Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности лечения огнестрельных переломов голени в условиях Ингушетии

На правах рукописи

АРСОМАКОВ Адам Зеудтинович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ В УСЛОВИЯХ ИНГУШЕТИИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮН 2010

Москва, 2010

004608273

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Ингушская республиканская клиническая больница

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - Кавалерский Геннадий Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор - Иванников Сергей Викторович Доктор медицинских наук, профессор - Соколов Владимир Анатольевич

Ведущее учреждение:

«Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «21» июня 2010 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 206.040.11 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проезд, д. 49).

Автореферат разослан «_» мая 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность работы.

Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей является одной из главных проблем военно-полевой хирургии, актуальной не только для военно-медицинской службы Вооруженных Сил, но и для отечественного здравоохранения в целом. Межнациональные вооруженные конфликты на территории России, активизация криминальных структур, распространение огнестрельного оружия среди мирного населения привели к появлению десятков и сотен раненых, нуждающихся в квалифицированной помощи гражданскими специалистами-травматологами.

За время, прошедшее с окончания второй мировой войны, произошла значительная эволюция огнестрельного оружия, вследствие чего резко увеличились масштабы и тяжесть разрушения тканей, что потребовало пересмотра общепринятых методов лечения огнестрельных переломов конечностей.

Особенностью анатомического строения голени является отсутствие мышечных массивов на передней поверхности, слабая защищенность боль-шеберцовой кости мягкими тканями, что обуславливает часто возникающий посттравматический дефект мягких тканей. Это является основной причиной большого количества гнойно-некротических осложнений подобных переломов. В доступной нам литературе мы не нашли результатов лечения огнестрельных переломов голени. Однако у близких по местным изменениям тяжелых открытых переломов голени такие осложнения встречаются в 76% случаев даже при лечении в специализированных стационарах (Тка-ченко С.С. с соавт. 1977, Каплан А.В. с соавт., 1978,1985, Трубников В.Ф. с соавт. 1984, Клейман В.К., 1988), приводящие в 10-50% случаев к остеомиелитам, в 18,2-68,5% - к несращениям, обширным рубцовым' изменениям кожных покровов, контрактурам суставов и т.д. (Мартель И.И. 1989, Ash-worth Е.М. et al. 1988). Причинами такого большого количества неудовлетворительных результатов являются, главным образом, воспалительные ос-

ложнения, обусловленные дефектом мягких тканей (Кавалерский Г.М., Петров Н.В., 2004, 2005), что неминуемо приводит к поражению кости. Этого можно избежать при ранении, например, бедра, плеча, где костные отломки могут быть прикрыты мышцами. Но при локализации ран на передней поверхности голени прикрыть кость невозможно, и в большинстве случаев развивается воспаление с исходом в остеомиелит. Поэтому поиск методик, позволяющих в остром периоде травматической болезни ликвидировать дефект мягких тканей и одновременно не препятствовать лечению ран в случае развития нагноения, является важной проблемой современной травматологии.

Не может считаться решенным и вопрос о методе остеосйнтеза. Внеоча-говый остеосинтез, являющийся методом выбора при огнестрельных и открытых переломах голени, не может в настоящее время полностью удовлетворить травматологов из-за развития осложнений в 10 - 21,1%% и более случаев (Агжигитов Г.Н., 1998, Девятов A.A., 1990, Каплунов O.A., 2002), а также дискомфортностью для пострадавших и т.д. (Амирханов И.М., 2006, Кавалерский Г.М., 2005, Явлиева Р.Х., 2008). Поэтому важной проблемой является поиск методик, позволяющих использовать современные малоин-вазивные методы погружного остеосйнтеза, лишенных недостатков внеоча-говой фиксации.

Дефект мягких тканей обусловливает недостаточность кровообращения зоны перелома, что отрицательно сказывается на процессах остеогене-за, приводя к несращениям и образованию ложных суставов. Улучшение локального кровотока в рашшх сроках лечебного периода является необходимым условием успешной консолидации. Однако пути этого улучшения в условиях рубцово измененных тканей до конца не изучены.

Таким образом, проблема лечения огнестрельных переломов голени далека от своего разрешения и до настоящего времени остается актуальной не только в научном плане, но и для практического здравоохранения.

Цель настоящего исследования является разработка комплекса лечебных мероприятий при огнестрельных переломах голени, позволяющего предупредить воспалительные осложнения, создать оптимальные условия для остеогенеза и улучшить результаты лечения.

Задачи исследования:

1. Определить особенности первичной хирургической обработки ран при огнестрельных переломах костей голени;

2. Определить показания к методам фиксации отломков в лечебном периоде травматической болезни;

3. Обосновать возможность интрамедуллярного остеосинтеза в лечебном периоде травматической болезни;

4. Разработать техник)' оперативного лечения, включающую фиксацию отломков интрамедуллярным штифтом с блокированием с одновременным восстановлением полноценного кожного покрова;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с анализом ошибок и осложнений.

Научная новизна исследования.

1. Уточнены зоны поражения тканевых структур при огнестрельных переломах голени, на основании чего обоснованы показания к методикам ликвидации дефекта мягких тканей в остром периоде травматической болезни;

2. Предложена рабочая классификация огнестрельных переломов Голени, пригодная для определения показаний к различным видам оперативного лечения в остром и лечебном периодах;

3. Усовершенствована методика лечения огнестрельных переломов голени путем ликвидации дефектов мягких тканей свободной кожной пластикой при проведении операции ПХО;

4. Восстановленный полноценный кожный покров методом несво-

бодной пластики в лечебном периоде травматической болезни улучшает локальный кровоток, нормализует остеогенез и предупреждает рецидив воспалительного процесса;

5. Разработана методика операции, позволяющая в ряде случаев осуществить погружной стабильный остеосинтез интрамедулляр-ным штифтом 1ГШ с блокированием.

Практическая значимость работы.

1. Выявлены причины наиболее часто встречающихся осложнений у пострадавших с огнестрельными переломами голени;

2. На первом этапе хирургического лечения определены особенности операции ПХО огнестрельного перелома голени;

3. На втором этапе хирургического лечения определены особенности оперативной тактики в зависимости от местных осложнений и вида огнестрельного перелома г олени;

4. Разработана методика оперативного лечения, позволяющая применить малоинвазивный внутрикостный стабильный остеосинтез штифтом ЦШ с блокированием, исключающий недостатки внеочоговой фиксации;

5. Уточнены особенности послеоперационного ведения больных;

6. Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить результаты и сократить общие сроки лечения пострадавших с огнестрельной травмой голени.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным осложнением при лечении пострадавших с огнестрельными переломами голени является воспаление, обусловленное, главным образом, постгравматическим дефектом мягких тканей;

2. Основными методами профилактики воспаления является ликвидация раневого дефекта методом свободной кожной пластики и внеочаговая

фиксация отломков в остром периоде травматической болезни - 1-ый этап хирургического лечения;

3. В лечебном периоде проводятся мероприятия по профилактике или ликвидации (second look) воспалительного процесса и стабилизации отломков - 2-ой этап хирургического лечения;

4. Разработанная методика радикального удаления очага воспаления с восстановления полноценного кожного покрова позволяют одновременно осуществить малоинвазивный стабильный внутрикостный остео-синтез штифтом UTN с блокированием;

5. Разработанная комплексная система в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться консолидации со стойкой ликвидацией воспалительного процесса.

Апробация работы.

Основные положения диссертации включены в материалы 3 конф. Ме-дико-биол. агентства, М., 2007 г.; XII российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г.; Всероссийской на-учно-практ. конф.75 лет кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, М., 2008 г., Всероссийской научно-практической конференции «Илизаров-ские чтения», Курган, 3-4 июня 2010 г.

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 05.02.2010 г.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации выполнено 7 научных работ, в которых полностью отражены сущность диссертации, результаты, основные положения и выводы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописи и состоит из вве-

дения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 167 источник, из них 127 отечественных и 40 иностранных публикаций.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Содержание диссертации.

В иериод с 2006 по 2009 годы под нашим наблюдением находилось 54 больных обоего пола в возрасте от 17 до 43 лет с огнестрельными переломами голени, наблюдавшихся в травматологических отделениях Центральной республиканской клинической больнице Ингушетии.

Все больные были лицами трудоспособного возраста с преобладанием пострадавших мужского пола (44 человек или 81,5%), что объясняется более активным и рискованным образом жизни мужчин по сравнению с женщинами.

Большинство пострадавших (50 человек или 92,6%) имели сквозные ранения, и лишь у 4-х (7,4%) отмечены слепые ранения.

Наибольшее число пострадавших имели тяжелую костную травму в виде многооскольчатого и «мотылькового» трудно фиксируемого характера перелома (88,9% случаев). На стабильные поперечные переломы приходится лишь 11,1% пострадавших.

На тяжесть местных изменений указывает тот факт-, что по классификации открытых переломов по (ЗшШо наши больные относятся к высокоэнергетической травме 111А и 111В типов. По классификации Каплана-Марко-вой 11Б и 11В типов было лишь 12 (22,2%) человек, а 111Б и 111В типов -42 (77,8%) больных.

Клинико-рентгенологическая картина и данные лабораторных исследований позволяют правильно оценить общее состояние пострадавших, определить положение отломков костных осколков, инородных тел. Эти све-

дения являются ценными для определения объема операции первичной хирургической обработки (ПХО) ран.

Предложенная рабочая классификация огнестрельных переломов голени (таблица 1) позволяет определить тактику оперативного лечения в остром и лечебном периодах травматической болезни.

Таблица 1.

Рабочая классификация огнестрельных переломов голени.

Огнестрельный перелом

Патология мягких тканей Вид перелома

Площадь поражения Нестабильный Стабильный

Ограниченная Распространенная Оскольчатый Поперечный

Под «ограниченной» площадью поражения мы понимаем размеры раны после ПХО, при которых возможно наложение швов без натяжения. Таких больных было 9,2%. В подавляющем большинстве случаев (90,8%) имелась «распространенная» площадь дефекта, при которой ушить рану без натяжения не представлялось возможным, и требовались кожно-пластичес-кие операции.

При поступлении в стационар методом выбора фиксации костных отломков у наших больных являлся внеочаговый остеосинтез, который был произведен после первичной хирургической обработки и репозиции отломков у 48 (88,8%) пострадавших. Иммобилизация гипсовой повязкой у 6-ти раненых явилась вынужденной мерой из-за тяжелой сопутствующей соматической патологии.

Наложение первичных швов производилось редко - всего у 5-и (9,2%) раненых. Из них у 3-х пострадавших применялась методика компрессии отломков «внахлест» по длине в пределах 3 см, что позволило сблизить края раны с наложением наводящих швы без натяжения за счет временного укорочения конечности, и у 2-х раненых с входным и выходным отверстиями, расположенными на задней поверхности голени, после иссечения погибших

тканей, в частности, миоэктомией, дефекта кожи сократился, что позволило ушить рану без натяжения.

Наш материал подтверждает известное мнение о том, что при огнестрельном переломе голени зона ушиба с поражением мягких тканей распространяется за пределы раны. В этой зоне ткани внешне не изменены, но в них имеются выраженные патологические изменения в виде нарушения микроциркуляции, коллоидно-осмотического равновесия и т.д. Развивающийся в дальнейшем посттравматический отек ещё более усугубляет состояние тканей. При особой тяжести травмы всё это в совокупности может само по себе привести к ишемии с развитием вторичного некроза. При ошибочных действиях травматолога (пластика местными тканями, при которой дополнительные разрезы производят в зоне ушиба, или швы с натяжением) жизнеспособность тканей ещё более ухудшается, что является основной причиной некроза кожи с последующим развитием нагноения. Однако последнее, по нашим данным, при случайных пулевых ранениях мирного времени имеет место лишь в 16,6% случаев, т.е. у 9 больных, из которых у 7 человек раны не ушивались из-за неуверенности в радикальности сделанной операции и у 2-х раненых - после наложения первичных швов. Поэтому у большинства пострадавших (83,4%) раны в остром периоде могут быть ликвидирована, но не швами с натяжением, а методом свободной кожной пластики расщепленным перфорированным аутотрансплантатом, взятым на передней поверхности бедра. Данная операция осуществлялась у 42 (77,7%) пострадавших на завершающем этапе первичной хирургической обработки после фиксации отломков аппаратом внеочагового остеосинтеза.

Таким образом, предлагаемая методика лечения больных в остром периоде травматической болезни обеспечивает стабильную фиксацию отломков и в большинстве случаев предупреждает развитие воспаления.

В лечебном периоде осуществлялся второй этап оперативного лечения, позволяющий окончательно ликвидировать воспалительный процесс и осуществить стабильную фиксацию отломков. У больных с огнестрельны-

ми переломами голени в результате ранней, через 2-3 недели после травмы, проведенной операции удалось предотвратить поражение кости.

Процессы заживления будут менее эффективными у больных ослабленных, с низким содержанием гемоглобина, гипопртоеинемией, с угнетением защитных сил организма. Поэтому, ориентируясь на общее состояние пострадавших и данные лабораторных исследований, у всех пострадавших была проведена различного объема общеукрепляющая терапия, включающая инфузия крови, плазмы, 5% раствор глюкозы и т.д.).

Важное значение имеет исследование иммунологического статуса. При коррекции патологии иммунной системы хорошие результаты дает изопри-нозин (8 больных), который усиливает пролиферацию естественных киллеров, активизирует фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов, сег-ментоядерных лейкоцитов, повышает синтез антител. Его суточная доза - до 50 мг/кг (таблетки по 500 мг).'в 3-4 приема в течение 6-8 дней. Результаты проявляются не ранее 8-10хуток от начала лечения в виде увеличения числа естественных киллеров, снижения числа АБОК, повышения соотношения Т-хелперов и Т-супрссоров за счет падения последних.

Отсутствие положительной динамики (2 больных) явилось прогностически неблагоприятным признаком, требующим проведения дополнительной терапии, к которой относится ультрофиолетовое облучение крови (УФОК) и внутривенная лазеротерапия. Данные виды лечения дали положительный эффект, заключающийся в увеличении количества Т-лимфоци-тов, снижении лейкоцитарного индекса (ЛТИ), что указывает на активизацию неспецифической реактивности организма.

Важным является создание благоприятных условий для приживления свободных кожных аутотрансплантатов, которое осуществляется двумя путями:

1. Строгий постельный режим на 10-12 суток для улучшение условий кровоснабжения свободного лоскута и адаптации его к новым условиям;

2. Проведение рационального местного лечения, предусматривающего контроль за состоянием аутотрансплантатов и за местами проведения стержней (спиц).

Перевязки производились по мере надобности, в среднем через 1-2 суток. Внутреннюю однослойную марлю убирали на 3-4 сутки после ПХО, предварительно отмочив её 3% раствором перекиси водорода или раствором антисептика. Приживление аутотрансплантата наступало на 12-14 сутки после пластики (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид через 10 дней после травмы.

Осложненное течение свободной пластики после ПХО ран, потребовавшее впоследствии оперативное вмешательство имело место у 14-ти (33,3%) раненых. Из них частичная гибель аутотрансплантата отмечена у 12-ти, полная - у 2-х больных. Кроме того, у 9 (16,6%) указанных выше пострадавших потребовалась повторная хирургическая обработка ран («second look»).

Обращает на себя внимание использованию при лечении гнойных ран перфторана, который является 10% эмульсией перфторметил циклогексил-пиперидина, содержащей сходные с плазмой крови солевые компоненты (Катунян ПИ., 04). Перфторан был использован с положительным клиническим эффектом у 8-ти пострадавших с осложненным течением травматической болезни в сроки от 4 до 6 суток после травмы в течение 7-10 дней. При

местном применении, перфторан способствует устранению воспаления, увеличивает оксигенацию тканей, повышает их репаративные свойства.

Всем 14 больным с осложненным течение раневого процесса были произведены повторные операции свободной кожной пластики гранулирующих ран с хорошим непосредственным результатом.

На основе приведенной выше классификации (см. таблицу 1) разработаны показания к различным методам лечения (таблица 2).

Таблица 2.

Показания к различным методам лечения.

Лечение Виды патологии при огнестрельном переломе голени

Патология мягких тканей Вид перелома

Площадь поражения Нестабильный Стабильный

Ограниченная Распростран. Оскольчатый Поперечный

В лечебном периоде Несвободная или повторная свободная кожная пластика Первичная или повторная свободная кожная пластика Продолжить внеочаговую фиксацию Внутрикостный 1ТШ, несвободная кожная пластика

Как следует из данной таблицы, операции на мягких тканях могут не выполняться или при необходимости производилась повторная кожная пластика. Фиксация отломков может быть продолжена аппаратом внеочаговой фиксации или при стабильных переломах - погружным внутрикостным ос-теосинтезом 1ГШ.

Прямым показанием к продолжению фиксации аппаратом внеочагово-го остеосинтенза был оскольчатый характер огнестрельного перелома.

Из 48-и пострадавших с первоначально после ПХО наложенным аппаратом, удалось его сохранить на протяжении 4-5 месяцев лишь у 6-ти (12,5%) больных молодого, до 30 лет, возраста, которые выполняли все на-

ши рекомендации и у которых не было тяжелой соматической патологии. У остальных 42-х больных частичный (перепроведение спиц, стержней) произведен у 17, полный перемонтаж аппаратов - у 25 человек.

Следует отметить, что при всех своих положительных качествах вне-очаговая фиксация имеет свои недостатки. К этим недостаткам относится большой вес конструкций, не комфортность для пациентов, необходимость постоянного ухода, частое воспаление в местах проведения спиц (стержней). Поэтому назрела существенная необходимость в разработке новых методов фиксации огнестрельных переломов голени, которые наряду с прочной фиксацией не обладали бы указанными недостатками. К таким методам относится внутрикостный остеосинтез штифтом UTN (Unreamed tibial nail) с блокированием, который был осуществлен у 6-ти (11,1%) наших больных.

Восстановленный в остром периоде кожный покров методом свободной кожной пластики является рубцовой неполноценной тканью, которая может спровоцировать, особенно при спаянных с костью рубцах, рецидив воспалительного процесса. Поэтому непременными условиями выполнения внут-рикостного остеосинтеза являются, во-первых, радикальное устранение воспалительного процесса и, во-вторых, восстановление полноценного кожного покрова. Первая задача решается путем иссечением патологических тканей, вторая - комбинированной кожной пластикой.

Внутрикостный остеосинтез штифтом UTN с блокированием отличается атравматичностью, а стабильность фиксации дает возможность осуществить нагрузку в ранние сроки после операции.

Штифт UTN у наших больных вводится открытым способом после удаления очага воспаления и репозиции отломков по стандартной методике.

После остеосинтеза производится комбинированная кожная пластика, лоскутом кожи с подкожно-жировой клетчаткой необходимых размеров, выкроенным рядом с дефектом мягких тканей на питающей проксимальной

ножке (рис. 2). Соотношение длины и ширины лоскута должно быть, как 2:1. Изменение этого соотношения может быть лишь за с^т^едачения

Рис. 2. Перемещенным лоскутом ликвидирован дефект мягких тканей

ширины лоскута, но не его длины. В последнем случае страдает кровоснабжение лоскута, что может привести к некрозу дистальной его части.

«Материнское ложе» лоскута закрывается свободным расщепленным (толщина 0,4-0,5 мм), перфорированным аутотрансплантатом, взятым с на-ружней поверхности интактного бедра, который подшивается по краям раны.

У 2-х больных отмечено осложнение в виде синюшности дистальной части перемещенного лоскута вследствие нарушения кровообращения, что потребовало применение у них специфической терапии, улучшающей мик-роциркеуляцию (5-7-и дневный курс внутривенной терапии, включающий введение реополиглюкина - 400 мл, 2% раствор но-шпы - 2 мл, 15% раствор компламина - 6 мл, раствор трентала - 5 мл (100 мг), 0,5% раствор куранти-ла - 2 мл и блокада основания ножки лоскута 0,25% раствором новокаина 20 мл ч/д № 3). Благодаря данному лечению расстройство кровообращения дистальной части перемещенного лоскута купировалось в течение 8, 10 суток. В остальных 4-х случаях непосредственный результат комбинированной пластики был хорошим (рис. 3).

Рис. 3. Результат комбинированной кожной пластики.

При сравнении методов внеочагового и погружного остеосинтезов преимущество последнего очевидны. Внутрикостный остеосинтез штифтом 1Ш\[ с блокированием характеризуется надежной фиксацией отломков и возможностью осуществить раннее функциональное лечение. Эти факторы делают данную операцию методом выбора при лечении огнестрельных стабильных переломов голени.

Критерием оценки правильности предлагаемых методов лечения является изучение результатов. Оценка производилась по модифицированной нами шкале Неег-ОгапШат-ЗЬеНоп. Данная 100-балльная шкала позволяет охарактеризовать исход лечения по наиболее важным параметрам - наличие или отсутствие болевого синдрома, полное или частичное восстановление анатомии сегмента и функции конечности.

Для большей наглядности исход оценивался по 3-х балльной системе -хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

В соответствии с представленной модифицированной схемой-шкалой Меег-ОгатЬат-БЬекоп разработаны следующие критерии:

1. Хороший результат имел место при сумме баллов 80-100;

2. Удовлетворительный - при сумме баллов 60-79;

3. Неудовлетворительный - при сумме баллов менее 60.

Клинико-рентгенологический анализ нашего материала позволил охарактеризовать каждый критерий результата лечения следующим образом:

При хорошем результате больные вели активный образ жизни, передвигались без дополнительной опоры при отсутствии болевого синдрома. Рецидива воспаления нет. Ось конечности правильная. Укорочения нет или есть в пределах 1 см. Имело место полное восстановление движений в коленном и голеностопном суставах или определялось незначительное ограничение движений, не влияющее на функцию конечности. Рентгенологически отмечалась консолидация отломков с ликвидацией основной патологии.

При удовлетворительном исходе опорность конечности сохранена. Однако отмечаются периодически возникающие боли после длительной нагрузки. При клиническом обследовании рецидива воспаления нет, ось конечности сохранена, может быть укорочение в пределах 1,5 см. Рентгенологически отмечаются признаки замедленной консолидации или (и) консолидация с небольшой деформацией в зоне костной патологии.

При неудовлетворительном результате больные предъявляли жалобы на часто возникающие или постоянные боли в области патологии. Может быть укорочение более 1,5 см и ограничение движений в голеностопном суставе более, чем на 20 градусов. Больные передвигались с помощью дополнительной опоры (трость, костыли). Возможен рецидив воспалительного процесса. Рентгенологически отмечается деформация с укорочением более 2 см, возможны отсутствие сращение и признаки остеомиелита.

Ближайший результат лечения в сроки от 2-х до 6-ти месяцев после операции изучен у всех 54-х наших больных. Основное внимание при этом уделялось наличию или отсутствию болей, уровню консолидации отломков, восстановлению функции конечности, степени активизации пострадавших и стойкость ликвидации воспалительного процесса.

Вторичного смещения отломков, нагноения и других осложнений, потребовавших бы повторного хирургического вмешательства, не было ни у одного больного. К моменту контрольного обследования лишь 8-мь пациентов пользовались в качестве дополнительной опоры тростью.

При выяснении жалоб больных обращали внимание на наличие болей.

Уменьшение болевого синдрома определялось по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в процентах по отношению к первоначальной боли, интенсивность которой приравнивается к 100%.

При анализе ВАШ наилучшие результаты достигнуты после внутрико-стного остеосинтеза штифтом 1ГШ с блокированием. В этой группе больных положительный (хороший и удовлетворительный) результат купирования болевого синдрома достиг в 100% случаев.

Движения в коленном суставе были восстановлены у всех больных. Движения в голеностопном суставе восстановлены в полном'объеме или имеется ограничения в пределах 20 градусов, не влияющие на функцию конечности, определены у 39, ограничение до 30 градусов -15 больных.

При рентген-контроле полноценная консолидация отмечена у 32 (59,4%), замедленная - у 21 (38,8%), отсутствие сращения - у 1 (1,8%) больного.

При анализе сроков восстановления трудоспособности наглядно видно преимущества лечения больных малоинвазивным методом внутрикостного остеосинтеза 1ГШ с блокированием. Так, трудоспособность у них восстановлена в течение 4-х месяцев после травмы. В тоже время у пострадавших после фиксации перелома внеочаговыми методами сроки нетрудоспособности значительно больше. Так, минимальный срок нетрудоспособности, отмеченный у 35 (64,7%) этих больных, равен 7 месяцам после травмы, а у 11 (20,4%) пострадавших срок нетрудоспособности составляет более 7 месяцев (в среднем 9 месяцев).

При обобщающей оценке ближайших результатов лечения хороший результат отмечен у 37 (68,5%), удовлетворительный - у 15 (27,8%) и неудовлетворительный - у 2 (3,7%) больных с несросшимся переломом (1 человек) и с рецидивом воспалительного процесса (1 человек).

Отдаленные результаты в сроки через 1-2 года после последней операции изучены у 39 (72,2%) больных путем контрольных клинико-рентгено-логических осмотров (27 больной), а также путем опроса по телефону или

рассылки и заполнением опросника-анкет (12 больных). При этом основное внимание уделялось оценкам мобильности пациентов, возможности самообслуживания, бытовой активности, наличию или отсутствию болевого синдрома, а также уровню возврата к прежнему «качеству жизни».

При анализе отдаленных результатов хороший исход зафиксирован у 35 (89,6%), удовлетворительный - у 2 (5,2%) больных, неудовлетворительный - у 2 (5,2%) человек с рецидивом воспалительного процесса.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что предложенные методы хирургического лечения огнестрельных переломов голени, сочетающие свободную и несвободную виды кожной пластики, являются патогенетически обоснованными, позволяют стойко ликвидировать воспалительный процесс и добиться консолидации отломков у подавляющего большинства (94,8%) больных.

Выводы

1. При радикально выполненной операции первичной хирургической обработки необходимо ликвидировать рану методом свободной кожной пластики, т.к. основной причиной воспаления при прочих равных условиях является не устраненный дефект мягких тканей;

2. В лечебном периоде при дефекте мягких тканей (рубцы, грануляции и т!д.) восстановление полноценного кожного покрова методом комбинированной кожной пластики позволяет радикально ликвидировать очаг воспаления, улучшить локальный кровоток, что при стабильной фиксации отломков нормализует процессы остеогенгеза;

3. Показанием к продолжению внеочаговой фиксации является нестабильный характер перелома, а при стабильном переломе методом выбора является внутри костный остеосинтез штифтом 1ТШ с блокированием, который, комфортен для больных и, обеспечивая стабильную фиксацию, позволяет начать раннее функциональное лечение;

4. Внутрикостный остеосинтез может быть использован при условиях радикальной ликвидации очага воспаления и восстановления полноценного кожного покрова методом несвободной пластики;

5. Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что предложенные методы позволяют у большинства больных (94,8%) ликвидировать воспалительный процесс, добиться консолидации отломков и сократить общие сроки лечения.

Практические рекомендации.

1. При уверенности в радикальности выполненной операции первичной хирургической обработки на рану должны быть наложены первичные швы или при наличии дефекта мягких тканей рана ликвидируется методом свободной кожной пластики, что является действенной мерой профилактики воспалительных осложнений.

2. Методом выбора фиксации отломков в остром периоде травматической болезни является внеочаговый остеосинтез, который целесообразно осуществлять стержневыми аппаратами, не требующими много времени для наложения и не обладающие, как правило, опасностью повреждения функционально важных структур;

3. Во 2-ом лечебном периоде при необходимости должны проводиться мероприятия по профилактике и устранению воспалительных осложнений (УФО крови, лазеротерапия и т.д.) и созданию условий для приживления свободных кожных аутотрансплантатов (строгий постельный режим, введение внутривенно препаратов, улучшающих микроциркуляцию - реопо-лиглюкин, но-шпа и др.);

4. Как показали наши наблюдения, применение при местном лечении ран перфторана позволяет ускорить купирование воспалительного процесса и развитие грануляций, что сокращает время предоперационной подготов ки для повторной операции свободной кожной пластики;

5. При дефекте мягких тканей показано восстановление полноценного кож-

ного покрова методом комбинированной кожной пластики, что позволяет радикально ликвидировать очаг воспаления, улучшить кровообращение зоны перелома, что в условиях стабильной фиксации отломков способствует их консолидации;

6. Общепринятый метод внеочагового остеосинтеза обладает рядом недостатков, к которым, в частности, относятся дискомфорт у больных, необ -ходимость перевязок, развитие воспалительных осложнений.

7. Исходя из этого, в лечебном периоде при условии радикального удаления очага воспаления и пластически восстановленном полноценном кож ном покрове методом выбора фиксации стабильных переломов является остеосинтез интрамедуллярным штифтом UTN с блокированием, который не обладает указанными недостатками внеочаговой фиксации.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Арсомаков А.З., Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин C.B., Явлиева Р.Х. Двухэтапное лечение тяжелых огнестрельных переломов голени. Труды 3 конф. Медико-биол. агентства, М., 2007 г.; с.25.

2. Арсомаков А.З., Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин C.B., Явлиева Р.Х. Двухэтапное лечение огнестрельных переломов костей голени с тяжелой травмой мягких тканей. Ж. «Травматология и ортопедия России», приложение 3 (45), 2007, с.40 (ВАК);

3. Арсомаков А.З., Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин C.B., Явлиева Р.Х. Двухэтапное лечение открытых переломов костей голени с тяжелой травмой мягких тканей. Тр. XII российского нац. когресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петерб., 2007 г.; с.40-41.

4. Явлиева Р.Х., Г.М.Кавалерский, Н.В.Петров, А.З.Арсомаков. Лечение инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2007, №3, с. 48-51.

5. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Арсомаков А.З., Бровкин C.B.,

Калашник А.Д., Явлиева Р.Х. Двухэтапное лечение открытых переломов голени с дефектом мягких тканей. Тр. Всероссийской, научно-практ. конф.75 лет кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, М., 2008, с 81.

6. Петров Н.В., Арсомаков А.З., Калашник А.Д., Таджиев Д.Д., Явлиева Р.Х. Особенности лечения огнестрельных переломов голени в остром периоде травматической болезни. Ж. «Врач», 2010.; с.74.

7. Кавалерский Г.М., Н,В.Петров, Арсомаков А.З., Бровкин C.B., Калашник А.Д., Петрова Е.А., Лечение посттравматических инфицированных дефектов костной и мягких тканей голени. Труды Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения», Курган, 3-4 июня 2010 г.; с.54.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ №379. от 20.05.2010. Формат (60x90) Шб.Тираж ЮОэкз.