Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности комплексного воздействия неблагоприятных эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин

На правах рукописи

БЕЖЕНЛРЬ 0 5

Виталий Федорович

ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЭКОЛОГО-ПРОФЕССИОИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание умелой сте^ доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовскогс Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.КИРА

Официальные оппоненты:

- академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Э.К.АЙЛАМАЗЯН

- доктор медицинских наук, профессор Д.Ф.КОСТЮЧЕК

- доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ М.А.РЕПИНА

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 2002 г. в/ ^ часов на

заседании специализированного совета (Д.215.002.05) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Военно-медицинской академии (194044, Санкт - Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан '¡^/у^-^^/12002 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Ю.В.ЦВЕЛЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX - XXI веков большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой смертностью. Правительством России выдвинута концепция - «здоровье народа - важнейший фактор национальной безопасности» [Шевченко Ю.Л., 2000]. «Из года в год нас становится все меньше и меньше. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тыс. человек. И если верить прогнозам, уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 млн. человек» отмечено в президентском послании 2000 года Федеральному Собранию [Путин В.В., 2000]. Состояние репродуктивного здоровья женщин отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом», происходящих в обществе процессов [Федорова М.В. и соавт., 1997; Айламазян Э.К. и Беляева T.D., 2000; Артамонова В .Г. и соавт., 2001; Кулаков В.И. и соавт., 1998, 2001; Сокур Т.Н., 2001].

Одной из важнейших и далеко не решенных проблем медицинской науки и практики является комплексная оценка влияния факторов промышленного производства и различных экстремальных ситуаций на состояние здоровья профессионалов, а также лиц, привлекаемых для ликвидации последствий аварий и катастроф. Только за последние двадцать лет различного рода промышленные катастрофы и стихийные бедствия унесли более 3 млн. жизней, а общее число пострадавших составило более 800 млн. человек [Нечаев Э.А. и Резник М.И.,1990; Федорова М.В. и соавт., 1997; Айламазян Э.К., 1990 - 2001; Гуськова А.К., 2001; Легеза В.И. и соавт., 2001].

Антропогенное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и изменившиеся социально-экономические условия жизни сегодня привели к значительному ухудшению состояния здоровья населения России, снижению рождаемости и продолжительности жизни. Существенный вклад в эту ситуацию вносит изменившаяся экологическая и радиационная обстановка в ряде регионов страны в результате последствий испытания химического и ядерного оружия, а также крупномасштабных радиационных катастроф. Поэтому справедливо, что вопросы охраны здоровья населения, в особенности здоровья матери и ребенка, а также вопросы экологического оздоровления территорий России являются сейчас одними ¡13 приоритетных при создании государственных социальных программ.

16 лет назад произошла крупнейшая в истории человечества радиационная авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), которая имеет беспрецедентное значение в связи с масштабностью и территориальной распространенность радионуклидного загрязнения, сопряженных с нею жертв и заболеваний [Возняк В.Я. и соавт., 1989; Шиш.марев Ю.Н. и соавт., 1992; Легеза В.И. и соавт., 1993; Никифоров A.M., 1994, 2001]. Чернобыльская авария, наиболее серьезная в истории атомной промышленности, стоила жизни и нанесла ущерб

здоровью работников атомной электростанции, а также повлекла за собой потенциальную угрозу здоровью многих других людей - участников восстановительных работ после аварии и населения, проживающего в районах, загрязненных радионуклидами [КутергинаЭ.Г. и соавт., 2001].

Авария на ЧАЭС обусловила целый ряд новых направлений исследований в радиобиологии, экологической репродуктологии, радиационной экологии, радиационной клинической медицине, цитогенетике [Александрова A.B. и соавт., 1992; Никифоров A.M., 1994; Айламазян Э.К. и Беляева Т.В., 2000]. Несмотря на довольно большую изученность вопросов биологического действия ионизирующих излучений многие исследования справедливо указывают на недостаточность и противоречивость материалов по оценке истинных масштабов медицинских последствий радиационных аварий и катастроф [Краснопольский В.И., 1991; Муратова P.M. и Жиленко М.И., 1992; Булдаков Л.А. и соавт., 1994; Дударенко C.B., 2002; Рудой И.С., 2002]. Данное положение нашло свое отражение в литературе: часть исследователей стоит на позиции отсутствия минимальности последствий, сводя их, в основном, к психогениям. Другие авторы полагают, что механизмы возникновения соматической патологии являются более сложными. Третьи, не имея научно-обоснованных доказательств, преувеличивают их значение. До настоящего времени остается дискутируемым вопрос самого понятия малых доз радиации.

С момента аварии на ЧАЭС изучению состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) посвящены работы, касающиеся в основном мужчин. К сожалению, когорта женщины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС не нашла должного охвата в исследованиях по изучению последствий этой аварии. В публикациях, посвященных изучению состояния здоровья женщин-ЛПА, недостаточно нашли отражение вопросы комбинированного воздействия на женский организм ионизирующих излучений в малых дозах и неблагоприятных факторов нерадиационной природы [Цвелев Ю.В. и соавт., 1993; Alexanin S.S. et al., 1994].

Не менее важной проблемой является изучение воздействия современных неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье женщин [Сивочалова О.В. и соавт., 2000; Гайнуллина М.К., 2000; Артамонова В.Г. и соавт., 2001]. Важно отметить, что в настоящее время практически нет сведений о категории жительниц радиоактивно-загрязненных территорий (РЗТ), подвергавшихся влиянию сочетания неблагоприятных профессиональных и аварийных факторов. Недостаточно нашли отражение вопросы изучения комбинации факторов аварийной ситуации и влияния хронического воздействия токсикантов химического производства на соматическую и гинекологическую заболеваемость, специфические функции женщин.

Таким образом, вышеперечисленные факты послужили основанием выбора данного направления исследования. В то же время, учитывая многогранность различных областей экологии, для детального анализа влияния экологических

процессов на репродуктивное здоровье женщин были выбраны два основных неблагоприятных фактора-радиационный и химический.

Цель исследования: изучение механизмов возникновения, клинических проявлений и динамики нарушений репродуктивного здоровья женщин при комплексном воздействии неблагоприятных зколого-профессиональиых факторов (радиационной аварии, токсического химического производства) и обоснование основных направлений по их диагностике, лечению и профилактике.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности и закономерности развития нарушений репродуктивного здоровья женщин, пострадавших в результате радиационной аварии и провести оценку взаимосвязи этих нарушений с комплексным влиянием факторов аварии.

2. Оценить состояние репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС и степень влияния на него комплекса факторов аварии в отдаленном периоде.

3. Провести сравнительный анализ места и роли гинекологической патологии в структуре общей заболеваемости у женщин участниц ЛПА на ЧАЭС, эвакуированных из радиационных зон отселения и постоянно проживающих на РЗТ.

4. Исследовать особенности нарушений репродуктивного здоровья работниц химического производства под воздействием факторов производственной среды, ведущим из которых являлся акрилонитрил.

5. Установить характер нарушений репродуктивного здоровья женщин при комбинированном эколого-производственном воздействии неблагоприятных факторов радиационной и химической природы.

6. Научно обосновать и сформулировать гипотезу возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин под влиянием комплексного воздействия факторов радиационной азарии.

7. Разработать, внедрить и оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья, снижение гинекологической и соматической патологии, осложнений беременности и родов, у женщин, подвергавшихся влиянию комплекса неблагоприятных эколого-производственных факторов.

Научная новизна исследования. Впервые на основании сравнительной оценки состояния репродуктивного, соматического и психического здоровья у различных категорий женщин, подвергавшихся влиянию различных неблагоприятных экологических и производственно-промышленных факторов, выявлены общие закономерности возникающих медицинских последствий. Определена роль и место нарушений репродуктивного здоровья у женщин, подвергающихся комплексному воздействию промышленных химических токсикантов (акрилонитрил, стирол, цианистый водород, метилакрилат, диоксид азота, аммиак), а также проведен анализ влияния комбинированных

эколого-производственных факторов (радиационной аварии и промышленных химических токсикантов) на состояние репродуктивного здоровья жительниц РЗТ, занятых в химическом производстве. Выявлены особенности гинекологической патологии в структуре заболеваемости участниц ликвидации последствий радиационной аварии, эвакуированных и постоянно проживающих на РЗТ, а также работниц химического производства. Произведен анализ влияния факторов военного труда на здоровье основных групп специалистов военнослужащих-женщин, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС. Впервые проведено статистическое прогнозирование риска нарушений репродуктивного здоровья женщин обследованных групп, с расчетом моделей прогноза гинекологической заболеваемости.

При проведении углубленного изучения в динамике наиболее часто встречающейся гинекологической патологии у вышеуказанных категорий женщин показано, что комплексное воздействие факторов радиационной аварии на специфические функции женского организма ликвидаторов через 811 лет после аварии проявляется повышением частоты нарушений менструального цикла по типу гиперменструального синдрома (83,9 %), болевого синдрома гениталыгаго происхождения (77,4 %), частоты гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (миома матки - 432,4 %о, фиброаденоматоз молочных желез - 216,2 %о, доброкачественные новообразования яичников - 135,1 %о) и бактериального вагиноза (38,5 %). Доказано, что в основе развития данных заболеваний у обследованных лежат нарушения эндокринной системы, свидетельствующие о ведущем значении центрального уровня поражения (гиперпролактинемическая недостаточность яичников), а также о формировании относительной гиперэстрогении, что доказывает преимущественно регуляторный характер нарушений в эндокринной системе. Обнаружены особенности эндокринной функции у ликвидаторов, вступивших в перименопаузальный период после аварии, проявляющиеся в раннем наступлении менопаузы (45,3 ± 1,4 лет) и частом развитии (75 %) у них климактерического синдрома.

Установлены иммунологические нарушения, свидетельствующие о субкомпенсированном состоянии иммунной системы в отдаленный послеаварийный период, радиоспецифический характер которых был подтвержден цитогенетическими исследованиями у женщин-ликвидаторов последствий аварии, подтверждающих нестабильность их генома за счет радиационно-специфических хромосомных аберраций.

На основании анализа заболеваемости и комплексного клинико-лабораторного обследования женщин-ликвидаторов и населения РЗТ с оценкой радиометрических, иммунологических, эндокринных, микробиологических и цитогенетических показателей научно обоснована и сформулирована гипотеза возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин под действием комплекса факторов радиационной аварии, не позволяющая считать воздействие только ионизирующего излучения ведущим фактором в развитии

указанных нарушений у обследованных женщин. Разработаны единые методические подходы динамического мониторинга за состоянием репродуктивного здоровья женщин различных эколого-профессиональных групп риска, а также принципы диспансерного динамического наблюдения военнослужащих-женщин данных групп риска с различной гинекологической патологией.

Практическая значимость результатов работы заключается в разработке и апробации методических подходов к оценке репродуктивного здоровья женщин различных эколого-профессиональных групп риска.

На основании проведенных исследований получены данные, раскрывающие важнейшие механизмы воздействия комплекса факторов радиационной аварии и промышленных химических ксенобиотиков на биологические системы женского организма. Проведенные исследования позволили определить значение нарушений эндокринной, иммунной систем, а также хромосомных аберраций, возникающих под влиянием комплекса факторов крупномасштабной радиационной катастрофы в развитии нарушений репродуктивного здоровья у женщин участниц ее ликвидации и жительниц РЗТ. Полученные данные, послужили основанием для формирования групп повышенного риска, выработки тактики динамического наблюдения за участницами ЛПА с системой активного выявления генотоксических эффектов, гинекологической и экстрагенитальной патологии.

В ходе выполнения исследования впервые разработан и внедрен алгоритм обследования и ведения женщин групп эколого-производственного риска, проходящих службу в ВС РФ, а также комплекс научно-обоснованных лечебно-профилактических мероприятий по улучшению состояния репродуктивного здоровья, снижению гинекологической и соматической патологии, осложнений беременности, родов и профилактике канцерогенеза у женщин, подвергавшихся влиянию неблагоприятных эколого-производственных факторов для внедрения в практическую деятельность лечебных учреждений МЗ РФ, МЧС РФ и медицинской службы Вооруженных Сил.

По материалам проведенных клинико-лабораторных исследований разработан и внедрен в деятельность медицинской службы ВС РФ порядок диспансерного динамического наблюдения военнослужащих-женщин из групп эколого-профессионального риска. Патогенетически обосновано включение аминокислотно-витаминных комплексов и адаптогенов в реабилитацию гинекологических больных, подвергавшихся неблагоприятному экологическому и промышленно-профессиональному воздействию.

Внедрение результатов исследования. Ряд положений диссертационного исследования включены в пилотный проект "Ликвидатор" международной программы ВОЗ "IPHECA" (International programme on the health effects of the Chernobyl Accident). Фрагменты исследования выполнены в соответствии с тематическим планом научного обеспечения "Единой Государственной программы по защите населения Российской Федерации от

воздействия Чернобыльской катастрофы" (1991), а также с Президентской программой "Дети России" (1994).

В Военно-медицинской академии (ВМедА) часть исследований выполнена в соответствии с плановыми НИР период с 1993 по 2001 гг. по темам: "Изучение структуры и причин бесплодия супружеских пар ликвидаторов, разработка новых методов контроля фертильности и коррекции бесплодия" (регистрационный номер 1.3.4."Солярий"); "Изучение влияния экстремальных факторов на специфические функции женского организма (по материалам аварии на Чернобыльской АЭС)" (регистрационный номер Ы38-95-п2); «Физиолого-гигиеническая оценка условий военной службы женщин в Вооруженных Силах Российской Федерации» (регистрационный номер N3.96.154.п.8); «Организация и пути повышения эффективности оказания медицинской помощи военнослужащим и членам их семей, имеющим нарушения репродуктивного здоровья» (регистрационный N 3.97.262.П.12, «Ночник»); «Влияние радиационного и комплекса сопутствующих (нерадиационных) факторов на' функциональные особенности, гинекологическую и общесоматическую заболеваемость женщин и их потомков» (регистрационный номер N3.97.055.п2, «Амброзия», номер государственной регистрации РН 601); "Физиотерапевтическое лечение и санаторно-курортная реабилитация женщин-военнослужащих и членов семей военнослужащих с нарушениями репродуктивного здоровья» (регистрационный номер N4.98.191.п12, 191 «Кипарис»); «Разработка концепции формирования и функционирования клинико-эпидемиологического регистра военнослужащих, занимающихся хранением и уничтожением химического оружия» (К 1.98.037.nl 2). Совместно с ЦНИРРИ МЗ РФ и Санкт-Петербургским НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова МЗ РФ завершена работа по теме "Формирование групп риска канцерогенеза в системе гемопоэза на основе определения стабильных хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови детей из зон с повышенным уровнем радиоактивного загрязнения" (регистрационный номер 1.3.5.). Совместно с ВЦЭРМ МЧС РФ и МНИИЭМ им. Г.Н.Габричесвского выполнена работа по теме «Дисбиотические состояния у лиц, подвергшихся воздействию радиации в результате Чернобыльской катастрофы» (регистрационный номер N1.3.13-93, "Прибыль").

По материалам проведенных клинико-лабораторных исследований были изданы: монография «Нейтрофил и экстремальные воздействия» (СПб, 1998); методические рекомендации «Организация медицинского обеспечения военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих из групп эколого-профессионального риска» (Москва, 2002); главы учебника «Основы перинатологии» (Москва, 2002); а также главы в 2-х учебно-методических руководствах. По теме диссертации разработаны и внедрены 12 рационализаторских предложений.

Результаты, полученные при выполнении работы используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр акушерства и гинекологии им.

акад А.Я.Крассовского, военно-полевой терапии; военной токсикологии и медицинской защиты, курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) ВмедА; в практической деятельности Санкт-Петербургского межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти с работами по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; лаборатории биодозиметрии ЦНИРРИ МЗ РФ; лаборатории молекулярной биохимии НИИ онкологии им Н.Н.Петрова МЗ РФ; научно-исследовательской лаборатории молекулярло-генетических исследований при кафедре гематологии и клинической иммунологии и научно-исследовательской лаборатории кафедры Военно-полевой терапии «Всеармейский регистр МО РФ» ВМедА.

Личный вклад автора. Автором разработана рабочая гипотеза о возможном влиянии комплекса факторов радиационной аварии и условий химического производства, а также факторов военного труда на репродуктивное здоровье женщин в различные периоды их жизни. Разработана программа исследований и проведен выбор адекватных современных методик. Клиническое обследование 82 женщин-ликвидаторов, 143 эвакуированных из радиоактивных зон отселения и 77 военнослужащих-женщин, исследование неспецифических факторов иммунологической реактивности в крови и влагалищном содержимом, а также статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно. Доля участия автора в накоплении научной информации более 80 %, а в обобщении и анализе полученных результатов - до 100 %.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на межвузовской научно-практической конференции "Чернобыль - 10 лет спустя" (СПб., 1996); на третьем съезде эндокринологов России (Москва, 1996); на международной конференции «Радиация и здоровье» (Beer Sheva, Израиль, 1996); на международном Соловецком форуме и научно-практической конференции «Дети в беде» (Архангельск, 1996); на научно-практической конференции «Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского флота (история, современность, перспективы)» (СПб., 1996); на международной конференции «Радиоактивные отходы. Хранение, транспортировка, переработка. Влияние на человека и окружающую среду» (СПб., 1996); на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб., 1997); на 6-м международном конгрессе по гинекологической эндокринологии (Crans Montana, Италия, 1998); на 13-м конгрессе Европейской Ассоциации гинекологов и акушеров (EAGO) (Jerusalem Израиль, 1998); на совместном Пленуме межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции 'Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии" (СПб., 1998); на международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (СПб., 1998); на Всеармейской научной конференции

«Военно-медицинские аспекты экологического обеспечения деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации» (СПб., 1998); на Всеармейской научно-практической конференции «Физиолого-гигиеническая оценка условий военной службы женщин в ВС РФ» (СПб., 1999); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (Москва, ГВМУ, 1999); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы урогинекологии» (СПб., 2000); на международной конференции «Проблемы радиационной генетики на рубеже веков» (Москва, РАН, 2000); на Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (СПб., 2001); на IV-м съезде по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность) (Москва, 2001).

Полученные при исследовании материалы были использованы: при разработке проекта «Методических указаний по оздоровлению условий службы военнослужащих-женщин в ВС РФ» (СПб., ВМедА, 1999 г.); методических рекомендаций «Физиотерапевтическое лечение и санаторно-курортная реабилитация женщин-военнослужащих и членов семей военнослужащих с нарушениями репродуктивного здоровья» (СПб., ВМедА, 2001 г.); подготовке проекта приказа Министра Обороны РФ «Концепция формирования и функционирования клинико-эпидемиологического регистра военнослужащих, занимающихся хранением и уничтожением химического оружия» (исх. N 4/3/352 от 06.08.1999 г.); написании учебника «Основы перинатологии» (Москва, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 статей в ведущих научных журналах России, главы в 3 монографиях и 1 учебнике; подготовлены 3 отчета и 3 методических рекомендаций по плановым НИР ВМедА, 20 тезисов в отечественных и 5 в зарубежных изданиях; а также изданы методические рекомендации для медицинской службы Вооруженных Сил РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Закономерности возникновения, развития и особенности нарушений репродуктивного здоровья женщин, подвергавшихся комплексному воздействию факторов радиационной аварии в отдаленном послеаварийном периоде зависят от влияния как основных (дозовая нагрузка при внешнем и внутреннем радиационном облучении), так и сопутствующих факторов (характер работ в 30-км зоне аварии, время прибытия и продолжительность работ или проживания на РЗТ, возраст и состояние специфических функций женского организма при воздействии неблагоприятных факторов, характер и степень их изменений на период обследования, психологическое воздействие). В клиническом отношении возникающие расстройства репродуктивного здоровья выражаются повышением частоты нарушений менструального цикла по типу гиперменструалыюго синдрома, частоты гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы, неспецифических хронических воспалительных заболеваний половых органов и дисбиотических заболеваний

влагалища, а также учащением патологии беременности, родов и послеродового периода. В отдаленном периоде после воздействия комплекса факторов радиационной аварии, нарушения репродуктивного здоровья женщины проявляются комплексом клинических, гормональных, иммуно-генетических и микробиологических изменений, которые в большинстве случаев носят неспецифический характер.

2. Результаты анализа заболеваемости, комплексного клинико-лабораторного обследования женщин-ликвидаторов, эвакуированных из радиоактивно-загрязненных зон отселения, жительниц РЗТ и оценки радиометрических, иммунных, эндокринных, микробиологических, цитогенетических показателей и психологического статуса через 8-12 лет после аварии не позволяют считать радиационное воздействие в малых дозах единственным ведущим фактором в развитии нарушений репродуктивного здоровья у обследованных контингентов женщин.

3. Воздействие комбинации химических факторов производства (акрилонитрил, стирол, цианистый водород, метилакрилат, диоксид азота, аммиак) и комплекса факторов радиационной аварии приводит к достоверному ухудшению репродуктивного здоровья женщин, проявляющемуся в высокой частоте гинекологической заболеваемости, ранних и поздних гестозов, невынашивания беременности, заболеваний на фоне беременности, несвоевременного излитая околоплодных вод, оперативного родоразрешения, осложненных родов.

4. Разработана гипотеза возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин под влиянием комплексного воздействия неблагоприятных факторов радиационной аварии, основной идеей которой является тезис о высокой чувствительности репродуктивного здоровья женщин к влиянию указанных факторов радиационной аварии в низких (подпороговых) дозах. Доказано, что в формировании экологически зависимой патологии со стороны репродуктивного здоровья облученных женщин первостепенное значение имеет, с одной стороны, комплексное воздействие неблагоприятных факторов, а с другой, состояние специфических функции женского организма в период воздействия факторов.

5. Патогенетически обоснованным является включение аминокислотно-витаминных . комплексов, адаптогенов и эубиотиков в комплексную реабилитацию женщин, различных эколого-профессиональных групп риска, с целью снижения гинекологической патологии, а также осложнений в период беременности.

Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, иллюстративный материал включает 103 таблицы и 23 рисунка. Работа состоит из введения, 8 глав (1 глава обзорного характера, 7 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы содержит 349 источника отечественных и 65 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предметом исследования явились клинические, медико-гигиенические, демографические и организационные проблемы нарушений репродуктивного здоровья женщин различных эколого-профессиональных групп риска. Составлена программа исследования, которая включала в себя несколько этапов с выделением основных использованных методик и объемов выборочной совокупности (табл. 1).

Таблица 1.

Программа исследования, основные методики и объемы выборочной _____совокупности.________

Основные этапы

Методы исследования и способы обработки информации Объекты исследования Объемы выборочной совокупности

Первый этап. Изучение объема и характера публикаций медицинских изданий, в том числе диссертационных исследований по акушерству и гинекологии, экологической репродуктологии, экологии, экологии военного труда, радиобиологии, общественному здоровью и здравоохранению, посвященных изучению основных проблем нарушений репродуктивного здоровья женщин.

Библиомегричсский, лексический, статистический, контент-анализ. Массив центральных и специальных публикаций, а также авторефератов по акушерству и гинекологии, экологической репродуктологии, экологии, радиобиологии, общественному здоровью и здравоохранению за 1986 - 200] гг. Выводы диссертационных исследований по означенный специальностям. Выборочное - 414 источников, из них 65 зарубежных. Дополнительно проанализирован список из 1654 названий диссертационных исследований по специальностям акушерство и гинекология, экологическая репродуктология, экология, радиобиология, общественное здоровье и здравоохранение 1986 - 2001 гг. Тематике исследования соответствовали 534 названия. Проведен контент-анализ 321 работы по тематике исследования (проанализированы 321 бланк-карта контент-анализа)

Второй этап. Гигиеническая оценка и условий и характера труда обследованных женщин и изучение данных по санитарно-эпидемиологической обстановке в обследованных регионах в 1986 - ) 998 гг.

Стат истическиЙ, гигиенические, эпидемиологические, профессиография. 30-км зона вокруг Чернобыльской АЭС, ( Выборочное: радиоакгиано-загрязненные территории Районы с радиационным загрязнением (3 после аварии на ЧАЭС. района). Основные цехи произиодстьенных производственные помещения основных помещений (5 целое), цехов ПО «Искусственный мехк |

Третий этап. Оценка медико-лемографической сигуашш и основных показателей, характеризующих состояние медицинской помощи в России и за 1989 - 2001 гг.

Статистический. Массив государственной статистики по РФ в разрезе территории, представленный в открытую печать. Массив статистической о гчетности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в 1991 - 2000 гг. Сплошное.

Четвертый этап. Клиническая оценка влияния факторов профессиональной деятельности и внешней среды на уровень репродуктивного и соматического здоровья женшин групп эколого-профессиональиого риска.

Статистический (группировка, описание, сравнение, регрессионный анализ, корреляционный анализ, ранговый анализ, статистическое моделирование). Жеишииы профильных групп. Массив государственной статистики » разрезе Государственного медико-дозиметрического регистра. Выборочное: 332 женншны. принимавших \части« к ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, 77 военнослуж«шшх-женшин, принимавших участие в ЛГ1А ил ЧАЭС; 96510 медицинских карт мужчип-лик£ид атороп; 440 женщин, эвакуированных (отселенных) из раш'оахтивпо-за» рязненных территорий; 974 работницы основных цехов производства искусственного меха и 134 женщины группы кош роля (работницы фабрикоунравдеиия) -г Жяобин Гомельской обл.. 1935 - 1991 it:

659 работницы швейной фабрики прои толста иск\сствениого меха и 942 жешпины группы контроля (работницы швейной фабрики по пошиву изделий из напралышх тканей) - i Жлобин Гомельской обл . 1985 - 1991 гг Все данные из первичных документе» заносились в электронную базу да км-а- н специальные формализованные медико-статистические карты, содержащие полные сведения об обследуемых и пригодные для математической обработки в программе Microsoft Excel. 97.

Пятый этап. Комплексная клинико-лабораторная оценка влияния эколого-профессиональных факторов на состояние репродуктивного здоровья женщин-ликвидаторов последствии аварии на ЧЛЭС, жительниц радиоактивно-загрязненных территорий и работниц промышленного химического производства.

Статистический (группировка, описание, сравнение, регрессионный анализ, корреляционный анализ, ранговый анализ, статистическое моделирование). Клиннко-лабораторный (гинекологическое обследование, гормональное обследование, проведение тестов функциональной диагностики, УЗИ-органов малого таза и щитовидной железы, лайлель-биопсия эндометрия, бактериологическое и микроскопическое обследование влагалищной жидкости н толстой кишки). Женщины профильных групп. Массив государственной статистики в разрезе Государственного медико-дозиметрического регистра. Выборочное 77 воешкклужгшшх-жетцин. принимавших участие в ЛПА; 135 женшин, проживающих в Санкт- Петербурге (контрольная группа); 200 женшины. принимавшим участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; 1561 женщина, проживающая из РЗТ (г. Хойники Гомельской обл): 271 жительницы РЗТ - г, Новозыбхов Брянской обл. (!25 вне беременности. 128 беременных и 18 родильниц); Карачаевский р-н Брянской обл. - 41 беременная и 20 родильниц; Клннцо&скиП район Брянской обл - 76 беременных и 35 рожениц; 290 жительниц Московской обл. (контрольная группа): 121 беременная работница основных цехов производства искусственного меха и 155 женшин вне беременности, а также 30 работниц швейной фабрики объединения - г Жлобин Гомельской обл.. 1985 - 1991 гг.; 90 работнииы швейной фабрики производства но пошиву изделии из натуральных тканей (контрольная группа) г. Жлобин Гомельской обл., 1985- 1991 гг. Проведено сравнение исходов беременностей и родоэ, а тзкже анализ гинекологической заболеваемости, проведена комплексная опенка репродуктивных установок и поведения, уровня репродуктивного здоровья.

Шестой этап. Анализ медицинских, клннико-иммуиологических и психофизиологических проблем как путей оказания медицинской помощи женщинам из различных эколого-профессиональных групп риска

Статистический (группировка, сравнение, корреляционный анализ). Кл ини ко-л аборатерный (иммунологическое и онтогенетическое обследование, психологическое тестирование). Женщины различных возрастных групп. Массив госудфсгвеяной статистики s разрезе Государственного медико-дозиметрического регистра. 190 женщины, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС: 50 здоровых женшнн-доноров (гр)нпа контроля). 25 мужчин-ликвидаторов: 79 мужчин-поеннослужаших (50 ликвидаторов и 29 н качестве контроля). 101 женшина-восннослужащая (77 впсниослужаших-ЛПА и 24 в качестве контроля).

Седьмой этап. Нзучное обоснование гипотезы возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин по влиянием радиационного фактора. Результирующие параметры оиенки репродуктивного здоровья.

Организационное моделирование (описание, схемы, функции, системы взаимодействия). Министерство Здравоохранения РФ, Министерство по чрезвычайным ситуациям РФ. медицинская служба МО РФ.

ч

В соответствии с целью и задачами исследования в период с 1996 по 2001 гг. проведен анализ 102328 первичных документов, отражающих состояние репродуктивного и соматического здоровья когорт обследованных, также проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 3339 человек, в том числе 3214 женщин в возрасте от 19 до 73 лет. Когорта обследуемых была распределена по профильным группам, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Профильные группы Обследованный контингент Анализ мед. документации/ клинико-лабораторное обследование Территория проживания обследованных Годы обследования

1-я «А» Жеыцины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС. 332 / 200 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1993-2000

1 -я «Б» Военнослужащие-женщины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС. 77/77 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1993

1-я «В» Мужчины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС. 96510/75 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1993-2000

1-я «Г» Военнослужащие-мужчины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС. 50/50 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1993

2-я Эвакуированные из РЗТ (2-я гр-уппа) 440/242 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1994-1999

3-я Жительницы РЗТ. 1561 / 1561 271/71 62/62 ШЛИ г.Хойники*** Гомельской обл. г. Новозыбков**** Брянской обл. Карачаевский р-н* Брянской обл. г. Клинцы*** Брянской обл. 1991-1992 1991-1993 1991-1993 1991-1993

4-я Работницы ПО «Искусственный мех». 1767 /354 г.Жлобин* Гомельской обл. 1985-1986 1991-1993

1-я «К» Здоровые небеременные желшины репродуктивного возраста. 113/113 70/70 С.-Петербург, Ленинградская обл., г. Волоколамск Московской обл 1994-2000

2-я «К» Здоровые женщины в постменопаузе. 22/22 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1994-1995

3-я «К» Женшины, члены семей военнослужащих. -/331 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1994-2000

4-я «К» Работницы швейной фабрики «Коминтерн». 942/- г.Жлобин** Гомельской обл. 1985-1986 1991-1993

ВСЕГО: 102328/3339«

*-уровень радиационного загрязнения территории .., — ..........

Ки/км ; *** 5-15 Ки/км3; **** -15-40 Ки/км'; # - е т. ч. 3214 женщин.

Первую изучаемую группу составили 200 женщин, которые в 1986-1992 гг. принимали участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (1-я «А группа»), в том числе 77 военнослужащих-женщин (1-я «Б» группа), а также 75 мужчин-ликвидаторов (1-я «В» группа), в том числе также 50 военнослужащих-мужчин (1-я «Г» группа). Вторую группу - 440 женщин эвакуированных (отселенных) из РЗТ в 1986-1987 гг. Эти пациентки (242 человек) проходили амбулаторное и/или стационарное обследовании и лечение в клиниках акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовского ВМедА, ВЦЭРМ МЧС РФ, и МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского. Большая часть лабораторных исследований (эндокринологических, биохимических, радиометрических и др.) выполнены во ВЦЭРМ МЧС РФ.

В 1991 по 1993 гг. проведено комплексное обследование 1805 женщины (третья группа), постоянно проживающих на радиоактнвно-загрязненных вследствие аварии на ЧАЭС территориях. В том числе 1561 жительница г.Хойники Гомельской обл. и 111 женщин, проживающих в г.Клинцы Брянской обл. (уровень радиационного загрязнения по 137Сз от 5 до 15 Ки/км"); 71 жительница г.Новозыбков Брянской обл. (уровень радиационного загрязнения от 15 до 40 Ки/км") и 62 жительницы Карачаевского р-на Брянской обл. (уровень радиационного загрязнения до 5 Ки/км2).

В 1985 - 1985 гг. под руководством и при непосредственном участии профессора А.Е.Антушевича проведено комплексное обследование 1767 работниц производственного объединения «Искусственный мех» (г. Жлобин Гомельской области) - четвертая группа. Работницы основных цехов предприятия подвергались длительному сочетанному действию подпороговых концентраций ксенобиотиков с различными механизмами токсичности (ведущим из которых выступал акрилонитрил). Динамическое наблюдение за этой когортой женщин проводилось в 1991 - 1993 гг., когда все обследованные женщины проживали во 2-й зоне радиационного загрязнения (уровень загрязнения по |37Сз -5-7 Ки/км2). Следовательно, работницы предприятия подвергались действию комбинации неблагоприятных эколого-промышленных факторов - ионизирующая радиация в малых, дозах и факторы производства искусственного меха.

Для сравнения получаемых результатов и определения достоверности различий были отобраны соответствующие группы контроля: 1-я «К»-здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста, проживающие в г. Санкт-Петербурге (п=113) и г. Волоколамске Московской области (п=70); 2-я «К» - здоровые женщины в постменопаузе (п=22); 3-я «К» - женщины - члены семей военнослужащих, проживающие в Северо-Западном регионе России (п=331); а также 4-я «К» - женщины работающие на швейной фабрике по пошиву изделий из натуральных тканей (п=942) в г. Жлобин Гомельской обл.

Проводимое обследование было условно разделено на два этапа -клинический и лабораторный. Клинический этап включал общегинекологическое и специальное обследование, проводимое во время

амбулаторного приема и консультирования женщин. В комплексное обследование пациенток были включены терапевт, эндокринолог, гинеколог-эндокринолог, окулист, психиатр. На втором этапе в различных лабораториях ВМедА, ВЦЭРМ МЧС РФ и ЦНИРРИ МЗ РФ проводились специальные исследования, определенные задачами работы.

Лабораторные исследования включали:

• общие анализы крови, мочи по общепринятым методикам; биохимические исследования крови на анализаторах "Spectrum-2" фирмы "Abbot Diagnostics Division" (Германия) и "Technicon RA-XT System" фирмы "Bayer Austria GmbH" (Австрия) - выполнены в центральной клинико-диагностической лаборатории ВМедА (начальник -к.м.н. Согрин Ю.Н.);

• определение в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютенизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола (Е2), прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, андростендиола, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), инсулина, антител (AT) к инсулину радиоиммунологическими и иммуноферментными методами проводили в лаборатории иммуноферментного анализа ВЦЭРМ (зав. лаб - к.б.н. Дрыгина Л.Б.), а также в лаборатории радиосатурационного анализа ВМедА (зав лаб. - к.м.н. Карлов В.А.);

• оценку состояния иммунной системы - Т-лимфоциты (Е-РОК), теофиллинчувствительные (ТЧ-РОК)- и теофиллинрезистентные (ТР-РОК) Т-лимфоциты, B-лимфоциты (М-РОК), розеткообразующие нейтрофипы (ЕН-РОК), фагоцитарная активность нейтрофилов с пекарскими дрожжами [Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., 1984], реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с митогенами фитогеммаглютинином (ФГА) и конканавалином A (KoH-A)("Serva", Германия), иммуноглобулины М, G, А, Е, Сз-компонент комплемента [Mancini G. et ai., 1984]; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) [Гриневич Ю.А. и др.,1981] проводили в лаборатории иммунологии ВМедА (зав. лаб. - к.б.н. Пасхина М.Н.);

• лизосомально-катионный тест (ЛКТ) и тест восстановления нитротетразолиевого синего (HCT) [Пигаревский В.Е.,1988; Мазинг Ю.А., 1995] и во влагалищных мазках [Гребешок А.Н. и др.,1996] - выполнены совместно с профессором Антушевичем А.Е и к.м.н. Гребетоком А.Н. на кафедре военной токсикологии и медицинской защиты ВМедА;

• цитогенетические исследования аберрантных изменений хромосом по общепринятым методикам [Макгрегор Г. и др.,1986], нестабильность ядерного материала при тестирующем облучении проб крови g-лучами на аппарате "Игур-1" с мощностью дозы 1,5 Гр/мин, анализ дифференцированно-окрашенных хромосом (методом G-бендирования) по методу Seabright М. et al.,(1971) проводили в лаборатории диагностики лучевых поражений ЦНИРРИ МЗ РФ (зав. лаб. - д.м.н., профессор Комар В.Е.), научно-исследовательской лаборатории молекулярно-генетических исследований при кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА (зав. лаб. - к.б.н. Колюбаева

С.Н), а также лаборатории молекулярной биохимии НИИ онкологии им Н.Н.Петрова МЗ РФ при участии к.б.н. Монахова A.C.;

• микробиологические исследования выполнены в МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского совместно с д.м.н. Шендеровым Б.А., а также в ГНИИ Военной медицины МО РФ совместно с к.м.н. Добрыниным В.М., в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологического исследования при возникновении гнойно-септических инфекций» (СПб., 1985) и руководства «Методы микробиологического анализа неспорообразующих анаэробных бактерий» (Москва, 1986);

• личностные особенности психического состояния обследованных изучались по стандартизированной методике исследования личности (СМИЛ) [Мельников В.М., Ямпольский Л.Т., 1985], для анализа признаков психических расстройств, не достигавших синдромального уровня, проводилась группировка их в ряд групп, каждая из которых включала однородные признаки, по результатам статистической обработки которых строились «профили» психического здоровья ликвидаторов; данный раздел исследования выполнен с участием и при методическом консультировании к.м.н. Рудого И.С.;

• контроль содержания инкорпорированного ,37Cs при радиометрическом исследовании на счетчике излучения человека (СИЧ) типа СИБ-1 (Россия) по общепринятым методикам [Филимонов Г.В. и др., 1991] проводился в лаборатории радиометрии человека ВЦЭРМ (заб. лаб. - к.м.н. Тарита В.А.);

• демографические исследования заболеваемости выполнены в Северозападном отделении Российского Государственного медико-дозиметрического регистра ВЦЭРМ (начальник - д.м.н. Шантырь И.И.), а также научно-исследовательской лаборатории кафедры Военно-нолевой терапии «Всеармейский регистр МО РФ» ВМедА (начальник - к.м.н. Недоборский К.В) при участии к.м.н. Романовича И.К.;

• гигиенические исследования проводились на кафедре общей и военной гигиены ВМедА при участии д.м.н. Цуциева С. А.

• вспомогательные исследования включали: эпидемиологический анализ; сбор, хранение и математический анализ полученных данных; фотографическое документирование полученных материалов.

Для математико-статистического анализа использовали пакеты прикладных программ "Statgrafics", "Microsoft Excel, 97". Работа выполнена на ПЭВМ IBM PC/AT 486.

Автор считает своим долгом принести глубокую благодарность своему научному консультанту - доктору медицинских наук профессору Кира Евгению Федоровичу за научное руководство работой на всех этапах ее выполнения, а также доктору медицинских наук профессору Антушевичу Александру Евгеньевичу и доктору медицинских наук профессору Цвелеву

Юрию Владимировичу за оказанную помощь и поддержку при выполнении диссертационного исследования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

При изучении гинекологической заболеваемости женщин-ликвидаторов установлено, что ее показатели превышали значения в контрольной группе в 1991 г. в 2,63 раза, в 1992 г. в 13,7 раза, в 1993 г. в 9,9 раза. В 1994 г. показатели заболеваемости по данным РГМДР превышали контроль в 27,9 раза, а при обследовании в клинике ВМедА - в 76,9 раза, то есть квалифицированное обследование женщин-ликвидаторов в условиях специализированного стационара позволило повысить качество диагностики гинекологической патологии в 2,75 раза (рис. 1).

В структуре гинекологической заболеваемости ликвидаторов прослеживается тенденция к преобладанию гиперпластических процессов в органах-мишенях половой сферы, так, фибромиома матки составила 432,4 %□, воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков - 378,3 %о, опущение (выпадение) гениталий - 243,2 %о, фиброаденоматоз молочных желез (ФАМЖ) и заболевания шейки матки - по 216,2 %о, доброкачественные новообразования яичников - 135,1 %о. Следовательно, заболевания половых органов занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женщин-ликвидаторов. Их рост происходит прежде всего за счет увеличения частоты гиперпластических процессов органов-мишеней - доброкачественных новообразований матки и яичников, заболеваний шейки матки, фиброаденоматоза молочных желез, а также воспалительных заболеваний гениталий.

Рис. 1. Динамика гинекологической заболеваемости женщин, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Регрессионный анализ прогнозирования гинекологической заболеваемости.

Корреляционный анализ заболеваемости по классу СП в различных возрастных группах ликвидаторов свидетельствует, что наиболее значимые и единственно достоверные изменения уровня заболеваний мочеполовой системы отмечены в старшей возрастной группе женщин - «60 - 75 лет» (И = 0,69, р<0,05). В прочих возрастных группах корреляция уровня заболеваемости по классу С11 (%о) с динамикой послеаварийного периода была слабой и недостоверной. Сравнительный анализ корреляции прироста заболеваемости в различных возрастных группах выявил достоверную среднюю корреляцию между группами «20 - 29 лет» и «30 - 39 лет» (Я = 0,54, р < 0,05).

Таблица 3.

Динамика повозрастной заболеваемости органов мочеполовой системы ___ ликвидаторов-женщин, %о _

Возраст, лет Динамика заболеваемости по классу Cl 1, %о Коэффициент корреляции

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 R1 R2 R3 | R4

20-29 142,S 0 0 285,7 111,1 400 111,1 400 0 0,27 -0,23 -0,27

30-39 0 142,8 71,4 235,3 95,2 368,4 85,7 135,1 184,2 0.37 0,54» -0,54* -0.58*

40-49 142,8 58,8 125 136,3 333,3 268,3 166.6 153,8 175,4 0,35 0,44 -0,36 -0,38

50-59 500 222,2 0 238,1 214,3 114,3 205,1 74,07 250 -0,37 -0,07 0,75* 0,77*

60-75 0 0 0 0 0 0 0 187,5 136,3 0,69* -0,21 -0,29 -0.36

RI - корреляция с динамикой лет послеаварийного периода е данной возрастной группа; R2 -корреляция с предыдущей возрастной группой; R3 - корреляция с годом приезда (1986 - 1994 гг); R4 - корреляция с годом отъезда (¡986 - i994 гг), * -р < 0,05

Важно отметить, что под влиянием комплексного воздействия факторов радиационной аварии у женщин-ликвидаторов также наблюдаются изменения во всех сферах нервно-психической деятельности и вегето-сосудистые нарушения (табл. 4), которые свидетельствуют о неблагоприятном воздействии психогенного компонента комплекса факторов радиационной аварии Fia нервно-психическое здоровье женщин, являющегося неотъемлемой частью репродуктивного здоровья. При этом степень изменений нервно-психического здоровья более выражена у женщин по сравнению с ликвидаторами мужчинами, а среди отдаленных психологических последствий влияния комплекса аварийных факторов чаще встречается астеническая симптоматика (95,5 %), мнестические нарушения (86,7 %) и невротические изменения (76,7%).

Данные, полученные при логарифмическом прогнозировании заболеваний органов мочеполовой системы (класс Cil) у военнослужащих-женщин, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС свидетельствуют о тенденции к росту числа заболеваний мочеполовой системы до 2002 года (рис. 2). При этом, корреляция класса СП с динамикой лет послеаварийного периода достоверно свидетельствует о росте указанных болезней (г=0,75, р<0,05) и тесной взаимосвязи с уровнем общей заболеваемости (г=0,89, р<0,05). Важно отметить, что среди ликвидаторов-военнослужащих из числа личного состава медицинской службы выявлены достоверно более высокие уровни общей

заболеваемости при обследовании в 1989 и 1997 гг. - 67,6 % и 89,3 % соответственно (р<0,01).

Таблица 4.

Изменения нервно-психического здоровья у участников ликвидации _последствий аварии на ЧАЭС (усредненный %).

Характер изменений Мужчины Женщины

Невротические изменения 45,1 76,7*

Аффективные изменения 45,3 80.6*

Астенические изменения 62,4 95,5*

Поведенческие нарушения 42,6 44,4

Изменения внимания 42,8 66,7

Вегето-сосудистые дисфункции 22,2 60,0*

Изменения со стороны трудовой деятельности 32,0 57,8

Повышение речевой активности 52,0 60,0

Неполная оценка ситуации 28,0 33,3

Мнестические нарушения 59,3 86,7*

*-р< 0,05

Рис.2. Динамика заболеваний мочеполовой системы военнослужащих-ликвидаторов женского пола. Регрессионный анализ прогнозирования заболеваемости органов мочеполовой системы.

Полученные в ходе психологического обследования данные свидетельствуют о значимом отличии числа военнослужащих, имеющих отклонения по основным шкалам СМИЛ в группе ликвидаторов относительно контроля, как среди мужчин, так и среди женщин. При этом, если среди ликвидаторов лиц, гражданского персонала была выявлена тенденция к более выраженным изменения со стороны нервно-психического здоровья у женщин,

то при комбинации факторов военного труда и факторов радиационной катастрофы у военнослужащих отмечена четкая направленность большей выраженности изменений в психическом состоянии мужчин. Важно отметить, что среди военнослужащих-ликвидаторов 33 % мужчин и 22 % женщин свойственна склонность к депрессии и поведенческому пессимизму (табл. 5).

Среди эвакуированных женщин (2-я группа) наблюдалось снижение гинекологической заболеваемости в период с 1991 по 1994 гг. В 1991 г. гинекологическая заболеваемость женщин 2-й группы превышала аналогичную у ликвидаторов в 2,5 раза, в 1992 г. наоборот была ниже в 2,5 раза, в 1993 г. ниже в 1,9 раза и в 1994 г. - ниже в 8,8 раз (рис. 3). В структуре гинекологической заболеваемости эвакуированных в динамике наблюдения преобладали заболевания шейки матки (32,2 %о), воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков (16,1 %о), ФАМЖ (16,1 %о).

Таблица 5.

Сравнительный анализ результатов психологического обследования военнослужащих-ликвидаторов с помощью методики отклонения психического _состояния (СМИЛ)._____

Исследуемый показатель Количество лиц, имеющих отклонения от нормальных значений (более 70 Т-баллов), %

Основная группа Контроль

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

I шкала (ипохондрия) 34,0 ± 4,4 22,0 ±6,0 4,8 ± 1,9* 7,5 ± 3.6*

II шкала (депрессия) 33,0 ±4,3 22.0 ±4,9 23,6 ±3,8 9,4 ± 4,0*

Ш шкала (истерия) 8,0 ±2,5 4.0 ±2,8 0.65 ±0,63* 0

IV шкала (психопатия) 22,0 ± 3,8 15,0 ±5.0 3,9 ± 1,7* 5.66±3.17*

V шкала (мужественность, женственность) 11.0 ±2,9 8,0 ± 4.0 0 3.77 ±2,6

VI шкала (ларанояльность) 13,0 ±3,1 13,0 ±4.9 0.78 ± 0,78* 1,88±1,86*

VII шкала (психастения) 27,4 ±4,0 5.8 ± 2.0* * 5.83 ± 2.0* 3,8 ± 2.6

VII! (шнзоидносгь) 24.0 ± 4,0 17,5 ±5,4 11,8 ± 2.8 13,2 ±4.6

IX (гипомания) 30,0 ±4,2 13,0±б,0" 3,9 ± 1,72* 3,7 ±2.6*

X (социальная интроверсия) 9,0 ± 2,6 4,0 ± 2,8 2,4 ± 1,7 0

* - р < 0,05 относительно контроля; ** - р < 0,05 у женщин, относительно мужчин

В то же время в структуре выявленной гинекологической патологии у жительниц РЗТ (3-я группа) преобладали заболевания шейки матки (153,0 %о) и хронические неспецифические воспалительные заболевания внутренних гениталий (128,7 %о). При этом, среди осложнений беременности в группе жительниц из загрязненных районов Брянской области ведущими являлись поздние гестозы (24 %), самопроизвольные выкидыши (16 %), угроза прерывания беременности в 1-м триместре (33,1 %) и во 2-3-м триместрах (23,9 %), превышающие показатели контрольной группы в 2 и 3 раза. Высокая частота выкидышей и угрозы прерывания беременности могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями и дисбиотическими состояниями беременных женщин, проживающих на РЗТ.

При выяснении характера влияния условий труда на заболеваемость с временной утратой трудоспособности у работниц обследованного химического предприятия установлено, что средний показатель временной нетрудоспособности в связи с заболеваемостью по всем исследуемым группам за период обследования составил 83,2 ± 2,5 случая и 665,8 ± 29,0 дней на 100 работающих. При этом, в структуре трудопотерь заболеваниям мочеполовой системы принадлежит незначительная доля - 5,0 %. В то же время выявлена достоверная зависимость частоты осложнений беременности и родов, у женщин от стажа работы на химическом производстве (г=0,8, р<0,05).

Эвакуированные из РЗТ шиши Ликвидаторы

Логарифмический (Эвакуированные из РЗТ) - - - Логарифмический (Ликвидаторы)

Рис.3. Динамика гинекологической заболеваемости женщин 1- «А» и 2-й групп обследования. Регрессионный анализ прогнозирования гинекологической

заболеваемости.

Анализ показателей репродуктивного здоровья работниц химического производства свидетельствует о тенденции к учащению у них осложнений в течении беременности по сравнению с группой контроля. Так, обращает внимание преобладание ранних гестозов (18,5 %), анемии беременных (6,6 %), преждевременных родов (6,5 %), преждевременного излитая околоплодных вод (10,2 %), частоты выполнения оперативных пособий в родах (21,7 %). Указанные показатели свидетельствуют о неблагоприятном влиянии производственно-профессиональных факторов химической промышленности на репродуктивное здоровье работниц, а количественно определяемые параметры репродуктивной системы женщин-профессионалов могут служить оценочными критериями гигиенического неблагополучия предприятия.

Обращает на себя внимание, что в послеаварийном периоде, т.е. в условиях влияния комбинации неблагоприяпных факторов (комплекс факторов радиационной катастрофы в сочетании с химическими промышленными

ксенобиотиками) у женщин 4-й группы достоверно возросла частота случаев ранних (23,3 %) и поздних гестозов (34,9 %), невынашивания беременности (16,1 %), несвоевременного излития околоплодных вод (27,8 %), кесарева сечения (35,3 %) и осложненных родов (91,7 %) (р<0,05). В то время как в контрольной группе (влияние факторов проживания на РЗТ) - достоверно возросла частота только поздних гестозов (24,2 %), преждевременного излития околоплодных вод (24,3 %), кесерева сечения (18,4 %) и осложненных родов (86,8 %) (р<0,05).

Гинекологическая заболеваемость женщин 4-й группы по данным углубленных осмотров за 3 года отдаленного послеаварийного периода составила в среднем 92,7 % в основных группах и 84,4 % в контроле. Высокий уровень гинекологической заболеваемости обусловлен влиянием комбинации факторов: комплекс факторов радиационной аварии (социальное напряжение в обществе и психологический стресс по причине отсутствия достоверной научной информации о влиянии на здоровье факта проживания на РЗТ, изменившийся рацион питания и уклад жизни, возможность инкорпорации радионуклидов с пищей и воздействие внешнего облучения в малых дозах и интенсивностях), неблагоприятные профессионально-производственные условия труда, но также отчасти связан с лучшей выявляемостью, по сравнению с профилактическими осмотрами, проводимыми в доаварийный период. Среди женщин контрольной группы, которые условно подвергались в основном воздействию комплекса факторов радиационной аварии практически здоровыми оказались 15,6 %, у 76 женщин (84,4 %) обнаружено 254 гинекологических заболевания, т.е. на каждую пациентку приходилось по несколько нозологических форм.

В структуре гинекологической заболеваемости женщин 4-й группы первое место занимали воспалительные заболевания женских полопьтх органов - 75,6 ± 5,3 % (в контроле 55,4 ± 7,2 %, р < 0,05); далее следовали нарушения менструального цикла - 26,6 ± 3,8 % (в контроле 17,2 ± 6,4 %, р < 0,05); фоновые, предопухолевые заболевания и рак шейки матки занимали в различные годы второе - третье ранговое место, в среднем - 29,0 ± 4,1 % (в контроле 19,9 ±3,5 % р<0,05).

Таким образом, воздействие комплекса факторов радиационной аварии -изолированно или в сочетании с влиянием промышленных ксенобиотиков привело к достоверному росту гинекологической заболеваемости у женщин обследованных групп. При этом, в значительном числе случаев отмечали нарушения специфических функций женского организма у обследованных. Так установлено, что через 8-9 лет после аварии, у женщин-ликвидаторов частота нарушений менструального цикла возросла в 4,3 раза (рис. 4), в том числе дисфункциональных маточных кровотечений в 7 раз (до 22,6 %), метрорагий в 6 раз (до 19,3 %), менорагий в 4 раза (до 12,9 %), менометрорагий в 4,3 раза (до 41,9 %), полименореи в 4 раза (до 12,9 %), гиперменструальный синдром в первые 9 лет после выполнения работ по ЛПА развился у 83,9 % женщин (рис.

5). Жалобы на нарушения менстЗруального цикла у ликвидаторов носили отсроченный характер и возникали в среднем через 5,25 ± 1,1 года после выполнения работ в 30-км зоне. При этом, физиологическая аменорея (менопауза) наступила у 38,7 % ликвидаторов. Вместе с тем, при сохраненном цикле у 32,2 % пациенток наблюдался болевой синдром: у 19,3 % по типу синдрома предменструального напряжения, 9,7 % - альгоменореи, 3,2 % -овуляторного синдрома.

150 100

'Регулярные месячные -Я- Нерегулярные месячные

Рис.4. Характер изменений менструального цикла у женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста.

Гиперменструальный синдром —Ъ- Типоменструальный синдром

Рис.5. Формы нарушений менструальной функции у женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста.

При динамическом наблюдении за ликвидаторами в динамике послеаварийного периода в 1999 - 2000 гг, т.е. через 13 - 14 лет после аварии было выявлено, что по сравнению 1994 - 1995 гг. (8-9 лет после аварии), частота нарушений менструального цикла у ликвидаторов снизилась с 38,7 %

до 20,4 % (р>0,05), в том числе дисфункциональных маточных кровотечений в 3,1 раза (до 6,1 %), альгодисменореи в 2,8 раза (до 10,2 %), метрорагий и менорагий в 2,0 раза (до 20,4 %), полименореи в 9,1 раз (до 2,1 %). Эта особенность связана, с уменьшением числа женщин-ликвидаторов с сохраненной менструальной функцией (рис.4). При контрольном обследовании через 13—14 лет после выполнения работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 71,4 % обследованных женщин находились в пери- и постменопаузе. Менопауза у них наступила через 7,61 ± 1,3 года после возвращения из 30-км зоны. Средний возраст вступления в менопаузу у этих женщин составил 45,3 ± 1,4 лет.

Следовательно, среди вариантов нарушений менструального цикла у ликвидаторов преобладал гиперменструальный синдром, свидетельствующий об относительной или абсолютной гиперэстрогении. В то же время, через 13 - 14 лет после аварии наметилась тенденция к уменьшению числа женщин с гиперменструальным и болевым синдромом, что связано со снижением числа ликвидаторов репродуктивного возраста и достоверным ростом количества женщин, вступивших в менопаузу.

Формирование относительной гиперэстрогении у обследуемых через 8-9 лет после воздействия КФА подтверждалось результатами гормонального тестирования. При котором, также было обнаружено, что у 10,5 % женщин отмечался вторичный характер поражения репродуктивной системы -тиреоидного и у 10,5 % надпочечникового генеза. Кроме того, выявленное у 31,5 % ликвидаторов повышенное содержание пролактина сыворотки крови при сохранении нормального базального уровня секреции ЛГ и ФСГ может свидетельствовать о формировании гиперпролактинемической недостаточности яичников центрального (гипоталамического) генеза.

При проведении гормонального скрининга жительниц 2-й зоны радиационного загрязнения обнаружено, что среди женщин 3-й группы выявлены такие патологические состояния, как гиперпролактинемия (14,4 %), гипотиреоз (9,6 %), гиперкортизолемия (6,7 %), гиперинсулинемия (7,7 %). Общее количество лиц с эндокринопатиями составило 38,4 % (табл.6). Роль этих эндокринных состояний в генезе большинства классов гинекологических заболеваний, которые были выявлены при клиническом обследовании, позволяет во многом объяснить столь высокую гинекологическую заболеваемость на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате чернобыльской катастрофы.

Анализируя особенности эндокринной системы ликвидаторов, вступивших в менопаузу после аварии, следует выделить следующие особенности. Во-первых: в подгруппе женщин, вступивших в менопаузу через 8-9 лет после аварии обращает на себя внимание более раннее начало менопаузы - 46, 1 ± 0,94 лет. В то же время, в подгруппе ликвидаторов более молодого возраста, вступивших в менопаузу через 13-14 лет после аварии, менопауза наступила в 45,3 ± 1,4 лет. Во-вторых: у 75 % обследованных 1 -й «А» группы вступивших в

перименопаузальный период, отмечали развитие климактерического синдрома (КС). При этом, нейровегетативные нарушения выявлены у 88,8 % женщин, причем число "приливов" жара не превышало 10 в сутки, что соответствует легкой форме КС. Обменно-зндокринные нарушения выявлены у 22,2 % пациенток; психоэмоциональные нарушения у 100 % женщин.

Таблица 6.

Уровень Tj, Т4, ТТГ, пролактина у жительниц РЗТ с выявленным гипотиреозом и нормо,- гиперпролактинемией (X + mN).

Гормоны, ед.измерения Группы (п,число обследованных)

Гипотиреоз (Ю) Нормопролактинемия (89) Гиперпролактинемия (15)

пограничная (7) явная (8)

Тз, нмоль/л 1,30± 0,14 1,46 ±0,04 1,46 ± 0,04 1,38 ±0,09

Т4. нмоль/л 81.38 ±0,09 96,94 ± 2.27 91,70 ±7,90 82,30 ± 6,90

ТТГ, МЕ/л 4,88 ± 0.82 1,40 ±0,14 1,13 ±0,10 2,55 ± 1,40

Пролактип, мкг/л 6,93 ± 0,80 7,28 ±0,31 17,40 ±0,70 22,80 ± 1,30

Изучение особенностей микробиоценоза влагалища у женщин 1-й «А» и 3-й обследованных групп показало, что из 82 ликвидаторов с жалобами на обильные выделения из влагалища диагноз бактериального вагиноза (БВ) был установлен у 77 (93,9 %). При этом 31,7 % женщин констатировали появление симптомов заболевания на фоне или вскоре после интенсивной антибиотикотерапии, у 14,7 % пациенток обильные выделения появились во время беременности, у 7,3 % - после родов, у 6,1 % - после аборта. Воспалительные заболевания придатков матки, как причина

непрекращающихся белей, отмечены в 28,0 % наблюдениях, неспецифический вагинит (HB) - в 4,9 %. В 2,4 % случаев заболевание развилось на фоне гормональной терапии, в 1,2 % - после операций на яичниках и/или матке, в 4,9 % - в перименопаузе. Особо необходимо отметить, то у 58,5 % больных был диагностирован дисбактериоз кишечника.

На основании микробиологического обследования жительниц РЗТ (3-я профильная группа) были разработаны критерии оценки микробиоценоза здоровых беременных женщин, проживающих в условиях хронического воздействия малых дох радиации. На основании указанных критериев группа обследованных беременных по степени выраженности дисбиоза влагалища, распределилась в следующей последовательности: нормоценоз - 49,4 %, дисбиоз - 50,6 %, при этом дисбиоз 1-й ст. - 16,5 %, 2-й ст. - 23,5 %, 3-й ст. -10,6 %. В то же время, результаты по определению микробиоценоза содержимого толстой кишки, полученные от тех же беременных женщин, показали большую частоту отклонений от нормального биоценоза по сравнению с микробиоценозом влагалища, хотя эти отклонения носили нерезко

выраженный характер. Так, нормальный биоценоз был обнаружен у 31,8 % беременных, а у 68,2 % диагностирован дисбактериоз различной степени тяжести.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что воздействие комплекса факторов аварии на ЧАЭС, сопряжено с повышенной частотой нарушений в микроэкологии женских половых путей. При этом, полученные данные требуют относить беременных, проживающих в районах с уровнем радиационного загрязнения более 15 Ки/км2 в группу риска развития внутриутробной инфекции и послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

В процессе клинико-иммунологического обследования также было установлено, что в отдаленный послеаварийный период (8-10 лет) у женщин-ликвидаторов не обнаружены значимые изменения в гемограммах. В то же время, нарушения иммунного статуса сохранялись у обследованного контингента и через 8-9 лет после воздействия комплекса факторов радиационной аварии. В то же время, нарушения иммунного статуса сохранялись у обследованного контингента и в этот период. В периферической крови женщин 1-й «А» группы отмечалось увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов с преобладанием в ТР-РОК и снижением числа ТЧ-РОК. Эти изменения приводили и к нарушению кооперации абсолютного числа ТЧ-РОК и ТР-РОК при снижении содержания М, Е и титра С3-комплемента по сравнению с группой сравнения. Подобное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов может служить свидетельством повышения активности компенсаторных процессов, протекающих в иммунной системе ликвидаторов. В то же время, такой важный показатель, как функциональная активность Т-лимфоцитов, которую оценивали по индексу миграции в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), восстанавливалась не полностью. Аномальные формы азурофильных и специфических гранул нейтрофилов, которые, как считается, являются одним из надежных диагностических критериев радиационного воздействия на организм человека, определялись в крови женщин-ликвидаторов (табл. 7).

Таблица 7.

Количество и функциональное состояние нейтрофилов периферической крови женщин-ликвидаторов через 8-9 лет после работ в зоне отчуждения.

Показатели Группы обследованных

Контроль Ликвидаторы

Лейкоциты, х10у/л 6,43 ±0,28 6.24 ±0.30

Нейтрофиды, х 10*/л 3.58 ±0,09 2.5 ±0.06**

Фагоцитоз нейтрофилов с дрожжами, х10ч 4,92 ±0.05 1.70 ±0,5**

Содержание катиоиных белков, усл.ед. 1.55 ±0.02 1.53 ±0.01

Количество нейтрофилов с аномальными гранулами, % - 5,96 ± 1,31

Среднее число аномальных гранул в нейтрофнле - 1,34 ±0.19

* * - р < 0,01 по сравнению с контролем.

При этом, наряду с уменьшением концентрации С3-комплемента, отмечали снижение фагоцитарной способности нейтрофилов. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и количество катионных белков в нейтрофилах периферической крови соответствовало среднестатистической норме. Однако, при определении показателей лизосомально-катионного теста во влагалищных мазках у женщин с нормоценозом или переходным типом микробиоценоза влагалища отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение среднего цитохимического коэффициента до 1,82 ± 0,07 у.е. по сравнению с контролем (1,63 ± 0,1 у.е.).

В целом, общее состояние системы иммунитета в группе женщин-ликвидаторов в отдаленном послеаварийном периоде можно квалифицировать как субкомпенсированное.

Повышение уровня радиационно-специфических аберраций хромосом на фоне нарушения функциональной активности иммунной системы послужило основанием для отнесения данной категории обследованных в группу повышенного риска и проведения им терапии биологическими стимуляторами. Применение адаптогенов в комплексе с симптоматическими средствами позволяло нормализовать нарушенные показатели иммунной системы в 85 % случаев. При этом, наибольший эффект от их действия отмечали в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов и РТМЛ. Менее отчетливая реакция имела место со стороны В-звена иммунитета, вероятно, вследствие его большей сохранности по сравнению с Т-системой. Статистически значимых реакций системы неспецифической защиты на иммунокоррекцию не выявлено. Вместе с тем, после лечения отмечалось существенное улучшение общего состояния и самочувствия пациенток, улучшение аппетита и снижение степени тяжести проявлений климактерического синдрома.

При анализе иммунограмм жительниц РЗТ установлено, что среди общего числа обследованных, количество женщин имеющих выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов (ниже 50 %) составляло 27,2 %; процент женщин, имеющих низкие значения содержания ТР-РОК (ниже 20 %) был равен 15-20 %; повышенное содержание ТЧ-РОК (более 20 %) наблюдалось у 85 % обследованных. У 36 % жительниц содержание В-лимфоцитов было значительно выше средних значений (более 40 %).

При этом у обследованного контингента, страдающего дисбиозом влагалища и дисбиозами кишечника, выявлены выраженные нарушения в состоянии иммунной системы - снижение численности Т-клеток и ТР-РОК и повышение численности незрелых форм Т-лимфоцитов. При анализе частоты встречаемости лиц со сниженным содержанием отдельных субпопуляций в крови среди жительниц г.Новозыбкова в сравнении с контрольной группой, выявлено, что практически половина жительниц РЗТ имеет низкую численность Т-клеток (51 %). Среди жительниц экологически чистых районов московский обл. доля таких женщин равна 29 %. Особенно был увеличен

процент жительниц со сниженной численностью ТР-РОК, и, как следствие, сниженным соотношением ТР-РОК/ТЧ-РОК.

Все обследованные получили курс лечения сухим препаратом бифидумбактерин по обычной схеме. После проведенного лечения в целом на группу наблюдалась тенденция к улучшению клинического состояния обследованных у 84 % обследованных и некоторые положительные тенденции в состоянии иммунной системы - увеличение численности Т-клеток, зрелых Т-клеток, ТР-РОК, нормализации величины соотношения ТР-РОК/ТЧ-РОК. Также было исследовано иммуномодулирующее действие препарата ацилакт при лечении жительниц РЗТ с сочетанием дисбиоза кишечника и БВ. После курса лечения в состоянии микрофлоры кишечника произошли значительные изменения: положительную динамику имели 72 % всех пациентов с дисбиозом кишечника, пролеченных ацилактом. Оказалось, что ацилакт значимо не влиял на показатели иммунной системы, если до лечения численность субпопуляций лимфоцитов находилась в пределах нормы. И напротив, его стимулирующее действие было четко выражено, если до лечения иммунная система обследуемых женщин была угнетена.

Результаты эффективности двухэтапного метода лечения БВ с применением эубиотиков у женщин-ликвидаторов показали, что среди использованных препаратов наиболее эффективным оказался ацилакт (табл. 8). В этой группе больных не отмечено ни одного случая рецидива заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения. После терапии лактобактерином рецидив БВ возник у 4,9 % пациенток; у 8,6 % лечившихся бифидумбактерином и 5,0 %, применявших бифидин. Двухэтапный метод лечения БВ является более предпочтительным у лиц, подвергавшихся влиянию комплекса факторов аварии на ЧАЭС из-за меньшей вероятности развития реинфицирования и осложнений, а также при лечении беременных женщин и в периоде лактании.

Таблица 8.

Результаты эффективности лечения эубиотиками БВ у женщин-ликвидаторов.

Препарат Число Выздоровление Рецидив

наблюдений абс. % абс. %

Лактобактерин 40 38 95,0 2 5,0

Ацилакт 15 15 100 0 0

Бифидумбактерин 17 16 94,1 2 11,7

Бифидин 10 9 90.0 1 10,0

Всего 82 79 96.3 5 6,1

При изучении иммуно-гематологических показателей у женщин 4-й группы обнаружены значимые нарушения в виде лейкопении (5,5 ± 0,6x109/л), гранулоцитопении (8,1 ± 0,7 в 20 п/зр), нейтропении (3,05 ± 0,5х109/л). Полученные данные позволяют заключить, что длительное сочетанное действие подпороговых концентраций ксенобиотиков с различными механизмами токсичности (ведущим из которых выступал акрилонитрил, обладающий выраженной иммунотоксичностыо) способно вызвать угнетение

фагоцитарной активности нейтрофильных граиулоцитов периферической крови.

Курсовое применение адаптогенов способствовало не только улучшению субъективного состояния и клинических показателей у обследованных 4-й группы, но и вызывало стимуляцию защитных сил организма за счет активации системы неспецифической резистентности. На фоне приема препаратов в нейтрофилах обследуемых женщин увеличивалось содержание катионных белков, нормализовались показатели базального варианта НСТ-теста, а уровень активности кислородзависимых систем фагоцитов после стимуляции зимозаном (НСТ-стимулированный) достоверно повышался (табл.9).

Таблица 9.

Влияние адаптогенов на содержание катионных белков и динамику показателя фагоцитарного резерва нейтрофилов у женщин 4-й группы.

Показатель Цехи Г руппы наблюдения

Плацебо (п=37) Элеутерококк (п=25) Амитетравит (п=18)

Катиоиные белки, усл. ед. вязальные - отделочный 1,22±0,03 1,36±0,01 1,41±0,03* 1,48±0,03* 1,57±0,02* 1,63±0,02*

НСТ-базальный, % - вязальные - отделочный 18,5±1,75 13,4±2,53 13,5±1,55* 13,22±2,25 11,21±1,76* 11,68±1,06

НСТ- стимулированный, % вязальные - отделочный 39,7±2,75 43,6± 1,86 54,7±2,45* 49,15±1,63* 58,26±2,36* 57,24±2,13*

* - р < 0,05 относительно группы "плацебо".

На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования различных профильных групп женщин эколого-профессионалыюго риска, в рамках выдвинутой гипотезы возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин под влиянием комплекса факторов радиационной аварии, разработана структурная схема отдаленных изменений в состоянии репродуктивного здоровья и профессионального долголетия женщин, развивающихся при воздействии эколого-профессиональных факторов (рис.6).

Указанная общая структурная схема включает 3 каскада. Первый каскад -стержневой каскад повреждения. Вокруг него выстраивается вся многоуровневая система мер противодействия факторам и их эффектам. Он отражает пространственно-временную последовательность вредоносных проявлений и включает следующие звенья рассматриваемых явлений: фактор (или факторы), острые медико-психо-биологические нарушения, отдаленные последствия в состоянии репродуктивного здоровья, нарушения профессионального здоровья, сокращение долголетия,, генетические последствия у женщин и их потомства. Второй каскад - каскад априорных мер, минимизирующих риск нарушений репродуктивного здоровья, - включает медицинский и профессиональный отбор, прогнозирование устойчивости женского организма, донозологическую диагностику, диспансерное

динамическое наблюдение, врачебно-трудовую и военно-врачебную экспертизу. Третий каскад — каскад профилактики развивающихся нарушений - отражает многоуровневую систему медико-биологических и психофизиологических «препятствий» действию каскада повреждения и включает нормирование факторов, эргономику рабочих мест, средства индивидуальной и коллективной защиты, развитие профессионально важных психофизиологических качеств, методы повышения устойчивости к действию факторов, а также фармакологическую коррекцию, восстановление и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин.

ВЫВОДЫ.

1. Течение отдаленного послеаварийного периода у женщин, пострадавших в результате радиационной аварии, характеризуется достоверным динамическим ростом гинекологической и соматической патологии, а также развитием комплекса нервно-психических дисфункций. При этом установлены закономерности частоты заболеваемости женщин от сроков и длительности пребывания в радиоактивно-загрязненной зоне, а также выявлены особенности повозрастной заболеваемости пострадавших, свидетельствующие о наибольшей частоте гинекологической и соматической патологии у женщин возрастных групп «40-49 лет» и «50-59 лет» и значимом росте заболеваемости в активном репродуктивном периоде жизни «20-39 лет».

2. Отличительной особенностью нарушений репродуктивного здоровья женщин-ликвидаторов является регуляторный характер изменений в эндокринной системе. При этом ведущее значение имеет поражение центрального уровня регуляции (гиперпролактинемическая недостаточность яичников в 31,5 %), а также формирование относительной гиперэстрогении в 47,3 %. Обнаружены особенности эндокринной функции у ликвидаторов, вступивших в перименопаузальный период после аварии, проявляющиеся в раннем наступлении менопа>зы (45,3 ± 1,4 лет) и частом развитии (75 %) у них климактерического синдрома.

3. В условиях комбинированного воздействия на женский организм комплекса факторов радиационной аварии и факторов военного труда в динамике послеаварийного периода наблюдается значимое увеличение заболеваемости органов мочеполовой системы (г=0,75, р<0,05), особенно в возрастных группах «21-30 лет» и «31-40 лет». Наибольший уровень заболеваемости (89,3 %) отмечен у военнослужащих-женщин из числа медицинских работников (р<0,05). При этом, психологический статус обследованных характеризовался признаками психо-эмоционального стресса, склонностью к депрессии и поведенческому пессимизму.

4. В структуре заболеваемости женщин, пострадавших при радиационной аварии на ЧАЭС, одно из ведущих мест принадлежит гинекологической патологии. Сравнительный анализ заболеваемости в 3-х исследованных группах (ликвидаторы, эвакуированные и жительницы РЗТ) показал, что в

структуре гинекологической заболеваемости преобладают доброкачественные новообразования матки (101,0 %о, 24,0 %о, 109,5 %о) и яичников (135,1 %о, 4,8 %>, 34,5 %о), нарушения менструального цикла (30,0 %о, 14,4 %о, 44,2 %о), воспалительные заболевания гениталий (30,0 %о, 9,6 %о, 128,7 %о), а также фиброаденоматоз молочных желез (161,6 %о, 14,4 %о, 11,5 %о).

5. Анализ результатов скринингового обследования жительниц РЗТ показал, что радиационный фактор катастрофы на ЧАЭС не оказывает определяющего влияния на характер нарушений репродуктивного здоровья. Комплексное воздействие факторов радиационной аварии приводит к развитию эндокринопатий у жительниц в 38,4 % случаев, с преобладанием явных (7,7 %) и пограничных форм (6,7 %) гиперпролактинемии, гипотиреоза (9,6 %), гиперинсулинемии (7,7 %) и гиперкортизолемии (6,6 %). Характерной формой нарушений менструального цикла у проживающих на РЗТ является гиперменструальный синдром (44,2 %).

6. На фоне сенсибилизации организма промышленными ксенобиотиками существенно снижаются показатели репродуктивного здоровья работниц, что проявляется высокой частотой гестозов (21,8 %, р<0,05), анемии беременных (6,6 %, р<0,05), преждевременных родов (6,5 %, р<0,05), преждевременного излития околоплодных вод (10,2 %, р<0,05), оперативного родоразрешения (21,7 %, р<0,05), родового травматизма (23,9 %, р>0,05), осложненных родов (87,6 %, р<0,05) относительно контрольной группы. При этом установлена зависимость частоты и последовательности проявления клинических форм нарушений репродуктивного здоровья от характера, условий труда и возраста женщин, а также стажа работы.

7. Воздействие комбинации промышленных химических токсикантов (акрилонитрил, стирол, цианистый водород, метилакрилат, диоксид азота, аммиак) с комплексом факторов радиационной аварии приводит к достоверному ухудшению репродуктивного здоровья, проявляющемуся в высокой частоте гинекологической заболеваемости (92,7 %), ранних (23,3 %) и поздних гестозов (34,9 %), невынашивания беременности (16,1 %), заболеваний на фоне беременности (25,2 %), несвоевременного излитня околоплодных вод (27,8 %), оперативного родоразрешения (35,3 %), осложненных родов (91,7 %).

8. Разработана гипотеза возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин под влиянием комплекса факторов радиационной аварии. В рамках гипотезы, с целью прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья у женщин эколого-производственных групп риска, научно обоснована общая структурная схема отдаленных изменений в состоянии репродуктивного здоровья и профессионального долголетия женщин, развивающихся под влиянием комбинации неблагоприятных экологических и производственных факторов.

9. Проведение лечебно-профилактических мероприятий в комплексной иммунореабилитации женщин-ликвидаторов позволило нормализовать показатели иммунной системы в 85 % случаев, в основном за счет

эффективности в отношении субпопуляций Т-лимфоцтов и функциональной активности лейкоцитов (сегменто-ядерных нейтрофилов). Повысить эффективность лечения бактериального вагиноза у ликвидаторов до 96,3 % путем использования комплексного двухэтапного метода лекарственной терапии, с применением эубиотиков. Оптимизировать схемы лекарственной терапии для лечения бактериального вагиноза у жительниц РЗГ с учетом иммуномодулирующего действия эубиотиков бифидумбактерина и ацилакта. Активизировать системы неспецифической резистентности организма у работниц химического производства (р<0,05), проживающих на РЗТ при назначении адаптогенов.

10. Внедрение на химическом промышленном производстве комплекса профилактической иммунопрофилактики адаптогенами, а также мероприятий по оптимизации условий труда и улучшению медицинского обслуживания работниц, проживающих на РЗТ, привело к снижению частоты поздних гестозов в 1,5 раза, анемии беременных в 2,2 раза, обострений пиелонефритов во время беременности в 1,6 раза, преждевременных родов в 1,5 раза, аномалий родовой деятельности в 2,2 раза, а также увеличению числа здоровых новорожденных в 1,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении диспансерного динамического наблюдения целесообразно включение военнослужащих-женщин, относящихся в группу ликвидаторов аварии на ЧАЭС или проживающих на РЗТ, в отдельную группу диспансерного учега, с высоким риском развития доброкачественных и злокачественных новообразований, заболеваний мочеполовой системы, а также психических расстройств.

2. При проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих-женщин с целью определения годности к службе в условиях влияния малых доз радиации отдавать предпочтение женщинам возрастной группе «41 - 50 лет».

3. Целесообразно использовать двухэтагшый метод с применением эубиотиков бифидумбактерина и ацилакта для лечения бактериального вагиноза у женщин эколого-профессиональных групп риска. Эффективность метода у женщин-ликвидаторов составляет 96,3 %, у жительниц РЗТ - 84 %.

4. Использование определения показателей функционально-метаболического статуса нейтрофилов (уровень катионных белков, ЛКТ и НСТ-тест) при первичном скрининге женщин эколого-профессионального риска позволяет выявить группы риска по нарушениям в иммунной системе для последующего динамического медицинского наблюдения, углубленного обследования и иммунореабилитации.

5. В комплексную терапию гинекологических больных среди женщин, подвергавшихся влиянию неблагоприятных экологических и промышленно-производственных факторов необходимо включать назначение аминокислотно-витамшшых комплексов (амитетравит) и адаптогенов (элеутерококк).

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Медицинские аспекты влияния малых доз ионизирующей радиации на женский организм П Вестник Российской Ассоциации акушеров и гинекологов,-1996.-N.2. - С.47-51. (соавт. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. )

2. Особенности эндокринной системы у женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Вестник Российской Ассоциации акушеров и гинекологов.- 1996.-N. 2. - С.60-62. (соавт. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Никифоров A.M., Бескровный С.В.).

3. Genomic instability in children born from Chernobyl accident victims // 27th Annual Meeteng of the European Society for Radiation Biology: Montpellier, France.-1996. - P.232. (соавт. Комар B.E., Колюбаева C.H., Монахов А.С.).

4. Cytogenetic aspects of the influence of small doses of radiation on the organism of women-liquidators of consequences of Chernobyl accident // Там же. Montpellier, France.-1996. - P.233. (соавт. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Колюбаева С.Н.).

5. Влияние факторов аварии на Чернобыльской АЭС на состояние репродуктивного здоровья женщин //' Вопросы материаловедения. - 1997. -Вып.7 (13). - С.35 - 46.

6. Характер изменений иммунитета у женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и эвакуированных из радиоактивно-загрязненных территорий // Воен.-мед. журн. -1997. - Т.318. - N.l. - С.38 - 42. (соавт. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Гребешок А.Н.).

7. Особенности иммунологической реактивности у женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и эвакуированных из радиоактивно-загрязненных территорий // Морской медицинский журнал,-1997. -Т.4, N.3. - С.11-14. (соавг. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Гребенюк А.Н.).

8. Влияние комплекса факторов радиационной катастрофы на репродуктивное здоровье женщин // Журнал акушерства и женских болезней. -1998.-Вып. 1.-С.10 - 15.

9. Some aspects of injuries to the endocrine system in women-liquidators of consiquences of the Chernobyl accident H Gynecological Endocrinology. - 1998. -Vol.12, suppl. - N.2 / Programme and book of abstracts 6-th Congress of the International Society of Gynecological Endocrinology. - Crans Montana, Switzerland.- 1998.-P.59.

10. Character of pathology to the endocrine system in women-liquidators of consequences of the Chernobyl accident // 13-th Congress of the European Association of Gynaecologists and Obstetricians (EAGO), Jerusalem, Israel. - 1998. -P. 15. (соавт. Кира Е.Ф.).

11. Some aspects of the influence of small doses of radiation on the cytogenetic parameters of organism of women-liquidators of consequences of Chernobyl accident // 13-th Congress of the European Association of Gynaecologists and Obstetricians (EAGO), Jerusalem, Israel, 1998,- P.69. (соавт. Кира Е.Ф., Колюбаева C.H.).

12. Влияние неблагоприятных производственных факторов на состояние фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови работниц химического производства // Журнал акушерства и женских болезней, 1998.-Вып.2. - С.55-58. (соавт. Гребешок А.Н., Антушевич А.Е.).

13. Нейтрофил и экстремальные воздействия. Под ред. А.Н.Гребешока и

B.Г.Бовтюшко. - СПб., 1998. - 216 с.

14. Имуно-гематологические и цитогенетические аспекты влияния малых доз ионизирующей радиации на женский организм // Вестник Российской Ассоциации акушеров и гинекологов. - 1999. - N.l. - С.45 - 48.

15. Состояние иммунитета при действии комплекса факторов радиационной аварии // Морской медицинский журнал. - 1999. -Т.6, N.3. - С.40 - 46. (соавт. Гребешок А.Н., Антушевич А.Е., Кира Е.Ф. и др.).

16. Невынашивание беременности (пособие для врачей). Под ред. Е.Ф.Кира-СПб., 1999. - 60 с. (соавт. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Берлев И.В.).

17. Основы перинатологии. Учебное пособие под ред. Ю.В.Цвелева и Н.П.Шабалова, СПб, 1999,- 227 с.

18. Состояние иммунной системы женщин, подвергшихся воздействию комплекса факторов аварии на Чернобыльской АЭС // Акушерство и гинекология. - 1999. - N.2. - С. 56 -59. (соавт. Антушевич А.Е., Гребешок А.Н.).

19. К оценке иммунного статуса женщин, подвергающихся действию радиационных и химических факторов // Воен.-мед.журн.-1999. - Т.320, N1. -

C.49-54. (соавт. Гребенюк А.Н., Антушевич А.Е., Лютов Р.В.).

20. Гигиенические аспекты проблемы военной службы женщин в Вооруженных Силах России // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999.-T.XLVIII, Вып.4. - С.42 - 45. (соавт. Лизунов Ю.В., Цуциев С.А., 'Герентьев Л.П., Меснянкин В.Н., Кира Е.Ф.).

21. Специфические функции женщины в условиях влияния неблагоприятных факторов промышленного производства // Журнал акушерства и женских болезней, 1999.- Т. XLVIII, Вып.4. - С.65 - 69. (соавт. Гребенюк А.Н., Антушевич А.Е., Филипповский A.C.).

22. Организация и пути повышения эффективности медицинской помощи женщинам- военнослужащим и членам семей военнослужащих в ВС РФ (методические рекомендации). СПб.: Воен.-мед.акад., 1999. - 17 с. (соавт. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Гайворонских Д.И.).

23. Гигиенические рекомендации по оптимизации службы военнослужащих-женщин в Вооруженных Силах Российской Федерации (методические рекомендации). СПб.: Воен.- мед. акад., 1999. - 46 с. (соавт. Лизунов Ю.В., Цуциев С.А., Кира Е.Ф. и др.).

24. Особенности динамики эндокринного статуса у женщин, подвергавшихся радиационному воздействию // Журнал акушерства и женских болезней, 2000.Т. XLIX, Вып.З. - С.25 - 29. (соавт. Кира Е.Ф., Бескровный С.В.).

25. Гематологические аспекты влияния малых доз ионизирующей радиации на репродуктивное здоровье женщин // Журнал акушерства и женских болезней, 2000.- Т. XLIX, Вып.З. - С.68 - 75. (соавт. Колюбаева С.Н., Гребенюк А.Н.).

26. Организация обследования и пути повышения эффективности медицинской помощи женщинам-военнослужащим и членам семей военнослужащих групп эколого-профессионального риска (методические рекомендации). СПб.: Воен.- мед. акад., 2000. — 15 с. (соавт. Кира Е.Ф.).

27. Организация медицинского обеспечения военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих из групп эколого-профессионального риска. Методические рекомендации - М.: ГВМУ, 2002. - 26 с. (соавт. Кира Е.Ф., Дячук A.B.).

28. Эколого-производственные факторы риска. Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 2-е изд., перераб. и доп. - С.59 - 66.

29. Невынашивание беременности. Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 2-е изд., перераб. и доп. - С. 161 - 177.

30. Обследование и ведение беременных групп эколого-производственного риска. Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 2-е изд., перераб. и доп. - С.292 -298.

Подписано в печать гс.0302 Формат 60x84 '/|6.

Объем Z'{с, п.л. Заказ № <<«2.

Типография ВМедА