Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Особенности контактной сенсибилизации в условиях профессиональной деятельности, связанной с высокотоксичными химическими соединениями

На правах рукописи

БАЛА Анатолий Михайлович

ОСОБЕННОСТИ КОНТАКТНОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ В УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ВЫСОКОТОКСИЧНЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.03.04 - токсикология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Санкт- Петербург - 2013

005049421

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук доцент Вологжанин Д.А., доктор медицинских наук профессор Гребешок А.Н.

Официальные оппоненты:

Калинина Наталия Михаиловна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения лабораторной диагностики ВЦЭРМ МЧС России

Баринов Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУН «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агенства»

Ведущая организация: ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека» ФМБА России.

Защита диссертации состоится "20" февраля 2013 года в/-? тщсов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан

января 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Митин Юрий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность аллергических заболеваний в настоящее время стремительно увеличивается. По данным экспертов ВОЗ, за последнее десятилетие число больных аллергией удвоилось и составляет до 30 % от всей популяции (Brimacombe M. et al., 2003; Schnuch A. et al., 2004; WAO White Book on Allergy, 2011). В Российской Федерации каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, а в крупных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах уровень аллергических заболеваний среди населения достигает 60 % (Ломтев А.Ю., 2000; Пункевич Б.С., Загребин Е.М., 2004).

Одной из гипотез роста числа аллергических заболеваний является экологическая, объясняющая все наблюдающиеся изменения увеличением антропотехногенной нагрузки на организм человека (Митин Ю.А. и др., 2001; Хаитов P.M., 2002). С одной стороны, это происходит в результате загрязнения окружающей среды вредными продуктами производства и жизнедеятельности человека (Ушаков И.Б. и др., 2001; Софронов Г.А. и др., 2006; Ракитский В.Н., 2010). С другой стороны научно-технический прогресс привёл к появлению в окружающей среде огромного количества новых химических соединений, большинство из которых являются ксенобиотиками (Курляндский Б.А., 2010, 2011). Ряд из них способен взаимодействовать с клетками и молекулами живого организма и оказывать влияние на ход биологических процессов либо за счёт собственной химической активности, либо за счёт активности своих метаболитов (Куценко С.А., 2004; Frosch PJ. et al., 2006). В зарубежной литературе описаны состояния, именуемые как «синдромы тотальной аллергии», «экологические болезни», «болезни городов», «синдром нездоровых зданий», «химический СПИД» (Alvarez M.S., Brancaccio R.R., 2003; Gibson P.R. et al., 2003).

Иммунная система, являющаяся одной из наиболее сложных, а потому уязвимых систем организма, оказывается сильно подверженной воздействию неблагоприятных внешних факторов, в частности химических веществ (Смирнов B.C. и др., 2000; Баринов В.А. и др. 2001; Frankild S. et al., 2000). Следствием изменений иммунореактивности в результате такого воздействия может являться формирование аллергической и аутоиммунной патологии (Калинина Н.М. и др., 2001; Петленко C.B. и др., 2001; Martin S.F., 2004).

В настоящее время известно более 3000 контактных аллергенов (Dickel H. et al., 2003) и при этом количество их постоянно увеличивается. Очевидно, что вероятность формирования сенсибилизации к этим соединениям зависит от комплекса факторов. Однако ведущим условием развития аллергии была и остаётся экспозиция аллергена при контакте с ним человека. В связи с этим риск аллергии к ксенобиотикам наиболее высок у лиц, имеющих длительный и интенсивный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, процесс уничтожения которых активно ведётся в последнее время в связи с выполнением Российской Федерацией Конвенции «О запрещении разработки, накопления, хранения и применения химического оружия». Особую значимость для грамотного проведения санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических мероприятий представляет

выявление групп риска среди людей, проживающих и работающих в зоне размещения объектов по хранению и уничтожению химического оружия (Рембовский В.Р. и др., 2010, 2011; Филатов Б.Н., Чаров Т.А., 2012; Филиппов В.Л. и др., 2012; Язенок A.B., 2009). Раннее выявление сенсибилизации к основным контактным аллергенам у лиц, имеющих профессиональный контакт с такими токсикантами, может быть одним из маркеров, указывающим на развитие дезаптационных процессов в иммунной системе (Смирнов B.C., 2005; Митин Ю.А., 2006; Петленко C.B., 2007).

Таким образом, изучение особенностей контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, представляется актуальным. Цель исследования

Определить частоту контактной сенсибилизации и выявить её особенности у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями.

Задачи исследования

1. Дать клинико-лабораторную характеристику иммунопатологических состояний, определить частоту и особенности контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от характера выполняемых работ.

2. Определить особенности иммунопатологических состояний у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от характера токсиканта.

3. Изучить частоту и характер контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от длительности выполняемых работ.

4. Выявить особенности сенсибилизации к контактным аллергенам у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от отяшщённости аллергологического анамнеза.

Положения, выносимые на защиту

1. Профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями достоверно увеличивает частоту формирования сенсибилизации к основным контактным аллергенам.

2. Особенностью аллергологического статуса лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, является множественный характер контактной сенсибилизации к химическим соединениям.

3. У лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, сенсибилизация к основным контактным аллергенам выявляется с высокой частотой, характеризуется поливалентностью и высокой интенсивностью.

Научная новизна

Впервые дана клинико-лабораторная характеристика иммунопатологических состояний, выявленных при диспансерном обследовании у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями,

относящимися к уничтожаемым боевым отравляющим веществам. Установлены клинико-анамнестические особенности инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний в зависимости от характера работ с токсикантами, видом отравляющих веществ и стажем работы.

Изучены особенности сенсибилизации к стандартному набору контактных аллергенов у лиц, принимающих участие в уничтожении химического оружия, в зависимости от характера токсиканта, длительности и специфики выполняемых работ.

В результате сравнительной оценки результатов исследования контактной сенсибилизации у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, и обычными больными аллергией получены данные, указывающие на значительное влияние систематического контакта с токсикантами на состояние иммунной системы, что проявляется формированием поливалентной аллергии к химическим соединениям.

Установлена высокая значимость исходно отягощенного аллергологического анамнеза для формирования контактной сенсибилизации у лиц, имеющих контакт с высокотоксичными химическими соединениями.

Практическая значимость

Обоснована необходимость учёта особенностей иммунопатологического и аллергологического анамнеза при планировании медицинского наблюдения за данной категорией пациентов. Полученные в ходе исследования данные позволяют повысить эффективность диспансерного наблюдения за лицами, имеющими профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями.

Показано, что исследование контактной сенсибилизации с использованием стандартного набора основных контактных аллергенов (соответствующего стандарту European Standard) у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, позволяет повысить эффективность мониторинга за состоянием здоровья сотрудников объектов хранения и уничтожения химического оружия и осуществить раннюю диагностику поливштентной контактной сенсибилизации.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены и обсуждены на Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии» (2011), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2011) и «Терапевтическая школа С.П.Боткина и её вклад в развитие отечественной клинической медицины» (2012).

Реализация результатов исследования

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах военно-полевой терапии и военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

В процессе выполнения диссертационного исследования подано и принято к использованию в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 3

рационализаторских предложения.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения

Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в рамках исследований по государственному контракту № ЦР/Об/2125/УЗО «Проведение медицинского обследования, лечения и экспертизы по установлению причинно-следственной связи заболеваний военнослужащих персонала объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия и ведение регистра» и теме НИР 03.04.02.1012/0198 "Атлас".

Личное участие автора

Автор принимал личное участие в планировании, организации и выполнении всех представленных в диссертации исследований, лично проводил сбор жалоб и аллергологического анамнеза, постановку аппликационных тестов и оценку их результатов, статистическую обработку, обобщение и анализ полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации приведены 32 таблицы и 14 рисунков. Список литературы содержит 271 библиографический источник, в том числе 122 отечественные и 149 иностранных публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

В связи с выполнением Конвенции «О запрещении разработки, накопления, хранения и применения химического оружия» в Российской Федерации функционируют семь объектов, которые непосредственно участвуют в этом процессе. Основную практическую деятельность по уничтожению химического оружия на этих объектах выполняют военнослужащие, которые и стали предметом настоящего исследования.

В условиях терапевтического стационара проведено комплексное обследование 84 пациентов мужского пола, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями (ВТХС).

Около половины обследованных лиц (40 человек - 48%) имели профессиональный контакт с ОВ кожно-нарывного действия, из них 6 пациентов (7%) работали только с ипритом, люизитом и ипритно-люизитными смесями, работа 34 человек (41%) была связана также с ФОВ. 44 человека (52%) в своей

профессиональной деятельности контактировали только с ФОВ.

Непосредственный контакт с ОВ (хранение и/или уничтожение) имели 49 человек (58%) - они выполняли 1 группу работ с ОВ. Остальные 35 обследованных лиц (42%) по характеру своей профессиональной деятельности не были непосредственно связаны с высокотоксичными химикатами (2 группа работ с ОВ). Учитывая, что комплекс остальных профессиональных и средовых факторов, воздействующих на эту категорию лиц, был идентичен 1 группе, они составили первую группу сравнения.

У обследованных лиц, выполнявших 1 группу работ (п = 49), контакт с ОВ происходил с разной частотой: 34 человека (69 %) имели регулярный контакт с ОВ, в среднем, от 21 до 28 дней в месяц. Остальная часть обследованных (13 человек или 27 %) контактировала с токсикантами реже.

Средняя длительность контакта с ОВ составила 11,4 ± 6,3 лет (от 1 до 29 лет). При этом 16 % обследованных лиц имели стаж работы на объектах хранения и уничтожения химического оружия (ОХУХО) до 5 лет, 40 % - от 6 до 10 лет, 44 % -более 11 лет.

Все обследованные лица, имевшие непосредственных контакт с ОВ (1 группа работ), выполняли работы в соответствующих средствах индивидуальной защиты (противогазы и защитные костюмы). Среднее время работы в средствах индивидуальной защиты составило 3,2 ± 2,3 ч в сутки, однако при различных видах работ у разных обследованных лиц оно варьировало от нескольких минут до 12 ч.

Контрольную группу для оценки аллергологической заболеваемости составили 39 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 53 лет, работавших во вредных (опасных) условиях труда (работники нефтеперерабатывающих производств, складов горюче-смазочных материалов и пр.) и проходивших обследование у аллерголога в связи с наличием у них контактной аллергии.

В качестве контроля для оценки результатов иммунологического исследования были использованы данные обследования 318 призывников, прибывших в учебный центр «Сертолово» из Центрального и Северо-Западного регионов России, Все они были лицами мужского пола в возрасте от 18 до 23 лет, признанными годными к военной службе без ограничений, не имеющими хронических заболеваний.

Изучение жалоб и анамнеза проводилось по классической схеме с учётом национальных рекомендаций и методических разработок, учитывающих специфику ВС РФ (Митин Ю.А., Лобкова О.С., 1993; Хаитов Р.М., Ильина Н.И., 2009). Данная схема была адаптирована для диагностики контактной сенсибилизации и реализована в анкете.

Всем обследованным лицам в стационаре клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование. Спектр лабораторных исследований включал: общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови. В перечень общеклинического исследования крови были включены: определение числа клеток периферической крови, их морфологические характеристики, определение СОЭ методом Вестергрена, цветового показателя,

изучения лейкоцитарной формулы. При изучении биохимических показателей сыворотки крови были исследованы: общий белок и белковые фракции, билирубин, тимоловая проба, трансаминазы, глюкоза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, амилаза, железо, электролиты, фибриноген, мочевина. Также у всех обследованных лиц исследовали липидограмму с определением общего холестерина, триглицеридов и липопротеинов с последующим расчетом коэффициента атерогенности. Для определения возможного воздействия ФОВ в плазме крови и в эритроцитах обследованных пациентов изучали активность холинэстеразы с использованием метода Эллмана. Кроме того, проводилась оценка иммунного статуса, для чего изучали субпопуляционный состав лимфоцитов, мононуклеары периферической крови, адгезию нейтрофилов к пластику, циркулирующие иммунные комплексы и фагоцитоз нейтрофилов.

Для выявления контактной сенсибилизации к химическим соединениям была использована тест-система аппликационных кожных тестов «Аллертест» (DK-3400, Hillerod, Denmark). В ее состав входят 24 основных контактных аллергена, входящие в состав так называемой «стандартной европейской панели» - набора химических соединений, наиболее часто вызывающих проявления контактного дерматита вследствие развития реакций замедленного типа: никеля сульфат; ланолин; неомицина сульфат; калия дихромат; смесь местных анестетиков-производных каинов; смесь ароматизирующих веществ; канифоль; эпоксидная смола; смесь хинолинов; перуанский бальзам; этилендиамина дигидрохлорид; кобальта хлорид; р-терт-бутилфенола формальдегид; парабеиьг; смесь карбаматов; смесь черных резин; хлор-метил-изотиазолинон; квотерниум 15; меркаптобензотиазол; р-фенилендиамин; формальдегид; смесь меркаптанов. Пластины с камерами, содержащими химические реагенты, наносились методом аппликации на кожу спины обследуемого. Учёт результатов теста осуществлялся через 48 ч, спустя 30 минут после удаления пластин и стихания реакций, связанных с неспецифическим раздражением. Повторная оценка результатов осуществлялась через 1 день после удаления тест-системы с кожи. Интерпретация результатов проводилась в соответствии с рекомендациями Международной группы исследования контактного дерматита (Tazawa Т. et al. 2004).

Клинические и лабораторно-инструменталыгые показатели,

зарегистрированные у персонала объектов, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа. В качестве практического инструмента для проведения вычислительных экспериментов применялся пакет прикладных программ STATISTICA 6.0, а для аналитической интерпретации - графические модули пакета Microsoft Excel 7.0.

Для количественной оценки исследуемых показателей определялись среднее значение, ошибка среднего, процент идентичного показателя относительно нормы. В связи с тем, что ряд показателей не подчинялись нормальному распределению для сравнения двух и более групп, выявления различий между ними использовался непараметрический метод Манна-Уитни. Вероятность нулевой гипотезы р<0,05 считали достаточной для вывода о статистической значимости различий полученных данных.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В зависимости от характера контакта с ВТХС обследуемые были разделены на две группы: 1 группа работ - 49 лиц, имеющих непосредственный контакт с токсикантами; 2 группа работ - 35 лиц, выполняющие работы по обеспечению технологических процессов, контакт с токсикантами минимальный. Обследуемые групп не имели значимых различий по стажу работы (10,79+12,33 и 12,29±6,84 лет соответственно).

На первом этапе у обследуемых обеих групп было проведено изучение жалоб и анамнеза на предмет выявления основных заболеваний, составляющих понятие иммунной недостаточности: аллергических, инфекционных, аутоиммунных и лимфонролиферативных.

Анализ полученных данных показал, что у лиц, выполнявших работы 1 группы, аллергические заболевания диагностировались чаще. У них чаще наблюдались аллергический ринит и реакции на металлы и бытовую химию.

Таблица 1

Показатели общеклинического анализа крови у обследованных лиц, _выполнявших 1 и 2 группу работ с ВТХС (М ± шх) _

Показатель 1 группа работ (N=49) 2 группа работ (N = 35) Контроль (N=318)

эритроциты, х1012/л 4,78 ±0,68 4,84±0,39 5,11±0,12

гемоглобин, г/л 149,32±9,28 154,84+9,36 146,55+2,16

гематокрит, % 42,45+5,77 43,48+2,51 42,63±3,84

тромбоциты, х10ч/.ч 222,64±24,16п 213,19±22,13# 287,11+6,17

лейкоциты, х109/л 7,00±3,25 7,06±1,33 8,92±0,87

палочкоядерные нейтрофилы, х 10ч/л 0,32±1,20 0,27+0,52 0,36±0,42

палочкоядерные нейтрофилы, % 2,68±0,10 2,46+0,08 2,87±0,12

сегментоядерные нейтрофилы, х109/л 3,64±1,84 3,89±1,56 3,67+1,38

сегментоядерные нейтрофилы, % 55,79±7,18 56,03±10,28 53,46+1,13

базофилы, х109/л 0,3±1,09 0,21+0,49 0,27+0,63

эозинофилы, % 2,89±4,42 2,83+2,27 3,22±0,68

моноциты,% 7,06 ±5,17 7,1+2,69 4,97±1,15

лимфоциты, % 33,51+16,0 33,35+10,0 36,4б±0,97

лимфоциты, х109/л 2,31 + 1,31 2,34+0,58 3,24±0,18

ЦПК 0,94±0,10 0,96±0,05 0,95±0,01

СОЭ, мм/ч 5,89±1,05 5,10±2,24 5,66+0,36

Примечания: * - р< 0,05 по сравнению с показателями 2 группы работ; # - р< 0,05 между 2 группой и группой контроля; п - р< 0,05 между 1 группой и группой контроля.

Спектр сенсибилизации у пациентов обеих групп принципиально не отличался за исключением более частого развития реакций к эпидермальным аллергенам и химическим соединениям у лиц с 1 группой работ. Следует отметить

высокую частоту реакций на химические соединения - в обеих группах она была • сопоставима с частотой сенсибилизации к основным небактериальным аллергенам.

Частота выявления инфекционных заболеваний в, группах была одинаково высокой (более 50%). При анализе нозологических особенностей была отмечена большая подверженность вирусу герпеса лиц второй группы. Клинические признаки аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний у обследованных лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, выявлены не были.

Анализ результатов лабораторного обследования в зависимости от группы выполняемых работ не выявил существенных различий показателей общеклинического (табл. 1) и биохимического (табл. 2) анализов крови.

Сопоставление результатов иммунологического обследования также не выявило существенных различий между обследованными группами (табл. 3).

При изучении общеклинических, биохимических и иммунологических показателей крови у лиц, которые работали с КНОВ или с ФОВ, значимых различий не выявлено. Кроме того, не обнаружено достоверных отличий в активности холинэстераз - маркерного фермента интоксикации ФОВ, что подтверждает безопасность проведения работ и отсутствие случаев острых и хронических отравлений ФОВ (табл. 4).

Таблица 2

Показатели биохимического анализа крови у обследованных лиц, _выполнявших 1 и 2 группу работ с ВТХС (M ± шх)_

Показатель 1 группа работ (N = 49) 2 группа работ (N = 35)

холестерин, ммоль/л 5,53±3,07 5,68+1,03

триглицериды, ммоль/л 1,63±2,27 1,7+1,28

ACT, ел/л 23,1 ±20,39 23,04±7,04

АЛТ, ед/л 43.82±66,02 40,96+22,29

билирубин общий, ммоль/л 12,83+14,76 11,43+5,85

ГГТП, мкмоль/минхл 27,38±57,54 27,9+30,14

белок общий, г/л 77,77±13,66 78,47±4,86

мочевая кислота, ммоль/л 331,1 ¡±155,4 331,37±52,28

щелочная фосфатаза, мкмоль/минхл 58,4±14,1б 66,1+12,84

амилаза, мкмоль/минхл 52,09±17,75 66,18±26,23

креатинин, ммоль/л 88,53+8,32 90,58+6,77

мочевина, ммоль/л 5,73±2,32 5,27+1,29

глюкоза, ммоль/л 5,82±1,17 5,93±0,92

Примечания: * - р< 0,05 по сравнению с показателями 2 группы работ.

Учитывая тот факт, что данные анамнеза обследуемых 1 и 2 групп значимо отличались по частоте реакций на химические соединения, особый интерес представляло сопоставление результатов аппликационных тестов с основными контактными аллергенами.

Таблица 3

Показатели состояния иммунной системы у обследованных лиц, _выполнявших 1 и 2 группу работ с ВТХС (М ± шх)_

1 группа работ 2 группа работ Контроль

Показатель (N = 49) (N = 35) (N=318)

Лимфоциты СОЗ+, % 67,6+10,78 68,63±4,84 68,78±0,99

Лимфоциты СОЗ+, х109/л 1,75±0,32 1,93±0,66 2,22+0,05

Лимфощггы СП4+, % 40,2±8,4 40,63±4,41 42,03±1,12

Лимфоциты СР4+, х109/л 1,25±0,03 1,31 ±0,02 1,36±0,03

Лимфоциты С08+, % 27,0±5,91 27,25±4,4 27,06+0,49

Лимфоциты СЭ8+, х10''/л 0,65±0,03 0,73±0,04 0,87+0,02

Лимфоциты С04+/С08+, % 1,51+0,46 1,55+0,4 1,56+0,05

Лимфоциты СБ 19+,% 22,04+10,42 20,13±3,23 22,03±6,18

Лимфоциты С019+,х109/л 0,27+0,07 0,26±0,06 0,27±0,07

Лимфоциты СЦ56+, % 9,7+6,04 10,63±3,07 9,18±0,71

Лимфоциты СЭ5б+, хю"/л 0,27±0,03 0,34+0,02 0,29+0,04

РТМЛ с Кон Л, % 116,42+51,34 128,46±62,28 120,92±46,28

1°М, мг/мл 1,65+0,85 2,03+1,87 1,38+0,09

[«О, мг/мл 15,42+1,37 16,57+1,12# 12,37+0,73

^А, мг/мл 3,33±1,36 3,48±0,77 3,68+0,18

ЦИК, % 87,57±10,15 86,39±10,84 87,40+1,28

^Т базальный, у.е. 0,57±0,14*Н 0,31±0,16 0,15±0,01

ЫБТ стимулированный, у.е. 1,36+0,96И 1,06±0,34# 1,85+0,04

Примечания: * - р< 0,05 по сравнению с показателями 2 группы работ; # - р< 0,05 между 2 группой и группой контроля; и - р< 0,05 между 1 группой и группой контроля.

Таблица 4

Показатели уровня активности холинэстераз крови у обследованных лиц, _выполнявших 1 и 2 группу работ с ВТХС (М ± тх) __^

Показатель 1 группа работ (Ы = 49) 2 группа работ (N = 35)

Активность ацетилхолин-ацилгидролазы сыворотки кровн по Эллману (псевдохолинестераза), мкмоль/л 58,93±29,72 57,38±14,4

Активность ацилхолингидролазы эритроцитов по Эллману (истинная холинэстераза), мкмоль/л 176,76±50,81 172,9+51,96

Результаты раСсЬ-теста с основными контактными аллергенами показали, что в группе обследуемых, выполняющих 1 группу работ, значительно чаще выявлялась сенсибилизация к таким соединениям, как тиомерсал, смесь меркаптанов (р<0,05), фенилендиамин (р<0,05), квотерниум 15, хлор-метил-тиазолин (р<0,05), смесь карбаматов, кобальта хлорид, перуанский бальзам, канифоль, смесь хинолинов (р<0,05), смесь местных анестетиков (р<0,05), ланолин, никеля сульфат (рис. 1). В то же время у обследуемых 2 группы достоверно чаще наблюдалась сенсибилизация к неомицина сульфату и смеси ароматических веществ.

Следует отметить, что общая интенсивность сенсибилизации также была значительно выше у лиц, выполняющих 1 группу работ. Анализ сенсибилизации к отдельным аллергенам показал, что достоверно выше (р<0,05) была её интенсивность к смеси меркаптанов, фенилендиамину, меркаптобензотиазолу, квотерниуму 15, хлор-метил-тиазолину, канифоли, смеси хинолинов, смеси местных анестетиков и ланолину.

Задачей следующего этапа исследования было выявление особенностей иммунопатологических состояний в зависимости от характера токсиканта, с которым имели контакт обследуемые.

Наибольшую значимость для нашего исследования представляли профессиональный контакт с КНОВ, в данную группу вошли 40 человек, имевших контакт с кожно-нарывными ОВ как в изолированном виде, так и в сочетании их с ФОВ. Вторую группу составили 44 человека, имевшие профессиональный контакт только с ФОВ.

Анализ данных обеих групп показал отсутствие различий в частоте выявления аллергии. Вместе с тем следует отметить, что у лиц, имевших контакт с КНОВ, чаще выявлялись: аллергический ринит и реакции на металлы и бытовую химию по типу контактного аллергического дерматита. У лиц второй группы чаще выявлялся атопический дерматит.

Изучение спектра сенсибилизации показало, что у обследованных первой группы почти в два раза чаще имели место реакции, связанные с небактериальными аллергенами, в основном - аллергенами пыльцы растений и плесневых грибов, а также контактные реакции, отмеченные выше.

Следует отметить высокую частоту реакций на химические соединения в обеих группах. При этом в группе ФОВ она была даже выше, чем на небактериальные аллергены, и наблюдалась практически у половины обследованных лиц.

Частота выявления инфекционных заболеваний в группах была одинаково высокой (около 40%). Вместе с тем установлено, что у лиц, имеющих контакт с ФОВ, имели место частые рецидивы герпесвирусной инфекции (простой герпес). Клинические признаки аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний у обследованных лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, выявлены не были.

Учитывая специфику токсического действия кожно-нарывных ОВ, дополнительно была изучена частота встречаемости у пациентов обеих групп основных дерматологических заболеваний. Сравнительный анализ распространённости пиодермии, фурункулёза, себорейного дерматита, зудящих дерматозов, аллопеции, телеангиэктазии и неуточнённой сыпи не выявил достоверно значимых различий в зависимости от вида ВТХС.

Анализ результатов клинического, биохимического и иммунологического обследования в зависимости от характера токсиканта не выявил существенных различий.

Обращает на себя внимание то, что у лиц, работавших с ФОВ, имелась тенденция к повышению активности специфических ферментов, реагирующих на данный вид токсикантов: псевдохолинэстеразы и истинной холииэстеразы. Тем не

менее, достоверных различий этих показателей в сравниваемых группах не было обнаружено, что свидетельствует об отсутствии непосредственного контакта с ФОВ и случаев поражения этими ядами в процессе выполняемых работ у лиц второй группы (табл. 5).

Смесь производных тиурама Тиомерсал Смесь меркаптанов Формальдегид р-Фенилендиамин ^ Меркаптобензотиазол

Квотерниум 15 ^ Хлор-метил-изотиазолинон

Смесь чёрных резин ыь Смесь кэрбаматов у».

р-терт-Бутилфенола формальдегид Кобальта хлорид Этилендиамина дигидрохлорид

Перуанский бальзам щ Смесьхинолинов Ц Эпоксидная смола Ш Канифоль щ Смесь ароматизирующих веществ Смесь местных анестетиков

Калия дихромат удд-'Ч -Неомицина сульфат «д, 2

Ланолин

Никеля сульфат Цр»

Щ5.7 фш 1б,з

8,2 * шт Го,!1'5

11,4

из *

14,3

е;г «ьх.

5,7

А

11,4

И 12,2

ЛЛЛ „

16,3

24,5

20,4

24,5

Ш вторая группа работ 'й первая группа работ

Рисунок - 1 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у пациентов, выполняющих 1 и 2 группу работ с ВТХС.

Примечания: * - различия между первой и второй группами, р < 0,05.

Анализ результатов аппликационных тестов с основными контактными аллергенами показал, что у лиц, имеющих контакт с ОВ кожно-нарывного действия, контактная сенсибилизация наблюдалась значительно чаще, а её интенсивность

была достоверно выше, чем у тех обследуемых, кто не имел такого контакта. Среди • протестированных соединений наиболее актуальными аллергенами оказались смесь производных тиурама, квотерниум 15, парабены, этилендиамина дигидрохлорид, неомицина сульфат и ланолин. У обследуемых, не имевших контакт с ОВ кожно-нарывного действия, достоверно чаще наблюдалась реакция только на одно вещество - перуанский бальзам (рис. 2).

Таблица 5

Показатели уровня активности холинэстераз крови у обследованных лиц в зависимости от вида ВТХС, с которым проводились работы (М ± шх)_

Показатель КНОВ (N = 40) ФОВ (N = 44)

Активность ацетилхолин-ацилгидролазы сыворотки крови по Эллману (псевдохолинестераза), мкмоль/л 58,25±15,25 59,29±14,08

Активность ацилхолингидролазы эритроцитов по Эллману (истинная холинэстераза), мкмоль/л 196,75±1б,99 210,50±24,9б

На третьем этапе исследования изучали характеристику и особенности аллергопатологии у лиц, имеющих контакт с высокотоксичными химическими соединениями, при различном стаже работы.

Одним из основных факторов, определяющих экспозицию химического соединения, а, следовательно, его влияние на организм человека, является время контакта с токсикантом. В связи с этим обследуемые были разделены на две группы в зависимости от стажа работ по уничтожению химического оружия: до 10 (п=47) и более 10 лет (п=37).

В ходе проведенного обследования было установлено, что достоверных различий в частоте аллергических заболеваний у лиц, работавших с ВТХС, в зависимости от стажа работы не было. Однако, следует отметить, что у лиц с более продолжительным стажем работы чаще наблюдались проявления респираторной аллергии в виде аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Не было выявлено существенных различий и в спектре сенсибилизации. Исключение составили бытовые и плесневые аллергены, к которым у длительно контактирующих с ВТХС сенсибилизация наблюдалась чаще. Обследованные этой группы чаще отмечали реакции на металлы и препараты битовой химии.

В зависимости от стажа работы с ВТХС возрастала и подверженность инфекционным заболеваниям. Лица, контактировавшие с ОВ более 10 лет, чаще заболевали ОРВИ и имели хронические заболевания ЛОР-органов.

Интенсивность кожных реакций на тестируемые соединения также была более интенсивной в группе пациентов, имеющих контакт с ОВ кожно-нарывного действия.

15

Смесь производных тиурама Тиомерсал Смесь меркаптанов Формальдегид

/ р-Фенилендиамин

Меркаптобензотиазоя Квотерниум 15 Хлор-метил-изотиазолинон Смесь чёрных резин Смесь карбаматов

Парабены

р-терт-Бутилфенола формальдегид Кобальта хлорид Этилендиамина дигидрохлорид Перуанский бальзам Смесь хинолинов Эпоксидная смола Канифоль

Смесь ароматизирующих веществ

I

Смесь местных анестетиков Калия дихромат Неомицина сульфат Ланолин Никеля сульфат

5,0 10,0

1§КНОВ

15,0 ЯФОВ

Рисунок - 2 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у обследованных лиц в зависимости от вида ВТХС, с которым проводились работы Примечания: * - различия между контактировавшими с КНОВ и ФОВ р < 0,05.

Лабораторное обследование показало, что у лиц с меньшим стажем работы наблюдалось более низкое абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофилов и

моноцитов, однако все изменения не выходили за рамки нормальных величин. Результаты биохимического исследования сыворотки крови показали, что у лиц со стажем работы больше 10 лет отмечаются более высокие уровни холестерина, мочевой кислоты, глюкозы, кальция, но значимо ниже активность истинной холинэстеразы. Согласно полученным результатам иммунологического исследования, у лиц с большим стажем работы наблюдалось большее содержание В-лимфоцитов, что, однако, не сопровождалось увеличением продукции антител. Вместе с тем у этих пациентов было отмечено достоверное повышение показателя РТМЛ с КонА, указывающее на изменения со стороны клеточного иммунитета.

Изучение частоты положительных результатов аппликационного теста в данных группах показало, что у лиц, имеющих более продолжительный стаж работы с ВТХС, сенсибилизация регистрировалась чаще (рис. 3). На 19 из 24 соединений, входящих в состав «Аллертеста», реакция в этой группе наблюдалась у большего количества человек. Однако достоверный характер это преобладание имело место только в отношении пяти соединений: ланолин, неомицина сульфата, р-терт-бутилфенола формальдегид, парабены и смесь меркаптанов.

Выявленная особенность была подтверждена и результатами исследования интенсивности сенсибилизации к данным контактным аллергенам. Было показано, что у лиц, имеющих более продолжительный контакт с ВТХС, интенсивность реакций к вышеперечисленным соединениям также была достоверно выше. Вместе с тем, нельзя не отметить, что, несмотря на сравнительно небольшое количество положительных реакций, у обследованных со стажем работ менее 10 лет наблюдалась достоверно более высокая интенсивность реакций на достаточно широкий спектр аллергенов: смесь ароматизирующих веществ, канифоль, смесь хинолинов, этилендиамин а также меркаптобензотиазол.

Вопрос влияния исходно отягощенного аллергологического анамнеза на формирование у лиц, имеющих профессиональный контакт с ВТХС, сенсибилизации к основным контактным аллергенам был одним из основных в данном исследовании.

Для ответа на него обследуемые, имеющие контакт с ВТХС, были разделены на две группы: 1 группа (34 человека) - лица, имеющие отягощенный аллергологический личный и/или семейный анамнез; 2 группа (50 человек) - лица, отрицающие какие-либо аллергические реакции в своей жизни и не имеющие отягощенной наследственности по аллергии. Обследуемые групп не имели значимых различий по стажу работы, виду ВТХС и длительности работы в средствах защиты. Контрольную группу составили 39 пациентов, мужского пола в возрасте от 18 до 53 лет, проходившие обследование у аллерголога в связи с наличием у них контактной аллергии.

Результаты лабораторного обследования пациентов обеих групп не имели существенных различий. Однако следует отметить, что у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом уровень эозинофилов в периферической крови был несколько выше, хотя и не выходил за границы нормы. При биохимическом обследовании между сравниваемыми группами также не было отмечено существенных различий, за исключением уровня холестерина, АСТ, щелочной

фосфатазы и истинной холинэстеразы, которые были несколько выше у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом. Сравнительный анализ показателей иммунологического обследования показал более высокий уровень общего ^Е и показателя РТМЛ с КонА в группе с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Смесь производных тиурама Тиомерсал Смесь меркаптанов Формальдегид р-Фенилендиамин

Квотерниум 15 Хлор-метил-изотиазолинон Смесь чёрных резин Смесь карбаматов Ш&Ш Парабены 0 0 р-терт-Бутилфенола формальдегид Кобальта хлорид :3гилендиамина дигидрохлорид Перуанский бальзам Смесь хинолинов Эпоксидная смола Канифоль

Смесь ароматизирующих веществ г* * ш Смесь местных анестетиков

Калия дихромат 2 2'^

Неомицииа сульфат 0 0

Ланолин . ч.4.

Никеля сульфат ^¡^шв**« 0,0 5,0

15,6

рши 2,2 1

' ' -у-г Ш 4 4 ШШШШШ 4,4 ' ; |

1ЯЧЩи»ВД| -'Л« ¿'Д1-1-' & 11,4 И 11.1

ятттшттяшяяшшшшшт 13,

17,8

4,3

17,1

14,3 *

31,1

14,3

8|9

13Й

11,1 11,1

8,6

22,9

10,0 15,0

20,0

24,4

20,0

25,0

Ш стаж >10 лет ш стаж <10 лет

Рисунок - 3 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у обследованных лиц с различным стажем работы с ВТХС.

Примечания: * - различия между группой со стажем работы >10лет и группой со стажем работы <10 лет, р < 0,05.

Результаты аппликационных тестов показали, что в группе обследуемых, имеющих отягощённый аллергологический анамнез частота сенсибилизации к контактным аллергенам была закономерно выше. У них достоверно чаще наблюдалась сенсибилизация к таким соединениям, как никель (р = 0,03), ланолин (р = 0,05), неомицин (р < 0,001), смесь местных анестетиков (р = 0,01), смесь ароматизирующих веществ (р < 0,001), канифоль (р = 0,001), смесь карбаматов (р = 0,001), меркаптобензотиазол (р = 0,001). В то же время у обследуемых 2 группы достоверно чаще наблюдалась сенсибилизация к неомицина сульфату и смеси ароматических веществ. У лиц с неотягощённым аллергологическим анамнезом достоверно чаще отмечалась только сенсибилизация к формальдегиду (р = 0,02) (рис. 4).

Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении интенсивности сенсибилизации к отдельным аллергенам. Однако следует отметить, что даже при сравнительно невысокой частоте сенсибилизации к ряду соединений, интенсивность реакции на них у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом была значимо выше. Такая ситуация была отмечена в отношении смеси хинолинов (р = 0,001), этилендиамина (р = 0,001) и кобальта (р = 0,03).

Обращает на себя внимание, что как частота, так и интенсивность сенсибилизации к достаточно широкому ряду соединений у лиц, имеющих отягощённый аллергологический анамнез, была выше в несколько раз. Вместе с тем, несмотря на большое количество актуальных контактных аллергенов, далеко не все тестируемые соединения были значимы для обследуемой группы.

При сравнительном анализе результатов «Аллертеста», полученных при обследовании лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом, имеющих контакт с ВТХС (30 человек), с данными аналогичного исследования, выполненного М.А. Мокроносовой (2008) у 52 пациентов с экземой, был выявлен ряд особенностей.

Как видно на рисунке 5, контактная сенсибилизация у лиц, имеющих профессиональный контакт с ВТХС, выявлялась значительно чаще и отличалась поливалентным характером. Данное обстоятельство представляется тем более важным в связи с тем, что для лиц, страдающих экземой, исходно является характерной склонность кожи к различного вида гиперреакциям, и мы были вправе ожидать более высокую склонность к формированию контактной сенсибилизации, однако результаты свидетельствовали об обратном.

В группе контроля, представленной пациентами, проходивших аллергологическую диагностику в связи с наличием у них реакций, связанных с контактной аллергией, наиболее часто наблюдалась сенсибилизация к металлам (калия дихромат, никеля сульфат, кобальта хлорид), однако, как правило, она имела моновалентный характер.

Полученные результаты позволяют также сделать одно важное предположение. У лиц, выполняющих работы с ВТХС, достаточно часто наблюдалась контактная сенсибилизация к таким соединениям как тиурам и, тиомерсал, представляющих собой компоненты резин. Учитывая тот факт, что работы с токсикантами требуют длительного пребывания в средствах защиты,

можно предположить, что данная ситуация может быть следствием постоянного использования защитного обмундирования.

10,0 15,0 20,0 Ш ВТХС - аллергия

# ВТХС + аллергия

Смесь производных тиурама Тиомерсал Смесь меркаптанов Формальдегид р-Фенилендиамин Меркаптобензотиазол Квотерниум 15 Хлор-метил-изотиазолинон Смесь чёрных резин Смесь карбаматов Парабены

р-терт-Бутилфенола формальдегид Кобальта хлорид Этилендиамина дигидрохлорид Перуанский бальзам Смесь хинолинов Эпоксидная смола Канифоль

Смесь ароматизирующих веществ Смесь местных анестетиков Калия дихромат Неомицина сульфат Ланолин Никеля сульфат

Рисунок - 4 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у пациентов, имеющих профессиональный контакт с ВТХС, при отягощенном и неотягощённом аллергологическом анамнезе.

Примечания: * - различия между группами с отягощенным и неотягощенным аллергологическим анамнезом, р < 0,05.

Таким образом, в результате нашего исследования было установлено, что у лиц, выполнявших работы 1 группы, то есть имевших непосредственный контакт с ВТХС, аллергические заболевания наблюдались чаще. Как правило, это были такие заболевания как аллергический ринит (статистически самым распространённым аллергическим заболеванием) и реакции контактной аллергии (на металлы и бытовую химию). При этом обращает на себя внимание необычно высокая частота клинических реакций на химические соединения - практически она сопоставима с частотой сенсибилизации к основным небактериальным аллергенам.

Кроме того, по результатам аппликационных тестов с контактными аллергенами Европейской базовой серии, контактная сенсибилизация у лиц, выполняющих 1 группу работ, характеризуется поливалентным характером и большей интенсивностью, по сравнению с лицами, не имеющими систематического контакта с ВТХС. Спектр сенсибилизации также отличается от данных эпидемиологических исследований (Bruynzeel D.P. et al., 2005). Установлено, что контактные аллергены, к которым выявлена сенсибилизация у пациентов обследуемых групп, относятся, в основном, к соединениям промышленного назначения, а не к компонентам косметики или лекарственным средствам.

Результаты проведенного исследования показали, что лица имеющие контакт с кожно-нарывными отравляющими веществами имеют ряд существенных особенностей. У них достоверно чаще наблюдались симптомы аллергического ринита, связанные с воздействием пыльцевых и плесневых аллергенов, то есть основных присутствующих вне помещений аллергенов. Данное обстоятельство представляется достаточно важным, так как объекты хранения и уничтожения химического оружия обычно расположены в лесной зоне и экспозиция таких аллергенов там очень высока. Косвенно это подтверждается и результатами, полученными при изучении влияния стажа работы с ВТХС на состояние иммунной системы.

При исследовании характера контактной сенсибилизации установлено, что у лиц, выполняющих работы с КНОВ, контактная сенсибилизация наблюдается значительно чаще, а её интенсивность - достоверно выше, чем у тех обследуемых контактирующих с ФОВ. Таким образом, полученные результаты указывают на то, что контакт с КНОВ является фактором, способствующим формированию контактной сенсибилизации к другим химическим соединениям.

Показано, что при увеличении продолжительности контакта возрастает частота сенсибилизации к небактериальным аллергенам. С одной стороны, это может быть объяснено увеличением экспозиции аллергенов внешней среды. С другой, по всей видимости, отражает ухудшение барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей и формирование инфекционной патологии (Орадовская И.В., 1991; Ильина Н.И., 1996). Согласно полученным данным, с увеличением стажа работ по уничтожению химического оружия наблюдается увеличение частоты респираторной аллергии, представленной аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, возрастает подверженность инфекционным заболеваниям, проявляющаяся частыми ОРВИ и обострениями хронической патологии JIOP-органов.

Результаты исследования показали, что у лиц, исходно имеющих аллергию, контактная сенсибилизация возникает достоверно чаще, а интенсивность её оказывается выше, чем у пациентов, не страдающих аллергией. Более того, полученные показатели значительно превосходили результаты аналогичного обследования проведенного у больных с экземой, что убедительно подтверждает наличие специфических особенностей влияния ВТХС на формирование сенсибилизации к контактным аллергенам.

При изучении особенностей контактной сенсибилизации у лиц, имеющих контакт с ВТХС, было обращено внимание на её поливалентный характер. Множественная контактная аллергия была выявлена у 26 из 84 обследованных лиц, имевших профессиональный контакт с ВТХС (31%). Если принять во внимание, что по имеющимся в литературе данным множественная контактная аллергия выявляется лишь у 4-7 % от общего количества пациентов с контактной аллергий (Cement Directive: European Parliament and Council Directive, 2003; Dudda J.C. et al„ 2005; Holden C„ Ostlere L„ 2000; Nickel Directive: European Parliament and Council Directive, 1994), то очевидно, что доля таких пациентов среди лиц, принимающих участие в хранении и уничтожении химического оружия значительно выше общестатистических показателей. Множественная контактная аллергия может быть отличительной особенностью контактной сенсибилизации у лиц, имеющих контакт с ВТХС.

Другой особенностью контактной сенсибилизации выявленной в ходе нашего исследования, был ее спектр. По данным статистических отчетов, наиболее частыми причинами контактной сенсибилизации являются бальзам Перу, смесь ароматизаторов, никель и кобальт (Faustini A., Settimi L„ Pacifici R., 1996), то есть вещества, являющиеся компонентами косметики или использующиеся в быту. Обследование показало, что именно производственные химические соединения являются наиболее частой причиной сенсибилизации у лиц, имеющих систематический контакт с ВТХС. Больше всего положительных реакций было отмечено на кобальт, несколько меньше - на тиомерсал и производные тиурама.

Следует обратить внимание на тот факт, что помимо профессионального контакта с ВТХС на данную группу лиц оказывает влияние и множество других факторов, таких как стрессы при работе с ВТХС, воздействие допороговых концентраций ВТХС, средства индивидуальной защиты, работа в отдаленных гарнизонах и др. (Язенок А.В., 2009; Гребешок А.Н., 2011). При этом, именно стрессовая нагрузка и длительный контакт со средствами индивидуальной защиты органов дыхания (противогазы) и кожи (защитные костюмы) могут явиться факторами, способствующими формированию у обследованных нами лиц выявленных аллергических заболеваний.

Смесь производных гнурама Тиомерсал Смесь меркаптанов Формальдегид р-Фенидеидиамии Меркатобемзотиазол Кеотерииум 15 Хлор-метил-изотиазолинои Олесь чёрных резин Смесь карбаматов Параоены

р-тергБуги л фенола формальдегид Кобальта хлорид Этияендиамина дигидрохлорид Перуанский бальзам Смесь хинаяинов Эпоксидная смола Канифоль

Смесь ароматизирующих веществ Смесь местных аиестетииоз Калия дихромат Неомицина сульфат Ланолин Никеля сульфат

0,0 5.0 10,0 „ 15,0 20,0

§ контроль ш больные экземой я 8ТХС + аллергия

25,0

30,0

Рисунок - 5 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у пациентов с аллергией, имеющих контакт с различными ВТХС и больных экземой,

не имеющих контакта с ВТХС.

Примечания: * - различия между группой с отягощенным аллергологическим анамнезом и больных с экземой р00,05;

# - различия между группой больных экземой и группой контроля р<0,05; и - различия между группой с отягощенным аллергологическим анамнезом и контрольной группой.

Таким образом, полученные результаты показывают, что аллергия на ксенобиотики представляет собой одну из важнейших проблем как токсикологии, так и аллергологии. К сожалению, в настоящее время она далека от своего решения, и, более того, с каждым годом появляется всё больше сложностей, связанных с ухудшением глобальной экологической обстановки (Софронов Г.А., 2009). Наиболее остро ситуация выглядит в условиях воздействия на человека высоких экспозиций ксенобиотиков производственной среды, особенно, если они относятся к классу ВТХС. Данная категория пациентов нуждается в постоянном медицинском контроле, одной из составляющих частей которого является раннее выявление сенсибилизации к основным контактным аллергенам химической природы.

ВЫВОДЫ

1. У 36,6% лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, достоверно чаще по сравнению с группой контроля отмечено формирование сенсибилизации к основным контактным аллергенам.

2. Особенностью сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, является её множественный характер, проявляющийся в наличии сенсибилизации к трём и более химическим соединениям.

3. У лиц, выполняющих работы по хранению и уничтожению отравляющих веществ кожно-нарывного действия, контактная сенсибилизация к химическим соединениям формируется достоверно чаще, а её интенсивность в 1,5 раза выше, чем у тех, кто работает с фосфорорганическими соединениями.

4. У лиц со стажем работ по уничтожению химического оружия свыше 10 лет наблюдается увеличение частоты респираторной аллергии и простудных заболеваний, возрастает частота и интенсивность сенсибилизации к основным контактным аллергенам.

5. Наличие исходно отягощенного аллергологического анамнеза достоверно увеличивает вероятность формирования контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, имеющим профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, при проведении ежегодного медицинского обследования (диспансеризации), рекомендуется исследование аллергологического статуса, с акцентом на выявление реакций к контактным аллергенам.

2. Для выявления контактной сенсибилизации при проведении диспансерного обследования у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, рекомендуется использование аппликационных patch-тестов с основными контактными аллергенами.

3. Лицам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед началом профессиональной деятельности с высокотоксичными химическими соединениями рекомендуется проведение обследования с целью выявления у них контактной сенсибилизации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вологжанин Д.А. Особенности сенсибилизации к химическим аллергенам у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными соединениями / Вологжанин Д.А., Гребенюк А.Н., Бала A.M. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -2010. - № 4. — С. 17-21.

2. Бала A.M. Структура и частота встречаемости аллергических заболеваний у лиц, имеющих профессиональный контакт с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию / Бала A.M., Говердовский Ю.Б., Гребенюк А.Н., Вологжанин Д.А. // Военно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 321, № 2. - С. 61-62.

3. Вологжанин Д.А. Сенсибилизация к контактным аллергенам у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями / Вологжанин Д.А., Гребенюк А.Н., Бала A.M. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - № 33. - Прил. 1. - С. 191.

4. Халимов Ю.Ш. Особенности иммунореактивности у персонала химически опасных объектов / Халимов Ю.Ш., Язенок A.B., Говердовский Ю.Б., Фомичев A.B., Синячкин Д.А., Бала A.M. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -

2011. - № 33. - Прил. 1. - С. 197.

5. Говердовский Ю.Б. Иммунологическая реактивность у лиц, занятых на работах с токсичными химическими соединениями / Говердовский Ю.Б., Вологжанин Д.А., Бала A.M., Синячкин Д.А. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2011. - № 4. - С. 45-48.

6. Вологжанин Д.А. Контактный дерматит: тактика войскового врача / Вологжанин Д.А., Божченко A.A., Бала A.M. // Военно-медицинский журнал. -

2012. - Т. 333, № 1. - С. 12-24.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВТХС - высокотоксичные химические соединения КНОВ - отравляющие вещества кожно-нарывного действия ОВ - отравляющие вещества

ОХУХО - объекты хранения и уничтожения химического оружия ФОВ - фосфорорганические отравляющие вещества

Формат 60x84/16 Заказ №16

Подписано в печать 15 .01.13

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

Распространенность аллергических заболеваний в настоящее время стремительно увеличивается. По данным экспертов ВОЗ, за последнее десятилетие число больных аллергией удвоилось и составляет до 30 % от всей популяции [147, 248, 266]. В Российской Федерации каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, а в крупных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах уровень аллергических заболеваний среди населения достигает 60 % [30, 46, 60, 67, 109].

Одной из гипотез роста числа аллергических заболеваний является экологическая, объясняющая все наблюдающиеся изменения увеличением антропотехногенной нагрузки на организм человека [55, 100]. С одной стороны, это происходит в результате загрязнения окружающей среды вредными продуктами производства и жизнедеятельности человека [71, 91, 98]. С другой стороны научно-технический прогресс привёл к появлению в окружающей среде огромного количества новых химических соединений, большинство из которых являются ксенобиотиками[44, 45]. Ряд из них способен взаимодействовать с клетками и молекулами живого организма и оказывать влияние на ход биологических процессов либо за счёт собственной химической активности, либо за счёт активности своих метаболитов [46, 181]. В зарубежной литературе описаны состояния, именуемые как «синдромы тотальной аллергии», «экологические болезни», «болезни городов», «синдром нездоровых зданий», «химический СПИД» [123; 124; 125; 126].

Иммунная система, являющаяся одной из наиболее сложных, а потому уязвимых систем организма, оказывается сильно подверженной воздействию неблагоприятных внешних факторов, в частности химических веществ [4, 21, 28, 34, 53, 88]. Следствием изменений иммунореактивности в результате 7 такого воздействия является формирование аллергической и аутоиммунной патологии [37, 64, 218].

В настоящее время известно более 3000 контактных аллергенов [153] и при этом количество их постоянно увеличивается. Очевидно, что вероятность формирования сенсибилизации к этим соединениям зависит от комплекса факторов. Однако ведущим условием развития аллергии была и остаётся экспозиция аллергена при контакте с ним человека. В связи с этим риск аллергии к ксенобиотикам наиболее высок у лиц, имеющих длительный и интенсивный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, процесс уничтожения которых активно ведётся в последнее время в связи с выполнением Российской Федерацией Конвенции «О запрещении разработки, накопления, хранения и применения химического оружия». Особую значимость для грамотного проведения санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических мероприятий представляет выявление групп риска среди людей, проживающих и работающих в зоне размещения объектов по хранению и уничтожению химического оружия [75, 76, 103, 104, 120]. Раннее выявление сенсибилизации к основным контактным аллергенам у лиц, имеющих профессиональный контакт с такими токсикантами, может быть одним из маркеров, указывающим на развитие дезаптационных процессов в иммунной системе [21, 56, 65, 89].

Таким образом, изучение особенностей контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, представляется актуальным.

Цель работы: определить частоту контактной сенсибилизации и выявить её особенности у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-лабораторную характеристику иммунопатологических состояний, определить частоту и особенности контактной сенсибилизации у 8 лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от характера выполняемых работ.

2. Определить особенности иммунопатологических состояний у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от характера токсиканта.

3. Изучить частоту и характер контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от длительности выполняемых работ.

4. Выявить особенности сенсибилизации к контактным аллергенам у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от отягощённости аллергологического анамнеза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями достоверно увеличивает частоту формирования сенсибилизации к основным контактным аллергенам.

2. Особенностью аллергологического статуса лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, является множественный характер контактной сенсибилизации к химическим соединениям.

3. У лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, сенсибилизация к основным контактным аллергенам выявляется с высокой частотой, характеризуется поливалентностью и высокой интенсивностью.

Научная новизна

Впервые дана клинико-лаборагорная характеристика иммунопатологических состояний, выявленных при диспансерном обследовании у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, относящимися к 9 уничтожаемым боевым отравляющим веществам. Установлены клинико-анамнестические особенности инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний в зависимости от характера работ с токсикантами, видом отравляющих веществ и стажем работы.

Изучены особенности сенсибилизации к стандартному набору контактных аллергенов у лиц, принимающих участие в уничтожении химического оружия, в зависимости от характера токсиканта, длительности и специфики выполняемых работ.

В результате сравнительной оценки результатов исследования контактной сенсибилизации у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, и обычными больными аллергией получены данные, указывающие на значительное влияние систематического контакта с токсикантами на состояние иммунной системы, что проявляется формированием поливалентной аллергии к химическим соединениям.

Установлена высокая значимость исходно отягощенного аллергологического анамнеза для формирования контактной сенсибилизации у лиц, имеющих контакт с высокотоксичными химическими соединениями.

Практическая значимость

Обоснована необходимость учёта особенностей иммунопатологического и аллергологического анамнеза при планировании медицинского наблюдения за данной категорией пациентов. Полученные в ходе исследования данные позволяют повысить эффективность диспансерного наблюдения за лицами, имеющими профессиональный контакте высокотоксичными химическими соединениями.

Показано, что исследование контактной сенсибилизации с использованием стандартного набора основных контактных аллергенов соответствующего стандарту European Standard) у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичпыми химическими соединениями, позволяет повысить эффективность мониторинга за ю состоянием здоровья сотрудников объектов хранения и уничтожения химического оружия и осуществить раннюю диагностику поливалентной контактной сенсибилизации.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены и обсуждены на Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии» (2011), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2011) и «Терапевтическая школа С.П.Боткина и её вклад в развитие отечественной клинической медицины» (2012).

Реализация результатов исследования

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах военно-полевой терапии и военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

В процессе выполнения диссертационного исследования подано и принято к использованию в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 3 рационализаторских предложений.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения

Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в рамках исследований по государственному контракту № ЦР/Об/2125/УЗО «Проведение медицинского обследования, лечения и экспертизы по установлению причинно-следственной связи заболеваний военнослужащих персонала объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия и ведение регистра» и теме НИР 03.04.02.1012/0198 "Атлас".

Личное участие автора

Автор принимал личное участие в планировании, организации и выполнении всех представленных в диссертации исследований, лично проводил сбор жалоб и аллергологического анамнеза, постановку аппликационных тестов и оценку их результатов, статистическую обработку, обобщение и анализ полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации приведены 32 таблицы и 14 рисунков. Список литературы содержит 271 библиографический источник, в том числе 122 отечественные и 149 иностранных публикации.

выводы

1. У 36,6% лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, достоверно чаще по сравнению с группой контроля отмечено формирование сенсибилизации к основным контактным аллергенам.

2. Особенностью сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, является её множественный характер, проявляющийся в наличии сенсибилизации к трём и более химическим соединениям.

3. У лиц, выполняющих работы по хранению и уничтожению отравляющих веществ кожно-нарывного действия, контактная сенсибилизация к химическим соединениям формируется достоверно чаще, а её интенсивность в 1,5 раза выше, чем у тех, кто работает с фосфорорганическими соединениями.

4. У лиц со стажем работ по уничтожению химического оружия свыше 10 лет наблюдается увеличение частоты респираторной аллергии и простудных заболеваний, возрастает частота и интенсивность сенсибилизации к основным контактным аллергенам.

5. Наличие исходно отягощённого аллергологического анамнеза достоверно увеличивает вероятность формирования контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, имеющим профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, при проведении ежегодного медицинского обследования (диспансеризации), рекомендуется исследование аллергологического статуса, с акцентом на выявление реакций к контактным аллергенам.

2. Для выявления контактной сенсибилизации при проведении диспансерного обследования у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, рекомендуется использование аппликационных ра^Ь-тестов с основными контактными аллергенами.

3. Лицам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед началом профессиональной деятельности с высокотоксичными химическими соединениями рекомендуется проведение обследования с целью выявления у них контактной сенсибилизации.