Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности лактационной функции женщин, родивших новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития

^ На правах рукописи

^

ТЛГАЕВА Малика Мусульмановна

ОСОБЕННОСТИ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН РОДИВШИХ НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.00.01.- Акушерство и гинекология

А ВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 1997.

Работа выполнена в Научно-Исследовательском Институте Акушерства, Гинекологии и Педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Артыкова Н.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Пулатова М.Т. кандидат медицинских наук, доцент

Касымова М.К.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт Акушерства и Гинекологии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

Зашита состоится « X »■■/£/ 1997 г. в « % » часов на заседании Специализированного Диссертационного Совета Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино по адресу: 734003, Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета. Автореферат разослан « У » Сб; 1997г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук ^ / Г\/)

доцент ■ Ашурова Р.Ш.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди наиболее значимых проблем акушерства и педиатрии важное место занимает нарушение лактационной функции матерей, родивших детей с низкой массой тела при рождении. Возрастающий процент женщин с гипогалактией, особенно в развивающихся странах выдвигает задачу по изучению механизмов и факторов, определяющих недостаточность лактации (Anderson, М.А, 1990; Bull. WHO, 1989). Неполноценное развитие ребенка, особенно с задержкой внутриутробного развития, нуждающегося в грудном вскармливании определяет необходимость выявлять причины этого состояния, прежде всего со стороны матери ("материнский фактор"), которые могут влиять на лактацию ( Akre, J., 1989; Lefebre, Fr., 1992).

Важность проблемы ЗВУР состоит в том, что дети, рождающиеся с проявлениями задержки развития, наряду с недоношенными, составляют группы высокого риска, которые формируют высокие показатели перинатальной и младенческой смертности (Villar, J., Belizan, J. 1982), главным образом, из-за нежизнеспособности этих детей, во-первых, а также нарушений лактационной функции их матерей, во-вторых (Daga, S.R., 1989; Pearse,J.L., 1979;). Известно также, что гипогалактия в Таджикистане относится к наиболее распространенным формам патологии послеродового периода, а следовательно, составляет важнейшую проблему общественного здравоохранения республики, способствуя повышению неонаталь-ной и младенческой смертности. Достаточно сказать, что из числа выписываемых из клиники родильниц гипогалактия на 5-е сутки после родов диагностируется у 52.6% женщин. По данным зарубежных авторов гипогалактией страдают от 17% до 40% кормящих грудью матерей (Chandra, R.К., 1990; Lefebre, Fr., 1992). В связи с этим изучение особенностей лактационной функции женщин, родивших детей с проявлениями ЗВУР является актуальной проблемой современной перинатологии.

-ЦЕЛЫО настоящих исследований явилось изучение частоты и

некоторых патогенетических факторов, способствующих развитию гипогалактии у женщин, родивших детей с проявлениями ЗВУР различной формы.

ЗАДАЧАМИ настоящих исследований явилось:

1. Изучить частоту гипогалактии у родильниц, родивших детей с проявлениями ЗВУР различной формы.

2. Определить особенности гормональной регуляции лактационной функции у родильниц с нормальным течением беременности и осложненной ЗВУР.

3. Выявить особенности кровотока молочных желез у женщин, родивших новорожденных с проявлениями задержки внутриутробного развития.

"4. Установить особенности становления и развития лактационной функции у родильниц с синдромом ЗВУР плода.

5. Разработать наиболее рациональные меры профилактики и терапии гипогалактии с учетом патогенетических особенностей лактационной функции родильнице ЗВУР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Впервые установлено, что при синдроме ЗВУР плода определяется высокая частота гипогалактии, зависящая от формы проявления ЗВУР.

Доказано, что при синдроме ЗВУР плода имеет место эндокринные нарушения, особенно выраженные со стороны ПРЛ - протектора и инициатора лактации еще в конце беременности, прогрессирующие с началом лактации. Изменения эндокринной функции плаценты сопровождается нарушением кровотока в молочной железе, прогрессирующее с началом лактации.

Своевременная профилактика и комплексная терапия гиполак-тии нивелирует нарушения лактационной функции и способствует увеличению продолжительности лактации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Определение базального уровня пролактииа в крови беременных женщин и исследование кровотока молочных желез способствуют своевременному выявлению и коррекции нарушения лактации. Выявленные изменения эндокринного статуса и особенности кровотока в молочных железах является обоснованием для ранней профилактики и комплексной терапии гипогалактии.

Своевременная диагностика, профилактика и комплексная терапия нарушения лактационной функции у женщин, родивших детей с проявлениями ЗВУР способствуют снижению неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

Определение базального уровня пролактииа в крови беременных женщин и исследование кровотока молочных желез способствует своевременному выявлению и коррекции нарушения лактации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У женщин, родивших детей с синдромом задержки внутриутробного развития отмечается высокая частота развития гипогалактии. Развитию гипогалактии у родильниц с синдромом ЗВУР способствуют экстрагенитальные заболевания и акушерские осложнения периода беременности и родов, а также состояния и заболевания новорожденных после родов.

2. Нарушению лактационной функции у данного контингента родильниц предшествуют нарушения функциональной активности маточно-плацентарного комплекса, сопровождающееся нарушением кровотока в молочных железах. Выявленные изменения в эндокринном статусе, особенно выраженные со стороны ПР/1, начавшиеся во время беременности, прогрессируют после родов.

3. Ранняя профилактика гиполактии путем раннего прикладывания новорожденных к груди матери и вакуум-декомпрессия молочных желез, а также комплексная терапия гиполактии, повышают секрецию пролактииа в кровь, нивелируют низкую продукцию молока и способствуют нормализации кровотока в молочных железах, о чем свидетельствуют показатели УЗ допплерометрии и термомет-

рии-молочных^елез^Дечебно-профилактические мероприятия, направленные на сохранение лактационной функции при синдр!Шё ЗВУР способствуют увеличению продолжительности лактации и снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях ученого совета НИИ АГ и П (1995,1996), Республиканской конференции молодых ученых Таджикистана (1996), Республиканском съезде акушер-гинекологов Узбекистана (1995), Международных конференциях по актуальным вопросам перинатологии в Бишкеке (1993), III Республиканском съезде акушер-гинекологов Таджикистана (1996).

Основные положения диссертационной работы включены в Национальную Программу по Содействию Грудному Вскармливанию (1994-2000 гг.). Мероприятия, намеченные в Программе, успешно внедряются в масштабах страны при техническом содействии UNICEF и Wellstart International.

Разработанные автором схема комплексной терапии и профилактики гипогалактии у женщин, родивших детей с синдромом ЗВУР внедрены в акушерских отделениях родильных домов N1,3 города Душанбе, а также в Национальном Центре Содействия Г рудному Вскармливанию.

Опыт использования УЗи-допплерометрии и электротермометрии молочных желез в диагностике гиполактии используется в работе Республиканского Диагностического Центра.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 рацио-11 ;ui изаторс кое п редл оже н и е.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собствен-

пых наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы 124 отечественных и I 16 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено обследование в динамике 411 женщин, в том числе 100 беременных, 105 рожениц, 206 родильниц, которые составили следующие группы:

1 гр.(контрольная) - 11 1 здоровых женщин, родившие детей с нормальными физическими параметрами развития. II гр. - 100 беременных, рожениц и родильниц, родивших детей с проявлениями синдрома задержки развития . Ill гр.- 103 женщин, больные анемией различной степени тяжести, родившие детей с проявлениями синдрома задержки развития различной формы. IY гр. -97 женщин, родившие детей с синдромом задержки развития на фоне гестоза.

Из числа 411 обследованных женщин 190 (46.3%) были жительницами г. Душанбе, остальные 221 (53.7.%) доставлены из районов республики. Из общего количества обследованных женщин моложе 20 лет было всего 19.4%. От 2 1 до 35 лег было - 70.6%, старше 35 лет было 10.0%. Сравнительная оценка родильниц, родивших здоровых детей и с проявлениями ЗВУР показало, что особых возрастных различий в сравниваемых категориях родильниц почти не было. Преимущественное большинство обследованных женщин были таджичками - 314 (76.4%), остальные родильницы были узбечками - 39 (9.5%), русскими - 25 (6.1%) и представителями других национальностей - 33 (8.0%). По социальному положению более половины обследованных были домохозяйками - 214 (52.2%). Остальная часть представлена служащими - 88 (21.4%), работницами - 87 (21.1%), колхозницами 12 (2.9 %) и 10 (2.5%) студентками. Характерно, что преимущественное большинство обследованных женщин имели среднее и среднее специальное образова-

ние (41.0%), высшее образование имели только 10.3%, а начальное -лишь 7.3%. Из общего числа обследованны>П75~(42:6%) были~пер-вородящими, 189 (46,0%) - повторнородящими и 47 (11.4%) - многократно рожавшими. Следует отметить, что 92 (30.7%) женщины с ЗВУР указывали в анамнезе на соблюдение религиозного поста вс время беременности, еще 172 (57.3%) имели дефицит массы тела. В то же время в контрольной группе эти показатели соответствовали 14% и 42%.

Из числа обследованных женщин 136 (33.2%) при беременности в медицинском учреждении не наблюдались, еще 59 (14.3%) -посещали врача 1 - 2 раза, от 3 до 5 раз посещали - 104 (25.3%), и только 112 (27.2%) женщин во время беременности регулярно наблюдались у врача (6-10 раз).

Беременность и роды протекали без осложнений лишь у 111 (2Т.0%), у остальных имели место различные акушерские осложнения или экстрагенитальные заболевания. Из общего числа обследованных женщин срочные роды имели место у 317 (77.1%), преждевременные роды - 94 (22.9%). Запоздалых родов среди обследованных женщин не было. Преимущественное большинство родов закончились самостоятельно через естественные родовые пути. Вместе с тем оперативные вмешательства в родах имели место у 49 женщин: кесарево сечение - у 427 (6.6%), акушерские щипцы - у 6 (1.5%), пособия при тазовых предлежаниях 6 (1.5%).

Лактационная функция была нормальной у 95 (85.5%) женщин контрольной группы, и у 62 (20.7%) женщин с синдромом ЗВУР. У остальных 254 (61.8%) родильииц развилась гипогапактия различной степени тяжести.

В плане клинического обследования у всех родильниц изучали анамнез, течение беременности и родов, проводили общепринятые клинические исследования и ряд специальных исследований, направленных на объективную оценку их лактационной функции. У всех родильниц после родов определялось суточное количество молока, одновременно проводились термометрия и допплерометрия молочных желез в динамике: на I, 5, а некоторым на 10-й день, а в дальнейшем в конце I, 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов.

Суточное количество молока определялось путём суммирования количества сцеженного молока и высосанного новорожденным. Последнее определялось контрольным взвешиванием новорожденных до- и после каждого кормления с момента первого прикладывания малыша к груди матери в течение 5 - 7 суток.

В качестве дополнительного метода обследования проводили электротермометрию молочных желез отечественным электротермометром ТПЭМ-1. Электотермометрия проводилась в динамике в течение I - 5 сут после родов. Лактация расценивалась как недостаточная, если разница температур над поверхностью грудины и не-опорожненной молочной железы составляла менее 0,6"С.

О секреторной активности молочных желез можно судить также по изменению скорости кровотока в паренхиме железы. Скорость кровотока в молочной железе определялась с помощью ультразвуковой допплерометрии. В работе использован ультразвуковой эхоскоп "А1ЛЖА-650", работающий в режиме реального времени. Для определения кровотока в маммарной артерии использовался дополнительный сосудистый датчик на 2 - 3 мГц. Оценка кровотока в паренхиме железы проводилось путем качественного анализа кривых скоростей кровотока и вычисления систолодиастолического соотношения (Я), индекса резистентности (1.Я) и пульсационного индекса (Р.1).

Беременным женщинам всех 4 групп на 38 неделе беременности производился забор крови для определения содержания в ней пролактина, прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена и кортизола. В послеродовом периоде определяли уровень пролактина до- и после первого прикладывания новорожденного к груди матери, и на 5-е сутки после родов, также до- и после кормления. У части женщин уровень пролактина в зависимости от акта кормления определяли через 1, 3, 6, 9 и 12 мес после родов.

Лечение гипогалактии проведено 42 родильницам комплексным методом, с использованием как лекарственных препаратов, так и немедикаментозных средств. Для лекарственной терапии гипогалактии нами были использованы наиболее известные фармакологические препараты, стимулирующие как процесс лактогенеза, так и процесс лактопоэза: сочетанное использование окситоцина и церу-

капа:—Из—немедикаментозных—средств_применяли вакуум-

декомпрессию молочных желез, вибромассаж молочных желез и эндовагинальный вибромассаж.

Профилактика гипогалактии проведена 46 родильницам путем раннего прикладывания новорожденного к груди матери, вакуум-декомпрессией молочных желез в последовом периоде.

Для оценки эффективности комплексной терапии у наблюдаемых родильниц, учитывали СКМ, уровень ПРЛ в крови, изменение скорости кровотока и кожной температуры молочных желез, продолжительность лактации.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью компьютерной обработки полученных данных с использованием критерия достоверности Стьюдента и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у родильниц с синдромом ЗВУР в 79.3% развивается гипогалактии различной степени тяжести, в то время, как у женщин с неос-ложненным течением беременности и родов гипогалактия имеет место лишь в 14.5%. У женщин с синдромом ЗВУР, беременность которых протекала на фоне акушерской патологии, она встречается значительно чаще в 80.6%, а на фоне экстрагенитальных заболеваний - более чем в 6 раз чаще (89.0%). Частота гипогалактии возрастает пропорционально времени, истекшему после родов: к 6 месяцам гипогалактия выявляется у 90.6%, а к 12 месяцам - у 97.1% кормящих матерей.

Необходимо отметить и тот факт, что у женщин, родивших детей с проявлениями ЗВУР на фоне тяжелых форм позднего токсикоза ни в одном случае не отмечено достаточной лактации. При анализе зависимости развития гипогалактии от степени тяжести позднего токсикоза было выявлено, что частота гипогалактии возрастает до 100% при тяжелых формах токсикоза.

Аналогичная закономерность характерна и для женщин, беременность которых протекала на фоне анемии различной степеии тяжести: при тяжелой и экстремальной анемии у 85% женщин установлена гипогалактия IV степени.

Установлено, что при недоношенной беременности у родильниц, родивших детей с синдромом ЗВУР гипогалактия имеет место в 81.9%. Между тем в этой группе новорожденных отмечается самая высокая заболеваемость. Высокий удельный вес гипогалактии у родильниц установлен также при заболеваниях сердца и почек, на фоне которых развивается гипертоническая болезнь. Очевидно обусловлено это зависимостью развития гипогалактии от степени тяжести заболевания, а также эндокринных и гемодинамических нарушений.

Не менее важным фактором риска гипогалактии является "младенческий фактор", объединяющий в себе и состояния новорожденного в момент рождения и после родов, и время первого прикладывания новорожденного к груди матери.

Согласно нашим исследованиям при ЗВУР лишь 6.3% детей рождаются в удовлетворительном состоянии, 77.6% детей в состоянии средней тяжести и 16.0% рождаются в тяжелом состоянии. При этом установлено, что частота гипогалактии при неосложненном течении периода новорожденности составляет 66.9%, то есть достаточно высока. В случае заболевания новорожденного частота гипогалактии у родильниц повышается до 77.1% - 100%.

Время первого прикладывания новорожденного к груди матери также имеет важное значение в развитии гипогалактии у матери.Результаты наших исследований показывают, что при раннем прикладывании (в течении первых двух часов ) новорожденного к груди матери гипогалактия развивается лишь в 25.0%,при более позднем прикладывании - частота гипогалактии возрастает до 30% -100% соответственно времени прикладывания. Однако, большинство детей с синдромом ЗВУР прикладывались к груди в среднем через 37.2 часа, то есть на вторые сутки после родов.

Результаты проведенных нами исследований показали, что частота гипогалактии у женщин, родивших детей с проявлениями ЗВУР не зависит от возраста, паритета, национальности, уровня об-

разования исоциальногоположения обследуемы^женщинЛ^асггота гипогалактии при ЗВУР с указанными социальными факторами колеблется в пределах 52% - 83%.

Таким образом, главенствующим фактором, способствующим как развитию синдрома ЗВУР, так и развитию гипогалактии у женщин, является акушерская патология или перенесенные во время беременности и родов заболевания.

Клинические исследования показали, что для женщин, родивших детей с синдромом ЗВУР, характерен низкий исходный уровень СКМ, инертное повышение секреции молока в пределах первых 10 суток послеродового периода, прекращение прироста продукции после 10 суток, что указывает на нарушенную функцию молочных желез. Гипогалактия у данного контингента женщин характеризуется не только уменьшением количества продуцируемого молока, но и сокращением продолжительности лактации. Так, средняя продолжительность лактации у здоровых женщин (контрольная группа) составила 12.3 + 0.5 мес., у женщин, родивших детей с ЗВУР с клинически подтвержденной гипогалактией 2.9 + 0.5 мес. (р<0.001).

Сравнительная оценка данных термометрии молочных желез женщин с различным уровнем лактации показала, что между функциональной активностью и температурой молочных желез имеется прямая взаимосвязь: при достаточной лактации (контрольная группа) температура молочных желез выше температуры окружающих тканей и достигает 36.6 + 0.6 С, у родильниц, родивших детей с синдромом ЗВУР температура молочных желез достоверно ниже, чем у здоровых женщин и составляет 35.4 + 0.2 С (р < 0.05), что почти не отличается от температуры окружающих тканей, то есть чем меньше продуцируется молока, тем ниже температура молочных желез.

Результаты ультразвуковой допплерометрии показали, что у родильниц, родивших детей с ЗВУР, скорость кровотока в молочных железах уменьшается, о чем свидетельствуют увеличение ко-эфициентов Я., Р.1.,1.Я. в 1.5-2 раза, что особенно выражено на 5-е сутки после родов (р <0.001). Установлено также, что при синдроме ЗВУР замедление кровотока в маммарной артерии еще в конце бе-12

ременности, коррелирует с данными скорости кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса (г=0.48). Приведенные данные свидетельствуют о том, что допплерометрия является высокоинформативным методом оценки функциональной активности молочных желез.

Эндокринные исследования показали, что у беременных с синдромом ЗВУР накануне родов имеются значительные изменения гормонального статуса. Уровень ПРЛ в конце беременности достоверно понижается (р<0.001). Снижение уровня ПРЛ сопровождается достоверным снижением эстрадиола (р<0.05), плацентарного лакто-гена (р<0.05) и повышением содержания кортизола - гормона, отвечающего за катаболические процессы в организме (р<0.05). Наиболее выраженные изменения происходят при симметричной форме ЗВУР.

Изучение эндокринного статуса здоровых беременных показало, что в конце беременности - уровень ПРЛ достаточно высокий и достигает 462.4 + 26.3 нг/мл. Сразу после родов содержание ПРЛ в крови понижается до 380.7 + 21.3 нг/мл, однако остается на достаточно высоких цифрах в первые 5 суток после родов. У родильниц, родивших детей с ЗВУР, уровень пролактина в крови в конце беременности достоверно ниже, чем у здоровых родильниц с нормальной лактацией (р<0.001). После родов уровень ПРЛ начинает прогрессивно снижаться с первых суток послеродового периода и к концу первого месяца почти достигает уровня небеременных женщин. Таким образом, если у здоровых женщин с достаточной лактацией уровень ПРЛ, несмотря на незначительное снижение, после родов держится на высоком уровне несколько дней, то при ЗВУР имеет место прогрессивное снижение уровня лактогенного гормона еще при беременности и продолжается после родов. Приведенные данные еще раз доказывают, что снижение уровня ПРЛ у женщин с синдромом ЗВУР в конце беременности имеет прогностическое значение в развитии гипогалактии.

Изучение влияния акта кормления на становление и развитие лактационной функции у женщин с синдромом ЗВУР показало, что после акта сосания содержание пролактина повышается в среднем лишь на 42.5%, в отличии от здоровых женщин с достаточной лак-

-тациекДМ^^о^Это положение подтверждается инертным повышением количества секретируемого молока, показателями электротер^ мометрии и допплерометрии молочных желез. Таким образом, результаты наших исследований показали, что у детей с ЗВУР акт сосания значительно слабее влияет на секрецию молока, чем у здоровых детей.

Таким образом, нарушения лактационной функции у родильниц с ЗВУР имеет свои особенности: эндокринные нарушения начинаются еще во время беременности и продолжаются после родов, гемодинамические сдвиги имеют место не только в маточно-плацентарном кровотоке, но и в маммарной артерии. Продукция и секреция молока начинается значительно позже и продолжается сравнительно недолго, а количество молока - намного меньше, чем у здоровых родильниц. Зависит это как от состояния матери и новорожденного, так и от организационных мероприятий.

Достоверное повышение уровня пролактина в крови родильниц после акта сосания как у здоровых родильниц с достаточной лактацией, так и при гипогалакгии у женщин, родивших детей с ЗВУР, свидетельствуют об обратимости механизмов ее нарушений и возможности их коррекции в первые сутки после родов. В то же время, прогрессивное снижение уровня пролактина с первых часов после родов, указывает на необходимость проведения профилактических мероприятий у родильниц с синдромом ЗВУР именно в этот промежуток времени.

Результаты проведенных нами профилактических мероприятий показала, что количество продуцируемого молока соответствует суточной потребности новорожденного уже с первых суток послеродового периода. Уровень ПРЛ достигает до 442.7 + 42.3 нг/мл, то есть в два раза больше, при базальном 265.0 + 41.3 нг/мл. Продолжительность лактации составила 12.3 + 0.3 мес. Таким образом, раннее прикладывание новорожденных к груди матери является эффективным способом профилактики гипогалактии. В тех случаях, когда это невозможно, необходимо проводить вакуум-декомпрессию молочных желез в последовом периоде.

Результаты комплексной терапии показали, что СКМ начинает интенсивно увеличиваться уже после первой процедуры и на 10-е 14

сутки послеродового периода достигает 642 мл, а к концу месяца эта величина удваивается. Уровень ПРЛ также повышается до 61,6% по сравнению с исходным показателем, составляя в среднем 392.5 + 29.5 нг/мл. Дальнейшее наблюдение в динамике показало, что продолжительность лактации у них достигает до 11.5 + 0.6 мес. Эффективность комплексной стимуляции лактации подтвердилась данными электротермометрии молочных желез и допплерометрии кровотока в маммарной артерии: с увеличением секреции молока нормализуется показатели термометрии и кровотока молочных желез, свидетельствующие о восстановлении функциональной активности молочных желез. Применяемые средства воздействуют как на исходный уровень пролактина (р<0.05), так и на процессы продукции молока и молокоотдачу. Таким образом, комплексная терапия гипогалактии является эффективным способом коррекции нарушений лактационной функции женщин, родивших детей с признаками ЗВУР. Причем, увеличивается как продукция молока, так и продолжительность лактации.

Ретроспективное наблюдение за состоянием детей с ЗВУР при рождении, показали, что после лечебно-профилактических мероприятий, 67.9% детей питались грудным молоком, 22.8% детей были на смешанном питании и лишь 9.2% находились на искусственном вскармливании. Анализ показал, что в группе детей, матери которых получили комплексную терапию и профилактику гипогалактии показатели заболеваемости детей в течении первого года жизни достоверно снизились с 94.3% до 30.8% (р<0.05).

Несмотря на многообразие факторов развития, высокую частоту и различную степень проявления, гипогалактия у женщин с ЗВУР является предсказуемой и предотвратимой патологией послеродового периода. Выделение контингента женщин с ЗВУР в группы риска по развитию гипогалактии, дает возможность своевременного проведения у них профилактических мероприятий в послеродовом периоде. Терапия выявленных нарушений лактационной функции должно быть направлено на восстановление продукции молока, пролонгирования периода лактации.

-Таилица I.

Показатели эффективности лечебно-профилактических мероприятий при синдроме ЗВУР

Показатели Контр.группа (без лечения) комплексная терапия профилактика

I. Пролактин нг/мл 265.0+41.3 392.5+29.5 442.70+42.30

прирост % 48.3%* 67.2*

2. СКМ(мл) 34.0 + 22.0 642.0+2.0* 628.0 + 25.3*

3. Термометрия С 35.0 + 0.1 36.9 + 0.3 36.6 + 0.2

прирост % 4.4* 4.4*

4. Продолжительн. лак- 2.9 + 0.5 11.5 + 0.6* 12.3 +0.3*

тации (мес)

5. Вскарливание

Грудное (п - %) 26- 17.3 26-61.9* 34 - 73.9*

Смешанное (п - %) 85 - 56.6 11 -26.2* 9- 19.5*

Искусственное(п-% 39 -26.1 5 - 1 1.9* 3-6.6*

6. Заболеваемость 9-6.0 13-31* 20 - 43.4*

не болел

( п - % )

кишечные и прост. 75 - 49.9 3-7.1*

( п - %)

детские инфекции 23 - 15.3

( п - % )

перинатальные тр. 26- 17.3 7-16.6 6- 13.0

(» - %)

гипотрофия 56 - 37.3 3-7.1* 3-6.5*

(п -%)

Примечание * - (р < 0.05) достоверная разница с контрольн.гр.

выводы

1. У женщин, родивших новорожденных с синдромом ЗВУР в 79.3% случаев имеет место недостаточность лактации. В случаях развития ЗВУР на фоне анемии или позднего токсикоза частота ги-погалактии достигает 100%.

2. У родильниц с синдромом ЗВУР имеет место прогрессивное снижение уровня лактогенного гормона (ПРЛ) еще при беременности и продолжает снижаться после начала лактации. Низкий уровень пролактина в конце беременности у женщин с синдромом ЗВУР имеет прогностическое значение в развитии гипогалактии.

3. Развитию гипогалактии у родильниц с ЗВУР предшествуют нарушения функциональной активности маточно-плацентарного комплекса, сопровождающееся нарушением кровотока в маммарной артерии. Скорость кровотока в молочных железах уменьшается, о чем свидетельствует увеличение коэффициентов Я, Р.1., !.[}. в 1.7 раз. Гемодинамические нарушения, начавшиеся в конце беременности прогрессируют после родов.

4. Нарушение лактационной функции у родильниц с ЗВУР имеют свои особенности: продукция и секреция молока начинается значительно позже и продолжается сравнительно недолго, а количество молока - намного меньше, чем у здоровых родильниц. Зависит это как от состояния матери и ребенка, так и от организационных мероприятий.

5. Своевременная профилактика и комплексная терапия гипо-лактии нивелирует нарушения лактационной функции. При этом отмечается повышение уровня ПРЛ в крови родильниц, восстановление кровотока в молочных железах, увеличение секреции молока. Указанные мероприятия способствуют сохранению лактации в 73.9% случаев и увеличению продолжительности лактации до 11.5 + 0.5 мес.

ПРАКТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДА ЦП И:

1. Всем новорожденным с синдромом ЗВУР, родившимся без асфиксии следует проверять сосательный рефлекс и при наличии

Тчторого необходимо проводить paн^lee-пpиклaдьmaниeJo:pyди_мгt тери. В случае противопоказаний к раннему прикладыванию новорожденного к груди матери необходимо проводить вакуум декомпрессию молочных желез в последовом и раннем послеродовом периоде.

2. Лечение нарушений лактационной функции у родильниц с синдромом ЗВУР должно быть комплексным и включать в себя: вакуум-декомпрессия молочных желез, вибромассаж молочных желез и влагалища, инъекции окситоцина и церукала до восстановления лактационной функции. Обязательным является кормление грудью по требованию новорожденного с последующим сцеживанием молока.

3. Матери и дети с ЗВУР должны находиться под диспансерным наблюдением в республиканском или в региональном центре содействия к грудному вскармливанию 0 до 12 месяцев. При этом необходимо проводить оценку лактационной функции у матери, при необходимости - контрацепцию, а у детей - мониторинг массы тела и роста.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Профилактика послеродовых осложнений у рожениц методом вакуум-декомпрессии молочных желез. Мат. научно-практич. конференц.. "Актуальные вопросы акушерства, и педиатрии". Бишкек, 1993, с.28. (соавт. Артыкова Н.П, Батурова К.10 ,,Чалова О.Д.

2. Влияние характера вскармливания на заболеваемость детей раннего возраста. Бишкек, 1993, с.84 (Артыкова Н.П. ,Бодурханова Д.А. Путько С.В.)

3. Частота гипогалактии у женщин, родивших детей с проявлениями СЗРП. Матер. Респ.конф. молодых ученых. Душанбе, 1994, (соавт.Артыкова Н.П.)

4. Роль мониторинга грудного вскармливания в выживании детей раннего возраста. Материалы Медународной конф. "Во имя бу-

дущего планеты" Иссык-Куль, 20-22 сент. 1994, с. 14 - 15. (соавт. Махкамова З.Р. Артыкова Н.П.)

5. Диагностическое и прогностическое значение Р-белков в молоке родильниц с гипогалактией. Мат. IV съезда акуш-гин. Узбекистана, Ташкент, 1995,144-145. (Соавт. Тихонова Л.В. Артыкова Н.П.,Байматова З.К.).

6. Влияние эндокринного статуса беременных с СЗРП на течение родов и послеродового периода. Материалы III съезда акушер гинекологов Таджикистана, 1996 октябрь, с. 84.

Подписано к печати 5 июня 1997г. Тираж 100 экз. ПИО НПИЦентра. Заказ 1492