Особенности лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом и возможности прогнозирования его рецидива

Атюков, Михаил Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом и возможности прогнозирования его рецидива

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Атюков, Михаил Александрович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом и возможности прогнозирования его рецидива

На правах рукописи

АТЮКОВ Михаил Александрович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШИМ СПОНТАННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕГО РЕЦИДИВА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

АТЮКОВ

Михаил Александрович

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета ФГОУВПО «Санкт-Петербургский Государственного университет Федерального агентства по образованию» Научный руководитель: доктор медицинских наук

Яблонский Петр Казимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Варламов Владимир Васильевич доктор медицинских наук Елькин Алексей Владимирович

Ведущее учреждение: ФГОУВПО «Санкт-Петербургская

Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Росздрвава»

Защита диссертации состоится 18 октября 2005 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 092. 01. при Федеральном Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр. 2-4, тел. (812) 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр. 2-4, тел. (812) 579-25-84).

Автореферат разослан « » Сл^жни^Ъ^ 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, '"/¿✓^ 1

доктор медицине) ц^ц^дГ / , Виноградова Татьяна Ивановна

БИБЛИОТЕКА ^

Актуальность проблемы. Спонтанный пневмоторакс (СП) является одним из самых распространенных неотложных состояний в торакальной хирургии и встречается с частотой 7-10 случаев на 100000 человек (Палесв Н.Р., 1998). Несмотря на многолетнюю историю изучения этого заболевания (Вишневский A.A. и др., 1997; Henry М. et al., 2003), дискуссии по вопросам диагностики и лечения СП продолжаются (Варламов В.В., 2002; Chan Р. et al., 2001). При этом подавляющее большинство работ посвящено вопросам лечения больных с рецидивирующим СП (Левашов Ю.Н., 1990; Baumann М.Н., 2004), тогда как выбору лечебной тактики у больных с впервые возникшим СП посвящены единичные исследования (Morimoto Т., 2002).

В современных методических пособиях ведущих торакальных ассоциаций по лечению больных с впервые возникшим СП рекомендуется их динамическое наблюдение, дыхание увлажненным кислородом, аспирация воздуха во время плевральной пункции или дренирование плевральной полости (Noppen М., 2002; Henry М.,2003). Подобные рекомендации могут быть оспорены (Бисенков JI.H., и др., 2004; Loddenkemper R, 1993), так как многочисленными исследованиями установлено, что частота рецидивирования спонтанного пневмоторакса без специального лечения составляет около 30-35% (Путов Н.В., 1998; Schvamel F, 2002), а вероятность его рецидива увеличивается до 62% после второго и до 83% после третьего эпизода заболевания (Chan Р., 2001). Именно поэтому многие исслсдоватсли настаивали на необходимости выполнения противорецидивных операций уже при первом эпизоде заболевания (Порханов В.А. и др., 2003; Гладышев Д.В., 2004).

С другой стороны, сдержанность ряда исследователей в отношении выполнения противорецидивных операций при первом эпизоде СП объясняется достаточно высокой (до 9,4%) частотой послеоперационных рецидивов заболевания (Кочоров С.Д., 1989; Ясногородский 0.0 , и др., 1998; Massard G , 1998; Pearson F.G, 2002) и их травматичностью (Галингер Ю.И., 1995; Tan С., 2005).

Очевидно, что в такой ситуации выбор рациональной лечебной тактики у больных с впервые возникшим СП логично было бы обосновывать вероятностью его рецидива, однако работ, подтверждающих это положение, найти не удалось. В единичных исследованиях, посвященных оценке факторов риска развития рецидива у больных СП, показано, что его вероятность выше у молодых мужчин астенического телосложения (Lippert H.L., 1991), при наличии стажа курения (Sadikot R.T., 1997), рентгенологических признаков пневмофиброза и буллезных изменений в легочной ткани, выявленных при компьютерной томографии (Sihoe A.D., 2000). Однако до сих пор эти рекомендации не использовались и никак не влияли на выбор лечебной тактики у данной категории больных (Noppen М., 2002; Henry М., 2003).

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения прогностических факторов рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и результатов их лечения для определения оптимальной диагностической и лечебной тактики у этой группы больных.

Целью исследования явилось улучшение качества медицинской помощи больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса путем выбора оптимальной лечебной тактики, основанной на прогнозировании возможных рецидивов заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику течения заболевания у больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом.

2 Оценить состояние легочной ткани и плевры с помощью торакоскопии под местной анестезией, определить ее диагностическую ценность у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

3 С помощью методов современной медицинской статистики и математики изучить возможности использования некоторых клинико-анамнестических и рентгенологических показателей для прогнозирования рецидива спонтанного пневмоторакса.

4 Оценить качество жизни оперированных больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса в отдаленные сроки.

5. На основании проведенных исследований разработать математическую формулу, позволяющую прогнозировать риск рецидива пневмоторакса, и предложить рациональный алгоритм обследования и лечения больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале, обследования и лечения больных с впервые возникшим СП, проведено сравнительное исследование прогностической значимости результатов визуальной оценки легкого и плевры, некоторых клинико-анамнесшческих и рентгенологических признаков, позволяющих оценивать вероятность возникновения рецидива.

Впервые предложена адаптированная классификация макроскопических изменений в легочной ткани и плевральной полости Уапс^гесЬиегеп И., позволяющая использовать результаты ДТ для прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом СП.

Впервые в мировой клинической практике предложена математическая формула, позволяющая достоверно прогнозировать отсутствие рецидивов у части больных с первым эпизодом СП.

Впервые произведена сравнительная оценка качества жизни больных с первым эпизодом СП, оперированных видеоторакоскопически и из стандартного торакотомного доступа, в отдаленные сроки после противорецидивной операции.

Практическая ценность исследования.

Обоснована необходимость диагностической торакоскопии у всех больных с первым эпизодом СП, позволяющей выявлять макроскопические изменения в легочной ткани и плевральной полости и использовать полученную информацию для прогнозирования рецидивов заболевания у подобных больных.

Разработанная методика прогнозирования рецидивов СП у больных с первым эпизодом заболевания дает возможность дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики у каждого больного. Применение математической формулы для определения риска рецидива СП позволяет объективно оценивать необходимость противорецидивного оперативного лечения у больных с первым эпизодом. Предложенная методика расчета позволяет с высокой степенью надежности выделить группу больных с

минимальным риском развития СП, выполнение противорецидивных операций которым следует считать нецелесообразным. С другой стороны, у больных с высоким риском рецидива СП раннее использование противорецидивных операций поможет избежать повторных госпитализаций и осложнений, связанных с рецидивирующим течением заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Индекс массы тела, пол, стаж табакокурения, рентгенологические признаки напряженного спонтанного пневмоторакса при поступлении и характер изменений в легочной паренхиме и плевре, выявляемых при торакоскопии, могут использоваться при расчете степени вероятности развития рецидива у больных с первым эпизодом СП.

3. Макроскопические изменения в легочной ткани и плевральной полости оцененные по классификация Л. УапёегБсЬиегеп (1981) могут быть использованы для расчета вероятности рецидива у больных с первым эпизодом СП.

4. На основании общедоступных клинико-анамнестических, рентгенологических признаков, а также результатов визуальной оценки легкого и плевры, среди пациентов с первым эпизодом СП возможно выделить группу больных с минимальным риском развития рецидива пневмоторакса, выполнение которым противорецидивных операций нецел есообразно.

5 Отдаленные результаты противорецидивных операций по поводу СП, выполненных с помощью эндовидеохирургических технологий и открытым способом, вполне сопоставимы, а плеврэктомия у больных с высоким риском рецидива СП является надежным способом хирургического плевродеза.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на Ш ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 2001); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы торакальной хирургии» (Санкт-

Петербург, 2001); на XI, XII и XIV международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Берлин, 2001; Стокгольм, 2002; Глазго, 2004); на XII и XIV национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2004); на VI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, 2003); на ежегодных семинарах -конференциях «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2003, 2004).

Результаты научного исследования внедрены в практику работы Научно-практического центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, клиники хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И.И.Мечникова, а также использованы при разработке «Протокола оказания лечебно-диагностической помощи при спонтанном пневмотораксе» (утвержден на заседании секции торакальных хирургов «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга», 2004). Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих 7 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 133 страницах текста, иллюстрирована 42 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 46 работ отечественных авторов и 152 зарубежных.

Мшериал и меюды. Работа выполнена на материале обследования и лечения 280 больных с первым эпизодом СП. находившихся на лечении в «ГУЗ ГМПБ №2» - клинической базе медицинского факультета СПбГУ с 1995 по 2003 год.

СП чаще диагностировался у молодых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет (50,3%). В группе обследованных больных было 240 мужчин и 40 женщин. Соотношение мужчин и женщин составило 6:1. Средний возраст больных составил 35,1±0,9 года. Правосторонняя локализация пневмоторакса была отмечена у 155 больных (55,4%), а левосторонняя у 125 (44,6%). Больных с двусторонним пневмотораксом в исследуемой группе не было Большинство

пациентов (86,4%) до возникновения пневмоторакса легочными заболеваниями не страдали, однако у 38 больных (13,6%) первый эпизод пневмоторакса развился на фоне другого заболевания: ХОБЛ - 29, бронхиальная астма - 4, гистиоцитоз X - 2, прочие - 3.

Всем больным при поступлении в приемном покое проводили стандартное объективное обследование, регистрировали возраст, пол, индекс массы тела, стаж курения, наследственную предрасположенность, профессиональные вредности, наличие других заболеваний легких и т д Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора.

Веем больным при поступлении выполнялась рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях: прямой и боковой на стороне пневмоторакса.

Для выявления возможных изменений в плевральной полости и оценки состояния легочной паренхимы в операционной приемного покоя 192 больным (68,6%) выполнили диагностическую торакоскопию (ДТ). 88 больным (31,4%) по различным причинам ДТ при поступлении не проводилась.

ДТ выполнялась под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку У 174 больных (62,1%) манипуляцию заканчивали дренированием плевральной полости по Бюлау в качестве окончательного метода лечения.

Макроскопические изменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ, оценивали, используя классификацию УапдегесЬиегеп Я. (1981).

I тип - отсутствие визуальной патологии;

II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии изменений

паренхимы легкого;

III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см;

IV тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре.

Прогиворецидивные операции выполнены 106 больным (37,9%) с первым

эпизодом СП под наркозом с использованием раздельной интубации главных бронхов из различных хирургических доступов: видеоторакоскопия (7), видеоторакоскопия с дополнительным разрезом (76), боковая торакотомия (23). Во время операции, в зависимости от характера выявленных изменений, выполняли краевые и клиновидные резекции легких, пликацию булл. Для предотвращения рецидивов СП использовали следующие методы индукции

плевродеза: костальную плеврэктомию (апикальную (59), тотальную (39)), электрокоагуляцию костальной плевры (6), скарификацию париетальной и диафрагмальной плевры (2) или их комбинации Удаленные участки легочной ткани и париетальной плевры подвергались гистологическому исследованию по общепринятой методике.

Отдаленные результаты лечения оценивались в период от 17 до 119 месяцев (в среднем 52,9±1,4 месяца) у всех больных с первым эпизодом СП по тем же критериям. Высокоразрешающая компьютерная томография выполнялась оперированным больным через месяц после операции и всем пациентам при контрольном обследовании в отдаленные сроки.

Кроме того, степень одышки оценивали по 5-балльной шкале Medical Research Council (Xaubet A. et al., 1986). Уровень послеоперационного болевого синдрома оценивали с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Huskisson Е.С., 1983). Оценка функции внешнего дыхания осуществлялась на комплексах "MasterLab/CompactLab" фирмы JAEGER и "MTCROSPTRO НТ-60Г фирмы CHEST М I.INC (Tokyo, Japan) Должные величины рассчитывались согласно рекомендациям Клемента Р.Ф. и др. (1986) и Европейского сообщества по стали и углю (ЕССУ).

Для оценки качества жизни (КЖ) больных, перенесших СП, использовали модифицированный опросник MOS SF-36 (Short Form - 36), предложенный Т.Г.Королевой и С.С. Казарян (2003).

Для оценки возможности прогнозирования рецидивов CI1 у больных с первым эпизодом заболевания использовались результаты динамического наблюдения за 115 больными, которым проводилась ДТ и дренирование плевральной полости для расправления легкого без индукции плевродеза. Результаты динамического наблюдения после первого эпизода СП обозначались в условных единицах, где 0 означал отсутствие рецидива, а 1 - наличие рецидива. Оценка степени риска развития рецидива СП проводилась по результатам клннико-анамнестических (X, — возраст, Х2 — пол, Х3 — группа крови и резус-фактор, Х4 — индекс массы тела, Х5 — факт курения, Х6 — стаж курения «пачка-лет», Х7 — сторона пневмоторакса, Х8 — наследственная предрасположенность, Хд — профессиональные вредности, Х]0 — вид пневмоторакса (первичный, вторичный), X,, — гипертермия (выше 37,0 °С), Х12 — период от момента возникновения пневмоторакса до госпитализации), рентгенологических (Х^ — степень коллапса легкого, Х,4 — признаки

напряженного пневмоторакса, Х15 — визуализация булл на рентгенограммах, Х|6 — наличие жидкости в плевральной полости, Х)7 — рентгенологические признаки фонового заболевания в легком) и эндоскопических (Х18 — результаты ДТ под местной анестезией) исследований.

Для решения поставленных задач были использованы дискриминантный, корреляционный и регрессионный анализы клинического материала (Буляница А.Л., 2005).

С помощью дискриминантного анализа оценивалась однородность группы больных, выбранных для проведения статистического анализа (п=115), со всей совокупностью больных с первым эпизодом СП (п-280). Однородность выборки определялась на основе оценки величины t - критерия Стьюдента.

Возможные факторы риска рецидива СП выделялись из группы исследуемых признаков с помощью корреляционного анализа. Для подтверждения результатов корреляционного анализа, неустойчивого к статистическим выбросам (Хьюбер П., 1984), параллельно проводилась дискриминация исследуемой группы больных по классам: Класс 0 (отсутствие рецидива) и Класс 1 (наличие рецидива) со сравнением устойчивых к выбросу медиан и отклонений Хемпеля.

Регрессионный анализ использовался для построения прогностической функции (F) в виде следующей линейной функции F = а; X] + а 2 Х^ +• +а „, Xт; где Xi — значения отобранных признаков, ai — специально подобранные коэффициенты, вычисленные с помощью метода наименьших квадратов. Таким образом рассчитывалась формула прогноза рецидивирующего течения СП по клинико-анамнестическим, рентгенологически признакам и результатам ДТ.

Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft® Excel 2002 (серийный номер 54185-640-0000025-17443) и программы Statistica® 99 Edition.

Результаты исследования. Результаты лечения изучены у всех больных с первым эпизодом СП в двух группах. Первая состояла из 174 больных (62,1%), которым противорецидивное лечение не выполнялось, а для расправления легкого использовалось дренирование плевральной полости. Вторая группа состояла из 106 больных (37,9%), которым выполнялось противорецидивное

оперативное лечение с различными способами индукции плевродеза. Сравнение эффективности и травматичности лечебных методик, использованных у больных с первым эпизодом СП, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Непосредственные результаты лечения больных с первым эпизодом

спонтанного пневмоторакса в зависимости от вида лечения

Крйпг^рЯ^щенЙ!4 1 ** ^осто^^сгь

- Г " "'¡'"Г Щфщф"

Продолжительность поступления воздуха (сут.) 2,0±0,2 2,1 ±0,3 р>0,05

Время до полного расправления легкого (сут.) 2,4±0,2 3,1 ±0,4 р>0,05

Продолжительность дренирования плевральной полости (сут.) 3,8±0,2 4,9±0,4 р<0,01

Продолжительность госпитализации (койко-день) 7,5±0,3 10,9±0,5 р<0,001

Из таблицы видно, что продолжительность дренирования плевральной полости и госпитализации у оперированных больных были достоверно большими, чем у неоперированных (р<0,01). При этом продолжительность поступления воздуха и время до полного расправления легкого в обеих группах были сопоставимы (р>0,05).

В сравниваемых группах летальных исходов не было. Однако из 106 больных, которым выполнялась противорецидивная операция, у 13 (12,3%) отмечено осложненное течение послеоперационного периода: продленный сброс воздуха - 8 (7,5%), внутриплевральное кровотечение - 4 (3,8%), пневмония оперированного легкого - 1 (0,9%). 6 пациентов оперированы повторно (4 реторакотомии и 2 реторакоскопии): 4-е целью остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения, 2-е целью дополнительного аэростаза. В группе неоперированных больных каких-либо осложнений не наблюдали.

Результаты лечения оценены через 17 - 119 месяцев (в среднем 52,9±1,4 месяца) у всех больных, лечившихся по поводу впервые возникшего СП (таблица 2).

Таблица 2

Частота рецидивов у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса

"^"тактикалёчедаа , ', V 'Кол-во больных (ге=280) Частртаниеилатеральных рещ^Шовадевмйто ракса (

(и=28) " '" % ' >

Без противорецидивного лечения (дренирование) 174 26 14,9

Противорецидивная операция 106 2 1,9

ВСЕГО 280 28 10,0

Достоверность различий: р<0,001

Как видно из таблицы, в группе больных, которым операции не выполнялись (первая группа), рецидивы СП возникли у 26 больных (14,9%), тогда как у оперированных (вторая группа) - у 2 больных (1,9%) Разница частоты рецидивов СП в сравниваемых группах оказалась статистически значимой (р<0,001).

В результате длительного динамического наблюдения за больными удалось установить, что большинство рецидивов (75,0%) возникало в течение одного года после первого СП. Вероятность возникновения СП в более поздние сроки была значимо меньшей: у 4 больных (14,3%) рецидив СП развился череч 2, у 3 (10,7%) - через 3 года.

Результаты визуальной оценки легкого и плевры представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты визуальной оценки легкого и плевры по данным диагностической торакоскопии

Тип ho классификации Vanderschueren R'. Код-во больных

1тип 82 42,7

II тип 13 6,8

III тип 75 39,1

IV тип 22 11,4

ВСЕГО 192 100

Как видно из таблицы 3, у 97 больных (50,5%) ДТ позволила выявить грубые макроскопические признаки буллезной эмфиземы (III и IV тип по классификации Vanderschueren R.). Следует отметить значительный удельный вес пациентов без патологии легких и плевры (42,7%). Еще у 13 больных выявлены легочно-плевральные сращения (II тип).

Частота рецидивов у больных с первым эпизодом СП, противорсцидивное лечение которым не выполнялось, в зависимости от характера изменений по классификации Vanderschueren R. (1981) представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота рецидивов у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса в зависимости от характера изменений по классификации

Vanderschueren R. (1981)

Тип но классификации . -VanderschuerenR.fli?il) • ЩУгЛ '¿-г- '■"w-fefr ■•> г -..................... ^ Кол-во ( ' бькцпа '/¿г?-'*-

I тип 71 2 3^

П тип 9 4 44,4

III тип 32 10 313

IV тип 3 3 100,0

ВСЕГО 115 19 16,5

Показано, что наибольшее количество рецидивов наблюдалось у больных с грубой буллезной трансформацией легких (III и IV тип), а также в 44,4% при

наличии легочно-плевральных сращений (П тип). Среди больных без макроскопических изменений в легких рецидив отмечен только в 2 случаях

(3,3%)

Таким образом, подтверждена зависимость частоты рецидивов у больных с первым эпизодом СП от характера макроскопических изменений легкого и плевры. Кроме того, оказалось, что классификация Vanderschueren R. (1981) может быть использована для прогнозирования рецидивов СП. С другой стороны, отсутствие статистической разницы частоты рецидивов в группах с различной степенью буллезной трансформации легких (III и IV тип) и наличием плевральных сращений (II тип) позволило нам адаптировать классификацию Vanderschueren R. (1981), выделив только два возможных варианта: отсутствие визуальных изменений в легком и плевре (I тип) и наличие макроскопических изменений (П-IV тип).

Для оценки возможности прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом СП проведена математическая обработка клинико-анамнестических, рентгенологических и эндоскопических признаков. Однородность группы неоперированных больных (п= 115) со всей совокупностью больных с первым эпизодом СП (п=280) подтверждена математически.

При сравнении статистических характеристик признаков Класса О (отсутствие рецидива) и Класса 1 (наличие рецидива) установлена с помощью критерия Стмодента достоверность отличия от средних значений с высокой доверительной вероятностью (более 99,9%) следующих признаков: пол, индекс массы тела, факт и стаж табакокурения, рентгенологические признаки напряженного пневмоторакса при поступлении.

Для оценки качественного влияния исследуемых признаков на возникновение рецидивов СП определялся выборочный коэффициент корреляции (г). При этом малые значения коэффициентов корреляции показывали отсутствие какого-либо значительного систематического влияния таких признаков как Х3, Х7, Х8, Х9, Х]0, Х1Ь Xi2, Хп, Х|5, Х16, Х!7 на развитие рецидива у больных с первым эпизодом СП. Остальные значения выборочных коэффициентов корреляции (Х2 -0,306; Х4 -0,195; Х5 -0,324; Х6 -0,248; Х,4 +0,219) подтверждали выводы, сделанные ранее, а именно: рецидивы после первого эпизода СП достоверно чаще встречаются у женщин, у пациентов со сниженным индексом массы тела (т.е. у более высоких и худощавых индивидуумов) и больных с рентгенологическими признаками напряженного

пневмоторакса при поступлении, при этом в исследуемой группе рецидивы пневмоторакса значимо чаще встречались у некурящих и больных с непродолжительным стажем табакокурения.

С другой стороны, полученные выборочные коэффициенты корреляции (г) для этих признаков по абсолютной величине оказались значимо меньше 1. Это означало отсутствие линейной связи между перечисленными признаками и рецидивами СП, не позволяя изолированно использовать эти признаки для прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом СП. Попытка применения регрессионного анализа для комплексного использования данных факторов риска (Хг, Х4, Х5, Х6 и Х14) показала невозможность достоверного прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом СП как по отдельным клинико-анамнестическим и рентгенологическим признакам, так и по их сочетанию.

Для оценки прогностической значимости признака Х,8 (результаты ДТ) в отношении рецидивов СП, проводили дискриминантный анализ исследуемой группы по классам: Класс 0 (отсутствие рецидива), Класс 1 (наличие рецидива). Критерий Стьюдента для признака Х18 (4,05) подтверждал достоверность отличия средних значений признаков, принадлежащих Классу 0 и Классу 1 с очень высокой доверительной вероятностью (более 99,9%). Это означало, что у больных с первым СП при отсутствии изменений в легком и плевральной иолоети по данным ДТ (I тип) рецидивы наблюдались достоверно реже, чем у больных с наличием булл в легочной ткани и спаек в плевральной полости (П-1У тип).

Для оценки качественного влияния результатов ДТ на возникновение рецидивов СП определялся выборочный коэффициент корреляции (г), который составил +0,379. Это свидетельствовало о том, что признак Х1Ь имеет наибольшую прогностическую ценность в сравнении со всеми клинико-анамнестическими и рентгенологическими признаками. Однако достоверное прогнозирование рецидивов у больных с первым эпизодом СП при изолированном применении результатов ДТ также оказалось невозможным

Именно поэтому представляло интерес использовать единую математическую формулу с клинико-анамнестическими, рентгенологическими данными и результатами ДТ для прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом СП.

С помощью регрессионного анализа выполнено построение прогностической функции (Р), учитывающей значимые клинико-анамнестические, рентгенологические и эндоскопические признаки и позволяющей осуществлять прогноз возникновения рецидивов у больных после первого эпизода СП. Учитывая имеющуюся взаимосвязь между признаками Х5 (факт табакокурения) и Х6 (стаж табакокурения), для упрощения регрессионной модели был исключен признак Х5, как наименее значимый. После округления коэффициентов мы пришли к уравнению регрессии следующего вида:

Р = 2.0X18 - 1.5X2 + 0.07X4 - 0.04Хб + 1.0Х,4 где:

Х,8 - результат ДТ (0 -1 тип, 1 - П-1У тип);

Х2 - пол больного (0 - женский, 1 - мужской);

Х4 индекс массы тела (кг/м2);

Х6 - стаж курения (пачка-лет);

Хм - рентгенологические признаки напряженного пневмоторакса при поступлении (0 - нет, 1 - да).

При пороговом значении Р=1 результат использования прогностической функции в исследуемой группе больных (п=115) представлен в таблице 5.

Таблица 5

Результаты использования прогностической функции при Г=1

<">' , \"'С " "" -<•-*■-- Всего

Класс 0 (отсутствие рецидива) 57 39 96

Класс 1 (наличие рецидива) 0 19 19

Всего 57 58 115

Следовательно, при использовании прогностической функции, сочетающей клинико-анамнестические, рентгенологические признаки и результаты ДТ, возможно выделение подгруппы больных с достоверным (100%) отсутствием рецидива после первого эпизода СП безопасная подгруппа. С другой стороны, во второй подгруппе (Р>1) риск развития рецидива составил 32,8%.

Таким образом, комплексное использование клинико-анамнестических (пол, индекс массы тела, стаж курения), рентгенологических (признаки напряженного пневмоторакса при поступлении) признаков и результатов ДТ в виде приведенной выше прогностической функции позволило достоверно прогнозировать отсутствие рецидивов у части больных (49,5%) с первым эпизодом СП.

С целью предотвращения рецидивов у 106 больных с первым эпизодом СП использовано противорецидивное оперативное лечение, результаты которого оценивались в двух группах. Первая состояла из 23 больных (21,7%), оперированных из торакотомного доступа, вторая - из 83 больных (78,3%), оперированных с использованием видеоторакоскопических технологий (ВТС). В сравниваемых группах не было достоверных различий по полу, возрасту, соотношению роста и веса, табакокурению и виду пневмоторакса.

Рецидив пневмоторакса после противорецидивного оперативного лечения развился лишь у двух больных (1,9%). Число рецидивов СП после противорецидивной операции в зависимости от использованного хирургического доступа представлено в таблице 6.

Таблица 6

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса в послеоперационном

периоде в зависимости от использованного хирургического доступа

""Хирургический^»?? оперированных (% от.чисд* --

ВТС 83 2 (2,4%)

Торакотомия 23 0

ВСЕГО 106 2 (1,9%)

Достоверность различий р>0,05

Из таблицы 6 видно, что достоверных отличий в эффективности разных хирургических доступов не выявлено, несмотря на то, что рецидивы СП в послеоперационном периоде встречались только у 2-х больных, оперированных видеоторакоскопически (р>0,05).

Сравнительная оценка травматичности противорецидивных оперативных вмешательств в зависимости от использованного хирургического доступа представлена в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика показателей травматичности у больных, оперированных видеоторакоскопически и из торакотомного

доступа

" ВТС-;* - - - А -

Послеоперационные осложнения 9 4 р>0,05

Время операции (мин) 118,9±4,6 147,4±8,2 р<0,01

Интраоперационная кровопотеря (мл) 154,7±9,3 430,4± 128,1 р<0,001

Объем дренажных потерь (мл) 271,5±20,9 521,7±111,0 р<0,001

Койко-день после операции (сут) 9,9±0,4 14,4±1,2 р<0,001

Как видно из таблицы, время операции, объем интраоперационпой кровопотери, объем дренажных потерь, и продолжительность госпитализации были достоверно большими у больных, оперированных из торакотомного доступа (р<0,01). Однако число послеоперационных осложнений статистически не различалось в сравниваемых группах (р>0,05).

Уровень послеоперационного болевого синдрома изучался в динамике, в различные сроки после операции с использованием ВАШ. На ранних сроках послеоперационного периода (в течение первого месяца) имелась достоверная разница между уровнем болевого синдрома у больных, оперированных видеоторакоскопически и из торакотомного доступа (р<0,05). В последующем с течением времени отмечалось прогрессивное уменьшение уровня послеоперационных болей в обеих группах. Через 3 месяца после операции средний уровень послеоперационного болевого синдрома в обеих группах снижался менее 1 балла. При этом статистически достоверные различия между группами исчезали (р>0,05). Графическое изображение динамики послеоперационной боли у оперированных больных с первым эпизодом СП представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика уровня послеоперационного болевого синдрома у больных, оперированных по поводу первого эпизода спонтанного пневмоторакса

При оценке общего уровня качества жизни оперированных больных с первым эпизодом СП высокий уровень получен у 92 пациентов, выше среднего -у 12, а ниже среднего лишь у 2. В целом показатель общего уровня качества жизни у оперированных больных находился в пределах от 79 до 121 балла (средний 107,8±1,6 баллов). У большинства больных (98,1%) он был выше среднего или высоким.

Изучено влияние противорецидивных операций с разным хирургическим доступом на качество жизни больных, оперированных по поводу первого эпизода СП (таблица 8).

Таблица 8

Общий уровень качества жизни оперированных больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса в отдаленные сроки после операции

шр^гччм^двещ,'" ___ *т ВТС .1?=83> ' s." чИсУГ (ц=23)' № ^OClOBCpilOCTL 'рпЛичнй (pl

Общий показатель качества жизни (баллы) 109,5±1,1 105,6±2,5 р>0,05

Как видно из таблицы 8, независимо от использованного хирургического доступа, в отдаленные сроки послеоперационного периода достоверных различий в общем уровне качества жизни оперированных больных не выявлено (р>0,05).

Это также подтверждается изучением основных составляющих показателей качества жизни, результаты которого представлены в таблице 9.

Таблица 9

Показатели качества жизни оперированных больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса в отдаленные сроки после операции

ЩрШи^ЙЙГ -¿щ&МШфЁ:: * Шт /1 (да

Общее здоровье 6,9±0,3 6,8±0,4 р>0,05

Физическое функционирование 63,9±1,4 60,3±3,1 р>0,05

Эмоциональное функционирование 19,6±0,5 19,2±0,8 р>0,05

Боль 6,0±0,5 6,3±0,7 р>0,05

Как видно из таблицы, ни по одному из показателей качества жизни не было получено статистически достоверных различий (р>0,05).

Аналогичные результаты получены при сопоставлении результатов исследования функциональных показателей легких. Их оценку производили у всех оперированных больных через 6 месяцев после операции, используя данные о степени одышки и результаты исследования ФВД (спирометрия, бодиплетизмография).

При изучении степени одышки по 5-балльной шкале Medical Research Council (A.Xaubet et al., 1986) в послеоперационном периоде у больных, оперированных видеоторакоскопически и из торакотомного доступа, достоверных различий выявлено не было Результаты исследования ФВД в отдаленные сроки после операций у больных с первым эпизодом СП представлены в таблице 10.

Таблица 10

Показатели исследования функции внешнего дыхания у больных,

оперированных по поводу первого эпизода спонтанного пневмоторакса

Показатели ФВД (%W должного) (п=83) ' ^Фракотом^ * Лл, ^гц (n=23) Достоверивсть 'А различий (р)

ЖЕЛ 92,1±2,9 86,3±3,2 р>0,05 81,3-88,6

ОФВ, 88,9±2,9 81,3±4,7 р>0,05 80,0-87,8

ОФВ,/ЖЕЛ (индекс Тиффно) 96,9±2,7 94,2±4,9 р>0,05 84,2-90,4

Как видно из таблицы 10, противорецидивное оперативное лечение не влияло на основные показатели ФВД больных, оперированных по поводу первого эпизода СП, которые были в пределах нормальных значений. Причем достоверных различий в показателях ФВД в зависимости от использованного хирургического доступа получено не было (р>0,05).

Проведенное исследование подтвердило объективные трудности при попытке прогнозирования рецидива СП у больных с первым его эпизодом. Более того, вопреки многочисленным рекомендациям использовать клинико-анамнестические, рентгенологические данных для решения поставленной задачи, их прогностическая ценность оказалось невысокой. Даже макроскопическая оценка легкого при торакоскопии не позволяла надежно прогнозировать рецидив СП. В то же время сочетание клинико-анамнестических, рентгенологических признаков с результатами диагностической торакоскопии позволило идентифицировап. группу больных (49,5%), с минимальным риском развития рецидивного пневмоторакса. Больным с высоким риском развития рецидива целесообразно выполнение противорецидивной операции, в том числе и из торакотомного доступа, потому что это достоверно уменьшает частоту рецидивов заболевания и не ухудшает качество жизни больных в отдаленные сроки после операции

ВЫВОДЫ

1. Спонтанный пневмоторакс - заболевание, склонное к рецидивирующему течению, при этом вероятность развития рецидива у больных с первым его эпизодом может быть рассчитана с учетом индекса массы тела, пола, стажа табакокурения, рентгенологических признаков напряженного пневмоторакса при поступлении и характера изменений в легочной паренхиме и плевре, выявляемых при торакоскопии.

2. Диагностическая торакоскопия является достаточно надежным миниинвазивным методом для оценки состояния легкого и плевральной полости и может быть рекомендована всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, а классификация макроскопических изменений в легочной ткани и плевральной полости 11.Уапс1ег5с1шегеп (1981) может быть использована для расчета вероятности рецидива у подобных больных

3. Использованные в работе общедоступные клинико-анамнестические, рентгенологические признаки, а также результаты визуальной оценки легкого и плевры, несмотря на применение современных методов медицинской статистики, не позволяют с высокой степенью надежности прогнозировать рецидив у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса. При этом оказалось возможным выделить группу больных, риск развития рецидива у которых незначителен.

4. Выполнение противорецидивных операций у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и с незначительным риском возникновения рецидива нецелесообразно.

5. Плеврэктомия у больных с высоким риском рецидива спонтанного пневмошракеа являемся надежным способом хирургического плевродеза. Качество жизни оперированных больных в ранние сроки после видеоторакоскопических вмешательств достоверно лучше, чем после открытых операций, однако в отдаленные сроки послеоперационного периода эти различия нивелируются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, наряду с клиническим, рентгенологическим и лабораторным исследованием, показано выполнение диагностической торакоскопии для оценки состояния легочной паренхимы и плевральной полости.

2. При визуальной оценке легких и плевры у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса рекомендуется использование классификации макроскопических изменений Я. УапёегБсЬиегеп (1981).

3. Для прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса предлагается следующая формула:

Р = 2.0X18 - 1.5Х2 + 0.07Х| - 0.04Х6 + 1.0Х„ где' Х18 - результат ДТ (0-1 тип, 1 - П-1У тип по классификации Я УапскгесИиегеп); Х> пол больного (0 женский, 1 - мужской); Х4 - индекс массы тела (кг/м2); Х6 - стаж курения (пачка-лет); Х14 - рентгенологические признаки напряженного пневмоторакса при поступлении (0 - нет, 1 - да). При значении показателя Б<1 можно достоверно прогнозировать отсутствие рецидива у больного с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

4. При необходимости противорецидивного оперативного лечения у больного с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и невозможности использования видеоторакоскопии показано оперативное вмешательство из торакотомного доступа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яблонский П.К., Пищик В.Г., Атюков М.А., Кузнецов И.М. Видеоторакоскопия как метод выбора в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: Материалы П1 ежегодной науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 29.

2. Яблонский П.К., Пищик В.Г., Атюков М.А., Кузнецов И.М., Козак А.Р. Необходимый объем оперативного пособия при спонтанном пневмотораксе в современной торакальной клинике // Актуальные проблемы торакальной хирургии: Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 12-15.

3. Yablonsky Р.К., Pischik V.G., Atyukov М.А., Kuznetsov I.M. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) as a method of choice in treatment of spontaneous pneumothorax (SP) // Eur. Resp. J. - 2001. - Vol. 18, suppl.33. - P. 362s.

4. Yablonsky P.K., Pischik V.G., Atyukov M.A., Kazarian S.S., Koroleva T.G., Saconov K.N. Video-assisted thoracoscopy (VATS) versus open thoracotomy for spontaneous pneumothorax // Fur. Resp. J. - 2002. - Vol. 20, suppl. 38. - P. 537s.

5. Pischik V.G., Atyukov M.A., Yablonsky P.K. Pleurectomy with VATS in spontaneous pneumothorax (SP) treatment: is extensive pleurectomy necessary? // Eur. Resp. J.- 2002. - Vol. 20, suppl. 38. - P. 537s.

6. Атюков M.A., Пищик В.Г., Яблонский П.К. Лечение спонтанного пневмоторакса (СП): оценка противорецидивной эффективности торакоскопической апикальной плеврэктомии // 12 национальный конгр. по болезням органов дыхания. - М., - 2002. - С. 331.

7. Атюков М.А. Видеоторакоскопическая хирургия (ВТС) как метод выбора лечения спонтанного пневмоторакса // 6 Всерос. медико-биологическая конф. молодых исследователей. - СПб., - 2003. - С. 17.

8. Атюков М.А., Пищик В.Г., Яблонский П.К. Необходимо ли противорецидивное лечение больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса? // Сб. материалов ежегодной конф. «Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга». - СПб., 2003. - С. 7-9.

9. Пищик В.Г., Атюков М.А., Яблонский П.К. Роль диагностической торакоскопии в выборе тактики лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом // Сб. трудов ГМПБ№2. - СПб., 2003. - С. 80-83.

10. Атюков М.А., Пищик В.Г., Яблонский П.К. Целесообразность противорецидивных операций при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса (СП) //14 национальный конгр. по болезням органов дыхания. -СПб.,-2004.-С. 421.

11 .Pischik V.G., Atyukov М. A., Yablonsky Р К. Choice of treatment for the patients with the first episode of primary spontaneous pneumothorax (SP) // Eur. Resp. J. -2004. Vol. 24, suppl. 48. - P. 238s.

12.Яблонский П.К., Варламов B.B., Пищик В.Г., Атюков М.А., Гладышев Д.В., Королева Т.Г., Лишенко В.В. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях грудной полости: спонтанный пневмоторакс Н Бюллетень ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., - 2004. - №1. - С.17-19.

1?6б о

РНБ Русский фонд

2006-4 14865

Подписано в печать 12.09.05. Формат 60x88/16. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Отпечатано в типографии ООО «ИПФ «НИКА» 194044, Санкт-Петербург, ул. Гельсингфорсская, д. 4/1.

Оглавление диссертации Атюков, Михаил Александрович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Перечень сокращений и условных обозначений.

Введение.

Глава 1. Методы лечения больных с впервые возникшимспонтанным пневмотораксом и возможности прогнозирования рецидива заболевания» (обзор литературы)

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе спонтанного пневмоторакса.

1.2. Выбор лечебной тактики у больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом.

1.3. Возможности прогнозирования рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

Глава 2. Материал ы методы исследования

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы обследования больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом во время госпитализации.

2.2.2. Методы лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом во время госпитализации.

2.2.3. Методы обследования, использованные для оценки отдаленных результатов лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом.

2:2.4. Методы математического анализа.

Глава 3. Непосредственные результаты лечения-больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и противорецидивная эффективность использованных лечебных методик. 63*

Глава 4. Диагностическая торакоскопия и ее роль в определении лечебной тактики у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

4.1. Результаты визуальной оценки состояния легочной ткани и плевральной полости у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

4.2. Результаты динамического наблюдения за больными с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом в зависимости от выраженности макроскопических изменений в легочной ткани и плевральной полости, выявленных при

4.3. Определение диагностической ценности торакоскопии под местной анестезией.

Глава 5. Возможности прогнозирования рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и отдаленные результаты их лечения.

5.1. Возможности прогнозирования рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

5.1.1. Прогнозирование рецидива спонтанного пневмоторакса по клинико-анамнестическим и рентгенологическим признакам.

5.1.2. Прогнозирование рецидива спонтанного пневмоторакса по макроскопическим изменениям в паренхиме легкого и плевральной < полости.

5.1.3. Прогнозирование рецидива у больных с первым*эпизодом спонтанного пневмоторакса при комплексном использовании клинико-анамнестических, рентгенологических« признаков и результатов оценки морфологических изменений в паренхиме легкого и плевральной полости по данным-ДТ.

5.2. Результаты использования противорецидивных операций у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

5.2.1. Оценка травматичности и противорецидивной эффективности оперативных вмешательств у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

5.2.2. Качество жизни больных, оперированных по поводу первого эпизода спонтанного пневмоторакса.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Атюков, Михаил Александрович, автореферат

Актуальность проблемы Спонтанный пневмоторакс является одним из самых распространенных неотложных состояний в торакальной хирургии. В России заболевание встречается с частотой 7-10 случаев на ЮООООчеловек, чаще у мужчин трудоспособного возраста (Палееев Н.Р., 1998). В' мире накоплен огромный опыт лечения данного заболевания (Вишневский A.A. и соавт., 1988; Baumann M.H:, Strange С., 1997a; Henry Mi, Arnold T. et al.,

2003). Однако рецидивирующее течение, а также достаточно большое количество осложненных форм спонтанного пневмоторакса, делают эту проблему актуальной и сегодня (Варламов В.В ., 2002; Chan P. et al., 2001).

Наиболее частой причиной (до 85%) спонтанного пневмоторакса является эмфизема легких, как правило, буллезная, (Левашов Ю.Н., Варламов В.В., 2002; Light R.W., 1995; Shields T.W., 2000). Спонтанный пневмоторакс как осложнение эмфиземы легких характеризуется рецидивирующим течением (Sadikot R.T., Greene T. et al., 1997; Chan P., Clarke P. et al., 2001). Многочисленными исследованиями было > установлено, что частота рецидивирования спонтанного пневмоторакса без специального лечения » составляет около 30-35% (Alfageme I., Moreno L. et al., 1994; Roggla M., Wagner A. et al., 1996; Noppen M., Schramel F., 2002). Причем, вероятность его рецидива увеличивается с каждым последующим эпизодом, достигая. 62% после второго и 83% после третьего рецидива заболевания (Chan Р:, Clarke P. et al., 2001).

В отличие от устоявшегося^ мнения о необходимости противорецидивного лечения (индукции плевродеза) при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе (Ясногородский О.О., Шулутко A.M. и соавт., 1998; Булынин В.И., Редькин А.Н. и соавт., 1999; Бисенков JI.H., Гладышев Д.В. и соавт., 2004; Kennedy L., Sahn S.A., 1994; Baumann M.H., Noppen M.,

2004), спорными остаются вопросы определения показаний к противорецидивному лечению при первом его эпизоде (Loddenkemper R., Boutin С., 1993;, Torresini G., Vaccarili M. et al., 2001; Morimoto T., Fukui T. et al., 2002; Chou S.H., Cheng YJ. et al., 2003). Предлагаемые варианты лечебной тактики у этой категории больных порой диаметрально противоположны.

Так, в некоторых современных руководствах по лечению спонтанного пневмоторакса всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса (за исключением случаев осложненного пневмоторакса) рекомендуется аспирация воздуха во время плевральной пункции как окончательный метод лечения (Henry М., Arnold Т. et al., 2003). Сторонники этой точки зрения аргументируют свою позицию тем, что 30% вероятность рецидива пневмоторакса не является убедительным аргументом для выполнения дорогостоящих и травматичных противорецидивных операций (Lippert H.L., Lund О. et al., 1991а; Schramel F.M., Zanen P., 2001). Другие исследователи при тех же обстоятельствах настаивают на необходимости выполнения подобных операций*уже при первом эпизоде заболевания (Soulsby Т., 1998; Morimoto Т., Fukui Т. et al., 2002). В качестве противорецидивных операций Т.Г.Королева (2004) рекомендовала тотальную костальную плеврэктомию в комбинации с химическим плевродезом из торакотомного доступа. По мнению A.Sihoe и соавторов (2000) у больных с первым, эпизодом спонтанного' пневмоторакса возможны даже- двусторонние оперативные вмешательства при выявлении у них буллезных изменений в обоих легких по данным КТ. Столь разнообразное количество используемых методик при лечении больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса свидетельствует о недифференцированном подходе к выбору лечебной тактики у этой группы больных.

В самом' деле, факторы риска рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного» пневмоторакса изучены недостаточно. В единичных исследованиях, посвященных этому вопросу (Lippert H.L., Lund О. et al., 1991а; Abolnik I.Z., Lossos I.S. et al., 1993), было показано, что риск рецидива спонтанного пневмоторакса выше у молодых, высоких и худощавых мужчин, при наличии стажа курения, а также у больных с рентгенологическими признаками пневмофиброза. Однако, как было показано выше, эти факторы никак не учитываются при определении лечебной тактики и выборе метода лечения. Все это свидетельствует о том, что поиск объективных методов оценки факторов риска рецидива спонтанного пневмоторакса является актуальной проблемой.

Сдержанность ряда исследователей в отношении выполнения противорецидивных операций при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объясняется и достаточно высокой (до 9,4%) частотой послеоперационных рецидивов заболевания (Варламов В.В., 1991; Ясногородский О.О., Шулутко A.M., Саакян H.A., 1998; Massard G., Thomas P. et al., 1998; Ayed A.K., Al-Din H.J., 2000; Leo F., Pastorino U. et al., 2000; Pearson F.G., 2002) и травматичностью большинства противорецидивных хирургических операций (Левашов Ю.Н., Варламов В.В., 2002; Henry M., Arnold T. et al., 2003; Tan C., 2005). В связи с изложенным представлялось интересным оценить ближайшие и отдаленные результаты противорецидивного лечения и качество жизни в послеоперационном периоде у больных спонтанным пневмотораксом.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения прогностических факторов рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и результатов их лечения с целью определения оптимальной диагностической и лечебной тактики у этой группы больных.

Целью исследования явилось улучшение качества медицинской помощи больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса путем выбора оптимальной лечебной< тактики, основанной на прогнозировании возможных рецидивов заболевания.

Для реализации цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику течения заболевания у больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом.

2. Оценить состояние легочной ткани и плевры с помощью торакоскопии под местной анестезией, определить ее диагностическую ценность у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

3. С помощью методов современной медицинской статистики и математики изучить возможности использования некоторых клинико-анамнестических и рентгенологических показателей для прогнозирования рецидива спонтанного пневмоторакса.

4. Оценить качество жизни оперированных больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса в отдаленные сроки.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале, обследования и лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом, проведено сравнительное исследование прогностической значимости результатов визуальной-оценки легкого и плевры, некоторых клинико-анамнестических и рентгенологических признаков, позволяющих оценивать вероятность возникновения рецидива.

Впервые' предложена адаптированная классификация макроскопических изменений' в легочной* ткани- и плевральной полости УапёегзсЬиегеп Я., позволяющая использовать результаты ДТ для прогнозирования < рецидивов. у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

Впервые в мировой* клинической практике предложена математическая формула, позволяющая достоверно прогнозировать отсутствие рецидивов у части больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

Впервые произведена сравнительная оценка качества жизни больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, оперированных видеоторакоскопически и из стандартного торакотомного доступа, в отдаленные сроки после противорецидивной операции.

Практическая значимость

Обоснована необходимость диагностической торакоскопии у всех больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, позволяющей-выявлять макроскопические изменения в легочной» ткани, и плевральной полости и использовать полученную информацию для прогнозирования рецидивов заболевания у подобных больных.

Разработанная методика прогнозирования рецидивов спонтанного пневмоторакса у больных с первым эпизодом заболевания дает возможность дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики у каждого больного. Применение математической формулы для определения' риска рецидива спонтанного пневмоторакса позволяет объективно оценивать необходимость противорецидивного оперативного лечения у больных с первым эпизодом. Предложенная методика расчета позволяет с высокой степенью надежности выделить группу больных с минимальным риском развития рецидива спонтанного пневмоторакса, выполнение противорецидивных операций которым следует считать нецелесообразным. С другой стороны, у больных с высоким риском рецидива спонтанного пневмоторакса раннее использование противорецидивных операций поможет избежать повторных госпитализаций и осложнений, связанных с рецидивирующим течением заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Индекс массы тела, пол, стаж табакокурения, рентгенологические признаки напряженного спонтанного пневмоторакса при поступлении и характер изменений в легочной паренхиме и плевре, выявляемых при торакоскопии, могут использоваться при расчете степени- вероятности развития- рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

3. Макроскопические изменения в легочной ткани и плевральной полости оцененные по классификации Я. УапёегБсЬиегеп (1981) могут быть использованы для расчета вероятности рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

4. На основании общедоступных клинико-анамнестических, рентгенологических признаков, а также результатов визуальной оценки легкого и плевры, среди пациентов* с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса возможно выделить группу больных с минимальным риском' развития рецидива пневмоторакса, выполнение которым противорецидивных операций нецелесообразно.

5. Отдаленные результаты, противорецидивных операций по поводу спонтанного пневмоторакса, выполненных с помощью эндовидеохирургических технологий, и открытым способом, вполне сопоставимы, а плеврэктомия у больных с высоким риском рецидива спонтанного пневмоторакса является надежным способом хирургического плевродеза.

Публикации, По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в которых изложены.основные положения диссертационного исследования.

Апробация результатов исследования Основные положениям работы доложены на ИГ ежегодной' научно-практической конференции «Актуальные вопросы« неотложной эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 2001); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2001); на XI, XII и XIV международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Берлин, 2001; Стокгольм^ 2002; Глазго, 2004); на XII и XIV национальных конгрессах по болезням органов дыхания- (Москва, 2002, 2004); на VI« Всероссийской медико-биологической' конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, 2003); на ежегодных семинарах - конференциях «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2003,2004).

Результаты научного исследования внедрены в практику работы Научно-практического центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии городской многопрофильной' больницы №2 (Санкт-Петербург), кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, клиники хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, а также использованы при разработке «Протокола оказания лечебно-диагностической помощи при спонтанном пневмотораксе» (утвержден на заседании секции торакальных хирургов «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга», 2004). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих 7 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 133 страницах текста, иллюстрирована 42 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 46 работ отечественных авторов и 152 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом и возможности прогнозирования его рецидива"

Выводы

2. Диагностическая торакоскопия является достаточно надежным миниинвазивным методом для оценки состояния легкого и плевральной полости и может быть рекомендована всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, а классификация макроскопических изменений в легочной ткани и плевральной полости Я.УапёегзсИиегеп (1981) может быть использована для расчета вероятности рецидива у подобных больных.

5. Плеврэктомия у больных с высоким риском рецидива спонтанного пневмоторакса является надежным способом хирургического плевродеза. Качество жизни оперированных больных в ранние сроки после видеоторакоскопических вмешательств достоверно лучше, чем после открытых операций, однако в отдаленные сроки послеоперационного периода эти различия нивелируются.

Практические рекомендации

2. При визуальной оценке легких и плевры у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса рекомендуется использование классификации макроскопических изменений Я. УаЫегБсЪиегеп (1981).

Ж = 2.0X18 - 1.5Х2 + 0.07X4 - 0.04Хб + 1.0Х14 , где: Х18 - результат ДТ (0-1 тип, 1 - П-1У тип по классификации К.УапёегБсЬиегеп); Х2 - пол больного (0 - женский, 1 - мужской); Х4 -индекс массы тела (кг/м); Х6 - стаж курения (пачка-лет); Х]4 -рентгенологические признаки напряженного пневмоторакса при поступлении (0 - нет, 1 - да). При значении показателя Б<1 можно достоверно прогнозировать отсутствие рецидива у больного с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Атюков, Михаил Александрович

1. Абергауз Г.Г., Тронь А.П., Копейкин Ю.Н., Коровина И.А. Справочник по вероятностным расчетам. М: Воениздат, 1970. -536 с.

2. Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров A.B. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. Киев: "Здоровья", 1986. - 128 с.

3. Бисенков JI.H. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 927 с.

4. Бисенков J1.H., Гладышев Д.В., Чуприна А.П. Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе // Вестн.хир. 2004.- №5. С.50-55.

5. Бисенков J1.H., Гриднев A.B., Кобак М.Э. и соавт. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе // Хирургия. 1996. - №2. -С.74-77.

6. Болыпев J1.H., Смирнов Н.В. Таблицы математической статистики. — М.: Наука, 1983.-416 с.

7. Булынин В.И., Редькин А.Н., Левтеев В.Е., Новомлинский В.В. Хирургические вмешательства при спонтанном пневмотораксе // Хирургия. 1999. - №4. - С.50-51.

8. Буляница А.Л., Курочкин В.Е., Кноп И.С. Методы статистической обработки экологической информации: дискриминантный, корреляционный и регрессионный анализ: Учеб пособие /СПбГУАП.- СПб: РАН. Ин-т аналитич. приб-я, 2005. 48 с.

9. Варламов В.В. Эмфизема легких (патогенез, диагностика и хирургическое лечение): Дис.д-ра мед. наук. Л., 1991. — 387 с.

10. Ю.Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Коллагеновый плевродез при спонтанном пневмотораксе // Весин.хир. 1990а. - №9. - С.150-151.

11. П.Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Новый способ неоперативного плевродеза у больных со спонтанным пневмотораксом // Вестн.хир. 1990b. - №5. - С. 151-153.

12. Васильев В.Н., Шаров Ю.К. Спонтанный пневмоторакс // Весин.хир.- 1989. №4. - С.132-135.

13. Вишневский A.A., Волков Г.М., Николадзе Г.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких (Обзор литературы) // Хирургия. 1988. - №10. - С. 140-145.

14. Вишневский A.A., Ганжа П.Ф., Николадзе Г.Д. Хирургическое лечение буллезной эмфиземы легких // Советская медицина. 1986. -№6. - С.33-36.

15. Вишневский A.A., Перепечин В.И. Хирургическое лечение эмфиземы легких // Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Атмосфера, 2003. - С.143-158.

16. Галингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский Л.М., Станкевич Т.М. Первый опыт видеоторакоскопических операций на легких // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1995. - №2. - С.62-66.

17. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. Киев: Здоровье, 1995. — 207 с.

18. Гладышев Д.В. Видеоторакоскопия в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса: Дис.канд.мед.наук. СПб., 2004. -153с.

19. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г. Прикладная медицинская статистика.- СПб: Дизайн, 2000. 299 с.

20. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. Руководство для врачей. СПб: ДЕАН, 2001. -346 с.

21. Королева Т.Г. Тотальная костальная плеврэктомия в лечении больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом: Дис.канд.мед.наук. СПб., 2004. - 130 с.

22. Кочоров С.Д. Спонтанный пневмоторакс (современное представление о этиопатогенезе и сравнительная оценка хирургических методов лечения): Автореф.дис.канд.мед.наук. Л., 1986.-20 с.

23. Кутушев Ф.Х., Мичурин Н.В., Соринов А.Н., Чаленко В.В. Лечебная тактика при спонатнном пневмотораксе // Весин.хир. 1990. - №1. -С.32-34.

24. Левашов Ю.Н., Варламов В.В. Хирургические вмешательства при хронической обструктивной болезни легких // Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. СПб.: Лань, 2002. - С.234-249.

25. Лисочкин Б.Г., Двораковская И.В. Патоморфология хронической обструктивной болезни легких // Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. СПб.: Лань, 2002. - С.138-146.

26. Лишенко В.В. Спонтаный пневмоторакс и пневмомедиастинум // Бисенков Л.Н. Неотложная хиургия груди. СПб.: "Logos", 1995. -С.57-73.

27. Ллойд Э., Ледерман У., Айвазян С.А., Тюрин Ю.Н. Справочник по прикладной статистике: Пер. с англ. М.: Финансы и статистика, 1990.-526 с.

28. Мова B.C. Видеоторакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких и спонтанного пневмоторакса: Автореф. дис.канд. мед. наук. Краснодар., 1999. - 22 с.

29. Мотус И .Я., Неретин A.B. Вариант хирургического эндоскопического вмешательства при спонтанном пневмотораксе // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1999. - №5. - С.73-76.

30. Муромский Ю.А., Бинецкий Э.С., Харькин A.A. Патогенез и непосредственные исходы хирургического лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. 1993. - №4. - С.34-38.

31. Палееев Н.Р. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей. Том 3. 1998. - 180-193 с.

32. Письменный А.К., Федорин И.М., Мурышкин Е.В. Проблема выбора хирургической тактики при спонтанном пневмоторакса // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. 2001. - №5. - С.47-50.

33. Порханов В.А. Видеоторакоскопические операции в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания // Пробл.туберкулеза. 1997. -№6. - С.27-32.

34. Порханов В.А., Мова B.C. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. 1996. - №5. - С.47-49.

35. Потапенков М.А., Шипулин П.П. Эндоскопическая лазерная коагуляция легкого при лечении спонтанного и травматического пневмоторакса // Клиническая хирургия. 1989.-№10.- С.57-58.

36. Потапенков М.А., Шипулин П.П. Хирургическое лечение осложненной буллезной эмфиземы легких // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. 1993. - №4. - С.39-42.

37. Путов H.B. Спонтанный пневмоторакс // Колесников И.С. Руководство по легочной хирургии. Л.: Медицина, 1969. - С.402-412.

38. Путов Н.В., Хлопотова Г.П. Путов Н.В.,Федосеев Г.Б. Руководство по пульмонологии. JL: 1984. - С.200-215.

39. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. -СПб: ЭЛБИ, 2003.-371 с.

40. Хьюбер П. Робастность в статистике. М: Мир, 1984. - 304 с.

41. Царькова JI.H. Эмфизема легких // Палееев Н.Р. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей, том 3. 1988. - С.180-193.

42. Черняев A.JL, Самсонова М.В. Патогенез и патологическая анатомия легких // Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. -М.: Атмосфера, 2003. С.20-28.

43. Чучалин А.Г. Эмфизема // Пульмонология. 1998. - №1. - С.6-13.

44. Юдин A.JL, Абович Ю.А. Эмфизема легких // Мед. визуалаизация. -2001. №2. - С.30-33.

45. Ясногородский О.О., Шулутко A.M., Саакян H.A., Гандыбина Е.Г. Варианты видеоторакоскопической коррекции повторного пневмоторакса. Ростов н/Д: Актуальные проблемы хирургии. Сб. науч. тр., 1998. - 83 с.

46. Abolnik I.Z., Losses I.S., Zlotogora J., et al. On the inheritance of primary spontaneous pneumothorax // Am. J. Med. Genetics. 1994. - Vol. 40. -№3,- P. 155-158.

47. Abolnik I.Z., Lossos I.S., Gillis D., Breuer R. Primary spontaneous pneumothorax in men // Am. J. Med. Sci. 1993. - Vol. 305. - №5. -P.297-303.

48. Aktogu S., Yorgancioglu A., Cirak K. et al. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: a report of 5,480 cases // Eur. Respir. J. 1996. - Vol. 9. - №10. - P.2031-2035.

49. Alfageme I., Moreno L., Huertas C. et al. Spontaneous pneumothorax. Long-term results with tetracycline pleurodesis // Chest. 1994. - Vol. 106. - №2. - P.347-350.

50. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis, and tetracycline pleurodesis // Thorax. 1989. - Vol. 44. - №8. - P.627-630.

51. Andres B., Lujian J., Robles R. et al. Treatment of primary and secondary spontaneous pneumothorax using videothoracoscopy // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. - Vol. 8. - №2. - P.108-112.

52. Andrivet P., Djedaini K., Teboul J.L. et al. Spontaneous pneumothorax. Comparison of thoracic drainage vs immediate or delayed needle aspiration// Chest. 1995. - Vol. 108. - №2. - P.335-339.

53. Atta H.M., Latouf O., Moore J.E. et al. Thoracotomy versus video-assisted thoracoscopic pleurectomy for spontaneous pneumothorax // Am. Surg. -1997. Vol. 63. - №3. - P.209-212.

54. Ayed A.K., Al-Din H.J. The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax // Chest. 2000. - Vol. 118. - №1. - P.235-238.

55. Baranofsky I.D., Warden H.G., Kaufman J.L. et al. Bilateral therapy for unilateral spontaneous pneumothorax // J. Thorac. Surg. 1957. - Vol. 34. -№3.-P.310-322.

56. Baumann M.H., Noppen M. Pneumothorax // Respirology. 2004. - Vol. 9.-№2. -P. 157-164.

57. Baumann M.H., Strange C. The clinician's perspective on pneumothorax management // Chest. 1997a. - Vol. 112. - №3. - P.822-828.

58. Baumann M.H., Strange C. Treatment of spontaneous pneumothorax: a more aggressive approach? // Chest. 1997b. - Vol. 112. - №3. - P.789-804.

59. Bense L. Spontaneous pneumothorax related to falls in atmospheric pressure // Eur. J. Respir. Dis. 1984. - Vol. 65. - №7. - P.544-546.

60. Bense L., Eklund G., Wiman L.G. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax // Chest. 1987. - Vol. 92. - №6. -P.1009-1012.

61. Bense L., Eklund G., Wiman L.G. Bilateral bronchial anomaly. A pathogenetic factor in spontaneous pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol. 146. - №2. - P.513-516.

62. Bense L., Lewander R., Eklund G. et al. Nonsmoking, non-alpha 1-antitrypsin deficiency-induced emphysema in nonsmokers with healed spontaneous pneumothorax, identified by computed tomography of the lungs // Chest. 1993. - Vol. 103. - №2. - P.433-438.

63. Bolliger C.T., Mathur P.N., Beamis J.F. et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society // Eur. RespirJ. 2002. - Vol. 19. - №2. - P.356-373.

64. Boutin C., Yiallat J.R., Aelony Y. Practical Thoracoscopy. Berlin: Springer Verlag, 1991. - 351 p.

65. Brooks J.W. Open thoracotomy in the management of spontaneous pneumothorax // Ann. Surg. 1973. - Vol. 177. - №6. - P.798-805.

66. Caes F., Cham B., Van den Brande P., Welch W. Transaxillary thoracotomy for treatment of spontaneous pneumothorax // Acta. Chir. Belg. 1987. - Vol. 87. - №3. - P. 137-141.

67. Chan P., Clarke P., Daniel F.J. et al. Efficacy study of video-assisted thoracoscopic surgery pleurodesis for spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. - №2. - P.452-454.

68. Chee C.B., Abisheganaden J., Yeo J.K. et al. Persistent air-leak in spontaneous pneumothorax—clinical course and outcome // Respir. Med. -1998. Vol. 92. - №5. - P.757-761.

69. Cheng Y.-J., Chou S.-H., Kao E.-L. Video-assisted thoracoscopic suture closure of blebs to treat primary spontaneous pneumothorax // JSLS. -2004. Vol. 8. - №1. - P.35-38.

70. Chou S.H., Cheng Y.J., Kao E.L. Is video-assisted thoracic surgery indicated in the first episode primary spontaneous pneumothorax? // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2003. - Vol. 2. - №4. -P.552-554.

71. Cole F.H.J., Cole F.H., Khandekar A. et al. Video-assisted thoracic surgery: primary therapy for spontaneous pneumothorax? // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 60. - №4. - P.931-3.

72. Cottin V., Streichenberger N., Gamondes J.P. et al. Respiratory bronchiolitis in smokers with spontaneous pneumothorax // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 12. - №3. - P.702-704.

73. Cran I.R., Rumball C.A. Survey of spontaneous pneumothoraces in the Royal Air Force // Thorax. 1967. - Vol. 22. - №5. - P.462-465.

74. De Smedt A., Vanderlinden E., Demanet C. et al. Characterisation of pleural inflammation occurring after primary spontaneous pneumothorax // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. - №6. - P.896-900.

75. Dermksian G., Lamb L.E. Spontaneous pneumothorax in apparently healthy flying personnel // Ann. Intern. Med. 1959. - Vol. 51. - №1. -P.39-51.

76. Deslauriers J., Beaulieu M., Despres J.P. et al. Transaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1980. -Vol. 30. - №6. - P.569-574.

77. Donahue D.M., Wright C.D., Viale G., Mathisen DJ. Resection of pulmonary blebs and pleurodesis for spontaneous pneumothorax // Chest. -1993. Vol. 104. - №6. - P. 1767-1769.

78. Dumont P., Diemont F., Massard G. et al. Does a thoracoscopic approach for surgical treatment of spontaneous pneumothorax represent progress? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - Vol. 11. - №1. - P.27-31.

79. El Sonbaty M.R., Bitar Z.I., Marañe A.A., Sharma P.N. Primary spontaneous pneumothorax in Arabs: does its frequency differ from elsewhere? // J. Clin. Epidemiol. 2000. - Vol. 53. - №6. - P.631-633.

80. Erikson S. Proteases and protease inhibitors in chronic obstructive lung disease // Acta. Med. Scand. 1978. - Vol. 203. - №6. - P.449-455.

81. Ferguson L.J., Imrie C.W., Hutchison J. Excision of bullae without pleurectomy in patients with spontaneous pneumothorax // Br. J. Surg. -1981. Vol. 68. - №3. - P.214-216.

82. Ferraro P., Beauchamp G., Lord F. et al. Spontaneous primary and secondary pneumothorax: a 10-year study of management alternatives // Can. J. Surg. 1994. - Vol. 37. - №3. - P.197-202.

83. Fukuda Y., Haraguchi S., Tanaka S., et al. Pathogenesis of blebs and' bullae of patients with spontaneous pneumothorax: an ultrastructural and immunohistochemical study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1994. -Vol. 149 : A1022.

84. Gaensler E.A. Parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax // Surg. Gynecol. Obstet. 1956. - Vol. 102. - №3. - P.293-308.

85. Gillet-Juvin K., Guerin J.C. Talc therapy during thoracoscopy of pneumothorax due to rupture of the bullae in emphysema. A study of 71 cases // Rev. Mai. Respir. 1991a. - Vol. 8. - №3-. - P.289-293.

86. Gobbel W.G., Rhea W.G., Nelson I.A., et al. Spontaneous pneumothorax // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1963. - Vol. 46. - №4. - P.331-345.

87. Habicht J.M., Stulz P., Gradel E. Costotomy and "hand inside": a useful adjunct to video-assisted thoracic surgery or just a silly idea? // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 42. - №6. - P.345-350.

88. Hansen M.K., Kruse-Andersen S., Watt-Boolsen S., Andersen K. Spontaneous pneumothorax and fibrin glue sealant during thoracoscopy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1989. - Vol. 3. - №6. - P.512-514.

89. Harvey J., Prescott R.J. Simple aspiration versus intercostal tube drainage for spontaneous pneumothorax in patients with normal lungs. British Thoracic Society Research Committee // BMJ. 1994. - Vol. 309. -№6965.-P.1338-1339.

90. Hatz R.A., Kaps M.F., Meimarakis G. et al. Long-term results after videoassisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - №2. - P.253-257.

91. Henry M., Arnold T., Harvey J., (Pleural Diseases Group, British Thoracic Society) BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax // Thorax. 2003. - Vol. 58. - №2. - P.39-52.

92. Horio H., Nomori H., Fuyuno G. et al. Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12. - №9. - P.l 155-1158.

93. Huskisson E.C. Visual analogue scales // Pain Measurement and Assessment. New York.: Raven Press, 1983. - P.33-35.

94. Ikeda M., Uno A., Yamane Y., Hagiwara N. Median sternotomy with bilateral bullous resection for unilateral spontaneous pneumothorax, with special reference to operative indications // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1988. Vol. 96. - №4. - P.615-620.

95. Inderbitzi R.G., Leiser A., Furrer M., Althaus U. Three years' experience in video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 107. - №6. - P. 1410-1415.

96. Ito H., Aviado D. Prevention of pulmonary emphysema in rate by progesterone // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1968. - Vol. 161. - №4. - P. 197204.

97. Janssen J.P., Cuesta M.A., Postmus P.E. Treatment of spontaneous pneumothorax: survey among Dutch pneumonologists // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1994. - Vol. 138. - №13. - P.661-664.

98. Janssen J.P., Schramel F.M., Sutedja T.G. et al. Videothoracoscopic appearance of first and recurrent pneumothorax // Chest. 1995. - Vol. 108. - №2. - P.330-334.

99. Janssen J.P., van Mourik J., Cuesta Valentin M. et al. Treatment of patients with spontaneous pneumothorax during videothoracoscopy // Eur. Respir. J. 1994. - Vol. 7. - №7. - P.1281-1284.

100. Jansveld C.A., Dijkman J.H. Primary spontaneous pneumothorax and smoking // BMJ. 1975. - Vol. 4. - №5996. - P.559-560.

101. Jimenez-Merchan R., Garcia-Diaz F., Arenas-Linares C. et al. Comparative retrospective study of surgical treatment of spontaneous pneumothorax. Thoracotomy vs thoracoscopy // Surg. Endosc. 1997. -Vol. 11. - №9. - P.919-922.

102. Kazda O. Long-term experience and results after operations for spontaneous pneumothorax // Rozhl. Chir. 1985. - Vol. 64. - №1. - P.7-13.

103. Kennedy L., Rusch V.W., Strange C. et al. Pleurodesis using talc slurry // Chest. 1994. - Vol. 106. - №2. - P.342-346.

104. Kennedy L., Sahn S.A. Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion // Chest. 1994. - Vol. 106. - №4. -P.1215-1222.

105. Kim J., Kim K., Shim Y.M. et al. Video-assisted thoracic surgery as a primary therapy for primary spontaneous pneumothorax. Decision making by the guideline of high-resolution computed tomography // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12. - №11. - P. 1290-1293.

106. Kim K.H., Kim H.K., Han J.Y. et al. Transaxillary minithoracotomy versus video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61. - №5. - P.1510-1512.

107. Kjaergard H. Spontaneous pneumothorax in the apparently healthy // Acta. Med. Scand. 1932. - Vol. 43. - №1. - P. 1-159.

108. Laennec R.T. Trait de I'auscultation mediate et des maladies des poumons et du coeur. Paris: 1819. - 365 p.

109. Lang-Lazdunski L., Chapuis O., Bonnet P.M. et al. Videothoracoscopic bleb excision and pleural abrasion for the treatment of primary spontaneous pneumothorax: long-term results // Ann. Thorac. Surg. -2003. Vol. 75. - №3. - P.960-965.

110. Lang-Lazdunski L., de Kerangal X., Pons F., Jancovici R. Primary spontaneous pneumothorax: one-stage treatment by bilateral videothoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - №2. - P.412-417.

111. Leo F., Pastorino U., Goldstraw P. Pleurectomy in primary pneumothorax: is extensive pleurectomy necessary? // J. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 41. - №4. - P.633-636.

112. Lesur O., Delorme N., Fromaget J.M. et al. Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax // Chest. -1990. Vol. 98. - №2. - P.341-347.

113. Levi J.F., Kleinmann P., Riquet M., Debesse B. Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax // Lancet. 1990. -Vol. 336. - №8730. - P.1577-1578.

114. Light R.W. Pneumothorax // Pleural Diseases. Baltimore.: Williams & Wilkins, 1995. - P.242-277.

115. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study // JAMA. 1990. -Vol. 264. - №17. - P.2224-2230.

116. Lippert H.L., Lund O., Blegvad S., Larsen H.V. Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spontaneous pneumothorax // Eur. Respir. J. 1991a. - Vol. 4. - №3. - P.324-331.

117. Lippert H.L., Lund O., Blegvad S., Larsen H.V. Treatment of spontaneous pneumothorax. Immediate results and cumulative frequency of recurrence // Ugeskr. Laeger. 1991b. - Vol. 153. - №48. - P.3399-3402.

118. Liu H.P., Lin P.J., Hsieh M.J. et al. Thoracoscopic surgery as a routine procedure for spontaneous pneumothorax. Results from 82 patients // Chest. 1995. - Vol. 107. - №2. - P.559-562.

119. LoCicero J.3., Hartz R.S., Frederiksen J.W., Michaelis L.L. New applications of the laser in pulmonary surgery: hemostasis and sealing ofair leaks // Ann. Thorac. Surg. 1985. - Vol. 40. - №6. - P.546-550.

120. Loddenkemper R., Boutin C. Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications // Eur. Respir. J. 1993. - Vol. 6. - №10. - P. 15441555.

121. Luh S.P., Tsai T.P., Chou M.C. et al. Video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax: outcome of 189 cases // Int. Surg. 2004. -Vol. 89. - №4. - P.185-189.

122. Manes N., Rodríguez-Panadero F., Bravo J.L. Talc pleurodesis: Prospective and randomized study. Clinical follow-up // Chest. 2000. -Vol. 118. - №5. - P.131-133.

123. Maruyama R., Oka T., Anai H. Video-assisted thoracoscopic treatment for spontaneous pneumothorax as two-day surgery // Am. J. Surg. 2000. -Vol. 180. - №3. - P.171-173.

124. Massard G., Thomas P., Wihlm J.M. Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66. - №2. - P.592-599.

125. Melton L.J., Hepper N.G., Offord K.P. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974 // Am. Rev. Respir. Dis. 1979. - Vol. 120. - №6. - P.1379-1382.

126. Mitlehner W., Friedrich M., Dissmann W. Value of computer tomography in the detection of bullae and blebs in patients with primary spontaneous pneumothorax // Respiration. 1992. - Vol. 59. - №4. -P.221-227.

127. Morimoto T., Fukui T., Koyama H. et al. Optimal strategy for the first episode of primary spontaneous pneumothorax in young men. A decision analysis // J. Gen. Intern. Med. 2002. - Vol. 17. - №3. - P. 193-202.

128. Morimoto T., Shimbo T., Noguchi Y. et al. Effects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs // Am. J. Surg: 2004. - Vol. 187. - №6. - P.767-774.

129. Mouroux J., Elkaim D., Padovani B. et al. Video-assisted thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax: technique and' results of one hundred cases // J: Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 112. - №2. -P.385-391.

130. Murin S., Bilello K.S., Matthay R. Other smoking-affected pulmonary diseases // Clin. Chest. Med. 2000. - Vol. 21. - №1. - P.121-137.

131. Nakamura H., Konishiike J., Sugamura A., Takeno Y. Epidemiology of spontaneous pneumothorax in women // Chest. 1986. - Vol. 89. - №3. -P.378-382.

132. Nathanson L.K., Shimi S.M., Wood R.A., Cuschieri A. Videothoracoscopic ligation of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax//Ann. Thorac. Surg. 1991. - Vol. 52. - №2. - P.316-319.

133. Naunheim K.S., Mack M.J., Hazelrigg S.R. et al. Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 109. - №6.-P.l 198-1203.

134. Nazari S. Psychological implications in the surgical treatment of pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - №6. - P. 18301831.

135. Nezu K., Kushibe K., Tojo T. et al. Thoracoscopic wedge resection of blebs under local anesthesia with sedation for treatment of a spontaneous pneumothorax // Chest. 1997. - Vol. 111. - №1. - P.230-235.

136. Noppen M., Dewaele M., Demanet, C.et al. Pleural lavage in spontaneous pneumothorax // Am. J. Respir. Crit. Care. Med., submitted. 2000.

137. Noppen M., Meysman M., d'Haese J. et al. Comparison of video-assisted thoracoscopic talcage for recurrent primary versus persistent secondary spontaneous pneumothorax // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10. - №2. -P.412-416.

138. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. 2002. - Vol. 07. - №22. - P.279-296.

139. Ohata M., Suzuki H. Pathogenesis of spontaneous pneumothorax. With special reference to the ultrastructure of emphysematous bullae // Chest. -1980. Vol. 77. - №6. - P.771-776.

140. Pairolero P.C., Payne S.W. The surgical management of recurrent or persistent pneumothorax: Abrasive pleurodesis // Current Controversies in Thoracic Surgery. Philadelphia.: WB Saunders, 1986. - 43 p.

141. Passlick B., Born C., Haussinger K., Thetter O. Efficiency of videoassisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 65. - №2. - P.324-327.

142. Pearson F.G. Thoracic Surgery. Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900 p.

143. Pischik V.G., Yablonsky P.K., Kuznetsov I.M., Atyukov M.A. Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) as a method of choice in treatement of spontaneous pneumothorax (SP) // Eur. Resp.J. 2001. -Vol. 18, suppl.33. - P.362-S (P2494).

144. Roggla M., Wagner A., Brunner C., Roggla G. The management of pneumothorax with the thoracic vent versus conventional intercostal tube drainage // Wien. Klin. Wochenschr. 1996. - Vol. 108. - №11. - P.330-333.

145. Sadikot R.T., Greene T., Meadows K., Arnold A.G. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax // Thorax. 1997. - Vol. 52. - №9. -P.805-809.

146. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. -2000. Vol. 342. - №12. - P.868-874.

147. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10. - №6. -P.1372-1379.

148. Schramel F.M., Sutedja T.G., Braber J.C. et al. Cost-effectiveness of video-assisted thoracoscopic surgery versus conservative treatment for first time or recurrent spontaneous pneumothorax // Eur. Respir. J. -1996. Vol. 9. - №9. - P.1821-1825.

149. Schramel F.M., Zanen P. Blebs and/or bullae are of no importance and have no predictive value for recurrences in patients with primary spontaneous pneumothorax // Chest. 2001. - Vol. 119. - №6. - P. 19761977.

150. Schramel F.M.N.H., Meyer C.J.L.M., Postmus P.E. Inflammation as cause of spontaneous pneumothorax and emphysematous-like changes : results of bronchoalveolar lavage // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8. -P.387-389.

151. Schramel F.M.N.H., Sutedja G.T., Janssen J.P., et al. Prognostic factors in patients with spontaneous pneumothorax treated with video-assisted thoracoscopy //Diagn. Ther. Endosc. 1995. - Vol. 2. - P. 1-5.

152. Scott G.C., Berger R., McKean H.E. The role of atmospheric pressure variation in the development of spontaneous pneumothoraces // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 139. - №3. - P.659-662.

153. Scott J., Huskisson E.C. Accuracy of subjective measurements made with or without previous scores: an important source of error in serial measurement of subjective states // Ann. Rheum. Dis. 1979. - Vol. 38. -№6. - P.558-559.

154. Sekine Y., Miyata Y., Yamada K. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery does not deteriorate postoperative pulmonary gas exchange in spontaneous pneumothorax patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. -Vol. 16.-№l.-P.48-53.

155. Shields T.W. General Thoracic Surgery. New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435 p.

156. Sihoe A.D., Yim A.P., Lee T.W. et al. Can CT scanning be used to select patients with unilateral primary spontaneous pneumothorax for bilateral surgery? // Chest. 2000. - Vol. 118. - №2. - P.380-383.

157. Singh S.V. The surgical treatment of spontaneous pneumothorax by parietal pleurectomy. Long-term results with special reference to pulmonary function'studies // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. -Vol. 16.-№l.-P.75-80.

158. Smit H.J., Chatrou M., Postmus P.E. The impact of spontaneous pneumothorax, and its treatment, on the smoking behaviour of young adult smokers // Respir. Med. 1998. - Vol. 92. - №9. - P.l 132-1136.

159. Smit H.J., Golding R.P., Schramel, Franz M N H et al. Lung density measurements in spontaneous pneumothorax demonstrate airtrapping // Chest. 2004. - Vol. 125. - №6. - P.2083-2090.

160. Smit H.J., Wienk M.A., Schreurs A J., et al. Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax? // Br. J. Radiol. 2000. - Vol. 73. - P.356-369.

161. So S.Y., Yu D.Y. Catheter drainage of spontaneous pneumothorax: suction or no suction, early or late removal? // Thorax. 1982. - Vol. 37. -№1. - P.46-48.

162. Soulsby T. British Thoracic Society guidelines for the management of spontaneous pneumothorax: do we comply with them and do they work? //J. Accid. Emerg. Med. 1998. - Vol. 15. - №5. - P.317-321.

163. Stephenson S.F. Spontaneous pneumothorax: the sharp rib syndrome // Thorax. 1976. - Vol. 31. - №4. - P.369-372.

164. Sugiyama Y., Maeda H., Yotsumoto H., et al. Familial spontaneous pneumothorax // Thorax. 1986. - Vol. 41. - №4. - P.969-972.

165. Swierenga J., Wagenaar J.P., Bergstein P.G. The value of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases affecting the pleura and lung // Pneumonologie. 1974. - Vol. 151. - №1. - P.ll-18.

166. Tabakoglu E., Ciftci S., Hatipoglu O.N. et al. Levels of superoxide dismutase and malondialdehyde in primary spontaneous pneumothorax // Mediators Inflamm. 2004. - Vol. 13. - №3. - P.209-210.

167. Takeno Y. Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - №3. - P.688-690.

168. Tan C. The management of (spontaneous) pneumothorax // The Evidence for Cardiothoracic Surgery. Malta.: Gutenberg Press Ltd, 2005. - P.107-117.

169. Tanaka F., Itoh M., Esaki H. et al. Secondary spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 55. - №2. - P.372-376.

170. Thevenet F., Gamondes J.P., Bodzongo D., Balawi A. Spontaneous and recurrent pneumothorax. Surgical treatment. Apropos of 278 cases // Ann. Chir. 1992. - Vol. 46. - №2. - P. 165-169.

171. Thomas P.A., Gebauer P.W. Pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax // J. Thorac. Surg. 1958. - Vol. 35. - №2. - P.l 17-119.

172. Torre M., Belloni P. Nd:YAG laser pleurodesis through thoracoscopy: new curative therapy in spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg.- 1989. Vol. 47. - №6. - P.887-889.

173. Torresini G., Vaccarili M., Divisi D., Crisci R. Is video-assisted thoracic surgery justified at first spontaneous pneumothorax? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 20. - №1. - P.42-45.

174. Tschopp J.M., Brutsche M., Frey J.G. Treatment of complicated spontaneous pneumothorax by simple talc pleurodesis under thoracoscopy and local anaesthesia // Thorax. 1997. - Vol. 52. - №4. -P.329-332.

175. Tueller E.E., Crise R., Belton J.C., McLaughlin R.F. Idiopathic spontaneous pneumothorax: Electron-microscopic study // Chest. 1977.- Vol. 71. №2. - P.419-421.

176. Tyson M.D., Crandall W.B. The surgical treatment of recurrent idiopathic spontaneous pneumothorax // J. Thorac. Surg. 1941. - Vol. 10. - №2. - P.566-570.

177. Vanderschueren R.G. Thoracoscopy under local anesthesia // Poumon. Coeur. -1981. Vol. 37. - №1. - p.21-23.

178. Vanderschueren R.G. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pneumothorax // Lung. 1990. - Vol. 168 Suppl. -P.l 122-1125.

179. Vernejoux J.M., Raherison C., Combe P. et al. Spontaneous pneumothorax: pragmatic management and long-term outcome // Respir. Med. 2001. - Vol. 95. -№11.- P.857-862.

180. Verschoof A.C., Ten Velde G.P., Greve L.H., Wouters E.F. Thoracoscopic pleurodesis in the management of spontaneous pneumothorax // Respiration. 1988. - Vol. 53. - №3. - P. 197-200.

181. Videm V., Pillgram-Larsen J., Ellingsen O. et al. Spontaneous pneumothorax in chronic obstructive pulmonary disease: complications, treatment and recurrences // Eur. J. Respir. Dis. 1987. - Vol. 71. - №5. -P.365-371.

182. Wakabayashi A. Thoracoscopic ablation of blebs in the treatment of recurrent or persistent spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. -1989. Vol. 48. - №5. - P.651-653.

183. Wakabayashi A. Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 102. - №5. -P.721-723.

184. Waller D.A., Forty J., Morritt G.N. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1994a. - Vol. 58. - №2. - P.372-376.

185. Waller D.A., Forty J., Soni A.K. et al. Videothoracoscopic operation for secondary spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1994b. -Vol. 57. - №6. - P.1612-1615.

186. Warner B.W., Bailey W.W., Shipley R.T. Value of computed tomography of the lung in the management of primary spontaneous pneumothorax // Am. J. Surg. 1991. - Vol. 162. - №1. - P.39-42.

187. Webb W.R., MullerN.L., Naidich D.P. High-resolution CT of the lung. -Philadelphia. New York: Lippincott-Raven, 1992. 320 p.

188. Weeden D., Smith G.H. Surgical experience in the management of spontaneous pneumothorax, 1972-82 // Thorax. 1983. - Vol. 38. - №10. - P.737-743.

189. West J.B. Distribution of mechanical stress in the lung, a possible factor in localisation of pulmonary disease // Lancet. 1971. - P.839-841.

190. Wied U., Halkier E., Hoeier-Madsen K. et al. Tetracycline versus silver nitrate pleurodesis in spontaneous pneumothorax // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 86. - №4. - P.591-593.

191. Wilder R.J., Beacham E.G., Ravitch M.M. Spontaneous pneumothorax complicating cavitary tuberculosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1962. -Vol. 43. - P.561-573.

192. Withers J.N., Fishback M.E., Kiehl P.V., Hannon J.L. Spontaneous pneumothorax. Suggested etiology and comparison of treatment methods // Am. J. Surg. 1964. - Vol. 108. - P.772-776.

193. Xaubet A., Rodriguez-Roisin R., Bombi J.A. et al. Correlation of bronchoalveolar lavage and clinical and functional findings in asbestosis // Am. Rev. Respir. Dis. 1986. - Vol. 133. - №5. - P.848-854.

194. Yim A.P., Ho J.K., Lai C.K., Chan H.S. Primary spontaneous pneumothorax treated by video assisted thoracoscopic surgery—results of intermediate follow up // Aust. N. Z. J. Med. 1995. - Vol. 25. - №2. -P.146-150.

195. Yim A.P., Ng C.S. Thoracoscopy in the management of pneumothorax // Curr. Opin. Pulm. Med. 2001. - Vol. 7. - №1. - P.210-214.

Оглавление диссертации Атюков, Михаил Александрович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Атюков, Михаил Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Атюков, Михаил Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций