Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности лечения кариеса зубов у пациентов с ксеростомией

На правах рукописи

КОМАРОВА КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВЩ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ У ПАЦИЕНТОВ С КСЕРОСТОМИЕЙ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2015

Москва - 2015

005562726

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Поленичкин Владимир Кузьмич

Официальные оппоненты:

Даурова Фатима Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент заведующая кафедрой терапевтической стоматологии медицинского факультета ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов"

Винниченко Юрий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор заведующий отделением профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России"

Защита состоится 2015 года в на заседании

диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

С диссертацией можно ознакомится в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте vvwvv.mma.ru

Автореферат разослан <с/Л \ 5

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент

Басин Евгений Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Оперативно-восстановительное лечение кариеса зубов у пациентов с ксеростомией в настоящее время относится к одному из малоизученных разделов современной стоматологии. При этом распространенность заболевания увеличивается с возрастом и составляет от 12 до 61%, обратившихся за стоматологической помощью (А.Б. Денисов, 2006; Е.И. Деркачева с соавт., 2014; И.М. Макеева с соавт., 2013; Г.И. Ронь, 2008; F. Agha-Hosseeini et al., 2013; M.S. Hopcraft et al„ 2010; A. Villa et al„ 2011).

Важным обстоятельством в клинике ксеростомии, является продолжительное, бессимптомное течение, позднее обращение к врачу, отсутствие простого информативного метода сиапометрии на стоматологическом приеме. Нередко пациенты по преобладанию выраженности симптомов наблюдаются у врачей других профилей: аллергологов, офтальмологов, гастроэнтерологов не получая при этом полноценной стоматологической помощи (М.В. Симонова с соавт., 2010).

Известно, что снижение саливации и ассоциированные с ним изменения в качественном составе слюны являются предрасполагающими факторами деминерализации эмали и развития вторичного кариеса (Е.В. Боровский с соавт., 2001; С.С. Григорьев, 2008; J. Hicks et al., 2004). Регистрируется высокая интенсивность кариозного процесса, с поражением кариесиммунных зон, вплоть до полного разрушения коронки зуба (А.Б. Давыденко, 2010; Е.И. Деркачева с соавт., 2014; О.В. Капирулина, 2004; П.А. Леус, 2011; М.В. Симонова с соавт., 2010; Н. Flink et al., 2007). Значительный интерес представляет проблема ранней диагностики ксеростомии и своевременное оперативно-восстановительное лечение кариеса зубов у данной категории больных.

Вопрос выбора эффективного метода оперативно-восстановительного лечения кариеса зубов, у пациентов с ксеростомией в настоящий момент, остается дискуссионным. По мнению И.М. Макеевой с соавт. (2011),

ксеростомия является абсолютным противопоказанием для проведения реставрации зубов композиционными материалами. Однако ряд авторов рекомендуют использовать при пломбировании композиционные пломбировочные материалы, стеклоиономерные цементы и компомеры у данной категории больных (П.А. Леус, 2011; М.М. Пожарицкая, 2001; Г.И. Ронь, 2009). В исследовании С.С. Григорьева (2011) представлены отдаленные положительные результаты реставрации, а также обосновано применение композиционных пломбировочных материалов у пациентов с ксеростомией. Частота неудач составляла от 15,4% до 43,8%, основные проблемы связаны с несоответствием анатомической формы реставрации, нарушением краевого прилегания, вторичным кариесом.

Для надежной фиксации реставрации и предотвращения краевой проницаемости большое значение имеют полимеризационный стресс композиционного пломбировочного материала и как следствие его полимеризационная усадка (А.Ю. Блохина, 2012; Л.П. Кисельникова с соавт., 2013; И.К. Луцкая, 2012; C.B. Радлинский, 2011; Ж.А. Чуйко, 2010; A.R. Cetin et al., 2013; N.A. Chrysanthakopolos, 2011). В связи с этим, наиболее эффективным способом восстановления твердых тканей зубов является непрямая композиционная реставрация (И.А. Лакасс с соавт., 2013; N. Ozakar-Ilday et al., 2013). В литературе не встречаются данные о применении композитных вкладок у пациентов с ксеростомией, так же отсутствует дифференцированный подход к выбору метода реставрации в зависимости от степени тяжести ксеростомии. Таким образом, актуальность проблемы определила необходимость данного исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность оперативно-восстановительного лечения кариеса жевательной группы зубов у пациентов с ксеростомией, на основе выбора оптимального метода реставрации.

Задачи исследования:

1. Разработать способ диагностики секреторной функции больших слюнных желез, адаптированный к условиям ежедневного стоматологического приема.

2. Разработать способ пломбирования зубов, позволяющий проводить контроль границ внесения пломбировочного материала в подготовленную полость.

3. Исследовать электрометрическим методом краевую проницаемость пломб, установленных традиционным методом, разработанным способом пломбирования и вкладками, выполненных из пакуемого композиционного материала, у пациентов с легкой и средней степенью ксеростомии.

4. Провести сравнительный анализ сроков функционирования реставраций с удовлетворительным краевым прилеганием у пациентов с легкой и средней степенью ксеростомии.

Научная новизна

Для оценки секреторной функции больших слюнных желез разработан и внедрен гравиметрический способ сиалометрии с целью диагностики ксеростомии.

Разработан и обоснован способ пломбирования зубов, позволяющий оптимизировать количество вносимого реставрационного материала в подготовленную полость, что позволяет рекомендовать данный способ для широкого клинического применения в терапевтической стоматологии.

Представлена сравнительная оценка электрометрических показателей краевого прилегания пломб, установленных традиционным методом, разработанным способом пломбирования и вкладками, выполненных из пакуемого композиционного материала у пациентов с легкой и средней степенью ксеростомии.

На основании сравнительного анализа сроков функционирования реставраций, обоснован эффективный метод оперативно-восстановительного лечения кариеса жевательной группы зубов у пациентов с ксеростомией.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Предложен и клинически обоснован "Способ оценки секреторной функции слюнных желез" (Патент на изобретение №2475180, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений от 20.02.2013).

2. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий по стоматологической реабилитации пациентов с ксеростомией.

3. Клинически обоснован' разработанный "Способ пломбирования кариозной полости" (Патент на изобретение №2285496, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений от 20.10.2006).

4. Полученные данные позволяют повысить эффективность оперативно-восстановительного лечения кариеса жевательной группы зубов у пациентов с ксеростомией.

5. Составлены и изданы методические пособия по методам диагностики секреторной функции слюнных желез и методам оперативно-восстановительного лечения кариеса жевательной группы зубов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ оценки секреторной функции слюнных желез простой в исполнении и позволяет определить уровень саливации.

2. Восстановление зубов композитными вкладками является эффективным методом реставрации у пациентов с ксеростомией.

Степень достоверности результатов исследования О достоверности результатов и обосновании выводов диссертационного исследования свидетельствует репрезентативность выборки пациентов, аргументированный выбор цели и постановка задач. Обработка результатов исследования проводилась с использованием статистического пакета "SPSS Statistics 19.0" (лицензионное соглашение №20101223-1 от 29 марта 2011 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии общей практики ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей" Минздрава России, а также используются в диагностической и лечебной работе терапевтического и ортопедического отделения МБЛПУ "ГКСП№1" г. Новокузнецка.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии" (Новокузнецк, 2007); Областной Научно-практической конференции "Новые технологии в стоматологии" (Кемерово, 2012); III Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию Кемеровской области, (Новокузнецк, 2013); VI городской научно-практической конференции "Молодежные исследования и инициативы" (Новокузнецк, 2013); IV научно-практической конференции молодых ученых "Медицина XXI века" (Новокузнецк, 2014); V научно-практической конференции молодых ученых "Медицина XXI века" (Новокузнецк, 2015).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании совета хирургического факультета ГБОУ ДПО "Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей" Минздрава России 24 сентября 2014 года.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в разработке протокола исследования, анализ литературных данных по теме диссертации. Лично автором проведено обследование пациентов, оперативно-восстановительное лечение, электрометрическая диагностика, проведение статистического анализа, осуществлен патентный поиск, написание публикаций.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 — Стоматология; области исследования согласно пункту 1 — изучение этиологии, патогенеза, эпидемиологии, методов профилактики, диагностики

и лечения поражений твердых тканей зубов (кариес и др.), их осложнений; отрасли наук: медицинские науки.

Публикации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 5 статей в научных журналах, которые включены в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получены 2 патента РФ на изобретение, издано 2 методических пособия.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает 144 отечественных и 72 иностранных источника. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 8 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и дизайн исследования

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России и проводилось в два этапа.

Критериями включения в исследование были приняты: 1. Пациенты обоего пола в возрасте от 25 до 60 лет включительно, обратившиеся с целью санации полости рта; 2. Письменное информируемое согласие пациентов на участие в исследовании; 3. Сохраненная жевательная группа зубов верхней и нижней челюсти, наличие антагониста у исследуемого зуба; 4. Наличие ксеростомии (по данным объективного и инструментального исследования). Критерии исключения из исследования: 1. Нарушение предписаний врача; 2. Зубы, ранее леченные резорцин-формалиновым методом; 3. Разрушение окклюзионной поверхности зуба более 0,6 по индексу В.Ю. Миликевича (1984); 4. Патологическая стираемость; 5.Бруксизм; 6. Общесоматическая

патология в стадии декомпенсации (сахарный диабет, коллагенозы, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность). Дизайн

исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. - Дизайн исследования

На первом этапе обследовано 137 пациентов в возрасте 25 до 60 лет (61 мужчина, 76 женщин).

I группа (основная) 40 пациентов с ксеростомией (29 женщин и 11 мужчин) различной степени тяжести, медиана возраста составила 44,5 года (38; 49,5). Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от степени ксеростомии:

1-я подгруппа — легкая степень ксеростомии 19 человек, возраст 43года (37; 49);

2-я подгруппа — средняя степень ксеростомии 21 человек, возраст 48 лет (39; 52).

II группа (контрольная) 97 пациентов без ксеростомии (47 женщин и 50 мужчин), медиана возраста составила 42 года (36; 49).

На втором этапе проводилось открытое проспективное перекрестное рандомизированное исследование. Проведено оперативно-восстановительное лечение кариеса зубов жевательной группы. Выполнен сравнительный анализ краевого прилегания и сроков функционирования 120 реставраций: 57 реставраций выполнено у пациентов с легкой степенью ксеростомии (пломбы п=19, вкладки п=19, разработанный способ пломбирования п=19); 63 реставрации проведено у пациентов со средней степенью ксеростомии (пломбы п=21, вкладки п=21, разработанный способ пломбирования п=21).

Применяли блочную систему рандомизации - метод конвертов. Таким образом, у каждого пациента было выполнено лечение тремя исследуемыми методами: пломбирование, восстановление вкладками, разработанным способом пломбирования.

Методы исследования

Метод анкетирования:

• диагностическая анкета В.В. Афанасьева (1993). Методы оценки стоматологического статуса:

• индекс КПУ;

• индекс ИГР-У по методу J.C. Green, J.R. Vermillion (1964)

• индекс КПИ по П.А. Леусу (1987)

• уровень кариесрезистентности по В.Б. Недосеко (1987) Сиалометрия:

• сиалометрия по методике М.М. Пожарицкой (1994);

• сиалометрия по методу И.Ф. Ромачевой (1973);

• оценка секреторной функции больших слюнных желез проводилась разработанным способом. Данный способ представляет модификацию гравиметрического метода сиалометрии предложенного В. Ahlner et al.

(1982). До проведения сбора слюны на лабораторных электронных весах ВК-300.1 (MASSA-K) взвешивали стоматологические сорбционные прокладки "Dry Tips" (Mölnlycke Health Care) и стандартные ватные валики (Medicom Healthcare). Пациента располагают в стоматологическом кресле в положении сидя, прикладывают сорбционные прокладки, капиллярной поверхностью к слизистой щеки, так чтобы устья протоков околоушных слюнных желез располагались по центру прокладок. Ватные валики устанавливают на дне полости рта под языком. Через 5 мин. проводят раздельное взвешивание прокладок с правой и левой сторон и совместное взвешивание двух валиков, пропитанных слюной. Исследование проводят трижды в разные посещения. Оценивают результат, рассчитывая среднюю массу слюны, которая была получена из больших слюнных желез. Показатели нормы массы слюны, разработанные В. Ahlner et al. (1982) для гравиметрического метода сиалометрии, околоушная слюнная железа от 0,5-0,8 г/5 мин., подчелюстные и подъязычные слюнные железы от 0,8-1,2 г/5 мин..

Методы оперативно-востановительного лечения кариеса.

В качестве реставрационного материала использовали пакуемый композиционный светоотверждаемый материал Filtek Р60 (ЗМ ESPE). На основании инструкции фирмы производителя разработан протокол исследования. Пломбирование выполняли послойным внесением композиционного материала (до 2,5 мм), с полимеризацией каждого слоя 20 секунд светодиодной лампой Translux Power Blue (Heraus Kulzer).

• Метод пломбирования.

• Восстановление твердых тканей зубов композитными вкладками.

• Разработанный способ "Способ пломбирования кариозной полости". Данный способ заключается в окрашивании интактной эмали (по краю отпрепарированной полости) артикуляционной краской "Arti-spot 2" (Bausch). Что делает возможным контроль границ внесения, протравочного геля, адгезива и пломбировочного материала в подготовленную полость.

Электрометрический метод диагностики

Оценку краевого прилегания реставраций проводили электродиагностическим аппаратом "ДентЭст" (ЗАО "Геософт-Дент").

Статистические методы обработки результатов Статистический анализ материала проводился с использованием пакета "SPSS Statistics 19.0" (лицензионное соглашение № 20101223-1 от 29 марта 2011г.). Для непараметрического анализа общего межгруппового сравнения применялся критерий Крускала-Уоллиса (Н). Для множественного сравнения, при сопоставлении двух независимых групп, применялся критерий Манна - Уитни (U), с поправкой Бонферрони. При оценке статистической значимости различий качественных показателей строились таблицы сопряженности с последующим расчетом критерия Пирсона х2- Для выявления связей количественных данных, не подчиняющиеся закону нормального распределения, применялся коэффициент корреляции Спирмена (rs). Анализ сроков функционирования реставраций проводили критерием Гехана (zv), с построением функции дожития. Различия принимали статистически значимыми при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анкетирования. На основании анализа анкетных данных выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах, по 8 вопросам. Временную (периодическую) сухость отмечали 39 (97,5%) из 40 пациентов основной группы, у 1 (2,5%) респондента сухость в полости рта носила постоянный характер. При этом первые симптомы заболевания были отмечены с давностью: от 1 года до 2- лет 40 (29,2%).

При анализе ответов на вопрос, "Чем Вы болели ранее?". Заболевания сердечно-сосудистой системы отметили 15 (37,5%) и 10 (10,3%) пациентов соответственно (Х2=14,04; р<0,001). При анкетировании, на заболевания желудочно-кишечного тракта указали 11 (27,5%) человек основной группы и 11 (11,3%) контрольной группы (х2= 5,48; р<0,05). Среди респондентов основной группы наличие эндокринной патологии отметили 10 (25%)

пациентов, тогда как в контрольной группе три человека, что составило — 3,1%, (х2=15,86; р<0,001). Заболевания опорно-двигательного аппарата отметили 9 (22,5%) опрошенных лиц основной группы, в контрольной - 8 (8,3%), найдены статистически значимые различия (х2=5,29; р<0,05).

Почти половина опрошенных пациентов основной группы 19 (47,5%) принимали медикаменты, влияющие на снижение саливации, длительность приема составила от 1 до 4 месяцев. Найдены статистически значимые различия с группой контроля 18 (19%) (х2=12,06; р<0,001). На вопрос, "Какие медикаменты принимаете в настоящее время?" пациентами были отмечены лекарственные препараты групп: антидепрессантов (26,3%), гормональные контрацептивы (31,5%), нестероидные противовоспалительные (15,8%), антигистаминные препараты (17,7%), антацидные препараты (10,5%).

Необходимо отметить, что сочетание трех положительных ответов на вопросы анкетирования выявлено у 12 (30%) пациентов основной группы, что статистически значимо отличалось от группы контроля 1 (1,03%) (Х2=42,68; р<0,001). Анализ данных анкетирования установил, что у обследованных пациентов в анамнезе присутствовали прием лекарств и заболевания, которые в комплексе могут оказывать влияние на снижение саливации.

Результаты индексной оценки стоматологического статуса. По результатам обследования пациентов с нормальными показателями сиалометрии установлено, что 23,7% обладали средним уровнем кариесрезистентности и 76,3% — низким уровнем кариесрезистентности. В свою очередь, пациенты с ксеростомией (40 человек) обладали высоким индексом КПУ = 20 (18; 23), из них низкий уровень кариесрезистентности зубов выявлен у 17 (42,5%) обследованных, у 22 (55%) пациентов определен очень низкий уровень кариесрезистентности.

Всем пациентам проводили оценку уровня гигиены полости рта, используя индекс ИГР-У. Из 97 пациентов с нормальными показателями сиалометрии у 12 (12,4%) обследованных выявлен хороший уровень

гигиены, медиана упрощенного индекса гигиены составила 1,3 (1; 2). У пациентов с ксеростомией в 62,5% случаев уровень гигиены был неудовлетворительный, у 25% ИГР-У соответствовал плохому уровню гигиены, и лишь у 12,5% выявлен удовлетворительный и хороший уровень гигиены. В свою очередь, плохая и неудовлетворительная гигиена полости рта способствует возникновению воспалительных заболеваний тканей пародонта. У 52,5% обследованных с ксеростомией выявлена средняя и у 30% высокая степень поражения заболевания тканей пародонта.

Показатели сиалометрии

Результаты сиалометрии представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты сиалометрии обследованных пациентов

Методы сиалометрии Показатели, Ме (25-й и 75-й процентили) Н

I группа (основная) п=40 II группа (контроль) п=97

1-я подгруппа п=19 2-я подгруппа п=21

Нестимулированная сиалометрия (мл/10мин.) 2,4 (2,4; 2,5) 1,7 (1,5; 2,1) 5,4 (4,6; 5,6) 87,12*

Кол-во МСЖ (шт.) (2х2см2) 17(15; 18) 15 (13; 16) 21 (20;22) 78,44*

Разработанны й метод г/5мин. ОУСЖ 0,4 (0,2; 0,4) 0,2 (0,1; 0,3) 1,15 (1,1; 1,3) 84,75*

ПЧСЖ ПЯСЖ 1,4(1,1; 1,5) 0,6 (0,5; 1,2) 2,3 (2,2; 2,4) 85,54*

Примечание: *- р<0,0001

По результатам оценки секреторной функции слюнных желез по методу М.М. Пожарицкой (1994) установлено, что у 97 (70,8%) обследованных показатели нестимулированной сиалометрии находились в пределах нормы. Ксеростомия легкой степени выявлена у 19 (13,9%) пациентов и средней степени у 21 (15,3%) пациента. Однако жалобы на сухость полости рта предъявляли и 11 (11,34%) пациентов с нормальными показателями сиалометрии 5,4 (4,6; 5,6) мл/10мин.

По данным корреляционного анализа выявлена сильная обратная зависимость между наличием комплекса жалоб (на сухость губ, сухость во рту, чувство песка в глазах, сухость в носу) и объемом нестимулированной смешанной слюны (г,= -0,8, р<0,001).

При сравнительном анализе полученных данных, медиана количества МСЖ у пациентов I группы 1-ой подгруппы составила 17 (15; 18), что статистически значимо ниже медианы количества функционирующих МСЖ 21 (20;22) пациентов II группы (и=6,44 р <0,0001). В свою очередь, медиана МСЖ I группы 2-ой подгруппы составила 15 (13; 16) и статистически значимо отличалось от медианы МСЖ I группы 1-ой подгруппы (и=2,44 р<0,05).

По результатам исследования массы стоматологических сорбционных прокладок оценивали секреторную функцию ОУСЖ. Медиана массы группы сравнения составила 1,15 (1,1; 1,3), что статистически значимо отличалось (11=7,17; р <0,0001) от медианы массы слюны ОУСЖ I группы 1-ой подгруппы 0,4 (0,2; 0,4). Также найдены статистически значимые различия между медианами масс сорбционных стоматологических прокладок I группы 1-ой подгруппы и I группы 2-ой подгруппы (и=2,06; р<0,05).

Определение массы слюны в стандартных валиках позволило оценить секреторную функцию ПЯСЖ и ПЧСЖ. Найдены статистически значимые различия в сравниваемых группах: медиана массы группы сравнения составила 2,3 (2,2; 2,46), что статистически значимо отличалось (11=6,8; р<0,0001) от медианы массы слюны ПЯСЖ и ПЧСЖ I группы 1-ой подгруппы 1,4 (1,1; 1,5). Достоверно значимые различия выявлены между медианами масс стандартных валиков I группы 1 -ой подгруппы и I группы 2-ой подгруппы (и=3,5; р<0,0001).

Выявлена прямая сильная корреляционная связь между показателями нестимулированной сиалометрии: массой слюны ОУСЖ (г5=0,902; р<0,0001); массой слюны ПЯСЖ и ПЧСЖ (г5=0,81; р<0,0001). Средняя прямая корреляционная связь выявлена между данными нестимулированной

сиалометрии по М.М. Пожарицкой (1994) с количеством функционирующих МСЖ (г5=0,бб; р<0,0001). Сильная прямая корреляционная зависимость определена между массой слюны ОУСЖ и массой слюны ПЯСЖ, ПЧСЖ (г5=0,94; р<0,0001).

Установленные статистически значимые корреляционные зависимости показателей сиалометрии указывают на снижение секреторной функции БСЖ и МСЖ, при наличии жалоб на сухость полости рта, являются диагностическими критериями объективной ксеростомии (диагноз по МКБ-10, К11.71).

Результаты электрометрической диагностики краевого прилегания реставраций у пациентов с легкой степенью ксеростомии.

Сравнительный анализ средних значений электрометрии в сроки 3, 6, 9 и 12 месяцев показал тенденцию к увеличению показателей электропроводности на границе "реставрация-зуб" (таблица 2).

Таблица 2

Средние показатели электропроводности на границе "реставрация — зуб" у пациентов с легкой степенью ксеростомии

Метод реставрации Средние показатели электрометрии (мкА, М±ш)

10 мин. 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12месяцев

Пломбы 0,28±0,04 0,89±0,09 1,63±0,18 2,66±0,32 3,12±0,41

Вкладки 0,24±0,03 0,32±0,05 0,65±0,12 0,76±0,09 0,99±0,12

Разработанный способ 0,22±0,03 0,46±0,11 0,75±0,13 1,26±0,12 1,95±0,17

и(1.2) Р(1-2) 0,916 >0,05 4,184 <0,001 4,155 <0,001 5,131 <0,001 5,075 <0,001

и(1-з) Ро-З) 1,38 >0,05 2,669 <0,01 3,572 <0,001 4,186 <0,001 2,46 <0,05

и(2-3) Р(2-3) 0,689 >0,05 0,965 >0,05 0,556 >0,05 3,088 <0,01 3,891 <0,001

Примечание: рп-2) - пломба - вкладка; р(1.3) — пломба - разработанный способ; Р(2-з) — вкладка - разработанный способ.

Исходное средние значение электропроводности на границе "пломба-зуб" у пациентов с легкой степенью ксеростомией находилось на уровне

0,28±0,04 мкА. К 9 месяцам составило 2,66±0,32 мкА, в сою очередь значение электропроводности в группе вкладок и реставраций, установленных разработанным способом пломбирования, находилось в пределах нормы в течение 12 месяцев исследования.

Для определения сроков функционирования реставраций с удовлетворительным краевым прилеганием провели анализ выживаемости реставраций с построением функции дожития. Первое нарушение краевого прилегания у пациентов с легкой степенью ксеростомии, обнаружено в 6 месяцев, так из 19 пломб удовлетворительным краевым прилеганием обладали 17 реставрации, что составило 89%. В группе вкладок и разработанного способа пломбирования не выявлено нарушение краевого прилегания в данный контрольный период (рис. 2).

Группы —^ Пломбы -П Вкладки Способ

11111

О 3 б 9 12

Месяцы

Рис. 2. Сроки функционирования реставраций с удовлетворительным краевым прилеганием у пациентов с легкой степенью ксеростомии.

При изучении функционирования реставраций от 6 до 12 месяцев в группе пломб из 19 сохранилось лишь 9 (47%), в группе вкладок 19 (100%) реставраций обладали удовлетворительным краевым прилеганием, найдены статистически значимые различия (гу=12,9; р(1.2)<0,001).

100-

90-

80-

70-

60-

50-

40-

Сравнительный анализ реставраций групп пломб и разработанного способа, в срок до 12 месяцев, выявил статистически значимые различия, так 13 (68%) реставраций, выполненных разработанным способом пломбирования, обладали удовлетворительным краевым прилеганием, что достоверно больше, чем реставраций в группе пломб (гу=6,938; Р(1-з><0,05).

Между группами восстановления зубов вкладками и разработанным способом пломбирования статистически значимых различий не выявлено (гу=4,13; р=0,126).

Результаты электрометрической диагностики краевого прилегания реставраций у пациентов со средней степенью ксеростомии.

Распределение средних показателей электропроводности представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние показатели электропроводности на границе "реставрация-зуб" у пациентов со средней степенью ксеростомии

Метод реставрации Среднии показатели электропроводности (мкА, М±ш)

10 мин 3 месяца 6 месяцев 9месяцев 12месяцев

Пломбы 0,3±0,05 0,97±0,14 1,76±0,19 2,73±0,31 3,73±0,42

Вкладки 0,26±0,03 0,37±0,06 0,63±0,11 0,97±0,07 1,44±0,13

Разработанный способ 0,26±0,04 0,68±0,11 1,03±0,14 1,66±0,16 2,13±0,2

и<1-2, Р(1-2) 0,49 >0,05 2,937 <0,01 4,315 <0,01 5,306 <0,001 3,972 <0,001

и,.-з) РС1-31 0,819 >0,05 1,488 >0,05 2,789 <0,01 2,625 <0,01 2,439 <0,05

0,2-3, Р(2-3) 0,416 >0,05 1,886 >0,05 2,124 <0,05 3,853 <0,001 2,704 <0,01

Примечание: Рп-2)— пломба - вкладка; рц.з) — пломба - разработанный способ; Р(2-з> — вкладка - разработанный способ.

В сроки 3, 6 месяцев средние значения данных электрометрии на границе "реставрация-зуб" во всех сравниваемых группах не превышали 2 мкА и соответствовали удовлетворительному краевому прилеганию. К 12

месяцу максимальное значение электропроводности диагностировано в группе пломб 3,73±0,42мкА, в свою очередь, среднее значение показателя краевой проницаемости в группе разработанного способа составило 2,13±0,2мкА, найдены статистически значимые различия (и(1.3)=2,439; р(1. з><0,05).

Средние показатели электропроводности в группе вкладок, так же обладали тенденцией к росту, но не превышали 2 мкА, и к 12 месяцам составили 1,44±0,13мкА, что достоверно ниже группы пломб (и(1.2)=3,972; Р(1.2)<0,001) и разработанного способа пломбирования (и<2-з)=2,704; р(2.

з)<0,01).

При анализе сроков функционирования реставраций через 12 месяцев в группе пломб выявлено лишь 9 (43%) реставраций с удовлетворительным краевым прилеганием, что достоверно меньше, чем в группе вкладок, где сохранилось 19 (90%), найдены статистически значимые различия (гу=13,34; р(1.2)<0,001) (рис.3).

*

о =1

а 70Н

Группы —Г' Пломбы —П Вкладки -Г!Способ

Г 12

Рис. 3. Сроки функционирования реставраций с удовлетворительным краевым прилеганием у пациентов со средней степенью ксеростомии.

У пациентов со средней степенью ксеростомии к году динамического наблюдения за группой разработанного способа, удовлетворительной краевой адаптацией обладали 15 (71%) реставраций, что статистически

значимо не отличалось от группы пломб (г„=2,73; р(1_з)=0,294) и группы вкладок (гу=4,77; р(2.з) =0,087).

Таким образом, динамические данные электрометрических показателей исследуемых методов оперативно-восстановительного лечения твердых тканей жевательной группы зубов обладали статистически значимыми различиями. Разработанный способ пломбирования, позволяет проводить визуальный контроль границ подготовленной полости и оптимизировать внесение протравочного геля, адгезива и композиционного материала при реставрации, что увеличивает срок функционирования реставраций до 68%, по сравнению с традиционным методом пломбирования 47% у пациентов с легкой степенью ксеростомии (г„=6,93; р<0,05). Сравнительный анализ сроков функционирования реставраций показал, что эффективным методом реставрации у пациентов с ксеростомией является восстановление зубов вкладками при достижении положительного результата 90%, у пациентов со средней степенью ксеростомии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ сиалометрии позволяет объективно оценить секреторную функцию околоушных слюнных желез, а также секреторную функцию подъязычных и подчелюстных слюнных желез. Способ прост в применении, безболезненный, не требует больших временных затрат, бескровен и легко переносится пациентами.

2. Разработанный способ пломбирования, позволяет проводить визуальный контроль границ подготовленной полости и оптимизировать внесение протравочного геля, адгезива и композиционного материала, что увеличивает срок функционирования реставраций, по сравнению с традиционным методом пломбирования у пациентов с ксеростомией.

3. На основании данных электрометрической диагностики через год после проведенного оперативно-восстановительного лечения оптимальными методами реставрации у пациентов с легкой степенью ксеростомии являются

восстановление зубов композиционными вкладками и предложенным способом пломбирования. При средней степени ксеростомии надежным методом замещения разрушенных тканей зубов является применение композиционных вкладок.

4. Сравнительный анализ сроков функционирования реставраций позволил обосновать эффективность применения композиционных вкладок у пациентов с ксеростомией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение анкетирования на этапе сбора жалоб и анамнеза позволяет подробно оценить особенности развития заболевания и соматический статус пациента.

2. При оценке стоматологического статуса и составлении плана лечения пациента необходимо учитывать уровень саливации, проводить диагностику секреторной функции слюнных желез.

3. Сиалометрия должна быть обязательным методом обследования у пациентов с низкой кариесрезистентностью, вне зависимости от наличия жалоб на сухость полости рта, с целью ранней диагностики снижения секреторной функции слюнных желез.

4. Сиалометрию необходимо проводить в стандартизированных условиях многократно, для выявления среднего индивидуального уровня саливации.

5. При выявлении гипофункции слюнных желез необходимо рекомендовать обследование у смежных специалистов ревматологов, офтальмологов, эндокринологов.

6. Программа лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ксеростомией должна включать: обучение гигиене полости рта, с рекомендацией использования средств и предметов индивидуальной гигиены для пациентов с ксеростомией, санацию полости рта, диспансерное наблюдение 1 раз в 3 месяца, включающее профессиональную гигиену полости рта и реминерализирующую терапию.

7. У пациентов с легкой степенью ксеростомии при реставрации жевательной группы зубов, целесообразно применение метода восстановления композитными вкладками и предложенным способом пломбирования. У пациентов со средней степенью ксеростомии высокой эффективностью обладают композитные вкладки.

8. Применение электрометрического метода диагностики позволяет своевременно выявить нарушение краевого прилегания реставраций у пациентов с ксеростомией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комарова К.В., Поленичкин В.К., Раткина Н.Н.Сравнительная оценка краевого прилегания пломб и вкладок у пациентов с ксеростомией // Казанский медицинский журнал. — 2012. - Т. 93, № 5 - С. 757-758.

2. Комарова К.В., Поленичкин В.К., Раткина H.H. Применение электрометрического способа оценки краевого прилегания пломб и вкладок у пациентов с ксеростомией // Труды всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум», VIII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». — Красноярск, 2013. — С. 19-21.

3. Комарова К.В., Раткина H.H., Поленичкин В.К. Способ оценки секреторной функции слюнных желёз // Казанский медицинский журнал. - 2013. - Т 94, № 2 - С. 245-246.

4. Комарова К.В., Раткина H.H., Поленичкин В.К. Особенности восстановления твердых тканей жевательной группы зубов у пациентов с ксеростомией // Материалы III Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». — Новокузнецк, 2013. — С.64-66.

5. Комарова К.В., Раткина H.H., Поленичкин В.К. Ксеростомия. Диагностика секреторной функции слюнных желез: Метод, пособие. — Новокузнецк, изд. ООО «Полиграфист» 2013. -25с.

6. Комарова К.В., Раткина H.H. Стоматологический статус пациентов с ксеростомией // Современные проблемы науки и образования: электронный научный журнал. - 2013 - №6. - Режим доступа: http://www.science-education.ru /113-10740

7. Комарова К.В. Оперативно-восстановительное лечение твердых тканей жевательной группы зубов: Метод, пособие / К.В. Комарова, Е.П. Карманов. - Новокузнецк: изд. ООО «Полиграфист», 2014. - 31с.

8. Комарова К.В., Раткина H.H. Распространенность ксеростомии среди пациентов амбулаторного стоматологического приема // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 2 - С. 82-84.

9. Комарова К.В. Стоматологическая реабилитация пациентов с ксеростомией // Сборник материалов IV научно-практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2014. — С.45-46.

10. Комарова К.В. Диагностика секреторной функции слюнных желез в комплексном обследовании пациентов амбулаторного стоматологического приема // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии». — Кемерово, 2014. — С.138-139.

11. Комарова К.В. Диагностика ксеростомии у пациентов амбулаторного стоматологического приема // Материалы I Выездной университетской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». — Санкт-Петербург, 2014. - С.21-22.

12. Комарова К.В. Сравнительный анализ анкетных данных пациентов амбулаторного стоматологического приема // Сборник тезисов международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». — Санкт-Петербург, 2014. — С.84-86.

13. Комарова К.В., Поленичкин В.К., Раткина H.H. Интеграция знаний и умений в освоении мануальных навыков сиалометрии // Сборник тезисов VI Общероссийской конференции с международным участием «Медицинское образование-2015». - Москва, 2015. - С.171-174.

14. Комарова К.В., Раткина H.H. Диагностические критерии ксеростомии // Сборник материалов V научно-практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». — Новокузнецк, 2015. - С.62-64.

15. Комарова К.В., Поленичкин В.К., Раткина H.H., Карманов Е.П. Определение факторов риска развития ксеростомии у пациентов амбулаторного стоматологического приема // Казанский медицинский журнал. - 2015. - Т 96, № 2 - С. 174-177.

ПАТЕНТЫ

16. Способ пломбирования кариозной полости: пат. 2285496 Рос. Федерация: МПК51 А 61 С 5/00 / А.П.Комаров, К.В. Комарова, Е.П. Карманов; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий гос. институт усовершенствования врачей. —№2004136107/14; заявл. 09.12.2004; опубл. 20.10.2006, Бюл.№29. - 7с.

17. Способ оценки секреторной функции слюнных желез: пат. 2475180 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 5/00 / Н.Н.Раткина, К.В.Комарова, А.П.Комаров; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий гос. институт усовершенствования врачей. - №2011145995/14; заявл. 11.11.2011; опубл. 20.02.2013, Бюл. №5. - 5с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

сж - слюнные железы

меж - малые слюнные железы

БСЖ - большие слюнные железы

ОУСЖ - околоушные слюнные железы

ПЧСЖ - поднижнечелюстные слюнные железы

ПЯСЖ - подъязычные слюнные железы

Подписано в печать 22.09.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 42388-15-КЦ Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39