Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность комплексного лечения пациентов с синдромом ксеростомии с применением ферментосодержащих препаратов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Оглавление диссертации Капирулина, Ольга Валентиновна :: 2004 :: Волгоград
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1 Роль слюны в организме человека
1.2 Эпидемиология ксеростомии
1.3 Этиология ксеростомии
1.4 Патогенез ксеростомии
1.5 Лечение ксеростомии
1.5.1 Традиционные методы лечения
1.5.2 Заместительная терапия
Глава П. Материал и методы исследования
2.1 Распределение пациентов по группам наблюдения
2.2 Методы клинического обследования больных с ксеростомией
2.3 Исследование секреторной функции (сиалометрия)
2.4 Методы лабораторного обследования больных с ксеростомией
2.4.1 Биохимическое исследование цельной слюны
2.4.1.1 Определение концентрации лизоцима
2.4.1.2 Определение пероксидазной активности
2.4.2 Бактериологическое исследование зубного налета, смыва из по- 45 лости рта и содержимого пародонтальных карманов
2.4.3 Морфоцитохимическое исследование мазков-отпечатков слизи- 47 стой полости рта у больных ксеростомией.
2.5 Статистический анализ
Глава Ш. Результаты собственных исследований 51 3.1 Результаты первичного обследования пациентов с ксеростомией.
3.1.1 Субъективная оценка своего состояния пациентами по данным 53 анкетирования
3.1.2 Состояние зубов и зубных рядов у пациентов с ксеростомией
3.1.3 Состояние пародонта и слизистой оболочки полости рта у па- 5 8 циентов с ксеростомией
3.1.4 Результаты сиалометрии при первичном обследовании пациен- 61 тов с ксеростомией
3.1.5 Лабораторные показатели на момент первичного обследования
3.1.5.1 Биохимические показатели
3.1.5.2 Микробиологические показатели
3.1.5.3 Морфометрические показатели состояния эксфолиативного 66 эпителия СОГТР
3.2 Комплексное лечение пациентов с ксеростомией
3.2.1 Применение пилокарпина гидрохлорида в комплексном лече- 68 нии ксеростомии
3.2.2 Применение ферментосодержащих препаратов "Biotene" в ком- 68 плексном лечении ксеростомии
3.3 Динамическое наблюдение за пациентами в процессе лечения
3.3.1 Изменение субъективных ощущений пациентов под влиянием 71 проводимого лечения
3.3.2 Динамика индексных показателей
3.3.3 Изменение сиалометрических показателей
3.3.4 Динамика лабораторных показателей под воздействием прово- 78 димого лечения
3.3.4.1 Изменение биохимических показателей
3.3.4.2 Изменение микробиологических показателей
3.3.4.3 Изменение морфологических и цитохимических показателей 90 эксфолиативного эпителия СОПР у пациентов с ксеростомией
3.4 Клинические примеры (выписки из историй болезни)
Глава IV. Обсуждение полученных результатов
4.1 Стоматологический статус пациентов с ксеростомией в про- 105 цессе лечения ферментосодержащими препаратами «Biotene».
4.2 Сравнительная характеристика традиционного лечения и при- 108 менения ферментосодержащих препаратов «Biotene».
Выводы
Введение диссертации по теме "Стоматология", Капирулина, Ольга Валентиновна, автореферат
Термин «ксеростомия» впервыее ввел Hutchinson в 1989 году. Согласно определению, данному в 1972 году Г.А.Васильевым, И.Ф. Ромачевой и др., ксеростомия - это патологический процесс, характеризующийся сухостью полости рта в связи с понижением или прекращением секреции слюны.
Ксеростомия является заболеванием с недостаточно изученной этиологией, сложными патогенетическими звеньями. Транзиторно она возникает при острых инфекционных звболеваниях, при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Снижение секреции имеет место при гипотиреозе, гипогона-дизме, физиологическом климаксе, анемии, авитаминозах, общих дистрофических заболеваниях. При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия является ведущим синдромом. Часто причину ксеростомии удается установить лишь при длительном динамическом наблюдении. При невыясненной этиологии ксеро-стомию называют истинной (первичной), эссенциальной или идиопатической.
Многообразие терминов, имеющихся для обозначения ксеростомии -синдром «сухого рта», олигосиалия, олигоптиализм, гипосиалия подчеркивает несовершенство классификации этого заболевания. По этиологии выделяют деление на истинную (первичную) ксеростомию и вторичную (симптоматическую) (М.М.Пожарицкая, 2001), по степени тяжести на начальную, с выраженными клиническими признаками и позднюю (И.Ф.Ромачева и др., 1987).
М.М.Пожарицкая (2001), приводит данные о том, что жалобы на сухость в полости рта предъявляет каждый десятый больной на приеме у врача-стоматолога. Данные Т. Nederfors (1996) свидетельствуют о постоянном росте числа пациентов с ксеростомией, что автор объясняет условиями жизни в современном мегаполисе: хронический стресс, гипоксия, гиподинамия, загрязнение окружающей среды и др.
Несоевременная диагностика ксеростомии (в связи с несовершенством имеющихся диагностических методов) приводит к тому, что зачастую пациенты попадают к врачу в поздней стадии, когда уже произошли необратимые изменения в железистой ткани.
Поражения органов полости рта, развивающиеся вследствие ксеростомии, весьма серьезны. Это множественный кариес зубов, имеющий не только типичную локализацию, но и поражающий иммунные зоны зуба: бугры моляров и премоляров, режущий край резцов; часто наблюдается циркулярное поражение зуба по периметру шейки, что быстро (в течение 3-4 месяцев) приводит к развитию осложнений кариеса, а порой и к утрате зуба (Л.И. Палий, Г.П. Матвей-ков, Н.Ф.Сорока, 1987).
Ассоциативный дисмикробиоценоз ротовой полости вследствие сниженного самоочищения и отсутствия защитных белковых факторов слюны приводит к бурному развитию патологии пародонта (Г.М. Барер, Т.П. Лемецкая, 1996; А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский, 1999; Л.Б. Борисов, A.M. Смирнова, И.С. Фрейдлин, 1994; Олейник И.И., Лемецкая Т.Н., 1983; И.И.Олейник, Е.Б. Маринова, 1983), особенно при тяжелой ксеростомии, что осложняет все виды протезирования таких больных.
Снижение защитной функции слюны в отношении слизистой оболочки ротовой полости вызывает развитие парестетических явлений, которые усиливаются местными травмирующими факторами. Недостаточная увлажненность слизистой приводит к трудностям при жевании и глотании жесткой пищи, разговоре, сне. Нередко подобные местные изменения отражаются на психоэмоциональном состоянии пациентов с ксеростомией.
Растущая заболеваемость, трудности в классификации и диагностике, недостаточно эффективные лечебные мероприятия, длительность лечения и снижение работоспособности таких пациентов определяют актуальность проблемы, ее медицинскую, экономическую и социальную значимость.
При обзоре доступных литературных источников мы выяснили, что несмотря на многообразие предложенных в разное время методов и средств лечения ксеростомии (Г.А. Васильев и др., 1972; В.В Гордеева, Т.С. Кондратьева,
М.М. Пожарицкая, 1981; А.И.Грудянов, 1974; М. Rydholm, P. Strang, 1994; V. Roger, J. Tenovuo, 1994; S. Shiozawa, I. Morimoto, 1993) поиск более эффективных и перспективных методов продолжает оставаться актуальным.
Появление ферментосодержащих препаратов, в том числе препаратов «Biotene» американской фирмы Laclede Inc. позволили по-новом посмотреть на возможность применения местной симптоматической (заместительной) терапии у пациентов с ксеростомией.
В литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся механизма действия и результатов применения ферментосодержащих препаратов «Biotene» (В.М. Гринин, 2000; М. Lenander-Lumikari, Е. Soderling, 1994; К. Sari, С. Dombi, 1994) в связи с чем мы провели собственное исследование.
Цель исследования
Выявить эффект комплексного лечения ксеростомии с применением ферментосодержащих препаратов.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Разработать карту (формализованную историю болезни) для оценки местного и общего статуса у больных с ксеростомией.
2. Изучить динамику клинических (субъективных, гигиенических, индексных) показателей у больных с ксеростомией под воздействием ферментосодержащих препаратов.
3. Изучить влияние ферментосодержащих препаратов на микрофлору ротовой полости.
4. Изучить влияние ферментосодержащих препаратов на биохимические и сиа-лометрические показатели слюны.
5. Изучить изменение цитологической картины на слизистой оболочке полости рта под влиянием ферментосодержащих препаратов.
6. Провести сравнительный анализ результатов терапии пациентов ксеростомией комплексом ферментосодержащих препаратов и традиционных способов лечения.
7. Определить влияние ферментосодержащих препаратов на течение сопутствующих поражений пародонта и слизистой полости рта.
Научная новизна темы
1. Впервые для объективизации данных анамнеза и клиники пациентов с ксеростомией нами применена формализованная история болезни, непосредственно адаптированная для автоматизированной статистической обработки.
2. Впервые исследована взаимосвязь клинических (индексные показатели), микробиологических (число УКЕ стрептококков, лактобактерий, грибковой флоры), биохимических (активность пероксидазы и концентрация лизоцима) и цитологических (число эксфолиативных клеток, чешуек, ШИК-положительных веществ, катионного белка, ДНК) показателей полости рта при синдроме ксеростомии и в комплексепроанализирована их динамика под влиянием ферментосодержащих препаратов.
3. Впервые индивидуализирован подход к лечению синдрома ксеростомии на основании результатов клинико-лабораторных исследований, подтвержденных в динамике.
Положения, выносимые на защиту
1. Использование в комплексном лечении ферментосодержащих препаратов улучшает клиническое состояние пациентов с ксеростомией.
2. Ферментосодержащие препараты «Biotene» обладают защитным действием на органы полости рта и нормализуют лабораторные (биохимические и микробиологические) показатели пациентов с ксеростомией.
Практическая значимость
Определен перечень клинико-лабораторных исследований для комплексной оценки состояния пациентов с ксеростомией.
Разработаны рекомендации по сочетанному применению ферментосо-держащих препаратов в комплексе с общим и местным лечением.
Внедрение в практику результатов исследования и апробация работы.
Материалы диссертации неоднократо доложены на совместных врачебных конференциях кафедры терапевтической стоматологии КГМА и терапевтического отделения №1 стоматологической поликлиники КГМА и терапевтического отделения Краевой стоматологической поликлиники.
Основные положения работы докладывались на конференции, организованной ККООС «Актуальные вопросы стоматологии» (Краснодар, 2000, 2002, 2003), на научно-практической конференции стоматологов г.Воронежа и Воронежской области «Актуальные вопросы стоматологии» (Воронеж, 2000).
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практику в 4 стоматологических учреждениях Краснодарского и Ставропольского краев.
Материалы проведенных исследований используются при проведении учебных занятий со студентами, интернами и ординаторами, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов КГМА.
По результатам исследования опубликовано двенадцать научных статей.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность комплексного лечения пациентов с синдромом ксеростомии с применением ферментосодержащих препаратов"
ВЫВОДЫ
1. Ксеростомия встречается у 10-12% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью. Установлено, что этот показатель неуклонно растет в последние годы, что связано с хроническим стрессом, гипоксией, гиподинамией, загрязнением окружающей среды.
2. Стоматологический статус пациентов с ксеростомией различной этиологии характеризуется высокой интенсивностью патологических процессов в полости рта: кариес и его осложнения (КПУ 10 и более у 88% пациентов, суммарный индексный показатель 200 и более - 72%), патология пародонта различной степени тяжести у 92,5% обследованных, синдромы поражения СОПР - у 95%, что сказывается на общем состоянии организма и качестве жизни пациентов.
3. Формализованная история болезни, примененная у пациентов с ксеростомией, содержит широкий перечень жалоб и объективных признаков. Это позволило создать репрезентативную базу данных, характеризующих стоматологический статус пациентов с ксеростомией и упростить статистическую обработку.
4. У пациентов с ксеростомией концентрация лизоцима в ротовой жидкости снижена в среднем в 2,1 раза, активность пероксидазы - в 2,26 раза (р<0,05).
5. При ксеростомии наблюдается ассоциативный дисмикробиоценоз ротовой полости за счет увеличения популяции стрептококков в среднем в 3,5 раза, лак-тобактерий в среднем в 2,4 раза (р<0,05).
6. Применение ферментосодержащих препаратов улучшает субъективные ощущения пациентов с ксеростомией: число пациентов, предъявляющих жалобы на сухость во рту, уменьшилось со 100%) до 47,7%>, на повышенную чувствительность СОПР - с 51,16%) до 4,35%, на трудности при жевании и глотании с 21% до 0. Индексные показатели СИП, CPITN, Грина-Вермильона значительно улучшились.
7. Препараты группы «Biotene» не обладают прямым стимулирующим саливацию эффектом, что подтвердили результаты сиалометрии: скорость слюновы-деления в течение срока наблюдения достоверно не меняется; отмечается тенденция к повышению концентрации лизоцима и активности пероксидазы (статистически недостоверная, р>0,05) в смешанной слюне пациентов с ксеростомией.
8. Ферментосодержащие препараты «Biotene» нивелируют картину первичного ассоциативного дисмикробиоценоза и приводят к нормализации ротовой микрофлоры.
9. Препараты «Biotene» вызывают снижение числа ороговевших клеток и увеличение числа нормальных, оказывая таким образом стабилизирующее действие на эпителий СОПР. Также происходит увеличение количества катионного белка в 1,48 раза (р<0,05) и ШИК-положительных веществ в 1,7 раза (р<0,05) в эпителиоцитах, что говорит о повышении антимикробной активности и энергетической обеспеченности клеток эпителия.
10. Сравнительный анализ действия препаратов «Biotene» и традиционного лечения 1% раствором пилокарпина гидрохлорида выявил, что суммарный лечебный эффект препаратов «Biotene» выражен сильнее.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенты с ксеростомией различной этиологии должны находиться на диспансерном наблюдении как у врача по профилю основного заболевания, так и у врача-стоматолога.
2. Пациентам с ксеростомией легкой степени тяжести эффективно применение стимулирующего саливацию средства - 1% раствора пилокарпина гидрохлорида.
3. Пациентам с ксеростомией средней и тяжелой степени целесообразно включать в лечебный комплекс ферментосодержащие препараты «Biotene».
4. Пациентам с ксеростомией и полной адентией эффективно использовать в качестве заместительной терапии геля «OralBalance» 2-4 раза в сутки вместе с протективным ополаскивателем «Biotene» 1-3 раза в день.
5. Пациентам с ксеростомией и частичной адентией в комплексном лечении оправданно применять гель «OralBalance» 2-4 раза в сутки вместе с зубной пастой «Biotene» 2 раза в день.
127
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Капирулина, Ольга Валентиновна
1. Аббакумов С.А., Аллилуев И.Г. Синдром Съегрена //Терапевтический архив, 1971.-№3.-С. 16-19.
2. Алябьева А.П., Симонова М.В., Муравьев Ю.В Диметилсульфоксид (ДМСО) в комплексном лечении синдрома Съегрена //Терапевтический архив, 1981. -№ 1. С.87-89.
3. Ангелопулос Н., Дрозос А.А., Косовитса Г., Толи Е., Лиакос А., Мотсопулос Г.М. Личность и психопатология больных с первичным синдромом Шегрена //Терапевтический архив. 1988. - №4. - С. 49-51.
4. Андреева Т.Б. Опыт изучения функции больших слюнных желез человека //Стоматология. 1965. - С. 39-43.
5. Афанасьев В.В., Виноградов В.И. Биопсия малой слюнной железы в дифференциальной диагностике синдрома Шегрена и хронического сиалоаденита //Терапевтический архив 1998. - №4. - С.38-39.
6. Балян Л.Н. Клинико-экспериментальное обоснование выбора средств и методов гигиены полости рта больным с ксеростомией: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2002. - 16с.
7. Барабаш Р.Д. Концепции этиологии и патогенеза заболеваний пародонта //Стоматология. 1987. - №1. - С.81-85.
8. Барабаш Р.Д., Гукевич Е.К., Березовская З.В., Варава Т.Н., Левицкий А.П., Дяченко Ю.В. Роль пероксидазы в патогенезе пародонтоза //Вопросы медицинской химии, 1979. № 3. - С. 333-342.
9. Барабаш Р.Д., Левицкий А.П., Варава Т.Н., Коновец В.М. Активность ферментов смешанной слюны человека при пародонтозе //Стоматология. 1976. - №4. - С. 22-27.
10. Ю.Барабаш Р.Д., Левицкий А.П. Ферментативные механизмы защиты ротовой полости //Вопр. мед. химии, 1978. № 3. - С. 291-310.
11. И. Барер Г.М., Лемецкая Т.И. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие. М.: ВУНМЦ, 1996. - 86 с.
12. Беляева Н.Ф., Бабаян С.С., Журавлева Т.П. Содержание лизоцима в слюне здоровых и больных стоматитом детей //Стоматология. 1973. - №1. - С. 4446.
13. Беляков Ю.А. Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях М.: Медицина, 1983.-208 с.
14. Борисов Л.Б., Смирнова A.M., Фрейдлин И.С. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: Учебник / Под ред. Л. Б. Борисова, А. М. Смирновой. М.: Медицина, 1994. - 528 с.
15. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. М: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 304 с.
16. Бухарин О.В., Васильев Н.В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине. — Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1974. 209с.
17. Васильев Г.А, Ромачева И.Ф, Кац А.Г., Фролова А.Т. Лечение ксеростомии галантамином //Стоматология, 1972. Т.51. - №2. - С.42.
18. Вайс С.И., Миролюбов Н.Н., Калинин А.Д. Участие слюны в обменных процессах в слизистой оболочке полости рта //Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Иркутск, 1980. - С.3-13.
19. Варенко Ю.С., Шевченко В.Т., Жовниренко Л.П. Методика отбора проб слюны для определения концентрации и дебита лизоцима // Лабораторное дело. 1987. - №8. - С. 366 - 371.
20. Веремеенко К.Н., Хоменко Л.А., Кизим А.И. Ферменты слюны и их исследование в клинике //Лаб. дело. 1976. - №7. - С.393-398.
21. Гордеева В.В., Кондратьева Т.С., Пожарицкая М.М. Лекарственные средства, применяемые для терапии ксеростомии. //МРЖ. XII раздел №9-Д 40-47. -1981.-С.1410.
22. Гринин В.М. Применение геля Oralbalance у пациентов с ксеростомией //Пародонтология 2000. - № 3. - С. 50-52.
23. Грудянов А.И. Лечение ксеростомии с помощью вибрационного вакуум-компрессионного массажа //Стоматология, 1974. №1. - С.87.
24. Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Пародонтология. Современное состояние вопроса и направления научных разработок // Стоматология. 1999. -Т.78. - №1. - С. 31 - 33.
25. Далабанга Я.А., Дрозос А.А., Мотсопулос Г.М. Иммунопатология слюнных желез губ при синдроме Шегрена //Терапевтический архив 1988. - №4. -С.35-36.
26. Данилевский Н.Ф., Хоменко Л.А. Применение ферментов в стоматологии. -Киев: «Здоровья», 1972. 186с.
27. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К, Несин А.Ф. и др. Заболевания слизистой оболочки полости рта (Рахний Ж.И.) М.: ОАО «Стоматология», 2001. - 271 с.
28. Денисов А.Б. Типовые формы патологии слюнных желез: Учебное и справочное пособие со 100 контрольными вопросами /Под ред. А.И.Воложина, ММСИ им. Семашко. М., 1993. - 121с.
29. Дорофейчук В.Г. Механизмы защитной функции лизоцима. Фундаментальное и прикладное значение //Нижегородский медицинский журнал. 1996. -№2.-С. 9-13.
30. Заболевания и повреждения слюнных желез. /Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В., Морозов А.Н. М.: Медицина, 1987. - 240 с.
31. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Под ред. проф. Е.В. Боровского, проф. А.Л. Машкилейсона М.: МСД пресс, 2001. - 320 с.
32. Иванов B.C. Заболевания пародонта. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 296 с.
33. Иванов И.И., Коровин Б.Ф., Маркелов И.М. Введение в клиническую энзи-мологию. Л.: Медицина, 1974. - 277с.
34. Клементов А.В. Болезни слюнных желез. Л.: Медицина, 1975. - 111с.
35. Коваленко А.Ф., Чулак Л.Д., Зубкова Л.П. Энзимотерапия больных сиалозом //Стоматология 1988. - №3. - С. 46-48.
36. Ковалкж И.С. Состояние полости рта и биохимические показатели слюны при язвенной болезни и хронических гастритах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Львов, 1974. - 17с.
37. Колесов B.C. Хронические сиаладениты, сиалозы, синдромы с поражением слюнных желез (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и лечение): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Киев, 1987. - 44с.
38. Кондратьева Т.С., Гордеева В.В., Ромачева И.Ф., Пожарицкая М.М. №978858. Состав для лечения парестезии слизистой оболочки полости рта при ксеростомии. Бюллетень № 45 Госкомизобретений СССР, 1982.
39. Кузьмина Н.Н., Мелихова Н.И., Шайков А.В., Гордеев Г.И. Синдром Шегрена у детей. //Тер. архив. 1988. - №4. - С.57-59.
40. Латышев С.В. Секреция околоушных слюнных желез при лучевой терапии больных опухолями челюстно-лицевой области: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1967. 18с.
41. Левицкий А.П., Гуревич Е.К., Барабаш Р.Д. Определение пероксидазной активности в биологическом материале //Укр. биохим. Журнал, 1979. Т.51. -№3. - С.289-292.
42. Левицкий А.П., Коваленко А.Ф., Голуб Г.Б., Сапаргельдыев Н.Б., Чулак Л.Д. Ферменты в диагностике и лечении заболеваний слюнных желез. Душанбе: Ирфон, 1991.-208с.
43. Левицкий А.П., Марусич В.А. Способ получения гиалуронидаз, А.с. 623556 (СССР) //Бюллетень изобретений. 1978. - №3. - С.34.
44. Левицкий А.П., Мизина И.К. Зубной налет. Киев: "Здоровья", 1987. - 73 с.
45. Левкович А.Н. Способ исследования процесса слюноотделения у человека //Физиология человека. М., 1976. - Т.2, №5. - С.875-876.
46. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни // Вестник стоматологии. -1999. №5 (72).-С. 9.
47. Леонтьев В.К., Петрович Ю.А. Биохимические методы исследования в клинической и экспериментальной стоматологии. /Методическое пособие. — Омск, 1976.-92с.
48. Леонтьев В.К., Сунцов В.Г. Изучение слюны в стоматологии. /Методические рекомендации. Омск, 1974. - 16с.
49. Луцие Л.А., Козий Н.Ф., Савин П.М. Два случая ксеростомии. //Проблемы терапевтической стоматологии. Киев, 1969. - вып.4. - С.139-142.
50. Макаренко И.И. О синдроме Съегрена, или «сухом синдроме», как коллаге-нозе//Советская медицина. 1963. -№11.-С. 111-123.
51. Макарова О.В., Пожарицкая М.М. Цитологическая характеристика смешанной слюны и оральных смывов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта //Лабораторное дело. 1988. - №7. - С. 19-21.
52. Маркушева Л.И. Активность лизоцима в слюне и сыворотке крови у больных с различными формами тонзиллита //Актуальные вопросы клинической микробиологии М., 1985. С.98-100.
53. Мезинова Л.Г. Влияние поверхностно-активных веществ на антимикробные ферменты ротовой полости: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1979. -22с.
54. Мелехин В.Д., Рыбина Т.В. Определение концентрации и дебита лизоцима в слюне. //Лабораторное дело, 1981. № 12. - С. 736-738.
55. Мелехов С.В. Обоснование лечебно-профилактических мероприятий и прогноза при развитии осложнений кариеса зубов: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1997.-26 с.
56. Мосолов В.В. Протеолитические ферменты. -М.: Наука, 1971. 413 с.
57. Палий Л.И., Матвейков Т.П., Сорока Н.Ф. Новое в лечении ксеростомии при синдроме Шегрена //VIII Всесоюзный съезд стоматологов: Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии. /Тезисы. М., 1987. - Т.2. С.244-245.
58. Паникаровский В.В., Григорьян А.С., Качуровская Л.Н., Антипова З.П. Возрастные морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта //Стоматология 1989. - № 1. - С. 6-11.
59. Петров Н.Н. Повреждения и заболевания слюнных желез полости рта и языка /Руководство практической хирургии. М.-Л., 1933. - Т. 3, № 4. - С. 357392.
60. Петровская В.Г., Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии. М.: Медицина, 1976. 216с.
61. Пожарицкая М.М., Вавилова Т.П., Фоминова Ж.Н., Андреева Т.Б. Гидролазы ротовой жидкости при ксеростомии //Стоматология, 1982. № 2. - С. 28-30.
62. Пожарицкая М.М., Копьева Т.Н., Макарова О.В., Шабанова М.Е. Клиническая, цитологическая и иммунологическая характеристика действия препарата Энкад на слизистую оболочку полости рта при болезни Шегрена //Терапевтический архив. 1998. - №4. - С. 75-77.
63. Пожарицкая М.М., Морозова Л.В. Антибактериальная защита и микробиологический статус полости рта при болезни Шегрена //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1988. - №6. - С. 11-15.
64. Пожарицкая М.М., Надточий А.Г. Клиническая и рентгенологическая характеристика пародонта при болезни Шегрена //Стоматология. 1989. - №1. -С.32-35.
65. Пожарицкая М.М., Старосельцева Л.К., Грошиков М.И. Исследование белковых фракций слюны человека //Стоматология. 1975. - Т. 54. - №5. - С. 14-17.
66. Пожарицкая М.М. Роль слюны в физиологии и развитии патологического процесса в твердых и мягких тканях полости рта. Ксеростомия /Методическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 48 с.
67. Перминова И.С. Морфофункциональная характеристика малых слюнных желез человека при синдроме Шегрена //Стоматология 1981. - №3. - С. 911.
68. Перминова И.С. Электронно-микроскопическая характеристика малых слюнных желез при синдроме Шегрена //Стоматология 1982. - №1. - С.56-59.
69. Перминова И.С. Клинико-морфологическая характеристика слюнных желез при болезни Шегрена: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1983. - 16 с.
70. Попов С.С., Леонтьев В.К. Влияние величины дефектов зубных рядов и протезирования на функцию слюнных желез и состав слюны //Стоматология. -1983. Т.62. - №1. - С.52-54.
71. Рахманов Х.Ш. Микробиология и иммунология полости рта у больных с патологической стираемостью и клиновидным дефектом //Маэстро стоматологии, 2003. №2(11). - С.91-93.
72. Ромачева И.Ф. Воспалительные заболевания слюнных желез: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1973. - 23с.
73. Ромачева И.Ф., Саксонова Е.А. О системных заболеваниях слюнных и слезных желез (синдром Съегрена) //Стоматология 1959. - №3. - С.13-16.
74. Ромачева И.Ф., Хахалкина Л.К. Клиника и лечение ксеростомии //Стоматология, 1965. №3. - С.20-25.
75. Рыбакова М.Г. Аутоиммунные заболевания слюнных желез //Архив патологии. 1979. - Вып. 11. -С.85-90.
76. Рыбакова М.Г., Рябцева И.Т. Кирсанов К.А. Слюнные железы человека при различных состояниях эндокринной системы // Тр. Ленингр. науч. об ва патологоанатомов, 1983. - Вып. 24. - С. 136- 138.
77. Саидкаримова У.А. Сиалозы (этиология, патогенез, диагностика, клиника, профилактика и лечение): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1991. -37с.
78. Семерьянов Ю.Г. Состояние органов полости рта при заболеваниях слюнных желез: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Омск, 1985. - 23с.
79. Симонова М.В. Болезнь и синдром Шегрена. Клиника, диагностика и лечение поражений слюнных желез и полости рта: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1982.-24с.
80. Симонова М.В., Васильев В.И., Корнилова Н.Н., Сафонова Т.Н., Киртава 3.3. Дифференциальная диагностика болезни Микулича и болезни Шегрена //Стоматология 1988. - №3. - С. 71-73.
81. Симонова М.В., Грицман Н.Н., Веникова М.С., Мылов Н.М. Стоматологические проявления синдрома и болезни Шегрена //Терапевтический архив. -1998.-№4.-С. 32-34.
82. Солнцев A.M., Колесов B.C., Сахарчук В.М. Клиника, диагностика и комплексное лечение синдрома Шегрена //Врачебное дело. 1981. - №7. -С.93-96.
83. Суходоло И.В. Влияние секреторной и инкреторной деятельности слюнных желез на морфофункциональное состояние органов панкреато-гастро-дуоденальной системы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1978.- 16 с.
84. Терапевтическая стоматология. Учебник /Е.В. Боровский, В.С.Иванов, Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская. -М.'Медицина, 1998. 736 с.
85. Трусова Н.Ф., Юлдашев З.У. Протеолитические ферменты лейкоцитов и эритроцитов (обзор литературы) //Лабораторное дело, 1974. № 2. - С. 67-71.
86. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Микрофлора полости рта и ее значение в развитии стоматологических заболеваний // Стоматология для всех. 1998. - №3(4). -С. 22-25.
87. Фрейвальдс Т.И. Условия появления двойного лучепреломления ядерной ДНК //Функциональная морфология органов в патологии. Рига, 1980. - С. 79 - 80.
88. Хахалкина JI.K. Клиника и лечение ксеростомии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1966. - 17 с.
89. Хетагуров В.В. Особенности ортопедического лечения больных с ксеростомией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2002. - 19 с.
90. Хоменко Л.А. Кининовая система и перспективы ее изучения в стоматологии //Стоматология, 1977. № 3. - С. 75-77.
91. Цепелева А.С. Применение лизоцима для лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита //Стоматология. 1975. - №6. - С. 15-17.
92. Шварцзайд Е.Е. Роль этики и деонтологии в успехе ортопедического лечения инвалидов, больных пожилого и старческого возраста //Стоматология. 1988.-№3. С. 73-75.
93. Шубич М.Г. Окраска катионного белка бромфеноловым синим // Лабораторное дело. 1967. - №9 - С. 67.
94. Яковлева В.И., Пискунович М.Л. Эффективность применения веществ, влияющих на вегетативную нервную систему, в комплексной терапии гипо-саливации и ксеростомии //Регуляторно-приспособительные механизмы в норме и патологии. Л., 1986. - С. 165-166.
95. Яковлева В.М., Сукманский А.И., Рараха П.С., Коваленко А.Ф., Самодин В.М. Диагностика и лечение ксеростомии. /Методические рекомендации. -Одесса, 1979.-13с.
96. Яковлева B.C. Диагностика и лечение нейрогенных заболеваний челюст-но-лицевой области: Учебное пособие для ин-тов и фак. усоверш. Врачей. -Минск: Вышэйшая школа, 1989. 102 с.
97. Andersson G., Johansson G., Attstrom R., Edwardsson S., Glantz P.O., Lars-son K. Comparison of the effect of the linseed extract Salinum and a methyl cellulose preparation on the symptoms of dry mouth //Gerodontology. 1995. - № 12(1).-P. 12-17.
98. Astor F.C., Hanft K.L., Ciocon J.O. Xerostomia: a prevalent condition in the elderly //Ear Nose Throat J. 1999. - № 78(7). - P. 476-479.
99. Atkinson J.C., Fox P.C. Salivary gland dysfunction //Clin. Geriatr. Med. -1992.-№8(3).-P. 499-511.
100. Atkinson J.C., Wu A.J. Salivary gland dysfunction: causes, symptoms, treatment//J.Am. Dent Assoc. 1994. - № 125(4). -P. 409-416.
101. Baurmeisret C.D. Микробиологическая диагностика заболеваний тканей пародонта //Новое в стоматологии, 2003. №7. - С.27-30.
102. Ben-Aryeh Н., Gordon N., Szargel R., Toubi E., Laufer D. Whole saliva in systemic lupus erythematosus patients //Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1993. - № 75(6). - P. 696-699.
103. Bentzen J.K. Xerostomia caused by radiotherapy of patients with head and neck cancer //Ugeskr. Laeger. 1992 - № 154(3). - P.126-129.
104. Bondestam O., Gahnberg L., Sund M.L., binder L. Effect of chlorhexidine gel treatment on the prevalence of mutans streptococci and lactobacilli in patients with impaired salivary secretion rate //Spec. Care Dentist.-1996. № 16(3). - P. 123-127.
105. Blixt-Johansen G., Sjoholm K., Wiesel K. The condition of the oral mucosa in institutionalized elderly patients before and after using a mucin-containing saliva substitute //Scand. J. Caring Sci. 1992. - № 6(3). - P. 147-150.
106. Blom M., Dawidson I., Fernberg J.O., Johnson-G., Angmar-Mansson B. Acupuncture treatment of patients with radiation-induced xerostomia see comments. //Eur. J. Cancer B. Oral Oncol. 1996. - № 32B(3). - P. 182-190.
107. Blom M., Kopp S., Lundeberg T. Prognostic value of the pilocarpine test to identify patients who may obtain long-term relief from xerostomia by acupuncture treatment//Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. -№ 125(5). -P.561-566.
108. Bohuslavizki K.H., Klutmann S., Brenner W., Kr oger S., Buchert R., Bleck-mann C., Mester J., Henze E., Clausen M. Radioprotection of salivary glands by amifostine in high-dose radioiodine treatment //Strahlenther Onkol. 1999.-175 Suppl. 4.-P. 6-12.
109. Coudert J.L., Lissac M., Darmony A., Metrop D., Bejat C., Peyrin J.O., Parret J. Radioisotopic and biochemical determination of salivary secretion after long term psychotropic therapy //Int. J. Rad. Appl. Instrum. B. 1990. - № 17(2). - P. 255-258.
110. Crockett D.N. Xerostomia: the missing diagnosis //Aust. Dent. J. 1993. -Apr.-P. 114-118.
111. Davies A.N., Daniels C., Pugh R., Sharma K. A comparison of artificial saliva and pilocarpine in the management of xerostomia in patients with advanced cancer //Palliat. Med. 1998. - № 12(2).-P. 105-111.
112. Davies A.N., Singer J. A comparison of artificial saliva and pilocarpine in radiation-induced xerostomia //J. Laryngol. Otol. 1994. - № 108(8). - P.663-665.
113. Dawidson I., Angmar-Mansson В., Blom M., Theodorsson E., Lundeberg T. Sensory stimulation (acupuncture) increases the release of calcitonin gene-related peptide in the saliva of xerostomia sufferers //Neuropeptides. 1999.- № 33(3). -P. 244-250.
114. Eichhorn A., Kirch W. Sicca symptoms and hearing loss in Behcet's syndrome //Dtsch. Med. Wochenschr. 1998. - №123 (21). - P. 663-666.
115. Epstein J.B., Burchell J.L., Emerton S., Le N.D., Silverman S. Jr. A clinical trial of bethanechol in patients with xerostomia after radiation therapy. A pilot study //Oral Surg. Oral Med.Oral Pathol.- 1994. № 77(6). - P. 610-614.
116. Erlichman M. Patient selection criteria for electrostimulation of salivary production in the treatment of xerostomia secondary to Sjogren's syndrome //Health Technol. Assess Rep. 1990. -№ (8). - P. 1-7.
117. Fox P.S. Aquired salivary dysfunction. Drug and radiation //Ann.N. Y. Acad. Sci. 1998. - № 15(842). - P. 132-137.
118. Funegard U., Franzen L., Ericson Т., Henriksson R. Parotid saliva composition during and after irradiation of head and neck cancer //Eur. J. Cancer B. Oral Oncol. 1994. - № ЗОВ(4). - P. 230-233.
119. Jensen J.L., Barkvoll P. Clinical implication of the dry mouth. Oral mucosal deseases //Ann. N.Y.Acad. Sci. 1998. -№15(842). - P. 156-162.
120. Johansson I., Ryberg M., Steen L., Wigren L. Salivary hypofunction in patients with familial amyloidotic polyneuropathy //Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. -1992. №74(6). - P. 742-748.
121. Hamada Т., Nakane Т., Kimura Т., Arisawa K., Yoneda K., Yamamoto Т., Osaki T. Treatment of xerostomia with the bile secretion-stimulating drug anethole trithione: a clinical trial //Am J. Med. Sci. 1999. - № 318(3). - P.146-151.
122. Hannuksela S., Tenovuo J., Roger V., Lenander-Lumikari M., Ekstrand J. Fluoride inhibits the antimicrobial peroxidase systems in human whole saliva //Caries Res. 1994. - № 28(6). - P. 429-434.
123. Herrin H.K. The oral implications of Hodgkin's disease //Gen Dent. 1999. -№47(6).- P. 572-575.
124. Izumi M., Eguchi K., Nakamura H., Takagi Y;, Kawabe Y., Nakamura T. Corticosteroid irrigation of parotid gland for treatment of xerostomia in patients with Sjogren's syndrome //Ann-Rheum-Dis. 1998. - № 57(8). - P. 464-469.
125. Guchelaar H.J., Vermes A., Meerwaldt J.H. Radiation-induced xerostomia: pathophysiology, clinical course and supportive treatment //Support-Care-Cancer. 1997.-№5(4).-P. 281-288.
126. Kaandorp A.J., de Baat C., Michels L.F. Xerostomia in the elderly: causes, consequenses and treatment possibilities of dry mouth //Tijdschr. Gerontol. Geri-atr. 1994. - № 25(4). - P. 145-149.
127. Kirstila V., Lenander-Lumikari M., Tenovuo J. Effects of a lactoperoxidase-system-containing toothpaste on dental plaque and whole saliva in vivo //Acta Odontol. Scand. 1994. - № 52(6). - P. 346-353.
128. Kumar S., Tyler A.B., Phillips S., Burnet N.G. Oral pilocarpine improves radiotherapy-induced dry eyes //Clin. Oncol. R. Coll. Radiol., 1997. №9(1). - P. 62-63.
129. Lenander-Lumikari M., Tenovuo J., Mikola H. Effects of a lactoperoxidase system-containing toothpaste on levels of hypothiocyanite and bacteria in saliva //Caries Res. 1993. - № 27(4). - P. 285-291.
130. Lundstrom I.M., Lindstrom F.D. Subjective and clinical oral symptoms in patients with primary Sjogren's syndrome //Clin. Exp. Rheumatol., 1995. №13(6). -P. 725-731
131. Lumikari M., Soukka Т., Nurmio S., Tenovuo J. Inhibition of the growth of Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus and Lactobacillus casei by oral peroxidase systems in human saliva //Arch. Oral Biol. 1991. - № 36(2). - P. 155-160.
132. Lumikari M., Tenovuo J. Effects of lysozyme-thiocyanate combinations on the viability and lactic acid production of Streptococcus mutans and Streptococcus rattus //Acta Odontol. Scand. 1991. - № 49(3). - P. 175-181.
133. Mandel I.D. A contemporary view of salivary research //Crit. Rev. Oral Biol. Med. 1993. - №4. - P. 599-604.
134. Melvin J.E. Saliva and dental diseases //Curr. Opin Dent. -1991. № 1 (6). - P. 795-801.
135. Meurman J.N., Laine P., Lindqvisr C., Pyrhonen S., Teerenhovi L. Effect of anticancer drugs on patients with and without initially reduced saliva flow //Eur. J. Cancer B. Oncol. 1994. - № 30B(3). - P. 204-208.
136. Nagler R.M., Laufer D. Protection against irradiation-induced damage to salivary glands by adrenergic agonist administration //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998. -№ 40(2). - P. 477-481.
137. Nagler R.M., Nagler A. Pilocarpine hydrochloride relieves xerostomia in chronic graft-versus-host desease: a sialometrical study //Bone Marrow Transplant. 1999. - № 23(10). - P. 1007-1011.
138. Nagy G., Olveti E., Zeher M., Marton S., Keszthelyi G. Use of hydroxy-propyl-methyl cellulose (methocel) and carboxy-methyl cellulose containing artificial saliva in the symptomatic treatment of xerostomia // Fogorv Sz. -1995. № 88(9).-P. 299-304.
139. Narhi Т.О., Meurman J.H., Ainamo A. Xerostomia and hyposalivation: causes, consequences and treatment in the elderly //Drugs Aging. 1999. - № 15(2). - P. 103-116.
140. Nederfors T. Xerostomia: prevalens and pharmacotherapy //Swed. Dent. J. Suppl.- 1996. -№ 116.-P. 1-70.
141. Niedermeier W. Physiology and pathophysiology of the minor salivary glands //Dtsch. Z. Mund. Kiefer Gesichtschir. 1991. - №15(1). - P. 6-15.
142. Niedermeier W., Matthaeus C., Meyer C., Staar S., Muller R.P., Schulze H.J. Radiation-induced hyposalivation and its treatment with oral pilocarpine //Oral Surg. Oral Med. Oral pathol. Oral radiol. Endod. 1998. - № 86(5). - P. 541-549.
143. Nusair S., Rubinov A. The use of oral pilocarpine in xerostomia and Sjogren's syndrome //Semin Arthritis Rheum. 1999. № 28(6). - P. 360-367.
144. Ohno S., Suzuki Т., Dohi Y. The effect of bakumondo-to on salivary secretion in Sjogren syndrome //Ryumachi, 1990. № 30(1). - P. 10-16.
145. Peeters F.P., de Vries M.W; Vissink A. Risk for oral health with the use of antidepressants //Gen. Hosp. Psychiatry. -1998. № 20(3). - P. 150-154.
146. Pelissier A. Menopause, hormone replacement treatment (HRT), stomatologic pathologies //Contracept. Fertil. Sex. 1998. - № 26(6). - P. 439-443.
147. Roger V., Tenovuo J., Lenander-Lumikari M., Soderling E., Vilja P. Lysozyme and lactoperoxidase inhibit the adherence of Streptococcus mutans NCTC 10449 (serotype c) to saliva-treated hydroxyapatite in vitro //Caries Res. 1994. - № 28(6).-P. 421-428.
148. Roland S.V. Слюна ее роль в поддержании гигиены полости рта и профилактике болезней зубов // Orbit Express - № 12. - С.21.
149. Rydholm М, Strang P. Acupuncture for patients in hospital-based home care suffering from xerostomia//J. Palliat. Care.- 1999. № 15(4).- P. 20-23.
150. Shiozawa S., Tanaka Y., Shiozawa K. Single-blinded controlled trial of low-dose oral IFN-alpha for the treatment of xerostomia in patients with Sjogren's syndrome //J. Interferon Cytokine Res. 1998. - № 18(4). - P. 255-262.
151. Shiozawa S., Morimoto I., Tanaka Y., Shiozawa K. A preliminary study on the interferon-alpha treatment for xerostomia of Sjogren's syndrome //Br. J. Rheumatol. 1993. - № 32(1). - P. 52-54.
152. Singhal S., Mehta J., Rattenbury H., Treleaven J., Powles R. Oral pilocarpine hydrochloride for the treatment of refractory xerostomia associated with chronic graft-versus-host disease letter. //Blood, 1995. № 15. - Vol. 85(4). - P. 11471148.
153. Soderling E., Le Bell A., Kirstila V., Tenovuo J. Betaine-containing toothpaste relieves subjective symptoms of dry mouth //Acta Odontol. Scand. 1998. - № 56(2).-P. 65-69.
154. Steinfeld S.D., Demols P., Van Vooren J.P., Cogan E., Appelboom T. Zidovudine in primary Sj ogren's syndrome //Rheumatology (Oxford). 1999. - № 38(9). -P.814-817.
155. Sweeney M.P.,Bagg J., Baxter W.P., Aitchison T.C. Clinical trial of a mucin-containing oral spray for treatment of xerostomia in hospice patients //Palliat. Med. 1997. - № 11(3). - P. 225-232.
156. Takaya M., Ichikawa Y., Yamada C., Hoshina Y., Horiki Т., Uchiyama M. Treatment with pilocarpine hydrochloride for sicca symptoms in Sjogren's syndrome //Ryumachi. 1997 № 37(3). - P. 453-457.
157. Talal N., Quinn J.H., Daniels Т.Е. The clinical effects of electrostimulation on salivary function of Sjogren's syndrome patients. A placebo controlled study //Rheumatol. Int.- 1992. № 12(2). - P. 43-45.
158. Tanalca M. Secretory function of the salivary gland in patients with taste disorders-correlations between zinc deficiency and secretory functions of the salivary glands //Nippon-Jibiinkoka-Gakkai-Kaiho. 1994. - № 97(3). - P. 485-493.
159. Tanzer J.M., Kramer P.A., Schulman P., Willard A.K. A pharmacokinetic and pharmacodynamic study of intravenous pilocarpine in humans //J. Dent. Res. -1995.- №74( 12). -P.l845-1849.
160. Tenovuo J., Lumikari M., Souklca T. Salivary lysozyme, lactoferrin and peroxidases: antibacterial effects on cariogenic bacteria and clinical applications in preventive dentistry //Proc. Finn. Dent. Soc. 1991. - № 87(2). - P. 197-208.
161. Tornhill M. Ксеростомия: уход и лечение // Orbit express №12. - C.23.
162. Touger-Decker R. Oral manifestations of nutrient deficiencies //Mt. Sinai. J. Med. -1998. -№65(5-6). P. 355-361.
163. Treister N., Glick M. Rheumatoid arthritis: a review and suggested dental care considerations see comments. //J. Am. Dent. Assoc. 1999. - № 130 (5). - P. 689-698.
164. Valdez I.H., Atkinson J.C., Ship J.A., Fox P.C. Major salivary gland function in patients with radiation-induced xerostomia: flow rates and sialochemistry //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1993.-№25(1).-P. 41-47.
165. Van der Reijden W.A., van der Kwaak H., Vissink A., Veerman E.C., Am-erongen A.V. Treatment of xerostomia with polymer-based saliva substitutes in patients with Sjogren's syndrome //Arthritis Rheum. 1996. - № 39(1). - P. 5763.
166. Wiseman L.R., Faulds D. Oral pilocarpine: a review of its pharmacological properties and clinical potential in xerostomia //Drugs. -1995. № 49(1). - P. 143-155.
167. Woo S.B., Lee S.J., Schubert M.M. Graft versus host desease //Crit. Rev. Oral Biol. Med. 1997. - № 8(2). - P. 201-216.
168. Zelles Т., Blazsek J., Kelemen E. Analysis of the effectiveness of pilocarpine in the management of xerostomia //Fogorv Sz., 1990. № 83(9-10). - P.319-321.
169. Карта стоматологического больного № 1. ФИО больного2. Возраст больного1 2 3 4 5 616.20 21-30 31-40 41-50 51-60 60 и более3. Пол больного1 21. Мужской Женский4. Домашний адресулица дом квартира Тел. домашний Тел.рабочий5. Лечебное учреждение/код
170. СИП | | КПУ | | CPITN | | Индекс Грина-Вермильона