Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности клинико-гормональной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывания беременности

министерство здравоохранения

российской федерации

московский ордена трудового красного знамени аучно-исследовательскии институт педиатрии л П и детской хирургии

РГ6 од

- '<7 Л 1

- I V.! и

На правах рукописи

УДК 616—053.31:816.43—0086:/618.3—ОС НЕФЕДОВА Наталья Константиновна

)собешюстн клишшо-гормональноп адаптации ворожденных, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывания беременности

(14.00.09—педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1993

Работа выполнена-в-Смоленск»:- государственном- меднцинско институте.

Научный руководитель: кандидат- .медицинских наук, догге! Л. В. АСМОЛОВСКАЯ.

доктор медицинских паук Г. М. ДЕМЕНТЬЕВА,

доктор медицинских наук, профессор М. И. БАКАНОВ.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицински университет.

цнализированного совета Д-( , 1 ордена Труд

вого Красною Знамени научно-исследовательском институте педиа рии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российскс Федерации по адресу: 127412, г. Москва, ул. Талдомская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского о] дена Трудового Красного Знамени института педиатрии и детской х] рургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»;____1993 года.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Защита состоится «

заседании сп

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

3. К. ЗЕМЛЯНСКАЯ

обшая характеристика работы

актуальность темы. Одной из основных в педиатрической науке является проблема адаптационных возможностей детского организма, в том числе новорожденного, и профилактика срыва адаптации. Причины значительного числа патологических состояний .младенцев связаны с нарушениями внутриутробного развития плода в сеяли с различными осложнениями беременности,у ,матери.

Актуальность проблемы угрозы прерывания беременности определяется ее значительной распространенностью. В пашей стране она диагностируется у 20—беременных женщин и не имеет тенденция к снижению (Л. Г. Ковтунова, 11. С. Горелышева, 1985; Г. М. Савельева, 1989; В. И Кулаков, М. П. Червакова, В. М. Сидельнн-кова, 1991).

Установлено, что наиболее .значительные изменения при данном осложнении происходят в непроэндокринноп системе беременных женщин (Б]. С. Кононова, 1982; В. Н. Городков, 1985; И. Д. Хохлова, 1985; Т. Г. Волкова, 1987; Е. А. Степанькова. 1990; Е. Г. Мнхап-лепко, Л. И. Кривенко, В. 11. Лунгол, 1991; И. К Пикифоровскпй, 1991). Учитывая функциональное единство системы «.мать—плацента— плод» и выявленные вышеуказанными авторамп изменения гормонального статуса беременных с угрозой прерывании беременности, можно ожидать изменении в развитии эндокринной системы плода и становлении ее функциональной акгпвностн у новорожденных. Однако, заключения исследователей о влиянии угрозы прерывания беременности на секрецию отдельных гормонов у новорожденных в,раннем неонаталыюм периоде немногочисленны и не дают комплексного представления о гормональном статусе ребеш;а (Н. Н. Городков, 1985; Т. Г. Волкова, 1986; В. А. Кузнецова, 1988). Остаются недостаточно изученными вопросы влияния срока возникновении и длительности течения угрозы прерывания беременности у матери на секрецию отдельных гормонов у новорожденных I! раннем пеонаталь-ном периоде и се связи с установленными морфологически II. В. Кобозевой и Ю. А. Гуркиным (1986) периодами различной функциональной активности фетальпых эндокринных органов. Имеющиеся литературные данные по этому вопросу представлены на основании изучения плодов (С. Е Левина, 1976) и не отражают особенностей гормонального статуса новорожденных в случаях сохранения беременности до срочных родов.

Днскутабельиым остается вопрос о влиянии угрозы прерывания беременности на физическое развитие новорожденных. Рядом авторов данное осложнение беременности относится к одному из частых предрасполагающих факторов рождения маловесных детей (11. Г. Кошелева, 1979; О. В. Новикова, 1992). С другой стороны, опубликованы сообщения о том, что угроза прерывания беременности не оказывает существенного влияния на традиционные показатели физического развития новорожденных (Л. Г. Ковтунова, Н. С. Горелышева, 1985; Г. А. Голубева с соавт., 1985). Однако, при оценке физического развития указанными авторами не учитывалась зависимость развития мышечной массы, костного каркаса и характера жироотложения детей от длительности течения и срока возникновения осложнения беременности у матери. Изучить указанные показатели, на наш взгляд, позволяет определение компонент тела младенцев: жировой массы (ЖМ), костной .массы (КМ) и мышечной массы (ММ),

— с помощью предложенной Р. Н. Дороховым (1986) схемы само-тотипирования

Принимая во внимание активное участие гормонов в процессах роста, представляет интерес изучение взаимозависимости показателей гормонального статуса и соматотипа новорожденных с целыо оценки возможности использования самотометрнческнх величин (ШМ, КМ и ММ) для прогнозирования возможных эндокринных дисфункций у новорожденных н нарушений пспхо-физнческого развития" детей в раннем возрасте.

Исходя нз вышесказанного, мы определяли цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. На основании комплексного исследования антропометрических и соматометрических показателей во взаимосвязи с гормональным статусом установить варианты физического развития и особенности гормонального статуса новорожденных в зависимости от срока и длительности угрозы прерывания беременности у матера для оценки прогноза ранней неонатальной адаптации и пснхо-фпзи-ческого развития детей в грудном возрасте.

ЗАДАЧИ, поставленные для реализации указанной цели:

1. Рассчитать нормативные значения соматометрических показателей: костной массы (КМ), жировой массы (ЖМ) и мышечной массы (ММ), — и составить оценочные таблицы указанных компонент тела у доношенных новорожденных.

2. Но основании данных соматотнппрования и сопостравления их с традиционными антропометрическими показателями установить варианты физического развития новорожденных, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывания беременности, в зависимости от сроков возникновения и длительности течения последней.

3. Провести «омплеконое срашнителшое исследование гормонального статуса новорожденных, родившихся у матерей с угрозой прерывания беременности, в зависимости от срока возникновения и длительности се течения и с учетом критических периодов формирования фетальных эндокринных органов.

4. Провести сравнительный корреляционный анализ между исследуемыми показателями гормонального статуса и соматотипа у новорожденных при физиологической и осложненной угрозой прерывания беременности и оценить возможную роль эндокринных дисфункций в формировании нарушений физического развития младенцев.

5. На основании комплексной клпнико-эндокринологическон оценки ранней неонатальной адаптации новорожденных и катамнестиче-аксто наблюдения за ними ¡в течение 1 года жизни, выделить возможные факторы риска возникновения эндокринных дисфункций у новорожденных, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности, и нарушения психо моторного и физического развития и раннем возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Па основании использования разработанных нормативных таблиц соматотнппрования доношенных новорожденных впервые выявлено четыре варианта физического развития новорожденных, родившихся у матерей с угрозой прерывания беременности: нормотрофия с пропорциональным соматотнпом, нормотро-фия с непропорциональным соматотнпом, гипотрофия с пенронор-

циональньш соматотипом и гипотрофия с пропорциональным соматотипом, — что позволяет дифференцированно оцепить трофику ребенка.

Установлена зависимость формирования определенного варианта физического развития новорожденных от срока возникновения и длительности течения угрозы прерывания беременности у матери. Определена роль возникновения данного осложнения у матери во II триместре беременности в формировании гипотрофии с пропорционально]"! задержкой развития компонент тела (костной, жировой и мышечной масс), а в III триместре — непропорциональных вариантов, с преимущественным изменением жировой массы ребенка. Установлено увеличение вероятности рождения детей с гипотрофией и с непропорциональными показателями соматотипа по мере нарастания длительности течения угрозы прерывания беременности у матери.

Впервые показано, что изменения гормонального статуса новорожденных зависят от срока возникновения и длительности течения угрозы прерывания беремености у матери и наиболее выражены при возникновении последней в критические периоды формирования фе-тальных эндокринных органов и длительности ее более 2 недель

Установлена корреляционная зависимость между исследуемыми показателями гормонального статуса н сомтотипа у новорожденных при физиологическом течение беременности, подтверждающая гормональные влияния на формирование соматотипа ребенка. У новорожденных, матери которых перенесли \грозу прерывании беременности, выявлеш,! диссоциации корреляционных связей между вышеуказанными параметрами, что, вероятно, свидетельствует о роли эндокринных дисфункции в формировании непропорциональных вариантов физического развития и гипотрофии.

На основании комплексно]"! клнпико-эпдокринологнческой оценки ранней пеанаталыюи адаптации и соматотпппрования выявлено, что гипотрофия и пормотрофия с непропорциональными показателями со-матотипа является фактором риска по возможному развитию эндокринных дисфункции на первой неделе жизни у новорожденных, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности в критические периоды формирования фетальных эндокринных органов.

Учитывая данные катамнестического наблюдения, определена роль перенесенной матерью угрозы прерывания беременности в формировании тем'пэвон задержки психо-моторного ¡развития детей первого года жизни. Впервые показано, что высокие значения величины жировой массы при рождении у новорожденных, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности, являются фактором риска развития дистрофии по типу паратрофии в раннем возрасте, а высокие значения неличины костной массы — раннего развития рахита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана нормативная таблица для соматометрпческоп оценки физического развития доношенных новорожденных. На основании использования предложенных нормативов показана возможность диагностики четырех вариантов физического развития и нарушений трофики новорожденных, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности.

Выявлена определяющая роль срока возникновения и длительности течения угрозы прерывания беременности в формировании вариантов физического развития новорожденных, что может предполагать проведение антенатальных корригирующих мероприятий.

Предложены критерии для дифференцированного .исследования гормонального статуса новорожденных, матери которых перенесли Угрозу прерывания беременности, для раннего выявления возможных эндокринных дисфункций.

Установлены дополнительные показатели для прогноза психомоторного, физического развития и риска возникновения дистрофии но тицу паратрэфии и рахита в раннем возрасте у детей, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты работы используются в клинической практике городского клинического родильного дома Смоленска и на кафедре детских болезней педиатрического факультета Смоленского государственного медицинского института при выполнении учебной программы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых Смоленского государственного медицинского института (1990—1993 гг.), на совместном заседании областных обществ педиатров и акушеров-гинекологов (24 октября 1991 г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию педиатрического факультета СГЛШ (26 октября 1991), на совместном заседаании кафедр детских болезней педиатрического факультета, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии СГЛШ (21 мая 1992 г.), на комиссии по апробации диссертации в отделе физиологии и патологии новорожденных при ПИИ педиатрии и детской хирургии (май 1993 г.).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, пьшодоп, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая част! работы изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 110 отечественных и 54 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения по ставленной цели проведено комплексное клинпко-эндокринологпче скос обследование 162 доношенных новорожденных, родившихся \ матерей, перенесших угрозу прерывания беременности на 15 — 36 Ш (основная группа) и 61 ребенка соматически здоровых женщин с не осложненным течением беременности и родов (контрольная группа) Диагноз угрозы прерывания беременности выставлялся на основа лип жалоб, клинических данных, показателей кольпоцитологиче'ского ультразвукового, цжзграфичежого и радаэимшумологиче'екого об следований. В основную группу не были включены дети, родившие ся у женщин с тяжелой соматической, эндокринной и острой инфекционной патологией, истмпко-цервпкалкной недостаточностью и па следственной предрасположенностью к невынашиванию. За 113 деть ми (27 — контрольной группы и 79 — основной) велось наблюдешн в -течение 1 года.

В зависимости от сроков возникновения угрозы прерывания бере менности у матери нами выделено 14 групп новорожденных. Ilpi атом, учитывались установленные морфологически II. В. Кобозево!

и 10. А. Гуркиным (1986) периоды различной фунютональной активности эндокринных желез плода. Кроме того, с учетом длительности осложнения у матери и установленной чувствительности к ней феталь-ных эндокринных органов в определенные сроки гестацин выделялись подгруппы А, Б и В.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы:

1. Анализ состояния здоровья матери до беременности, акушерского анамнеза, течения беременности н родов.

2. Анализ состояния здоровья новорожденного при рождении. Клиническое наблюдение за новорожденными производилось в течение их пребывания в родильном доме и включало, помимо общепринятых в пеонатологип методов, комплексную цепку физического развития детей. Основные традиционные параметры физического развития новорожденных при рождении в зависимости от гестациониого возраста и соответствие массы тела его длине оценивались по таблицам Г. М. Дементьевой (1985). Кроме того, производилось соматотп-пирование детей по компонетпому уровню варьирования соматотнпа. Указанный метод предложен P. II. Дороховым (1986) н основан па определении трех компонст тела: КМ — костной массы, ММ — мышечной массы н ЖМ — жировой массы. Костная масса (КМ) определялась по сумме диаметров диафизов костей плеча (ДП), предплечья (ДПП), голени (ДГ) н бедра (ДБ). КМ = ДГ1 + ДПП +ДБ+ДГ. Жировая масса (ЖМ) по сумме четырех подкожножнровых складок, измеренных на передней и задней поверхности плеча (ПП н ПЗ) и в верхней и нижней трети внутренней поверхности бедра (ЕВ п БП). ЖМ — IIII II3H- БВ !- Б11. Мышечная масса (MAI) представляет сойоП сумму обхвата размеров плеча (OIIIÎ и OIIII) и бедра (ОББ и ОБИ) г, верхней п нижней трети за вычетом величины подкожпожпрового слоя. ММ-ОПВ + ОГИН-ОБВ + ОБН —З.МХЖМ.

3. Эндокринологическое обследование включало определение методом раднопммупологпчеекого анализа (РИА) с использованием отечественных п зарубежным наборов содержании г, сыворотке пупо-вннпоп крови н венозной крови новорошденчых па 5 день жнзин следа, юпшх гормонов: АКТГ, ТТГ, СТГ. кортизола, инсулина. Т-„ Т,. ТКТ, Г ['ГГ. РИА производился п Ц[[ИЛ Смоленского мединститута, за что авто]) выражает глубокую признательность сотрудникам радноимму-нологического отдела.

•I. Катамнестпческое наблюдение за детьми в течение 1 года и оценка их физического п психо-моторного развития

5. Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью специального пакета программ па индивидуальном компьютере с внчислепием средней (М), ошибки средней (ш), коэффициента парной корреляции (г), достоверности различий параметров (Р). Для определения достоверности различий долей подсчитывало! копффнцщ ент углового преобразования (фи) Фншера (F,. 15. Гублср, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ состояния здоровья, акушерского анамнеза и течения настоящей беременности и родов у матерей показал, что у 69.7'% женщин, перенесших угрозу прерывания беременности имел место отягощенный акушерско-пшекологических анамнез (п контроле 8.2%). Более 2/3 матерей основной группы имели указания

в анамнезе на искусственное прерывание беременности (в контрол' 8.7%). Кроме того, установлено достоверное увеличение среди мате реп, перенесших угрозу прерывания беременности, количества жен щин с хроническими ипфекцпонно-воспалительпыми заболеваниям! в стадии компенсации (32.7%, в контроле — 18.0%; Р<0.01). 3 89,9% женщин основной группы роды имели осложненный характер

Анализ состоянии младенцев при рождении, родившихся у мате рей с угрозой прерывания беременности, по сравнению с контролем не выявил достоверных различий в оценке во шкале Ангар. У 9.3°/< детей основной группы имели место врожденные пороки развития i основном за счет ортопедической патологии.

Течение раннего иеонаталыюго периода новорожденных, родив шихся у матерей с у грозой прерывания беременности, характерпзо валось нарастанием интенсивности клинических проявлений гормо нального криза, представленных маммплярной реакцией, у 19 8% детей (в контроле — 9.8%, Р<0.01); увеличением числа новорожден пых с максимальной убылью массы тела II степени (32.1%, в кон троле — 9.8%, РС0.01) и III степени ('1.3%, в контроле — О Р<0.01); увеличением доли детей с физиологической желтухой (50.0% в контроле — 31.1%, I'<0.01). У 69.8°/. новорожденных ochobhoi группы выявлены изменения мышечного тонуса (в контроле — 22.9%, Р<0.01), у 75.9% — рефлексов (в контроле — 22.9%, РЛ0.001).

Памп прослежено влияние длительности угрозы прерывания бе ремснности у матери на раннюю неонатальпую адаптацию поворож денных. При течении угрозы прерывания беременности у матери дс 7 дней традиционные показатели физического развития и выражен ность клинических проявлений гормонального криза новорожденных не отличались от контроля Максимальная убыль массы тела была меньше (4.8±0.4%), а ее восстановление регистрировалось раньше (3/1±0.2 сут.), чем в контроле (PZ.0.001). Однако, количество детей с угнетением безусловных рефлексов превышало контроль в 3.4 раза, а с их активацией — в 2.2 раза, с мышечной гипотонией — в 1.8 раза. Увеличивалось число новорожденных с физиологической желтухой. При длительности осложнения у матери от 8 до 14 дней среди новорожденных увеличивалось и было максимальным (41.5%) их число с .массой тела при рождении более 3800 г. При этом, степень максимальной убыли .массы тела превышала контроль, а начало ее восстановления регистрировалось на 1,7 дня позднее, чем в контроле. Частота регистрации и структура нарушений безусловнорефлек-торной п двигательной сферы, гормонального криза и физиологической желтухи новорожденных соответствовала таковой при длительности осложнении у матери до 7 дней. Длительное (более 2 недель) течение осложнения у матери приводило к уменьшению массы тела у 1/5 новорожденных и нарастанию степени ее максимальной убыли. Так, число детей с максимальной потерей массы тела от 6 до 10% в данной группе в 4.2 раза превышала контроль (PZ.0.01) К концу раннего неонатальпого периода дефицит массы в среднем составил 1.0±0.52%. Количество детей с проявлением гормонального криза в этой группе от .контрольной не отличалось (Р>0.05), однако, характеризовалось диссоциациями интенсивности его клинических проявлений. Нарушения мышечного тонуса п безусловнорефлекторной деятельности у новорожденных, матери которых перенесли осложнение длительностью более 2 педель носили сгойьшй, по сравнению с контролем, характер и сохранялись до 5—G суток, В структуре на-

рушений преобладала мышечная гипотония и снижение безусловных рефлексов.

В работе представлен детальный анализ физического развития новорожденных при физиологическом и осложненном угрозой прерывания течении беременности. Основные традиционные антропометрические показатели новорожденных основной и контрольной групп достоверно не отличались. Для оценки пропорциональности развития по-ворожденных нами впервые проведен подсчет достоверных значений показателей компонентного уровня варьирования соматотипа: жировой массы (НШ), костной массы (КМ), мышечной массы (ММ), — у 144 относительно здоровых доношенных младенцев. На основании полученных данных составлены оценочные таблицы вышеуказанных показателей, которые были использованы для соматотиппрованпл новорожденных основной и контрольной групп (см. таб. 1).

Таблица 1.

ОЦЕНОЧНАЯ ТАБЛИЦА ТРОФИКИ НОВОРОЖДЕННЫХ (39—40 ИГ) ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ СОМАТОТИПА (ЖМ, КМ н ММ)

Показатель M-2SD M-1SD М M-HSD' M + 2SD

Мальчики

ЖМ 1 1.1 17.1 22 0^ 25.9 29.0

ММ : io.no 43.4,1 47 55 51.45 5.1.32

КМ 93.9 99.2 10 1 о О 109. 1 1 М.2

Девочки

31Ш 17.0 2 (1.1 23 О 20.3 29. 1

мм 11.50 ! 1. 10 17 30 50.20 53.10

км У 1.2 J 02 4 1 08.0 1 13.(3

Индивидуальное сопоставление исследуемых соматощетрнческнх показателей (ЖМ, КМ, ММ) с традиционными (масса тела, длина, соответствие массы длине) позволило нам выделить I варианта физического развития новорожденных с учетом пропорциональности сома-тометричсских показателей:

1. пормотрофия с пропорциональным соматотнпом (у 63.7°/!. детей основной группы, в контроле — 02.0%);

2. пормотрофия с непропорциональным соматотнпом (у 125.9% и 10.0%, соответственно) Данный вариант имел 3 формы: а), с высокими значениями 1 пли 2-х компонет тела, б), с низкими значениями 1 или 2-х компопет тела и в), смешанную (высокие значения одних компонент сочетались с низкими других):

3. гипотрофия с пропорциональным соматотнпом (у 20.4% детей основной группы, в контроле — 0%);

1. гипотрофия с непропорциональным соматотнпом (у 0.7% детей, п контроле — 0%).

Памп проведен анализ зависимости физического развития новорожденных от срока возникновения (II или III триместр беременно ити) и длительности течения угрозы прерывания беременности у матери. При этом, установлено, что изменения показателя КМ имели место у детей в случаях возникновения осложнении у матери во II

триместре беременности. Это, возможно, обусловлено повышенной чувствительностью костной ткани плода в этот период. Воздействие неблагоприятных факторов на плод во II триместре беременности, по видимому, нарушает (усиливает или угнетает) раст костной ткани. Изменение показателей НСМ и ММ у новорожденных выявлялось независимо от срока и длительности угрозы прерывания беременности у матеру. Доля детей с непропорциональной нормотрофией увеличивалась в случаях течения данного осложнения у матери более 2 недель и при возникновении его во II триместре беременности. При атом, нормотрофия с низкими I или 2 показателями соматотипа выявлялась у младенцев, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности во II триместре, что свидетельствует о преимущественной задержке роста тканей плода при возникновении осложнения беременности в этот период. Частота встречаемости среди новорожденных нормотрофия с высокими показателями соматотипа (КМ пли ЖМ) не зависела от срока возникновения осложнения у .матери, но повышалась при кратко,в,pei.vieaiпом (от 8 до 1-1 дней) ее течении. При этом, данная группа детей имела достоверно высокие показатели массы тела при рождении, что в сочетании с высокими значениями ЖМ у 21 (12.9%) ребенка, может явиться фактором риска по развитию у них паратрофии и ожирения. Младенцев с высокими значениями .ММ в основной группе не выявлено.

Дли установления особенностей гормональной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывании беременности, нами проведена комплексная опенка гормонального статуса младенцев основной н контрольной групп. Результаты РИЛ содержания исследуемых гормонов в крови детей основной и контроль-нон гр\нп представлены и таблице 2.

Комплектная оценка гормонального статуса новорожденных, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывания беременности, установила снижение концентрации инсулина к 5 дню жизни до 3.0± 0.3 мкЕ/мл (в контроле 6.0±0.(> мкЕ/мл).

Выявленное нами снижение к 5 дню жизни содержания СТГ в кропи новорожденных основной группы до 32.-1 — 4.2 иг/мл (в контроле — 37.4±0.8 нг/мл), обуславливает, вероятно, пролонгирование ката-болической направленности обмена при переходе к впеутробпому существованию у данной группы младенцев, что подтверждается увеличением у них степени максимальной потеря массы тела н отсрочкой начала ее восстановления.

Памп установлено увеличение содержания ТКТ в крови новорожденных основной группы до 27.7±1.3 иг/мл в пуповпппой крови по сравнению с контролем (19.1 ±0.8 пг/мл) Аналогичные изменения уровня кальцитонпна

(1980) связывают с активацией секреции данного гормона у новорожденных в состоянии гипогликемии. Последняя, по .мнению 10. Е. Вельтпщева с соавт. (1983), наиболее выражена у младенцев, перенесших внутриутробную гипоксию.

Недостоверность различий коцеитрацпй кортнзола, АКТГ, ТТГ, Т-„ Т4, ПТГ в основной группе по сравнению с контролем наряду с выявленной при индивидуальном анализе их высокой .вариабельностью обусловлена, вероятно,' различной длительностью н сроком воздействия неблагоприятного фактора на плод.

Таблица 2.

СРЕДНИЕ УРОВНИ ГОРМОНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП НА ПЕРВОЙ НЕДЕЛЕ ЖИЗНИ

Гор.мои Контролыгая группа

М

111

Условная группа

М

т

Достоверность контролем (Р) различий с

АКТ Г пуп 26.1 3.4 35.8 4.9 >0.05

АКТГ 5 сут. 18.7 2.2 25.6 3.5 >0.05

л г /мл (п = 15) (п =80)

0.1^Р,/.0 05 Р, >0.05

Корт, пуп 012.4 63.1 704.3 92.3 >0.05

Корт. 5 с. 280.2' 37.3 293.3 38.3 >0.05

нмоль/л (п = 15) (п = 80)

Р,Л0.01 Р, <0.01

СТГ пун. 32.3 1.7 30.8 1.9 >0.05

СТГ 5 с. 37.4 0.8 32.4 4.2 10.01

нг/мл (п=15) (п = 80)

Р,^0.02 Р| >0.05

ТТГ пуп. 5.3 0.6 6.4 0.6 >0.05

ТТГ 5 с 3.7 0.9 6.0 0.9 >0.05

мЕд/мл (п = 1~>) (п = 80)

Р,/_0.01 Р! >0.05

Т, иуп 1.0 0.06 1.1 0.06 .-0.05

Т 5 с. 1.3 0.03 1.3 0.1 >0.05

нмоль/л (11=2-1) (п = 96)

Р,/.0.01 Р,<0.005

Т; пуп. 108.6 5.8 122.1 7.9 --0.05

5 сут. 156.7 11.4 145.7 11.5 -0.05

пмо.ть/.т (ц-24) (П = «6)

Р,./0.002 0.1>Р, >0.05

Пне. пуп 3.9 0.3 4.7 0.4 0.05

Пне. 5 с. 6.0 0.6 3.6 0.3 о.оо г.

мкЕд/мл (11 = 18) (п = '1Н)

Р, ¿10.002 Р,<0.03

ПТГ пуп 29.8 0 7 30.5 1.4 •0.05

ПТГ 5 с. 55.5 0.9 49.0 1.9 0.05

и г/мл (•1 = 13) (п = 52)

Р.¿.0.01 Р,<0.01

ТКТ пун. 19.4 0.8 27.7 1.3 0.02

ТКТ 5 с. 21.9 1.7 24.0 1.9 •0.05

нг/мл (11 = 13) (п = 69)

Р|>0.05 Р|>0.05

Р, -- л.!СТоверн.)СТЬ различии концентрации при рождении и к Г> дню жизни.

а

Принимая во внимание данное предположение, нами проведен исследование гормонального статуса новорожденных с учетом сроко возникновения и длительности течения угрозы прерывания беремен ности у матери. При этом, исследование концентраций гормонов, прс дуцируемых отдельными эндокринными железами, производилось \ четом установленных морфологически Н. В. Кобозевой и Ю. А. Гур кпным (1986) периодов различной функциональной активности эти: желез и чувствительности их к длительности воздействия неблаго приятных факторов в эти сроки.

Особенности содержания тройных гормонов гипофиза (АКТГ, СТ) и ТТГ) исследовались у младенцев матерей с угрозой прерыванн; беременности, перенесенной на 15—19 НГ, 20—28 НГ и 29—36 НГ При этом, нами установлены диссоциации в их секреции, характе] которых зависел от срока возникновения и длительности теченш осложнения у матери. При возникновении угрозы прерывания бере менности у матери иа 15—19 НГ выявлено снижение содержанш С'ГГ в крови младенцев к моменту рождения до 1:2.3±1.1 нг/мл (л контроле — 32.3±11.7 нг/мл). Уровни АКТГ и ТТГ, при этом, до етоверио от контроля не отличались.

При течении осложнения у матери до 7 дней на 20—28 НГ уста новлеио увеличение содержания в крови новорожденных АКТГ I СТГ как при рождении (СТГ до 47.5±1.1 мг/мл; АКТГ — 59.46± 1.51 нг/мл), так и к 5 дню жизни. Уровень ТТГ также повышался к моменту рождения до 8.96±0.12 мЕ/мл, но к концу первой недел! жизни снижался и был шике контрольного. На наш взгляд, снижение концентрации ТТГ у данной группы детей можно считать приспособительной реакцией, поскольку, уменьшая секрецию ггиреоидиых гормонов, ото будет способствовать экономному использованию энергоресурсов. При течении осложнения у матери более 2 недель установлено достоверное снижение концентраций СТГ (до 20.3±1.4 нг/мл при рождошш и 21.3±4.4 нг/шл — 1; 5 дню) и ТТГ (до 4.73±0.11 мЕ/мл к 5 дню жизни). Содержание АКТГ, при этом, оставалось выгоним, что указывает на большую толерантность адренокортикотроп-ной функции гипофиза ребенка I; воздействию гипоксии, либо па пролонгирование «стадии тревоги»

В случаях г.ознпкновенл угрозы прерывании беременности у матери на 29 — 36 ИГ нами не выявлено достоверных изменений концентраций АКТГ и СТГ но сравнению к контролем. Наряду с этим, установлены диссоциации в содержании ТТГ , характеризующиеся его увеличением к .моменту рождения и снижением к концу рапнсГо псона-тального периода.

Па основании полученных данных памп выделены сроки гекста-цпп, возникновения угрозы прерывании беременности у матери и которые изменяет содержание тронных гормонов гипофиза у новорожденных в раннем псонатальном периоде: для АКТГ — 20—28 ИГ, для СТГ — 15—28 ИГ, для ТТГ — 20—36 НГ.

Содержание кортнзола у новорожденных, родившихся у матерей с угрозой прорывами берсмешойти, исследовалась в случа'пх возникновения осложнения V матери на 15—23 НГ. 24—26 НГ и 27 — 36 НГ.

Нами установлено, что наибольшие изменения уровней кортнзола в раннем неонаталыюм периоде имели место у новорожденных, матери которых перенесли исследуемое осложнение беременности в сроки 15 — 23 НГ и 27—36 НГ. При этом, изменения содержания шр-

тизола у младенцев матерей с осложнением на 15--23 НГ выявились только в пуповпннон крови и, возможно, были обусловлены изменениями его секреции у матери. Диссоциации уровня кортизола у новорожденных, родившихся V матерей, перенесших \Tp03v прерывания беременности па 27 — 30 ПГ. были наиболее1 выражены и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения, повышаясь при кратковременном течении осложнения п п\'иопиппой крови до 1309.4 + Я 1.-1 тюль/л, а к 5 дню жизни — до 882.9±3*1.Я нмоль/л (Р/10.01). Особенности функциональной активности и мгпфо.пгичепк.их изменении у новорожденных, родившихся у матерей .с угрозой прерывания беременности, исследованы Т. 15. Волковой (1986, 1987). котоРая получила аналогичные результаты, свидетельствующие об активации функции коры надпочечников при кратковременном и угнетении — при длительном и тяжелом течении данного осложнения беременности у матери.

Учитывая полученные данные, период с 27 по 36 НГ выделен нами т ак критический. Возникновение угрозы прерывания беременности у матери в эти сроки изменяет уровень кортизола у новорожденны V п раннем пеонаталнюм периоде.

Исследование зависимости содержания в крови новорожденных Т-, и Т, от срока возникновения и длительности течения угрозы прерывания беременности у матери производилось е учетом установленной морфологически различной (Ь\ нкппональпоч активности щитовидной железы плода на 15 — 17 НГ, 18 — 23 НГ, 2-1 — 32 ПГ и 33 — ЯП ПГ. У новорожденных, матери которых перенесли кратковременную угрозу прерывания беременности па 15—17 НГ и 27 — 32 ПГ выявлено увеличение концентрации тирондных гормонов при рождении (Т-, до 1 36 + 0.13 нмоль/л; Т, — до 151А 1 1 0.13 нмоль/л). К копну плннего нег)натальиого периода концентрация Т;! превышала (1 .33 >-О ОП нмоль/л). а Т. достоверно не отличалась пг контрольной (166.13 16.07 нмоль/л). При течении данного осложнения у матери г, эти сроки более 2 педель установлено уменьшен'"- содержании тнропд-нмх гормонов в крови новорожденных в раннем ноонаталмгом периоде. При этом, в случаях возникновения осложнения у матери па 15 — 17 ПГ изменения содержания Т4 выявлены только в пупоппнпой крови, а ТЧ — и к 5 дню жнзпи. У младоннев. матери которых перенесли угрозу прерывания берамеан лзти на 24—32 НГ, наиболее лгбнл! ч ш ,1м.т 1"оннентрацн!1 Т,.

Анализируя представленные выше данные критическими периодами, возникновение исследуемого осложнения I! которые изменяет содержание тпреоидпых гормонов у новорожденных, являются 15—17 и 24 — 32 НГ. При .этом, секреция Т\ наиболее лабильна при возникновении осложнения у матери па 15—17 ПГ, а Т4 — на 24 — 32 ПГ.

Исследование содержания инсулина тт;п:с производилось с учетом длительности угрозы прерывания беременности у материн и критических периодов формирования (Ьеталыкш поджелудочной железы, которыми являются 15 — 24 НГ и 25 — 30 НГ. Нами выявлены диссоциации урог.дей инсулина у младенцев матерей с упрозой прерывания беременности, не зависящие от -срока возникновения осложнения у матери. При кратковременном течении угрозы прерывания беременности п матери на 15—24 НГ выявлено увеличение, по сравнению с контролем, содержания инсулина в крови при рождении до 6.39±0.03 мкЕ/мл, а к 5 дню — его снижение до 4.28-0.64 мкЕ/мл. При течении осложнения у матери более 2 недель уровень инсулина при рож-

дении не имел достоверных различий с контролем, а к 5 дню жнзш был ниже контрольных показателей (3 04+0.21 мкЕ/мл). Динамикг секреции гормона у новорожденных, матери которых перенесли уг розу прерывания беременности различной длительности на 25— 3£ НГ соответствовала вышеописанной.

Поскольку в доступной нам литературе мы не нашли указаний нг критические периоды формирования иаращитовидный желез, иссле довапие содержание Г1ТГ и его антагониста, ТКТ, у новорожденны? производилось лишь с учетом длительности угрозы прерывания бе ременности у матери. При кратковременном течении осложнения \ матери нами выявлено увеличение в 2.1 раза, по сравнению с контролем, концентрации ТКТ (41.1 ±1.4 пн/мл) при достоверно неизменном содержании ПТГ. К концу первой недели жизни ироиеходилс снижение уровня ТКТ (25.6±1.4 иг/мл) и повышение ПТГ (39.4±0.S пг/мл) по сравнению с их исходными значениями, что при этом, не имело достоверных различий с контролем. При течении угрозы прерывания беременности у матери более 2 недель, установлено сиже-пие уровня ТКТ по сравнению с прерыдущими группами, но повышение но сравнению с контролем (23.8±0.6 иг/мл). Содержание ПТГ соответствовало контрольному. К 5 дню жизни содерлсание гормонов в сыворотке крови новорожденных не имело достоверных различий с контролем. Таким образом, независимо от длительности течения угрозы прерывания беременности у матери установлено увеличение уровня ТКТ в пуповшпюй крови новорожденных и снижение концентрации ПТГ к концу первой недели жизни. Выявленные изменения секреции кальцийрегулирукнцих гормонов у младенцев- матерей, перенесших угрозу прерывания беременности на 15—36 НГ, вероятно, имеют приспособительный характер и будут способствовать огра-пичению интенсивности стрессовых реакций в периоде адаптации Однако, учитывая установленную динамику секреции ТКТ и ПТГ, можно, предположить развитие гипокальпемни у исследуемой группы новорожденных, поскольку, по-мпеппю (1088), снижение уровня ПТГ у младсицоп лежит в основе ранней и поздней гипо-кальцемин.

Принимая во внимание основные положения II. Selyo 0 стрессе и механизмах дистресса, а также сопоставляя данные эндокринологи чесиого осслсйзваишя ..младенцев, .можпэ предположить, что у доношенных новорожденных, матери которых перенесли угрозу прерывания бсрсмс'.шоети, имеют место диссоциации гомопалыюго статуса, характер которых отображен па рис. 1. Степень напряжения гормональной адаптации, при этом, определяется длительностью и периодом воздействия неблагоприятного фактора на фетальпые эндокринные органы. Кратковременное течение осложнения у матери вызывает активацию секреции всех гормонов у новорожденных к моменту рождения, оставаясь высокими к 5 дню жизни для кортнзола, АКТГ, СТГ, ТТГ, Т3, Т4 и ТКТ. Длительное течение угрозы прерывания беременности у матери понижает концентрации кортнзола, СТГ, Т3, Т4, инсулина у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Физическое развитие и трофика новорожденных во многом зависят от активности обменных процессов в организме плода и новорожденного. При этом, регулятором анаболических процессов является ней-ро-эндокринная система (Ю. Е. Вельтшцев, Н. В. Ермолаев, А. А. Ацаненко, Ю. А Князев, 1985; Мак-Мюрреи, 1П86). Проведенный

12

t .

Рис. 1. Содержание гормонов в крови новорожденных в зависимости от длительности угрозы прерывания беременности у матери.

1 — кортизол, 2 — АКТГ, 3 — СТГ, 4 — ТТГ, 5 — ТЗ, 6 — Т< 7 -- инсулин, 8 — ТКТ, 9— ПТГ ~ контроль, - -кратковременное течение...... - более 2 недель.

нами корреляционный анализ установил взаимозависимость межд; показателями гормонального статуса и соматотипа у новорожденны: основной и контрольной групп. Учитывая мнение ряда авторов (М. Ф Логачев, 10. А. Князев, 1983) 0 том, что скорость роста отдельны: тканей регулируется по принципу обратной связи и ограничиваете,' собственными тканеспецифическнми продуктами, полученные нам! данные пэатверл;'дают регулирующие гормональные влияния на фор мировапие соматотипа новорожденного. При этом, у здоровых ново рожденных установлена корреляционная взаимозависимость г^ли чины КМ с уровнем АКТГ (г = 0.40), кортпзола (г =-0.81), Т4 (г = 0.62) величины ЖМ-¡кортизола (г = 0.G4) и СТГ (г=_0.39); величины МЛ — Т3 (г = — 0.35) и Т4 (г = 0.42) при рождении. В ностнатальном пе риоде установлено увеличение корреляционной зависимости КМ < уроне,м ТТГ, ТКТ и ПТГ: ЖМ с концентрацией АКТГ, ТКТ и ПТГ ММ -- с ТТГ.

У новорожденных основной группы выявлены диссоциации корре ляциопной взаимозависимости между показателями гормональной статуса и соматотипа, по сравнению с контролем. Это подтверждает роль эндокринных дисфункций в формнрованпп непропорциональны) вариантов физического развития исследуемой группы детей. При не реходе к внеутробпому существованию характер изменений эпдокрнн ного статуса, возможно, определяется степенью нарушения гомеоста за ребенка н направлен на сто стабилизацию в соответствии с гене •шческон программой роста и развития. Так, у новорожденных с вы сокими показателями КМ выявлено повышение концентрации ПТГ I-уменьшение 'ГКТ к 5 дню жизни, что может послужить причиной формирования у них остеопороза и является фактором риска по раз питию рахита.

Таким образом, на основании наличия достаточной степени взаимозаменяемости между показателями гормонального статуса и сома ютипа новорожденных, можно полагать, что у детей с непропорциональным соматотипом имеет место дисфункция непро-эндокршшог системы. Поэтому непропорциональные варианты физического разви тип у новорожденных необходимо считать одним из показаний к дифференцированному эндокринологическому обследованию.

Катамнестнческое наблюдение за 113 детьми в течение 1 года выявило особенности физического и пепхо-моторного развития детей, мате]»! которых перенесли угрозу прерывания беременности. Tai;, установлено, что темпы роста и прибавок массы тела детей основной группы зависят от варианта физического развитии при рождении. Антропометрические параметры детей в течение первого года жизни с различными вариантами физического развития имеют однонаправленный характер. При этом, максимальные различия указанных параметров имеют место в I полугодии, а во II — приближаются к контрольным. Однако, скорость роста п прибавок массы тела детей, родившихся с гипотрофией и пропорциональным соматотипом, превышают- таковые в случаях сочетания гипотрофии с непропорциональным соматотипом.

Памп установлено увеличение в 1.5 — 2 раза доли детей с аномалиями конституции в основной группе. Частота диагностирования рахита в основной и контрольной ipynne достоверно не отличалась Однако, у 4 детей, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности, ¡выявлены более ранние (с 2-неделыюго возраста) клинические проявления рахита. При индивидуальном анализе выявлено, что

3 ребенка имели высокие показатели костной массы при рождении. На основании чего можно предположить, что высокие значения КМ при рождении являются фактором риска раннего развития рахита.

Исследование психо-моторного развития детей, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывания беременности, выявило отста панне темпов психического и моторного развития детей в I полугодин жизни. С 0-месячного возраста в структуре нсихо-моторпых нарушений преобладала задержка моторного развития. Таким образом, угроза прерывания беременности, перенесенная матерью во II—III триместрах беременности, вызывает темповую задержку психомоторного развития детей первого года жизни.

ВЫВОДЫ

1. Для новорожденных, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывания беременности, характерно четыре шарнанта физического развития: нормотрофия с пропорциональным соматотппом, нормо-трофия с непропорциональным соматотппом, гипотрофия с непропорциональным соматотипиом, гипотрофия с пропорциональным соматотппом, — формирование которых зависит от срока вознкинавения и длительности течения указанного осложнения беременности. Возникновение угрозы прерывания беременности ,ьо II триместре способствует развитию гипотрофии с пропрорциопальным соматотппом, в III — непропорциональных вариантов физического развития с преимущественным изменением величины жировой массы.

2. Изменения гормонального статуса ноорожденных зависят от срока возникновения и длительности течения угрозы прерывания беременности у матори и наиболее выражена п.ри возникновении последней в критические периоды формирования фетальных эндокринных органов и длительности более 2 недель.

3. Менаду показателями гормонального статуса и соматотипа у новорожденных существует корреляционная зависимость, подтверждающая гормональные влияния на формирование соматотипа ребенка. У новорожденных, матери вторых перенесли угрозу прерывания беременности, взаимозависимость между вышеуказанными параметрами нарушается, что, возможно, свидетельствует о роли эндокринных дисфункций в формировании непропорциональных вариантов физического развития и гипотрофии.

4. Гипотрофия и нормотрофия с непропорципональным соматотппом является фактором риска по .Еозможно.иу развитию эндокринных дисфункций на первой неделе жизни у новорожденных, матери которых перенесли угрозу прерывания беременности. Высокие значения величины жировой массы при рождении у новорожденных, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывания беременности — риск развития дистрофии по типу паратрофии в раннем возрасте, а высокие значения костной массы — раннего развития рахита.

6. Угроза прерывания беременности, перенесенная матерыо во II—III триместрах беременности, способствует задержке психомоторного развития детей грудного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке физического развития новорожденных рекомендует ся сопоставлять традиционные антропометрические показатели с сс матометрическими (костной массой, жировой массой и мышсчно массой), определять вариант физического развития. В качестве кош рольных использовать разработанные нами нормативы.

2. В целях раннего выявления возможных дисфункции эпдокрш но11 системы новорожденным с гипотрофией и непропорциональным, вариантами физического развития, матери которых перенесли угроз, прерывания беременности длительностью более 2 недель, необходим в план обследования включать избирательное исследование гормональ ного статуса с учетом срока возникновения осложнения у матерн : критических периодов онтогенеза фетальпых эндокринных органов.

3. Новорожденных, родившихся у матерей, перенесших угроз; прерывания беременности, включать в группу риска по формирова нию задержки исихо-моторного развития на первом году жизни.

4. Высокие значения величины жировой массы у новорожденных матери которых перенесли угрозу прерывании беременности, считат фактором риска развития у них ,в грудном возрасте дистрофии по тн ну иаратрофни.

5. Детям с высокими значениями костной .массы при рождении не обходимо назначение профилактических доз витамина £) па 1 педе лю раньше.

ШИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние угрозы прерывания беременности на тройные функции 'ипофиза и соматотип новорожденных: Медико-социальные аспекты и :овременная технология родоразрешения (Тез. докл. I Всеросс. съе.з-la акушеров-гинекологов и педиатров. Челябинск, 1992. — С. 285. Соавторы: С. А. Исаева, JI. В. Асмоловская, Н. Н. Лебедева).

2. Клшшко-функциональная адаптация новорожденных детей от матерей с угрозой прерывания беременности (Пограничные состояния V детей. — Смоленск, 1990. — С. 39—41. (Соавторы: Л. В. Асмоловская, О. Б. Новикова, С. И. Исаева, Л. В. Ищенко).

3. Соматометрическая оценка физического развития новорожденных детей. (Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии. Смоленск: СГМИ, 1991. — С 17—18. (Соавторы: А. А. Яйлспко, Л. В. Асмоловская, Н. И. Зернова, В. И. Сушкова).

4. Влияние угрозы прерывания беременпо'сти на секрецию корти-зола у новорожденных первой недели жизни, (там же. — С. 23—25. (Соавторы: Л. В. Асмоловская, Н. И. Зернова, С. А. Исаева, II П. Лебедева).

5. Влияние срока и длительности угрозы прерывания беременности на становление тропных функций гипофиза у новорожденных: Актуальные проблемы физического воспитания и здоровья населения. (Тез. науч. докладов. — Смоленск: СГМИ, 1992. — С. 52—54. (Соавторы: Л. В. Асмоловская, С. А. Исаева, Н Н. Лебедева).

6. Влияние гипоксии на содержание паратирина и кальцитонина в крови новорожденных. (Тез. докл. II Всеросс. съезда эндокринологов. _ Челябинк, 1991. — С. 206—207. (Соавторы: Л. В. Асмоловская), П. И. Зернова, С. А. Исаева)

С. 418—419. (Соавторы: Л. В. Асмоловская, II. Н. Лебедева).

7. Соматотипрование новорожденных от .матерей с угрозой прерывания беременности. (Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения. С.-Петербург: Наука, 1992. — с. 418—419. (Соавторы: Л. В. Асмоловская, II. Н. Ле'бедееа).