Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности коронарного кровотока и функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании со стенозом аортального клапана

г

003457321

На правах рукописи

ДЮЖИКОВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕ-СКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ СО СТЕНОЗОМ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 т 2008

г. Ростов-на-Дону 2008

003457321

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Терентьев Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Голухова Елена Зеликовна

доктор медицинских наук, профессор Неласов Николай Юлианович

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

_ 2008 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахи-чеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан И^/_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Российской федерации ИБС занимает 30% в структуре заболеваемости и около 35% - в структуре причин общей смертности, что определяет ее актуальность. (Бокерия JI.A., 2008). Частота ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с клапанными пороками сердца составляет, по данным различных авторов, от 10 до 30% (Olofsson В.О. et al., 2004). Приблизительно 35% больных с аортальным стенозом (АС) страдают ИБС (Vandeplas A. et al., 2003). У больных с АС, предъявляющих жалобы на стенокардию, частота ИБС колеблется от 40 до 80% (Green S.J. et al., 2006). Недооценка возможного сочетания клапанной патологии с ИБС и как следствие, отсутствие адекватной реваскуляризации миокарда во время операции, может явиться причиной снижения выживаемости в отдаленном периоде из-за последующих инфарктов миокарда (Цукерман Г.И., Скопин И.И., 2006).

На сегодняшний день не вызывает сомнения, что больным, направляемым на операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) и имеющим тяжелый АС, необходимо выполнять протезирование клапана одновременно с реваскуляризацией миокарда (Bonow R.O. et al., 2005). В связи с этим, разработка и совершенствование диагностических подходов, направленных на раннее выявление этой патологии, остается наиболее актуальной проблемой современной кардиологии.

Наличие АС снижает прогностические возможности неинвазивной оценки ишемии, так как порок клапана зачастую ограничивает способность переносить физическую нагрузку и увеличивает гемодинамическую нестабильность, а в результате гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) может привести к ложно-положительным результатам тестирования. С внедрением в кардиологическую практику тканевого допплеровского исследования (ТДИ) ценность ультразвуковой диагностики ИБС значительно возросла. Существующие на сегодняшний день методики позволяют выявлять ишемию миокарда, оценить сократимость миокарда у больных с дисфункцией ЛЖ в различных плоскостях, определить объем и характер хирургического и эндоваскулярного лечения и прогнозировать его результат (Бе-ленков Ю.Н. с соавт., 2006; Бузиашвили Ю.И. с соавт., 2007).

У больных с дисфункцией ЛЖ, низкими показателями трансаортального градиента оценка выраженности АС чрезвычайно важна, так как определяет тактику ведения таких пациентов. Протезирование аортального клапана у больных с выраженным АС зачастую позволяет существенно улучшить систолическую функцию ЛЖ, вплоть до ее нормализации (Smith N. et al., 2001; Carabello B.A. et al., 2004) вследствие снижения постнагрузки. У больных же с невыраженным АС и систолической дисфункцией ЛЖ протезирование клапана не только не приводит к улучшению функции ЛЖ, но и может быть опасным для жизни таких пациентов.

Оценка состояния миокарда и коронарного русла нередко представляет собой сложную проблему, особенно у пациентов с приобретенными пороками сердца, так как выбор адекватного диагностического теста должен основываться не только на информативности как таковой, но и на возможности его выполнения. Преимуществом современной медицинской науки является использование новых технологий визуализации. Допплерэхокардиография в основном используется для неинвазивной оценки гемодинамики у больных с пороками сердца. По сравнению с широким распространением двухмерной стресс-эхокардиографии для диагностики ИБС, допплер-стресс-эхокардиография для оценки внутрисердечной гемодинамики у больных с пороками сердца применяется значительно реже, хотя зачастую позволяет получить весьма ценную информацию для выработки лечебной тактики у таких больных.

В последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в результатах хирургического лечения больных с приобретенными пороками сердца и ИБС. Это выразилось, в частности, в существенном снижении ранней госпитальной летальности у пациентов после одномоментной коррекции порока и АКШ (Цукерман Г.И. с соавт., 2005). Однако, несмотря на достигнутые успехи, как в нашей стране (Семеновский М.Л. с соавт., 2007), так и за рубежом (Flameng й а1., 2007) продолжается активный поиск путей дальнейшего снижения ранней госпитальной летальности у пациентов данной категории. Для этой цели проводят анализ предоперационных факторов риска и выделяют группы больных с высоким риском выполнения одномоментной коррекции порока и АКШ.

В связи с необходимостью разработки объективных критериев неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза у больных ИБС со стенозом аортального клапана, оптимизации выбора метода лечения и оценки обратимости дисфункции миокарда в послеоперационном периоде было проведено данное обследование.

Цель работы

Целью работы явилось выявление особенностей коронарного кровотока и определение диагностических возможностей тканевого доплеровского исследования в оценке функционального состояния миокарда ЛЖ у больных при сочетанной патологии - стенозе АК и коронарном атеросклерозе.

Задачи исследования

1. Изучить у больных ИБС состояние продольной систолической функции ЛЖ и взаимосвязь ее параметров с клинико-функциональными признаками коронарной недостаточности.

2. Выявить особенности продольной систолической функции у пациентов с ИБС на фоне формирования ишемического прекондиционирова-ния.

3. Изучить особенности глобальной систолической и диастоличе-ской функции ЛЖ, сегментарной сократительной способности ЛЖ, продоль-

ной кинетики сердца и ее связи с выраженностью ишемических изменений миокарда у больных АС.

4. Оценить функциональное состояние миокарда, исходя из особенностей продольной, сегментарной и глобальной систолической дисфункции ЛЖ у пациентов с АС на фоне коронарного атеросклероза.

5. У больных ИБС, АС и АС на фоне коронарного атеросклероза в динамике обследования после полного объема оперативного вмешательства оценить обратимость изменений продольной систолической функции миокарда ЛЖ.

Научная новизна работы

Настоящая работа является обобщающим исследованием продольной систолической функции сердца как раннего маркера ишемии миокарда у больных ИБС, АС и их сочетанием, в результате которого было впервые выявлено, что нарушение продольной систолической функции сердца при соче-танной коронарной недостаточности и АС значительно превосходит изменение продольной кинетики сердца у пациентов с абсолютной или относительной коронарной недостаточностью. Проведенное исследование позволило впервые выявить значение патогенетического вклада нарушений продольной функции сердца у больных АС, а также при сочетании АС и ИБС в функциональное состояние миокарда ЛЖ.

Практическая значимость

В диссертационной работе выявлены прогностические факторы необратимых изменений продольной систолической функции сердца у больных ИБС и АС, что способствует совершенствованию индивидуальной оценки прогноза оперативного лечения у данной категории пациентов. В работе определена эффективность выполнения реваскуляризации миокарда и протезирования аортального клапана у больных ИБС и/или АС с позиции восстановления нарушений продольной кинетики сердца, глобальной и региональной систолической и диастолической функций ЛЖ. В работе разработан алгоритм допплерэхокардиографического исследования, позволяющий оценить продольную систолическую функцию ЛЖ как раннего маркера ишемии миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС параметры продольной систолической функции миокарда ЛЖ тесно связаны с выраженностью ишемии миокарда.

2. У больных с АС на фоне относительной коронарной недостаточности скорость продольного сокращения миокарда ЛЖ угнетена.

3. У пациентов с сочетанной патологией на фоне абсолютной и относительной коронарной недостаточности амплитуда и скорость движения миокардиального волокна резко снижены и отражают в комплексе с показа-

телями глобальной систолической деятельности функциональное состояние миокарда.

4. У больных при изолированном течении ИБС и АС в ранний послеоперационный период нарушения продольной систолической функции ЛЖ обратимы после выполнения реваскуляризации миокарда и протезирования аортального клапана, а при сочетанной патологии - необратимы в условиях отсутствия улучшения комплаенса миокарда JDK.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные материалы диссертации доложены на конференциях различного уровня, в том числе с международным участием, конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №1 РостГМУ и Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Результаты исследования апробированы и внедрены в клинике Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, кардиодиспансерном отделении ГУЗ Ростовской Областной клинической больницы.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 25 рисунками. Список литературы содержит 185 источников, в том числе 97 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного клинико- инструментального исследования 81 пациента с патологией коронарных артерий и аортального клапана, наблюдавшихся в клинике Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону за период 20072008 г.г.

В зависимости от локализации внутрисердечной патологии все обследуемые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошло 32 пациента с ИБС, 2-ю основную группу составили 49 человек с АС, протекающим изолированно или на фоне сопутствующей патологии коронарных артерий. В этой группе было выделено две подгруппы пациентов: 2А - 26 пациентов со стенозом аортального клапана, 2Б - 23 пациента с АС и ИБС. У всех пациентов со стенозом аортального клапана, вне зависимости от степени вовлечения в патологический процесс коронарных артерий средний градиент давления был выше 50 мм рт. ст.

Общая характеристика пациентов клинических групп представлена в

табл.1.

Характеристика больных ИБС и/или АС при поступлении в стационар

Параметры групп 1-я группа (ИБС) 2А группа (АС) 2Б группа (ИБС+АС) Р

1 2 3

Всего больных, абс. (%) 32 (100) 26(100) 23 (100) -

Средний возраст, годы 53,1+1,38 62,1 ±1,56 54,8±1,52 1-2, 2-3 р<0,05 1-3 р>0,05

ФК стенокардии (CCS): 1 ФК, абс. (%) 2 ФК, абс. (%) 3 ФК, абс. (%) 4 ФК, абс. (%)• 13 (40,6) 6(18,8) 4(12,5) 7 (26,9) 6(23,1) 3(11,5) 6 (26,0) 8 (34,8) 4(17,3) 1-2,1-3 р<0,05 2-3 р>0,05 1-3, 2-3 р<0,05 1-2 р>0,05 1-3 р>0,05

Среднее значение ФК стенокардии (CCS), у.е. 1,87+0,02 1,75+0,02 2,89+0,03 1-3, 2-3 р<0,05, 1-2 р>0,05

Нестабильная стенокардия, абс. (%) 9(28,1) 1 (3,8) 5 (21,7) 1-2, 2-3 р<0,05 1-3 р>0,05

ИМ в анамнезе, абс. (%) 5(15,6) 4(15,4) 6 (26,0) 1-2, 1-3, 2-3 р>0,05

ФК ХСН: 1 ФК, абс. (%) 2 ФК, абс. (%) 3 (9,4) 2 (6,25) 2 (7,7) 4 (15,4) 2 (7,7) 5 (21,7) 1-2, 1-3,2-3 р>0,05 1-2, 1-3 р<0,05 2-3 р>0,05

В 1-й группе все больные были мужского пола (п=32). Во 2А подгруппе количество мужчин было 22 (84,6%), а женщин - 4 человека (15,4%). Во 2Б подгруппе все больные были мужского пола (п=23). Возраст больных 1-й группы в среднем составил 53,1±1,38 года, во 2А группе - 62,1±1,56 года, а во 2Б подгруппе - 54,8± 1,52 года.

Диагностика ИБС складывалась из оценки клинической картины, анамнеза, результатов объективного исследования, инструментальных методов исследования (электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография в покое, допплерэхокардиография, тканевая допплерэхо-кардиография, коронарография). Анализ встречаемости различных видов преходящей ишемии миокарда производили, учитывая критерии, изложенные в Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Для определения функционального класса стенокардии была использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification). У всех пациентов 1-й и 2Б групп наблюдались симптомы стенокардии различного функционального класса. Во 2А подгруппе клиника стенокардии напряжения присутствовала у 65,2% больных. У пациентов 1-й группы преобладала клиника стенокардии напряжения 2 ФК (40,6%), во 2А подгруппе 1-2 ФК (50%), во 2Б подгруппе - 3 ФК (34,8%).

По анамнестическим данным в 1-й группе инфаркт миокарда перенесли 5 пациентов (15,6 %), во 2А подгруппе - 4 пациента (15,3%). Во всех случаях в 1-й и 2А группах инфаркт миокарда был одиночным. Во 2Б группе анамнестически на инфаркт миокарда указывали 6 чел. (26%). Из них в 4-х случаях инфаркт миокарда был единственным, а в 2-х случаях количество инфарктов было - 2. В 1-й группе наблюдалась преимущественно задняя локализация инфаркта миокарда, причем в 6,3% инфаркт был трансмуральным.

Для оценки степени тяжести были использованы Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) (2006). ФК ХСН в среднем в 1-й группе составил 1,4+0,01, во 2А и 2Б подгруппах был 1,67+0,02 и 1,71+0,01, соответственно.

Помимо поражения коронарных артерий в 1-й группе у 15,6% больных, а во 2Б подгруппе - в 21,7% были выявлены атеросклеротические изменения в экстракраниальном отделе сонных артерий.

У больных ИБС выполняли прямую реваскуляризацию миокарда, у пациентов с изолированным стенозом аортального клапана - протезирование АК, а у больных с сочетанием ИБС и стеноза аортального клапана - реваскуляризацию миокарда и протезирование АК. Из числа пациент-зависимых факторов риска ранней госпитальной летальности в 1-й группе преобладал возраст, из числа кардиальных - мерцательная аритмия (12,5%). У больных 2А подгруппы значимых кардиальных факторов риска, таких как митральная недостаточность ишемического генеза, мерцательная аритмия не регистрировалось. У пациентов 2Б подгруппы из кардиальных факторов риска ранней госпитальной летальности наблюдали более тяжелый класс стенокардии напряжения и ХСН у ряда больных.

Суточное мониторирование ЭКГ производили на двухканальных аппаратах «Икар ИН 22» (г.Москва) и «Холтер-ЭКГ ДМС» (г.Москва).

Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате экспертного класса Sonos 7500 фирмы Philips с использованием трансторакального секторального датчика 2,7- 3,5 МГц, S3, матричного датчика S4. При анализе ЭхоКГ оценивали следующие параметры: диаметр кольца аортального клапана (АК) и восходящей аорты, максимальную скорость через аортальный клапан, максимальный и средний градиенты давления на аортальном клапане, передне-задний размер левого предсердия (ЛП), размеры правых отделов сердца, функцию клапанного аппарата с использованием импульсной и постоянно- волновой допплерэхокардиографии и цветного допплеровского картирования, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР) и объемы, ударный объем, продольную систолическую функция миокарда ЛЖ с использованием тканевой допплерографии и М-режима, региональную и глобальную систолическую функцию миокарда ЛЖ, толщину стенок миокарда ЛЖ, массу миокарда (ММ) ЛЖ, конечное диастоличе-ское давление в полости ЛЖ, миокардиальный стресс (МС) ЛЖ.

Для оценки региональной систолической функции миокарда ЛЖ выделяли 16 сегментов согласно рекомендации Американской Ассоциации Эхо-кардиографии. Для количественной оценки нарушений локальной сократи-

мости ЛЖ рассчитывали индекс нарушения сегментарной сократимости ЛЖ (ИНСС).

Продольное сокращение ЛЖ анализировали в М-режиме в апикальной позиции в 4-х точках (боковая, задняя, передняя стенка ЛЖ, межжелудочковая перегородка) путем определения амплитуды (А) «глобального» смещения фиброзного кольца митрального клапана (МФК), что косвенно отражало систолическое сокращение миокарда желудочка.

Основные продольные срезы для анализа систолической скорости (Бш) тканевого допплеровского изображения (МФК) при исследовании глобальной продольной функции миокарда получали в верхушечном доступе в б точках (3 апикальные проекции на 2 и 4 камеры сердца и длинный срез ЛЖ с аортой): передне-боковой сегмент МФК, задне-боковой сегмент МФК, МФК в области передне-перегородочной стенки, МФК в области нижнеперегородочной стенки, МФК в области нижней стенки ЛЖ, МФК в области передней стенки. Выбранный объем ТД размещали в наиболее яркой цветовой зоне фиброзного кольца - месте соединения стенок ЛЖ со створками митрального клапана в области латеральной или медиальной части МФК в апикальном четырехкамерном срезе сердца.

Оценку геометрических параметров и ремоделирования ЛЖ проводили с использованием комплексной методики оценки геометрии ЛЖ по линейным размерам с исследованием абсолютных и относительных показателей.

Для изучения глобальной диастолической функции ЛЖ проводили исследование трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме.

Исследование структурно-функционального состояния сердца осуществляли исходно при поступлении больных в стационар и через 7 дней после операции.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ '^а^Иса 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных 1-й и 2Б групп коронарный атеросклероз был верифицирован по данным коронароангиографии. Характеристика поражения коронарных артерий у больных ИБС и/или АС представлена в табл. 2.

У больных 1-й группы при анализе коронарограмм было установлено однососудистое поражение - у 20 чел. (62,5%), двухсосудистое - у 11 чел. (34,4%), трехсосудистое - у 3 чел. (9,4%). Гемодинамически значимое сужение и/или окклюзия чаще других случаев были локализованы в пределах передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии: в 37,5% при од-нососудистом поражении и в 21,9% при многососудистом поражении коронарного русла. У больных 2Б подгруппы однососудистое поражение наблюдали у 16 чел. (69,6%), двухсосудистое - у 6 чел. (26,0%), трехсосудистое - у 1 чел. (4,4%). Гемодинамически значимое сужение чаще было локализовано в пределах передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии: в 43,5% при однососудистом поражении и в 30,4% при многососудистом по-

ражении коронарного русла. Средние значения стенозов были достаточно высокими. У больных АС по результатам коронароангиографии не было выявлено сужения коронарных артерий, что дало основание исключить абсолютную коронарную недостаточность.

Таблица 2.

Характеристики поражения коронарных артерий у больных ИБС на фоне и при отсутствии АС__

Коронарные артерии 1-я группа (ИБС), п=32 2Б подгруппа (ИБС+АС), п=23

ПКА 7(21,9) 4 (17,4)

ПКА, ОВ 2 (6,3) -

ПКА, ЛКА 1 (3,1) -

ОВ ЛКА 1 (3,1) 2 (8,7)

ОВ, ВТК 1 (3,1) -

ОВ,ДВ 1 (3,1) -

ОВ, ПМЖВ 2 (6,3) 6 (26,0)

ПМЖВ 12 (37,5) 10 (43,5)

ПМЖВ, ВТК 1 (3,1) -

ПМЖВ, ДВ 1 (3,1) -

ПМЖВ, ОВ, ПКА 3 (9,4) 1 (4,4)

Примечание: ПКА - правая коронарная артерия, ЛКА - левая коронарная артерия, ОВ - огибающая ветвь, ВТК - ветви тупого края, ДВ - диагональная ветвь, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

Структурно-функциональные показатели сердца и геометрические параметры ЛЖ у больных ИБС и/или АС отражены в табл.3.

Анализ данных табл.3 показал, что у больных 1-й группы превышение толщины МЖП, ЗСЛЖ, ОТС свидетельствовало о концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Средние величины ММ и ее индексированного значения также были повышены. Одновременное повышение ИММ и ОТС (более 45%) явилось указанием на формирование концентрического типа гипертрофии ЛЖ у больных ИБС. Показатель МС, характеризующий силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ, у обследуемых больных был невысоким, в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии выраженного экстравазального давления на коронарные артерии. Гемодинамические проявления АС у больных 2А подгруппы были выраженными, о чем свидетельствовало значительное превышение пикового градиента на АК. В среднем у больных АС пиковый градиент на АК составил 94,81±5,24 мм рт.ст. Кальциноз АК соответствовал 3 степени по эхокардио-графической классификации. Полости ЛП, ПЖ у обследуемых пациентов были недилатированы, ствол ЛА не расширен. У 2А подгруппы по сравнению с нормой было выявлено выраженное увеличение толщины МЖП, ЗСЛЖ, значимое повышение показателей ММ и ИММ, что свидетельствовало о концентрическом типе гипертрофии ЛЖ.

Таблица 3.

Структурно-функциональные показатели сердца и геометрические параметры ЛЖ у больных ИБС и/нлиАС __

Показатель 1 -я группа (ИБС) 2А группа (АС) 2Б группа (ИБС+АС) Р

1 2 3

Основание 38,3±0,4 36,50±0,55 37,8710,48 1-2 р<0,05 1-3, 2-3 р>0,05

аорты, мм

Восходящая 35,2±0,4 41,23+0,63 42,2210,61

аорта, мм

Пиковый градиент на АК, 7,1+0,3 94,81+5,24 84,9614,11 1-2,1-3 р<0,05 2-3 р>0,05

мм рт.ст.

ЛП, мм 38,3±0,3 39,65+0,84 41,6510,71 1-2,1-3, 2-3 р>0,05

ИЛП, см/м2 1,9+0,03 1,97±0,04 2,01+0,04 1-2, 1-3, 2-3 р>0,05

ПЖ, мм 23,4±0,3 22,58±0,58 21,57+0,44 1-2,1-3, 2-3 р>0,05

Ствол ЛА, мм 23,5±0,2 22,96±0,4 22,5710,37 1-2,1-3, 2-3 р>0,05

КДР ЛЖ, мм 48,9±0,4 49,23±0,69 53,2610,79 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

КСР ЛЖ, мм 27,3±0,7 27,15±1,38 34,0411,28 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

МЖП, мм 12,3±0,1 20,04±0,6 17,96+0,38 1-2, 1-3 р<0,05 2-3 р>0,05

ЗСЛЖ, мм 11,1+0,2 17,85±0,44 15,8310,34 1-2, 1-3 р<0,05 2-3 р>0,05

ОТС, % 48,б±0,9 77,15+2,64 64,1311,3 1-2,1-3, 2-3 р<0,05

ММ ЛЖ, г 263,9±6,6 368,19+20,62 351,70113,43 1-2, 1-3 р<0,05 2-3 р>0,05

ИММ, г/м2 115,4±2,5 138,15+2,72 148,4813,03 1-2, 1-3 р<0,05 2-3 р>0,05

МС, г/см2 29,6±1,0 35,31±2,25 42,2112,57 1-2,1-3, 2-3 р<0,05

У больных ИБС с АС установлено значительное повышение пикового градиента на АК на фоне кальциноза АК 3 степени, увеличение толщины миокарда ЛЖ, ОТС, значимое повышение показателей ММ и ИММ, что указывало на гипертрофию ЛЖ, гемодинамические изменения вследствие АС. Тип гипертрофии ЛЖ был концентрическим. У больных ИБС и АС, учитывая отсутствие клиники застойной СН, по кпинико-функциональной классификации гипертрофическое ремоделирование ЛЖ сердца соответствовало 2-й степени.

Показатели, отражающие систолическую функцию сердца у больных ИБС и/или АС отражены в табл.4.

У больных ИБС параметры, характеризующие глобальную систолическую функцию, соответствовали норме. У наблюдаемых больных ИБС со стенокардией напряжения 1 и 2 ФК Те1 - индекс не превышал критического значения 0,28, что также свидетельствовало об отсутствии нарушений глобальной систолической функции.

Показатели глобальной и региональной систолической функции сердца у больных ИБС и/или АС ___

Показатель 1-я группа (ИБС) 2А группа (АС) 2Б группа (ИБС+АС) Р

1 2 3

УО, мл 74,8±2,0 74,31±2,67 75,8313,07 1-2, 1-3, 2-3 р>0,05

ФВ% 62,8+1,2 63,92±1,48 54,3012,05 1-3,2-3 р<0,05 1-2рХ),05

МО, л 5,6±0,1 6,45±0,23 8,15+0,37 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

КДО ЛЖ, мл 114,3+2,4 117,50+4,1 140,6115,88 1-3,2-3 р<0,05 1-2рХ>,05

ИКДО, мл/м2 50,1±1,7 53,17±2,15 61,6712,19 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

КСО ЛЖ, мл 40,1±2,1 43,19±3,52 65,52+5,03 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

ИКСО, мл/м2 20,0±1,9 21,24+0,72 28,71+1,94 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

Те1 индекс 0,27±0,005 0,31±0,01 0,3310,01 1-2,1-3 р<0,05 2-3 р>0,05

ИНСС 1,1110,03 1,0110,02 1,3910,04 1-2,1-3, 2-3 р<0,05

ИНСС соответствовал нормальной величине, характеризующей отсутствие нарушений региональной систолической функции сердца. У обследуемых больных с 3 и 4 ФК стенокардии напряжения, с перенесенным (?+ инфарктом миокарда в анамнезе, Те1 - индекс составил 0,4±0,06, а ИНСС был больше 1.

У больных АС все величины, характеризующие глобальную систолическую функцию сердца, были в норме. Нарушений регионарной систолической функции у этих больных обнаружено не было, на что указывало значение ИНСС, близкое к 1. Величина Теьиндекса превышала критическое значение 0,28, что встречается при гипертрофии миокарда ЛЖ, а следовательно и при относительной коронарной недостаточности.

У больных ИБС с АС показатели сократительной функции сердца -УО, ФВ, МО крови были в пределах нормальных значений. Однако, имело место увеличение КСР, что косвенно свидетельствовало о снижении компенсаторных возможностей систолической функции миокарда ЛЖ. На это обстоятельство указывало и повышение Теьиндекса. ИНСС при сочетании ИБС и АС возрастал на 25% по сравнению с пациентами, страдающими ИБС без патологии АК, что указывало на формирование нарушений сократительной функции миокарда на сегментарном уровне.

Продольная систолическая функция ЛЖ оценивалась по амплитудно-скоростным показателям движения МФК, представленными в таблице 5.

Амплитудные и скоростные показатели продольной систолической функции ЛЖ у больных ИБС и/или АС _

Показатель 1-я группа (ИБС) 2А группа (АС) 2Б группа (ИБС+АС) Р

1 2 3

А пслж, мм 1,42+0,04 1,39±0,03 1,04±0,05 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

А зслж, мм 1,55±0,04 1,68±0,05 1,23+0,04 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

А мжп, мм 1,43+0,03 1,51±0,04 1,13+0,04 1-3,2-3 р<0,05 1 -2 р>0,05

А бслж, мм 1,47±0,04 1,58±0,05 1,26±0,05 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

Бш П-Б, см/с 7,90±0,28 7,28+0,11 5,85±0,08 1-3, 2-3 р<0,05 1-2р>0,05

Бш 3-Б, см/с 7,84±0,25 7,18±0,13 6,40±0,12 1-3,2-3 р<0,05 1-2 р>0,05

Бш П-П, см/с 7,33+0,14 6,73±0,14 5,76±0,09 1-2,1-3, 2-3 р<0,05

Бш 3-П, см/с 7,55±0,14 6,63±0,12 5,70±0,15 1-2,1-3, 2-3 р<0,05

Бш ЗС, см/с 8,11±0,23 7,14±0,11 6,31+0,15 1-2,1-3, 2-3 р<0,05

Бш ПС, см/с 7,54+0,14 6,52±0,09 5,86+0,16 1-2,1-3, 2-3 р<0,05

Примечание: А - амплитуда смещения фиброзного кольца митрального клапана, Эт - систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана, пслж - передняя стенка ЛЖ, зслж - задняя стенка ЛЖ, мжп - межжелудочковая перегородка, бслж - боковая стенка ЛЖ, П-Б - передне-боковая стенка ЛЖ, 3-Б - задне-боковая стенка ЛЖ, П-П - передне-перегородочная область, 3-П - задне-перегородочная область, ЗС - задняя стенка, ПС - передняя стенка.

Развитие ишемии при коронарном атеросклерозе, как известно, приводит к последовательным реакциям со стороны сердца - «ишемическому каскаду». В первую очередь происходит перераспределение перфузии миокарда, затем после метаболических изменений регистрируются изменения регионарной систолической и диастолической функций сердца с последующим снижением общей сократительной способности сердца. Продольные субэн-докардиальные волокна миокарда наиболее чувствительны к ишемии миокарда. Следовательно, нарушение продольной систолической функции в каскаде должно занимать равное место с нарушением диастолической функции. Анализ данных табл.5, показал, что у больных ИБС интегральные показатели продольной сократимости миокарда ЛЖ находились в пределах нижней границы нормы, несмотря на наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Как правило, ишемия миокарда при атеросклерозе коронарных артерий развивается в пределах конкретного сосудистого региона, что ведет к локальным систолическим нарушениям. В связи с этим, при абсолютной коронарной недостаточности интегральные нарушения продольной систолической функции не выражены, а выявляются в сегментах, кровоснаб-жаемых коронарной артерией, имеющей гемодинамически значимый стеноз.

В условиях АС, когда имеется определенная доля риска при проведении фармакологических стресс-ЭхоКГ проб, позволяющих определиться с функциональным состоянием миокарда ЛЖ, оценка продольной систолической функции приобретает первостепенное значение. У больных АС по сравнению с пациентами с ИБС происходило увеличение амплитуды движения МФК в области боковой, задней стенок на 7,7% и 7,9% соответственно, что кореллировало в этой группе с увеличением ФВ и свидетельствовало о включении компенсаторного механизма «сила-длина». У пациентов с АС вследствие гипертрофии миокарда ЛЖ от пониженного коронарного кровотока страдает, прежде всего, субэндокард, в то время как эндокард, интенсивно кровоснабжающийся в диастолу, более устойчив к ишемии. Учитывая преобладание продольных волокон в субэндокардиальном слое, при субэндо-кардиальной дисфункции «страдают» именно продольные волокна, что проявляется их патологическим продольным укорочением. Однако, наряду с увеличением амплитудных показателей движения ФМК, тканевое доппле-ровское исследование скорости его движения выявило снижение усредненного значения по сравнению с аналогичным значением у пациентов с ИБС на 4,8%. Достоверные различия были установлены для систолической скорости движения МФК практически во всех исследуемых точках, кроме передне-боковой стенки. Наиболее выраженное снижение систолической скорости движения МФК у пациентов АС отмечено в области задне-перегородочной, задней и передней стенок (табл. 5).

У пациентов 2Б подгруппы при сочетании коронарного атеросклероза и АС по сравнению с больными ИБС происходило снижение параметров продольной систолической функции сердца. Прежде всего, снизилась амплитуда смещения митрального клапана в систолу в проекции передней стенки ЛЖ (на 26,8%, р<0,05), скорость движения МФК в проекции передне-боковой стенки ЛЖ (на 25,9%, р<0,05), задне-перегородочной области (на 24,5%, р<0,05). Наибольшее снижение амплитуды движения МФК в области передней стенки ЛЖ можно объяснить «утяжелением» митрально-аортального контакта на фоне кальциноза аортального клапана 3 степени. У больных ИБС и АС усредненное значение систолической скорости движения МФК в шести исследуемых точках соответствовало 5,98±0,14 см/, и было ниже аналогичного показателя в группе больных ИБС на 14,1%. Таким образом, аортальный стеноз, способствующий развитию относительной коронарной недостаточности, повлек за собой снижение продольного сокращения миокарда в систолу, что коррелировало с угнетением региональной систолической функции (повышение ИНСС) и глобальной систолической функции миокарда ЛЖ (снижение ФВ, повышение КСР и Те1 индекса).

Тканевая допплерэхокардиография позволила нам оценить продольную систолическую функцию миокарда ЛЖ в целом, провести корелляционный анализ с данными суточного ЭКГ-мониторирования и данными коронароан-гиографии, выявить корреляционные взаимосвязи с усредненными показателями продольной систолической функции сердца для формирования суждения о функциональном состоянии миокарда ЛЖ. При сопоставлении данных

тканевой допплерографии МФК и данными коронароангиографии была установлена обратная заметная связь между степенью сужения коронарной артерии и средней амплитудой (коэффициент корреляции -0,59, а=0,041) и скоростью ТД МФК в систолу (коэффициент корреляции -0,66, а=0,0002). По результатам анализа данных наиболее тесное по величине взаимовлияние было установлено между степенью сужения коронарных артерий при коронароангиографии и амплитудой смещения МФК в проекции нижней и боковой стенки ЛЖ. Детерминационная значимость амплитуды смещения МФК в проекции задней и боковой стенки ЛЖ составила, соответственно, 39,13% и 40,12%. Следовательно, величины амплитуды смещения МФК в этих проекциях на 39,13% и 40,12% предопределяли гемодинамически значимую степень сужения коронарных артерий без точной ее топики, т.к. показатели МФК стандартных точек являются интегральными всей стенки миокарда в изучаемой проекции. Кроме того, свое влияние оказывал и тип нарушения коронарного кровотока. У пациентов 2 Б подгруппы при однососудистом поражении вне зависимости от локализации, первыми на ишемию реагировали волокна, расположенные в области боковой и задней стенок ЛЖ на 26,6% и 23,2% соответственно по сравнению с больными 1 группы. При мультифо-кальном атеросклерозе наряду с предыдущими изменениями отмечалось также снижение скорости сокращения волокон, расположенных в области передней стенки на 22,3%, передне-перегородочной стенки ЛЖ на 21,4%.

У больных 1 группы на фоне ишемического прекондиционирования выраженность ишемии миокарда была меньше, по сравнению с больными в условиях отсутствия формирования защитного механизма миокарда, что было сопряжено с нормальными показателями продольной систолической функции миокарда ЛЖ. Данный факт явился еще одним доказательством того, что по мере углубления ишемических изменений в миокарде происходит нарушение продольного укорочения миокардиального волокна в систолу.

Комплексное исследование диастолической функции миокарда ЛЖ с помощью допплеровского исследования трансмитрального кровотока в ходе проводимого исследования установило, что у больных ИБС имело место формирование глобальной диастолической дисфункции I типа (гипертрофической) с повышением КДД, имело место гипертоническое ремоделирование 2-й степени, приводящее в комплексе с гипертрофией миокарда ЛЖ к повышению пред- и постнагрузки на сердце. У больных АС диастолическая дисфункция ЛЖ прогрессивно ухудшалась. У больных ИБС и АС были выявлены прогрессирующие нарушения диастолической функции сердца ввиду удлинения времени изоволюметрического расслабления, повышения интеграла скорости наполнения ЛЖ кровью в течение систолы предсердий, что говорит в пользу снижения комплаенса миокарда ЛЖ. При ишемической природе изменения диастолической функции ЛЖ проявляются в виде нарушения активного расслабления миокарда. Это объясняется тем, что в период диастолы функциональная активность кальциевого насоса саркоплазматического рети-кулума направлена на снижение почти в сто раз концентрационного градиен-

та ионов кальция в цитоплазме, на что требуется больше макроэргических фосфатов, чем в период систолы (Ishida Y. et al., 2000).

Для подтверждения обратимости продольной систолической дисфункции пациентам клинических групп на 7 сутки после оперативного лечения была выполнена повторная расширенная эхокардиография. Через 7 дней после операции у больных ИБС ударный объем ЛЖ возрос на 5,93% (р<0,05), КСО ЛЖ уменьшился на 12,54% (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении нагрузки объемом на сердце. После реваскуляризации у больных ИБС Tei индекс, напротив, возрос с 0,27±0,005 до 0,31±0,06 на 14,2% (р<0,05). Реваскуляризация миокарда в ближайший период после оперативного вмешательства сопровождалась улучшением региональной систолической функции сердца. Так, ИНСС в 1-й группе больных снизился с 1,11 ±0,03 до 1,03±0,02 на 7% (р<0,05). Все без исключения показатели продольной функции миокарда ЛЖ после реваскуляризации повышались (рис.1). Наиболее выраженный прирост продольной функции миокарда ЛЖ наблюдался в передне-боковой, передне-перегородочной и нижне-перегородочной областях. Сдвиги скоростных параметров продольной функции сердца после операции были выражены в большей мере, чем амплитудные. Таким образом, у больных ИБС нарушения продольной функции сердца в первую неделю после проведения реваскуляризации миокарда носили обратимый характер. Наиболее подвижными по формированию благоприятных изменений после операции оказались способность миокарда ЛЖ к продольному сокращению, регионарная систолическая функция ЛЖ.

30 25 20 -г? 15 -13,5*-

27,1*

25.4« 26'°*

21,1*

22.3* 22'8*

14,7*

16.1*

10 --

5 -

А пслж А нслж А мжп А бслж Sm П-Б Sm 3-Б Sm П-П Sm Н-П Sm HC Sm ПС

Рис. 1. Изменения амплитудных и скоростных показателей продольной систолической функции ЛЖ у больных ИБС после реваскуляризации миокарда. * - достоверные различия по сравнению с исходными данными при р<0,05.

У больных АС после операции протезирования АК показатели глобальной и регионарной систолической функции не претерпели достоверных изменений. После коррекции АС в первую неделю после операции происходило улучшение расслабления миокарда ЛЖ. Так, после протезирования АК время изоволюметрического расслабления снизилось на 22,37% (р<0,05), происходило снижение интеграла скорости раннего наполнения ЛЖ кровью на 13,6% (р<0,05). КДЦ в камере ЛЖ снижалось на 20,3% (р<0,05). Динамика показателей продольной функции миокарда ЛЖ после реваскуляризации у больных 2А группы отражена на рис.2. Наибольшему изменению подверглись скорость движения МФК в проекции задне-боковой стенки ЛЖ (на 38,7%, р<0,05), нижней стенки (на 32,1%, р<0,05), амплитуда смещения митрального клапана в систолу в проекции нижней стенки ЛЖ (на 24,7%, р<0,05), боковой стенки ЛЖ (на 23,6%, р<0,05). Таким образом, у больных АС после протезирования АК в ближайший период происходили обратимые изменения продольной систолической функции миокарда ЛЖ и глобальной диастолической функции ЛЖ. Протезирование АК у больных АС позволило существенно улучшить систолическую продольную кинетику ЛЖ.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

_38,7*_

24,7*

_23,6*—22 7*"

-8,4*—

"7,3*

32,1*

20,8* |9*

19.С*

А пслж А нслж А мжп А бслж Бт П-Б Бт 3-Б Эт П-П Бт Н-П вт НС Бт ПС

Рис.2. Изменения амплитудных и скоростных показателей продольной систолической функции ЛЖ у больных АС после протезирования АК. * - достоверные различия по сравнению с исходными данными при р<0,05.

После операции у больных ИБС и АС ФВ возросла на 13%, а перегрузка объемом снизилась - снизились КСО и КДО, улучшилась региональная сократимость миокарда ЛЖ. Так, в первую неделю после операции ИНСС снизился на 15,1% (р<0,05). У пациентов 2Б подгруппы изменилась и глобальная диастолическая функция ЛЖ. Достоверно снизилось время изово-

люметрического расслабления - с 114,43±5,69 мс до 90,83±1,78 мс - на 20,6%. При этом, показатели раннего и позднего наполнения ЛЖ кровью не поменяли амплитудно-скоростных характеристик. После операции, как и при исходном состоянии, раннее наполнение ЛЖ кровью происходило медленно, что сохраняло величину соотношения E/A менее 1.

Анализ динамики величин продольной систолической функции сердца позволил выявить, что после операции у больных ИБС и АС все показатели продольной кинетики миокарда повышались. Процентное изменение величин, характеризующих продольное укорочение волокон ЛЖ у больных 2Б подгруппы, представлено на рис.3.

60 50 40 г? 30 20 10 О

А пслж А нслж А мжп А бслж Sm П-Б Sm 3-Б Sm П-П Sm Н-П Sm HC Sm ПС

50,7*

53,0*

22,3* 22,2*

15,4* 15,5*

37.2*

^Г46,1* 47.0*

bsssal_t-

Рис.З. Изменения амплитудных и скоростных показателей продольной систолической функции ЛЖ у больных ИБС и АС после операции. * - достоверные различия по сравнению с исходными данными при р<0,05.

Несмотря на существенное повышение показателей продольной систолической функции ЛЖ, амплитуда смещения МФК у пациентов ИБС и АС, в первую неделю после операции не превышала 1,4 мм. Однако, благоприятная динамика показателей после операции указывала на значительные улучшения продольной систолической функции у пациентов с ИБС и АС после операции.

Анализ причин, задерживающих восстановление продольной систолической функции у больных ИБС и АС после операции, привел к пониманию следующего клинического факта. Нарушение релаксации миокарда ЛЖ было связано с изменением продольной функции ЛЖ. После операции наблюда-

лась совместная коррекция диастолической дисфункции ЛЖ и продольной кинетики ЛЖ.

Результаты неинвазивной диагностики нарушений функций сердца особенно важны у пациентов с ИБС и/или АС для прогноза эффективности кардиохирургического вмешательства, направленного на восстановление коронарного кровотока и повышение сократимости миокарда. Кардиохирурги-ческое вмешательство считали неэффективным, если в ранний послеоперационный период коронарные резервы не восстанавливались, отсутствовал прирост систолической функции миокарда ЛЖ, не прекращались жизнеуг-рожающие нарушения ритма. Те анамнестические признаки, которые имели статистически достоверные величины прогностической ценности, вошли в математическую модель для расчета вероятности низкой эффективности кардиохирургического вмешательства у больных ИБС и/или АС. В табл.6 даны характеристики модели расчета вероятности низкой эффективности кардиохирургического вмешательства у больных ИБС и/или АС по исходным показателям.

Таблица 6.

Прогностическая модель расчета вероятности развития низкой эффективности кардиохирургического вмешательства у больных с ИБС и/или АС по исходным признакам__

Показатели Значения коэффициентов в уравнении модели

Свободный член суммы -0,526

Сопутствующий сахарный диабет 0,011

Многососудистое поражение коронарного русла 0,031

Мультифокальный атеросклероз 0,062

Tei индекс менее 0,28 0,287

Снижение отношения E/A менее 1 -0,294

Превышение времени изоволюметри-ческого расслабления более 80 мс 0,003

Превышение КДД 12 мм рт.ст. 0,077

Снижение среднего значения систолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана менее 5,4 см/с. -0,037

Снижение ФВ менее 45% 0,001

Превышение ИКДО 85 мл/м2 0,004

Для расчета величины вероятности низкой эффективности кардиохирургического вмешательства у больных ИБС и/или АС каждый исходный показатель необходимо умножить на соответствующее значение коэффициента, отраженное в табл.6, затем находится общая сумма значений, суммируется

свободный член уравнения и в итоге определяется индивидуальное значение вероятности.

Наибольшее влияние у больных с ИБС и/или АС на развитие неэффективного кардиохирургического вмешательства оказывали показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ и скорость его продольного сокращения.

Итак, продольная кинетика миокарда как параметр оценки систолической желудочковой функции является эффективным критерием, указывающим на положительный эффект проводимого лечения больных с ИБС и/или АС. Анализ продольной систолической функции миокарда желудочков в виде оценки максимальной амплитуды их смещения в систолу может помочь в ранней диагностике коронарной недостаточности и определить эффективность проведенного кардиохирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Абсолютные параметры продольной систолической функции сердца у больных ИБС с сохранной глобальной и регионарной систолической функцией не изменены при наличии сформированных статистически значимых взаимосвязей с клиническими признаками ишемии.

2. Выраженность ишемии миокарда у больных с коронарным атеросклерозом на фоне ишемического прекондиционирования снижается с одновременным увеличением скорости продольного укорочения миокарда в систолу.

3. Формирование относительной коронарной недостаточности у больных АС сопряжено со снижением систолической скорости движения МФК, диастолической дисфункцией 1 типа на фоне повышения амплитуды движения МФК и улучшения показателей глобальной систолической функции.

4. На фоне прогрессирования гипертрофии ЛЖ, формирования глобальной систолической и диастолической дисфункций ЛЖ, повышения мио-кардиального стресса в систолу у больных ИБС и АС происходит достоверное снижение как систолической скорости укорочения миокардиального волокна, так и его амплитуды, а, следовательно, выраженного угнетения функционального состояния миокарда.

5. У больных ИБС, АС и ИБС в сочетании с АС после реваскуляри-зации миокарда и/или протезирования АК в ближайший послеоперационный период наблюдается улучшение или полное восстановление продольной систолической функции миокарда ЛЖ. У больных ИБС и АС сдерживающим фактором повышения способности сердца к продольному сокращению в ближайший послеоперационный период является сохраняющееся нарушение релаксации миокарда ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для неинвазивной оценки функционального состояния миокарда ЛЖ у больных АС и ИБС альтернативным методом может выступать тканевое допплеровское исследование продольной систолической функции ЛЖ.

2. Восстановление продольной систолической функции сердца у больных ИБС и АС является одним из критериев эффективности проведения ре-васкуляризации миокарда и протезирования АК.

3. Одновременное протезирование АК и реваскуляризации миокарда у больных АС и ИБС имеет высокую клиническую эффективность, поскольку останавливает прогрессирование нарушений продольной систолической функции миокарда ЛЖ.

4. В протокол предоперационной подготовки больных ИБС в сочетании с АС необходимо внедрить прогностическую модель расчета эффективности кардиохирургического вмешательства на основании исходных характеристик конкретного больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дюжиков A.A., Нечаева A.B., Можаева H.H. Оценка продольной систолической функции как маркера коронарной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании со стенозом аортального клапана // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» 2007. Т. 8. - № 3. - С. 94.

2. Дюжиков A.A., Нечаева A.B., Можаева Н.Н Функциональное состояние левого желудочка в послеоперационном периоде у пациентов со стенозом аортального клапана // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»2007. Т. 8. - № 6. - С. 37.

3. Дюжиков A.A., Собин C.B., Дюжикова A.B., Можаева Н.Н Роль стресс - эхокардиографии в оценке продольной систолической функции миокарда ЛЖ // Материалы 6-го съезда кардиологов ЮФУ. - Ростов н/Д, 2007. С. 118.

4. Дюжиков A.A., Собин C.B., Дюжикова A.B., Можаева Н.Н Значимость оценки продольной систолической функции миокарда левого желудочка по данным тканевого допплера у больных с острым коронарным синдромом // Материалы Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром: стандарты, достижения, перспективы» - 2008. - Ростов н/Д. - 2008. С. - 37.

5. Дюжиков A.A., Можаева H.H., Дюжикова A.B., Можаев И.В. Оценка систолической функции миокарда методом тканевой допплерографии для определения распространенности ишемии у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром: стандарты, достижения, перспективы» - 2008. - Ростов н/Д. - 2008. С. - 27.

6. Дюжиков A.A., Терентьев В.П., Дюжикова A.B. Особенности формирования ишемии миокарда левого желудочка у больных с аортальным стенозом в до- и послеоперационном периоде // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008. № 4. - С. 5.

7. Дюжиков A.A., Терентьев В.П., Дюжикова A.B., Можаева H.H., Логинова И.А., Фишман А.Ю. Возможности допплерэхокардиографии в оценке функционального состояния миокарда левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом в послеоперационном периоде // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» 2008. Т. 9. - № 6.-С. 258.

8. Дюжиков A.A., Терентьев В.П., Дюжикова A.B. Эхокардиогра-фическая оценка ишемии миокарда у пациентов с аортальным стенозом на фоне интактных коронарных артерий и коронарного атеросклероза // Креативная кардиология. № 2. -2008. с* /¿¿-/s*.

Список условных сокращений

5пп - систолическая скорость

Те1 индекс - маркер глобальной сократимости

А - амплитуда

АК - аортальный клапан

АС - аортальный стеноз

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДО - индекс конечно-диастолического объема

ИКСО - индекс конечно-систолического объема

ИЛП - индексированный размер левого предсердия

ИММ - индекс массы миокарда

ИНСС - индекс нарушений сегментарной сократимости

КДД - конечно-диастолическое давление

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММ - масса миокарда

МО - минутный объем

МС - миокардиальный стресс

МФК - фиброзное кольцо митрального клапана

ОТС - относительная толщина стенки

ПЖ - правый желудочек

ТД - тканевой допплер

ТДИ - тканевое допплеровское исследование

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 1055. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Частота ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с клапанными пороками сердца составляет, по данным различных авторов, от 10 до 30% (Spertus J.A. et al., 2004), заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 50 лет. Приблизительно 35% больных с аортальным стенозом (АС) страдают ИБС (Андропова О.В., 2005; Vandeplas A. et al., 2003). У больных с АС, предъявляющих жалобы на стенокардию, частота ИБС колеблется от 40 до 80% (Green S.J. et al., 2006). Недооценка возможного сочетания клапанной патологии с ИБС и как следствие, отсутствие адекватной реваскуляризации миокарда во время операции, может явиться причиной снижения выживаемости в отдаленном периоде из-за последующих инфарктов миокарда (Цу-керман Г.И., Скопин И.И., 1999). Актуальность проблемы ИБС определяется как широкой ее распространенностью, так и характерной для нее заболеваемостью и смертностью. В Российской федерации ИБС занимает 30% в структуре заболеваемости и около 35% - в структуре причин общей смертности. (Бокерия JT.A. с соавт., 2002).

На сегодняшний день не вызывает сомнения, что больным, направляемым на операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) и имеющим тяжелый АС, необходимо выполнять протезирование клапана одновременно с реваскуляризацией миокарда (Bonow R.O. et al., 2005). В связи с этим, разработка и совершенствование диагностических подходов, направленных на раннее выявление этой патологии остается наиболее актуальной проблемой современной кардиологии.

Наличие стеноза аортального клапана снижает прогностические возможности неинвазивной оценки ишемии по сравнению с такими возможностями в общей популяции, так как порок клапана зачастую ограничивает способность переносить физическую нагрузку и увеличивает гемодинамиче-скую нестабильность, а в результате гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), может привести к ложно-положительным результатам тестирования

Faggiano P., 2005). С внедрением в кардиологическую практику тканевого допплеровского исследования (ТДИ) ценность ультразвуковой диагностики ИБС значительно возросла. Существующие на сегодняшний день методики позволяют выявлять ишемию миокарда, оценить сократимость миокарда ЛЖ в различных плоскостях у больных с дисфункцией ЛЖ, определить объем и характер хирургического и эндоваскулярного лечения и прогнозировать его результат (Аронов Д.М.с с соавт., 2003; Бузиашвили Ю.И. с соавт., 2005; Бе-ленков Ю.Н. с соавт., 2007; Foster G.P et al., 2006).

У больных с дисфункцией ЛЖ, низкими показателями трансаортального градиента оценка выраженности АС чрезвычайно важна, так как определяет тактику ведения таких пациентов. Протезирование аортального клапана у больных с выраженным АС зачастую позволяет существенно улучшить систолическую функцию ЛЖ, вплоть до ее нормализации (Avon D.G., 2002; 2004) вследствие снижения постнагрузки. У больных же с невыраженным АС и систолической дисфункцией ЛЖ протезирование клапана не только не приводит к улучшению функции ЛЖ, но и может быть опасным для жизни таких пациентов (Duran А.С et al., 2005). Допплер-эхокардиография в основном используется для неинвазивной оценки гемодинамики у больных с пороками сердца. По сравнению с широким распространением двухмерной стресс-эхокардиографии для диагностики ИБС, допплер-стресс-эхокардиография для оценки внутрисердечной гемодинамики у больных с пороками сердца применяется значительно реже, хотя зачастую позволяет получить весьма ценную информацию для выработки лечебной тактики у таких больных.

Оценка состояния миокарда и коронарного русла нередко представляет собой сложную проблему, особенно у пациентов с приобретенными пороками сердца, так как выбор адекватного диагностического теста должен основываться не только на информативности как таковой, но и на возможности его выполнения. Преимуществом современной медицинской науки является использование новых технологий визуализации.

В последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в результатах хирургического лечения больных с приобретенными пороками сердца и ИБС. Это выразилось, в частности, в существенном снижении ранней госпитальной летальности у пациентов после одномоментной коррекции порока и АКШ (Цукерман Г.И. с соавт., 1999). Однако, несмотря на достигнутые успехи, как в нашей стране (Семеновский M.JL с соавт., 1999), так и за рубежом (Flameng W.J. et al., 2007) продолжается активный поиск путей дальнейшего снижения ранней госпитальной летальности у пациентов данной категории. Для этой цели проводят анализ предоперационных факторов риска и выделяют группы больных с высоким риском выполнения одномоментной коррекции порока и АКШ.

Поэтому, необходимость разработки объективных критериев неинва-зивной диагностики коронарного атеросклероза у больных с ИБС со стенозом аортального клапана, и оптимизации выбора метода лечения и оценки обратимости дисфункции миокарда в послеоперационном периоде у данной категории пациентов послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель работы

Целью работы явилось выявление особенностей коронарного кровотока и определение диагностических возможностей ТДИ в оценке функционального состояния миокарда ЛЖ у больных при сочетанной патологии — стенозе АК и коронарном атеросклерозе.

Задачи исследования

1. Изучить у больных ИБС состояние продольной систолической функции ЛЖ и взаимосвязь ее параметров с клинико-функциональными признаками коронарной недостаточности.

2. Выявить особенности продольной систолической функции у пациентов с ИБС на фоне формирования ишемического прекондиционирова-ния.

3. Изучить особенности глобальной систолической и диастоличе-ской функции ЛЖ, сегментарной сократительной способности ЛЖ, продольной кинетики сердца и ее связи с выраженностью ишемических изменений миокарда у больных АС

4. Оценить функциональное состояние миокарда, исходя из особенностей продольной, сегментарной и глобальной систолической дисфункции ЛЖ у пациентов с АС на фоне коронарного атеросклероза

5. У больных ИБС, АС и АС на фоне коронарного атеросклероза после полного объема оперативного вмешательства оценить обратимость изменений продольной систолической функции миокарда ЛЖ.

Научная новизна работы

Настоящая работа является обобщающим исследованием продольной систолической функции сердца как раннего маркера ишемии миокарда у больных ИБС, АС и их сочетанием, в результате которого было впервые выявлено, что нарушение продольной систолической функции сердца при соче-танной коронарной недостаточности и АС значительно превосходит изменение продольной кинетики сердца у пациентов с абсолютной или относительной коронарной недостаточностью. Проведенное исследование позволило впервые выявить значение патогенетического вклада нарушений продольной функции сердца у больных АС, а также при сочетании АС и ИБС в функциональное состояние миокарда ЛЖ.

Практическая значимость

В работе были выявлены прогностические факторы необратимых изменений продольной систолической функции сердца у больных ИБС и АС, что способствует осуществлению индивидуального подхода при лечении такой категории пациентов. В работе определена эффективность выполнения реваскуляризации миокарда и протезирования аортального клапана у больных ИБС и/или АС с позиции восстановления нарушений продольной кинетики сердца, глобальной и региональной систолической и диастолической функций ЛЖ. В работе разработан алгоритм допплерэхокардиографического исследования, позволяющий оценить продольную систолическую функцию ЛЖ как раннего маркера ишемии миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС параметры продольной систолической функции миокарда ЛЖ тесно связаны с выраженностью ишемии миокарда.

2. У больных с АС на фоне относительной коронарной недостаточности скорость продольного сокращения миокарда ЛЖ угнетена.

3. У пациентов с сочетанной патологией на фоне абсолютной и относительной коронарной недостаточности амплитуда и скорость движения миокардиального волокна резко снижены и отражают в комплексе с показателями глобальной систолической функции функциональное состояние миокарда.

4. У больных при изолированном течении ИБС и АС в ранний послеоперационный период нарушения продольной систолической функции ЛЖ обратимы после выполнения реваскуляризации миокарда и протезирования аортального клапана, а при сочетанной патологии - необратимы в условиях отсутствия улучшения комплаенса миокарда ЛЖ.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные материалы диссертации доложены на конференциях с международным участием, конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №1 РостГМУ и центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Результаты исследования апробированы и внедрены в клинике Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, кардиодиспансерном отделении ГУЗ Ростовской Областной клинической больницы.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе две в издании, рекомендованном ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Абсолютные параметры продольной систолической функции сердца не изменены при наличии сформированных статистически значимых взаимосвязей с клиническими признаками ишемии у больных ИБС с сохранной глобальной и регионарной систолической функцией.

2. Выраженность ишемии миокарда снижается с одновременным увеличением скорости продольного укорочения миокарда в систолу у больных с коронарным атеросклерозом на фоне ишемического прекондиционирования.

3. Формирование относительной коронарной недостаточности сопряжено со снижением систолической скорости движения МФК, диастолической дисфункцией 1 типа на фоне повышения его амплитуды движения и улучшения показателей глобальной систолической функции у больных АС.

4. На фоне прогрессирования гипертрофии ЛЖ, формирования глобальной систолической и диастолической дисфункций ЛЖ, нарушений сократительной функции миокарда на сегментарном уровне, повышения миокардиального стресса в систолу у больных ИБС и АС происходит резкое снижение как систолической скорости укорочения миокардиального волокна, так и его амплитуды, а, следовательно, резкое угнетение функционального состояния миокарда.

5. У больных ИБС, АС и ИБС с АС после реваскуляризации миокарда и/или протезирования АК в ближайший послеоперационный период наблюдается улучшение или полное восстановление продольной систолической функции миокарда ЛЖ. У больных ИБС и АС сдерживающим фактором повышения способности сердца к продольному сокращению в ближайший послеоперационный период является сохраняющееся нарушение релаксации миокарда ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для неинвазивной оценки функционального состояния миокарда ЛЖ у больных АС и ИБС альтернативным методом может выступать тканевое допплеровское исследование продольной систолической функции ЛЖ.

2. Восстановление продольной систолической функции сердца у больных ИБС и АС является одним из критериев эффективности проведения реваскуляризации миокарда и протезирования АК.

3. Одновременное протезирование АК и реваскуляризации миокарда у больных АС и ИБС имеет высокую клиническую эффективность, поскольку останавливает прогрессирование нарушений продольной систолической функции миокарда ЛЖ.

4. В протокол предоперационной подготовки больных ИБС в сочетании с АС необходимо внедрить прогностическую модель расчета эффективности кардиохирургического вмешательства на основании исходных характеристик конкретного больного.

122