Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве

лютов

Роман Викторович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА И ЕГО РЕЦИДИВЕ

14.00.53 - геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ииз47ЭЮ1

Санкт-Петербург-2009

003479101

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Главном военном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко МО РФ и 442 Окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева Ленинградского военного округа МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Рыжак Галина Анатольевна Лысенко Михаил Валентинович

Аничков Николай Мильевич

Пашкевич Виктор Иванович Захарова Наталия Олеговна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава РФ

Защита диссертации состоится ^ 2009 г. в ^^ часов на за-

седании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

л?

Автореферат разослан «¿*У» _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор биологических наук, доцент

Козина Л.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Прогрессирующий процесс постарения населения приобретает глобальный характер, демографическая ситуация в России свидетельствует о нарастании удельного веса пожилых людей.

До настоящего времени своевременная диагностика и лечение рака желудка и его рецидива была и остается одной из актуальнейших проблем абдоминальной хирургии и онкологии. Однако не считались актуальными вопросы возрастных особенностей течения данной патологии. Заболевают раком желудка обычно люди старше 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет [Напалков Н.П., 1977].

Заболеваемость раком желудка и его рецидивом возрастает с возрастом [Устинова Е.Ю., 2005]. В общей структуре заболеваемости рак желудка занимает третье место после рака легкого и рака почки, составляя 10,2% [Вишневский A.C., Скрябин О.Н., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007]. Россия стоит на первом месте по заболеваемости раком желудка и его рецидивом. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 000 заболевших раком желудка, в 2006 г. показатель заболеваемости раком желудка по сравнению с 1995 г. вырос в 5,6 раза и составил 93,1 больных на 100 000 населения, среди которых мужчины составляют 70%, женщины, соответственно, 30% [Чиссов В.И., 2007]. В Германии и Франции этот показатель составляет 20 на 100 000 населения, в Японии - 80 на 100 000 [Rosen Н.К., Jatzko Cr., 2000; Kim Cr.P., Takimoto C.H., 2001]. В 2006 г. в Москве зарегистрировано 2865 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак желудка, в Санкт-Петербурге - 1693 [Чиссов В.И., 2007]. Все эти данные свидетельствуют об отсутствии детального анализа возрастных особенностей течения рака желудка и его рецидива.

Другой особенностью этой проблемы является высокая летальность. По материалам ВОЗ, смертность от рака желудка в России составляет 52,3 на 100 000 населения, в Японии - 42,5 на 100 000. Пятилетняя выживаемость при III-IV стадиях рака желудка и рака культи желудка в Западной Европе не превышает 18%, а в России - 15% [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2001; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2006].

Вместе с тем, поздняя диагностика заболевания и позднее поступление больных в стационар обусловлено скрытой клинической картиной заболевания, отсутствием углубленных диспансерных обследований и высокоинформативных лабораторных тестов, вследствие чего оперативные вмешательства выполняются в условиях значительного распространения опухолевого процесса, без учета возрастных особенностей организма.

У 60-75% больных заболевание диагностируется в III-IV стадии. В связи с этим радикальные операции удается выполнить лишь у 35-40% больных раком желудка и у 20-30% больных при его рецидиве [Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1995; Богданова Н.В., 1996; Абашин В.Г. и соавт., 1999; Корот-кова И.Ю. и соавт., 2005].

Для рака желудка характерно раннее и обширное метастазирование, а также высокий показатель рецидива. По данным М.И. Давыдова (2002), при

поражении опухолью всех слоев желудка лимфогенные метастазы обнаруживаются в 60-90% случаев [Вашакмадзе Л.А., Мерабишвили В.М., 2001; Сти-лиди И.С., 2004]. Частота развития рецидива рака желудка после первичной операции составляет 60% и более [Гарин А.М., 2001; Скоропад В.Ю., 2006].

Выбор метода лечения и объема хирургического вмешательства, как компонента комбинированного и комплексного лечения рака желудка, зависит от возраста больного, морфологического вида и распространенности опухолевого процесса. В большинстве случаев при продолженном росте рака желудка или его рецидиве поражаются не только прилежащие структуры, но и отдаленные органы (печень и ее ворота, диафрагма, легкие, селезенка, петли тонкой кишки и др.). Данное обстоятельство требует выполнения дополнительных диагностических программ, проведения тщательной предоперационной подготовки, адекватного хирургического вмешательства и индивидуальной программы послеоперационного лечения.

В настоящее время все чаще встречаются сообщения о выполнении расширенных, комбинированных операций при распространенном раке желудка и его рецидиве с целью максимального удаления опухолевых масс для повышения эффективности химиотерапевтического лечения, профилактики осложнений злокачественного процесса и улучшения качества жизни больных [Вашакмадзе Л.А., 2001]. Вместе с тем отсутствует представление о целесообразности и эффективности этих вмешательств у больных разных возрастных групп. Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и основные направления данного исследования.

Цель работы: совершенствование методов лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка и его рецидива.

В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возрастные особенности клинического течения распространенного рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста.

2. Уточнить информативную значимость современных методов исследования при диагностике рака желудка и его рецидива в зависимости от возраста пациента.

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, изучить особенности обследования и предоперационной подготовки при распространении опухолевого процесса на органы брюшной полости,

4. Оценить эффективность различных по объему хирургических вмешательств, выполненных по поводу рака желудка, возможность повторного оперативного лечения при его рецидиве у больных разных возрастных групп.

5. Выработать лечебную тактику и определить наиболее оптимальный объем операции при раке желудка в зависимости от размера первичного очага, его локализации, метастатического поражения лимфатической системы и возраста пациента.

6. Оценить эффективность расширенных хирургических вмешательств в комбинированном и комплексном лечении при распространенном раке желудка и его рецидиве у больных пожилого и старческого возраста. Изучить непосредственные и отдаленные результаты расширенных операций, выполненных при рецидиве рака желудка у больных старших возрастных групп.

7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, при проведении общепринятых методик и с применением метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.

Научная новизна исследования определена особенностью обследования и оказания онкологической помощи в условиях специализированных отделений многопрофильного лечебного учреждения (военного госпиталя) у больных разного возраста, страдающих раком желудка и его рецидивом.

На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных разных возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий в кратчайшие сроки оценить патологические изменения в желудке, окружающих органах и тканях, резевсгабельность опухоли и наметить рациональную лечебную программу.

На большом клиническом материале показана целесообразность и эффективность расширенных и комбинированных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка с обширным метастатическим поражением органов брюшной полости, как в период выполнения первичной операции, так и при рецидиве опухолевого роста.

Впервые показано, что наличие обширного регионарного метастазиро-вания и размеры первичного опухолевого очага не являются ведущим компонентом в определении объема оперативного вмешательства.

Исследована зависимость возможности выполнения расширенных оперативных вмешательств от возраста больного, функциональной состоятельности жизненно-важных систем и организма в целом.

Доказана целесообразность выполнения комбинированных оперативных вмешательств, направленных на максимальное удаление всех опухолевых масс, при распространенных формах рака желудка у больных пожилого и старческого возраста. Доказано, что расширение объема хирургического вмешательства повышает продолжительность и качество жизни больного.

Показана эффективность метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии у больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве.

Изучены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определен наиболее оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от распростра-

ненности опухолевого процесса, тяжести общего состояния пациентов и сопутствующей соматической патологии.

Практическая значимость работы определяется внедрением в клиническую практику расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке желудка и его рецидиве, что приводит к улучшению результатов комбинированного лечения больных пожилого и старческого возраста в течение первого года жизни: летальность не превышает 7,4%, не снижается число пациентов с полной и частичной ремиссией и стабилизацией опухолевого роста.

Расширенные операции при рецидиве рака желудка, продолженном его росте с вовлечением в опухолевый процесс кишечника, позволяют предотвратить развитие острой кишечной непроходимости и сократить число инва-лидизирующих операций.

Оценена эффективность интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.

Разработан алгоритм обследования и предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определена лечебно-диагностическая тактика при вовлечении в опухолевый процесс органов брюшной полости. Выработан оптимальный объем хирургического вмешательства при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.

Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм предоперационной подготовки больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность, сократить сроки стационарного лечения, улучшить качество жизни пациентов.

Данный алгоритм позволяет определить и наметить наиболее информативную и рациональную схему обследования и максимально снизить количество малоинформативных для данной патологии методик.

Положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением увеличивается пропорционально возрасту, достигает своего пика в пожилом и старческом возрасте. Рак желудка и его рецидив чаще всего протекают бессимптомно и диагностируются на запущенных стадиях, что влечет развитие у больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни.

2. С увеличением возраста пациентов, страдающих раком желудка и его рецидивом, стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен до объема, предусматривающего максимальное удаление опухолевых масс, что является необходимым условием для оптимальной циторедук-ции. Объем выполняемого оперативного вмешательства должен определяться индивидуально для каждого больного.

3. Максимально эффективной операцией при раке желудка является расширенная гастрэктомия, после которой зафиксировано минимальное количество случаев рецидива у больных старших возрастных групп.

4 . Расширение объема оперативного вмешательства при раке желудка и его рецидиве позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.

5. Применение методики открытой внутрибрюшной интраоперационной химиогипертермической перфузии позволяет улучшить результаты лечения рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста.

6. Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных пожилого и старческого возраста при распространенных формах рака желудка и его рецидиве является проведение фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии, эндовидеолапароскопии с последующим выполнением оперативного вмешательства, расширенного резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов и дополненного интраоперационной химиогипертермической перфузией.

Личный вклад автора: являясь оперирующим хирургом, принимал непосредственное участие в лечении больных, страдающих раком желудка и его рецидивом, как самостоятельно, так и в качестве ассистента выполняя хирургические вмешательства. Исследователем самостоятельно проведен анализ медицинской документации и личных наблюдений по лечению более 1000 больных раком желудка и его рецидивом. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработан протокол исследования, первичные учетные статистические документы.

Апробации и публикация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой конференции Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко (Москва, 2004), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» Российского университета дружбы народов (Москва, 2004), Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы онкорадиологии» (Красноярск, 2004), VII Научно-практической конференции Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции, посвященной 170-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции, посвященной 125-летию Городской больницы имени Святого Георгия (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005), XXXVI международном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции, посвященной сборам хирургов Ленинградского Военного Округа (Санкт-Петербург, 2006).

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликована 30 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований. Оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, содержащих обзор литературы по изучаемой проблеме, описание материалов и методов исследования, изложение полученных результатов и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 398 источников (отечественных

- 200, иностранных - 198). Работа иллюстрирована 59 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Основу работы составили истории болезни и собственные наблюдения 600 больных, страдающих раком желудка и его рецидивом, находившихся на обследовании и лечении в отделениях абдоминальной и неотложной хирургии, гастроэнтерологии Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко Министерства Обороны РФ; 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева Ленинградского Военного Округа Министерства Обороны РФ; 26 Городской больницы города Санкт-Петербурга - базы кафедры торакальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в период с 1991 по 2006 годы. Мужчин было 513 (85,5%), женщин - 87 (14,5%). Возраст больных варьировал от 17 до 92 лет и в среднем составил 62,1+1 года у мужчин и 64,2+1 года у женщин. Всех больных разделили на 5 возрастных групп согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения: молодой возраст - 16-35 лет, средний возраст - 36-59 лет, пожилой - 60-74 года, старческий - 75-89 лет и долгожители - более 90 лет (табл. 1).

Стадию заболевания определяли по системе «TNM Классификация злокачественных опухолей», издание 6, 2002 год, принятой Международным Противораковым Союзом. На основании результатов клинического обследования, интраоперационной диагностики, гистологического изучения операционного материала и данных патологоанатомического исследования умерших I стадию рака желудка диагностировали у 98 (16,3%) больных, II стадию

- у 82 (13,7%), III стадию - у 135 (22,5%), IV стадию - у 285 (47,5%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных раком желудка и его рецидивом по стадии и возрасту

Возраст Стадии заболевания Итого

0 I II III IV

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Молодой - - 7 1,2 1 0,2 1 0,2 13 2,2 22 3,8

Средний - - 20 3,3 22 3,7 26 4,3 69 11,5 137 22,8

Пожилой 2 0,3 51 8,5 45 7,5 79 13,2 154 25,7 331 55,2

Старческий - - 17 2,8 14 2,3 29 4,8 47 7,8 107 17,7

Долгожители - - 1 0,2 - - - - 2 0,3 3 0,5

Всего 2 0,3 96 16,0 82 13,7 135 22,5 285 47,5 600 100

Таким образом, больные в генерализованной стадии злокачественного процесса составили 70%. Особо следует подчеркнуть, что у пациентов пожилого и старческого возраста опухолевое поражение желудка не было изолированным, а превалировала сочетанная патология, когда в патологический процесс вовлекались другие органы брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка, печень, поперечная ободочная кишка и ее брыжейка и др.). Помимо этого, у больных старших возрастных групп наблюдали сложные клинические синдромы, обусловленные сопутствующей патологией (язвенная, мочекаменная, желчно-каменная болезни, панкреатит, колит, дивертикуляр-ная болезнь и др.). Данное обстоятельство требовало проведения индивидуальной программы диагностики и лечения для каждого больного.

По экстренным показаниям поступили 258 (51,6%) больных раком желудка. При этом число пациентов, поступивших по неотложным показаниям в генерализованной стадии опухолевого процесса (III и IV стадии), значительно превышало этот показатель в других группах (I и II стадии) и составило, соответственно, 226 (45,2%) и 32 (6,4%) человека.

По неотложным показаниям в стационар поступили 13 (5,0%) больных молодого возраста, 20 (7,8%) - среднего возраста, 147 (56,9%) - пожилого возраста, 76 (29,5%) - старческого возраста и 2 (0,8%) - долгожителя.

Таким образом, больные пожилого и старческого возраста чаще поступали в'стационар по неотложным показаниям, т.е. в генерализованной стадии злокачественного процесса и с угрожающими жизни осложнениями.

Отдельную группу составили 100 больных, у которых после проведенного обследования выявили рецидив рака желудка (16,6% от общего числа лечившихся больных за весь период наблюдения). Максимальное количество случаев развития рецидива рака желудка после ранее перенесенной операции было у больных, оперированных в распространенной стадии опухолевого процесса (III и IV) - 35 (35%) и 28 (28%) человек, соответственно, хотя пациенты, оперированные с I и II стадией рака желудка, также не избежали рецидива - 19 (19%) и 18 (18%) случаев, соответственно. Самая многочисленная группа больных рецидивом рака желудка относилась к пожилому возрасту -

86%. Далее в порядке убывания были больные старческого возраста - 11%, среднего - 2% и долгожители -1% (табл. 2). В группе больных молодого возраста рецидивов не выявлено.

Таблица 2

Распределение больных рецидивом рака желудка по возрасту и стадии, установленной при первичном поступлении в госпиталь

Возраст Стадия заболевания

больных I стадия II стадия III стадия IV стадия Итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Молодой - - - - - - - - - -

Средний - - 1 1 1 1 - - 2 2

Пожилой 10 10 16 16 32 32 28 28 86 86

Старческий 8 8 1 1 2 2 - - 11 11

Долгожители 1 1 - - - - - - 1 1

Всего 19 19 18 18 35 35 28 28 100 100

Клинические методы исследования

При поступлении в стационар уже в приемном отделении больные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных, инструментальных и лучевых методах исследования. Поскольку наиболее частым осложнением распространенного рака желудка были кровотечение и острая желудочно-кишечная непроходимость, ведущими методами диагностики считали фиброгастродуоденоскопию и рентгеноскопию желудка.

В комплекс диагностических мероприятий входили также регистрация электрокардиограммы, измерение артериального давления, определение основных биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, креатинин, электролиты и т.д., с помощью аппарата "TECHNICON"), общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния, коагулограм-мы, определение группы крови и резус фактора. Центральное венозное давление определяли с помощью аппарата Вальдмана. Артериальное давление регистрировали по методу Н.С. Короткова. Больным выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (аппаратом фирмы "Siemens"), ультразвуковое исследование брюшной полости (аппаратом "Toshiba"). По показаниям выполняли компьютерную и(или) магнитно-резонансную, протонно-эмиссионную томографию на аппарате "Siemens" с введением таких радиофармакологических препаратов как «омнипак», «ультравист», «гадовит», «дотарем», «фтордезоксиглюкоза-18». В число эндоскопических исследований были включены также при необходимости рек-тороманоскопия, выполняемая с помощью ректороманоскопа фирмы «Starz», фиброколоноскопия - фиброскопами фирмы «Olimpus», цистоскопия - цистоскопом фирмы «Storz».

Основной целью данных исследований было не только выявление первичного опухолевого очага и определение его распространенности, но и исключение или подтверждение вовлечения в опухолевый процесс других органов брюшной полости. При проведении исследований уточняли участки поражения толстой кишки, мочевого пузыря, выполняли прицельную биопсию для гистологической верификации опухоли. По показаниям выполняли выделительную урографию - цистографию (с помощью рентгенустановки фирмы «Siemens»), которая позволяла определить состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря. С помощью ирриго-скопии и колоноскопии выявляли первичные опухоли в толстой кишке или признаки её метастатического поражения (сдавление, прорастание). Сцин-тиографию костей скелета выполняли на аппарате ФО-ГАММА фирмы «Nuclear Chicago» с введением пациенту радиофармакологического препарата «Тс-99».

При стадировании злокачественного процесса, определении его распространенности для ликвидации напряженного асцита использовали методику лапароскопии (с помощью операционного комплекса фирмы «Storz»). Данный метод исследования позволял также получить морфологический материал для цитологических и гистологических исследований.

После этого формулировали предварительный диагноз, определяли дальнейшую лечебно-диагностическую программу.

Лабораторные методы исследования

При гнойно-деструктивных осложнениях рака желудка для характеристики степени эндогенной интоксикации и динамики воспалительного процесса использовали подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и определяли уровень молекул средней массы (МСМ) в плазме крови методом прямой спектрофотометрии надоса-дочной жидкости по Н.И. Габриэлян (1981).

Опухолевые маркеры (карбогидратный антиген - СА-19-9, раковоэм-бриональный антиген - РЭА) определяли в сыворотке крови с помощью наборов для иммуноферментного анализа in vitro, производимыми фирмой "ДИА плюс" (Россия-Швейцария).

Гистологическое и цитологическое исследования (опухолевой ткани, лимфоузлов, асцитической жидкости) выполняли в патоморфологических лабораториях лечебных учреждений.

При гнойных осложнениях рака желудка (внутрибрюшной абсцесс, плеврит, асцит-перитонит, очаговый панкреонекроз) выполняли микробиологическое исследование крови, мочи, экссудата из брюшной и плевральных полостей, забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки и содержимого абсцессов. Чувствительность флоры к антибиотикам определяли методом дисков.

Методы лечения больных распространенным раком желудка и его рецидивом

В процессе обследования больных устанавливали не только диагноз рака желудка, но и определяли те изменения в организме, которые наступили

в связи с основным заболеванием (нарушение водного и электролитного баланса, гипопротеинемия, анемия и др.). Помимо этого, выявляли сопутствующую патологию или нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек. Только после такого полного изучения и оценки состояния больного можно было провести соответствующую предоперационную подготовку, учитывая при этом возрастные особенности каждого больного.

Лечение больных раком желудка было комплексным и включало: 1. Предоперационную подготовку, продолжительность которой зависела от тяжести состояния больного, его возраста, проявлений печеночно-почечной недостаточности, водно-электролитных нарушений, выраженности эндогенной интоксикации и сопутствующих заболеваний.

2. Хирургическое вмешательство:

- экстренное, направленное на спасение жизни больного - устранение осложнений рака желудка: остановка кровотечения при распаде опухоли, ликвидация напряженного асцита, разрешение кишечной непроходимости и ликвидацию механической желтухи. Вместе с тем, в ходе экстренного хирургического вмешательства, стремились к радикальному удалению первичного опухолевого очага;

- плановое, направленное на радикальное удаление опухоли и ее метастазов с возможным применением методики открытой интраоперационной химиогипертермической перфузии, или паллиативное вмешательство.

3. В послеоперационном периоде у всех больных продолжали интенсивную комплексную терапию, направленную на борьбу с эндогенной интоксикацией и ее последствиями, на восстановление функции печени и почек, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта, профилактику легочных, тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, ликвидацию водно-электролитных нарушений. Осуществляли коррекцию гиповолемии, кислотно-основного состояния, проводили парентеральное питание.

4. Проведение цикловой полихимиотерапии и (или) лучевой терапии проводили по общепринятым схемам с учетом возраста больного, общего состояния, объема выполненного хирургического вмешательства, наличия метастатического поражения.

Статистические методы обработки результатов исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным программам для персональных компьютеров. Использовали специализированные пакеты прикладных программ для медико-биологических исследований ("Statistica-5.0" и "Microsoft Excell"), обеспечивающих выполнение общепринятых математико-статистических методов (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента для зависимых равновеликих и независимых разновеликих выборок) [Григорьев С.Г. и соавт., 2002].

Результаты исследовании и их обсуждение

Особенности лечения больных раком желудка в пожилом и старческом возрасте

Исследования показали, что наиболее частыми клиническими проявлениями рака желудка и его рецидива во всех возрастных группах были слабость - у 68,3% больных, отрыжка воздухом - у 68,0%, тошнота - у 63,5%, снижение аппетита - у 57,2%, снижение веса - у 55,5%, повышение температуры тела - у 54,7% больных.

При распространенном раке желудка наиболее частыми клиническими проявлениями были общая слабость - у 62,1%, анемия - у 55,8%, снижение массы тела - у 55% больных. Такие жалобы, как анорексия, рвота, боли в животе, снижение массы тела, повышение температуры тела, одышка, кашель, увеличение живота, желтуха, увеличение периферических лимфатических узлов, анемия, предъявляли больные только в генерализованной стадии злокачественного процесса.

У больных пожилого и старческого возраста лидирующими клиническими проявлениями рака желудка были повышение температуры тела - у 34,3%) и 14,3%, соответственно, снижение массы тела - у 30,8% и у 10,7%, соответственно. У больных среднего возраста эти жалобы были на втором месте - только у 11,7% и у 5,7% соответственно. На первом месте среди жалоб у больных среднего возраста были отрыжка воздухом (у 18,7%) и общая слабость (у 18,5%). Необходимо отметить, что такие жалобы, как одышка, кашель, увеличение живота, запоры, чувство тяжести в животе, желтуха, увеличение периферических лимфатических узлов не встретились у лиц молодого возраста и долгожителей (табл. 3).

В группе больных пожилого возраста диагностировано максимальное количество осложнений - 204 (40,8%), ведущее место среди которых занимали острая кишечная непроходимость - у 48 (9,6%), асцит-перитонит - у 38 (7,6%>), вторичный панкреатит вследствие прорастания опухолью поджелудочной железы - у 32 (6,4%) больных.

На втором по количеству осложнений месте была группа больных старческого возраста, в которой зарегистрировано 131 (26,2%) осложнение, среди которых лидировали асцит-перитонит и желудочно-кишечное кровотечение -по 20 (4,0%>), острая кишечная непроходимость - у 18 (3,6%) больных.

Необходимо отметить, что большое число осложнений выявили в группе больных молодого возраста. У 13 (59,1%) из 22 человек, составляющих эту группу, диагностировали желудочно-кишечное кровотечение.

Минимальное количество осложнений зарегистрировали в группе больных среднего возраста. Из наиболее часто встретившихся в этой группе осложнений превалировали желудочно-кишечное кровотечение и острая кишечная непроходимость - у 24 (4,8%) и 20 (4,0%) больных, соответственно (табл. 4). Различия в количестве осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста были достоверно значимы при сравнении с больными молодого и среднего возраста (р<0,05).

Таблица 3

Жалобы больных и клинические проявления рака желудка и его рецидива в зависимости от возраста (п=600)

Клинические проявления Возраст

Молодой 1 Средний Пожилой Старческий Долгожители Итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Анорексия 6 1,0 14 2,3 24 4,0 22 3,7 - - 66 11,0

Снижение аппетита 16 2,7 73 12,2 185 30,8 68 11,3 2 0,3 344 57,2

Общая слабость 14 2,3 111 18,5 195 32,5 88 14,7 2 0,3 410 68,3

Тошнота 12 2,0 94 15,7 186 31,0 88 14,7 1 0,1 381 63,5

Отрыжка 18 3,0 112 18,7 202 33,7 74 12,3 2 0,3 408 68,0

Рвота 11 1,8 76 12,7 175 29,2 54 9,0 1 0,1 317 52,8

Боли в животе 2 0,3 42 7,0 64 10,7 40 6,7 - - 148 24,7

Снижение веса 12 2,0 70 11,7 185 30,8 64 10,7 2 0,3 333 55,5

Повышение температуры тела 2 0,3 34 5,7 206 34,3 86 14,3 1 0,1 329 54,7

Мелена 13 2,2 24 4,0 24 4,0 20 3,3 - - 81 13,5

Одышка, кашель - - 2 0,3 36 6,0 18 3,0 - - 56 9,3

Увеличение живота - - 2 0,3 38 6,4 20 3,3 - - 60 10,0

Запоры - - 46 7,7 64 10,7 29 4,8 - - 139 23,2

Тяжесть в животе - - 6 1,0 48 8,0 52 8,7 - - 106 17,7

Желтуха - - 2 0,3 7 1,2 3 0,5 - - 12 2,0

Увеличение периферических лимфатических узлов 3 0,5 6 1,0 6 1,0 15 2,5

Анемия 12 2,0 94 15,7 187 31,1 73 12,2 2 0,3 368 61,3

Проведенные морфологические исследования показали, что наиболее частым гистологическим типом рака желудка была аденокарцинома - у 497 (99,4%) больных. Из них низкодифференцированную аденокарциному выявили у 213 (42,6%), умеренно дифференцированную - у 122 (24,4%), высо-кодифференцированную - у 91 (18,2%), перстневидноклеточный рак - у 71 (14,2%) больного. На долю анаплазированного рака пришлось 0,6% заболеваний.

У больных пожилого и старческого возраста отметили высокий уровень сопутствующей соматической патологии. Среди сопутствующих заболеваний превалировала ишемическая болезнь сердца (у 38,2% больных) и гипертоническая болезнь (у 41% больных). Среди патологии органов желудочно-кишечного тракта на первом месте стояли язвенная болезнь (у 26,4% больных) и хронический атрофический колит (у 25,8% больных). Заболеваниями органов внутренней секреции (сахарный диабет, гипо(гипер)тиреоз) страдали 19,8%, заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) - 12%, заболеваниями мочевыделительной системы (хронический цистит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) - 8,6%, заболеваниями центральной нервной системы - 7,2%, системными заболеваниями -2% больных. В группу прочих заболеваний отнесли катаракту, пигментный невус, липоматоз, опущение стенок влагалища, геморрой, врожденные и вентральные грыжи, кисты урахуса и др.

Таблица 4

Осложнения рака желудка в зависимости от возраста (п=500)

Осложнения рака желудка Возраст

Молодой Средний Пожилой Старческий Долгожители Итого

абс. % абс. % абс. % абс % абс. % абс. %

Асцит-перитонит - - 2 0,4 38 7,6* 20 4,0* - - 60 12,0

Желудочно-кишечное кровотечение 13 2,6 24 4,8 24 4,8 20 4,0 81 16,2

Очаговый пан-креонекроз - - 4 0,8 14 2,8* 12 2,4* - - 30 6,0

Острая кишечная непроходимость 20 4,0 48 9,6* 18 3,6 86 17,2

Прорастание поджелудочной железы 9 1,8 32 6,4* 16 3,2 1 0,2 58 11,6

Кишечная непроходимость - - 2 0,4 16 3,2* 18 3,6* 1 0,2 37 7,4

Механическая желтуха - - 2 0,4 8 1,6 6 1,2 - - 16 3,2

Всего 13 2,6 71 14,2 204 40,8* 131 26,2* 4 0,8 423 84,6

*р<0,05 при сравнении с показателями в группах больных молодого и среднего возраста.

Помимо этого, значительное количество больных имели сопутствующую хирургическую патологию. Так, хроническим калькулезным холециститом страдали - 38 (7,6%) больных, мочекаменной болезнью - 36 (7,2%) больных.

Кроме того, у 70 (14%) пациентов диагностировали спаечную болезнь брюшины, которая развилась вследствие ранее перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости по поводу острого аппендицита, острого холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, внематочной беременности, апоплексии яичника, пельвио-перитонита, острого гнойного аднексита и др.

Таблица 5

Частота сопутствующей патологии у больных раком желудка в зависимости от возраста (п=500)

Заболевания Молодой возраст п=22 Средний возраст п=135 Пожилой возраст п=245 Старческий п=96 Долгожители п=2 Итого п=500

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Ишемическая болезнь сердца - - 27 20,0 106 43,3 * 56 58,3 * 2 100 191 38,2

Гипертоническая болезнь - - 29 21,5 112 45,7 * 62 64,6 * 2 100 205 41,0

Заболевания центральной нервной системы 4 3,0 16 6,5 14 14,6 * 2 100 36 7,2

Заболевания органов дыхания 8 5,9 32 13,1 18 18,8 * 2 100 60 12,0

Язвенная болезнь 3 13,6 29 21,5 78 31,8 22 22,9 - - 132 26,4

Хронический ат-рофический колит 27 20,0 76 31,0 24 25,0 2 100 129 25,8

Заболевания печени и желчного пузыря 14 10,4 51 20,8 * 24 25,0 * 2 100 91 18,2

Заболевания органов внутренней секреции 26 19,3 65 26,5 * 8 8,3 99 19,8

Заболевания органов мочевыде-лительной системы 6 4,4 26 10,6 * 9 9,4 2 100 43 8,6

Системные заболевания - - 2 1,5 7 2,9 1 1,0 - - 10 2,0

Сопутствующие онкозаболевания - - 4 3,0 8 3,3 3 3,1 - - 15 3,0

Прочие 6 27,3 28 20,7 64 26,1 9 9,4 2 100 109 21,8

*р<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста.

В группе больных молодого возраста встретилась только язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в 13,6% случаев).

В группе больных среднего возраста с одинаковой частотой встретились такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца (у 20,0% больных), гипертоническая болезнь (у 21,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (у 21,5%>), хронический атрофический колит (у 20,0%) и заболевания органов внутренней секреции (у 19,3% больных). Больные пожилого возраста чаще всего страдали гипертонической болезнью (45,7%) и ишемической болезнью сердца (43,3% больных); язвенная болезнь (у 31,8%), хронические колиты (у 31,0%), заболевания печени и желчного пузыря (у 20,8% больных) были на втором месте; далее по частоте следовали заболевания центральной нервной системы (6,5%) и органов дыхания (13,1% больных).

Среди больных старческого возраста превалировала патология со стороны сердечно-сосудистой системы. На втором месте стояли заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря. На третьем месте -заболевания центральной нервной системы и органов дыхания. Данные показатели в группах больных пожилого и старческого возраста были достоверно значимы при сравнении с аналогичными показателями в группе пациентов среднего возраста (р<0,05). Реже всего во всех возрастных группах встретились системные заболевания (табл. 5).

Первично-множественный синхронный рак диагностировали у 15 (3%) больных среднего, пожилого и старческого возраста. Из них опухолевое поражение толстой кишки выявили у 6 больных (слепой - у 3, сигмовидной - у 2 , прямой - у 2 пациентов), поджелудочной железы - у 2, желчных протоков - у 3, мочевого пузыря - у 1, нижней губы - у 1, предстательной железы - у 1 и надпочечника - у 1 больного).

Сопутствующая патология и возрастные особенности организма во многом определяли сроки предоперационного периода и программу подготовки к хирургическому лечению. У больных старших возрастных групп выявили ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих выполнения дополнительных диагностических исследований, консультаций различных специалистов, проведения предоперационной лекарственной терапии выявленной патологии. Длительность предоперационного периода главным образом зависела от тяжести сопутствующей патологии и возможности организма в целом перенести тяжелое оперативное вмешательство. Все это увеличивало продолжительность предоперационного периода, а у 13 (2,6%) больных не позволило выполнить операцию. У пациентов молодого и среднего возрастов, абсолютных противопоказаний к оперативному лечению не было.

Длительность предоперационного периода у больных молодого возраста составила в среднем 8,4±0,2 дня, среднего возраста - 10,1±0,3 дня, в то время как у пациентов пожилого и старческого возраста - 12,7±0,4 дня и 13,1±0,3 дня, соответственно (р<0,05 по сравнению с показателем у больных молодого и среднего возраста).

Таблица 6

Объем проведенных исследований у больных раком желудка и его рецидивом в зависимости от возраста (п=600)

Методы обследования Возраст

Молодой Средний Пожилой Старческий Долгожители Итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Рентгенография брюшной полости 22 3,7 137 22,8 331 55,2 107 17,8 3 0,5 600 100

Рентгенография грудной клетки 22 3,7 137 22,8 331 55,2 107 17,8 3 0,5 600 100

Рентгеноскопия желудка 22 3,7 137 22,8 331 55,2 107 17,8 3 0,5 600 100

Энтерография 2 0,3 38 6,3 126 21,0 76 12,7 1 0,2 243 40,5

Выделительная урография " " 8 1,3 36 6,0 23 3,8 ' " 67 11,1

Фиброгастродуоде-носкопия 17 2,8 123 20,5 286 47,7 81 13,5 1 0,2 508 84,6

Ректороманоскопия 18 3,0 107 17,8 281 46,8 87 14,5 3 0,5 496 82,6

Колоноскопия 10 1,7 90 15,0 128 21,3 10 1,7 - - 238 39,7

Ирригоскопия 12 2,0 88 14,7 130 21,7 10 1,7 - - 240 40,1

Цистоскопия - - 7 1,2 29 4,8 20 3,3 - - 56 9,3

Ультразвуковое исследование брюшной, плевральных полостей 22 3,7 137 22,8 331 55,2 107 17,8 3 0,5 600 100

Компьютерная, магнитнорезонаис-ная, позитронно-эмиссионная томографии 2 0,3 26 4,3 56 9,4 20 3,3 104 17,3

Лапароцентез - - - 18 3,0 20 3,3 - - 38 6,3

Торакоцентез - - - 2 0,3 - - - - 2 0,3

Лапароскопия 9 1,5 68 11,3 148 24,7 39 6,5 - - 264 44,0

Исследование концентрации онко-маркеров крови 10 1,7 103 17,2 277 46,1 69 11,5 459 76,5

Всего 168 1206 2841 883 17 5115

Разработанный нами диагностический алгоритм комплексного обследования больных раком желудка в условиях специализированного лечебного учреждения, включающий фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка и пищевода, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, эндовидеолапароскопию, позволил не только диагностировать рак желудка или его рецидив, но и получить

данные о характере роста опухоли, её локализации, распространении, оценить состояние окружающих органов и тканей, наметить объем хирургического вмешательства. При этом получали морфологический материал для гистологического и цитологического исследований (табл. 6).

При выявлении рака желудка дополнительные диагностические исследования для определения показаний к хирургическому вмешательству не требовались, поскольку поражение желудка злокачественным процессом является абсолютным показанием к операции, кроме неоперабельных случаев. Тем не менее, в предоперационном периоде продолжали обследование больных для выявления сопутствующей соматической патологии, оценки общего состояния пациентов и для уточнения степени распространенности опухолевого процесса.

По результатам обследования, у 268 (53,6%) больных первичный опухолевый очаг локализовался в теле желудка, из них у 15 (3,0%) он распространялся на антральный отдел, у 12 (2,4%) больных - на кардиальный отдел желудка. В антральном отделе желудка первичный очаг выявили в 140 (28%) случаях, в кардиальном отделе желудка - в 66 (13,2%) случаях, из них у 17 (3,4%) больных в процесс вовлекался пищевод. Тотальное поражение желудка выявили у 17 (3,4%) больных. Зависимости между возрастом больного и локализацией первичного очага найдено не было.

Размеры первичной опухоли при I стадии рака желудка не превышали 3 см в наибольшем измерении. При II стадии в 57 (11,4%) случаях размеры опухоли достигали 5 см и в 7 (1,4%) случаях не превышали 10 см. При Ш стадии процесса в 51 (10,2%) случае опухоль достигала 10 см в наибольшем измерении и в 6 (1,2%) случаях - 25 см. При IV стадии рака желудка размеры опухоли не превышали 10 см у 122 (24,4%) больных.

При анализе зависимости размеров первичного очага от возраста больного установили, что размеры первичной опухоли до 3,0 см с примерно одинаковой частотой встретились в возрастных группах молодого, среднего, пожилого и старческого возрастов - у 22 (4,4%), 37 (7,4%), 15 (3,0%), 5 (1,0%) человек, соответственно. Размеры первичной опухоли до 5,0 см также равномерно распределились среди групп среднего, пожилого и старческого возрастов - у 52 (10,4%), 48 (9,6%), 46 (9,2%) человек, соответственно. Однако в группе больных молодого возраста во всех случаях размеры первичной опухоли не превышали 3,0 см. Обращал на себя внимание тот факт, что первичные опухоли размером до 10,0 см были отмечены только в группах больных среднего возраста - у 38 (7,6%), пожилого возраста - у 141 (28,2%) и долгожителей -1 (0,2%) больного. Первичную опухоль более 25 см выявляли наиболее часто в группах больных пожилого и старческого возраста - у 41 (1,6%) и 45 (9,0%) человек, соответственно.

При анализе медицинской документации установлено, что у 93 (93%) больных рецидив рака желудка был выявлен в поликлинике. У 7 (7%) больных данную патологию выявили во время плановой госпитализации при проведении полихимиотерапии.

Наиболее частыми клиническими проявлениями рецидива рака желудка были утомляемость и общая слабость, снижение аппетита и анемия (у 100% больных), увеличение живота за счет опухолевых масс или асцитической жидкости (у 72% больных). Жалобы, связанные с диспептическими расстройствами, отметили у 76% больных, повышение температуры тела - у 74% больых. Меленой, увеличением периферических лимфатических узлов, желтухой страдали 8%, 5% и 2% больных, соответственно. Предъявляемые жалобы свидетельствовали о генерализации злокачественного процесса, т.е. о поздней диагностике рецидива рака желудка. Таким образом, симптомы и жалобы, которые, как правило, были менее значимыми в симптомокомплексе рака желудка, стали превалировать при рецидиве злокачественного процесса.

Наибольшее количество рецидивов рака желудка выявлено в группе больных пожилого возраста, оно составило 86%, что достоверно больше по сравнению с показателями в группах больных среднего и старческого возраста (р<0,05). При этом максимальное количество случаев рецидива пришлось на 12-й, 24-й и 36-й месяцы после операции.

Наименьшее число рецидивов рака желудка оказалось в группах больных среднего возраста и долгожителей - 2 и 1 случай, соответственно. В группе больных молодого возраста рецидивов не было (рисЛ).

зо

25 20 15 10

0

2 3 4 5 12 24 36 48 60 90 время ра'шгпи рецидива (мес.)

Рис. 1. Частота развития рецидива рака желудка и время его возникновения в зависимости от возраста больных.

*р<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста.

-средний -пожилой -старческий -долгожители

Максимальное количество рецидивов рака желудка отметили в группе больных в III и IV стадии заболевания, на 12-ом и 24-ом месяце после операции - у 22% и 25%, соответственно.

При I и II стадии злокачественного процесса рецидив рака желудка чаще развивался на 3 и 5 годы после операции - у 11% и 18% больных, соответственно.

Метастатическое поражение брюшной полости при распространенном раке желудка и его рецидиве привело к тому, что оперативные вмешательства выполнялись в условиях значительного распространения опухолевого процесса. Данное обстоятельство требовало индивидуального подхода к каждому больному, как в выборе методов обследования, длительности предоперационной подготовки, так и к объему операции. В особенно тщательной предоперационной подготовке нуждались больные, у которых в опухолевый процесс был вовлечен кишечник, мочевыделительная система, печень и ее ворота, поджелудочная железа.

После установления стадии и распространенности злокачественного процесса 415 (83%) больных оперировали. У 27 (5,4%) пациентов провели комбинированное лечение, которое включало операцию с последующей химиотерапией или лучевой терапией. У 12 (2,4%) больных провели комплексное лечение, которое включало не только хирургическое вмешательство и химиотерапиею, но и лучевую терапию. Терапевтические методы лечения -химиотерапия или лучевая терапия, были применены у 46 (9,2%) больных (табл. 7).

По экстренным и срочным показаниям оперировали 63 (13,9%) больных. Целью операции было устранение развившихся осложнений, удаление первичного опухолевого очага. Других больных оперировали в плановом порядке - 391 (86,1%) человек, и объем хирургического вмешательства у них зависел от распространенности опухолевого процесса, возраста, тяжести сопутствующей патологии и общего состояния организма.

Таблица 7

Методы лечения больных раком желудка в зависимости от возраста

Возраст Методы лечения Итого

Операция Операция, ХТ, ЛТ Операция, ХТ Операция, ЛТ ХТ ЛТ

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс %

Молодой 8 1,6 1 0,2 1 0,2 1 0,2 11 2,2 - - 22 4,4

Средний 115 23,0 ,2 0,4 3 0,6 - - 12 2,4 3 0,6 135 27,0

Пожилой 226 45,2 4 0,8 3 0,6 2 0,4 8 1,6 2 0,4 245 49,0

Старческий 66 13,2 5 1,0 12 2,4 5 1,0 4 0,8 4 0,8 96 19,2

Долгожители 2 0,4 - - 2 0,4

Всего 415 83,0 12 2,4 19 3,8 8 1,6 37 7,4 9 1,8 500 100

При I и II стадиях рака желудка химиотерапию и лучевую терапию не проводили, так как хирургическое вмешательство считали окончательным этапом лечения, в связи с чем у 143 (28,6%) пациентов в I и II стадии рака выполнили только операцию.

В 46 (9,2%) случаях оперативное вмешательство было невыполнимым и бесперспективным из-за распространенности рака, наличия отдаленных метастазов и тяжести общего состояния больных и сопутствующей патологии. Этим пациентам провели паллиативную монохимиотерапию или лучевую терапию. При этом назначение химиопрепаратов и доз лучевой терапии для каждого больного рассматривалось индивидуально. Лучевую терапию, как самостоятельный метод, так и в сочетании с другими методами, провели у 29 (5,8%) больных раком желудка. Как следует из данных таблицы 7, оперативное вмешательство не выполнялось только у 2 больных долгожителей. В качестве лечения этим больным провели курсы химиотерапии 5-фторурацилом.

Хирургический метод лечения рака желудка в группах больных молодого, зрелого, пожилого и старческого возрастов применили, соответственно, у 8 (1,6%), 115 (23%), 226 (45,2%) и 66 (13,2%) больных.

Химиотерапию, как этап комбинированного и комплексного лечения или как паллиативное лечение, провели 68 (13,6%) пациентам, среди которых преобладали больные старческого возраста - 21 (30,9%) человек. Лучевая терапия в составе комбинированного, комплексного или самостоятельного лечения была проведена 29 (5,8%) больным, большинство из которых составили пациенты старческого возраста - 14 (48,3%) человек.

По объему выполненного хирургического вмешательства, операции разделили на 3 вида:

1. Радикальные - гастрэкгомия; дистальная субтотальная резекция желудка; проксимальная субтотальная резекция желудка.

2. Паллиативные - резекция 2/3 желудка, атипичная резекция большой кривизны по Уонгестину, атипичная резекция малой кривизны по Шмидену, атипичная резекция дна желудка по Шалимову.

3. Симптоматические - обходной гастроэнтероанастомоз; формирование гастро- или энтеростомы, вскрытие абсцесса и др.

Методика и техника выполнения операции во многом зависели от локализации первичного очага, его размеров и распространенности, метастатического поражения органов брюшной полости. Положение больного на спине на валике. Доступ - верхне-срединная лапаротомия от мечевидного отростка с обходом пупка слева. Такой широкий доступ и использование крючков «Сигала» позволяли полноценно осуществить ревизию всех органов брюшной полости, мобилизовать печень, без технических сложностей выполнить любой объем хирургического вмешательства.

По экстренным и срочным показаниям оперировали 63 (13,9%) больных из-за развившихся осложнений. Причиной выполнения срочных и экстренных операций было кровотечение из распадающейся опухоли - у 15 (23,8%); механическая желтуха - у 12 (19,1%), острая желудочно-кишечная непроходимость - у 9 (14,3%) больных.

Среди редко встретившихся осложнений были перфорация распадающейся опухоли, профузное кровотечение из опухоли, абсцессы печени - по 1 (1,6%) случаю.

Необходимо отметить тот факт, что практически все осложнения, из-за которых больных оперировали в экстренном порядке, развились в группе больных пожилого и старческого возрастов.

Объем оперативного вмешательства при экстренных и срочных операциях устанавливали интраоперационно индивидуально в каждом конкретном случае. Так, при кровотечении из опухоли желудка выполняли гастрэктомию в сочетании со спленэктомией, удаление большого и малого сальников, удаление пораженных метастазами лимфоузлов, атипичную резекцию желудка с кровоточащей опухолью, в единичных случаях - перевязывали левую желудочную артерию с прошиванием опухоли или её тампонадой сальником и формировали питательную энтеростому.

Таблица 8

Характер осложнений, развившихся у больных раком желудка после экстренных операций, в зависимости от возраста (п=63)

Осложнение Возраст Итого

Молодой Средний Пожилой Старческий Долгожители

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Острая кишечная непроходимость - - - - 8 12,7 4 6,3 - - 12 19,0

Внутрибрюшное кровотечение - - 1 1,6 5 7,9 4 6,3 - - 10 15,8

Перитонит - - 1 1,6 4 6,3 1 1,6 - - 6 9,5

Несостоятельность анастомоза 4 6,3 - - 4 6,3

Внутрибрюшные абсцессы - - - - 1 1,6 3 4,7 - - 4 6,3

Механическая желтуха - - - - 1 1,6 3 4,7 - - 4 6,3

Тромбоэмболия легочной артерии - - - - 1 1,6 3 4,7 - - 4 6,3

Острый инфаркт миокарда - - - - 1 1,6 1 1,6 - - 2 3,2

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 1,6 1 1,6

Всего - - 2 3,2 21 33,3* 24 37,8* - - 47 74,3

*р<0,05 при сравнении с показателем в группе больных среднего возраста.

При осложнении рака желудка острой кишечной непроходимостью и перитонитом, помимо основного этапа операции (гастрэктомии, резекции желудка, гастроэнтеростомии), выполняли правостороннюю гемиколонэкто-мию, резекцию тонкой или толстой кишки с формированием межкишечных анастомозов или искусственного ануса или илеостомы.

При экстренных оперативных вмешательствах у 40 (63,4%) больных выполнили паллиативные операции. Только в 36,6% случаев удалось выполнить радикальную операцию (в 14 случаях гастрэктомию, удаление большого и малого сальников, спленэктомию, лимфодиссекцию; в 9 случаях - дисталь-ную субтотальную резекцию желудка, удаление большого и малого сальников, лимфодиссекцию).

Основную долю экстренных оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста составили паллиативные операции - 18 (28,6%) и 20 (31,6%) случаев, соответственно.

Радикальные экстренные оперативные вмешательства удалось выполнить в группе больных пожилого возраста у 16 (25,4%) больных, в группе старческого возраста - у 7 (11,2%).

Как следует из таблицы 8, после экстренных операций в послеоперационном периоде у 47 (76,4%) пациентов развились осложнения: у 12 (19%) -острая кишечная непроходимость, у 10 (15,8%) - внутрибрюшное кровотечение, у 6 (9,5%) - перитонит, у 4 (6,3%) - острый панкреатит, осложненный механической желтухой, у 4 (6,3%) - внутрибрюшной абсцесс, у 4 (6,3%) -несостоятельность анастомоза, у 4 (6,3%) - тромбоэмболия легочной артерии, у 2 (3,2%) - острый инфаркт миокарда, у 1 (1,6%) больного - инсульт. В подавляющем большинстве случаев послеоперационные осложнения развились в группах больных пожилого и старческого возраста - 21 (33,3%) и 24 (37,8%) случая, соответственно (р<0,05 при сравнении с показателем в группе больных среднего возраста).

В группе больных среднего возраста встретились единичные случаи развития перитонита (у 1,6% больных) и внутрибрюшного кровотечения (у 1,6% больных). В группах больных молодого возраста осложнений не было.

В плановом порядке оперировали 391 больного. В 70 (17,9%) случаях выполнили симптоматические вмешательства из-за распространенности злокачественного процесса (формирование обходных анастомозов, энтеростомы, гастростомы, колостомы, вскрытие и дренирование абсцессов, рассечение спаек, назогастроинтестинальную интубацию желудочно-кишечного тракта и ДР-)-

Таким образом, при плановом хирургическом вмешательстве радикальные операции удалось выполнить у 292 (74,7%) больных, паллиативные - у 29 (7,4%), симптоматические - у 70 (17,9%) пациентов. С увеличением возраста больного снижалась возможность выполнения радикального оперативного вмешательства. У всех больных молодого возраста выполнили радикальные операции.

В группе больных среднего возраста у 4 (1%) больных распространенность процесса не позволила выполнить радикальную операцию.

У пациентов пожилого и старческого возраста выполнили все виды оперативных вмешательств: паллиативные - у 11 (2,9%) и 18 (4,6%), симптоматические - у 36 (9,2%) и 29 (7,4%), радикальные - у 126 (32,2%) и 92 (23,5%) больных, соответственно. При этом из-за распространенности злокачественного процесса на соседние органы и метастатическое их поражение в 192 (42,3%) случаях потребовалось расширение объема операции, т.е. выполнение расширенных комбинированных вмешательств. Чаще всего основной объем оперативного вмешательства дополнялся резекцией поджелудочной железы - в 58 (30,3%) случаях, резекцией поперечной ободочной кишки - в 37 (19,3%), холецистэктомией - в 25 (12,9%), резекцией пищевода - в 18 (9,3%), резекцией печени - в 16 (8,4%), резекцией диафрагмы и удалением надпочечника - в 11 (5,7%), резекцией двенадцатиперстной кишки - в 9 (4,8%), удалением яичника - в 5 (5,7%) случаях. В 2 случаях потребовалась аппендэктомия (табл. 9).

Таблица 9

Расширенные, комбинированные операции, выполненные у больных разного возраста с распространенным раком желудка (п=192)

Объем операции Возраст Итого

Молодой Зрелый Пожилой Старческий Долгожители

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Резекция пищевода - - - - 3 1,6 15 7,8 - - 18 9,3

Резекция печени - - - - 8 4,2 8 4,2 - - 16 8,4

Резекция поджелудочной железы - - 8 4,2 22 11,5 28 14,6 - 58 30,3

Резекция поперечной ободочной кишки 4 2,1 б 3,1 27 14,1 37 19,3

Резекция двенадцатиперстной кишки - " 3 1,6 6 3,1 9 4,8

Резекция диафрагмы - - 1 0,5 4 2,1 6 3,1 - - 11 5,7

Аппендэктомия - - - - 1 0,5 1 0,5 - 2 1,0

Холецистэктомия - - 1 0,5 12 6,2 12 6,2 - - 25 12,9

Овариоэктомия - - - - 3 1,6 2 1,0 - - 5 2,6

Удаление надпочечника - 1 0,5 6 3,1 4 2,1 - - 11 5,7

Всего - 1 15 7,8 68 35,5 109 56,7 192 100

Помимо этого, у 12 пациентов выполнили холедохолитотомию, наружное дренирование холедоха по поводу сопутствующей желчнокаменной болезни, у 11 больных - грыжесечение и пластику передней брюшной стенки по поводу вентральной или паховой грыжи. Резекцию передней брюшной стенки по поводу прорастания её опухолью выполнили у 2 больных, резек-

цию стенки мочевого пузыря и удаление опухоли нижней губы - у 1 больного.

Таблица 10

Характер осложнений, развившихся у больных раком желудка после расширенных операций, в зависимости от возраста (п=192)

Осложнения рака желудка Возраст Итого

Молодой Зрелый Пожилой Старческий Долгожители

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Острая кишечная непроходимость - - 2 1,0 6 3,1 8 4,2 - - 16 8,4

Внутрибрюшное кровотечение - - 2 1,0 2 1,0 8 4,2 - - 12 6,2

Перитонит - - - - 6 3,1 8 4,2 - - 14 7,3

Несостоятельность анастомоза - - - - 10 5,2 8 4,2 - - 18 9,4

Внутрибрюшные абсцессы 2 1,0 - - 2 1,0

Механическая желтуха 1 0,5 - - 1 0,5

Тромбоэмболия легочной артерии - - - 1 0,5 5 2,6 - - 6 3,1

Острый инфаркт миокарда - - - - - - 2 1,0 - - 2 1,0

Пневмония 1 0,5 - - 1 0,5

Всего - - 4 2,0 25 12,9* 43 22,4* - - 72 37,5

*р<0,05 при сравнении с показателем в группе больных среднего возраста.

После плановых расширенных операций осложнения развились у 72 (37,5%) больных (табл. 10): несостоятельность анастомоза - у 18 (9,4%), острая кишечная непроходимость - у 16 (8,4%), перитонит - у 14 (7,3%), внут-рибрюшное кровотечение - у 12 (6,3%), тромбоэмболия легочной артерии - у 6 (3,1%о), инфаркт миокарда и внутрибрюшной абсцесс - у 2 (1%), левосторонняя пневмония и механическая желтуха - у 1 (0,5%) больного. Так же как и после экстренных оперативных вмешательств, максимальное количество послеоперационных осложнений после плановых операций наблюдали в группах больных пожилого и старческого возраста - 25 (12,9%) и 43 (22,4%) случаев, соответственно (р<0,05 при сравнении с показателем в группе больных среднего возраста). У больных молодого возраста и долгожителей осложнений не было. Только у 4 (2,0%) пациентов послеоперационные осложнения развились в группе среднего возраста. В 63 случаях осложнения потребовали повторного хирургического вмешательства. Несмотря на прово-

димую интенсивную терапию 6 человек умерли. Во всех случаях причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии. Послеоперационная летальность в группе больных, перенесших расширенные плановые операции, составила 3,1%.

В 262 (57,7%) случаях расширения объема при радикальной плановой операции не потребовалось, этим больным выполнили стандартный объем оперативного вмешательства. Осложнения развились у 22 (8,4%) больных, среди которых внутрибрюшное кровотечение диагностировали у 10 (3,8%), несостоятельность анастомоза и нагноение послеоперационной раны - у 4 (1,5%), острую кишечную непроходимость и пневмонию - у 2 (0,8%) больных.

Осложнения после стандартных по объему операций в 16 случаях потребовали повторного хирургического вмешательства, направленного на остановку кровотечения, переформирования анастомоза, разрешения кишечной непроходимости. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Таким образом, при анализе непосредственных исходов хирургического вмешательства установили, что операции, выполняемые по поводу рака желудка, являются высокотравматичными вмешательствами и в ряде случаев сопровождаются расширением объема операции и развитием тяжелых послеоперационных осложнений, особенно в группах больных пожилого и старческого возраста.

При первично-множественном раке операции удалось выполнить у 40% пациентов. В 9 случаях пациенты были признаны неоперабельными из-за распространенности опухолевого процесса (8 человек) и преклонного возраста (старше 90 лет - 1 человек). У 2 больных помимо гастрэктомии выполнили переднюю резекцию прямой кишки и у 2 - резекцию головки поджелудочной железы. У 1 больного резецирована опухоль нижней губы и у 1 больного удалили надпочечник. Летальность в этой группе составила 66,6% (умерли 4 человека). Причиной летальных исходов в послеоперационном периоде в 3 случаях были общий перитонит, развившийся вследствие несостоятельности швов анастомоза, в 1 случае - тромбоэмболия легочной артерии. 2 больных прожили по 3 месяца, причиной их смерти был синдром поли органной недостаточности.

Через 1 месяц после операции больным в III и IV стадии рака желудка начинали проводить специфическую химиотерапию. У 18 больных провели от 1 до 8 курсов монохимиотерапии 5-фторурацилом в дозе 425 - 750 мг/м2, в том числе и с эндолимфатическим введением препарата через катетеризированный паховый лимфатический узел. У 10 пациентов провели 4-6 курсов 5-фторурацилом по 750 мг/м2 в сочетании с платидиамом в дозе 125 мг/м2.

При назначении лучевой терапии не было стандартизированного подхода. Облучение проводили на гамма-терапевтических установках «Рокус», линейном ускорителе ЛУЭВ-15 МГ тормозным излучением с энергией 15 МэВ. Суммарная очаговая доза варьировала от 24 до 44 Гр, РОД - 2Гр.

Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста при рецидиве рака желудка

Рецидив рака желудка после дистальной резекции желудка диагностировали у 60,9% больных, после гастрэктомии - у 29,9%, после проксимальной резекции - у 9,2% больных. При повторном хирургическом вмешательстве у 87 пациентов радикальный характер носили 20 (23%) операций, паллиативный - 66 (75,8%), симптоматический - 1 (1,2%) операция. К радикальным операциям отнесли экстирпацию культи желудка (15 случаев), резекцию пищеводно-кишечного анастомоза (5 случаев).

У всех больных данной группы, наряду с удалением опухоли в зоне рецидива, потребовалось вмешательство на смежных органах и тканях, вовлеченных в опухолевый процесс. Резекцию пищевода выполнили у 55 (63,2%) больных, поджелудочной железы - у 48 (55,2%), печени - у 31 (35,6%), поперечной ободочной кишки - у 22 (25,3%), двенадцатиперстной кишки и диафрагмы - у 12 (13,8%), резекцию толстой кишки - у 6 (6,9%), резекцию стенки мочевого пузыря - у 4 (4,6%), холедохолитотомию, наружное дренирование холедоха по поводу сопутствующей желчнокаменной болезни - у 2 (2,3%), резекцию мочеточника и передней брюшной стенки - у 1 (1,1%) больного.

У 58 (66,7%) больных после перенесенной операции по поводу рецидива рака желудка в послеоперационном периоде развились осложнения, которые в 52 случаях потребовали повторного хирургического вмешательства. Острая кишечная непроходимость развилась у 28 (32,2%) больных, несостоятельность анастомоза - у 16 (18,4%), перитонит - у 8 (9,2%) больных. У 2 (2,3%) больных послеоперационный период осложнился внутрибрюшным абсцессом, тромбоэмболией легочной артерии, нагноением послеоперационной раны.

В раннем послеоперационном периоде умерли 4 больных. Послеоперационная летальность в данной группе составила 4,6%. Причинами летальных исходов стали тромбоэмболия легочной артерии и острая массивная крово-потеря.

У больных молодого возраста рецидивов рака желудка не было.

У 2 пациентов среднего возраста после операции по поводу рецидива рака желудка провели курс химиотерапии и лучевой терапией. У пациентов пожилого возраста основным методом лечения была повторная операция -79% случаев, у 5% больных операция была дополнена химиотерапией, у 2% -лучевой терапией.

13 больным старших возрастных групп из-за распространенности злокачественного процесса, тяжелого общего состояния организма и конкурирующей сопутствующей патологии, консилиумом врачей в хирургическом пособии было отказано.

Количество циклов химиотерапии определяли индивидуально для каждого больного в зависимости от распространенности опухолевого процесса, объёма выполненной операции, возрастных особенностей, индивидуальной переносимости цитостатиков, тяжести сопутствующей патологии.

Показаниями к проведению лучевой терапии, главным образом, был выраженный болевой синдром и(или) сдавление опухолью жизненно важных органов (аорты, воротной вены и др.).

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка и его рецидивом в пожилом и старческом возрасте

Полученные результаты только хирургического лечения рака желудка показали, что из 415 больных в ближайшем (до 1 месяца) послеоперационном периоде умерли 72 (17,3%) пациента. Причиной смерти у 28 (38,9%) больных был синдром полиорганной недостаточности, у 14 (19,4%) - острая дыхательная недостаточность, у 10 (13,9%) - острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 8 (11,1%) - разлитой перитонит, у 5 (6,9%) - острая массивная кровопотеря, у 4 (5,6%) - тромбоэмболия легочной артерии, у 1 (1,4%) больного - острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность и сепсис.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка проследили у 128 (30,8%) больных. В течение 3 месяцев после операции умерли 55 (43%) больных, в течение первого года - 50 (38,9%); 2 года прожили 10 (7,8%) больных, 3 года - 4 (3,1%), 5 лет и более - 9 (7,2%).

В группе больных молодого возраста большинство больных (2,3%) прожили 3 года после операции.

В группе больных среднего и пожилого возраста большинство больных умерли в течение 2 лет после операции.

В группе больных старческого возраста 1 больной прожил более 5 лет, остальные не прожили и одного года. Долгожители, которых не оперировали, умерли в течение 3 месяцев.

У 34 больных в I и II стадии рака желудка выполнили расширенные операции. В течение первого года умерли 15 (11,8%) больных, 2 года прожили - 8 (6,4%), 3 года - 3 (2,4%>), 5 и более лет - 7 (6,3%) больных.

У больных в Ш стадии рака желудка выполнялись различные по объему оперативные вмешательства (рис. 2). Стандартные по объему операции выполнили у 4 (3,2%>) больных. Все они умерли в течение 1 года. Расширенные оперативные вмешательства перенесли 28 (21,9%) больных, из которых 24 (18,7%>) умерли в течение первого года, 2 (1,6%) пациента прожили 2 года, по 1 (0,8%) больному прожили 3 и 5 лет.

При паллиативном характере операции 3 (2,3%) больных прожили 3 месяца, 2 (1,6%) - 6 месяцев, 1 (0,8%) -1 год.

Примерно такая же выживаемость оказалась у больных после симптоматических операций: 2 (1,6%) пациента прожили 3 месяца, по 1 (0,8%)) больному - 6 и 12 месяцев.

У больных в IV стадии рака желудка выполнили 30 (23,0%) расширенных, 13 (10,0%) паллиативных и 9 (7,1%) симптоматических операций (рис. 3). После расширенных операции 16 (12,3%) больных прожили 3 месяца, 12 (9,1%)) - 6 месяцев, 2 (1,6%) - 12 месяцев. После паллиативных и сим-

птоматических операций 15 (11,6%) больных прожили 3 месяца, 7 (5,5%) -полгода.

Рис. 2. Выживаемость больных раком желудка в Ш стадии в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Рис. 3. Выживаемость больных раком желудка в IV стадии в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Прогрессирующий рост опухоли после паллиативных вмешательств, локорсгиональный рецидив и метастатическое поражение органов и тканей после радикальных операций явились показанием к проведению комбинированного (операция в сочетании с химиотерапией или лучевой терапией) и комплексного (операция в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией) лечения больных раком желудка. В связи с этим у 16 (12,6%) больных в послеоперационном периоде провели химиотерапию, у 7 (5,5%) - лучевую терапию, у 9 (7,2%) - химиолучевую терапию. Показанием к проведению хи-миолучевой терапии после радикальной операции считали наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и инвазию опухоли в магистральные сосуды, а после паллиативных и симптоматических операций - прогрессирующий местно распространенный рост опухоли, вовлечение в опухолевый процесс жизненно важных органов и выраженный болевой синдром. После комбинированного лечения (операция+химиотерапия) из 16 (12,6%) больных 3 месяца прожили 6 (4,8%), 6 месяцев - 3 (2,3%), 1 год - 3 (2,3%), 2 года - 2 (1,6%), 3 года - 1 (0,8%), 5 лет - 1 (0,8%) больной (рис. 4).

Все пациенты, у которых провели послеоперационную лучевую терапию, умерли в течение 2 лет: 3 месяца прожили 3 (2,3%) больных, 6 месяцев - 2 (1,6%), 1 год - 1 (0,8%), 2 года - 1 (0,8%) больной.

После химиолучеого лечения 2 (1,6%) больных прожили 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев; 1 (0,8%) больной прожил 2 года, 1 (0,8%) - 3 года, 1 (0,8%) - 5 лет.

Операши+ХТ+ЛТ

Оперзщиг+ХТ ерпедм

Змее бмес 1год 2годя 5года 5пе г оо лее

продолжительность жизни после операции

Рис. 4. Продолжительность жизни больных раком желудка в зависимости от вида лечения.

Из числа больных, оперированных по поводу рецидива рака желудка, удалось проследить продолжительность жизни у 45, из них радикально оперированы были 10 человек.

продолжительность жизни после операции

Рис. 5. Продолжительность жизни больных рецидивом рака желудка в зависимости от вида операции.

Все пациенты, перенесшие паллиативные операции, умерли в течение 6 месяцев. При этом в ближайшем послеоперационном периоде умерли 29 (64,8%) из 35 больных.

После радикальных операций 1 (2,2%) больной прожил 3 месяца, 1 (2,2%) - 6 месяцев, 2 (4,4%) - 12 месяцев, 2 (4,4%) - 24 месяца, 3 (6,6%) - 3 года (рис. 5).

Причинами летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных рецидивом рака желудка были тромбоэмболия легочной артерии (у 2 (6,9%) человек), острая массивная кровопогеря (у 2 (6,9%) человек), прогрессирующая полиорганная недостаточность (у 20 (69,2%) человек); по 1 (3,4%) случаю - острая сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность и разлитой перитонит.

Интраоперационная химиогипертермическая перфузия при лечении больных раком желудка и его рецидивом в пожилом и старческом возрасте

В настоящее время одной из главных причин отказа от выполнения радикальной операции при раке желудка и его рецидиве, является канцерома-тоз брюшины.

Новым направлением в хирургии рака желудка и его рецидива, осложненного канцероматозом брюшины, является применение циторедуктивной

операции (удаление первичной опухоли и перитонеоэктомия) в сочетании с последующей интраоперационной химиогипертермической перфузией.

Основная идея данной методики заключается в проточной подаче цито-статических химиопрепаратов, нагретых до температуры 47°С, в брюшную полость для равномерного их распределения по брюшине. Скорость подачи перфузата составляет 1000 мл/мин; время перфузии - около 90 мин. В качестве химиопрепаратов для гипертермической перфузии при раке желудка и его рецидиве использовали цисплатин в дозе 50-100 мг на 1 м2 (общая доза 100-200 мг), митамицин С по 10 мг/л (при общей дозе 60 мг).

Данная методика была применена при лечении 30 пациентов пожилого возраста, среди которых было 24 мужчины и 6 женщин. Средний возраст в данной группе пациентов составил 64+1,1 года, минимальный - 61 год у мужчин и 62 года у женщин, максимальный - 76 лет у мужчин и 72 года у женщин.

Все больные имели генерализованную стадию злокачественного процесса. Опухолевое поражение желудка сопровождалось вовлечением в патологический процесс других органов брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка, печень, кишечник и др.).

Всех больных оперировали в плановом порядке, объем оперативного вмешательства определяли индивидуально в зависимости от особенностей опухолевого роста.

Основной этап операции сочетали с вмешательством на других пораженных органах (брюшине, печени, поджелудочной железе, кишечнике, матке и ее придатках, лимфатических узлах забрюшинного пространства). Желудок мобилизовали в едином блоке с большим и малым сальниками. Обязательным компонентом гастрэктомии считалось удаление лимфатических узлов по ходу чревного ствола, печеночной и селезеночной артерии.

Лимфадисекция из забрюшинного пространства представляла собой удаление лимфатических узлов из гепатодуоденальной связки, ретропанкреа-тодуоденальных, парааортальных от уровня почечных артерий до подвздошных. Данный объем лимфадиссекции выполнили у 4 (13,3%) больных. В данной группе у всех больных выполнили спленэктомию. Гастрэктомию у 8 (26,6%) больных дополнили резекцией париетальной и висцеральной брюшины. Метастазы в печени резецировали. Резектабельной считали ситуацию, при которой объем визуально не измененной печеночной ткани был не менее 30%. Резекцию печени выполнили у 8 (26,6%) пациентов. Гастрэктомию и экстирпацию матки с придатками выполнили у 6 (20%) больных.

Наиболее травматичными и длительными были оперативные вмешательства при рецидиве рака желудка. Экстирпацию культи желудка в сочетании с резекцией печени и резекцией тела и хвоста поджелудочной железы выполнили у 4 (13,3%) больных. Размеры первичной опухоли у данной группы больных не превышали 10 см в наибольшем измерении.

Проведенные морфологические исследования макропрепаратов, показали, что у всех пациентов гистологическим типом рецидивного рака желудка была аденокарцинома различной степени дифференцировки.

После выполнения основного этапа операции (удаления всех опухолевых очагов) проводили сеанс химиогипертермической перфузии. По результатам морфологических исследований установили, что химиопрепарат при проведении внутрибрюшной гипертермической перфузии проникает в глубь опухоли не более чем на 3 мм, поэтому считали обязательным максимальное удаление метастатических очагов, превышающих размеры 1,0 см в диаметре.

В послеоперационном периоде всем больным провели цикловую полихимиотерапию 5-фторурацилом в дозе 425-750 мг/м2, количество циклов определяли индивидуально в зависимости от переносимости цитостатиков.

Таблица 11

Выживаемость больных пожилого и старческого возраста при генерализованной стадии рака желудка и его рецидива в зависимости от

метода лечения

Метод лечения (количество больных) Выживаемость больных (%)

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года 3 года 5 лет и более

Паллиативная операция (п=128) 30,5 47,8 21,7 - - -

Симптоматическая операция (128) 28,6 27,0 43,6 0,8 - - -

Радикальная операция стандартного объема (п=128) 15,8 26,9 24,9 16,0 7,8 4,7 3,9

Радикальная операция расширенного объема (п=128) 12,3 24,1 31,5 19,7 11,6 0,8

Радикальная операция расширенного объема с применением методики химиогипертермической перфузии (п=30) 6,6 13,3 26,6 36,6* 6,6 10,3*

Терапевтические методы (п=18) И,1 22,2 55,5 11,2

* р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем при лечении другими методами.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию 2 пациента умерли в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 месяца). Послеоперационная летальность в группе больных, перенесших расширенные плановые операции с применением химиогипертермической перфузии, составила 16,8%.

Отдаленные результаты применения химиогипертермической перфузии показали, что трехлетняя выживаемость составляет 13,3%. Средняя продолжительность жизни пациентов составила 8,1+1,2 месяца. Эффективность лечения оценивали также по исчезновению злокачественного асцита, отсутствию положительной цитологической верификации при исследовании смывов через дренажи брюшной полости после гипертермической перфузии. У 11 (36,6%) больных интраоперационно проводили лаваж брюшной полости с последующим центрифугированием и микроскопией осадка, у 8 (26,6%) пациентов получены атипические клетки. При повторном исследовании смывов брюшной полости через дренажные трубки только у 1 (3,3%) больного обнаружены раковые клетки. Через 10 месяцев 1 (3,3%) больного пришлось оперировать по поводу рецидива канцероматоза, который проявился острой кишечной непроходимостью. 2 (6,6%) больных умерли в конце второго года после перенесенной операции, 3 (10%) больных прожили без признаков ре-цидивирования 3 года.

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с распространенными формами рака желудка и его рецидива показал, что наиболее эффективным является проведение радикальной операции расширенного объема с возможным применением методики химиогипертермической перфузии. При этом методе лечения наблюдается достоверно большая по сравнению с показателями при использовании других методов лечения (р<0,05) средняя продолжительность жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1.Максимальный риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением приходится на пожилой возраст. В 70% случаев рак желудка и его рецидив диагностируется в генерализованной стадии, что обусловливает развитие у 67% больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни. У больных пожилого и старческого возраста рак желудка и его рецидив проявляются максимальным количеством клинических симптомов и сопутствующей патологии в отличие от других возрастных групп.

2. Наиболее информативными методами исследования при распространенном раке желудка и его рецидиве для всех возрастных групп являются фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия желудка, ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, эндовидеолапароско-пия.

3.При распространенном раке желудка и его рецидиве всем больным показано углубленное обследование. На основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма можно заключить, что длительность предоперационного периода, количество лабораторно-инструментальных исследований не зависит от возраста пациента, а главным образом зависит от наличия и тяжести сопутствующей патологии.

4. Длительность предоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста в 1,2-1,5 раза больше, чем у пациентов молодого и среднего возрастов.

5. При распространенном раке желудка операция может быть выполнена у 83% больных пожилого и старческого возраста. В комбинированном лечении нуждаются 5,4% больных, в комплексном - 2,4% больных. Среди больных пожилого и старческого возрастов 9,2% признаются неоперабельными и получают терапевтические виды лечения.

В экстренной операции нуждаются 13,9% больных, из них у 36,6% возможно радикальное вмешательство. При плановом хирургическом вмешательстве радикальная операция может быть выполнена у 55,7% больных. С увеличением возраста пациента снижается возможность выполнения радикальной операции и увеличивается количество послеоперационных осложнений.

6.У больных раком желудка и его рецидивом пожилого и старческого возраста стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен до резекции вовлеченных в опухолевый процесс органов, что является необходимым условием для выполнения радикальной операции. Объем выполняемого оперативного вмешательства должен определяться индивидуально для каждого пациента.

7.Рецидив рака желудка развивается в течение первых трех лет после операции не зависимо от возраста, чаще после дистальной субтотальной резекции желудка (у 60,9%), что требует повторного оперативного вмешательства, которое в 100% случаев носит расширенный объем. При этом радикальную операцию удается выполнить у 23% больных.

8. При расширении объема хирургических вмешательств не увеличивается количество послеоперационных осложнений и летальность. Применение комбинированных и комплексных методов лечения при раке желудка и его рецидиве у больных пожилого и старческого возраста статистически значимо не изменяет выживаемость.

9. Послеоперационная летальность при использовании интраоперацион-ной химиогипертермической перфузии не превышает 16,8%, а средняя продолжительность жизни больных пожилого и старческого возраста в генерализованной стадии рака желудка и его рецидива, после комплексного лечения, составляет 18,1 месяца, что значительно выше показателей при симптоматическом и паллиативном характере операции, а также при использовании терапевтических методов лечения.

10. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию, эндови-деолапароскопию с последующей операцией расширенного объема, дополненной интраоперационной химиогипертермической перфузией, является оптимальным при обследовании и лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка или его рецидивами обеспечивает максимальную продолжительность жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для выявления и верифицирования изменений в желудке, окружающих органах и тканях, а также для определения тактики лечения больных старших возрастных групп при подозрении на рак желудка или его рецидив необходимо выполнение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма.

2.Предоперационная подготовка больных раком желудка и его рецидивом пожилого и старческого возраста должна включать фиброгастродуодено-скопию с возможной биопсией и последующим морфологическим исследованием, ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгеноскопию пищевода и желудка, компьютерную томографию грудной и брюшной полостей, исследование концентрации онкомаркеров крови, эндовидеолапаро-скопию.

3.Все пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие раком желудка и его рецидивом, нуждаются в проведении предоперационной подготовки: консультации смежных специалистов, выявлении сопутствующей и конкурирующей патологии, её лечении, восстановлении водно-электролитных нарушений, снижении уровня интоксикации, коррекции анемии и т.д.

4.При хирургическом лечении рака желудка и его рецидива и метастатическом поражении окружающих органов и тканей (кишечника или его брыжейки, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.) у больных пожилого и старческого возраста объем операции целесообразно расширить до резекции или удаления пораженных органов.

5.У больных пожилого и старческого возраста, страдающих генерализованной стадией рака желудка и его рецидивом, целесообразно использование метода открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.

6.У пациентов в распространенной стадии рака желудка и его рецидива целесообразно комбинированное и комплексное лечение (операция + химиотерапия + лучевая терапия). При IV М1 стадии рака желудка и его рецидиве показаны различные по объему оперативные вмешательства в сочетании с индивидуальными режимами лучевой и химиотерапии.

7.Все пациенты, перенесшие лечение по поводу рака желудка и его рецидива, должны находится под диспансерным динамическим наблюдением и обследоваться в первый год после лечения - 4 раза в год, во второй год - 2 раза в год, в последующие годы (пожизненно) - 1 раз год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. К оценке иммунного статуса женщин, подвергшихся действию радиационных и химических факторов/ А.Н. Гребенюк, В.Ф. Беженарь, А.Е. Антушевич, Р.В. Лютов// Военно-медицинский журнал. - 1999. - № 11. -С. 49-53.

2. Лютов Р.В. Алгоритм диагностики и лечения рака желудка и его рецидива в условиях многопрофильного лечебного учреждения/Р.В. Лю-тов//Вестник российского государственного медицинского университета. - 2005. - Т. 40, № 1. - С. 11-17.

3. Лютов Р.В. Алгоритм диагностики и лечения рака яичников в условиях многопрофильного лечебного учреждения/Р.В. Лютов, B.C. Гриневич// Сибирский онкологический журнал. - Красноярск. - 2003. - Т. 7, № 3 . -С. 14-17.

4. Лютов Р.В. Диагностика рака желудка и его рецидива у больных различных возрастных групп, в условиях многопрофильного лечебного учреждения/ Р.В. Лютов// Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, № 3. -С. 457-460.

5. Лютов Р.В. Заболеваемость раком желудка и его рецидивом у лиц различных возрастных групп/Р.В. Лютов// Успехи геронтологии. - 2009. -Т. 22, № 2. - С. 326-329.

6. Лютов Р.В. Значение паллиативных операций при лечении больных раком желудка III-IV стадии/Р.В. Лютов// Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. - 2004. - № 2-3 (31-32). - С. 40-43.

7. Лютов Р.В. Опыт хирургического лечения рецидива рака желудка/Р.В. Лютов// Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2004. - № 6. -С. 94-95.

8. Лютов Р.В. Радикальные оперативные вмешательства при лечении рецидива рака желудкаУР.В.Лютов. М.В.Лысенко, С.И. Чиж//Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. - 2004. - №4 (33). - С. 32-33.

9. Одномоментная пластика пищевода трансплантатом из большой кривизны желудка по методике трех доступов при распространенном раке пищевода/Л.А. Марахонич, В.А. Москалик, Е.Д. Киселёв, Ю.П. Мукоед, Р.В. Лютов// Военно-медицинский журнал. - 1999. - № 3. - С. 61-63.

Ю.Паскарь C.B. Результаты хирургического лечения травмы поджелудочной железы и её осложнений/С.В. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов// Вестник военно-медицинской академии. - 2005. - Т. 13, № 1. -С. 275-276.

11 .Успешное лечение больного с множественными кишечными свищами/ Л .А. Марахонич, A.B. Сахаров, В.А. Москалик, Р.В. Лютов// Военно-медицинский журнал. - 1998. - № 12. - С. 42.

Статьи

12.Данилин В.Н. Симультанные операции при сочетанной патологии органов брюшной полости/ В.Н. Данилин, Р.В. Лютов, И.П. Ткачук// Сб. научных трудов врачей 442 OB КГ им. З.П. Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. - С. 53-54.

13.Комбинированные операции при распространенном раке яичников/Р.В, Лютов. В.Г. Абашин, И.В. Селюжицкий, М.В. Лысенко// Первая Краевая. Ежеквартальный медицинский журнал. - Красноярск. - 2003. -№19.-С. 30-31.

ХА.Лютов Р.В. Диагностика и лечение рака желудка и его рецидива/Р.В. Лютов//Сб. научных трудов врачей ленинградского военного округа. -СПб., 2007. - С. 52-60.

15.Опыт лечения разлитого гнойного перитонита в условиях окружного военного госпиталя/Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, C.B., Паскарь Ю.Н. Юсупов, Р.В. Лютов//Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. -С. 49-51.

1 б.Паскарь C.B. Опыт лечения повреждений поджелудочной железы в окружном госпитале/ C.B. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов//Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. - С. 49-51.

17.Применение аппарата фиксации краев раны в формировании управляемой лапаростомы при хирургическом лечении разлитого гнойного перитонита/ Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, B.C. Качурин, В.В. Шве-дюк, Ю.Н. Юсупов, Р.В. Лютов//Сб. научных трудов врачей ленинградского военного округа. - СПб., 2007. - С. 67-70.

18.Управляемая лапаростома и временная энтеростома при хирургическом лечении разлитого гнойного перитонита/Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, Д.О. Стукаленко, Ю.Н. Юсупов, Р.В. Лютов// Сб. научных трудов врачей ленинградского военного округа. - СПб., 2007. - С. 6367.

19.Торако-абдоминальный доступ при гастроэктомии по поводу рака желудка/ Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, C.B.,Паскарь, Р.В. Лютов,

B.C. Качурин// Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. -

C. 55-57.

Тезисы

20.Влияние D3 лимфаденэктомии и адъювантной химиотерапии на отдаленную выживаемость больных раком желудка/Г.А. Арутюнян, Р.В. Лютов, A.B. Кожемякина, Л.Н. Кох// Матер, межрегиональной конференции: Актуальные вопросы онкорадиологии. - Красноярск, 2004. -С. 139-140.

21 .Лютов Р.В. Ближайшие результаты хирургического лечения рака же-лудка/Р.В. Лютов, Г.А. Арутюнян//В сб. матер, межрегиональной кон-

ференции: Актуальные вопросы онкорадиологии. - Красноярск, 2004. -С. 138-139.

22.Лютов Р.В. Диагностика и лечение первично-множественного рака желудка/Р.В. Лютов//Научные труды V Международной научно-практической конф. «Здоровье и образование в XXI веке». - Приложение к журналу Вестник Российского университета дружбы народов. -Москва, 2004. - С. 228.

23.Лютое Р.В. Оперативные вмешательства при лечении рецидива рака желудка/ Р.В. Лютов//Научные труды научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня основания городской больницы им.Святого Георгия. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 28-29.

24.Лютое Р.В. Паллиативные операции при лечении больных раком желудка Ш-IV стадии/Р.В. Лютов//Научные труды V Международной научно-практической конф. «Здоровье и образование в XXI веке». - Приложение к журналу Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва, 2004. - С. 229.

25.Лютое Р.В. Радикальные операции при лечении рецидивов рака желудка/ Р.В. Лютов, М.В. Лысенко, С.И. Чиж// Научные труды V Международной научно-практической конф. «Здоровье и образование в XXI веке». - Приложение к журналу Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва, 2004. - С. 228.

26.Лютов Р.В. Циторедуктивные оперативные вмешательства при лечении больных раком желудка III-IV стадии/Р.В. Лютов// Научные труды научно-практической конф., посвященной 125-летию со дня основания городской больницы им. Святого Георгия. - Санкт-Петербург, 2005. -С. 26-28.

27.Лютое Р.В. Хирургическое лечение первично-множественного рака желудка/Р.В. Лютов//Научные труды научно-практической конф., посвященной 125-летию со дня основания городской больницы им. Святого Георгия, - Саша-Петербург, 2005. - С. 29-30.

28.Лютов Р.В. Хирургическое лечение рецидивов рака желудка/ Р.В. Лю-тов//Научные труды V Международной научно-практической конф. «Здоровье и образование в XXI веке». - Приложение к журналу Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва, 2004. -С. 229-230.

29.Паскаръ C.B. Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы/ C.B. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов//Научные труды XXXVI международного конгресса по военной медицине. - Санкт-Петербург, 2005.-С. 129-130.

30.Хирургическое лечение рака желудка/ Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, Р.В. Лютов. B.C. Гриневич// Научные труды научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии». - Москва, 2005. - С. 97-98.

ЛЮТОВ Роман Викторович. Особенности комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве// Автореф. дис.... докт. мед. наук: 14.00.53 - СПб., 2009.-40 с. Подписано в печать 17.06.2009. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ £3 . Отпечатано с готового оригинал-макега. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Актуальность работы. Прогрессирующий процесс постарения населения приобретает глобальный характер, демографическая ситуация в России свидетельствует о нарастании удельного веса пожилых людей.

До настоящего времени своевременная диагностика и лечение рака желудка и его рецидива была и является одной из актуальнейших проблем абдоминальной хирургии и онкологии. Однако не считались актуальными вопросы возрастных особенностей течения данной патологии. Заболевают раком желудка обычно люди старше 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет [Напалков Н.П., 1977].

Заболеваемость раком желудка и его рецидивом возрастает с возрастом [Устинова Е.Ю., 2005]. В общей структуре заболеваемости рак желудка занимает третье место после рака легкого и рака почки, составляя 10,2% [Вишневский А.С., Скрябин О.Н., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007]. Россия стоит на первом месте по заболеваемости раком желудка и его рецидивом. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 000 заболевших раком желудка, в 2006 г. показатель заболеваемости раком желудка по сравнению с 1995 г. вырос в 5,6 раза и составил 93,1 больных на 100 000 населения, среди которых мужчины составляют 70%, женщины, соответственно, - 30% [Чиссов В.И., 2007]. В Германии и Франции этот показатель составляет 20 на 100 000 населения, в Японии - 80 на 100 000 [Rosen Н.К., Jatzko Cr., 2000; Kim Cr.P., Takimoto C.H., 2001]. В 2006 г. в Москве зарегистрировано 2865 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак желудка, в Санкт-Петербурге - 1693 [Чиссов В.И., 2007]. Все эти данные свидетельствуют об отсутствии детального анализа возрастных особенностей течения рака желудка и его рецидива.

Другой особенностью этой проблемы является высокая летальность. По материалам ВОЗ, смертность от рака желудка в России составляет 52,3 на 100 000 населения, в Японии - 42,5 на 100 000. Пятилетняя выживаемость при III-IV стадиях рака желудка и рака культи желудка в Западной Европе не превышает 18%, а в России 15% [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2001; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2006].

Вместе с тем, поздняя диагностика заболевания и позднее поступление больных в стационар обусловлено скрытой клинической картиной заболевания, отсутствием углубленных диспансерных обследований и высокоинформативных лабораторных тестов, вследствие чего оперативные вмешательства выполняются в условиях значительного распространения опухолевого процесса, без учета возрастных особенностей организма.

У 60-75% больных заболевание диагностируется в III-IV стадии. В связи с этим радикальные операции удается выполнить лишь у 35-40% больных раком желудка и у 20-30% больных при его рецидиве [Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1995; Богданова Н.В., 1996; Абашин В.Г. и соавт., 1999; Короткова И.Ю. и соавт.,2005].

Для рака желудка характерно раннее и обширное метастазирование, а также высокий показатель рецидива. По данным М.И. Давыдова (2002), при поражении опухолью всех слоев желудка лимфогенные метастазы обнаруживаются в 60-90% случаев [Вашакмадзе JI.A., Мерабишвили В.М., 2001; Стилиди И.С., 2004]. Частота развития рецидива рака желудка после первичной операции составляет 60% и более [Гарин A.M., 2001; Скоропад В.Ю., 2006].

Выбор метода лечения и объема хирургического вмешательства, как компонента комбинированного и комплексного лечения рака желудка, зависит от возраста больного, морфологического вида и распространенности опухолевого процесса. В большинстве случаев при продолженном росте рака желудка или его рецидиве поражаются не только прилежащие структуры, но и отдаленные органы (печень и ее ворота, диафрагма, легкие, селезенка, петли тонкой кишки и др.). Данное обстоятельство требует выполнения дополнительных диагностических программ, проведения тщательной предоперационной подготовки, адекватного хирургического вмешательства и индивидуальной программы послеоперационного лечения.

В настоящее время все чаще встречаются сообщения о выполнении расширенных, комбинированных операций при распространенном раке желудка и его рецидиве с целью максимального удаления опухолевых масс для повышения эффективности химиотерапевтического лечения, профилактики осложнений злокачественного процесса и улучшения качества жизни больных [Вашакмадзе Л.А., 2001]. Вместе с тем, отсутствует представление о целесообразности и эффективности этих вмешательств у больных разных возрастных групп. Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и основные направления данного исследования.

Цель работы: совершенствование методов лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка и его рецидива.

В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возрастные особенности клинического течения распространенного рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста.

2. Уточнить информативную значимость современных методов исследования при диагностике рака желудка и его рецидива в зависимости от возраста пациента.

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, изучить особенности обследования и предоперационной подготовки при распространении опухолевого процесса на органы брюшной полости.

4. Оценить эффективность различных по объему хирургических вмешательств, выполненных по поводу рака желудка, возможность повторного оперативного лечения при его рецидиве у больных разных возрастных групп.

5. Выработать лечебную тактику и определить наиболее оптимальный объем операции при раке желудка в зависимости от размера первичного очага, его локализации, метастатического поражения лимфатической системы и возраста пациента.

6. Оценить эффективность расширенных хирургических вмешательств в комбинированном и комплексном лечении при распространенном раке желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста. Изучить непосредственные и отдаленные результаты расширенных операций, выполненных при рецидиве рака желудка у больных старших возрастных групп.

7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, при проведении общепринятых методик и с применением метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.

Научная новизна исследования определена особенностью обследования и оказания онкологической помощи в условиях специализированных отделений многопрофильного лечебного учреждения (военного госпиталя) у больных разного возраста, страдающих раком желудка и его рецидивом.

На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных разных возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий в кратчайшие сроки оценить патологические изменения в желудке, окружающих органах и тканях, резектабельность опухоли и наметить рациональную лечебную программу.

На большом клиническом материале показана целесообразность и эффективность расширенных и комбинированных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка с обширным метастатическим поражением органов брюшной полости, как в период выполнения первичной операции, так и при рецидиве опухолевого роста.

Впервые показано, что наличие обширного регионарного метастазирования и размеры первичного опухолевого очага не являются ведущим компонентом в определении объема оперативного вмешательства.

Исследована зависимость возможности выполнения расширенных оперативных вмешательств от возраста больного, функциональной состоятельности жизненно-важных систем и организма в целом.

Доказана целесообразность выполнения комбинированных оперативных вмешательств, направленных на максимальное удаление всех опухолевых масс, при распространенных формах рака желудка у больных пожилого и старческого возраста. Доказано, что расширение объема хирургического вмешательства повышает продолжительность и качество жизни больного.

Показана эффективность метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии у больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве.

Изучены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определен наиболее оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от распространенности опухолевого процесса, тяжести общего состояния пациентов и сопутствующей соматической патологии.

Практическая значимость работы определяется внедрением в клиническую практику расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке желудка и его рецидиве, что приводит к улучшению результатов комбинированного лечения больных пожилого и старческого возраста в течение первого года жизни: летальность не превышает 7,4%, не снижается число пациентов с полной и частичной ремиссией и стабилизацией опухолевого роста.

Расширенные операции при рецидиве рака желудка, продолженном его росте с вовлечением в опухолевый процесс кишечника, позволяют предотвратить развитие острой кишечной непроходимости и сократить число инвалидизирующих операций.

Оценена эффективность интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.

Разработан алгоритм обследования и предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определена лечебно-диагностическая тактика при вовлечении в опухолевый процесс органов брюшной полости. Выработан оптимальный объем хирургического вмешательства при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.

Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм предоперационной подготовки больных старших возрастных групп, при распространенном раке желудка и его рецидиве, позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность, сократить сроки стационарного лечения, улучшить качество жизни пациентов.

Данный алгоритм позволяет определить и наметить наиболее информативную и рациональную схему обследования и максимально снизить количество малоинформативных для данной патологии методик.

Реализация результатов работы

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко» МО РФ (Москва), ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка» МО

РФ (Москва), ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.

A.A. Вишневского» МО РФ (Москва), ФГУ «5 Центральный военный клинический госпиталь ВВС» МО РФ (Москва), ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь» МО РФ (Москва), ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь им. З.П. Соловьева Ленинградского военного округа» МО РФ (Санкт-Петербург), 26 городской больнице города Санкт-Петербурга - кафедры торако-абдоминальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Республиканском онкологическом научном центре Минздрава республики Узбекистан, а также используются в учебном процессе на кафедрах Красноярского государственного медицинского университета, Томского сибирского государственного медицинского университета, Ташкентского государственного института усовершенствования врачей Минздрава республики Узбекистан.

Положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением увеличивается пропорционально возрасту, достигает своего пика в пожилом и старческом возрасте. Рак желудка и его рецидив чаще всего протекают бессимптомно и диагностируются на запущенных стадиях, что влечет развитие у больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни.

2. С увеличением возраста пациентов, страдающих раком желудка и его рецидивом, стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен до объема, предусматривающего максимальное удаление опухолевых масс, что является необходимым условием для оптимальной циторедукции. Объем выполняемого оперативного вмешательства должен определяться индивидуально для каждого больного.

3. Максимально эффективной операцией при раке желудка является расширенная гастрэктомия, после которой зафиксировано минимальное количество случаев развития рецидива у больных старших возрастных групп.

12

4. Расширение объема оперативного вмешательства при раке желудка и его рецидиве позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.

5. Применение методики открытой внутрибрюшной интраоперационной химиогипертермической перфузии позволяет улучшить результаты лечения рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста.

6. Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных пожилого и старческого возраста при распространенных формах рака желудка и его рецидиве является проведение фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, ультразвукового исследования брюшной полости, компьютерной томографии, эндовидеолапароскопии с последующим выполнением оперативного вмешательства, расширенного резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов и дополненного интраоперационной химиогипертермической перфузией.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований. Оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 398 источников (отечественных — 200 , иностранных — 198). Работа иллюстрирована 58 таблицами и 43 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Максимальный риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением приходится на пожилой возраст. В 70% случаев рак желудка и его рецидив диагностируется в генерализованной стадии, что обусловливает развитие у 67% больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни. У больных пожилого и старческого возраста рак желудка и его рецидив проявляются максимальным количеством клинических симптомов и сопутствующей патологии в отличие от других возрастных групп.

2. Наиболее информативными методами исследования при распространенном раке желудка и его рецидиве для всех возрастных групп являются фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия желудка, ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, эндовидеолапароскопия.

3. При распространенном раке желудка и его рецидиве всем больным показано углубленное обследование. На основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма можно заключить, что длительность предоперационного периода, количество лабораторно-инструментальных исследований не зависит от возраста пациента, а главным образом зависит от наличия и тяжести сопутствующей патологии.

4. Длительность предоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста в 1,2-1,5 раза больше, чем у пациентов молодого и среднего возрастов.

5. При распространенном раке желудка операция может быть выполнена у 83% больных пожилого и старческого возраста. В комбинированном лечении нуждаются 5,4% больных, в комплексном - 2,4% больных. Среди больных пожилого и старческого возрастов 9,2% признаются неоперабельными и получают терапевтические виды лечения.

В экстренной операции нуждаются 13,9% больных, из них у 36,6% возможно радикальное вмешательство. При плановом хирургическом вмешательстве радикальная операция может быть выполнена у 55,7% больных. С увеличением возраста пациента снижается возможность выполнения радикальной операции и увеличивается количество послеоперационных осложнений.

6. У больных раком желудка и его рецидивом пожилого и старческого возраста стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен до резекции вовлеченных в опухолевый процесс органов, что является необходимым условием для выполнения радикальной операции. Объем выполняемого оперативного вмешательства должен^ определяться индивидуально для каждого пациента.

7. Рецидив рака желудка развивается в течение первых трех лет после операции не зависимо от возраста, чаще после дистальной субтотальной резекции желудка (у 60,9%), что требует повторного оперативного вмешательства, которое в 100% случаев носит расширенный объем. При этом радикальную операцию удается выполнить у 23% больных.

8. При расширении объема хирургических вмешательств не увеличивается количество послеоперационных осложнений и летальность. Применение комбинированных и комплексных методов лечения при раке желудка и его рецидиве у больных пожилого и старческого возраста статистически значимо не изменяет выживаемость.

9. Послеоперационная летальность при использовании интра-операционной химиогипертермической перфузии не превышает 16,8%, а средняя продолжительность жизни больных пожилого и старческого возраста в генерализованной стадии рака желудка и его рецидива, после комплексного лечения, составляет 3,8+1,2 месяца, что значительно выше показателей при симптоматическом и паллиативном характере операции, а также при использовании терапевтических методов лечения у данной категории больных.

10. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию, эндовидеолапароскопию с последующей операцией расширенного объема, дополненной интраоперационной химиогипертермической перфузией, является оптимальным при обследовании и лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка или его рецидива, и обеспечивает максимальную продолжительность жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления и верифицирования изменений в желудке, окружающих органах и тканях, а также для определения тактики лечения больных старших возрастных групп при подозрении на рак желудка или его рецидив необходимо выполнение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма.

2. Предоперационная подготовка больных раком желудка и его рецидивом пожилого и старческого возраста должна включать фпброгастродуоденоскопию с возможной биопсией и последующим морфологическим исследованием, ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгеноскопию пищевода и желудка, компьютерную томографию грудной и брюшной полостей, исследование концентрации онкомаркеров крови, эндовидеолапароскопию.

3. Все пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие раком желудка и его рецидивом, нуждаются в проведении предоперационной подготовки: консультации смежных специалистов, выявлении сопутствующей и конкурирующей патологии, её лечении, восстановлении водно-электролитных нарушений, снижении уровня интоксикации, коррекции анемии и т.д.

4. При хирургическом лечении рака желудка и его рецидива и метастатическом поражении окружающих органов и тканей (кишечника или его брыжейки, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.) у больных пожилого и старческого возраста объем операции целесообразно расширить до резекции или удаления пораженных органов.

5. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих генерализованной стадией рака желудка и его рецидивом, целесообразно использование метода открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.

6. У пациентов в распространенной стадии рака желудка и его рецидива целесообразно комбинированное и комплексное лечение (операция + химиотерапия + лучевая терапия). При IV М1 стадии рака желудка и его рецидиве показаны различные по объему оперативные вмешательства в сочетании с индивидуальными режимами лучевой и химиотерапии.

7. Все пациенты, перенесшие лечение по поводу рака желудка и его рецидива, должны находится под диспансерным динамическим наблюдением и обследоваться в первый год после лечения — 4 раза в год, во второй год - 2 раза в год, в последующие годы (пожизненно) - 1 раз год.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность за помощь в работе над диссертацией: начальнику кафедры акушерства и гинекологии ВМедА им. С.М.Кирова, доктору медицинских наук, профессору Абашину Виктору Григорьевичу; ведущему хирургу ГВКГ им. Н.Н.Бурденко доктору медицинских наук, профессору Лысенко Михаилу Валентиновичу; начальнику медицинской службы ВВС РФ доктору медицинских наук, профессору Лютову Виктору Владимировичу; начальнику ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО МО РФ» доктору медицинских наук Лютову Владимиру Викторовичу; заведующей экспериментальной лабораторией возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН доктору медицинских наук, профессору Рыжак Галине Анатольевне; заведующему кафедрой торако-абдоминальной хирургии МАЛО - доктору медицинских наук, профессору Тарасову Виктору Алексеевичу.