снижены показатели умственных способностей ниже среднего уровня,а 53$ больных не могут возобновить работу в течение 16 месяцев после травмы.

У детей в посттравматическом периоде обнаруживают неврозоподоб-ное,психолатоподобное состояния,церебрастению.вегетососудистую дистонию,интеллектуальные нарушения. По- данным Л.О.Бадаляна/1984/, церебрастения и вегетососудастая дистония,наблюдаемые в течение 1-1,5 лет после ЧМГ почти у всех детей,являются симптомами текущего травматического процесса. В отдаленном периоде после ЧМГ формируются различные неврологические синдромы:гипертензионно-гидро-це$альный,эпилептический,синдром двигательных .расстройств и пр./ Т .Д. Молодецких, 1979 ;3 ,М.Алиев, 1985 ;С.Я. Березовская, 1985; М.М.Сумер-кина, 1986/.При этом не всегда выявляется зависимость исхода ЧМГ от тяжести острого периода,это повидимому,объясняется преморбид-нымв особенностями детского организма,а также отсутствием общепринятых объективных критериев оценки тяжести состояния больного в остром периоде травмы/А .П. Ромоданов, 1959,1975; Т .Д .Молодецких, 1979 и д?

В патогенезе клинических проявлений ЛЧМТ большую роль играет развивающееся разлитое торможение,захватывающее кору и нижележащие отделы мозга, цри котором нарушается восходящее активирующее влияние ретикулярной формации на корковые отделы мозга.Первичное поражение образований мозгового ствола при ЯЧМГ.в частности ретикулярной формации,помимо воздействия механической силы,обусловлено расположением ядерных структур диэнцефально-гилоталамической области и ниже-

лежащих стволовых образований в непосредственной близости к пространствам, содержащим цереброспинальную жидкость -желудочкам мозга и базальным цистернам,в которых внезапные кратковременные резкие перепады гидростатического давления с перемещениями цереброспинальной жидкости могут вызывать нарушения функционального состояния стволовых структур.В комплексе патофизиологических процессов,развивающихся при ЛЧМГ,большое значение имеют также вегегососудистые и эвдо!фштыв расстройства вследствие изменений функционального состояния диэнце-фально-гипоталамических образований и нижележащих стволовых структур.

Таким образом,определение степени нарушений функциональной активности стволовых структур головного мозга дает ключ к пониманию патогенеза травмы,и раннее определение поражения ствола необходима для успешного лечения,для применения интенсивной терапии с целью предотвращения развития необратимых изменений ствола головного мозга.

Отсюда понятно значение метода регистрации коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию/КСВП на АС/,который является в настоящее время одним из немногих,если не ... единственным,методов оценки функционального состояния ствола головного мозга/А.Р.Шахнович,1981;Г.Н.Авакян,1982;Л.Р.Звнков,М.А.Ронкин, 1982}С.Н.Хечинашвили,1983 и др./.

В связи с этим перед нами была поставлена следующая цель:изучить функциональное состояние ствола головного мозга в острой стадии ЛЧЦГ у детей в зависимости от формирования посттравматического синдрома. Для решения данной цели были поставлены следующие задачи: 1;Исследовать КСВД на АС у детей с JI4f.fr в острой стадии о целью уточнения характера и уровня поражения ствола головного мозга.

2,Провести клинико-катамнестическое сопоставление неврологических нарушений в остром и отдаленном периодах ЛЧМГ с особенностями функционального • состояния ствола головного мозга по данным КСВП на АС.

3.Сопоотег:тть нейропсихологическае особенности цервно-психичвскпго

статуса детей в посттравматичеезаю щриоде с функциональным состоянием ствола головного шзга ш дмвим КСВП на АС.

Научная новизна. На основаншг жзучвния КСВП на АС выявлено органические нарушения в стволе головного мозга в остром периоде

э

у детей с ЛЧМГ.Обнаружено,что у водшннх с потерей сознания изменения КСВП на АС были более груйяет,ваявлено также зависимость между изменениями КСВП на АС и стороной удара при ЛЧМГ.Нарушения КСВП на АС отмечены также в отдадвндам периоде после травмы/через 6-9 месяцев/,которые совпадали с особенностями нервно-психического статуса.Указанные изменения свидетельствуют о том,что после ЛЧМГ в течение длительного времени у бальных сохраняется дисфункция мэста-медуллярной области ствола головного мозга и дисфункция в области моста-среднего мезга. Калагше разнообразных неврологических синдромов в отдаленном периоде после ЛШГ нашло,таким образом,свое органическое подтверждение .Обнаружена также связь между характером изменений КСВП на АС в отдалением периоде и клиническими особенное ями ЛЧМГ в остром периоде.

Практическая значимость работа. Раскрыты некоторые особенности патогенеза неврологических нарушений в отдаленном периоде после ЛЧМГ,обнаружена их органическая оензва,показано,что перспективным и неинвазивным метбдом диагностхга неврологических нарушений как в острой, так и в отдаленном периодах ЛЧМГ является метод регистрации КСВП на АС. Обнаруженные аайродсихологичесюге особенности у детей после ЛЧМГ позволят более адекватно подходить к терапии неврологических нарушений у детей в отдаленном периоде после ЛЧМГ.

Апробация работыг Работа вшохнена в соответствии с планом научных работ 2 МОЛШИ им.Н. И.Шзюгова. Диссертация апробирована на кдинико-научной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета 2 МОЛГШ им,Н.И.Пирогова 14 марта 1990 г.

Збьем и структура диссертации» Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников литературы»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обшая характеристика больных та матопн исплепования. Работа проводилась в отдалении нейрохирургии Детской городской клинической больницы & I г.Москвы (шавный врач - заслуженный врач РС5СР, кандидат медицинских наук М.А.Корнгашн) в 1988-1990 гг. и основана на изучении 92 больных с легкой черепно-мозговой травмой. У 80 больных было диагностировано сотрясение головного мозга и у 12 больных ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Возраст больных был от 3 до 14 лет. Мальчиков - 66, девочек - 26.

Всем больным проводилось комплексное обследогание: хлинико-неврологаческое, рентгенография черепа, исследование глазного дна, эхо-энцефалография, по потазаниям исследование спинно-мозговой жидкости и компьютерная томография головного мозга^'-: ■"' "" '!• В остром периоде черепно-мозговой травмы - на 1-10 день после поступления больных в отделение проводилось исследование коротколатентных стволовых'вызванных потенциалов (КСЕП) на акустическую стимуляцию (АС).'

Матоттияа исслапойдния КСВП на АС. Для регистрации КСВП на АС применялась качественная автоматизированная система регистрации и анализа вызванных потенциалов головного мозга, разработанная в НИИ медицинского приборостроения. Установка состоит из ЭВМ (М-6000), регистратора вызванных дотенциалов, включающего усилитель потенциалов, стимулятор звуковых сигналов с наушниками, осциллоскопа для наблюдения. Частота подачи звуковых сигналов 9,2 Пх, амплитуда 70 дБ, длительность звукоеого импульса 300 мке, интервал цискре тирования 90 мкс. Активный электрод фиксировали на вертекс, индифферентный - на мочке уха ипсилатерально АС. На противоположной мочке уха крепили заземляющий электрод. Мона-уральная АС осуществлялась посредством щелчков через наушнига.

Усиленные КСЕП синхронно со звуковой стимуляцией подавали на «шкрокомпыотер, который суммировал КСБП в ответ на 3000 щелчков. Цля характеристики функционального состояния коры головного мозга использовали ЭЭГ. При статистической обработке цаняых определяли средние величины со среднеквадратичными отклонениями, использовали т-критерий Стыодента. Данные исследования КСБП на АС у больных сравнивали с нормативными показателями, полученными при обследовании здоровых детей того же возраста (20 детей), без видимых неврологических нарушений и с нормальным слухом, у которых регистрировалась типичная кривая КСЕП на АС.

Мы изучали латэнтный период наиболее устойчивых пиков КСБП на АС (И, НП; РУ) и межпиковыа интервалы (1-Ш, Ш-У, 1-У).

В отдаленном периоде после ЛЧМГ изучали неврологический статус,у.80 больных,исследовали КСЕП на АС (26 больных), и проводили нейропсихологическое обследование у 40 больных.

Натошна .ндйропсихологаческого исследования у двтай в отдаленном парища после ЛЧМТ. Использовали стандартную схему нейропсихологического обследования, разработанную А.Р.Лурия (1969). Особое внимание уделяли исследованию слухо-речевой памяти (запоминание больным слов в заданном порядке, запоминание двух групп по три слова, узнавание предъявляемых слов) и зрительной памяти (запоминание и воспроизведение срисования пяти букв я пяти фигур) (Э.Г.Сиыершпиая, 1990). . РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ;- " - . ■ ''.Легкая черепно-

мозговая травма чаще отмечалась у мальчиков (72$ случаев), по-видимому, вследствие их характерологических особенностей. У детей дошкольного возраста чаще ГЧГЛТ определялась бытовыми причинами (падение .дома, на улице, с. 4ачелей, с велосипеда, удар головой о.стенку и т.п.). У детей младшего школьного воз-креме бытовых трэнм, присоединяются уже другие причины

ЧМТ (спортивные, падение с большой высоты и др.). У подростков к этим причинам присоединяются еда травмы в результате драк. Автокатастрофы, как причину травмы, встречаются почти с ошшакс вой частотой во всех возрастных группах. Основные неврологичес кие симптомы у детей с ЛЧМТ представлены в таблице I.

Таблица I

Основные неврологические симптомы у летай с ЛЧМТ

Симптомы Возраст в годах_Всего

3-5 5-7 7-10 10-14 92

(п=Ю) (п=20) (п=24) (п=38)

Потеря сознания 3(30%) 8(40%) 10(42%) 12(32%) 33(36%)

Сонливость 8(80%) 10(50%) 5(21%) 8(21%) 31(34%)

Вялость 8(80%) 10(50%) 10(42%) 12(32%) 40(44%)

Головная боль 4(40%) 15(75%) 20(83%) • 30(79%) ' • \ 69(75%)

Головокружение — 2(10%) 3(12%) 5(13%) 10(11%)

Рвота 8 (80%) 10(50%) 15(63%) 17(45%). 50(54%)

Тошнота 4(40%) 10(50%) 18(75%) 25(66%) 57(62%)

Амнезия 1(10%) 4(20%) 8(33%) 3(8%) 16(17%)

Менинги- альные симптомы

5(50%) 6(30%) 1(4%) - 12(13%)

Локальные симптомы' 3(30%) 5(25%) 8(33%) 8(21%) 24(26%)

Как видно из таблицы I отдельные наврологичевкие симптомы вс: чаются о различной частотой в зависимости от возраста больно: Потеря сознания была у 30-42% больных (в среднем - 36%). Соа вссть. вялость» рвота встречаются тем чаще, чем меньше возра

ребенка. Реже отмечались нисташ и нарушение мышечного тонуса. Последние симптомы вместе с другими локальными симптомами были характерны для детей с ушибом головного мозга легкой степени тяжести. Менингиальяый синдром наблюдался у.12 больных (13% случаев), в основном дошкольного возраста. Головная боль отмечалась у большинства больных, но она была менее выражена и быстрее проходила у детей младшего возраста.

У большинства больных отмечался выраженный синдром взгето-сосудистой дисфункции (нарушение тонуса, бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз, нарушение дермографизма, извращение глазо-серпвчнвго рефлекса, солярного рефлекса). Клиническая вар-тина ушиба головного мозга легкой степени тяжести отличалась от таковой при сотрясении головного мозга большей выраженностью, обиемозгового синдрома й наличной либо более длительном существовании лоюльньйс симптомов.'

ЮЛ на АС исследовали у 51 больного в первые дни после травмы. При анализе результатов исследования КСВП на АС учитывались латентный период (ЛП) пиков PI, PIII, РУ" и межпиковые интервалы (МИ) 1-Ш, Ш-У, 1-У. Изучали параметра КСВП на АС в общей группе больных; у больных с потерей сознания; в зависимости от стороны удара слева или справа, данные исследования КСВП на АС представлены в таблице 2. В общей группе больных выявлено статистически значимое (р<0,05) увеличение ЛП и Ш компонентов КСЕП на АС. Увеличение Ж PI справа было у 75$ больных, слева -у 65% больных; ЛП PD1 справа - у 84$, слева у 88% больных; ЯП Р5 справа у 75%, слеш - у 52% больных. Увеличение Ш I-ffl было справа у 82%, слава у 86% борных; Ш 1-У справа у 84%, слева у 73% больных. МИ Ш-У был менее подвержен изменениям (статистически недостоверен).

Таблица 2

Сравнительная оценка значений ЛП и МИ (в мс) КСШ на АС в норме и у больных с ЛЧМТ

( М + м )

Группы обследуемых

Сторона

ЛП

МИ

АЙ и . НИ РУ . 1ЧП Ш-У . 1-У

п 1,52+0,03 3,57+0,08 5,52+0,05 1,75+0,08 1,94+0,08 3,70+0,06

л 1,52+0,02 3,53+0,08. 5,51+0,03 1,78+0,09 1,98+0,08 3,78+0,05

п 1,73+0,04 3,86+0,-05 5,82+0,06 2,15+0,06 1,97+0,05 4,09+0,06

л 1,65+0,04 3,88+0,03 5,78+0,07 2,22+0,05 1,90+0,06 4,11+0,07

п 1,77+0,06 3,77+0,08 5,76+0,09 2,15+0,07 1,87+0,09 4,00+0,10

л 1,62+0,05. 3,95+0,09 5,82+0,06 2,23+0,07 2,01+0,11 4,16+0,06

п 1,69+0,07 3,93+0,12 5,96+0,17 2,28+0,14 2,16+0,13 4,27+0,10

л 1,57+0,07 3,76+0,13 5,85+0,21 2,09+0,14 1,91+0,16 4,20+0,08

п 1,73+0,05 3,91+0,11 5,80+0,12 2,21+0,10 1,91+0,09 • 4,07+0,13

л • 1,67+0,06 3,97+0,10 5,82+0,15 2,28+0,09 1,88+0,10 4,16+0,14

Здоровые (п=20)

Больные (п=51)

Уца^справа

Упар слева (п=14)

Потеря

сознания

(п=22)

В зависимости от стороны удара (справа или слова) выявлаяо, что Ж ГШ, РУ и МИ 1-Ш, 1-У в большей степени увеличиваются на противоположной от удара стороне, что указывает на преимущественное нарушение функции перекрещенных волокон слуховых путей, которые, по-видимому, более подвергаются растягиганию и разрыву при ЛЧМТ.

У больных с потерей сознания параметры ЮЛ на АС имели тенденцию к увеличению слева больше, чем справа. Датерализацию функции головного мозга человека обычно связывают с различной специализацией полушарий мозга на уровне только коры, и, возможно таламуса. Наши данные о-Том, что у больных с потерей сознания изменения параметров КОТ1 на АС отмечаются слава больше, чем справа, свидетельствуют, по-Еидимому, о том, что литерализация функций, в частности регуляция уровня бодрствования, осуществляется и на.уровне ствола головного, мозга. Такой тип изменения параметров ЮТ1 на АС у больных с потерей сознания отражает дисфункцию ретикулярной формации ствола головного ыозш, которая составляет 3/5 пассы стволовых структур головного мозга. Эти данные подтверждают мнение J'FccftS * (1973),^. faffer.

так как "в условиях моноаурального предъявления звука работает ' ипсилаторальный путь от левого уха к левшу полушарию" (Н.Н.Бра-

У некоторых больных не отмечалось клинически характерных . симптомов ЛЧМТ (потери сознания, рвоты, тошноты, и др.), хотя анамнез указывал на нелегкую травму, например, падение с большой высоты. Пря этом методом регистрации КСЕП на АС-выявлено значительное увеличение ЛП и Ш компонентов, что угазывает на грубое нарушение функции ствола головного мозга.

Таким образом, у больных с ЛЧМТ отмечалось статически

(1977) о "левополушарной локализации сознания",

гина, Т.А.Доброхотова, . 1983).

достоверное повышение латентных периодов Ш и У пиков, особенно у больных с потерей сознания и межпиковых интервалов 1-Ш и 1-У также более выражено у больных с потерей сознания и эти изменения были более выражены при стимуляции слева.

Эти особенности КСШ на АС указывают на дисфункцию кау-цальных отделов ствола головного мозга (ядра кохлеарного комплекса, медиальная петля и проводящие пути продолговатого мозга).

Дисфункция ствола головного мозга отмечается не только у больных с выраженной неврологической симптоматикой, но и у больных с малосимптомными формами ЛЧМТ, что позволяет объективизировать травматический процесс. Выявленные нарушения КСБП на АС у больных с ЛОТТ даже на 10-й день после травмы свидетельствуют о том, что ; в случае легкой травмы имеются объективные показатели нарушения функции стволовых структур головного мозга. Из этого следует вывод о том, что паже ЛЧМТ у детей должна рассматриваться как не легкое поражение головного мозга, могущее иметь значительные последствия.

Латерализация нарушений функции стеолз головного мозга свидетельствует о более значительном нарушении функции слева у больных с потерей сознания вследствие ЧМТ.

Выявленные 'нарушения КСШ на АС у больных с ЛЧМТ свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс не только проводящих путей продолговатого мозга, медиальной петли и ядеркохлеар-

ного комплекса, но варолиевого моста и среднего мозга.

_

Все это делает понятшипочему при легких черепно-мозговых травмах у детей нередко выявляются различные ее последствия. Это убеждает нас в том, что к ЛЗЧМТ у детей должно быть серьезное отношение.

Метод регистрации КСШ на АС имеет,■таким образом, важное значение для объективизации нарушений функции ствола головного

мозга, имеет высокую прогностическую точность, позволяя своевременно выявить нарушения функции ствола головного мозга, не только при наличии объективных, но и субъективных признаков и даже малосимптомных или бессимптомных форм ЛЧМТ.

Катамнестичеокк было обследовано 80 больных, перенесших ЛЧМТ в сроки от 4 месяцев до 2,5 лет. У 66% больных были выявлены различные неврологические жалобы: головная боль, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, снижение концентрации внимания, повышенная возбудимость и раздражительность. У многих детей снижалась успеваемость в школе. У 10 детей, имевших в анамнезе судорожные припадки,они вновь появились.

У 5 детей, имевших в анамнезе энурез, последний вновь появился, кроме того у 5 детей энурез появился впервые.

Детальное неврологическое обследование позволило, таким образом, выявить следующие неврологические синдром:

1) астено-невротический синдром' (52,4%),

2) гапертензионно-гацроцефальнай синдром (15%),

3) синдром общей двигательной растормояюнности (10,6%),

4) диэнцефальный синдром (10%),

5) эпилептический синдром (7,5%),

6) синдром навязчивых страхов (4,5%).

ЮТП на АС исследовали у 26 больных в сроки от 4 до 9 месяцев после травмы, данные исследования приведены в таблице 3. Как видно из.таблицы 3 у больных в отдаленном периоде после ЛЧМТ выявлено статически достоверное увеличение латентных периодов пиков и статически достоверное увеличение межпиковых интервалов 1-Ш и 1-У. Латентный период Р1 статически увеличен у 12 больных (46%) справа и слева у 5 больных (19%). Латентный период ГШ справа был увеличен у 14 больных (54%), слева - у 12 больных (46%).

Таблица 3

Сравнительная оценга значений ЛП и !,М {в мс) КСШ на АС в норме и у больных в отдаленном периоде после ЛЧМТ ( М + м )

Труппы Сторона

обследуемых АС

Ж

№

Р1

ГШ

ру.

1-Ш

Ш-У

1-У

Здоровые П 1,52+0,03 ' 3,37+0,08 5,52+0,05 1,те±0,08 1,94+0,06 3,70+0,06

л ' 1,52+0,02 3,53+0,08 5,51+0,03 1,78+0,09 1,98+0,06 3,78+0,05

Больные

п л

> ■

1,83+0,12- 3,89+0,11 5,76+0,11 2,03+0,17 1,87+0,13 4,06+0,11 1,53+0,07- 3,76+0,09 5,73+0,09 2,25+0,13 2,00+0,15 4,17+0,14

Наиболее часто отмечалось увеличение латентного периода РУ (у 18 больных (69%) справа, и у 16 больных (61%) слева).

Сопоставление с клинической симптоматикой черепно-мозговой травмы и с изменениями КСЗП на АС в остром периоде показало, что увеличение латентных периодов у больных в катамнезе сочеталось с изменениями КСВП на АС в остром периоде. Клинические проявления черепно-мозговой трашы у них были более выраженными: почти у 50% больных отмечалась потеря сознания в остром периоде трашы, а другие ойцемозговые симптомы (головная: боль, головокружение, рвота, амнезия) также были более выраженными. У всех этих больных в отдаленном периоде после ЛОТ отмечалась та или иная неврологическая симптоматика (гипертеязяошю-гадроцефаль-ный синдром у 15 больных, эпилептический синдром у 5 больных, выраженный астеноневротичеокий синдром у б больных).

Таким образом, исследование КСВП ка АС в отдаленном периоде после ЛЧМТ выявило изменение параметров КСВП на АС у большинства больных. При этом более выраженные изменения ИЯШ на АС отмечались у больных с потерей сознания в остром периоде черепно-мозговой травмы и с более грубыми неврологическими нарушениями в остром периоде трашы. -

По-видимому, при ЛЧМТ на длительное время сохраняется дисфункция мосто-медуллярнойобласти ствола головного мозга, на что угазывает увеличение межпикового интервала 1-Л1, и дисфункция в области моста. - среднего мозга, на что указывает увеличение межпикового интервала 1-У. Межшковый интервал 1-Ш не был статически достоверно увеличен справа, хотя выявлена тенденция к его увеличению, а слева отмечалось статически достоверное его увеличение. _____-

Наиболее выраженно был увеличен межпиковый интервал 1-У. Отмеча-

I

лось его статически значимое увеличение и слева и справа. У всех

больных с увеличением межпикоЕого интервала 1-У отмечалась потеря сознания и часто ретроградная амнезия в остром периоде травмы.

Исследование КСБП на АС у больных в отдаленном периоде ЛЧМТ сочетается с жалобами больных и с другими патологическими нахоннами (ЭЭГ, ЭхоЭГ, рентгенологические и другие нарушения) и может быть объективным подтверждением субъективных неврологических нарушений. Увеличение изменений КСБП на АС в группе больных с потерей сознания в остром периоде травмы указывает, по-ви-цимсму, на более тяжелую травму в этих случаях и на развитие в будущем у этих больных посттравматических осложнений.

Выявленные нарушения КСБП на АС у больных в остром периоде с ЯЧЯ должно заставить врачей более тщательно проводить лечение ГШ в остром и в посттравматическом периоде. Эти больные должны находиться пои диспансерным наблюдением педиатра, невропатолога или психоневролога для того, чтобы своевременно выявить у них. осложнения ЛЧМТ и проводить соответствующее лечение.

Выявленные нарушения КСБП на АС е отдаленном периоде после ЛЧМТ свидетельствуют так же о том, что ЛЧМТ , ■ ■ ■ приводит к неврологическим нарушениям, что и объективизирует исследование, вызнанных .потенциалов мозга.

У 40 больных было проведено нейропсихологичеекое обследо-■ вание,включающее исследование пракейса, зрительного и акустического гнозиса, речи (А.РЛурия, 1969). Особое внимание было . уделено исследованию памяти (слухо-речевой и зрительной) и внимания.

Исследование праксиса, зрительного и акустического гнозиса не выявило существенных различий по сравнению со здоровыми

детьми.

Основные дефекты наблюдались при исслояокалии мнестическо'»

сферы и внимания. Слухо-речевая память исследовалась с помоиьо двух тестов: воспроизведешь пяти слов в заданном порядке непосредственно после их предъявления, а также их повторное воспроизведение после выполнения побочной деятельности'(гетерогенная интерференция); гест на воспроизведение двух'Групп по три слова (гомогенная интерференция). Зрительная кратковременная память исследовалась с поглошью теста на воспроизведение пяти неверба-лизуемых фигур.

Нарушения памяти оценивались по строго фиксированной системе баллов (Э.Г.Симернищая, 1990). Данные нейропсихологического обследования детей в отдаленном периоде после ЛЧМТ приведены в таблице 4.

Таблица 4

Степень нарушений слухо-речеЕой памяти у детой в отдаленном периоде после ЛЧ1/.Т и здоровых детей

Группы обследуемых

Степень нарушений памяти (в баллах)

слухо-речевой

зрительной

суммарный балл

I (17 больных) 16,4 Я (23 больных) 24,5

Здоровые (45) 14,8

8,7 16,1

5,7

25,1 40,6

20,5

Примечание: I группа-больные, у которых не было потери сознания в .оаигамлшзкоде травмы;

2 группа-больные, у которых была потеря сознания в остром периода травмы.

Нарушения зрительной и слухо-рачевой памяти были наиболее характерны для детей, у которых в остром периода ЛЧМТ была потеря сознания. Как видно из таблицы 4, суммарный балл у этих детей достигал 40,6, что достоверно превосходило аналогичный показатель в группе испытуемых (р^0,05). Дети были не в состоянии

воспроизвести пять слов после одаого-трех предъявлений,вплетали побочные слова.После выполнения побочной деятельности слова припоминались с трудом. В среднем больные воспроизводили 2-3 слова. Особое грубое нарушение кратковременной слухо-речевой памяти выступало в тесте на воспроизведение двух груш по три слова. После правильного повторения каждой группы состоящей из трех слов больной не в состоянии воспроизвести их то памяти.Из шести слов даже после пяти предъявления,часто больные воспроиводили только 3-4 слова,при этом вплетались побочные слова,а слова- стимулы переставляли из одной группы в другую.

, Таким образом,слухо-речевая память сильно страдала в условиях гомогенной интерференции.Те же закономерности были характерны и для воспроизбедения. пяти фигур. Нарушения кратковременной памяти у данной группы больных были модально-неспецифическими и проявлялись главным образом при интерференции,что характерно для дисфункции диэнцефдльных структур головного мозга.

В группе детей,у которых в остром периоде травмы не было потери сознания,также выявлено некоторое ухудшение памяти /суммарный балл - 25,1/,но достоверных различий с группой здоровых выявить не удалось/Р> 0,05/. У многих больных,особенно с астено-невротичес-ким синдромом,отмечалось нарушение внимания.Дети и их родители отмечали, что после травмы ребенку стало труднее учиться,на подготовку , уроков требовалось больше времени,чем прежде.Особенно сильно ухуд- ■ шилось состояние психических процессов у детей,у которых в анамнезе • бьша минимальная мозговая дисфункция/10 больных/.

Внимание,как известно,не рассматривается в качестве самостоятельного психического процесса,так как,оно не имее* своего содержания, продукта. Внимание характеризует динамику любого психического процесса,это тот фактор,который обеспечивает селективность,избира-гость протекания любой психической деятельности,как простой,

так и сложной /Е.Д.Хомекая,1987/.Внимание рядом авторов трактуется как сенсорный феномен/зрительный,слуховой.тактилъный/,то есть,как фактор,который способствует только избирательному протекай™ прием и переработки различной информации. СЛ.Рубин'лте1:н/1946/,0.С.Зуд-вортс/1950/ рассматрывали вникание как '¿актор,который обеспечивает селективность протекания всех познавательных процессов.

Таким образом,с].еры декствия внимания расширяются до познавательных процессов в целом. С этой точки зрения внимание у больных, перенесших ЛЧМТ и икеющих трудности в обучении в,школе представляют с нашей точки зрения.существенное значение. U& не использовали специального теста на внимание.Состояние этого психического процесс оценивалось по выполнений самых различных заданий,например,счетных операции.

У больных,у которых в остром периоде ЛЧТ.ТГ была потеря сознания, а при исследовании КСЗП на АС выявлялись наиболее грубые нарушения, отмечались нарушения внимания.

При выполнении серийных счетных операций больные 'сначала давали, быстрые и правильные ответы,затем латентный период ответов резко увеличивался /по типу истощения/,появились ошибки и даже следовал отказ. Иногда наблюдался повторный всплеск активности,когда ' больной вновь начинал правильно выполнять счетные операции. Счетная деятельность этим больным была доступна,но ее длительное, серийное выполнение,требующее напряжения проивольного внимания сталкивалось.с большими трудностями,у этих больных отмечалась быстрая истощаемость,резкое снижение объемов и нарушение концентрации внимания. В остром периоде черепно-мозговой травмы у них,как правило, выявлялось нарушение вызванных потенциалов,свидетельствующих о поражении на уровне продолговатого и среднего мозга /увеличение латентного периода Pill и межпикового интервала 1-111/.Следует ;отг/.е

тить, что у этих больных в большей степени страдает непроизвольная форма ениг.эния. Им легче сосредоточиться на каком-либо задании, если оно их лично г.нтересует, если имеется заинтересованность в результатах его выполнения. Это говорит о том, что произвольный уровень регуляции внимания относительно сохранен, тогда как первичные непроизвольные формы внимания страдают. В данном случае была возможна компенсация внимания через громкую речь -способ, усиливающий речевую рэгуляцлю деятельности. Такой вид нарушений внимания относится к модалъно-неспецифическому типу и ■характерен он идя поражения неспецифических структур продолговатого и среднего мозга.

Таюм обра'зом, нейропсихологаческое исследование внимания в сочетания с исследованием КСВП на АС в остром и отдаленном периодах ДЧГЛТ - свидетельствуют об органическом поражении продолговатого и-среднего мозга при ЛЧМТ. Эти изменения остаются на сравнительно длительное время (по крайней мере до 1-2,5 лет). У Б больных нарушение внимания было выражено более грубо, осо-. бенно у детей с симптомом обшей двигательной растормокенности в сочетании с астенизацией нервной системы. Эти больные вообще не могли сосредоточиться ни на какой деятельности, или их внимание- было крайне неустойчиво. Эти трудности проявились и при ч выполнении двигательных актовой при решении задачки при выполне-• нии вербальных заданий. Попытки поднять уровень активности этих больных, гак правило,'не давали стойкого результата, при исследовании КСВП на АС у них отмечалось увеличение латентного пери, «

ода РУ и межпиковый интервал 1-У. Эти особенности нарушения внимания в сочетании с изменениями КСВП на АС свидетельствуют о мопально-неспеци<|пчееком типе нарушений внимания за счет поражв-

нлспс'1п;£глдоких структур цпэкцв$алышх отделов мозга.

В целом картина нарушений нейропсихологических функций у детей в отдаленном периоде после ЛЧЩ" свидетельствует о недостаточности диэнцефальных структур головного мозга,выражалась в модально-неспецифических нарушениях памяти и трудностях концентрации внимания.

Парциальных нарушений психических процессов,связанных с преимущественной дисфункцией речевой или перцептивной с^еры не отмечалось,

Таким образом,нейропсихологяческое исследование,проведенное у больных в отдаленном периоде после перенесенной ЛЧМГ свидетельствует о ведущем нарушении памяти и внимании,в большинстве случаев это сопровождалось нарушениями КСВП на АС и свидетельствовало о длительном сохранении нарушения функции неспецифических структур ствола головного мозга и диэнцефальной области.

Проведенные нами исследования выявляли органическую основу тех неврологических нарушений,которые наблюдаются у детей после перенесенной ЛЧГ«ГГ. Они также свидетельствуют о том,что к лечению детей с ЛЧМГ необходимо относиться более серьезно,понимая о том,что ЛЧМГ может оставить после себя неврологические нарушения,мешающие нормальному развитию ребенка и его обучению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЖуЕНДАЦИИ

1.Сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести несмотря на каяущяяся легкость состояния в остром периоде приводит к различной неврологической патологии у детей сопровождающееся нарушение развития и трудности обучения.В связи

с этим рекомендуется проводить диспансерное наблюдение невропатологом детей,перенесших ЛЧМГ в течение не менее 2 -2,5 лет после травмы

2.Дяя объективизации нарушений функции центральной нервной системы в остром и отдаленном периодах ЛЧМГ у детей рекомендуется проведение исследование коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию в динамике.

З.В посттравматическом периоде ЛЧОТ в процессе диспансерного наблюдения рекомендуется организовать шадящий режим дома и в школе.лечение неврологических нарушений в соответствии с доминирующим синдромом и показателями исследования нейропсихологическогсГ статуса.

. ВЫВОДЫ

1.У 80$ детей в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы выявляются патологические изменения коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию.

2.Характерными особенностями коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы являются увеличение латентных периодов пиков Pill и РУ и изжпиковых интервалов 1-111,1-У,что указывает

на дисфункцию каудальных отделов ствола головного мозга.

. 3.Дисфункция ствола головного мозга,по данным коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию.определяется не только у больных с выраженной неврологической симптоматикой,но и у больных с малосимптомными формами легкой черепно-мозговой травмы,что позвляет объективизировать травматический процесс.

4.Неврологические нарушения в отдаленном периоде после легкой черепно-мозговой травмы отмечены у 66% обследуемых детей.Основными неврологическими синдромами в этом периоде бшш:астено-невроти-ческий ,диэ1щефальный,гипертензионно-гидроцефвльный, эпилептический, синдром общей двигательной расторможенности и синдром навязчивых

; траков.

5.Нарушения коротколатентных стволовых вызванных потенциалов ;:а акустическую стимуляцию в отдаленном периоде после легкой ■с'репно-нозгоЕоп травки выявлены у большинства- подвида,и указаШ'-щИ

на дисфункцию преимущественно в верхних отделах ствола голобного мозга.

6.Сопоставление изменений коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляций в отдаленном периоде с

с клинической симптоштикой легкой черепно-мозговой травмы в остром периоде показало,что более грубые изменения КСШ на АС были у больных,у которых в остром периоде травмы бала потеря сознания и ретроградная амнезия.

7.Нейропсихологическое исследование больных в отдаленном периоде после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы выявило нарушения памяти/слухо-речевой и зрительной/,общей работоспосбно-сти и канцентрации внимания,что оказывало влияние на снижение школьной успеваемости.

Публикации по теме диссертации:

- Коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акстичео-кую стимуляцию при легкой черепно-мозговой травме у детей. /Ж.Невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,М.,1990,* 6,с.

- Легкая черепно-мозговая травма у детей/обзор/♦ /Я.Невропатологии и психиатрии им.С.С.Кореахова,М.,1990,tf 8,о.