Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности комплексного ортопедического стоматологического лечения у больных активным туберкулезом

РГБ ОД

На правах рукописи ПИРОЦКИЙ Владислав Николаевич

УДК 616.314-76-085.242:616.24-002.5

ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.0021 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва -1999

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г. В. БОЛЬШАКОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. И. ДОЙНИКОВ;

доктор медицинских наук, профессор В. Н. ОЛЕСОВА

Ведущее учреждение: факультет усовершенствования врачей МЗ РФ

Защита состоится « ^ ~ »^читу^^1' 1999 г. в « -I х » часов на заседании диссертационного совета Д 084.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте (г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « ' ^ » ^А")..-? _1999 г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Н. В. ШАРАГИН

Ъ%0

}

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. По данным ВОЗ за 1996 год, одна треть населения в мире инфицирована туберкулезом. С 1993 г. туберкулез ВОЗом был объявлен «всемирной опасностью». Через 2 года в мире было зарегистрировано около 9 млн. новых случаев заболевания туберкулезом, 75% из которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения — 15—50 лет (В. В. Пунгаи соавт., 1997). Последние данные свидетель-ствуюто том, что в настоящее время туберкулез сочетается со СПИДом и ВИЧ-инфекцией и в большинстве случаев является их маркером (МаскЬой а1., 1997; Аки1ае{ а1., 1997).

Согласно государственному докладу о состоянии здоровья населения Российской Федерации (1998), произошло дальнейшее ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу: заболеваемость по сравнению с 1995 годом возросла на 16,8% (67,5 случаев на 100 тыс. населения). В то же время хорошо известно, что возможность развития туберкулеза у человека, вдыхательные пути которого попали микобактерии туберкулеза, зависит от эффективности защиты его организма.

Одним из факторов, способствующих повышению резистентности организма, является полноценное питание, в которое входит не только состав пищи, но и качество ее обработки в полости рта. Очевидно, что утрата зубов сникает качество механической обработки пищевых продуктов. В связи с этим проблема ортопедического стоматологического лечения больного туберкулезом является весьма актуальной и ее решение тесным образом связано с реабилитацией больных туберкулезом.

В исследованиях ряда авторов установлено, что заболевания паро-донта у больных туберкулезом характеризуются высокой распространенностью и тенденцией к прогрессированию, что ведет к утрате зубов и осложняет течение туберкулезного процесса и его лечение (Овезов Э. С., 1991; Овруцкий Г. Д., ВайдинерИ. М., 1989; Рахматуллаев Ф. Г., 1993 и др.). Заболевания пародонта и туберкулезное воспаление имеют общие патогенетические звенья. Ведущая роль в патогенезе этих заболеваний отводится структурным и функциональным изменениям сосудов (Паникаровский В. В., Григорьян А. С., 1982; Рахматуллаев Ф. Г,, 1993). Известно, что инфекционный процесс ведет к системному поражению капилляров и склерозированию сосудов (Абрикосов А. И., 1976; Залевский И. Н. и соавт., 1988), что ухудшает трофику опорных тканей зубов и ведет к их деструкции и атрофии. Поэтому исследование сосудистой системы пародонта и слизистой оболочки протезного ложа является очень важным в выборе конструкции протеза у больных туберкулезом. Учитывая инфекционный характер заболевания, необходимо знатьмеры безопасности для медперсонала ортопедического кабинета. К сожалению, на сегодняшний день эти вопросы остаются мало изученными.

Цель исследования: Изучить особенности состояния тканей протезного ложа у больных активной формой туберкулеза легких, определить объем ортопедической помощи, оптимальные конструкции протезов и разработать меры безопасности медицинского персонала на этапах их изготовления. Улучшить качество ортопедического стоматологического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений частичной аден-тии у больных активной формой туберкулеза легких.

2. Исследовать структуру тканей пародонта и слизистой оболочки протезного ложа у больных активной формой туберкулеза легких.

3. Оценить состояние микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярного отдела челюсти у больных активной формой туберкулеза легких.

4. Определить оптимальные сроки и объем ортопедического стоматологического лечения больных активной формой туберкулеза легких.

5. Разработать меры безопасности медперсонала при ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких.

Научная новизна. Впервые изучение особенностей клинических проявлений частичной адентии у больных активной формой туберкулеза легких позволило установить, что в несъемном протезировании нуждаются 38,9% больных в возрасте до 30 лет в связи с тем, что у них в среднем отсутствует 2,6 зубов. В целом процент нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи среди больных активной формой туберкулеза очень высок и составляет 71%.

Снижение резистентности организма у больных активной формой туберкулеза легких отражается на ухудшении гигиены полости рта, увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжести воспалительно-дистрофических процессов в пародонте. В значительно большей степени это проявляется у больных инфильтративным туберкулезом по сравнению с диссеминированным.

Впервые бактериологические исследования десневой жидкости, слюны, смывов полости рта, съемных протезов и слепков позволили установить, что наибольшая частота выявления микобактерий у больных активной формой туберкулеза определяется в десневой жидкости и при диссеминированной форме туберкулеза.

Впервые проведено морфологическое исследованиетканей протезного ложа у больных активной формой туберкулеза в различных группах. Установлено, что в возрасте 20—30 лет в эпителии десны развивается паракерагоз, увеличивается количество клеточных элементов, в альвеолярной кости увеличивается количество остеокластов. У больных 30—50 лет и старше преобладаютявления атрофии в слизистой оболочке десны, уменьшается ее толщина, коллагеновые волокна подверже-

ны разрушению, уменьшено количество кровеносных сосудов, в костной ткани альвеол преобладают деструктивные изменения, тормозится ее новообразование.

Впервые вфункциональных исследованиях микроииркуляции слизистой оболочки протезного ложа у больных активной формой туберкулеза установлено резкое снижение ее интенсивности, что способствует ухудшениютрофики тканей и ведет к их атрофии, в связи с чем предпочтительными являются несъемные конструкции зубных протезов, или съемные протезы с укороченным базисом.

Практическая ценность работы заключается в том, что на основании комплекса клинических, морфологических, микробиологических и функциональных исследований научно обоснован выбор конструкции при зубном протезировании больных туберкулезом легких, где предпочтение отдается несъемному протезированию. В связи с распространением у этих больных тяжелой степени пародонтита, необходимо использовать также шинирующие конструкции.

Бактериологические исследования различных сред полости рта (слюна, ротовая и десневая жидкости), атакже смывов со слепков и протезов позволили обнаружить присутствие микобактерий туберкулеза в пародонтальных карманах и десневой борозде на фоне проводимого специфического лечения, что послужило основанием для выбора средств и методов дезинфекции. Были разработаны меры безопасности для медперсонала, включая зубных техников. Для оказания ортопедической стоматологической помощи были установлены оптимальные сроки для начала лечения: при инфильтративной форме туберкулеза легкихчерез 1,5—2 мес., при диссеминированной форме через 4—6 мес. от начала химиотерапии. Ортопедическое лечение следует начинать с разрешения лечащего врача-фтизиатра, который руководствуется отсутствием микобактерий в мокроте больного, снятием интоксикации и нормализацией температуры тела. На основании проведенного исследования сделаны соответствующие практические рекомендации.

Апробация работы.

Основные положения работы изложены на заседании сотрудников кафедры ФПДО ортопедической стоматологии ММСИ 27.05.1999 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные лечебно-диагностические мероприятия по оказанию ортопедического стоматологического лечения больных туберкулезом легких внедрены на кафедре ортопедической стоматологии ФПДО ММСИ, используются в ортопедическом кабинете МНПЦ борьбы с туберкулезом.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 115-ти страницах, иллюстрирован 4-мя таблицами и 16-ю рисунками. Указатель литературы состоит из 103 источников, из них 60 отечественных и 43 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОРТОПЕДИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ. Для выполнения поставленных цели и задач исследования нами был обследован 71 больной активной формой туберкулеза (мужчин — 33 чел., женщин — 38 чел.), находившихся на лечении в Противотуберкулезном диспансере №1 (ПТД N»1) г. Москвы. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных активной формой туберкулеза легких по возрасту и полу

N. Возраст 18 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и Кол-

^Ллет) старше во

Пол

Мужчины - 5 7 10 7 4 33

Женщины 2 11 7 3 8 7 38

Согласно клинической классификации туберкулеза органов дыхания, больные имели диссеминированный или инфильтрагивный туберкулез легких, которые характеризуются выраженными симптомами интоксикации. Осмотр полости рта врачом-стоматологом разрешается у таких больных после снятия этих симптомов в результате проводимого лечения изониазидом, этамбутолом, пиразинамидом и другими антибактериальными препаратами.

Противопоказания к проведению зубного протезирования больным туберкулезом определены Комитетом здравоохранения г. Москвы Информационным письмом, изданным в 1996 году. В своей работе мы строго придерживались этих указаний. К ним отнесены: выраженная туберкулезная интоксикация (озноб, повышенная температура тела, кашель), легочное кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность II—III степени, острые нетуберкулезные заболевания.

Направление излечение к врачу-стоматологу, в т.ч. и для протезирования, дает врач-фтизиатр, исходя из выше перечисленных противопоказаний и состояния больного на этапе лечения. Практически от начала специфического лечения туберкулеза это происходит через 1—4,5 месяца. При этом у больного уже не определяются в мокроте микобак-терии туберкулеза.

В связи с тем, что при разных формах туберкулеза легких может возникать клиническая симптоматика и морфологические изменения в органах и тканях полости рта, имеющие для стоматологов и фтизиатров особое значение, мы исследовали состояние слизистой оболочки полости рта и зубных рядов. Это было тем более важно, что обследованные нами больные активной формой туберкулеза нуждались в ортопедическом лечении, при котором необходимо было определить также и состояние пародонта.

Особое значение уделяли сбору анамнестических данных, позволяющих выявить особенности развития каждого обследуемого, его социально-бытовых условий, профессии, наследственности.

При осмотре полости рта определяли прикус, окраску слизистой оболочки полости рта, специфические проявления туберкулеза на ее поверхности (изъязвления, эрозии, уплотнения и т.п.). С помощью пинцета оценивали подвижность каждого зуба, зондом определяли глубину пародонтальных карманов. При их выявлении для уточнения степени пародонтита направляли на рентгенологическое исследование. В основном это делали, когда предполагали тот или иной зуб использовать как опорный при несъемном протезировании. На рентгенограммах оценивали глубину костного кармана и степень порозности альвеолярного отдела челюсти, характеризующих активность патологического процесса в пародонте. На основании клинико-ренгенологических данных решали вопрос о выборе шинирующих конструкций при ортопедическом лечении частичной адентии у больных активной формой туберкулеза легких.

При диагностировании пародонтита больных напра&тяли на противовоспалительную терапию в те учреждения, в которых мы проводили отбор больных на ортопедическое лечение. Таким образом, больные получали индивидуальное комплексное лечение пародонтита.

Микробиологические исследования десневой жидкости, слюны и смывов со слепков и протезов. Микробиологические исследования у больных туберкулезом являются одним из самых важных диагностических тестов, способствующих современной диагностике возбудителя инфекционного процесса и выбору лекарственного препарата для проведения адекватной антибактериальной химиотерапии. Комплекс микробиологических исследований у больных туберкулезом осуществляется на базе бактериологических лабораторий протнпотуберкулезныхучреж-дений. В нашем исследовании это проводилось на базе ПТД №1.

В нашем исследовании использовались бактериоскопический и культуральный методы микробиологического исследования десневой жидкости, слюны и смывов со слепков и протезов больных активной формой туберкулеза легких, принятых на ортопедическое лечение.

Сущность бактериоскопического метода заключается в способности микобактерий, окрашенных фуксином, удерживать краситель после длительного обесцвечивания в солянокислом спирте. С этой целью готовят мазок исследуемой среды на предметном стекле, который высушивают при комнатной температуре и фиксируют над пламенем горелки. На фиксированный препарат помещают полоску фильтровальной бумаги, которую заливают карболовым фуксином Циля. Мазок нагревают над пламенем горелки до появления паров, после чего бумагу снимают и препарат промывают дистиллированной водой. Далее мазок помещают в раствор солянокислого спирта на 3 мин. для обесцвечивания. После этого препарат тщательно промывают 1% раствором мети-ленового синего в течение 1 мин. Затем краску смывают водой, препарат высушивают на воздухе и просматривают под иммерсией в световом микроскопе. Выявление под микроскопом тонких палочек, окрашенных в красно-рубиновый цвет, свидетельствовал о наличии кислотоустойчивых микобактерий в препарате исследуемой среды.

Сущность культурального метода заключается в получении культу-ральной массы микобактерий засева, обработанного дегидрантами исследуемого материала на питательные среды, предназначенные для роста микобактерий. Общепринятой стандартной средой для выращивания микобактерий является среда Левинштейна-Йенсена.

Всем больным, обследованным нами и принятых на ортопедическое лечение, проводилось лабораторное обследование для выявления микобактерий. Для этого у них через 1—1,5 мес. от начала химиотерапии, когда в мокроте уже не выявлялись микобактерии, с помощью полоски фильтровальной бумаги собирали десневую жидкость либо из десневой борозды, либо из пародонтального кармана, что зависело от состояния тканей пародонта. Затем у больных собирали нестимулиро-ванную слюну в стерильные пробирки в течение 10 мин. путем оплевывания. Забор материала проводили у больных до завтрака, натощак. Смыв со слепков и протезов после их ношения в течение недели осуществляли с помощью дистиллированной воды в объеме 15—20 мл. Полученные среды отправляли на бактериологическое исследование в лабораторию в том же учреждении, где проводили клиническое обследование больных.

Гистологическое исследование тканей протезного ложа. Морфологические исследования были проведены с целью выявления особенностей в строении тканей протезного ложа у больных активной формой туберкулеза. Для этого предполагалось проведение исследований серийных гистологических срезов слизистой оболочки альвеолярного гребня

беззубого участка, а также других тканей пародонта, включая челюстную кость. В последнем случае материалы для морфологического исследования получали от трупов больных активной формой туберкулеза, погибших в результате случайных травм. Возраст погибших был от 20 до 65 лет обоего пола.

Гистологические препараты окрашивались гематоксилинэозином, адокармином по Гейденгайну импрегнировались серебром по методу В. А. Карупу и по Камносу. Кроме того, использовались методы выявления гликогена по А. Л. Шабадашу, метод обнаружения суммарного белка, метод выявления Б-Б групп белка и кислой фосфатазы.

Материал для морфологических исследований получали в патоло-гоанатомическом отделении туберкулезной клинической больницы №3 и в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Препараты изучались на кафедре гистологии ММСИ под оптическим микроскопом при увеличении в 100 и 200 раз.

Функциональное исследование микроциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа у больных активной формой ту беркулеза легких.

Лазерную доплерфлоуметрию проводили на базе противотуберкулезных учреждений, где проводили осмотр полости рта больных, и их ортопедическое лечение. Исследование проводили с помощью отечественного прибора ЛАКК-01 — лазерный анализатор капиллярного кровотока.

При функциональном исследовании микроциркуляции датчик располагали в области прикрепленной десны, но ближе к переходной складке, где микроциркуляторное русло имеет не только капилляры, но и венулы. В целом это были капиллярные сети с артериальными и вену-лярнымибраншами(Е. К. Кречина, 1996). Об изменениях в микроциркуляции у обследованных нами больных судили по сравнению полученных нами результатов с известными значениями ПМ в интактном пародонте — 20—21 усл. ед. (Е. К. Кречина и соавт., 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все больные с активной формой туберкулеза органов дыхания был и осмотрены не ранее, чем через 1 — 1,5 мес. от начала специфического лечения, и при этом у больных уже отсутствовали кислотоустойчивые микобактериитуберкулеза (МВТ) в смывах из полости рта. Это условие было обязательным, а разрешение на осмотр полости рта и стоматологическое ортопедическое лечение получали от лечащего врача-фтизиатра. Кроме того, при сборе анамнестических данных обращали внимание на частоту заболевания органов дыхания (ОРЗ, бронхит, воспаление легких, плеврит).

В группе обследованных больных в возрасте 30—39 лет структура заболевания туберкулезом была следующей: туберкулезный плеврит и туберкулез легкого имели 7,1%, инфилыративный туберкулез легкого

— 14,2% и диссемлнированный — 71,4%. В возрастной группе 40—49 лет на фоне диссеминированного туберкулеза легких один больной имел и туберкулез бронхов, один — туберкулему гортани. В возрастных группах 50—59 лет, 60 и старше все больные были с диссеминированной формой туберкулеза легких.

Осмотр полости рта показал, что у всех обследованных больных отсутствуют признаки туберкулезного поражения тканей и органов полости рта. Последнее считается осложнениями в течении заболевания туберкулезом органов дыхания. Следовательно, принятые нами на ортопедическое лечение не имели осложнений туберкулеза в полости рта.

Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза легких не выявил специфических проявлений туберкулеза в окраске слизистой оболочки.

Осмотр полости рта позволил установить процент нуждаемости в ортопедической стоматологической помощи среди больных активной формой туберкулеза легких (таблица 2).

Таблица 2

Нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи у больных активной формой туберкулеза легких

Возраст больного (лет) Вид протезирования Количество больных

несъемное частично съемное. полное съемное

18 1 2

20-29 6 _ _ 16

30-39 7 2 _ 14

40-49 4 4 _ 13

50-59 4 8 2 14

60 и старше 3 5 4 12

При обследовании состояния тканей пародонта у больных диссеминированной формой туберкулеза легких ни в одном случае мы не наблюдали гингивита и у 9 больных наблюдали пародонтит средне-тяжелой формы. Эти результаты существенным образом отличались от тех, что были получены нами при оценке заболеваний пародонта у больных инфильтративной формой. Так, гингивит имели 19 больных, пародонтит средне-тяжелой формы у 42 больных.

Стало очевидным, что форма течения основного заболевания существенным образом отражается на тяжести воспалительного процесса в пародонте.

Кроме того, осмотр состояния поверхности зубов показал, что у всех обследованных была плохая гигиена полости (имелся обильный мягкий зубной камень) и отложения над— и поддесневого зубного камня, в связи с чем, со всеми больными была проведена просветительная работа и больные были направлены к терапевту-стоматологу. Очевидно, что без этого нел ьзя проводить ортопедическое лечение, тем более съемное.

Таким образом, осмотр полости рта у больных с активной формой туберкулеза позволяет сделать вывод о том, что снижение защитных сил организма у этих больных существенно влияет на накопление зубного налета, на тяжесть воспалительных заболеваний пародонта и на нуждаемость в протезировании.

В связи с тем, что осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза легких позволил установить наличие обильных зубных отложений, тяжелую степень пародонтита и воспаление слизистой оболочки протезного ложа, было проведено бактериологическое исследование десневой жидкости, смыва из полости рта, а у носителей съемных протезов — смывов с этих протезов. Кроме того, при ортопедическом лечении микробиологическим исследованиям подвергли смывы со слепков. В последнем случае это происходило после санации полости рта, значительном улучшении гигиены и противовоспалительной терапии пародонтита.

Результаты микробиологических исследований представлены в таблице 3, из которой следует, что имеются различия в частоте выявления микобактерий от формы легочного туберкулеза и исследуемой среды.

Таблица 3

Частота выявления (%) микобактерий в различных средах у больных активной формой туберкулеза легких методами бактериоскопии (1) и культивирования (2)

Форма туб-33 Вид исследГ\^^ среды Диссеминированный Инфильтративный

1 2 1 2

Десне вая жидкость 27,6 2,1 11,6* 1,7

Слюна 11,2 7,1 4,1* 3,2*

Смыв из полости рта 12,7 0,8 3,2* 1,8

Смыв со съемного протеза 9,9 8,5 3,1* 2,1*

Смыв со слепка 3,4 0,08 2,1* -

"достоверность различий в частоте выявления микобактерий (БК+) при диссеминированном и инфильтративном туберкулезе легких.

Из полученных результатов бактериологических исследований настораживают данные десневой жидкости. Это означает, что при несъемном протезировании, когда проводится одонтопрепарирование, следует принимать меры профилактики, т.е. обработки десневого желобка или пародонтального кармана (подробнее об этом в последнем разделе работы).

Таким образом, микробиологические исследования различных сред, с которыми может контактировать медперсонал при ортопедическом лечении вторичной адентии у больных активной формой туберку-лезалегких, позволили определить дифференцированный подход к выбору конструкции протеза и сроку начала этого лечения в зависимости от вида туберкулеза. Однако для эффективного ортопедического лечения необходимо знать, имеются ли особенности строения тканей протезного ложа у больных активной формой туберкулеза.

Исследования слизистой оболочки десны показало, что туберкулезный процесс оказывает свое влияние на морфофункциональные характеристики составляющих ее тканей. Сравнение с контролем (материалом, полученным от здоровых людей, погибших от случайных травм), показало, что эти изменения в слизистой оболочке десны по-разному реализуются у людей различных возрастных групп.

У больных активной формой туберкулеза в возрасте 18—29 лет в эпителии слизистой оболочки десны несколько ослабевают процессы ороговения.

Реакция периодонга на активный туберкулезный процесс заключалась в частичной деструкции коллагеновых волокон циркулярной связки.

В возрастной группе от 30 до 49 лет имели место явления атрофии.

Для поверхностного слоя эпителия было характерно уменьшенное по сравнению с контролем, содержание досульфидных групп и катион-ных белков. Активность кислой фосфогазы также находилась на низком уровне. Соединительнотканная основа имела меньшую толщину, чем в норме. Сосочковый слой был сглажен. Реакция костной ткани альвеолы чаще всего была сопряжена с полной резорбцией ее гребня. В остальных участках кости альвеол рассасывание встречалось лишь на небольших фрагментах и проходило при участии остеокластов. В этом отношении реакция пародонта передней и жевательной групп зубов протекала сходным образом.

Из другого рода изменений обратило на себя внимание уменьшение количества кровеносных сосудов в периодонте, особенно в верхних отделах периодонтальной щели. Параллельное этим были обнаружены и деструктивные изменения в нервных окончаниях периодонта.

Особо следует подчеркнуть, что таких явлений — параллельного с рассасыванием новообразования кости — в пародонте у больных данной возрастной группы почти не встречались.

В реакциях пародонта на активную форму туберкулеза улиц 50— 60-ти лет и старше явно преобладали деструктивные изменения. Ткани десны выглядели атрофированными.

Изучение нервных элементов периодонта у больных данной возрастной группы показало, что большинство нервных окончаний периодонта оказывалисьразрушенными. Кость альвеолы в верхней части межальвеолярной перегородки была резорбированной. Новообразование кости здесь практически не отмечалось.

Суммируя результаты проведенных морфологических исследований тканей пародонтау больных активной формой туберкулеза легких, можно заключить, что основной патологический процесс накладываетсвой отпечаток на имеющиеся воспалительные изменения при пародонти-те. Прежде всего, это отразилось в понижении защитных свойство эпителия десны, что проявилось в изменении содержания в его поверхностных слоях катионных белков и кислой фосфотазы. Не менее значительны были сдвиги в тканях опорно-удерживающего аппарата зубов. Здесь особенно выделялось усиление деструктивных изменений, которые затрагивали как пучки коллагеновых волокон периодонта, так и костную ткань альвеолы. Сопоставление этих изменений с картиной изменений, протекающих у людей, не пораженных туберкулезом легких, позволяет сделать вывод о том, что туберкулезная инфекция способствует усилению резорбтивных процессов в альвеолярной кости. Кроме того, резко тормозится новообразование костной ткани. Одновременно нарушается соотношение клеточных дифферонов, а также содержание малодифферендированных клеточных элементов.

Полученные данные дают основания к разработке нестандартных подходов к вопросам протезирования у больных активной формой туберкулеза легких. Учитывая усиление у них процессов резорбции костной ткани и деструкции различных слоев соединительной ткани слизистой оболочки десны, следует выбирать конструкции, не опирающиеся на мягкие ткани протезного ложа, т.е. несъемные, а в случаях необходимости съемного протезирования (большое количество удаленных зубов) выбирать шинируюшие конструкции.

Регистрация базального кровотока в микроциркуляторном русле слизистой оболочки протезного ложа показала, что он существенно очень снижен: более чем в 2 раза по сравнению с нормой: ПМ=8,9+-2,1 усл.ед.

При проведении данного исследования обратили внимание на то, что у больных более молодого возраста (18—29 лет) уровень капиллярного кровотока в слизистой оболочке десны был существенно выше, чем у больных среднего возраста (от 30 до 50 лет) и тем более у больных от 50 лет и старше. В связи с этим анализ состояния микроциркуляции провели отдельно в каждой из указанных возрастных групп. Результаты оценки представлены в таблице 4.

Данные таблицы 4 позволяют увидеть с большей степенью достоверности, что в старшей возрастной группе больных туберкулезом, которым был пропелен осмотр полости рта, кровоток в микроциркулятор-ном русле слизистой оболочки протезного ложа в 2 с лишним раза ниже, чем у таких же больных, но в возрасте до 30 лет.

Таблица 4

Среднее значение (М....Т) показателя микроциркуляции (усл. ед.) в слизистой оболочке протезного ложа у больных активном формой туберкулеза в различных возрастных группах.

ПМ Возрастные группы

18-29 лет 30-49 лет 50—60 лети старше

Показатель микроциркуляции (ПМ) 10,4-+--0,3 7,74-0,3 Р,<0,05 4,6+-0,1 Р,<0,001 Р2<0,001

Р, — достоверность различий значения ПМ в старших возрастных группах по сравнению с 1-й возрастной группой.

Р2 — достоверность различий значения ПМ в двух старших возрастных группах.

Надо полагать, что это связано с основным заболеванием, так и с возрастными изменениями сосудистой системы, и с тем, что проводилось это исследование в беззубых участках альвеолярного отдела челюсти. Это означает, что ткани протезного ложа давно были лишены своей опорной функции для зубов, а сосуды — механического раздражителя (жевательного давления), стимулирующего кровобращения.

Таким образом, полученные с помощью функционального исследования результаты, свидетельствовавшие о значительном снижении гемомикроциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа у больных активной формой туберкулеза легких, позволяют сделать вывод о том, что при ортопедическом лечении следует отдавать предпочтение несъемным конструкциям, а при съемном протезировании базис протеза делать по возможности укороченным. В противном случае атро-фичная и плохо кровоснабжаемая слизистая протезного ложа будет создавать дискомфорт в полости рта, болезненность в точках давления на нее базисом съемного протеза, что будет усугублять явления атрофии и сократит сроки пользования съемным протезом.

На основании клинических морфологических и функциональных исследований, результаты которых представлены в предыдущих главах, было установлено, что, во-первых, у больных активной формой туберкулеза легких имеется большая потребность в стоматологической по-

мощи, начиная с профессиональной гигиены полости рта и заканчивая зубным протезированием; во-вторых, имеются особенности как в клиническом течении воспалительных заболеваний пародонта. так и в строении его тканей, которые при ортопедическом лечении составляют основу протезного ложа, и в-третьих, что даже на фоне специфической химиотерапии в полости рта, а именно в десневом желобке или паро-донтальном кармане, можно наблюдать микобактерии туберкулеза. Это последнее очень остро ставит вопрос о безопасности медицинского персонала, оказывающего стоматологическую помощь, врачей-стоматологов, медицинских сестер и зубных техников, имеющих дело со слепками, восковыми шаблонами, индивидуальными ложками, коронками и протезами, после их примерок и ношения во рту больными туберкулезом.

При разработке мер безопасности мы, прежде всего, исходили из общепринятых и установленных законодательных средств и методик обработки инструментария.

Совершенно очевидно, что ортопед-стоматолог должен работать в защитной маске и перчатках. При этом, как было сказано выше, он должен обработать кожу своих рук кремом Пливасепт, обладающим сильным бактерицидным действием, в том числе и туберкулоцидным. Очевидно также, что стоматологический кабинет должен быть оснащен бактерицидной лампой и иметь набор дезинфицирующих средств: для врача, медицинской сестры, зубного техника, больного и инструментария. Ортопед-стоматолог при лечении больного активной формой туберкулеза должен постоянно помнить, что меры безопасности должны применяться им как при лечении любого системного инфекционного больного. При этом следует учитывать устойчивость микобактерий к отдельным дезинфицирующим средствам и руководствоваться утвержденными к использованию в противотуберкулезных учреждениях. Кроме того, учитывать, что пародонтальный карман может содержать микобактерии туберкулеза у больных, проходящих специфическую химиотерапию.

Таким образом, проведенная работа позволила на основании комплекса клинического, морфологического, бактериологического и функционального исследований научно обосновать выбор конструкции протеза при ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких, исходя из особенностей строения тканей протезного ложа этих больных, их кровоснабжения, возраста и вида основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных активными формами туберкулеза органов дыхания в 59,2% случаен выявляются воспалительные заболевания пародонта, у больных распространенным и формами туберкулеза частота поражений

пародонта в 4 раза выше, чем при ограниченных, большинство больных (71%) активным туберкулезом нуждаются в ортопедическом стоматологическом лечении, причем в возрасте до 50 лет чаще в несъемном протезировании — 40,7%, в съемном только 22,2%, тогда как больные старше 50 лет преимущественно в съемном — 73,1%.

2. У больных активной формой туберкулеза легких воспалительные заболевания пародонта проявляются в 59,2% случаев, причем при ин-фильтративной форме туберкулеза частота поражений пародонта в 4 раза выше, чем приднссеминированном. Частота выявления микобактерий туберкулеза в десневой жидкости, слюне и смывах полости рта, съемных протезов и слепков до начала химиотерапии больше придиссеминированном туберкулезе легких, чем при инфильтративном в 31,9% и 51,0% соответственно, в связи с чем ортопедическое лечение должно быть отсрочено до конца основного курса химиотерапии (4—6 мес.) у больных диссеминированным туберкулезом и может проводиться у больных с ннфильтративным туберкулезом через 1,5—2 месяца от начала эффективной химиотерапии.

3. У больных активным туберкулезом предпочтительны несъемные конструкции протеза из-за атрофии эпителия слизистой оболочки десны, деструкции коллагеновых волокон и преобладания процессов резорбции костной ткани альвеолярных отделов челюсти, выявленные у большинства больных.

4. Резкое ухудшение кровоснабження и трофики тканей протезного ложа отмечено в основном у больных старше 50 лет, уровень микроциркуляции в слизистой оболочке десны у них в 2,2 раза ниже, в группе 30—49 лет — в 1,4 раза ниже, чем в группе 18—29 лет, где он составляет 10,4 усл. ед. и в среднем равен 8,9 усл. ед. у всех обследованных больных, что является показанием в случаях съемного протезирования, к изготовлению укороченного базиса съемного протеза.

5. Ортопедическая стоматологическая помощь больным туберкулезом должна оказываться при строгом соблюдении санитарно-противо-эпидемического режима с применением средств активных в отношении микобактерий туберкулеза (обработка инструментов, слепков, элементов протеза и т.п. препаратами «Гигасепт», «Лизетол», гипохлорид натрия; рук персонала перед надеванием перчаток кремом «Пливасепт»; обработка помещения 1 раз в неделю и ежедневного облучения ультрафиолетом) после обработки полости рта дезсредствами (полоскание), пародонтального кармана, десневогожелобка (перекись водорода).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе анамнестических данных у больных, обратившихся за ортопедической помощью и стоматологическую поликлинику, обращать внимание на наличие заболеваний органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, воспаление легких, плеврит) идо начала протезирования требо-

вать прохождения флюорографии и направлять больных на обследование и диагностику в противотуберкулезный диспансер.

2. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им ортопедической стоматологической помощи проводить не ранее чем через 2—4 мес. от начала специфический химиотерапии (от-сутствуетбактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

3. В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжести воспаления в тканях па-родонта, ортопедическое лечение необходимо начинать с хорошей гигиены полости рта, ее санации, противовоспалительной терапии паро-донтита и профилактических антибактериальных мероприятий.

4. При ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких желательно следует использовать несъемные конструкции протезов в связи с возможностью накопления микобактерий туберкулеза при съемных протезах, особенно у больных диссеминированным туберкулезом.

5. Ортопедическая стоматологическая помощь больным туберкулезом должна оказываться при строгом соблюдении санитарно-противо-эпидемического режима с применением средств активных в отношении микобактерий туберкулеза (обработка инструментов, слепков, элементов протеза и т.п. препаратами «Гигасепт», «Лизетол», гипохлорид натрия; рук персонала перед надеванием перчаток кремом «Пливасепт»; обработка помещения 1 раз в неделю и ежедневного облучения ультрафиолетом) после обработки полсти рта дезсредствами (полоскание), пародонтального кармана, десневого желобка (перекись водорода).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В. Н. Пироцкий. Особенности в оказании стоматологической помоши больным туберкулезом. (Сборник научных трудов к 90-летию В. Ю. Курляндского «Актуальные вопросы в стоматологии» — Москва, 1998 г. -С. 164-165 (соавтор В. С. Елизаров).

2. В. Н. Пироцкий. Морфо-функциональное исследование сосудов слизистой оболочки протезного ложа у больных туберкулезом (Труды Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии» — Москва, 1999г. -С. 101-102.

Тир. 100 экз. Зак. 2065 ПИК ВИНИТИ