Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинико-морфологических, гемодинамических и биохимических изменений при комплексной консервативной терапии острого алкогольного гепатита у больных циррозом печени

На правах рукописи

МАЛЮТИН Георгий Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ, ГЕМОДИНАМИ-ЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород - ООЗ

003168842

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ФИШМАН Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

РАТНИКОВ Вячеслав Альбертович

доктор медицинских наук, профессор

ГАЕВСКИЙ Юрий Германович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова

Защита состоится 30 мая 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу 173020, Великий Новгород, ул Державина, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан 29 апреля 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент М Н Копина

Список сокращений и условных обозначений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода

ВВ - воротная вена

Д-ЭхоКГ - допплероэхокардиография

КТ - компьютерная томография

лек - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

н - гематокрит

НВУ - вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

ОПА - общая печеночная артерия

оск - объемная скорость кровотока

онмк - острое нарушение мозювого кровообращения

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

оцк - объем циркулирующей крови

ПБВ - поверхностная бедренная вена

пг - портальная гипертензия

пти - протромбиновый индекс

РФП - радиоизотопный фармпрепарат

св - селезеночная вена

тпг - толерантность плазмы к гепарину

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

ФБН - фибриноген

ФЛА -фибринолитическая активность

ФЗА - фибриназа

хен - хроническая сердечная недостаточность

хг - хронический гепатит

хс - холестерин

хзп - хронические заболевания печени

цп - цирроз печени

ццк - цветовое дуплексное сканирование

чсс - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ээг - электроэнцефалография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гепатология в настоящее время решает две основные проблемы борьба с алкогольными и вирусными заболеваниями печени Именно они поражают наиболее дееспособную часть населения (Маев-ская М В , 2005) Каждый год от алкогольной болезни печени умирают до 20 тыс человек (Хазанов А И , 1998, Шерлок Ш , Дули Дж , 1999, Wodak A D , Sounders J В , EwuisMensah I et al, 1983, Abittan Ch , Lieber Ch , 1999) Среди больных, страдающих хроническим алкоголизмом, жировой гепатоз выявляется в 60-65%, цирроз печени — в 20% случаев Это дает основание считать, что наряду с алкоголем, играющим решающую роль в развитии алкогольной болезни, имеют значение генетические, иммунные и ряд внешних факторов (Подымова С Д, 2003)

Непосредственно острый алкогольный гепатит развивается у 30% больных, злоупотребляющих алкоголем не менее 3-5 лет, при этом играет роль недостаточное питание, наличие алкоголизма у родителей Острый алкогольный гепатит часто представляет непосредственную угрозу жизни больного Отмечена генетическая предрасположенность к этому заболеванию Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом

Печеночную энцефалопатию как предстадию печеночной комы рассматривают в качестве самостоятельного клинического синдрома, в то время как нервно-психические нарушения у больных циррозом наблюдаются на протяжении многих месяцев и даже нескольких лет и не трансформируются в кому Нередко симптомы печеночной энцефалопатии под влиянием лечения уменьшаются или полностью временно исчезают на короткий или длительный срок

Несмотря на мрачные прогнозы, своевременное комплексное медикаментозное лечение больных, страдающих алкогольной зависимостью позволяет замедлить прогрессирование или предупредить развитие соматических заболеваний и фатальных осложнений патологии печени в виде циркуляторной энцефалопатии печеночного генеза.

Отсутствие единой тактики, единой системы организации профилактической и лечебной помощи больным с хроническими гепатитами, делает эту проблему актуальной и обуславливает необходимость ее дальнейшего изучения с современных позиций на основе доказательной медицины

Таким образом, вопросы диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени, в том числе и алкогольной болезни печени, их осложнений остаются одной из сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепатологии

Цель исследования: Выявить особенности клинико-морфологических, гемодинамических и биохимических изменений при остром алкогольном гепатите на фоне цирроза печени алкогольного генеза и определить возможности

лечебно-оздоровительных мероприятий и комплексной консервативной терапии

Задачи исследования:

1 Определить особенности клинической картины острого алкогольного гепатита в острой и латентной форме у больных с циррозами печени

2 Дать оценку изменениям гемодинамики при гепатоцеребралыюй недостаточности у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени алкогольного генеза

3 Изучить морфофункциональные нарушения в печени и особенности изменения гомеостазиса при остром алкогольном гепатите на фоне цирроза печени

4 Оценить эффективность комплексной консервативной терапии у больных с острым алкогольным гепатитом в стадии острой атаки и при латентном течении

5 Изучить возможности реабилитации больных с алкогольной зависимостью страдающих острым алкогольным гепатитом на фоне цирроза печени

Научная новизна

1 На основании выявленных морфо-функциональных, гемодинамических и биохимических особенностей острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени алкогольного генеза впервые дана оценка комплексной терапии таких больных и уточнены принципы реабилитации на всех этапах стационарно-амбулаторного лечения

2 У больных циррозами печени алкогольного генеза изучен механизм изменения церебрального кровотока, приводящего к развитию дисциркулятор-ной энцефалопатии Выявлена зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени Широко представлены возможности диагностики на ранних этапах формирования дисциркуляторной энцефалопатии

3 Описаны гомеостатические нарушения, клиническая симптоматика алкогольного цирроза печени в стадии абстиненции, осложненная латентной формой острого алкогольного гепатита Показано, что проведение своевременного и адекватного консервативного лечения с последующей реабилитацией, предотвращает рецидив алкоголизма

4 Выявлены особенности клинической картины и лабораторных изменений у больных алкогольными поражениями печени на фоне атаки острого алкогольного гепатита Показано, что основными клиническими проявлениями алкогольных циррозов печени у больных с длительной абстиненцией и на фоне атаки острого алкогольного гепатита были абдоминальный болевой, астенове-гетативный и диспепсический синдромы, а также внепеченочные проявления в виде артрапгии, холестаза, телеангиэктазии, гепато- и спленомегалии

5 Показано, что алкогольный цирроз печени имеет свои характерные морфоструктурные изменения, отличающие его от циррозов вирусной этиологии, что важно для проведения диагностических и лечебно-оздоровительных

мероприятий

Практическая значимость полученных результатов

1 Выявленные особенности клинико-морфологических, биохимических и гемодинамических изменений при остром алкогольном гепатите на фоне цирроза печени алкогольного генеза позволит практическим врачам адекватно проводить комплексную консервативную терапию

2 Представлены особенности изменения церебральной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени алкогольного генеза с различной степенью компенсации, формирующие дисциркуляторную энцефалопатию Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клинико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени алкогольного генеза и их осложнений в виде дисциркуляторной энцефалопатии

3 Доказана необходимость проведения реабилитационных мероприятий при достижении абстиненции для профилактики рецидива алкоголизма

Основные положения, выносимые на защиту

1 Острый алкогольный гепатит может протекать как самостоятельное заболевание, проходя все стадии перехода в цирроз печени, так и развиваться и существовать на фоне уже развившегося цирроза печени, проявляясь в виде острой атаки алкогольного гепатита или в латентной форме даже после абстиненции

2 Формирование дисциркуляторной энцефалопатии при циррозах печени алкогольного генеза зависит от параметров церебральной гемодинамики и нарушения гомеостазиса с учетом степени активности алкогольного гепатита

3 Одной из причин неэффективности лечебных мероприятий при абстиненции является острый алкогольный гепатит в латентном периоде Наличие хронической интоксикации и энцефалопатии - основная причина неэффективности наркологического лечения у больных с алкогольной болезнью печени

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех больных Непосредственно автором проводились клинико-биохимическоеческое обследование больных, ультразвуковое и эндоскопическое исследование, а также статистический анализ полученных данных Доля личного участия автора - более 85%, в аналитико-статистическом оформлении - 100%

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге XXI века», г Москва, 9-10 сентября 1999 г, на 6-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г Москва, 23-27 октября 2000 г, на 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г Москва, 25-28 октября 2004 г, техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий, межкафедральном совещании в ИМО НовГУ, Великий Новгород, декабрь, 2007 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и рекомендаций Работа иллюстрирована 29 рисунками и 18 таблицами Библиография включает 298 источников, из них 208 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 дан обзор литературы, посвященный хроническим диффузным заболеваниям печени алкогольного генеза Представлена классификация, клиника и диагностика алкогольной болезни печени Дано описание острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени Рассмотрены особенности развития энцефалопатии на фоне хронических заболеваний печени Охарактеризованы основные принципы лечения острого алкогольного гепатита Отмечена недостаточная изученность проблемы

В главе 2 представлены материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

За период с 1995-2006 г г находилось на лечении в Новгородской областной клинической, центральной клинической и первой городской клинической больницах 252 больных с алкогольным ЦП печени с острым алкогольным гепатитом (ОАГ), из них 168 были в длительной абстиненции - латентная форма ОАГ, которую мы рассматриваем как контрольную группу, 84 (33,3%) пациента - на фоне ЦП с атакой острого алкогольного гепатита (острый токсический некроз печени) - основная группа

Из 252 пациентов мужчин было 198 (78,6%) женщин - 54 (21,4%), в возрасте от 16 до 60 лет 6,4% больных были в возрасте моложе 20 лет 84,9% от 30 до 50 лет

Из сопутствующих заболеваний отмечены полиневрит, ИБС с атеросклерозом, кардиомиопатия, хронический бронхит, сердечно-легочная недостаточность, хронический панкреатит и хронический гастрит

Таблица 1

Распределение больных циррозом печени, осложненном алкогольным гепатитом по полу и возрасту

Группы больных Возраст в годах

16-19 20-29 30-39 40-49 50-60 Всего

Латентное муж абс 8 10 32 36 44 130

течение % 4,8 6,0 19,0 21,4 26,2 77,4

ОАГ на жен абс 4 4 13 15 2 38

фоне ЦП % 2,4 2,4 7,7 8,9 1,2 22,6

(п= 168) всего абс 12 14 45 51 46 168

% 7,1 8,3 26,8 30,4 27,4 100,0

ЦП с ост- муж абс 3 6 18 25 16 68

рой ата- % 3,6 7,2 21,4 29,8 19,0 81,0

кой ОАГ жен абс 1 2 5 6 2 16

(п = 84) % 1,2 2,4 5,9 7,1 2,4 19,0

всего абс 4 8 23 31 18 84

% 4,8 9,8 27,3 36,9 21,4 100

Итого абс число 11 16 50 61 60 198

муж % 4,4 6,4 19,8 24,2 23,8 78,6

Итого абс. число 5 6 18 21 4 54

жен % 2,0 2,4 7,1 8,3 1,6 21,4

Всего абс число 16 22 68 82 64 252

% 6,4 8,7 27,0 32,5 25,4 100,0

Наиболее часто, практически у всех больных выявлялся хронический гастрит (табл 2)

Таблица 2

Сопутствующие заболевания ЦП с ОАГ Всего п = 252

Латентная форма п= 168 С острой атакой ОАГ п = 84

Атеросклероз, ИБС 70(41,6) 31 (36,9) 101 (40,1)

Кардиомиопатия 38 (22,6) 47 (55,9) 85 (33,7)

Хроническая сердечно-легочная недостаточность 102 (60,7) 36 (42,9) 138 (54,8)

Хронический бронхит, астматический синдром 67 (39,9) 31 (36,9) 98 (38,9)

Полиневрит 73 (43,4) 33 (39,2) 106 (42,1)

Продолжение табл 2

Хронический панкреатит 52 (30,9) 30 (35,7) 82 (32,5)

Язвенная болезнь желудка 20(11,9) 10(11,9) 30(11,9)

ДПК 27(16,1) 19(22,6) 46(18,2)

Хронический гастрит 162 (96,4) 77 (91,7) 239 (94,8)

Эзофагит 61 (36,3) 35(41,7) 96 (38,1)

Варикозное расширение вен нижних конечностей 23(13,7) 9(10,7) 32(12,7)

Цирроз печени при хроническом алкоголизме развивается в течение 525 лет злоупотребления алкоголем Длительность анамнеза в 5-6 лет в исследуемой группе была у 91 из 252 больных или в 36,1% случаев Через 7-10 лет у 107 или у 42,5% ботьных То есть, у 78,6% больных цирроз печени развивается до 10 лет злоупотребления алкоголем и проявляется нередко симптомами острого алкогольного гепатита, причем, острая атака OAK после массивного приема алкоголя была у 40 из 91 пациента в первые 5 лет злоупотребления алкоголем 82 больных с вирусным циррозом печени взяты для сравнения содержания иммуноглобулинов в плазме крови

Методы лабораторных и инструментальных исследований

Всем больным проводились разносторонние клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования

Функциональное состояние печени оценивали по данным биохимических исследований Определяли общий билирубин и его фракции - свободный или непрямой билирубин и связанный (прямой) по Иендрашику - Клеггорну, трансаминазы - аланинаминотрансферазу (AJIT), аспартатаминотрансферазу (ACT) по методу Райтмана-Френкеля, щелочную фосфатазу (ЩФ) - тестовый Био-Ла-Тест, Jachema, Brno; содержание общего белка в плазме крови - методом фотокалорометрии и белковые фракции (электрофорез на бумаге), мочевину - моноаксимным методом, остаточный азот, липиды - общий холестерин (ХС) по Abel at el, лецитин, ß-липротеиды (ß-ЛП) по Bursttein-Scholnik

Исследование гемостаза включало определение протромбинового индекса (ПТИ) - по Qwic, в модификации Туголукова, толерантность плазмы к гепарину - по Сиггу, фибриногена - по Рутберг, в модификации Котовщико-вой, фибриназную активность - по Сиггу-Дукерту, эуглобулиновый фибрино-лиз (ЭГФ) - по Kowalski-Kopec, гематокрит - на центрифуге Adamson

Изучали содержание иммуноглобулинов в плазме крови (A, G, М), электролиты - калий (К), натрий (Na) в плазме, в эритроцитах (внутриклеточные), в суточной моче - пламенной фотометрией, кальций (Ca) плазмы - пробой с му-рексидом, хлориды - осадочным методом Левинсона

Проводили общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов -по Фонио

Важным методом диагностики алкогольных циррозов является изучение морфоструктурных изменений в печени Его проводили посредством лапароскопической или лапаротомной биопсией, толстоигольной биопсией (в основном, в отдаленные сроки исследования и там, где ограничивались консервативной терапией)

Парафиновые срезы печени окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, эластические волокна - фукселином по Харту Применяли комбинированную окраску кислым фуксином-анилинблау-оранжем по Маллори для одновременного выявления гладкомышечных клеток, эластических и коллагеновых волокон

Всем больным выполняли рентгеноконтрастные исследования пищеварительного тракта, по показаниям выполняли эзофагогастродуоденофиброско-пию (ЭГДФС) эндофиброскопом фирмы «Olympus», основываясь на клинических, клинико-лабораторных, рентгенологических, данных ультразвуковой диагностики (УЗД) для выявления изменений слизистой - эрозий пищевода и желудка, варикозного расширения вен пищевода и желудка, язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Основным методом выявления структурных нарушений печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, а также кровотока печеночной и почечного изучали посредством ультразвукового исследования (УЗИ)

Проведен математико-статистический анализ с визуализацией полученных результатов исследования графико-аналитическими методами В процессе математического анализа применялись методы дескриптивной статистики, дисперсионный одно- и многофакторный анализы, корреляционно-регрессионный анализ и многомерные статистические методы (кластерный и факторный анализы) Для визуализации полученных результатов исследования широко использовался графико-аналитический метод, представленный скаттерограммами, а также вертикальными дендрограммами

Обработка полученных результатов осуществлялась при помощи компьютерной программы Statistica, 99, версия 5 5 А, серийный номер аххг 107b218402fa

Результаты исследования и их обсуждение В главе 3 дана оценка состояния гомеостазиса, клиники, диагностики цирроза печени, осложненного острым алкогольным гепатитом у больных хроническим алкоголизмом

В разделе 3.1. описаны гомеостатические нарушения, клиническая симптоматика алкогольного цирроза печени в стадии абстиненции, осложненная латентной формой острого алкогольного гепатита

Показано, что алкогольный цирроз печени в стадии абстиненции, проявляется латентной формой острого алкогольного гепатита

У больных с алкогольным поражением печени различной фазы компенсации в длительной абстиненции умеренные проявления болевого абдоминального и астеновегетативного синдромов выявлены у всех пациентов Синдром про-

являлся общей слабостью, головной болью, гипергидрозом и нарушением сна Для диспепсического синдрома наиболее характерными были метеоризм, снижение аппетита, неустойчивый стул, тошнота, значительно реже отмечались рвота и снижение массы тела Гепатомегалия была обнаружена у 90,4% больных, спленомегалия различной степени выраженности была зафиксирована у 95,8%

Клиника холестаза в виде умеренного кожного зуда и желтухи отмечалась у 42,9% и 24,6% больных, соответственно.

Внепеченочные поражения типа артралгии встречались у 20% больных Телеангиоэктазии, чаще на коже подключичных областей и на плечах выявлялись у трети больных, что свидетельствует о наличии у них скрытого активного патологического процесса в печени на фоне абстиненции

Следует отметить, что при латентном течении ОАГ на фоне цирроза печени клиническая симптоматика умеренно выражена, боли не столь резко выражены, как это бывает при острой атаке ОАГ Она характерна для хронической алкогольной интоксикации обусловленной алкоголическим алкоголизмом с большим стажем (до 10 и более лет) Это подтверждается и умеренными нарушениями гомеостазиса Так, билирубинемия не превышает 40-43 мкмоль/л у 28,6% (40 больных), трансамииазы, практически, не превышают нормальных величин, только у 21 (12,5%) больного повышение АЛТ не достигает двух норм, т е повышение не существенно Более часто (у 68 пациентов) - в 40,5% случаев отмечается умеренное повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), что фактически соответствует степени клинического проявления холестаза

При наличии умеренной диспротеинемии белковый катаболизм не нарушен (содержание мочевины, остаточный азот) Нет значимых нарушений ли-пидного обмена, кроме умеренного повышения (3-липопротеидов

Преобладала гипокоагуляция, гиперкоагуляция имела место у 2,2% больных Нормальные показатели коагулограммы были у 63,3% пациентов

У трети больных выявлено снижение клеток крови, гемоглобина и гема-токрита, умеренные нарушения в системе гемостаза, в основном проявляющиеся гипокоагуляцией

Доказано, что при латентном течении ОАГ на фоне алкогольного цирроза печени при полном воздержании от приема алкоголя, комплексном лечении (консервативная терапия) и проведении реабилитационных мероприятий, особенно в первые 3 года после операции, направленных на устранение портальной гипертензии и стимуляцию регенераторных процессов может привести к восстановлению структуры печени, о чем сообщают и другие авторы (Подымо-ва С Д , 1993, Мансуров X К и соавт , 1985)

Следовательно, больных хроническим алкоголизмом, осложненном циррозом печени даже при длительной абстиненции, ввиду сохраняющейся латентной формы острого алкогольного гепатита, показана комплексная терапия, направленная на устранение нарушений функций печени, а при портальной гипертензии и хирургическое лечение с последующей реабилитацией в течение не менее 3 лет Даже успешное наркологическое лечение, без устранения наруше-

ния функций печени, ввиду сохранения хронической интоксикации способствует рецидиву алкоголизма

Раздел 3.2. посвящен клинической характеристике и диагностике лабораторных синдромов у больных алкогольными поражениями печени на фоне атаки острого алкогольного гепатита

Показано, что у больных алкогольными поражениями печени на фоне атаки острого алкогольного гепатита болевой абдоминальный синдром выявлен у всех больных с разными клиническими синдромами боли и чувства тяжести

Астеновегетативный синдром также выявлен у всех больных и состоял из симптомов общей слабости резкого снижения работоспособности, сильной головной боли, гипергидроза и нарушения сна Симптомы диспепсического синдрома предъявляли все больные, но наиболее характерными были метеоризм, тошнота, и неустойчивый стул Гепатомегалия имела место у 95,6% в сочетании со спленомегалией - у 96,7% больных Холестаз проявлялся в виде кожного зуда, желтухи Внепеченочные синдромы заболевания у больных желтухой более часто проявлялись артралгиями Телеангиоэктазии встречались в 1,5 раза чаще, чем при латентном течении ОАГ Треть больных поступала с острой ге-патоцеребральной недостаточностью, в прекоме и коме Асцит встретился у больных алкогольным ЦП с портальной гипертензией у 35,7% пациентов

Гипопротеинемия, в отличие от латентной формы, встречалась у 28 больных или в 33,3% случаев Диспротеинемия выявлена у всех больных Повышение мочевины у 57 (60,8%), остаточного азота у 62 (61,9%), AJIT в пределах 3-х норм и выше была у 8 больных поступивших с комой Повышение щелочной фосфатазы и Р-липопротеидов отмечены у всех больных, холестерина - у 29 (34,5%), лецитина - у 27 (32,1%)

Цитопения выявлена у 68 (80,9%) из 84 больных, из них панцитопения имела место у 36 (53%), у 16 (23,5%) - анемия и тромбоцитопения, у 7 (10,3%) - анемия и лейкопения, у 9 (13,2%) - лейкопения и тромбоцитопения

Явления гиперспленизма (цитопении) не было у 19% больных Протром-бинемия обнаружена у 56 (66,7%) пациентов Фиброгенемия - у 46 (54,8%), эуглобулиновый фибринолиз отмечен у 53 (63,1%) Гипокоагуляция у этих больных отмечалась чаще, чем при латентной форме и была у 2/3 всех больных, нормокоагуляция выявлена у 27,4%

Таким образом, основными клиническими проявлениями алкогольных циррозов печени у больных в длительной абстиненции и на фоне атаки острого алкогольного гепатита были абдоминальный болевой, астеновегетативный и диспепсический синдромы, а также внепеченочные проявления в виде артрал-гии, холестаза, телеангиэктазии, гепато- и спленомегалии Имели место различной степени выраженности отклонения со стороны лабораторных синдромов, соответствующие степени и характеру поражения паренхимы печени и мало чем отличались в данных группах больных, за исключением явного повышения ЩФ на фоне умеренного повышения AJ1T и ACT, что было характерно для атаки острого алкогольного гепатита

Для больных циррозом печени алкогольной этиологии как при латентной форме ОАГ, так и при острой атаке отмечена дисиммуноглобулинемия за счет повышения в 4-5 раз иммуноглобулина А и снижения При вирусном гепатите в стадии субкомпенсации отмечено умеренное снижение иммуноглобулинов А и б и некоторое повышение IgM Дисиммуноглобулинемия отмечена только при декомпенсированном ЦП Это свидетельствует о наличии при алкогольном циррозе печени аутоиммунизации

Для электролитного калий-натриевого баланса характерно умеренное снижение в плазме содержания калия и натрия и повышение их внутриклеточ-но Повышено выделение калия с мочой и задержка натрия, что и является причиной развития асцита у этих больных Содержание кальция, в основном, в пределах нормальных величин при умеренном снижении хлоридов

Раздел 3 3 посвящен морфологическим изменениям при циррозе печени алкогольной этиологии

Показано, что для цирроза печени алкогольной этиологии характерно наличие микронодулярного цирроза печени Может выявляться смешанная форма (микронодулярный и макронодулярный), чаще это бывает при смешанной этиологии (вирусный гепатит на фоне хронической алкогольной интоксикации) или обусловлено неблагоприятным экологическим фоном При ЦП алкогольной этиологии гистологически характерно накопление триглицеридов в печеночных клетках, причем, более 50% содержат жировые капли различного размера, нередко величиной с ядро и более, развитие соединительной ткани за счет кола-геновых и фибрилярных волокон, а также появление телец Маллори (алкогольный гиалин)

Наличие жирового гепатоза на фоне ЦП может стать причиной жировой эмболии головного мозга и легочных артерий с нередким летальным исходом

Характерно, наряду с развитием фиброзной ткани, наличие ложных долек вследствие дискомплекации гепатоцитов, их балочного строения Отмечается уплотнение стенок капилляров и перивенулярный склероз центральной вены печеночных долек

При остром алкогольном гепатите на фоне цирроза печени даже при латентной форме (скрытая активация), но чаще при острой атаке алкогольного гепатита выявляются различные степени выраженности некробиоз гепатоцитов, который может быть распространенным включающим значительный массив погибших гепатоцитов или локальное поражение в пределах одной дольки, что может быть при латентной форме ОАГ

Таким образом, как для латентно протекающего острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени, так и для острой атаки характерны болевой, ас-теновегетативный и диспепсический синдромы Однако, они более выражены при острой атаке ОАГ При этой форме ОАГ на фоне ЦП значимо повышены и нарушения показателей функций печени Причем, превалируют явления холе-стаза Треть больных поступает с гепатоцеребральной недостаточностью в состоянии прекомы и комы, 36% - с асцитом, чего мы не наблюдали у больных в

абстиненции Но у них может быть скрытая активация патологических процессов в печени, проявляющихся желтухой и телеангиоэктазиями

У трети больных с латентной формой ОАГ отмечается гипокоагуляция, тогда как при острой атаке она имеет место у 63% больных, что на фоне портальной гипертензии может стать фактором, способствующим возникновению кровотечений как вследствие эрозивно-язвенных изменении слизистой пищевода, желудка и ДПК, так и разрыва варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ), способствуя массивности кровопотери У 13% больных возможны тромбозы и геморрагические кровотечения на фоне гиперкоагуляции Для этой группы больных характерны и значительные нарушения электролитного баланса, способствующего наряду с диспротеинемией развитию асцита

При алкогольных циррозах независимо от степени активации отмечается аутоиммунизация, проявляющаяся дисиммуноглобулинэмией

При циррозах вирусной этиологии дисиммуноглобулинэмия бывает при декомпенсации функции печени

Морфоструктурные изменения характеризуются гепатомегалией с мелкоузловым циррозом печени, жировой дистрофией, развитием фиброзной ткани, венулярного склероза, ложных долек, как проявления регенераторных процессов на фоне фиброзации, появления алкогольного гиалина (телец Маллори), при острой атаке на фоне стеатоза гепатоцитов, массивный и лобулярный некробиоз Лобулярный некробиоз может быть и у больных ЦП в абстиненции при скрытой форме активации патологического процесса в печени Для активации также характерна воспалительная нейтрофильная инфильтрация портальных трактов

Следовательно, алкогольный цирроз печени имеет свои характерные морфоструктурные изменения, отличающие его от циррозов вирусной этиологии, что важно в диагностике этих заболеваний, их дифференциальном диагнозе

Глава 4 посвящена характеристике церебральной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени

В разделе 4.1. рассматривается характеристика церебральной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности Было обследовано 168 больных ХГ различной степени. При исследовании экстракраниальных артерий у 60,5 % больных ХГ отмечались различные нарушения движения крови по сосудам, наиболее часто за счет извитости (42,3%) сонных и экстравазальной компрессии (57,7%) позвоночных артерий По форме встречалась С-образная (50,0%), Б-образная (36,2%) и петлеобразная (13,8%) извитости Извитости и экстравазальные компрессии, как правило, отмечались гемо-динамически незначимыми

Нарушения периферического сосудистого сопротивления чаще всего возникали при нарушении регуляции сосудистого тонуса и проявлялись в виде ва-зоконстрикции и вазодилатации Вазодилатация (в бассейнах сонных и/или позвоночных артериях) выявлялась преимущественно у больных ХГ высокой степени активности (20,9 %) и снижала периферическое сопротивление, индексы

резистентности при этом наблюдались в пределах 0,47±0,03 Напротив, вазо-констрикция, выявленная у 11,1% больных, сопровождалась затруднением оттока крови на периферию, индексы резистентности при этом отмечались в пределах 0,76 ±0,04

Врожденные пороки развития кровеносных сосудов были выявлены у 10,5% больных ХГ различной степени активноста Наиболее частым их проявлением (88,2 %) являлась гипоплазия позвоночных артерий

Нарушения эластичности артерий имели возрастной характер Основными проявлениями снижения эластичности сосудистой стенки были утолщение интимы (до 1,1 ±0,3 мм) с образование мелких атеросклеротических бляшек и увеличение максимальной ЛСК

При оценке скоростных параметров в интракраниалыюм отделе основное внимание уделялось значению максимальной ЛСК в СМА и ее контралатераль-ной асимметрии Функциональные нарушения мозговой гемодинамики на уровне интракраниалыюго отдела (СМА) выявлены у 179 (55,2 %) больных и проявлялись изменениями скоростных характеристик кровотока (13,4%), а также чабильностью индексов (86,6 %), характеризующих периферическое сосудистое сопротивление При анализе скоростных характеристик кровотока у 53,6 % больных выявлялась гемодинамически значимая асимметрия кровотока При изучении интракраниального кровотока оценивалась также эффективность коллатерального кровотока через соединительные артерии Виллизиева круга, при этом достаточную эффективность мы отмечали у 86,1 %, сниженную - у 13,9 % больных

Однако статистически достоверных (р>0,05) изменений параметров церебральной гемодинамики у больных ХГ различной степени активности и лицами контрольной группы не отмечалось

Между тем наблюдалась тенденция к изменению параметров церебральной гемодинамики в экстра - и интракраниальных отделах В первую очередь это касалось контралатеральной асимметрии и снижения сосудистого сопротивления Так, у 61,2 % больных ХГ высокой степени активности констатировалась контралатеральная гемисферная асимметрия (более 30 %) максимальной ЛСК по СМА на фоне снижения индексов резистентности и пульсативности до 0,55 ± 0,09 и 1,34 ± 0,66 соответственно, что указывало на системное снижение артериального сосудистого сопротивления микроциркуляторного русла Кроме того, у 73,8 % больных ХГ высокой степени активности отмечались извитости артерий и утолщения интимы до образования атеросклеротических бляшек различных размеров, что вторично приводило к дальнейшему ухудшению общей церебральной гемодинамики, и развитию хронической цереброваскулярной недостаточности Аналогичную тенденцию мы получили при проведении у больных ХГ различной степени активности реоэнцефалографии

У 86,9 % больных ХГ низкой и умеренной степени активности пульсовое кровенаполнение в бассейнах сонных и позвоночных артерий, а также тонус артерий среднего, мелкого калибров были в предетах нормы У 13,6 % больных

ХГ высокой степени активности на фоне сохраненной эластичности артерий наблюдалось снижение (до 25-30%) тонуса артерий мелкого и среднего калибра, при этом тонус артерий крупного калибра не менялся

У 35,9 % больных ХГ высокой степени активности была проведена КТ головного мозга

При КТ определялись усиления сосудистого рисунка, расширение борозд полушарий головного мозга без смещения срединных структур, что указывало на наличие признаков дисциркуляторных изменений

Таким образом, у 61,1 % больных ХГ высокой степени активности развивалась хроническая цереброваскулярная недостаточность за счет нарушения гемодинамики в средних мозговых артериях в виде контралатеральной асимметрии (до 30 %) максимальной ЛСК и снижения сосудистого сопротивления Из них у 38,8 % больных эти изменения носили бессимптомный характер и только у 22,3 % больных подтверждались клиническими проявлениями дис-циркуляторной энцефалопатии

Раздел 4.2. посвящен характеристике динамики кровообращения в сосудах головного мозга у больных циррозами печени на фоне энцефалопатии Показано, что у больных ЦП развивается печеночная энцефалопатия, обусловленная в основном двумя причинами влиянием токсинов и нарушениями кровообращения в сосудах, обеспечивающих адекватный кровоток в головном мозге По состоянию кровообращения в системе средних мозговых артерий можно косвенно судить о функционировании системы микроциркуляции в головном мозге

Артериальное кровообращение головного мозга у 252 больных ЦП с наличием (п=155) и отсутствием (п=97) ВРВП было изучено по ВСА и СМА методом цветного дуплексного сканирования

У больных ЦП, протекающие с ВРВП и без них статистически достоверных (р>0,05) изменений параметров гемодинамики в бассейнах ВСА не наблюдалось

Однако между первой и второй группами больных ЦП в бассейнах СМА первого порядка обеих гемисфер выявлены статистически достоверные (р<0,05) нарушения гемодинамики в виде контралатеральной гемисферной асимметрии до (37,7±4,8%) максимальной ЛСК, снижения минимальной (до 8б,2±б,4 см/с), минимальной (до 41,4±5,6 см/с) ЛСК и индекса резистентности (до 0,45±0,05) Данные изменения указывали на снижение сосудистого сопротивления, венозный застой и на развитие хронической цереброваскулярной недостаточности Подтверждением служат морфологические изменения от минимальных до необратимых, выявленные у 21 больного ЦП с ВРВП при аутопсии

При морфологическом исследовании наибольшее значение уделялось мелким интрацеребральным артериям и венам, структурно-функциональным уровням (белому веществу лобной доли, наружной капсуле, зоне внутренней капсулы и хвостатому ядру) Со стороны артериального русла отмечались изменения деструктивного характера, которые проявлялись в утолщении внут-

ренней оболочки, набухании эндотелиальных клегок В связи с этим выявлялись плазморрагии, разрыхления и отек эндотелиального слоя, истончение средней мышечной оболочки вплоть до ее полного исчезновения, деструкция мышечных клеток, наличия периваскулярного отека и макрофагальной инфильтрации Картина изменения сосудов венозного русла носила пестрый характер и проявлялась полнокровием, сужением и склерозированием В расширенных венах и венулах отмечались признаки полнокровия и стаза Здесь же наблюдались лакунарные малые глубинные инфаркты, а также каскадные и пучковые артериоло-венулярные анастамозы В нервной ткани вокруг и вблизи сосудов отмечались выраженный отек и признаки, характерные для гипоксии (лизис клеток с образованием «теней», разрыхление волокон и выпадение нервных клеток) Астроциты в данном случае сохранялись или погибали в незначительной степени

Таким образом, мы наблюдали изменения как со стороны микроциркуля-торного артериального, так и со стороны венозного русла, а выраженный отек нервной ткани свидетельствовал о нарушении венозного оттока

Также 12,4% больным ЦП с ВРВП (по жизненным показаниям) была проведена ангиография сосудов головного мозга

Учитывая тот факт, что нарушения гемодинамических параметров в головном мозге проявлялись преимущественно гемисферной асимметрией максимальной JICK по СМА, была изучена динамика асимметрии максимальной JICK на фоне изменения параметров гепатопортальной гемодинамики и проведена их корреляционная зависимость у больных ЦП в подгруппах Child А, В и С

Кроме того, 20,4 % больным ЦП с ВРВП была проведена КТ головного мозга, на основании которой, выявлялись признаки, характерные для дисцирку-ляторной энцефалопатии

При этом корреляционная зависимость между асимметрией максимальной ЛСК по СМА и уровнем портального давления у больных ЦП в подгруппах Child А, В, С возрастала в соответствии с изменением стадии компенсации заболевания и составляла г=0,84 , г=0,92 и г=0,95 соответственно

У больных ЦП подгруппы Child А асимметрия максимальной J1CK по СМА была минимальной и сопровождалась на фоне одинаковых количественных изменений JICK по ВВ, СВ, что подтверждается корреляционной матричной зависимостью факторов Так коэффициенты корреляции между асимметрией максимальной ЛСК по СМА и максимальной ЛСК по ВВ, СВ составляли г= -0,83 и г= -0,86 соответственно

У больных ЦП подгруппы Child В с повышением уровня портального давления увеличивалась гемисферная асимметрия максимальной ЛСК по СМА и сопровождалась изменениями максимальной ЛСК в гепатопортальном русле преимущественно по ВВ В данном случае коэффициенты корреляции между асимметрией максимальной ЛСК по СМА и максимальной ЛСК по ВВ и СВ составляли г= -0,85 и г- -075 соответственно

У больных ЦП подгруппы Child С с повышением уровня давления в v portae наблюдалась явная гемисферная асимметрия максимальной J1CK по СМА и сопровождалось на фоне явных изменений максимальной JICK в портальном русле и преимущественно по ВВ Так, коэффициенты корреляции между асимметрией систолической JICK по СМА и параметрами максимальной JICK по ВВ и СВ отмечались в пределах г= - 0,91 и г= -0,81 соответственно

У больных ЦП в подгруппах Child А, В, С наибольшая гемисферная асимметрия максимальной ЛСК по СМА отмечалась на фоне нарушения ОСК преимущественно по ВВ у больных в подгруппе Child С

Этот факт подтверждается проведением корреляционной зависимости между асимметрией ЛСК по СМА и ОСК по ВВ, СВ Была выявлена следующая закономерность наибольшая корреляционная зависимость между асимметрией ЛСК по СМА и параметрами ОСК отмечалась по ВВ, меньшая - по СВ Кроме того, вышеперечисленные факторы зависели от стадии компенсации заболевания Так, у больных ЦП подгруппы Child А коэффициента корреляционной зависимости между асимметрией максимальной ЛСК по СМА и ОСК по В, СВ составляли г= 0,85 и г= 0,74 соответственно У больных ЦП подгруппы Child С коэффициенты корреляционной зависимости между вышеперечисленными факторами наблюдались в пределах г= 0,92 и г= 0,83 соответственно

Таким образом, у больных ЦП на фоне печеночной энцефалопатии отмечались нарушения микроциркуляции как в венозном, так и в артериальном руслах Снижение сосудистого сопротивления, линейных параметров кровотока, наличие гемисферной асимметрии приводили не только к дисциркуляторным нарушениям, но и к хронической цереброваскулярной недостаточности, тем самым ухудшающие течение самой печеночной энцефалопатии При проведении корреляции между стадиями печеночной энцефалопатии и параметрами артериального кровотока по СМА было выявлено, что наличие гемисферной асимметрии максимальной ЛСК более 37%, снижение максимальной (до 88 см/с) и минимальной (до 42 см/с) ЛСК, а также снижение индекса резистентности (более 0,44) указывали на неблагоприятный прогноз печеночной энцефалопатии

Глава 5 посвящена особенностям комплексной терапии острой алкогольной атаки и латентного течения острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени Показано, что при острой атаке ОАГ следует начинать с парентеральной терапии При активном циррозе печени, включая скрытую активацию при абстиненции (латентная форма ОАГ), показана комплексная многокомпонентная терапия, включающая в себя внутривенное введение поляризующих глюкозо-калиево-инсулиновых смесей из расчета на 1 г сухой глюкозы на 4-5 ед инсулина, при гепатоцеребральной и гепаторенальной недостаточности на 1 г глюкозы - 2-3 ед инсулина Вводится на 5-10% растворе глюкозы, 20 мл панангина или 40 мл 4% раствора хлористого натрия, инсулина в указанной пропорции Повышают энергетические запасы клеток, в том числе крови и печени

Белковозаместительная терапия альбумин (5-10% раствор 200^400 мл),

протеин (по 200-400 мл), свежезамороженная плазма (2-3 до;ы), т е показаны нативные белковые препараты Недопустимо применение белковых гидролиза-тов, содержащих большое количество азотистых шлаков, которых и без того достаточно много в организме больного.

Дезагрегантная терапия реополиглюкин (200-400 мл), трентал (по 5 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлористого натрия - 0,5 г/сут), курантил (0,15 г/сут ) или агапурин - внутривенно капельио на 5% растворе глюкозы

Мембранотропная и антиоксидантная терапия (МТ) является основой комплексного консервативного лечения циррозов печени любой этиологии эс-сенциале - 5-10 мл на 5% растворе глюкозы внутривенно капелыю (как фосфо-липид необходимый для клеточных мембран), аскорбиновая кислота по 10002000 мг внутривенно дробно (10% раствор по 5-10 мл 2 раза), как антиокси-дант, защищающий мембраны внутриклеточных органелл, участвующий в регуляции восстановительно-окислительных процессов в клетке, альфа-токоферола ацетат (витамин Е) - по 200-300 мг внутримышечно (1-2 раза в сутки), как антиоксидант защищающий мембрану клетки, свежезамороженная плазма по 200-300 мл, 2-3 раза в неделю, как среда, содержащая белок, переносящий альфа-токоферол Особенно показано введение альфа-токоферола при гемолизе, обусловленом снижением в сыворотке крови и эритроцитах витамина Е, что снижает антиоксидантную защиту клеток крови, делая их особенно чувствительными к пероксидазам

При асците - асцитическая жидкость по 2000 мл, лучше сорбированная через угольные сорбенты и концентрированная, посредством ультрафильтрации (асцитоконцентрат вводится по 200-400 мл внутривенно капельно и содержит от 32 до 60 г/л белка, из них 70-85%) - альбумины)

Гепатолипотропная терапия эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в течение 6 месяцев, затем по 1 капсуле 3 раза в течение 3-6 месяцев, липоевая кислота по 1 капсуле 3 раза или вазилит по 1 таб 3 раза в течение 2-3 месяцев, препараты, регулирующие обмен ХС, карсил по 2 драже 3 раза в течение месяца, а затем по 1 драже 3 раза в течение 1-2 месяцев), как препарат улучшающий обменные процессы в печени, оказывающей детоксицирующий эффект

При астеновегетативном синдроме - седативные средства, симптоматическая терапия (болевой синдром, артралгия)

По показаниям, гемокомпонентная терапия, включающая отмытые эритроциты или эритроцитарную массу, лейкомассу или тромбоцитарную массу в зависимости от вида цитопении, витамины группы В, витамин А, при (гипо-протромбинемии) - викасол по 1 мл 1-2 раза в сутки Больным с печеночной декомпенсацией следует назначать кортикостероиды преднизолон только парентерально, дробно, начиная со 120-360 мг в сутки в течение 4-6 дней с последующим постепенным снижением по 30 мг каждые 3-4 дня

Комплексная терапия, включая МТТ, особого влияния на содержание клеток крови не оказывала, но у больных, которым эта терапия применялась, отмечено снижение СОЭ, выявлялось положительное влияние на показатели

коагулограммы, в частности наблюдалась нормализация активности фибриназы и эуглобулинового фибринолиза

Рациональное применение желчегонных средств включало назначение препаратов этой группы в зависимости от состояния моторики желчевыводя-щих путей, изменений физико-химических свойств желчи и локализации холе-стаза (внутрипеченочный, внепеченочный)

При острой алкогольной атаке с гипербилирубинемией, наряду с применением кортикостероидной терапии парантерально, показано введение гепгра-ла, который выпускается в виде раствора для инъекции по 5 мл в ампуле или таблеток в оболочке, которая растворяется только в кишечнике, благодаря чему активное вещество - адеметионин высвобождается только в 12-перстной кишке Вначале гептрал назначается по 5 мл внутривенно, в течение 1 недели, затем внутримышечно в течение 2 недель, после чего per os по одной таблетке 3 раза в течение 2 недель

Успешно используется для лечения внутрипеченочного холестаза урсоде-зоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) Рекомендуется назначение препаратов в дозе 15-20 мг/кг в день на срок не более года Обычный курс лечения составляет - 2-3 месяца При назначении препаратов урсодезоксихолевой кислоты рекомендовано в комплекс терапии включать ферментные препараты (фестал, дигестал) так как внутрипеченочный холестаз, как правило, сопровождается недостаточностью функции поджелудочной железы

Из 26 больных, поступивших с печеночной комой, 23 проведена корти-костероидная терапия по указанной схеме Умерли 3 или 13% Причина смерти - тяжелая алкогольная интоксикация с тотальным некробиозом гепатоцитов на фоне стеатоза и цирроза печени У одного, вышедшего из состояния комы через неделю после поступления развился жировой тромбоз мозговых сосудов и легочной артерии, что привело к летальному исходу Всего из 84 больных циррозом печени с острой атакой ОАГ умерли 4 или 4,8%

Проведенный статистический анализ выявил, что на показатели клеток крови комплексное консервативное лечение не повлияло, так как они находились в зоне диапазона нормы Незначительно после лечения увеличился показатель тромбоцитов Наиболее значительные изменения достигнуты по щелочной фосфатазе и билирубину как общему, так и прямому Также снизились показатели ферментного состава крови приблизившись к нижней границе нормы В процессе лечения изменился белковый состав за счет увеличения альбуминовой фракции и снижения у-глобулиновой, соответственно увеличился клиренс альбумины/глобулины После лечения синтетическая функция печени восстановилась

При оценке системы гемостаза установлено лишь положительная динамика протромбинового показателя Остальные показатели остались в диапазоне статистической однородности

Таким образом, в процессе комплексной терапии при острой форме острого алкогольного гепатита удалось добиться улучшения синтетической функции печени и снижения показателей интоксикации

При оценке комплексной консервативной терапии острого алкогольного гепатита при латентном течении в разделе 5 2 , показано, что учитывая латентное течение заболевания лечение целесообразно начинать со специальной диеты богатой витаминами и белками

Рекомендуется стол №5, который обязательно должен включать нежирную говядину, телятину, кролика, творог (как белковый продукт, содержащий метионин) ежедневно - 150-200 г, крупы - ежедневно овсяные, а также греча, рис, пшено Обязательно также включение в диету продуктов обладающих де-токсикационными свойствами и стимулирующие функцию кишечника и богатые витаминами капуста (свежая и квашенная), в виде салатов, борщей и щей, тыква, свекла, морковь, ягоды, фрукты, орехи Избегать прием продуктов раздражающих слизистую редька, редиска, жареная и острая пища Показаны фиточаи печеночные сборы, включающие тысячелистник, зверобой, мяту, при асцитах также фиалку или хвощ, при холестазах - бессмертник, кукурузные рыльца, расторопшу и пр Мочегонные чаи Как ветрогонные и улучшающие функцию кишечника - цветы ромашки, укроп, петрушка При выборе желчегонных препаратов для лечения холестаза необходимо оценивать вид нарушения функции желчевыделительнои системы

При гипотонической дискинезии назначают холецистокинетические средства циквалон, пижма, сорбит, ксилит, берберин

При гипертонической дискинезии рекомендованы холеспазмо-литические препараты оксафенамид, холензим, бессмертник, М-холинолитики При хронических воспалительных заболеваниях (холецистит, холангит) применяются препараты холеретического механизма действия с противовоспалительным эффектом аллохол, холензим, циквалон, олиметин, холагол, хола-сас

При латентном течении ОАГ с холестазом 22 больным проведено лечение урсофальком и холестерамином (для устранения кожного зуда) в сочетании с гепатогропными и липотропными препаратами Эффект достигнут через 3 месяца лечения Билирубин нормализовался, кожный зуд прекратился, сохранилась легкая иктеричность склер Рекомендовано в течение последующих 9 месяцев принимать урсофальк

При остром алкогольном гепатите в латентной форме до и после консервативной терапии клетки крови остались в одном статистическом диапазоне Из показателей функции печени в два раза снизился общий билирубин Показатели ферментного состава и щелочная фосфатаза пришли к норме Значительно улучшился белковый состав, который также стал соответствовать середине да-пазона размаха нормы Менее выражено влияние консервативной терапии на показатели гемостаза крови, где кроме ПТИ показатели не изменились

Таким образом, в процессе консервативной комплексной терапии удалось добиться снижения показателей интоксикации, улучшения синтетической функции печени и значительного улучшения белковых фракций крови

При оценке прогноза при циррозах печени осложненных алкогольным гепатитом показано, что при алкогольном циррозе прогноз более благоприят-

ный, чем при вирусном, при условии полного прекращения приема алкоголя

Течение заболевания и прогноз в значительной мере зависят от тяжести морфо-функциональных изменений в печени При дистрофическом циррозе, когда в печени преобладают рубцовые процессы, полностью подавлена регенерация и имеет место выраженная полиорганная недостаточность, прогноз при этом неблагоприятен

Отдаленные результаты в исследуемых группах проведены у 147 больных с алкогольным циррозом печени (103 - с латентной формой ОАГ, 44 - после острой атаки) до 5 лет хорошие результаты отмечены у 106 или у 72,1%, из них 77 или 74,8% - с латентной формой ОАГ и 29 (65,9%) - с острой атакой ОАГ

У 27 (18,4%), из них 7 после острой атаки ОАГ, результаты плохие, ввиду возобновления приема алкоголя Все они умерли в течение 1-3 лет

У 14 (9,5%) периодически бывает активация ОАГ, проявляющаяся развитием цитопении и умеренным холестазом, несмотря на полное воздержание от приема алкоголя Приступы купируются консервативными мерами 8 поступали в прошлом с острой атакой ОАГ на фоне цирроза печени, 6 - с латентной формой ОАГ Внезапная смерть может наступить вследствие мозговой или легочной жировой эмболии

Таким образом, при гепатоцеребральной недостаточности с прекомой и комой лечение следует начинать с кортикостероидной терапии, назначая паран-тсральное введение преднизолона до 360 мг/сут, дробно через 4-6 часов внутримышечно, 1-2 раза внутривенно

При гипербилирубинемии эффективно применение гептрала по общепринятой схеме Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк и пр) следует назначать при умеренной билирубинемии в сочетании с гепатотропными и ли-потропными препаратами, при кожном зуде и с холестерамином в течение не менее 3 месяцев

Выводы

1 Основными клиническими проявлениями острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени алкогольного генеза у больных с длительной абстиненцией и на фоне атаки острого алкогольного гепатита были абдоминальный болевой, астеновегетативный и диспепсический синдромы, а также внепеченочные проявления в виде артралгии, холестаза, телеангиэктазии, гепато- и спленомега-лии Имели место различной степени выраженности отклонения со стороны лабораторных показателей, соответствующие степени и характеру поражения паренхимы печени Наиболее выраженные проявления отмечаются у больных на фоне атаки острого алкогольного гепатита Клинические проявления при латентной форме ОАГ менее выражены, однако они также нуждаются в проведении активной комплексной консервативной терапии

2 При гепатоцеребральной недостаточности у больных циррозом печени алкогольного генеза отмечаются выраженные изменения гемодинамики в средних мозговых артериях в виде контралатеральной асимметрии (до 30 %) максимальной J1CK и снижения сосудистого сопротивления Из них у 38,8 % больных

эти изменения носили бессимптомный характер и только у 22,3 % больных подтверждались клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии

3 Алкогольный цирроз печени имеет свои характерные морфоструктурные изменения, характеризующиеся гепатомегалией с мелкоузловым циррозом печени, жировой дистрофией, развитием фиброзной ткани, венулярного склероза, ложных долек, как проявления регенераторных процессов на фоне фиброзации, появления алкогольного гиалииа (телец Маллори), при острой атаке на фоне стеатоза гепатоцитов, массивный и лобулярный некробиоз Лобулярный некробиоз может быть и у больных ЦП в абстиненции при скрытой форме активации патологического процесса в печени Для активации также характерна воспалительная неитрофильная инфильтрация портальных трактов Данные изменения отличает ОАГ от гепатитов вирусной этиологии, что обуславливает необходимость учитывать их при проведении комплексной консервативной терапии При оценке гомеостазиса у больных с острым алкогольным гепатитом на фоне цирроза печени у трети больных выявлены умеренные нарушения в системе гемостаза, в основном проявляющиеся гипокоагуляцией

4 Эффективность консервативной терапии по показателю общей летальности в группе алкогольного цирроза с острой атакой ОАГ составляет 4,8% Летальность при консервативной терапии энцефалопатии - 13% Наилучшие результаты получены в группе с латентной формой ОАГ (у 74,8% бочьных), с острой атакой ОАГ- у 65,9% При сочетании этих форм заболеваний положительные результаты отмечены у 72,1% Для получения положительных результатов необходимо своевременное проведение адекватной комплексной консервативной терапии

5 Больные с алкогольной зависимостью, страдающие ОАГ на фоне цирроза печени алкогольного генеза, при любых формах течения нуждаются в реабилитационных мероприятиях общеврачебного характера, что увеличивает вероятность благоприятного исхода в отдаленные сроки

Рекомендации

1 Больные с ОАГ на фоне цирроза печени алкогольного генеза нуждаются в комплексной консервативной терапии, однако ее следует начинать с симптоматической терапии

2 При скрытой активации (на фоне абстиненции) патологических процессов печени и особенно при острой атаке ОАГ на фоне цирроза печени показано комплексное консервативное лечение

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Малютин Г С Особенности церебральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / Куликов В Е, Фишман Б Б , Волков А В , Малютин Г С , Шварцман Г И // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, -2007 -№4, - С 55-57

2 Малютин Г С Особенности диагностики портальной гипертензии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени методом ультразвуковой допплеросонографии / В Е Куликов, О А Алексов, В Н Мамчур, А В Волков, Г С Малютин // Актуальные проблемы современной медицины Материалы XIII науч конф. ИМО НовГУ 8-9 апреля, 2006 г Великий Новгород,

2006 Т 8 С 79-84

3 Малютин Г С. Периферический венозный кровоток у больных циррозами печени / В Е Куликов, О А Алексов, Г С Малютин, В Н Мамчур А В Волков // Актуальные проблемы современной медицины, Материалы XIII науч конф ИМО НовГУ 8-9 апреля, 2006 г Великий Новгород, 2006 Т. 8 С 85-87

4 Малютин Г С Портальная гемодинамика у больных циррозами печени в зависимости от степени выраженности коллатеральной циркуляции кровотока /' В Е Куликов, А В Волков, Г С Малютин // Актуальные проблемы современной медицины Великий Новгород 2006 Т 8 - С 115-120

5 Малютин Г С Особенности диагностики портальной гипертензии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени методом ультразвуковой допплеросонографии / В Е Куликов, О JI Алексов, Г С Малютин, А В Волков, В Н Мамчур // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научно-практический сборник Великий Новгород, 2006 Т 8 Ч 2 С 365 - 371

6 Малютин Г С Характеристика динамики кровообращения в сосудах головного мозга у больных циррозами печени на фоне энцефалопатии / Малютин Г С., Куликов В Е , Фишман Б Б // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Том 15, Великий Новгород-Алматы, 2007 С 237-243

7 Малютин ГС Особенности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии по показателям церебральной гемодинамики у больных хроническими гепатитами / Куликов В Е // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Том 15, Великий Новгород-Алматы,

2007 С 244-249

Подписано в печать 28 04 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1888

з=амиСКиИСКШ О ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издатетьства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ, тел (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

Актуальность проблемы. Гепатология в настоящее время решает две основные проблемы: борьба с алкогольными и вирусными заболеваниями печени. Именно они поражают наиболее дееспособную часть населения (Ма-евская М.В., 2005). Злоупотребление алкоголем широко распространено и представляет важную медицинскую и социальную проблемы. Увеличение приема алкоголя наблюдается во всем мире, особенно в странах Европы, в том числе в России и США. В России, по официальным данным, насчитывается более 10 млн. больных алкоголизмом. В Германии с населением 75 млн. человек выявлено 3 млн. алкоголиков и 10 млн. лиц с алкогольными поражениями внутренних органов. В США от 5 до 10 % населения хронически злоупотребляют алкоголем и нуждаются в медицинском наблюдении. Приблизительно у 15 % из них в течение 10-20 лет развивается цирроз. Таким образом, от 500 тыс. до 1 млн. жителей США имеют алкогольный цирроз. Каждый год от алкогольной болезни печени умирают до 20 тыс. человек (Хазанов А.И., 1998; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Wodak A.D., Sounders J.B., EwuisMensah I. et al., 1983; Abittan Ch., Lieber Ch., 1999).

Связь употребления алкоголя с развитием цирроза печени впервые установлена М. Baillie в 1793 г. Несмотря на открытие в последние десятилетия многообразных этиологических факторов поражения печени, по сегодняшний день одним из ведущих среди них остается алкоголь. По данным G.A. Zeldin, A.M. Diehl, в 1988 г. среди умерших от цирроза, в 44% случаев причиной заболевания печени явился алкоголь. Следует учитывать, что не у всех лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, развивается поражение печени: среди данной группы частота выявления цирроза на вскрытии не превышает 10-15%, в то время как у 30% изменения печени вообще отсутствуют. Это послужило причиной выделения алкогольного повреждения печени в отдельную нозологическую форму - алкогольную болезнь печени (АБП).

Вместе с тем, среди больных, страдающих хроническим алкоголизмом, жировой гепатоз выявляется в 60-65% и цирроз печени — в 20% случаев. Это дает основание считать, что наряду с алкоголем, играющим решающую роль в развитии алкогольной болезни, имеют значение генетические, иммунные и ряд внешних факторов (Подымова С. Д., 2003).

Острый алкогольный гепатит развивается у 30% больных, злоупотребляющих алкоголем не менее 3-5 лет, при этом играет роль недостаточное питание, наличие алкоголизма у родителей. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с термином "острый алкогольный гепатит" обозначаются как алкогольный стеатонекроз, склерози-рующий гиалиновый некроз печени, токсический гепатит, острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков. Острый алкогольный гепатит часто представляет непосредственную угрозу жизни больного. Развивается он у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет. Отмечена генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.

При циррозе печени печеночную энцефалопатию как предстадию печеночной комы рассматривают в качестве самостоятельного клинического синдрома, в то время как нервно-психические нарушения у больных циррозом наблюдаются на протяжении многих месяцев и даже нескольких лет и не трансформируются в кому. Нередко симптомы печеночной энцефалопатии под влиянием лечения уменьшаются или полностью временно исчезают на короткий или длительный срок.

Несмотря на мрачные прогнозы, своевременное комплексное медикаментозное лечение больных, страдающих алкогольной зависимостью позволяет замедлить прогрессирование или предупредить развитие соматических заболеваний и фатальных осложнений патологии печени в виде циркулятор-ной энцефалопатии печеночного генеза.

Таким образом, вопросы диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени, в том числе и алкогольной болезни печени, их осложнений остаются одной из сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепатологии.

Цель исследования: Выявить особенности клинико-морфологических, гемодинамических и биохимических изменений при остром алкогольном гепатите на фоне цирроза печени алкогольного генеза и определить возможности лечебно-оздоровительных мероприятий и комплексной консервативной терапии.

Задачи исследования

1. Определить особенности клинической картины острого алкогольного гепатита в острой и латентной форме у больных с циррозами печени.

2. Дать оценку изменениям гемодинамики при гепатоцеребральной недостаточности у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени алкогольного генеза.

3. Изучить морфофункциональные нарушения в печени и особенности изменения гомеостазиса при остром алкогольном гепатите на фоне цирроза печени.

4. Оценить эффективность комплексной консервативной терапии у больных с острым алкогольным гепатитом в стадии острой атаки и при латентном течении.

5. Изучить возможности реабилитации больных с алкогольной зависимостью страдающих острым алкогольным гепатитом на фоне цирроза печени.

Научная новизна

1. На основании выявленных морфо-функциональных, гемодинамических и биохимических особенностей острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени алкогольного генеза впервые дана оценка комплексной терапии таких больных и уточнены принципы реабилитации на всех этапах стационарно-амбулаторного лечения.

2. У больных циррозами печени алкогольного генеза изучен механизм изменения церебрального кровотока, приводящего к развитию дисциркуляторной энцефалопатии. Выявлена зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени. Широко представлены возможности диагностики на ранних этапах формирования дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Описаны гомеостатические нарушения, клиническая симптоматика алкогольного цирроза печени в стадии абстиненции, осложненная латентной формой острого алкогольного гепатита. Показано, что проведение своевременного и адекватного консервативного лечения с последующей реабилитацией, предотвращает рецидив алкоголизма.

4. Выявлены особенности клинической картины и лабораторных изменений у больных алкогольными поражениями печени на фоне атаки острого алкогольного гепатита. Показано, что основными клиническими проявлениями алкогольных циррозов печени у больных с длительной абстиненцией и на фоне атаки острого алкогольного гепатита были абдоминальный болевой, астеновегетативный и диспепсический синдромы, а также внепеченоч-ные проявления в виде артралгии, холестаза, телеангиэктазии, гепато- и спленомегалии.

5. Показано, что алкогольный цирроз печени имеет свои характерные морфоструктурные изменения, отличающие его от циррозов вирусной этиологии, что важно для проведения диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Практическая значимость полученных результатов

1. Выявленные особенности клинико-морфологических, биохимических и гемодинамических изменений при остром алкогольном гепатите на фоне цирроза печени алкогольного генеза позволит практическим врачам адекватно проводить комплексную консервативную терапию.

2. Представлены особенности изменения церебральной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени алкогольного генеза с различной степенью компенсации, формирующие дисциркулятор-ную энцефалопатию. Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клинико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени алкогольного генеза и их осложнений в виде дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Доказана необходимость проведения реабилитационных мероприятий при достижении абстиненции для профилактики рецидива алкоголизма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый алкогольный гепатит может протекать как самостоятельное заболевание, проходя все стадии перехода в цирроз печени, так и развиваться и существовать на фоне уже развившегося цирроза печени, проявляясь в виде острой атаки алкогольного гепатита или в латентной форме даже после абстиненции.

2. Формирование дисциркуляторной энцефалопатии при циррозах печени алкогольного генеза зависит от параметров церебральной гемодинамики и нарушения гомеостазиса с учетом степени активности алкогольного гепатита.

3. Одной из причин неэффективности лечебных мероприятий при абстиненции является острый алкогольный гепатит в латентном периоде. Наличие хронической интоксикации и энцефалопатии - основная причина неэффективности наркологического лечения у больных с алкогольной болезнью печени.

Личный вклад автора Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех больных. Непосредственно автором проводились клиникобиохимическоеческое обследование больных, ультразвуковое и эндоскопическое исследование, а также статистический анализ полученных данных. Доля личного участия автора — более 85%, в аналитико-статистическом оформлении- 100%.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей. Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге XXI века», г. Москва, 9-10 сентября 1999 г.; на 6-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г.; на 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 25-28 октября 2004 г.; техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий, межкафедральном совещании в ИМО НовГУ, Великий Новгород, декабрь, 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 18 таблицами. Библиография включает 298 источников, из них 208 иностранных авторов.

Выводы

1. Основными клиническими проявлениями острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени алкогольного генеза у больных с длительной абстиненцией и на фоне атаки острого алкогольного гепатита были абдоминальный болевой, астеновегетативный и диспепсический синдромы, а также внепеченочные проявления в виде артралгии, холестаза, телеангиэктазии, ге-пато- и спленомегалии. Имели место различной степени выраженности отклонения со стороны лабораторных показателей, соответствующие степени и характеру поражения паренхимы печени. Наиболее выраженные проявления отмечаются у больных на фоне атаки острого алкогольного гепатита. Клинические проявления при латентной форме ОАГ менее выражены, однако они также нуждаются в проведении активной комплексной консервативной терапии.

2. При гепатоцеребральной недостаточности у больных циррозом печени алкогольного генеза отмечаются выраженные изменения гемодинамики в средних мозговых артериях в виде контралатеральной асимметрии (до 30 %) максимальной ЛСК и снижения сосудистого сопротивления. Из них у 38,8 % больных эти изменения носили бессимптомный характер и только у 22,3 % больных подтверждались клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Алкогольный цирроз печени имеет свои характерные морфоструктур-ные изменения, характеризующиеся гепатомегалией с мелкоузловым циррозом печени, жировой дистрофией, развитием фиброзной ткани, венулярного склероза, ложных долек, как проявления регенераторных процессов на фоне фиброзации, появления алкогольного гиалина (телец Маллори), при острой атаке на фоне стеатоза гепатоцитов, массивный и лобулярный некробиоз. Ло-булярный некробиоз может быть и у больных ЦП в абстиненции при скрытой форме активации патологического процесса в печени. Для активации также характерна воспалительная нейтрофильная инфильтрация портальных трактов. Данные изменения отличает ОАГ от гепатитов вирусной этиологии, что обуславливает необходимость учитывать их при проведении комплексной консервативной терапии. При оценке гомеостазиса у больных с острым алкогольным гепатитом на фоне цирроза печени у трети больных выявлены умеренные нарушения в системе гемостаза, в основном проявляющиеся гипокоа-гуляцией.

4. Эффективность консервативной терапии по показателю общей летальности в группе алкогольного цирроза с острой атакой ОАГ составляет 4,8%. Летальность при консервативной терапии энцефалопатии - 13%. Наилучшие результаты получены в группе с латентной формой ОАГ (у 74,8% больных), с острой атакой ОАГ- у 65,9%. При сочетании этих форм заболеваний положительные результаты отмечены у 72,1%. Для получения положительных результатов необходимо своевременное проведение адекватной комплексной консервативной терапии.

5. Больные с алкогольной зависимостью, страдающие ОАГ на фоне цирроза печени алкогольного генеза, при любых формах течения нуждаются в реабилитационных мероприятиях общеврачебного характера, что увеличивает вероятность благоприятного исхода в отдаленные сроки.

Рекомендации

1. Больные с ОАГ на фоне цирроза печени алкогольного генеза нуждаются в комплексной консервативной терапии, однако ее следует начинать с симптоматической терапии. 2. При скрытой активации (на фоне абстиненции) патологических процессов печени и особенно при острой атаке ОАГ на фоне цирроза печени показано комплексное консервативное лечение.

Заключение

Острый алкогольный гепатит в отличие от вирусного гепатита не имеет четкой цикличности, характерных клинических симптомов, особенностей течения. В то же время он может протекать как самостоятельное заболевание, проходя все стадии перехода в цирроз печени, так и может развиваться и существовать на фоне уже развившегося цирроза печени проявляясь в виде острой атаки алкогольного гепатита или протекая в латентной форме даже после абстиненции, создавая клиническую картину астеновегетативных нарушений и прочих изменений характерных для гепатита, но в менее выраженной форме. Это становится источником хронической интоксикации на фоне длительной абстиненции и является одной из причин возобновления приема алкоголя. Данный тезис, изложенный Г.Н.Андреевым (2002) является основой данного исследования.

Острый алкогольный гепатит проявляется желтухой, лихорадкой и обычно симптомами алкогольной абстиненции (тремор, потливость, возбуждение). Часто у больных наблюдается тошнота, рвота, боли в верхней половине живота. Большая часть больных оглушена, неадекватна, эйфорична или, наоборот, подавлена. Часто развивается энцефалопатия, но выраженность ее не всегда корригирует с тяжестью поражения печени. Печень увеличена, мягковата при пальпации, но обычно плотнее, чем при других острых гепатитах. Биохимические изменения: нередко гиперхолестеринемия и р-липопротеидемия, повышение активности аминотрансфераз (до 2-3 норм) и ГГТП (более 3-5 норм), повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови. Холестатический синдром, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия и увеличение СОЭ встречаются более часто, чем при острых вирусных гепатитах. Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдается отечно-асцитический синдром, который относится к прогностически неблагоприятным признакам. Тяжелый острый алкогольный гепатит характеризуется энцефалопатией, желтухой (билирубин 10 мкмоль/л), отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами (Белеверов А.О., 2005).

Клинические проявления острого алкогольного гепатита вариабельны (Моисеев B.C., 1996). Иногда он не сопровождается клиническими симптомами и проявляется только умеренным повышением активности ами-нотрансфераз. Чаще встречается желтушная форма, которая имитирует клиническую картину острого вирусного гепатита, поэтому таких больных обычно госпитализируют в инфекционные отделения. Прогностически неблагоприятным является холестатический вариант острого алкогольного гепатита, характеризующийся выраженным зудом, желтухой, снижением массы тела, лихорадкой. При абстиненции клинические и лабораторные признаки острого алкогольного гепатита постепенно уменьшаются, а в печени образуются участки фиброза. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне фиброзных изменений ткани печени можно рассматривать как хронический алкогольный гепатит. У таких больных печень становится плотной, размеры ее полностью не нормализуются. Постепенно формируется цирроз печени, как правило, мелкоузловой. Для алкогольного цирроза печени характерно развитие выраженной портальной гипертензии, которая проявляется асцитом, варикозным расширением вен пищевода и верхней трети желудка и может осложниться тяжелым кровотечением. Быстрое прогрессирование цирроза печени может стать следствием атак острого алкогольного гепатита. Кроме того, у больных с алкогольной болезнью нередко обнаруживают инфекцию, вызванную вирусами гепатита В и С; в этом случае прогноз ухудшается. Характерной особенностью алкогольного цирроза печени является наличие множества сосудистых зведочек большого размера, располагающихся полями.

По полученным нами данными, у больных с алкогольным поражением печени различной фазы компенсации в длительной абстиненции умеренные проявления болевого абдоминального и астеновегетативного синдромов выявлены у всех пациентов. Синдром проявлялся общей слабостью, головной болью, гипергидрозом и нарушением сна. Для диспепсического синдрома наиболее характерными были метеоризм, снижение аппетита, неустойчивый стул, тошнота, значительно реже отмечались рвота и снижение массы тела. Гепатомегалия была обнаружена у 90,4% больных, спленомегалия различной степени выраженности была зафиксирована у 95,8%.

Клиника холестаза в виде умеренного кожного зуда и желтухи отмечалась у 42,9% и 24,6% больных, соответственно. Внепеченочные поражения типа артралгии встречались у 20% больных. Телеангиоэктазии, чаще на коже подключичных областей и на плечах выявлялись у трети больных, что свидетельствует о наличии у них скрытого активного патологического процесса в печени на фоне абстиненции. Следует отметить, что при латентном течении ОАГ на фоне цирроза печени клиническая симптоматика была умеренно выражена, боли не столь резко выражены, как это бывает при острой атаке ОАГ. Она характерна для хронической алкогольной интоксикации обусловленной алкоголическим алкоголизмом с большим стажем (до 10 и более лет). Билирубинемия не превышает 40-43 мкмоль/л у 28,6% (40 больных), транса-миназы практически не превышают нормальных величин. Только у 12,5% больных повышение AJIT не достигает двух норм, т.е. повышение не существенно. В 40,5% случаев отмечается умеренное повышение щелочной фосфа-тазы, что фактически соответствует степени клинического проявления холестаза. При наличии умеренной диспротеинемии белковый катаболизм не нарушен (содержание мочевины, остаточный азот). Нет значимых нарушений липидного обмена, кроме умеренного повышения (3-липопротеидов. Преобладала гипокоагуляция, гиперкоагуляция имела место у 2,2% больных. Нормальные показатели коагулограммы были у 63,3% пациентов. У трети больных выявлено снижение клеток крови, гемоглобина и гематокрита, умеренные нарушения в системе гемостаза, в основном проявляющиеся гипокоагу-ляцией.

Нами доказано, что латентное течение ОАГ на фоне алкогольного цирроза печени при полном воздержании от приема алкоголя, комплексном лечении (консервативная терапия + хирургическое вмешательство) и проведение реабилитационных мероприятий, особенно в первые 3 года после операции, направленной на устранение портальной гипертензии и стимуляцию регенераторных процессов может привести к восстановлению структуры печени, о чем сообщают и другие авторы (Подымова С.Д., 1993; Мансуров Х.К. и соавт., 1985).

У больных алкогольными поражениями печени на фоне атаки острого алкогольного гепатита болевой абдоминальный синдром выявлен у всех больных с разными клиническими синдромами боли и чувства тяжести.

Астеновегетативный синдром также выявлен у всех больных и состоял из симптомов общей слабости резкого снижения работоспособности, сильной головной боли, гипергидроза и нарушения сна. Симптомы диспепсического синдрома предъявляли все больные, но наиболее характерными были метеоризм, тошнота, и неустойчивый стул. Гепатомегалия имела место у 95,6% в сочетании со спленомегалией — у 96,7% больных. Холестаз проявлялся в виде кожного зуда, желтухи. Внепеченочные синдромы заболевания у больных желтухой более часто проявлялись артралгиями. Телеангиоэктазии встречались в 1,5 раза чаще, чем при латентном течении ОАГ. Треть больных поступала с острой гепатоцеребральной недостаточностью, в прекоме и коме. Асцит встретился у больных алкогольным ЦП с портальной гипертензией у 35,7% пациентов.

Гипопротеинемия, в отличие от латентной формы, встречалась у 28 больных или в 33,3%) случаев. Диспротеинемия выявлена у всех больных. Повышение мочевины у 60,8%), остаточного азота у 61,9%, AJIT в пределах 3-х норм и выше была у 8 больных поступивших с комой. Повышение щелочной фосфатазы и Р-липопротеидов отмечены у всех больных, холестерина - у 34,5%, лецитина - у 32,1 %.

Цитопения выявлена у 80,9% больных, из них панцитопения имела место у 53%, у 23,5% - анемия и тромбоцитопения, у 10,3% - анемия и лейкопения, у 13,2% - лейкопения и тромбоцитопения.

Для электролитного калий-натриевого баланса характерно умеренное снижение в плазме содержания калия и натрия и повышение их внутрикле-точно. Повышено выделение калия с мочой и задержка натрия, что и является причиной развития асцита у этих больных. Содержание кальция, в основном, в пределах нормальных величин при умеренном снижении хлоридов.

Таким образом, как для латентно протекающего острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени, так и для острой атаки характерны болевой, астеновегетативный и диспепсический синдромы. Однако, они более выражены при острой атаке ОАГ. При этой форме ОАГ на фоне ЦП значимо повышены и нарушения показателей функций печени. Причем, превалируют явления холестаза. Треть больных поступает с гепатоцеребральной недостаточностью в состоянии прекомы и комы, 36% — с асцитом, чего мы не наблюдали у больных в абстиненции. Но у них может быть скрытая активация патологических процессов в печени, проявляющихся желтухой и телеангио-эктазиями.

У трети больных с латентной формой ОАГ отмечается гипокоагуляция, тогда как при острой атаке она имеет место у 63% больных, что на фоне портальной гипертензии может стать фактором, способствующим возникновению кровотечений как вследствие эрозивно-язвенных изменений слизистой пищевода, желудка и ДПК, так и разрыва варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ), способствуя массивности кровопотери. У 13% больных возможны тромбозы и геморрагические кровотечения на фоне гиперкоагуляции. Для этой группы больных характерны и значительные нарушения электролитного баланса, способствующего наряду с диспротеинемией развитию асцита.

При алкогольных циррозах независимо от степени активации отмечается аутоиммунизация, проявляющаяся дисиммуноглобулинэмией.

При циррозах вирусной этиологии дисиммуноглобулинэмия бывает при декомпенсации функции печени.

Морфоструктурные изменения характеризуются гепатомегалией с мелкоузловым циррозом печени, жировой дистрофией, развитием фиброзной ткани, венулярного склероза, ложных долек, как проявления регенераторных процессов на фоне фиброзации, появления алкогольного гиалина (телец Маллори), при острой атаке на фоне стеатоза гепатоцитов, массивный и ло-булярный некробиоз. Лобулярный некробиоз может быть и у больных ЦП в абстиненции при скрытой форме активации патологического процесса в печени. Для активации также характерна воспалительная нейтрофильная инфильтрация портальных трактов (Логинов А.С., 1980, Джалалов К.Д., 1986, Катаев С.С., 1989, Гайворонский И.В., 1996, Клименко Е.Ф.,2002).

Следовательно, алкогольный цирроз печени имеет свои характерные морфоструктурные изменения, отличающие его от циррозов вирусной этиологии, что важно в диагностике этих заболеваний, их дифференциальном диагнозе.

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой обратимое ней-ропсихическое расстройство, осложняющее течение ХЗП (Adams R.D., Foley J.M., 1953; AiagilJe D., et al., 1986). Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности, обусловленной массивным печеночным некрозом у больных молниеносными формами острого вирусного гепатита, синдроме Рейе, остром алкогольном гепатите, острых токсических гепатитах.

Наши исследования показали, что у 61,1 % больных ХГ высокой степени активности развивалась хроническая цереброваскулярная недостаточность за счет нарушения гемодинамики в средних мозговых артериях в виде контралатеральной асимметрии (до 30 %) максимальной ЛСК и снижения сосудистого сопротивления. Из них у 38,8 % больных эти изменения носили бессимптомный характер и только у 22,3 % больных подтверждались клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии. Отмеченное согласуется с результатами исследований проведенных Jones ЕА et al:, 1984, Fraser CL, Arieff Al:, 1985, Basile AS et al, 1991, Jalan R et al, 1996.

У больных ЦП на фоне печеночной энцефалопатии отмечались нарушения микроциркуляции как в венозном, так и в артериальном руслах. Снижение сосудистого сопротивления, линейных параметров кровотока, наличие гемисферной асимметрии приводили не только к дисциркуляторным нарушениям, но и к хронической цереброваскулярной недостаточности, тем самым ухудшающие течение самой печеночной энцефалопатии (Подымова С.Д., Буеверов А.О., Надинская М.Ю., 1996, Андреев Г.Н., 1996, Conn НО, Bircher J., 1994, Ferenci P., 1996). При проведении корреляции между стадиями печеночной энцефалопатии и параметрами артериального кровотока по СМА нами было выявлено, что наличие гемисферной асимметрии максимальной JICK более 37%, снижение максимальной (до 88 см/с) и минимальной (до 42 см/с) JICK, а также снижение индекса резистентности (более 0,44) указывали на неблагоприятный прогноз печеночной энцефалопатии.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что пероральное или парентеральное применение питательных веществ может привести к улучшению выживаемости (Stickel F., Hoehn В., Schuppan D., Seitz H.K. 2003). Важное значение имеет адекватное применение витаминов, прежде всего тиамина и фолиевой кислоты, дефицит которых особенно характерен для алкогольной болезни. Каких-либо средств, позволяющих нейтрализовать неблагоприятные эффекты алкоголя на внутренние органы, сегодня не существует (Моисеев B.C., 1996). Наиболее активно изучаются специфические методы лечения алкогольной болезни печени, которые включают в себя применение глюкокортикостероидов, противовоспалительных средств, анти-оксидантов, 8-аденозил-Ь-метионина, а также препаратов, способных затормозить прогрессирование фиброза, например колхицина (Tome S., Lucey M.R. 2004), хотя благоприятное их влияние на течение заболевания убедительно не доказано. Наши исследования показали, что в результате комплексной консервативной терапии удалось добиться снижения показателей интоксикации, улучшения синтетической функции печени и значительного улучшения белковых фракций крови, как при латентной, так и при острой форме острого алкогольного гепатита.

Таким образом, представленные данные расширили данные, приведенные в иных исследованиях и позволили разработать тактику ведения больных предупреждающих рецидивы острой алкогольной атаки у больных с циррозами печени алкогольного генеза.